UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
MÁRCIO CRISTIANO DE MELO
SOBREVIDA DE PACIENTES COM AIDS E COINFECÇÃO PELO BACILO DA TUBERCULOSE NAS REGIÕES SUL E SUDESTE DO BRASIL
CAMPINAS 2016
SOBREVIDA DE PACIENTES COM AIDS E COINFECÇÃO PELO BACILO DA TUBERCULOSE NAS REGIÕES SUL E SUDESTE DO BRASIL
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a para a obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, na Área de Concentração Epidemiologia.
ORIENTADORA: PROF. DRA. MARIA RITA DONALÍSIO CORDEIRO
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELO ALUNO MÁRCIO CRISTIANO DE MELO, E ORIENTADO PELA PROF. DRA. MARIA RITA DONALÍSIO CORDEIRO.
CAMPINAS
MÁRCIO CRISTIANO DE MELO
ORIENTADOR: PROF. DRA. MARIA RITA DONALISIO CORDEIRO
MEMBROS:
1. PROF. DRA. MARIA AMÉLIA DE SOUSA MASCENA VERAS
2. PROF. DRA. PRISCILA MARIA STOLSES BERGAMO FRANCISCO
3. PROF. DR. ADRIANO MARÇAL PIMENTA
4. PROF. DRA. JULIANA LUPORINI DO NASCIMENTO
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, área de concentração em
Epidemiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual
de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca
examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
DEDICATÓRIA
Dedico esta Dissertação de Mestrado à minha orientadora Prof. Dra. Maria
Rita Donalisio Cordeiro por toda a confiança e amizade vivenciados ao longo
desse período, pela paciência, incentivo e excelente orientação.
Dedico também ao meu companheiro Fábio Takahashi que acredita em
mim todos os dias de nossas vidas e me dá forças para continuar essa jornada
mesmo que a distância as vezes atrapalhe.
Dedico a minha família por todo o amor que recebo sempre que preciso,
por ser o meu chão e meu norte.
Dedico à memória mais pura e à saudade mais dolorida que um ser humano
pode ter, minha mãe (in memoriam) por ter provado em tão pouco tempo o que
é amar de verdade.
Dedico aos amigos de perto e de longe que me dão a energia para superar
todos os obstáculos da vida.
Agradeço ao meu pai e sua esposa, minha segunda mãe, Maria Jamille
Moysés pelo apoio e incentivo moral e educacional para que eu pudesse chegar
aonde cheguei sem nunca ter pensado em desistir.
Agradeço meu irmão Marcelo pelo amor que temos um pelo outro e sei que
viver junto de você me faz a cada dia mais feliz. Poder chamar-lhe de meu irmão
engrandece o ser humano que eu sou.
Agradeço em especial aos amigos e companheiros conquistados ao longo
dessa jornada no mestrado Elizabeth Regina de Melo Cabral, Núbia Garcia
Viana, Prof. Dra. Ana Luiza de Oliveira e Oliveira, Mercês de Fátima dos Santos
Silva, Ana Carine Arruda Rolim, Bruna Fernanda Nascimento Jacinto de Souza,
Dra. Rosemeire de Olanda Ferraz, Lais Moares Paiz e Juliana Cabral pela
demonstração de força e garra, pela luta traçada juntos nesses anos de
incansáveis conquistas e realizações, pelas alegrias e tristezas, pelos
telefonemas e mensagens de desabafo, pelas vivências e também por essa
amizade que sei que durará por toda a eternidade.
Agradeço aos professores Dra. Juliana Luporini do Nascimento, Dr. Juan
Carlos Aneiros Fernandez, Dr. Nelson Filice de Barros, Dr. Carlos Roberto
Silveira Corrêa, Dr. Herling Gregorio Aguilar Alonzo, Dra. Priscila Maria Stolses
Bergamo Francisco e Dr. Ricardo Carlos Cordeiro pelas conversas, pelo apoio,
pelos ensinamentos, pelo voto de confiança, pelo carinho, pelos puxões de
orelha, enfim, por serem o pilar daquilo que eu acredito, por serem inspirações
para a minha vida acadêmica e por serem hoje amigos que levo dentro do meu
Paula Léa F. da Costa Ferreira e Elaine Regina Zerlin Aguiar da Silva pelas
incansáveis horas de perturbação e também pelos ensinamentos de vida, pela
boa convivência, pela amizade, pelo respeito, pelo carinho e por toda a
dedicação e ajuda.
Agradeço ao Centro Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
(CNPQ) e à Fundação de Amparo à pesquisa do Estado de São Paulo
(FAPESP), processo no 2014/08068-6 pelas bolsas concedidas, as quais me
permitiram essa dedicação ao meu projeto e a permanência acadêmica
exclusiva.
Agradeço aos amigos Prof. Dr. André Constantino da Silva, Jefferson
Martins Dias e Welington Dias Ferreira pelas horas de descontração, pelas
conversas, pelas risadas, pelos choros e por essa amizade sincera em todas as
“A saudade é um vazio cheio de tudo...” (Oliveira e Oliveira, 2015)
RESUMO
O estudo da sobrevida de pessoas com AIDS permite avaliar a situação da
epidemia, particularmente o impacto de medidas e políticas de intervenção. O
uso da Terapia Antirretroviral de Alto Impacto (Highly Active Antiretroviral
Therapy – HAART) desde 1996 tem sido associado à maior sobrevida de pacientes com AIDS. A tuberculose é uma das principais doenças associadas à
infecção pelo HIV, porém a sobrevida nos pacientes com coinfecção
AIDS/Tuberculose não está bem estabelecida no Brasil. O objetivo deste
trabalho foi analisar o tempo de sobrevida de pacientes com a coinfecção
AIDS/Tuberculose segundo características sociodemográficas, epidemiológicas,
clínicas e de utilização de serviços de saúde nas regiões Sul e Sudeste do Brasil.
Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo de amostra de prontuários de
indivíduos com 13 anos ou mais com diagnóstico de AIDS, notificados no
Sistema de Informação de Agravos de Notificação. A coorte foi formada com os
casos notificados nos anos de 1998 e 1999 com seguimento de 10 anos. Dos
2091 casos de AIDS em maiores de 13 anos estudados, 517 (24,7%) tinham
diagnóstico de tuberculose, sendo 379 (73,3%) do sexo masculino. Após análise
das curvas de sobrevida pelo método Kaplan-Meier foi ajustado o modelo de
regressão múltipla de Cox, o risco de morte entre os coinfectados foi 1,31 (IC
95%: 1,11-1,54) vezes dos não coinfectados. As variáveis que se associaram
positivamente à maior sobrevida foram: sexo feminino (HR=0,81; IC 95%:
0,68-0,95), escolaridade superior a oito anos de estudo (HR=0,54; IC 95%: 0,37-0,78),
critério diagnóstico CD4 (HR=0,55; IC 95%: 0,45-0,66) e ausência de câncer
sobrevida foram: faixa etária maior de 60 anos (HR=3,20; IC 95%: 2,01-5,09),
categoria de exposição sanguínea (HR=1,41; IC 95%: 1,18-1,70), uso irregular
de ARV (HR=7,31; IC 95%: 5,87-9,10), não investigação sorológica para hepatite
B (HR=1,79; IC 95%: 1,33-2,40), diagnóstico de tuberculose (HR=1,31; IC 95%:
1,11-1,53) e duas ou mais doenças oportunistas (HR=2,05; IC 95%: 1,65-2,54).
Os pacientes com a coinfecção HIV-AIDS-Tuberculose tiveram menor
sobrevivência que os sem a coinfecção. Para a região Sul, a sobrevivência
acumulada foi de 71% nos não coinfectados e 62% nos coinfectados até 60
meses após o diagnóstico de AIDS. Na região Sudeste, a sobrevivência
acumulada para o mesmo período foi de 74% e 58%, respectivamente para os
não coinfectados e coinfectados. Apesar dos avanços alcançados nas políticas
e serviços de atenção aos indivíduos com AIDS, alguns desafios permanecem,
entre eles a superação das desigualdades de sobrevida, diagnóstico precoce e
garantia de estratégias para disponibilidade e adesão ao tratamento tanto da
AIDS como da tuberculose. Estas são doenças crônicas que exigem seguimento
clínico e podem ser analisadas como marcadores da qualidade da atenção e
ABSTRACT
The survival study of people with AIDS is useful to evaluate the status of the
epidemic, particularly the impact of interventions. The use of Highly Active
Antiretroviral Therapy (HAART) since 1996 has been associated with increased
survival of patients. Tuberculosis is a major disease associated with HIV infection,
but survival in patients with co-infection AIDS/Tuberculosis is not well established
in Brazil. The objective of this study was to analyze the survival of patients time
with co-infection AIDS/Tuberculosis according to socio demographic,
epidemiological, clinical, and the utilization of health services in the South and
Southeast of Brazil. This is a retrospective cohort study. The sample of medical
records of individuals older than 13 years diagnosed with AIDS, reported in the
Information System for Notifiable Diseases in 1998 and 1999 with follow-up of 10
years. There were 2091 cases of AIDS, 517 (24.7%) of those had diagnosis for
tuberculosis, and 379 (73.3%) were male. After analysis of the survival curves by
Kaplan-Meier method was adjusted the multiple regression model of Cox, the risk
ratio of dying among co infected/non co-infected was 1.31 (95% CI 1.11-1.54).
The variables positively associated with longer survival were: being female (HR
= 0.81 CI95%: 0.68-0.95), higher education (HR = 0.54 CI95%: 0.37-0.78), CD4
diagnostic criteria (HR = 0.55 CI95%: 0.45-0.66) and no presence of cancer (HR
= 0.71 CI95%: 0.52-0.98). Variables associated negatively with survival were: age ≥ 60 years (HR = 3.20 CI95%: 2.01-5.09), blood exposure (HR = 1.41 CI95%: 1.18-1 70), irregular use of ARV (HR = 7.31 CI95%: 5.87-9.10), no information to
hepatitis B (HR = 1.79 CI95%: 1.33-2.40), co-infection AIDS-tuberculosis (HR
CI: 1.65-2.54). Despite the progress, some challenges remain, including
overcoming inequalities, early diagnosis, and ensuring the availability and
adherence to treatment with drug combination with lower toxicity and ease intake.
AIDS and tuberculosis are two chronic diseases can be analyzed as markers of
Sumário
1. INTRODUÇÃO ... 14
1.1. ASPECTOS HISTÓRICOS ... 14
1.2. O VÍRUS ... 17
1.3. A DOENÇA ... 17
1.4. EPIDEMIOLOGIA DA AIDS NO BRASIL ... 18
1.5. O PROGRAMA DE CONTROLE DE AIDS NACIONAL, ESTADUAIS E OS MOVIMENTOS SOCIAIS NO BRASIL. ... 21
1.6. MORTALIDADE E SOBREVIDA DE PACIENTES COM AIDS ... 25
1.7. A COINFECÇÃO AIDS-TUBERCULOSE ... 27 2. OBJETIVOS ... 31 2.1. OBJETIVO GERAL ... 31 2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 31 3. MÉTODO ... 32 3.1. TIPO DE ESTUDO ... 32 3.2. LOCAL DE ESTUDO ... 32
3.3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO DE CASOS ... 32
3.4. AMOSTRAGEM ... 33
3.5. VARIÁVEIS DE ESTUDO ... 34
3.6. INSTRUMENTO DE COMPILAÇÃO DE VARIÁVEIS DE ESTUDO ... 36
3.7. ANÁLISE DOS DADOS ... 36
3.8. SOFTWARES UTILIZADOS ... 38 4. RESULTADOS ... 39 4.1. ARTIGO 1 ... 40 5. RESULTADOS ADICIONAIS ... 68 6. DISCUSSÃO GERAL ... 72 7. CONCLUSÃO ... 79 8. REFERÊNCIAS ... 80 9. ANEXOS ... 93
9.1. Anexo 1 – Parecer do Comitê de Ética. ... 93
9.2. Anexo 2 – Parecer do Comitê de Ética. ... 94
9.3. Anexo 3 – Escala com a pontuação para sinal, sintoma ou doença. ... 99
9.4. Anexo 4 – Ficha de Notificação/Investigação AIDS ... 100
9.5. Anexo 5 – Instrumento de coleta de dados do Estudo de sobrevida dos pacientes com AIDS no Brasil – 1998 a 1999. ... 102
1. INTRODUÇÃO
1.1. ASPECTOS HISTÓRICOSA Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) foi identificada no final
da década de 70, sendo os primeiros casos detectados nos Estados Unidos,
Haiti e na África Central. No Brasil, o primeiro caso foi registrado em São Paulo
em 1980 e notificado em 1982, e em seguida no Rio de Janeiro. As primeiras
investigações identificaram as seguintes características dos pacientes, os
conhecidos 5H - Homossexuais, Hemofílicos, Haitianos, Heroinômanos
(usuários de heroína injetável) e Hookers (profissionais do sexo em inglês), pois
a nova doença se concentrava nesses grupos no início da pandemia 1,2.
No princípio, o acometimento se dava principalmente em indivíduos do
sexo masculino, surgindo logo em seguida os primeiros casos em mulheres
relacionados à prática sexual ou exposição a sangue 3.
Os óbitos acometiam adultos jovens, provocados por infecções como a
pneumonia por Pneumocystis jiroveci, anteriormente conhecida como
Pneumocystis carinii, candidíase, toxoplasmose e neoplasias como Sarcoma de Kaposi, doenças de rara incidência na população adulta. Tais eventos,
caracterizados pelo comportamento não usual dessas patologias, indicavam a emergência de uma “nova” doença, a qual entrou na pauta das preocupações de autoridades de saúde pública nos Estados Unidos da América (EUA) 4,5.
Em 1983, no Instituto Pasteur de Paris, o pesquisador Luc Montagnier
isolou pela primeira vez um retrovírus, conhecido como LAV (Lymphadenopathy
Associated Vírus) associado à “nova” doença. Em contrapartida, em 1984, o governo norte americano anunciou que o Dr. Robert Gallo, do Instituto Nacional
do Câncer, isolou um retrovírus que causa a AIDS, denominado HTLV-III (Human
T Cell Lymphotropic Viroses). Após a criação, pela Organização Mundial da Saúde, do Special Programme on AIDS em 1986, um comitê internacional
avaliou e declarou que LAV e HTLV-III são um mesmo vírus. Um novo nome foi
dado: HIV (Human Immunodeficiency Virus) 6.
O diagnóstico sorológico para o HIV é realizado a partir de métodos que
detectam a presença de antígenos e ou anticorpos específicos para HIV1 7.
Desde a disponibilidade do teste em 1985 nos EUA 6, os testes de HIV com
detecção combinada de antígenos e anticorpos têm melhorado gradualmente,
tanto na sensibilidade quanto na especificidade 8.
Foi somente em 1986 que se constatou melhora clínica ao administrar a
droga Zidovudina-AZT a pacientes com sarcoma de Kaposi 9.
O teste imunoenzimático (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay, ELISA),
específico para o HIV é realizado por ensaio de imunoabsorbância por ligações
enzimáticas e tem alta especificidade e sensibilidade 10. É classificado como um
teste de triagem, tendo como função detectar todos os indivíduos infectados com
HIV, uma vez que produz poucos resultados falso-negativos. Recentemente,
ensaios para detecção de antígenos (p24) também têm sido introduzidos, o que reduz a “janela imunológica” em aproximadamente uma semana, sendo denominados como testes de 4ª geração 11.
Testes de ELISA com resultados positivos devem ser confirmados por
testes como o Western Blot (WB) para a detecção de proteínas específicas a
partir de amostras biológicas como aquelas obtidas por recombinação gênica.
O número de casos de AIDS cresceu em proporções alarmantes nos anos
Caribe, América do Sul e Europa conformando-se rapidamente como um
problema de saúde pública mundial tornando-se possível compreender que
todas as pessoas eram susceptíveis à infecção pelo HIV 12.
Vários entendimentos sobre a doença foram se delineando na sociedade.
Entre o risco biológico e o social, sobressaiu a percepção de que para a
transmissão do vírus havia a influência de comportamentos específicos, além da
suscetibilidade biológica. Tais comportamentos são influenciados pelo meio
social em que esse indivíduo está inserido e se transformam durante as suas
fases da vida. Diferenciam-se por meio das experiências de vida e são
influenciado pela comunidade, por outras pessoas, entidades culturais e sociais
12,13.
Com a intenção de agrupar vários campos do saber, cientistas do campo
da saúde deram destaque ao conceito de "vulnerabilidade" no início da década
de 1990 buscando estratégias para o enfrentamento da AIDS 14. O conceito de
vulnerabilidade foi expresso sendo um "conjunto de aspectos individuais e
coletivos relacionados ao grau e modo de exposição a uma dada situação e, de
modo indissociável, ao maior ou menor acesso a recursos adequados para se
proteger das consequências indesejáveis daquela situação" 15.
Logo após a identificação da AIDS e do agente causador, os esforços da
comunidade científica concentraram-se em identificar os sujeitos que estavam
diretamente acometidos pela epidemia (conceitos de grupo e comportamento de
risco), bem como os meios de transmissão e as formas de prevenção de novos
1.2. O VÍRUS
O HIV é o agente etiológico da AIDS e pertence à classe dos retrovírus 17.
A transmissão pode ocorrer pelas vias sexual, sanguínea, parenteral, nas quais
ocorre o contato e/ou troca de sangue ou de secreção orgânica que contém o
vírus ou células parasitadas 18.
O HIV é um retrovírus com genoma RNA, da Família Retroviridae e
subfamília Lentivirinae. Pertence ao grupo dos retrovírus citopáticos e
não-oncogênicos que necessitam para multiplicar-se, de uma enzima denominada
transcriptase reversa, responsável pela transcrição do RNA viral para uma cópia
DNA, que pode então, integrar-se ao genoma do hospedeiro 19.
1.3. A DOENÇA
A infecção aguda é caracterizada pelo aparecimento dos anticorpos
anti-HIV em torno da quarta semana da infecção. Como em outras infecções virais
agudas, a infecção pelo HIV é acompanhada por um conjunto de manifestações
clínicas, denominado Síndrome Retroviral Aguda (SRA), que ocorre entre a
primeira e terceira semanas após a infecção. Entre 50% a 90% dos indivíduos
infectados apresentam a SRA 20.
Infecções oportunistas e neoplasias são eventos definidores da AIDS. Entre
elas destacam-se: pneumocistose, neurotoxoplasmose, tuberculose pulmonar
atípica ou disseminada, meningite criptocócica e retinite por citomegalovírus. As
neoplasias mais comuns são sarcoma de Kaposi, linfoma não Hodgkin e câncer
de colo uterino. Nessas situações a contagem de LT-CD4+ está abaixo de 200
células/mm3, na maioria das vezes. Além das infecções e das manifestações não
inflamatórios, tais como miocardiopatia, nefropatia e neuropatias que podem
ocorrer durante toda a evolução da doença 20,21.
O Quadro 1 resume os critérios adotados pelo Ministério da Saúde do Brasil
para a definição de caso de AIDS em indivíduos com 13 anos de idade ou mais
para fins de vigilância epidemiológica.
Quadro 1 - Critérios de definição de caso de AIDS em indivíduos com 13 anos
de idade ou mais.
CRITÉRIO CDC ADAPTADO
Existência de dois testes de triagem reagentes ou um confirmatório para detecção de
anticorpos anti-HIV.
+
Evidência de imunodeficiência: Diagnóstico de pelo menos uma doença indicativa de AIDS.
e/ou
Contagem de linfócitos T CD4+ <350 células/mm3.
CRITÉRIO RIO DE JANEIRO/CARACAS
Existência de dois testes de triagem reagentes ou um confirmatório para detecção de
anticorpos anti-HIV.
+
Somatório de pelo menos dez pontos, de acordo com uma escala de sinais, sintomas ou
doenças (Anexo 3).
CRITÉRIO
EXCEPCIONAL ÓBITO
Menção a AIDS/SIDA (ou termos equivalentes) em algum dos campos da
Declaração de Óbito (DO).
+
Investigação epidemiológica inconclusiva.
ou
Menção a infecção pelo HIV (ou termos equivalentes) em algum dos campos da DO, além
de doença(s) associada(s) à infecção pelo HIV.
+
Investigação epidemiológica inconclusiva.
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e AIDS. Critérios de definição de casos de AIDS em adultos e crianças. Brasília, 2004.
1.4. EPIDEMIOLOGIA DA AIDS NO BRASIL
No início da epidemia de AIDS no Brasil nos anos 80, os primeiros casos
identificados predominavam entre os homens que faziam sexo com outros
centenas de casos de AIDS no Brasil, em 1985, foi criado pelo Ministério da
Saúde o Programa Nacional da AIDS e estabeleceu as primeiras diretrizes e
normas para confrontar a epidemia, assumindo a AIDS como um problema
emergente de saúde no país 1, 22.
A doença se expandiu pelos centros urbanos mais populosos a princípio na
regiões Sudeste. Após 30 anos, a epidemia mudou, tornando-se estável e
particularmente concentrada em grupos populacionais considerados em
situação de vulnerabilidade e marcada pela tendência de heterossexualização,
feminização, pauperização e interiorização 18, 24, 23, 25.
Foram notificados no Brasil 757.042 casos de AIDS, entre 1980 a junho de
2014, sendo 491.747 casos em homens (65%) pelo Sistema de Vigilância
Epidemiológica, Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) e registrados no
Sistema de Controle de Exames Laboratoriais da Rede Nacional de Contagem
de Linfócitos (SISCEL/SICLOM) 18.
Em 1985, no começo da epidemia, a razão entre os casos masculinos e
femininos era de 26:1, em 2013, essa relação foi de 1,8:1. Ao longo dos últimos
13 anos observou-se estabilização da taxa de incidência no Brasil, embora tenha
diminuído na região Sudeste e aumentado nas demais regiões mostrando que a
infecção deixou de ser relacionada ao gênero masculino 18, 26.
A taxa de detecção de AIDS no Brasil foi de 20,4 por 100.000 habitantes
em 2014. Estimativas de prevalência são de que 0,4% da população brasileira
estava infectada pelo HIV/AIDS em 2013. Por outro lado a mortalidade devido à
AIDS sofreu queda de cerca de 13%, 6,4/100.000 habitantes em 2003 para
Figura 1 - Taxa de detecção de aids (por 100 mil habitantes) segundo região de
residência por ano de diagnóstico. Brasil, 2004 a 2013*
Fonte: MS/SVS/Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais, Boletim Epidemiológico - Aids e DST, 2014.
* Casos notificados no Sinan e Siscel/Siclom até 30/06/2014 e no SIM de 2000 até 2013.
A epidemia no Brasil iniciou-se na região Sudeste, apresentando em 1995,
taxas de incidência acumulada elevadas, em São Paulo 93/100.000 habitantes
e 62,4/100.000 no Rio de Janeiro 27.
Em 2004 a região Sul do país ultrapassou o Sudeste como região com a
maior incidência de AIDS. No mesmo ano, entre as dez cidades com maior
incidência, sete eram da região Sul, cinco em Santa Catarina e duas no Rio
Grande do Sul 28. Em 2014, entre os municípios com 100 mil habitantes ou mais,
dos 20 primeiros, 13 estão na região Sul, nove no Rio Grande do Sul – inclusive os quatro primeiros (Porto Alegre, Sapucaia do Sul, Alvorada e Rio Grande),
sendo a região com a maior taxa de detecção entre as regiões,
aproximadamente 2,3 vezes maior que a taxa do Brasil 18.
A taxa de mortalidade em 2013 é maior na Região Sul com 8,1 mortes por
100.000 habitantes, seguida da Norte com 7/100.000 habitantes, Sudeste com
5,6/100.000 habitantes e as Regiões Nordeste e Centro Oeste com 4,4/100.000
A partir de 1996 o Ministério da Saúde disponibilizou a terapia combinada
com antirretrovirais para todos os Programas de Controle e Assistência do país.
O acesso à HAART teve impacto na mortalidade e sobrevida dos indivíduos
acometidos pela infecção HIV/AIDS no Brasil 3, 29. No período de 1995 a 2000, a
mortalidade por AIDS caiu 54% no município de São Paulo e 73% no município
do Rio de Janeiro 30.
A meta 90-90-90 foi proposta no 1º Fórum Latino-Americano e do Caribe
sobre o contínuo de atenção ao HIV em 2014. Propõe que o tratamento da AIDS
até 2020 90% de todas as pessoas vivendo com HIV saibam que têm o vírus;
90% das pessoas diagnosticadas com HIV recebam terapia antirretroviral e 90%
das pessoas recebendo tratamento possuam carga viral indetectável. O Brasil já
cumpre 89% da meta de testagem, cerca de 67% da meta de tratamento e mais
de 60% da meta de pessoas tratadas com carga viral indetectável dos pacientes
com AIDS. Entre os pacientes tratados no ano de 2013, a supressão de carga
viral foi de 88% 18.
A epidemia mostra acometimento de populações socialmente mais
vulneráveis, sendo que a doença não se distribui de forma homogênea entre as
regiões brasileiras, deixando de ser uma doença dos grandes centros, para
atingir municípios menores 23, 31, 32.
1.5. O PROGRAMA DE CONTROLE DE AIDS NACIONAL, ESTADUAIS E OS MOVIMENTOS SOCIAIS NO BRASIL.
O Programa Nacional de DST/AIDS foi criado a partir de uma Portaria nº
236 em maio de 1985, após três anos do registro do primeiro caso no Brasil.
Desde o início foi orientado segundo diretrizes de inclusão, com atividades de
O primeiro Programa Governamental de AIDS foi criado em São Paulo, em
1983, anterior ao surgimento do Programa Federal. Em São Paulo também foi
formada a primeira Organização Não Governamental (ONG) de AIDS, o Grupo
de Apoio e Prevenção à AIDS (GAPA). O movimento social influenciou a
organização dos Programas Estaduais e Federal, oriundo de grupo de militantes
do movimento homossexual, exigindo um posicionamento do governo para o
controle da epidemia 34, 35.
O grupo “gay” paulista “Outra Coisa” fez em 1983, um dos primeiros trabalhos comunitários de que se tem notícia ao distribuir folhetos com
informações sobre a doença e formas de prevenção 35.
Em 1985 foi fundada em São Paulo a primeira casa de apoio para pessoas
com HIV/AIDS, a "Casa de Apoio Brenda Lee". Criada pela travesti Brenda Lee — que transformou o local onde recebia clientes, chamado “Palácio das Princesas”, em casa de apoio para pessoas com HIV/AIDS — atendia, sobretudo, gays e travestis pobres, que não tinham para onde ir ao ficarem
doentes 36.
Em abril de 1986 foi criada a Comissão de Assessoramento em AIDS
(Portaria no 199/GM, publicada no Diário Oficial da União de 28 de abril de 1986,
Seção I), atual Comissão Nacional de AIDS (CNAIDS) formalizando a
participação da sociedade civil. No mesmo ano foi fundada no Rio de Janeiro a
Associação Brasileira Interdisciplinar de AIDS (ABIA), a primeira ONG/AIDS a
ter uma pessoa assumidamente soropositiva na presidência da instituição,
Hebert de Souza, conhecido como Betinho. Em 1986, por meio da Portaria
Ministerial número 542/86 a AIDS passou a ser uma doença de notificação
O Programa Nacional de AIDS no âmbito do Ministério da Saúde foi criado
em 1988, quando dá-se início a distribuição de medicamentos para
desconsiderar riscos por infecções oportunistas pelo sistema público de saúde
38, 39.
Também foi nesse ano que aconteceu a primeira campanha do Programa
Nacional de AIDS chamada "Quem vê cara, não vê AIDS", lançada para o
carnaval, que envolvia sentido de temor e preconceito, deixando de lado toda a
proposta pedagógica. Esta focava o homem e associava o risco oculto de
contágio com o rosto de uma mulher 40.
Este foi o ano de grandes mudanças no cenário da saúde brasileira, entre
elas a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) na Constituição Federal e
proibição pela Assembleia Constituinte da comercialização do sangue no Brasil.
Estimulou-se a criação dos Centros de Orientação e Apoio Sorológico (COAS)
em nível nacional, atuais Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA), os
quais se constituiriam uma modalidade alternativa de serviço de saúde, devendo
oferecer a possibilidade de sorologia para o HIV em base gratuita, confidencial
e anônima 40-42.
Em Belo Horizonte ocorreu o primeiro encontro nacional de ONGs/AIDS em
1989. O primeiro e o segundo encontros aconteceram no mesmo ano, com a
intenção de criar uma rede brasileira de ONGs com atividades em HIV/AIDS. O segundo e o terceiro encontros foram chamados de “Encontro da Rede Brasileira de Solidariedade (ONG/AIDS)”. Atualmente os encontros são chamados de ENONG (Encontro Nacional de Organizações Não-Governamentais/AIDS) 6.
No Rio de Janeiro foi fundado em 1989 o primeiro Grupo Pela VIDDA (Pela
Grande do Sul, em outubro foi realizado o segundo encontro nacional de
ONGs/AIDS, chamado “Encontro da Rede Brasileira de Solidariedade ONG/AIDS”. Após a morte do cantor Cazuza em 1990 no Rio de Janeiro foi fundado em São Paulo, o Grupo de Incentivo à Vida (GIV), o primeiro grupo
brasileiro de autoajuda para pessoas soropositivas 6.
O ano de 1991 ficou marcado pelo início da distribuição do AZT no sistema
público de saúde em 1° de dezembro, Dia Mundial de Luta Contra a AIDS 43.
A assinatura do primeiro Acordo de Empréstimo com o Banco Mundial para
o "Projeto de Controle da AIDS e DST", conhecido como "AIDS I" aconteceu em
1993 e também a primeira concorrência de projetos de ONG, para apoio
financeiro, no âmbito do "AIDS I" 6. A partir deste ano o AZT começou a ser
fabricado no Brasil por um laboratório privado 30.
A Lei n° 9.313, de 13 de novembro de 1996, garantiu a distribuição gratuita,
pelo sistema público de saúde, de medicamentos para pessoas com
HIV/AIDS(44). Deu-se início a implementação nacional da distribuição gratuita e
universal dos antirretrovirais na rede pública de saúde, entre eles: AZT, ddI, ddC,
3TC, saquinavir e ritonavir 39, 43.
O Programa Nacional de DST e AIDS comunicou a mudança de nome para
Coordenação Nacional de DST e AIDS, pela Portaria Ministerial n° 741, de 23 de
maio de 1997, publicada no Diário Oficial da União de 28 de maio de 1997,
mesmo ano que o Brasil começou a produzir ddC e d4T e da distribuição pelo
sistema público de saúde de indinavir e d4T 43.
O medicamento ddI começou a ser produzido por laboratórios públicos em
1998. O sistema público de saúde iniciou a distribuição de nelfinavir, nevirapina
Medicamentos) 43-46. Foi criado pelo Ministério da Saúde o Conselho Empresarial
Nacional em Prevenção ao HIV/AIDS (CEN) com o intuito de orientar e divulgar
projetos e estudos sobre HIV/AIDS dentro e fora das empresas. Tinha o objetivo
de mobilizar e incentivar o setor empresarial para a criação, implantação e
manutenção de estratégias e ações de prevenção para o enfrentamento da
epidemia do HIV/AIDS nos locais de trabalho, alinhadas com as políticas
públicas e em parceria com organismos nacionais e internacionais 6.
Em 1999 ocorreu o início da produção nacional de 3TC, da combinação
AZT+3TC e a distribuição do efavirenz pelo sistema público de saúde. O Decreto Presidencial n° 3.201, de 6 de outubro, “dispõe sobre a concessão de ofício de licença compulsória nos casos de emergência nacional e de interesse público de que tratava o artigo 71 da Lei n° 9.279, de 14 de maio de 1996”, liberando a importação de genéricos em caso de necessidade do país 43.
Em dezembro de 1999 o governo brasileiro ameaçou produzir os
medicamentos no laboratório nacional Farmanguinhos, sem a autorização dos
laboratórios produtores de remédios, amparado pela legislação vigente.
Configurou-se, então, o primeiro momento de ameaça da emissão de licença compulsória ou “quebra de patente". Os desdobramentos sobre acesso a medicamentos para AIDS, no ano de 2001, revelaram a importância deste
decreto para a saúde pública nacional 6, 43.
1.6. MORTALIDADE E SOBREVIDA DE PACIENTES COM AIDS
A sobrevida e a evolução do quadro clínico-laboratorial de pacientes com
AIDS melhoraram consideravelmente após o início da disponibilização da
HAART pelo Ministério da Saúde a partir de 1996. Além disso, observa-se
diminuição de infecções oportunistas e aumento de doenças crônicas, entre elas
hepáticas, cardiovasculares, renais, entre outras 29, 47-54.
Apesar do impacto positivo na sobrevida dos pacientes, a falta de acesso
à medicação, aos serviços de saúde - principalmente os de assistência
especializada - e as dificuldades referentes à adesão ao tratamento, ainda
causam impacto negativo na sobrevida dessas pessoas, sendo fatores
consistentemente influenciados pela situação socioeconômica 47, 49, 50. Além dos
fatores sociais e médico-assistenciais também se associam ao prognóstico da
AIDS a ocorrência de infecções oportunistas, entre elas a tuberculose e
comorbidades.
Além de variáveis sociodemográficas e acesso à medicação, a ocorrência
de infecções oportunistas e comorbidades também têm sido associadas ao
prognóstico da AIDS. O tempo de sobrevida de pessoas com AIDS se relaciona
a fatores sociais, individuais e médico-assistenciais. Maior sobrevida também
depende da idade, sendo mais elevada em faixas etárias mais jovens, todavia a
importância do sexo nessa associação permanece controversa, uma vez que a
ocorrência em homens era significativamente maior no início da epidemia
diminuindo esta associação nas décadas posteriores 47.
A utilização de marcadores das condições socioeconômicas como a
escolaridade, ocupação, renda familiar em estudos epidemiológicos é
apresentada em estudos que verificaram a mortalidade e sobrevida de pacientes
com AIDS 55, 56. A maioria dos estudos registra pior prognóstico e menor
sobrevida entre pacientes com baixa renda e escolaridade. Fatores étnicos e
raciais têm sido apontados como preditores de má evolução da doença nos EUA
O estudo da sobrevida de pessoas com AIDS é uma das formas de avaliar
a situação de epidemia, particularmente o impacto de medidas e políticas de
intervenção. Em coorte de pacientes da região Sul e Sudeste diagnosticados em
1998 e 1999, registrou-se que 59,4% dos adultos sobreviveram 108 meses 29.
Estas estimativas foram maiores que a encontrada em estudo nacional de
pacientes notificados em 1996 com sobrevida média de 58 meses 3 e ainda maior
se comparada com a sobrevida de 5,1 meses estimados no início da epidemia,
de 1982 a 1989, anterior à terapia antirretroviral 48.
Estudo realizado em pacientes residentes no município de São Paulo, com
13 anos ou mais, diagnosticados entre 1997 e 2003, estimou em 72% a
probabilidade acumulada de sobrevida de 108 meses 62.
1.7. A COINFECÇÃO AIDS-TUBERCULOSE
Os casos de coinfecção AIDS-Tuberculose são frequentemente descritos
em várias partes do mundo 63, particularmente em regiões com alta prevalência
da tuberculose atingindo principalmente os segmentos marginalizados e
empobrecidos da sociedade 16, 64.
O Brasil apresentou em 2013 o maior número de casos de tuberculose da
América Latina. Embora se observe tendência de diminuição da morbidade e
mortalidade por tuberculose no Brasil, ainda apresentou incidência de 46 casos
por 100.00 habitantes 65.
É possível considerar que a pandemia da AIDS tenha produzido um grande
impacto na epidemiologia da tuberculose 16. A coinfecção é preocupante quando
se tem presente que o HIV é o maior fator de risco para o desenvolvimento da
tuberculose, doença ainda não controlada em países em desenvolvimento
Segundo os dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), a
tuberculose e a AIDS juntas constituem, hoje, uma calamidade da saúde pública.
Em 1999, cerca de 1/3 dos infectados pelo HIV o eram também pelo bacilo de
Koch 68.
Em um panorama mundial, a maior parte dos casos estimados de
tuberculose em 2013 ocorreu na Ásia (56%) seguido da região Africana (29%).
Em 2013 foram registrados nove milhões de casos de tuberculose, sendo 1,2
milhões (entre 11 e 14%) entre pessoas que vivem com HIV 65.
A proporção de casos de coinfecção por tuberculose em pacientes com
HIV/AIDS em países africanos constitui 34% do total de casos do conjunto dos
continentes. Em algumas partes do sul da África, mais de 50% dos casos de
tuberculose foram associados à coinfecção por HIV/AIDS 65.
No Brasil, a expansão da epidemia de AIDS refletiu na epidemiologia da
tuberculose 68. A tuberculose é umas das doenças não controladas em países
em desenvolvimento, mesmo havendo meios para o diagnóstico e cura 69.
Entre as doenças associadas com a infecção pelo HIV, a tuberculose tem
particular importância porque é contagiosa, tratável e frequentemente, uma das
primeiras manifestações clínicas da deficiência imunológica. Essa associação
justifica a orientação de que, em todo paciente com tuberculose deve-se realizar
a pesquisa pelo HIV. Por outro lado, em todo paciente com a infecção pelo HIV
deve-se investigar a possibilidade deste estar infectado pelo bacilo da
tuberculose(63). Mantém-se como uma das principais doenças definidoras de
AIDS ultrapassando a pneumonia por Pneumocystis jiroveci a partir de 2001 70.
Há no Brasil grandes diferenças na incidência e mortalidade da
da infecção pelo HIV 18, 71. A coinfecção AIDS-Tuberculose tem sido identificada
como fator associado à internação de casos de tuberculose 72. Outras variáveis
têm sido consideradas para a compreensão do prognóstico da coinfecção,
particularmente os níveis de CD4, idade do paciente, entre outras 73-77.
O perfil destes pacientes coinfectados foi relatado em estudo de coorte em
Pernambuco, sendo a maioria de baixa escolaridade (81,2%), baixos níveis de
CD4 (57,7%) e fumantes (57,6%) 78. Estudos na região Sudeste apontaram
prevalência da coinfecção HIV-AIDS-Tuberculose entre os pacientes com AIDS
de 34,5% em Belo Horizonte-MG, 52,5% em São José do Rio Preto-SP, 17,5%
em Campinas-SP e 14,5% em Vitória-ES 73, 79-81.
A interação entre a infecção pelo bacilo da tuberculose e o HIV tem sido
relatada com implicações clínicas e na imunidade celular 82. Há evidências que
a tuberculose aumenta a replicação viral do HIV além de interferir na progressão
da infecção aumentando o risco de ocorrência de infecções oportunistas 80, 82.
Por outro lado, a AIDS pode modificar a evolução clínica da tuberculose 83, 84,
sendo que a agudização da forma crônica da doença tem sido relatada, podendo
levar pacientes a óbito em poucas semanas 85.
Outras variáveis têm sido consideradas para a compreensão do
prognóstico da coinfecção, particularmente a adesão ao tratamento, a presença
de comorbidades, níveis de CD4, idade dos pacientes, entre outras 74-77. Alguns
autores têm identificado o impacto da infecção pelo bacilo da tuberculose em
pacientes com HIV-AIDS especialmente em países pobres 86. Diferentes
indicadores de sobrevivência têm sido apresentados em distintos períodos da
No Brasil, a tuberculose é uma doença de alta prevalência, porém são
poucos os estudos de base populacional sobre os fatores associados à
sobrevida de pacientes com a coinfecção e de seu impacto na mortalidade 49, 78, 80, 87.
A análise destes indicadores referentes aos pacientes com diagnóstico no
final da década de 90 e sua evolução na década seguinte pode contribuir com a
compreensão da epidemia e de seus caminhos no Brasil. É relevante para
comparar a evolução atual da doença e seu prognóstico com resultados de
décadas anteriores revelando dificuldades para superação das limitações, ainda
presentes na sobrevida dos pacientes no Brasil. A análise de dados coletados no estudo de “Sobrevida de pacientes com AIDS nas regiões Sul e Sudeste” coordenado por Guibu et al. (ref) ainda não divulgados possibilita o
conhecimento da história da epidemia de AIDS nas regiões de maior circulação
viral do país. . Conhecer a realidade anterior contribui para avaliar a situação
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERALAnalisar o tempo de sobrevida de pacientes com a coinfecção
HIV-AIDS-Tuberculose, segundo características sociodemográficas, epidemiológicas,
clínicas e de utilização de serviços de saúde nas regiões Sul e Sudeste do Brasil.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Descrever o perfil sociodemográfico, epidemiológico, clínico e uso dos serviços de saúde de pacientes com coinfecção HIV-AIDS-Tuberculose nas
regiões Sul e Sudeste do Brasil.
Estudar fatores sociodemográficos e epidemiológicos associados à sobrevida de pacientes com a coinfecção HIV-AIDS-Tuberculose
Estudar variáveis clínicas associadas à sobrevida de pacientes com a coinfecção HIV-AIDS-Tuberculose
Estudar variáveis referentes ao uso de serviços associadas à sobrevida de pacientes com a coinfecção HIV-AIDS-Tuberculose
Comparar a sobrevida de pacientes com a coinfecção HIV-AIDS-Tuberculose nas regiões Sul e Sudeste do país.
3. MÉTODO
3.1. TIPO DE ESTUDOEste trabalho utilizou dados da Pesquisa “Sobrevida de pacientes com AIDS na região Sul e Sudestes do Brasil” realizado em 2008 e financiado pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), processo
no 2014/08068-6 e pelo Programa Nacional DST-AIDS com recursos da
Organização das nações Unidas para Educação, Ciência e Cultura – UNESCO.29.
Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo de amostra de prontuários
de indivíduos com 13 anos ou mais com diagnóstico de AIDS, notificados no
Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). A coorte foi formada
com os casos notificados nos anos de 1998 e 1999 com seguimento
retrospectivo de 10 anos.
3.2. LOCAL DE ESTUDO
As regiões de estudo foram Sul e Sudeste do país, as quais apresentam
população de 29.016.114 e 85.115.623 habitantes e área territorial de
576.773,368 km2 e 924.616,968 km2 respectivamente 88. A coorte estudada foi
formada por sorteio de municípios das regiões onde houve notificação no SINAN
de mais de 40 casos no ano, distribuídos em 33 e 90 municípios,
respectivamente, nas regiões Sul e Sudeste 29.
3.3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO DE CASOS
Foram incluídos na pesquisa original os casos de AIDS notificados e
amostrados maiores de 13 anos e que se enquadravam nos critérios de definição
Como critério de definição de AIDS foi utilizado o indicado pelo Ministério
da Saúde vigente na ocasião do estudo, isto é, o Center for Diseases Control
and Prevention (CDC) adaptado, Rio de Janeiro/Caracas, Critério Excepcional CDC, Critério Excepcional Óbito,Critério Excepcional ARC + Óbito e a contagem
de células T-CD4 (menos de 350/mm3 independente dos sintomas). A
observação destes critérios foi checada durante a análise de prontuários 89.
Para o diagnóstico de infecção pelo HIV, foram considerados testes de
triagem para detecção de anticorpos: Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay
(ELISA), Enzyme Immunoassay (EIA), Microparticle Enzyme Immunoassay
(MEIA) e ensaio imunoenzimático por quimioluminiscência. São considerados testes confirmatórios: imunofluorescência, imunoblot, Western Blot, teste de amplificação de ácidos nucleicos, Amplicor HIV Monitor Test (PCR) e Nucleic Acid Sequence Based Amplification (NASBA) 89.
Foram excluídos da investigação as notificações de AIDS de gestantes,
casos de AIDS onde o critério de definição foi o óbito em menos de sete dias,
casos de AIDS diagnosticada pela primeira vez por ocasião da morte, critério uso
de antiretroviral (ARC) + óbito e o critério ignorado.
3.4. AMOSTRAGEM
Os números de notificações nas regiões Sul e Sudeste, já excluídas
aquelas com unidade de notificação ignorada e data de diagnóstico posterior ao
óbito ou à notificação, foram de 29.600 e 8.979, distribuídos por 90 e 33
municípios, respectivamente 29.
A estimativa dos tamanhos da amostra planejados para as regiões Sul e
Sudeste foi de 1.484 e 898 pacientes. Esses números permitiriam considerar
entre grupos a serem comparados em cada região. Optou-se por utilizar partilha
desigual da amostra pelos estratos (regiões) para diminuir diferenças entre suas
frações de amostragem 29.
Para o plano de amostragem de cada região, foi utilizada amostra por
conglomerados em dois estágios: municípios (ou grupos de municípios) e
pacientes. O sorteio das unidades primárias de amostragem foi feito com
probabilidade proporcional ao tamanho dado pelo número de notificações. Os
municípios que não tinham o número mínimo de 40 notificações a serem
sorteadas no segundo estágio foram agrupados a outros maiores 29.
As frações de amostragem foram de 1/13.369 para a região Sudeste e de
1/6.873 para a região Sul, tendo sido sorteados 18 unidades primárias de
amostragem no Sudeste e 10 no Sul, correspondentes a 14 e 9 municípios,
respectivamente. O número de municípios incluídos na amostra foi menor que o
de unidades primárias de amostragem sorteadas, uma vez que alguns
municípios com número muito grande de casos foram, no sorteio com
probabilidade proporcional ao tamanho, sorteados mais de uma vez. Para
compensar as diferentes probabilidades de seleção utilizadas nas regiões, os
dados coletados foram ponderados, sendo que o peso para cada paciente foi
dado pelo inverso da fração de amostragem da região a que pertencia 29.
3.5. VARIÁVEIS DE ESTUDO
A análise dos prontuários permitiu o registro das variáveis
sociodemográficas: sexo (masculino e feminino); raça/cor (branca, preta, parda,
amarela, indígena, sendo a ausência de tal dado considerada como ignorada); escolaridade (anos de estudos concluídos na data do diagnóstico da AIDS: ≤ 4 anos, 5 ≤ 8 anos, > 8 anos, sem informação); faixa etária em anos (13 a 25, 26
a 39, 40 a 59, mais de 60); epidemiológicas: categoria de exposição ao HIV
(sexual ou sanguínea) e número de parceiros (único e múltiplos), tais variáveis
são apresentadas neste formato na ficha de notificação do SINAN e na ficha de
coleta de dados para a pesquisa (Anexos 4 e 5).
Também foram utilizadas variáveis clínicas como presença de
comorbidades, utilização regular de terapia antirretrovirais, critério de definição
de AIDS (RJ Caracas, CDC modificado, CD4), diagnóstico de algum tipo de
câncer (câncer cervical invasivo, linfoma não-Hodgkin, linfoma primário do
cérebro e sarcoma de Kaposi), doenças oportunistas (candidíase de esôfago,
traquéia, brônquios e pulmão), citomegalovirose (em local que não o olho, fígado,
baço, linfonodos), criptococose extrapulmonar, criptosporidíase, doença por
micobactéria (outra que não a tuberculose), herpes simples muco-cutâneo,
histoplasmose disseminada, isosporíase, leucoencefalopatia multifocal
progressiva, neurotoxoplasmose, pneumonia por Pneumocystis jiroveci, retinite
por citomegalovírus, salmonelose e outras pneumonias). Algumas variáveis
foram relacionadas com a utilização e seguimento clínico dos pacientes: coleta
de marcadores sorológicos para hepatites B, profilaxias para P. jiroveci e
tuberculose, presença de equipes multiprofissionais, além de médicos e
enfermeiros (psicólogo, dentista, assistente social, psiquiatra, fisioterapeuta,
nutricionista, terapeuta ocupacional) no serviço onde o paciente foi
acompanhado.
Os casos foram classificados segundo a presença do diagnóstico de
tuberculose e suas formas clínicas (pulmonar cavitária, não especificada,
Para o cálculo de sobrevida foram consideradas as datas do diagnóstico
de AIDS, a data do óbito (considerado como falha), o abandono do seguimento
(considerado como censura) e o término do estudo (considerado como censura
programada).
As informações foram coletadas por profissionais de saúde (enfermeiros e
médicos) vinculados aos serviços onde os pacientes eram seguidos. A
informação foi checada por coordenadores de campo da pesquisa e revistas pela
equipe de pesquisadores quanto aos critérios de inclusão, critérios diagnósticos
e consistências das datas de interesse no estudo.
3.6. INSTRUMENTO DE COMPILAÇÃO DE VARIÁVEIS DE ESTUDO
Um instrumento de coleta de dados de prontuários foi elaborado e aplicado
à amostra dos prontuários de pacientes dos municípios por profissionais que
atuavam nos serviços de saúde (geralmente enfermeiros). Estes foram
capacitados para a coleta, a qual foi revista em dois momentos posteriores pela
equipe de pesquisadores. A compilação das informações, elaboração do banco
de dados e correção de inconsistências foram realizadas pelo grupo de pesquisa: “Sobrevida de pacientes com AIDS na região Sul e Sudeste do Brasil” 29 e
posteriormente pelo autor desta investigação para explorar novas hipóteses e
aprofundamento do estudo de sobrevida dos pacientes.
O banco foi explorado quanto à sobrevida de pacientes com a coinfecção
HIV-AIDS-Tuberculose e covariáveis de interesse possivelmente associadas à
mortalidade.
3.7. ANÁLISE DOS DADOS
Foi realizada análise descritiva da população do estudo segundo variáveis
com e sem o diagnóstico de tuberculose no período. Foram observadas as
distribuições e características da população em relação às variáveis de interesse
do estudo nas regiões Sul e Sudeste.
Como variável dependente foi utilizado o tempo decorrido da notificação de
AIDS até o evento óbito, ou abandono, ou final do estudo, sendo as demais,
variáveis independentes ou explicativas.
Foram utilizados testes de associação qui-quadrado de Pearson, teste
exato de Fisher e teste de Fisher generalizado, adotando-se um nível de
significância de 5% para a comparação de proporções entre coinfectados e não
coinfectados 90.
Após verificação de proporcionalidade das variáveis selecionadas por meio
do gráfico de Log menos Log, a análise e construção de curvas de sobrevida
foram realizadas utilizando-se o método Kaplan-Meier e teste de Log Rank (com
nível de significância de 5%) para comparação das curvas 91, com a
probabilidade acumulada de sobrevida em meses, segundo cada variável de
interesse.
A incidência de morte na população estudada foi estimada tomando-se
como numerador os óbitos e, como denominador, o total de pessoas-tempo (em
meses) em risco para o evento (óbito) nos grupos com e sem coinfecção pelo
bacilo da tuberculose seguidos no estudo 92.
Para calcular a razão de riscos ou hazard ratio (HR) na análise de
sobrevida, foi utilizada a análise de Mantel Hanzel. Após análise bivariada foi
realizada análise multivariada a partir do modelo de regressão de Cox e obtidas
fornece as estimativas das razões de risco dos fatores estudados, permitindo
avaliar o impacto no tempo até a ocorrência do evento de interesse 91, 93.
Para tal foi utilizado o método stepwise que consiste em adicionar
progressivamente as variáveis com menor valor de p no modelo univariado,
começando com a variável de maior associação (p < 0,05) e adicionando na
sequência aquelas com menor valor de p em ordem de importância da força de
associação. A cada variável adicionada, uma a uma, verificou-se o comportamento desta e das demais quanto à significância estatística (α = 0,05)
94.
Para todos os testes de comparação, método de Kaplan-Meir e Regressão de Cox foram retiradas das análises todas as categorias “sem informação” de todas as variáveis escolhidas para este estudo.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de
Referência e Treinamento em DST/Aids da Secretaria de Estado da Saúde de
São Paulo (Protocolo nº 15/05, de 20/06/2005) e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unicamp – Campus Campinas (Número do Parecer: 1.338.512).
3.8. SOFTWARES UTILIZADOS
Foram utilizados os programas de computador Microsoft Excel 2013 e o
Software IBM SPSS Statistics 21 para Windows para os cálculos estatísticos e a análise de sobrevida.
4. RESULTADOS
Os resultados do estudo são apresentados na forma de um artigo “Sobrevida de pacientes com AIDS e coinfecção pelo bacilo da tuberculose nas regiões Sul e Sudeste do Brasil” aceito para publicação na Revista Ciência & Saúde Coletiva e por meio de Resultados Adicionais. Nesta seção são
apresentados resultados da análise do banco de dados que comparam as
tendências da sobrevida nas regiões Sul e Sudeste por meio das curvas de
4.1. ARTIGO 1
Sobrevida de pacientes com AIDS e coinfecção pelo bacilo da tuberculose nas
regiões Sul e Sudeste do Brasil
Survival of patients with AIDS and co-infection with the tuberculosis bacillus in
the South and Southeast of Brazil
Sobrevida del pacientes con SIDA y coinfección por el bacilo de la tuberculosis
en la regiones Sur y Sureste del Brasil
1Márcio Cristiano de Melo 1Maria Rita Donalísio 1Ricardo Carlos Cordeiro
1Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas – DSC/Unicamp.
A pesquisa foi financiada pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de
São Paulo (FAPESP), processo no 2014/08068-6 e pelo Programa Nacional
DST-AIDS com recursos da Organização das nações Unidas para Educação, Ciência e Cultura – UNESCO.
RESUMO
O estudo buscou analisar a sobrevida de pacientes com a coinfecção
AIDS-Tuberculose por meio de um estudo de coorte retrospectivo de indivíduos com
13 anos ou mais e diagnóstico de AIDS notificados nos anos de 1998-99 e
seguimento de 10 anos. Dos 2091 casos de AIDS, 517 (24,7%) tinham
entre os coinfectados foi 1,65 vezes os não coinfectados. As variáveis associadas à maior sobrevida foram: sexo feminino (HR=0,63), escolaridade ≥ oito anos (HR=0,52), critério diagnóstico CD4 (HR=0,64); e à menor sobrevida: faixa etária ≥ 60 anos (HR=2,33), não uso de ARV (HR=8,62), não investigação para hepatite B (HR=2,44) e doenças oportunistas (≥ duas) (HR=1,97). A sobrevivência acumulada foi de 71% nos não coinfectados e 62% nos
coinfectados na região Sul e de 74% e 58%, respectivamente, na região Sudeste,
60 meses após o diagnóstico de AIDS. A AIDS e a Tuberculose exigem
acompanhamento e adesão ao tratamento e são marcadores da atenção à saúde
e da sobrevivência dos pacientes no Brasil.
Palavras Chave: AIDS; Análise de Sobrevida; Tuberculose.
ABSTRACT
The study investigates the survival of patients with co-infection AIDS-TB through
a retrospective cohort study of individuals aged 13 or more and diagnosis of AIDS
reported in the years 1998-99 and following 10 years. Of the 2091 AIDS cases,
517 (24.7%) had positive diagnosis for tuberculosis, and 379 (73.3%) was male.
The risk among co-infected was 1.65 times the non-coinfected. The variables
associated with longer survival were: female gender (HR = 0.63), educational level ≥ eight years (HR = 0.52), CD4 diagnostic criteria (HR = 0.64); and shorter survival: age ≥ 60 years (HR = 2.33), no use of HAART (HR = 8.62), no investigation to Hepatitis B (HR = 2.44) and opportunistic infections ≥ two (HR = 1.97). The cumulative survival it was 71% among non coinfected and 62% in
coinfected in the South and 74% and 58%, in the Southeast, 60 months after the
analyzed as markers difficulties to overcome still present limitations in life
expectancy in Brazil.
Key-words: AIDS, Survival Analysis; Tuberculosis.
INTRODUÇÃO
A sobrevida e a evolução do quadro clínico-laboratorial de pacientes
com AIDS melhoraram consideravelmente após o início da disponibilização da
Terapia Antirretroviral de Alto Impacto (HAART) pelo Ministério da Saúde a partir
de 1996. Além disso, observa-se redução no número de internações de pessoas
vivendo com HIV/AIDS, diminuição de infecções oportunistas e aumento de
doenças crônicas, entre elas hepáticas, cardiovasculares, renais, entre outras 1-5.
Apesar do impacto positivo na sobrevida dos pacientes, a falta de
acesso à medicação, aos serviços de saúde - principalmente os de assistência
especializada - e as dificuldades referentes à adesão ao tratamento ainda
causam impacto negativo na sobrevida dessas pessoas, sendo fatores
consistentemente influenciados pela situação socioeconômica 1, 6, 7. Além dos
fatores sociais e médico-assistenciais também se associam ao prognóstico da
AIDS a ocorrência de infecções oportunistas, entre elas a tuberculose e
comorbidades.
O estudo da sobrevida de pessoas com AIDS é uma das formas de
avaliar a situação de epidemia, particularmente o impacto de medidas e políticas
de intervenção. Em coorte de pacientes da região Sul e Sudeste diagnosticados
em 1998 e 1999, registrou-se que 59,4% dos adultos sobreviveram 108 meses
2. Estas estimativas foram maiores que a encontrada em estudo nacional de
se comparada com a sobrevida de 5,1 meses estimados no início da epidemia,
de 1982 a 1989, anterior à terapia antirretroviral 8.
Os casos de coinfecção AIDS-Tuberculose são frequentemente
descritos em várias partes do mundo 9, particularmente em regiões com alta
prevalência da tuberculose atingindo principalmente os segmentos
marginalizados e empobrecidos da sociedade 10, 11.
O Brasil apresentou em 2013 o maior número de casos de tuberculose
da América Latina. Embora se observe tendência de diminuição da morbidade e
mortalidade por tuberculose no Brasil 12-14, o país ainda apresentou incidência
de 46 casos por 100.00 habitantes 15.
É possível considerar que a pandemia da AIDS produziu um grande
impacto na epidemiologia da tuberculose. A coinfecção é preocupante quando
se tem presente que o HIV é o maior fator de risco para o desenvolvimento da
tuberculose 10, 16, doença ainda não controlada em países em desenvolvimento
mesmo havendo meios para o diagnóstico e cura.
Entre as doenças associadas com a AIDS, a tuberculose tem
particular importância porque é contagiosa, tratável e frequentemente, uma das
primeiras manifestações clínicas da deficiência imunológica. Mantém-se como
uma das principais doenças definidoras de AIDS ultrapassando a pneumonia por
Pneumocystis jiroveci a partir de 2001 17.
Há no Brasil grandes diferenças na incidência e mortalidade da
tuberculose, particularmente mais elevada em regiões com maiores prevalências
da infecção pelo HIV 18, 19. A coinfecção AIDS-Tuberculose tem sido identificada
têm sido consideradas para a compreensão do prognóstico da coinfecção,
particularmente os níveis de CD4, idade do paciente, entre outras 13, 14, 21, 22.
No Brasil, a tuberculose é uma doença de alta prevalência, porém são
poucos os estudos de base populacional sobre os fatores associados à
sobrevida de pacientes com a coinfecção e de seu impacto na mortalidade 6, 23-25.
O objetivo deste estudo foi analisar o tempo de sobrevida de pacientes
com a coinfecção AIDS-Tuberculose segundo características
sociodemográficas, epidemiológicas, clínicas e de utilização de serviços de
saúde nas regiões Sul e Sudeste do Brasil.
MÉTODO
Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo de amostra de
prontuários de indivíduos com 13 anos ou mais com diagnóstico de AIDS,
notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). A
coorte foi formada por amostra de casos notificados nos anos de 1998 e 1999
com seguimento de 10 anos.
As regiões de estudo foram Sul e Sudeste do país, as quais
apresentam população de 29.016.114 e 85.115.623 habitantes em 2013 e área
territorial de 576.773,368 km2 e 924.616,968 km2, respectivamente 26. A coorte
estudada foi formada por sorteio de municípios das regiões onde houve
notificação no SINAN de mais de 40 casos no ano, distribuídos em 33 e 90
municípios, respectivamente, nas regiões Sul e Sudeste 2.
Como critério de inclusão no estudo destaca-se a confirmação do
caso segundo o Ministério da Saúde com definição vigente na ocasião do estudo,
Critério Excepcional CDC, Critério Excepcional Óbito, Critério Excepcional de
uso de antirretroviral (ARV) + Óbito e a contagem de células T-CD4 (menos de
350/mm3 independente dos sintomas) 27. A observação destes critérios foi
checada durante a análise de prontuários.
Foram excluídas da investigação as notificações de AIDS de
gestantes, casos cujo critério de definição foi o óbito em menos de sete dias,
casos diagnosticados pela primeira vez por ocasião da morte, critério ARC +
óbito e o critério ignorado.
Foram identificadas 29.600 e 8.979 notificações de casos de AIDS
distribuídos por 90 e 33 municípios nas regiões Sul e Sudeste, respectivamente.
Os tamanhos de amostra planejados para as regiões Sul e Sudeste foram de
1.484 e 898 pacientes. Esses números permitiriam considerar estatisticamente
significantes diferenças de 5 e 9 anos de sobrevida mediana entre grupos a
serem comparados em cada região. Optou-se em utilizar partilha desigual da
amostra pelos estratos (regiões) para diminuir diferenças entre suas frações de
amostragem 2.
Para o sorteio da amostra de cada região, foi utilizada amostragem
por conglomerados em dois estágios: municípios (ou grupos de municípios) e
pacientes. O sorteio das unidades primárias de amostragem foi feito com
probabilidade proporcional ao tamanho dado pelo número de notificações. Os
municípios que não tinham o número mínimo de notificações (40 notificações no
ano) a serem sorteadas no segundo estágio foram agrupados a outros maiores.
As frações de amostragem foram de 1/13,369 para a região Sudeste
e de 1/6,873 para a região Sul, tendo sido sorteados 18 unidades primárias de
respectivamente para compensar as diferentes probabilidades de seleção
utilizadas nas regiões, os dados coletados foram ponderados, sendo que o peso
para cada paciente foi dado pelo inverso da fração de amostragem da região a
que pertencia.
A análise dos prontuários permitiu o registro das variáveis
sociodemográficas, cor referida, escolaridade em anos, faixa etária;
epidemiológicas: categoria de exposição ao HIV, prática sexual, número de
parceiros. Também foram utilizadas variáveis clínicas como presença de
comorbidades, utilização regular de terapia antirretroviral, critério de definição de
AIDS, diagnóstico de algum tipo de câncer, doenças oportunistas. Algumas
variáveis relacionadas com a utilização e seguimento clínico dos pacientes:
presença de equipe multiprofissional, além do enfermeiro e médico, coleta de
marcadores sorológicos para hepatites B, profilaxia para tuberculose e
pneumonia por Pneumocystis jiroveci, no serviço onde o paciente foi
acompanhado.
Os casos foram classificados segundo a presença do diagnóstico de
tuberculose e formas clínicas. Para o cálculo de sobrevida foram consideradas
as datas do diagnóstico de AIDS, a data do óbito (falha), o abandono do
seguimento (censura) e o término do estudo (censura programada).
As informações foram coletadas por profissionais de saúde
(enfermeiros e médicos) vinculados aos serviços onde os pacientes eram
seguidos. A informação foi checada por coordenadores de campo da pesquisa e
revistas pela equipe de pesquisadores quanto aos critérios de inclusão, critérios
