UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
VANESKA DE CARVALHO MELHADO KIMURA
METABOLISMO DE CARBOIDRATOS E PARÂMETROS DA COAGULAÇÃO SANGUÍNEA EM NOVAS USUÁRIAS NÃO OBESAS DO CONTRACEPTIVO
INJETÁVEL ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA DE DEPÓSITO
CARBOHYDRATE METABOLISM AND BLOOD COAGULATION PARAMETERS IN NON-OBESE NEW USERS OF THE INJECTABLE CONTRACEPTIVE
DEPOT-MEDROXYPROGESTERONE ACETATE
CAMPINAS 2018
VANESKA DE CARVALHO MELHADO KIMURA
METABOLISMO DE CARBOIDRATOS E PARÂMETROS DA COAGULAÇÃO SANGUÍNEA EM NOVAS USUÁRIAS NÃO OBESAS DO CONTRACEPTIVO
INJETÁVEL ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA DE DEPÓSITO
CARBOHYDRATE METABOLISM AND BLOOD COAGULATION PARAMETERS IN NON-OBESE NEW USERS OF THE INJECTABLE CONTRACEPTIVE
DEPOT-MEDROXYPROGESTERONE ACETATE
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Doutora em Ciências da Saúde, na área de concentração
Fisiopatologia Ginecológica.
Thesis presented to the Tocogynecology Post graduation Programme of the School of Medical Science of the University of Campinas to obtain the PhD grade in Healthy Science at Gynecological Pathophysiology area.
ORIENTADOR: PROFa . DRa. ARLETE MARIA DOS SANTOS FERNANDES.
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA
ALUNA VANESKA DE CARVALHO MELHADO KIMURA, E ORIENTADO PELA PROFa. DRa. ARLETE MARIA DOS SANTOS FERNANDES.
CAMPINAS 2018
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DOUTORADO VANESKA DE CARVALHO MELHADO KIMURA
ORIENTADOR: PROFA. DRA. ARLETE MARIA DOS SANTOS FERNANDES
MEMBROS:
1. Profa. Dra. Arlete Maria dos Santos Fernandes
2. Prof. Dr. Ismael Dale Cotrim Guerreiro da Silva
3. Profa. Dra. Rosana Maria dos Reis
4. Profa. Dra. Ilza Maria Urbano Monteiro
5. Profa. Dra. Denise Engelbrecht Zantut Wittmann
Programa de Pós-Graduação em Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
Dedico este trabalho...
À minha querida mãe Nídia, que sempre está ao meu lado me ajudando nesta tripla jornada de aluna, mãe e médica.
Às minhas princesas, Giovanna e Gabriela, que são minha inspiração e razão de viver.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pelo privilégio de ter sido aluna do programa de pós-graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp.
Agradeço às voluntárias, sem as quais não teria sido possível realizar este estudo.
Agradeço à Dra. Arlete Fernandes, pela paciência e orientação dedicada.
Agradeço ao Departamento de Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp.
Agradeço ao meu esposo Luis, pela parceria e cuidado com nossas filhas enquanto estudo.
Agradeço imensamente à Priscilla de Nazaré Silva dos Santos, amiga que a pesquisa científica me proporcionou, sem a qual este trabalho não teria sido realizado com a mesma
tranquilidade.
Agradeço a toda equipe do Laboratório da Unidade Metabólica, em especial, Dra Sarah, Aglécio e Gisele.
Agradeço à equipe do Ambulatório de Planejamento Familiar da Unicamp, em especial a Adriana e Luzia.
Agradeço à equipe do Ambulatório de Hemostasia do Hemocentro da Unicamp, em especial à Dra Joyce, Susan e Silmara.
AGÊNCIAS DE FOMENTO O estudo original foi financiado pelo Conselho Nacional de Pesquisa do Brasil (CNPq), pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) e pelo Departamento de Saúde do Estado de São Paulo (SES-SP) sob concessão PPSUS / 2009 # 2009 / 53293-0, Brasil. O estudo também teve o apoio financeiro da Fundação do Estado de São Paulo para o Apoio à Pesquisa (FAPESP) sob o prêmio # 2011 / 14827-9. Este estudo também recebeu apoio financeiro parcial do prêmio FAPESP nº 2015 / 20504-9. As fontes de financiamento não desempenharam papel no projeto do estudo, na coleta, análise e interpretação de dados, na redação do evento ou na consulta de terceiros para enviar o artigo para publicação.
RESUMO
Introdução: O acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD) é um método contraceptivo injetável, amplamente utilizado e com alta eficácia. O ganho de peso é um dos motivos para sua descontinuidade e uma das possibilidades é que ele induza alteração no metabolismo de carboidratos. Apresenta apenas progestogênio e é muito utilizado por mulheres que tenham contraindicação ao estrogênio, como naquelas com alto risco para tromboembolismo venoso (TEV).
Objetivos: Avaliar a sensibilidade à insulina pela técnica do clamp euglicêmico hiperinsulinêmico (CEH) e os parâmetros da coagulação sanguínea em novas usuárias não obesas de AMPD, antes e após um ano de uso do método.
Métodos: Realizamos dois estudos prospectivos, não randomizados e comparativos. No primeiro, a partir de amostra de 48 mulheres que realizaram o CEH e foram diagnosticadas com sensibilidade à insulina normal (índice M ≥ 4 mg glicose/Kg/m2), foram acompanhados dois grupos de 15 mulheres, pareadas por idade (± 1ano) e índice de massa corporal (IMC, kg/m2) (± 1), não obesas, que escolheram iniciar o uso do AMPD (150mg) ou o dispositivo intrauterino com cobre (DIU–TCu380 A). Foram realizadas nos tempos 0 e 12 meses as medidas da glicemia de jejum, insulina, colesterol total, LDL-colesterol, HDL-colesterol, triglicérides, adipocinas (adiponectina, leptina, visfatina) e ácidos graxos livres (AGL); peso, IMC, hábitos de atividade física, consumo de álcool e tabaco, composição corporal através da técnica DXA (absortiometria de duplo feixe de raios X) e foi calculado o valor energético total (VET) em quilocalorias/24 horas, obtido através do registro alimentar de 3 dias. Todas as mulheres foram aconselhadas a praticar atividade física aeróbica de 150 minutos por semana a cada retorno trimestral; o CEH foi repetido após 12 meses do uso dos métodos. O segundo estudo foi realizado para avaliar a coagulação sanguínea com amostra constituída por 39 mulheres acompanhadas durante 12 meses (21 usuárias de AMPD e 18 usuárias de DIU TCu),
e pertencentes à mesma coorte constituída para o primeiro estudo. Foram realizadas dosagens de tromboplastina parcial ativada (TTPa), d-dímero (DD), proteína C, proteína S, antitrombina (AT) e teste de geração de trombina (TGT): lag time, ETP, peak, ttpeak, velocity índex. Para análise estatística utilizou-se os testes de Mann-Whitney e χ2, e análise por ANOVA com medidas repetidas para a comparação entre os grupos e tempos.
Resultados: Duas das 15 usuárias de AMPD desenvolveram resistência insulínica (RI), diagnosticadas pelo CEH aos 12 meses. O grupo de AMPD apresentou resultados estatisticamente significativos de maior ganho de peso à custa de massa gorda, aumento dos níveis de triglicérides e do consumo calórico. Houve diminuição dos valores do DD e aumento significativo do ttpeak no grupo de usuárias de AMPD quando comparadas ao grupo do DIU.
Conclusões: Houve mudanças no metabolismo de carboidratos em mulheres não obesas e sem RI no primeiro ano de uso do AMPD. A atividade física regular foi benéfica e foi um fator protetor para essas alterações. Não foram observados efeitos adversos na coagulação sanguínea de usuárias durante o primeiro ano de uso do AMPD nesta amostra de mulheres.
Palavras-chave: Resistência insulínica. Contracepção. Acetato de medroxiprogesterona de depósito. Clamp euglicêmico hiperinsulinêmico. Composição corporal. Peso. Tromboembolismo venoso. Coagulação sanguínea.
ABSTRACT
Background: Depot medroxyprogesterone acetate (DMPA) is a widely used and highly contraceptive three-monthly injectable method. Weight gain is one of the reasons for its discontinuity and one of the possibilities is that it induces alteration in carbohydrate metabolism. It presents only progestogen and is therefore widely used by women who have estrogen contraindications, such as those at high risk for venous thromboembolism (VTE).
Objectives: To assess insulin sensitivity by the hyperinsulinemic euglycemic clamp technique (HEC) and blood coagulation parameters in non-obese DMPA new users, before and after one year of using the method.
Methods: We conducted two prospective, non-randomized, and comparative studies. In the first one, from the sample of 48 women who underwent HEC and were diagnosed with normal insulin sensitivity (M index ≥ 4 mg glucose / kg / m2), two groups of 15 women, matched by age (± 1 year) and body mass index (BMI, kg / m2) (± 1), non-obese, who chose to initiate the use of DMPA (150mg) or the intrauterine device with copper (IUD-TCu380A). Glucose levels of insulin, total cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol, triglycerides, adipokines (adiponectin, leptin, visfatin) were measured at 0 and 12 months, and free fatty acids (FFA); weight, BMI, physical activity habits, alcohol and tobacco consumption, body composition using the DXA (dual beam X-ray absorptiometry) technique, and the total energy value (TEV) in kilocalories / 24 hours, 3-day feed. All women were advised to perform aerobic physical activity of 150 min/ week at each quarterly return; HEC was repeated after 12 months of use of the methods. The second study was performed to evaluate blood coagulation with a sample consisting of 39 women followed for 12 months (21 users of DMPA and 18 users of TCu IUD), and belonging to the same cohort constituted for the first study. Activated partial thromboplastin (TTPa), d-dimer (DD), protein C, protein S, antithrombin (AT) and thrombin generation test (TGT) were performed: lag time, ETP, peak,
ttpeak, velocity index. For statistical analysis, the Mann-Whitney and χ2 tests were used, and ANOVA analysis with repeated measures was used to compare groups and times.
Results: After 12 months of use of the method, 2 of the 15 DMPA users developed insulin resistance (IR). Women who used DMPA showed statistically significant results of greater weight gain, at the expense of fat mass, increased triglycerides and caloric intake, decreased DD values and increased ttpeak when compared to the TCu IUD group.
Conclusions: There were changes in carbohydrate metabolism in non-obese women without insulin resistance in the first year of DMPA use. Regular physical activity was beneficial and was a protective factor for these changes. There were no adverse effects on the blood coagulation of users during the first year of use of DMPA in this sample of women.
Key words: Insulin resistance. Contraception. Depot- medroxyprogesterone acetate. Hyperinsulinemic euglycemic clamp. Body composition. Weight. Venous thromboembolism. Blood coagulation.
SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS AGL- ácidos graxos livres
AMPD - acetato de medroxiprogesterona de depósito
AT- antitrombina
CEH- clamp euglicêmico hiperinsulinêmico
DCV- doença cardiovascular
DD- d-dímero
DM 2- diabetes mellitus tipo 2
DIU T Cu 380A - dispositivo intrauterino de cobre
DXA – Absortiometria de duplo feixe de raios X
ETP- endogenous thrombin potential
HAS- hipertensão arterial sistêmica
HDL- lipoproteína de alta densidade
HOMA- homeostasis model assessment
IMC – Índice de Massa Corporal
Kcal– Quilocalorias
LDL- lipoproteína de baixa densidade
OMS- Organização Mundial de Saúde
PC- proteína C
RNI- razão normalizada internacional
RI- resistência insulínica
SM- síndrome metabólica
TEV- tromboembolismo venoso
TGT- teste de geração de trombina
TTOG- teste de tolerância oral à glicose
TTPa- tempo de tromboplastina parcial ativada
Ttpeak- tempo para o pico de geração da trombina
TP- tempo de protrombina
UNICAMP – Universidade Estadual de Campinas
1. Sumário
1. INTRODUÇÃO ... 15
1.1 ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA E RESISTÊNCIA INSULÍNICA ... 15
1.2 ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA E FATORES DE COAGULAÇÃO SANGUÍNEA ... 24
1.2.1 Mecanismo da cascata da coagulação ... 27
2. OBJETIVOS... 30 2.1 Objetivo geral ... 30 2.2 Objetivos específicos... 30 3. METODOLOGIA ... 31 3.1 Sujeitos e Métodos ... 31 3.1.1 Desenho do estudo ... 31 3.1.2 Procedimentos ... 32 3.1.3 Critérios de Inclusão ... 32 3.1.4 Critérios de Exclusão ... 32 3.1.5 Cálculo Amostral ... 33 3.1.6 Variáveis... 35
3.1.7 Técnica do clamp euglicêmico hiperinsulinêmico ... 42
4. RESULTADOS ... 44
5. DISCUSSÃO GERAL ... 78
6. CONCLUSÕES ... 87
7. REFERÊNCIAS ... 89
8. ANEXOS ... 99
8.1 Anexo 1. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa ... 99
8.2 Anexo 2. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... 100
8.3 Anexo 3. Autorização junto à editora para a inclusão do artigo publicado na tese ... 103
8.4 Anexo 4. Ficha de Levantamento ... 104
8.5 Anexo 5. Ficha de Composição Corporal – DXA ... 107
8.6 Anexo 6. Ficha do clamp euglicêmico hiperinsulinêmico ... 108
8.7 Anexo 7 ... 109
15
1. INTRODUÇÃO
1.1 ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA E RESISTÊNCIA INSULÍNICA
O acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD, 150 mg) é um método injetável trimestral, composto de progestagênio sintético, quimicamente designado como 17-hidroxi-6-alfa-metil progesterona, cuja ação contraceptiva resulta da inibição da ovulação, além de induzir ao espessamento do muco cervical e endométrio atrófico, fatores que contribuem para sua alta eficácia contraceptiva (1, 2). Sua formulação através de microcristais em suspensão permite a liberação lenta para a corrente sanguínea e longa duração de ação (1). O AMDP foi aprovado para uso de contracepção tardiamente (1990) pela US Food and Drug Administration, mas já era utilizado largamente em muitos países desde a década de 1960 (2). Atualmente é método amplamente difundido no setor público de muitos países e tem sido utilizado por milhões de mulheres, por ser método de baixo custo, alta eficácia e fácil utilização (1, 2). Além das vantagens já citadas, o AMPD é composto exclusivamente por progestagênio e por isso não apresenta os riscos associados ao uso do estrogênio e também não interfere na lactação (1).
O principal efeito adverso do uso do AMPD é a alteração do ciclo menstrual caracterizada pelo sangramento irregular imprevisível e o spotting, que são mais referidos pelas usuárias nos primeiros meses de uso, mas tornam-se menos frequentes após um ano de uso do método, quando 50% das usuárias referem amenorreia (1). Outro efeito adverso é o ganho de peso, que tem sido citado frequentemente pelas mulheres como uma das razões para a descontinuação de uso do método (3, 4, 5, 6).
Estudo prospectivo que avaliou 240 usuárias de AMPD demonstrou que o índice de massa corpórea (IMC) menor que 30 kg/m2, a paridade e aumento do apetite auto relatado
16
Outro estudo, retrospectivo, que comparou mulheres usuárias de AMPD e usuárias de DIU T Cu encontrou ganho de peso maior entre as mulheres usuárias de AMPD com peso normal e sobrepeso quando comparadas com as não usuárias, mas não demonstrou diferença na elevação do peso entre as obesas (7). Este estudo levantou a hipótese de que fosse possível que o AMPD pudesse desencadear alguma alteração metabólica que repercutiu no ganho de peso gradativo das usuárias de peso adequado e sobrepeso, mas não nas mulheres obesas, já que, neste grupo, as usuárias apresentaram a mesma variação de peso do grupo controle (7).
O uso de AMPD foi associado ao aumento do risco de desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 (DM 2) unicamente em população indígena norte-americana geneticamente predisposta à doença (8). Embora exista a possibilidade de que a droga possa afetar o metabolismo de carboidratos, estudos sobre o tema em usuárias do método têm mostrado resultados controversos devido à utilização de diferentes desenhos e metodologias empregados (8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15). O DM 2 é um dos maiores problemas de saúde pública no mundo. Devido à alta prevalência da doença, falhas no diagnóstico e dificuldade no controle clínico, a doença tem sido responsável por grande número de incapacitações e altas taxas de morbidade e mortalidade. O número de pacientes diabéticos vem aumentando acentuadamente devido ao crescimento e envelhecimento populacional, maior urbanização e crescente prevalência da obesidade e sedentarismo (16). O DM 2 ocorre predominantemente em adultos e representa aproximadamente 90% de todos os casos diagnosticados. O tipo mais comum de paciente é o adulto obeso e, em geral, os defeitos relacionados à ação da insulina são os preponderantes, caracterizando um quadro de resistência insulínica (RI) (16).
17
A RI é uma alteração metabólica determinada pela diminuição da resposta dos tecidos-alvo às ações celulares mediadas pela insulina. O termo "resistência à insulina”, como geralmente aplicado, refere-se à absorção reduzida de glicose no corpo inteiro em resposta aos níveis fisiológicos de insulina (17, 18). Em 1988, Reaven propôs ser a RI a causa central da etiologia do DM-2, da hipertensão arterial sistêmica (HAS) e das doenças coronarianas (19). A proposição de que a RI associada às alterações metabólicas constituíam uma entidade diagnóstica, diretamente relacionada ao aumento das doenças cardiovasculares (DCV), ficou conhecida por síndrome metabólica (SM) (20).
A SM, embora não seja reconhecida atualmente como uma entidade de doença, foi definida como um conjunto de alterações metabólicas que confere a um indivíduo um aumento substancial no risco de DCV, aproximadamente duas vezes mais alto do que aqueles sem a síndrome. Embora a patogênese desta síndrome e seus componentes não sejam bem compreendidos, a obesidade central e a RI são reconhecidos como fatores causais (21).
Várias organizações diferentes definiram critérios diagnósticos para a SM. A Organização Mundial de Saúde (OMS) designa SM como a presença de RI somada a quaisquer duas das seguintes alterações: (1) aumento da circunferência abdominal, (2) hipertensão, (3) níveis elevados de triglicérides, (4) baixo nível de lipoproteína de alta densidade e (5) níveis elevados de glicose no sangue (DM 2). Atualmente a SM é considerada um importante problema de saúde, com prevalência de 34% entre a população dos Estados Unidos, e tem uma associação significativa com o aumento dos riscos de morbidade e mortalidade por doenças cardiovasculares (21, 22). Com base nos critérios da American Heart Association (AHA), quase 35% dos adultos americanos e 50% dos idosos têm SM (21).
18
O padrão ouro para avaliar a RI é a técnica do clamp euglicêmico hiperinsulinêmico (CEH), descrita por De Fronzo na década de 1970, no qual a insulina é infundida por via intravenosa a uma taxa constante e a glicemia plasmática é mantida estável através de uma taxa de infusão variável de glicose, conforme a necessidade do indivíduo em estado de repouso (20, 23). O controle glicêmico é realizado a cada 3-5 minutos em amostras coletadas em veia periférica. A taxa média da necessidade de infusão de glicose, no repouso, traduz a sensibilidade insulínica e é expressa em miligramas de glicose por quilo de peso por minuto (mg/kg/min) pelo índice de M (23). Estudos propuseram uma definição conservadora da RI para valores de M< 4,7 mg/kg/min (18). No entanto, há estudos que consideram valores de M abaixo de 4mg/kg/min como corte para diagnóstico de RI (24).
Os estudos de Reaven mostraram não haver correlação entre a glicemia plasmática de jejum e a RI nos pacientes com intolerância à glicose ou com DM 2, sendo que todos esses indivíduos são resistentes, quer apresentem glicemia de jejum de 100 ou 250 mg/dl (19). Ao estudar os valores de M em 100 indivíduos não obesos com teste de tolerância oral à glicose (TTOG) normal submetidos à técnica do CEH, pesquisadores observaram que cerca de 25% desses indivíduos eram considerados resistentes à insulina, indicando que a RI em indivíduos normais está associada à hiperinsulinemia compensatória (25). Estudo anterior relacionado à esta pesquisa, com 47 mulheres jovens e não obesas, encontrou prevalência de 19% de RI diagnosticada pela técnica do CEH (26).
Vários estudos avaliaram os efeitos do uso do AMPD no metabolismo de carboidratos, mas não utilizaram o CEH, considerado o padrão ouro para o diagnóstico da RI (9, 10, 11, 23). O CEH é uma técnica invasiva e custosa, envolve vários profissionais e tem duração média 6 horas para ser realizada. Por isso, outras técnicas mais simples, como o teste oral de tolerância à glicose (TTOG) e o homeostasis model assessment (HOMA),
19
são utilizados em estudos epidemiológicos para avaliar a glicemia e insulinemia de jejum e as alterações metabólicas relacionadas ao DM 2 (11, 15).
Mulheres saudáveis em idade reprodutiva estão expostas a estímulos hormonais que podem exercer efeito negativo no metabolismo de carboidratos. Alguns estudos metabólicos em populações de baixo risco para DM 2 mostraram aumento nos níveis de glicemia e insulina em mulheres usuárias de AMPD (9, 10, 11). Um estudo prospectivo avaliou, através do teste de tolerância à glicose endovenosa, 19 mulheres saudáveis (10, utilizando AMPD e 9, enantato de noretisterona - NET-EN), num período de 15 meses e seus resultados mostraram que nas mulheres que utilizaram o AMPD houve aumento na secreção de insulina como resposta ao teste intravenoso de glicose, apesar de não haver alteração em nenhum ponto nas curvas de glicemia (10). Outro estudo de corte transversal comparou os efeitos metabólicos do uso do AMPD em 57 mulheres tailandesas que utilizaram o método por 5 anos ou mais e 24 mulheres controle, através do teste de tolerância oral à glicose (TTOG). Os resultados mostraram que 4 das mulheres que utilizavam AMPD apresentaram o TTOG alterado e foram orientadas a descontinuar o uso do método. Além disso, houve aumento dos níveis de insulina do grupo AMPD quando comparados ao grupo controle (9). Outro estudo comparou dois grupos de 20 mulheres, um deles utilizando AMPD e outro NET-EN, através da análise das curvas do TTOG antes e após 12 meses do uso dos métodos e descreveu o aumento da glicemia e da insulinemia em ambos os grupos, entretanto sem alcançar o limite mínimo de alteração em qualquer ponto da curva para qualquer das usuárias (11).
Um estudo epidemiológico correlacionou o uso do AMPD por mulheres pertencentes à tribo de Navajo, as quais possuem alto risco genético para o desenvolvimento de DM 2. O trabalho mostrou que mulheres usuárias de AMPD
20
apresentaram um risco 3,8 vezes de desenvolver DM 2 quando comparadas com mulheres que utilizaram contraceptivo oral combinado (8). Um dos possíveis mecanismos envolvidos nesse risco é a resistência insulínica, evidenciada por elevações significativas nas concentrações de glicemia e insulina após a realização de testes de tolerância à glicose (9, 10, 11).
O mecanismo pelo qual o AMPD causaria o aumento dos níveis de insulina e glicose ainda não está totalmente elucidado. Uma das possibilidades é a compensação das células beta-pancreáticas aumentando a secreção de insulina a fim de manter a homeostasia da glicemia, à custa do estado de hiperinsulinemia compensatória (25). Outro possível mecanismo seria o ganho de peso associado ao uso de AMPD ou o efeito glicocorticoide-like dos progestogênios (13).
Além da ação da droga, existem fatores como os hábitos de alimentação e a prática de exercícios físicos que podem interferir no metabolismo corporal. A fim de melhorar a aptidão cardiorrespiratória e muscular, a saúde óssea e reduzir o risco de
doenças não transmissíveis e depressão, a OMS recomenda que adultos com idade entre 18 e 64 anos façam pelo menos 150 minutos de atividade física aeróbica de intensidade moderada física ao longo da semana (27). Estudo de validação sobre as diretrizes da
atividade física para adultos encontrou uma redução de risco de 42% em desenvolver DM 2 nos indivíduos fisicamente ativos (28).
Além das alterações do metabolismo de carboidratos e do risco para o desenvolvimento de DM, há estudos que sugerem mudanças no metabolismo de lipídeos com o uso de AMPD, o que também podem ter impacto negativo para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (29). Estudo que avaliou 30 mulheres egípcias antes e após 3 meses e 15 meses de uso do AMPD encontrou diminuição dos níveis de HDL colesterol e aumento dos níveis de LDL colesterol nos dois momentos avaliados e sugeriu o risco de
21
aterosclerose com o uso do método (11). Um estudo multicêntrico caso-controle com 893 mulheres em idade reprodutiva mostrou um aumento estatisticamente significativo dos níveis de colesterol total, triglicérides e LDL colesterol e diminuição dos níveis de HDL colesterol aos 6, 9 e 12 meses em usuárias do AMPD quando comparadas ao grupo controle e concluiu que o uso contínuo do AMPD pode predispor as mulheres ao risco de DCV em longo prazo (29). Além disso, esse mesmo estudo mostrou aumento estatisticamente significativo dos níveis de glicemia entre a população usuária de AMPD quando comparada com o grupo controle (29).
Vários estudos mostraram ganho de peso entre usuárias de AMPD (3, 4, 5). Um estudo prospectivo que avaliou a composição corporal através da técnica de absortimetria de duplo feixe de raios X (DXA) de 703 mulheres após 36 meses de uso do método mostrou que as mulheres que utilizaram o AMPD aumentaram peso (+5,1kg), gordura corporal (+4,1kg), porcentagem de gordura corporal (+3,4%) e razão gordura central-periférica (+0,1) quando comparadas com usuárias de contraceptivo oral combinado e método não hormonal (3).
O tecido adiposo é reconhecido, atualmente, como capaz de expressar e secretar uma variedade de moléculas bioativas, conhecidos como adipocinas, que regulam várias funções fisiológicas, tais como balanço energético, sensibilização à insulina, regulação do apetite, resposta inflamatória e homeostase vascular, ultrapassando a antiga visão de que os adipócitos funcionavam apenas para armazenar e mobilizar lipídios para suprir as necessidades metabólicas do corpo. Atualmente, são descritas mais de 50 substâncias diferentes sintetizadas por adipócitos. Muitas substâncias derivadas do adipócito têm papel na homeostase do peso corporal e funcionam como sensores de armazenamento de lipídios
22
através de efeitos mediados pelo receptor em neurônios específicos no cérebro, importantes no controle da ingestão de alimentos (22, 30).
A adiponectina é uma adipocina que está ligada à sensibilidade à insulina, envolvida na homeostase da glicose e dos lipídios, funciona através de seus receptores presentes no músculo esquelético, fígado e sistema cardiovascular. Na circulação, a adiponectina determina a sensibilidade à insulina. Nos músculos esqueléticos, diminui o acúmulo de lipídios promovendo β-oxidação de ácidos graxos e aumentando a captação de glicose. No fígado, inibe tanto a gliconeogênese como a lipogênese, neutralizando a hiperglicemia e a esteatose hepática. Ao contrário da maioria das adipocinas, a adiponectina é inversamente proporcional ao grau de obesidade, o que significa que a sua concentração diminui quando a obesidade se torna mais grave e é restaurada quando o peso corporal é reduzido (22).
A leptina é outra adipocina que regula a ingestão de alimentos, induzindo saciedade e facilitando o gasto energético. Seus níveis séricos são diretamente proporcionais à massa adiposa do corpo e ao tamanho dos adipócitos. Estudos clínicos mostraram uma correlação positiva entre os níveis de leptina e o desenvolvimento de complicações macrovasculares da obesidade, como infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral (22).
A visfatina é predominantemente secretada pelo tecido adiposo visceral; no entanto, também é encontrada no músculo esquelético, fígado, medula óssea, linfócitos e placenta. A visfatina promove a adipogênese e exerce efeitos insulino-miméticos. Também aumenta a produção de citocinas pró-inflamatórias por monócitos. Os níveis circulantes de visfatina estão aumentados em pacientes com DM tipo 1 e 2 e obesidade (31).
De acordo com os dados da OMS, a obesidade afeta 1,1 bilhão de adultos no mundo, dos quais 300 milhões são clinicamente obesos, com índice de massa corporal (IMC) ≥ 30 kg / m2 (22). Existe associação direta entre aumento da gordura corporal e RI
23
(32). Estudo que avaliou o grau de obesidade através da densitometria e a ação da insulina in vivo através da técnica do CEH mostrou que nas duas populações estudadas (55 índios e 35 caucasianos) com teste de tolerância à glicose normal houve um declínio significativo da ação da insulina com o aumento do grau de obesidade (32).
O grau de obesidade está frequentemente associado a níveis crescentes de ácidos graxos livres circulantes (AGL). Esta associação tem sido atribuída a aumentos na liberação de AGL e diminuições na depuração de AGL resultantes do aumento do número de adipócitos na massa do tecido adiposo. O aumento das concentrações de AGL pode induzir resistência à insulina através do transporte reduzido de glicose assim como a redução dos níveis de AGL demonstrou reduzir a resistência à insulina (33, 34).
Há um único estudo piloto sobre adipocinas em mulheres usuárias de AMPD, que correlacionou as dosagens de adiponectina e leptina com o ganho de peso em adolescentes que iniciaram o uso de AMPD, e concluiu que a concentração sérica dessas adipocinas poderia ser útil para avaliar o risco ganho de peso associado a esse método (35).
Não temos informação sobre estudos utilizando o clamp euglicêmico hiperinsulinêmico, CEH em usuárias de AMPD. Devido à falta de estudos que esclareçam sobre o risco de desenvolvimento do DM 2 em usuárias de AMPD, consideramos que este estudo com mulheres jovens e não obesas, em início de uso do método e seguidas por pelo menos 12 meses, poderia contribuir para elucidar a interrelação entre o uso do método e o desenvolvimento de RI, a correlação com a produção de adipocinas, o ganho de peso e composição corporal.
24
1.2 ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA E FATORES DE
COAGULAÇÃO SANGUÍNEA
O AMPD, método de progestagênio puro, possui peculiaridades que o diferencia dos métodos contraceptivos combinados, o que permite seu uso desvinculado das complicações associadas ao estrogênio, como no caso de pacientes com antecedente de tromboembolismo venoso (TEV) (1).
O TEV é uma doença que compreende tanto a trombose venosa profunda como o tromboembolismo pulmonar. Os sintomas clínicos desta condição variam desde a ausência de sintomas, os inespecíficos ou discretos até sintomas agudos e dramáticos (36). Em uma revisão da literatura, os autores encontraram uma incidência de trombose em mulheres em idade reprodutiva não usuárias de hormônios que variou entre 5 a 10 por ano em 10.000 mulheres (36).
Desde sua introdução no mercado na década de 1960, vários estudos têm mostrado a associação entre uso de contraceptivo oral combinado (COC) e risco de TEV (37, 38, 39). O risco de uma mulher desenvolver TEV está relacionado à dose de estrogênio e ao tipo de progesterona presente no COC, assim, para o mesmo tipo de progesterona, o risco de TEV é menor com a diminuição da dose estrogênio. Já as pílulas combinadas contendo desogestrel, gestodeno ou drospirenona estão mais associadas à TEV do que aquelas contendo levonorgestrel (39). O COC induz a um estado de hipercoagulabilidade, com aumento da produção de fibrina, aumento de fatores pró-coagulantes e diminuição dos inibidores naturais da coagulação (40).
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Considerando que os efeitos pró-trombóticos são consequência do estrogênio, as preparações contendo apenas o progestagênio poderiam ser uma boa alternativa de contracepção no caso de mulheres com alto risco para TEV (40).
O AMPD é um contraceptivo injetável de longa duração e, de acordo com a OMS, ambas as apresentações de AMPD, para uso intramuscular ou subcutâneo, são considerados de categoria 2 para mulheres com história de TEV e categoria 3 para mulheres com história de eventos arteriais isquêmicos (41). Entretanto, existem poucos estudos que avaliaram o uso de AMPD e eventos trombogênicos, e seus resultados são conflitantes. Em 1998, a OMS realizou um estudo colaborativo caso-controle no qual avaliou 3697 casos de DCV (incluindo acidente vascular cerebral, infarto de miocárdio e TEV) e descreveu um pequeno aumento no risco para TEV, embora não estatisticamente significativo, em mulheres usuárias de contraceptivos somente de progestagênio de administração oral ou injetável (42).
Outro estudo que incluiu 446 mulheres na pré-menopausa usando contraceptivo não oral [AMPD, sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG), adesivo ou implante] e 1146 controles descreveu para as usuárias de AMPD o risco aumentado em 3,6 vezes de desenvolver TEV quando comparado com mulheres não usuárias de método contraceptivo hormonal; não foi observado variação para as usuárias de SIU-LNG (43).
Uma revisão da literatura acerca da prescrição de anticoncepção para mulheres com cardiomiopatia periparto, uma patologia caracterizada por falência cardíaca severa associada à gravidez e cujas pacientes são de alto risco para TEV, concluiu que o uso de AMPD nessas pacientes teria um risco cardiovascular aceitável (44).
Revisão sistemática que incluiu oito estudos e buscou avaliar o risco de eventos tromboembólicos venosos associados ao uso de contraceptivos de progestagênios somente
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(oral, intra-uterino ou injeção de depósito) concluiu que mulheres de maior risco para TEV deveriam considerar para indicação de uso somente as formulações não injetáveis (45).
Revisão sistemática com 26 artigos descreveu que a maioria das evidências identificadas não sugere um aumento na probabilidade de eventos venosos ou arteriais com o uso da maioria dos contraceptivos feitos somente de progestagênios (46). Entretanto, a mesma concluiu que há evidências limitadas que sugeriram maior probabilidade de TEV com uso de AMPD (três estudos) (46).
No entanto, há poucos estudos a respeito dos efeitos do uso do AMPD em relação aos parâmetros da coagulação sanguínea. Estudo prospectivo que avaliou 30 mulheres egípcias, multíparas, de 25 a 35 anos de idade, antes e após 3 meses e 15 meses de uso do AMPD não encontrou alterações significativas em nenhum dos parâmetros da coagulação sanguínea avaliados (tempo de sangramento, parâmetros plaquetários, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada, tempo de trombina, quantidade de fibrinogênio, fatores de coagulação VIII e IX, testes de fibrinólise e antitrombina) após 3 meses de uso do método (47). A única alteração foi uma redução significativa do nível de antitrombina (AT) após 15 meses, mas sugeriu não haver risco de trombose após o uso de AMPD, pois a queda da AT foi de apenas 11%, o que foi considerado muito discreto e não indicaria um estado pró-trombótico na prática clínica (47).
Em 2007 foi publicado um estudo piloto prospectivo que avaliou 14 mulheres saudáveis em idade reprodutiva utilizando duas formulações de AMPD (intramuscular e subcutâneo) e marcadores inflamatórios e de coagulação, durante 12 meses (48). Neste estudo, a concentração do d-dímero diminuiu aos 6 e 12 meses com o AMPD injetável comparado ao tempo basal. Houve também uma diminuição modesta no TTPa. Os autores deste estudo concluíram que a diminuição do d-dímero poderia representar uma alteração
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potencialmente benéfica na função da coagulação após o uso de AMPD e que um ligeiro decréscimo no TTPa poderia refletir uma tendência pró-trombótica com este contraceptivo (48).
O d-dímero (DD) é um produto da lise da fibrina e pode ser considerado um marcador indireto da ativação da coagulação, podendo ser medido em casos agudos de TEV, pois apresenta um alto valor preditivo negativo (49). Valores alterados de DD, ou seja, resultados positivos no seguimento das pacientes que apresentaram um episódio de trombose também podem estar relacionados a um aumento no risco de recorrência da mesma (49).
1.2.1 Mecanismo da cascata da coagulação
Durante muitos anos, o processo de formação de um coágulo de fibrina foi visto como uma cascata de reações composta por duas vias chamadas via intrínseca e via extrínseca, que convergiam para uma via comum, a partir da ativação do fator X (FX). Na via extrínseca, o fator VII plasmático seria ativado na presença do seu cofator, o fator tecidual (FT), formando um complexo que ativaria o FX. Na via intrínseca, a ativação do fator XII ocorreria quando o sangue entrasse em contato com uma superfície contendo cargas elétricas negativas. A ativação das duas vias (que seriam redundantes a fim de garantir a segurança do processo) resultaria na ativação do FX em FXa, com a participação dos fatores XII, XI, VIII e IX (via intrínseca) e fator VII (via extrínseca). O fator XII ativado ativaria o fator XI que, por sua vez, ativaria o fator IX. Este, na presença do fator VIII, ativaria o fator X da coagulação, desencadeando a geração de trombina que, por sua vez, converteria o fibrinogênio em fibrina, levando à formação do coágulo no local da lesão (50).
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Nos últimos anos foi proposto um novo modelo baseado em superfícies celulares, cujo processo se baseia em uma série de fases. As fases são denominadas “iniciação” (o endotélio vascular e células sanguíneas são perturbadas), “amplificação” (a trombina ativaria plaquetas, cofatores V e VIII e fator XI), “propagação” (haveria produção de grande quantidade de trombina e interrupção da perda sanguínea) e “finalização” (o processo da coagulação seria limitado para se evitar a oclusão trombótica) (50).
Os testes tradicionais de avaliação da hemostasia (TTPa, TP, RNI) informam o início da coagulação, mas não a capacidade hemostática em termos de formação de coágulos e geração de trombina máxima (51). Neste sentido, existe uma técnica para a avaliação da hemostasia, chamada de teste de geração de trombina (TGT). O estudo da geração de trombina descreve todas as fases do processo de geração de trombina (iniciação, amplificação e inibição da geração de trombina, bem como a quantidade integral de trombina gerada) (52). Através da utilização de um substrato de trombina fluorogênico e calibração contínua de cada amostra individual, é possível obter uma curva (ou trombograma) de geração de trombina. A área sob a curva, denominada de ETP (endogenous thrombin potential) é útil na avaliação do risco hemorrágico ou trombótico. Assim, a geração de trombina pode ser utilizada como ferramenta na procura de novos antitrombóticos e reflete os efeitos secundários hemorrágicos ou trombóticos de outras drogas (como por exemplo, contraceptivos orais combinados) (53). Os parâmetros mais importantes derivados dos testes de geração de trombina são o tempo de latência (lag-time), o tempo até o pico (ttpeak), a altura do pico (peak) e a área sob a curva ETP (51).
A proteína C (PC), a proteína S (PS) e antitrombina (AT) são os inibidores naturais da coagulação e inibem os fatores de coagulação ativados durante o processo de hemostasia. A PC e PS destroem o fator Va, e VIIIa a fim de limitar o processo de
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coagulação. Uma mutação no gene do fator V traduz o fator V resistente à PC ativada, denominado fator V Leiden (FVL). A AT forma um complexo com a trombina e, em certa medida, com os fatores IXa, XIa e XIIIa para eliminar estes fatores rapidamente da circulação. A deficiência da PC, PS ou AT ou a presença de FVL predispõe o indivíduo à trombofilia (54).
Considerando que os métodos de contracepção hormonal são os mais utilizados por mulheres jovens para planejamento familiar, entre eles o AMPD, considerado um contraceptivo bastante seguro, de fácil utilização e disponível na rede pública de saúde, e que a literatura tem mostrado resultados controversos em relação ao uso deste método e sua associação com eventos tromboembólicos, optamos por realizar este braço da pesquisa.
Ambos os estudos foram projetos pois nasceram de questionamentos durante o trabalho diário na assistência a mulheres em idade reprodutiva que buscam por orientação para uso de contraceptivos. O conhecimento a respeito da influência deste método no metabolismo de carboidratos e o ganho de peso associado poderia proporcionar aos profissionais de saúde melhor manejo na indicação contraceptiva do AMPD; a proposição de contribuir com o conhecimento em relação às variações da coagulação, utilizando a nova técnica para avaliação da geração de trombina, poderia melhorar as orientações e indicações ao uso do método em mulheres com aumento da coagulação sanguínea. Estas foram as idéias formuladas na concepção destes projetos.
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2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Avaliar a sensibilidade à insulina mensurada pela técnica do CEH, e avaliar parâmetros de coagulação sanguínea em novas usuárias de AMPD, jovens e saudáveis, antes e após um ano de uso do método.
2.2 Objetivos específicos
Avaliar e comparar os grupos nos tempos 0 e 12 meses em relação:
● ao valor M determinando o desencadeamento de RI;
● à composição corporal, medidas de peso e IMC;
● aos hábitos de vida, alimentar e da prática de exercícios físicos regulares;
● às dosagens séricas do perfil glicêmico e lipídico;
● às dosagens séricas das adipocinas, adiponectina, leptina, visfatina, ácidos graxos livres;
Avaliar e comparar os grupos em relação às dosagens dos seguintes fatores da coagulação sanguínea nos tempos 0, 6 meses e 12 meses:
● tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa), d-dímero (DD), proteína C, antitrombina (AT), proteína S e teste de geração de trombina (lag time, ETP, peak, Ttpeak, velocity index).
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3. METODOLOGIA
3.1 Sujeitos e Métodos
3.1.1 Desenho do estudo
Estudo prospectivo não randomizado conduzido no Ambulatório de Planejamento Familiar do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, na Unidade Metabólica do Departamento de Clínica Médica e no Setor de Hemostasia/Hemocentroda Faculdade de Ciências Médicas, Universidade de Campinas (UNICAMP), no período de fevereiro de 2011 a fevereiro de 2013. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas -UNICAMP, protocolo #903/2009 (Anexo 1) com registro no ClinicalTrial sob o número NCT 01527526.
Inicialmente projetado como estudo randomizado com divulgação da pesquisa nas Unidades Básicas de Saúde de Campinas através de cartazes e dos profissionais dessas unidades, e no próprio ambulatório do Planejamento Familiar da Unicamp durante a “ação educativa” realizada pela equipe de enfermagem do próprio ambulatório. Dessa forma, como os critérios de seleção já eram por si só extremamente rigorosos e excludentes, e como a maior parte das mulheres relutavam em participar do estudo e um dos obstáculos era não escolher o método contraceptivo que gostaria de utilizar, optamos por não realizar a randomização, mas mantivemos o pareamento (± 1 ano) para idade e (± 1Kg/m2) para IMC entre os grupos AMPD e DIU.
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3.1.2 Procedimentos
Este estudo foi divulgado nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) do Município de Campinas por meio de cartazes. No Ambulatório de Planejamento Familiar do CAISM – UNICAMP, na ação educativa, mulheres eram informadas sobre o estudo e convidadas a participar após optarem por iniciar o AMPD ou DIU TCu 380A como método contraceptivo.
Após manifestação de interesse em participar da pesquisa, mulheres com idade entre 18 a 40 anos, com IMC <30 kg/m2 e nunca usuárias de AMPD ou usuárias iniciais de DIU TCu 380A eram recrutadas para entrevista de inclusão no estudo no Planejamento Familiar. Após estes critérios iniciais de inclusão, as voluntárias eram encaminhadas para realização do teste de pós-carga de 75 mg glicose via oral em laboratório.
3.1.3 Critérios de Inclusão
Mulheres com idade entre 18 a 40 anos, com IMC <30 kg/m2, nunca usuárias de AMPD ou usuárias iniciais de DIU TCu 380A, que apresentaram glicemia de jejum <100 mg/dl e, glicemia <140 mg/dl após 120’, e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2) foram incluídas no estudo.
3.1.4 Critérios de Exclusão
Foram excluídas mulheres com diagnóstico de Diabetes Melittus tipo 1 ou 2 ou que apresentaram glicemia de jejum >100mg/dl e/ou glicemia >140mg/dl após ingestão de sobrecarga de 75mg de glicose oral no momento da admissão, e/ou referiram antecedente familiar de primeiro grau com Diabetes Mellitus tipo 1 ou 2; as que tinham antecedente de uso de AMPD em algum momento da vida reprodutiva, e/ou que estavam em período de aleitamento. Foram excluídas mulheres com antecedente de tromboembolismo venoso, portadoras de hipertensão arterial sistêmica com ou sem tratamento, as que apresentavam
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comorbidades que poderiam contribuir para a variação de peso corporal a exemplo de hiper ou hipotiroidismo, insuficiência renal crônica e transplantadas de qualquer órgão, e/ou usuárias de medicamentos que poderiam estar relacionados ao ganho de peso e/ou desenvolvimento de resistência insulínica a exemplo do uso crônico de corticosteróides, antipsicóticos, tiazídicos e estatinas. Também foram excluídas mulheres com hirsutismo e/ou hiperandrogenismo, portadoras de Síndrome do Ovário Policístico (SOP), mulheres com diagnóstico de acantose nigricans e com antecedente de ter realizado cirurgia bariátrica.
As mulheres que responderam à chamada puderam escolher entre os métodos contraceptivos, DMPA (Contracep®, EMS-Pharmaceuticals, Hortolândia, Brazil) ou dispositivo intrauterino de cobre (TCu380A IUD, Optima®, Injeflex, São Paulo, Brazil), e foram incluídas as que respeitaram o pareamento por idade (±1 ano) e IMC (±1kg/m2) para a composição dos grupos.
3.1.5 Cálculo Amostral
Artigo 1
O cálculo amostral foi baseado no ensaio clínico randomizado (11), que comparou variações no metabolismo de carboidratos em usuárias de dois métodos contraceptivos (enantato de noretisterona e DMPA), assumindo desvio-padrão aos 12 meses de +2.1 e a diferença das médias de insulina entre os dois métodos de +3.4, para erro tipo I de 0.05 e tipo II de 95%, o tamanho amostral por grupo aos 12 meses foi de 10 mulheres. Em nosso serviço, a taxa de descontinuação de uso de AMPD tem sido em torno de 30% das
iniciantes do método. Optou-se por manter amostra mínima de 30 mulheres no grupo de estudo e de 20 mulheres no grupo do DIU.
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Das 290 mulheres que se apresentaram para o estudo, 72 preencheram os critérios de inclusão e 48 realizaram CEH; destas, 30 escolheram iniciar AMPD e 18 optaram pelo DIU. A amostra final analisada neste estudo, 15 usuárias de AMPD e 15 de DIU,
correspondeu a 41% das mulheres que preencheram inicialmente os critérios de inclusão.
Artigo 2
Para o estudo referente aos fatores de coagulação e uso de AMPD, o tamanho da amostra foi calculado baseado na diferença entre as medidas no basal e aos 12 meses, de proteína C reativa (2.0±0,8 e 1,35 ±0,88), d-dímero (0,3 ± 0,03 e 0,16 ± 0,03), de antitrombina (113,9±1,8 e 119,0 ± 2,1), e TTPA (36,3 ±0,8 e 34,2 ±0,8) de acordo com o estudo piloto (48), considerando a fórmula proposta para ANOVA para medidas repetidas (55).
Considerando um nível de significância de 5% e um poder do teste de 80% o tamanho da amostra calculado em n = 16, 4, 4 e 4 respectivamente para as medidas acima, devendo ser assumido o maior tamanho de amostra. Para um seguimento de 12 meses, foi sugerido um aumento de 20 a 30% no tamanho da amostra, n = 20 a 22 casos (no mínimo). A amostra final deste estudo foi de 21 usuárias de AMPD e 18usuárias de DIU T Cu.
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3.1.6 Variáveis
Variáveis Independentes
Método Contraceptivo: usuária de AMPD ou DIU T Cu 380 A;
Tempo de uso: início do estudo e 12 meses de seguimento.
Variáveis Dependentes
Peso: foi obtido a partir do posicionamento da mulher com o mínimo de roupas possível, descalça, sem adornos e objetos nos bolsos, com os pés posicionados no centro da plataforma, braços estendidos ao longo do corpo e cabeça ereta olhando para o horizonte (56), expresso em Kg e g até primeira casa decimal, medida em balança plataforma mecânica Welmy® com capacidade para 150Kg com divisões de 100g. O valor foi expresso em número absoluto. Esta medida foi mensurada no momento inicial do estudo e aos 12 meses;
IMC - Índice de Massa Corpórea: cálculo do peso em quilogramas dividido pela altura em metros ao quadrado, expresso em números absolutos. Este índice foi calculado no momento inicial do estudo e aos 12 meses;
Composição Corporal: Avaliada pelo método do exame de densitometria de corpo total utilizando a técnica DXA por meio do aparelho LUNAR DPX, GE Healthcare, Lunar corp, Madison, WI, USA.
Massa corporal total: compartimento corporal correspondente à massa absoluta do peso corporal total expresso em quilogramas, no momento basal e aos 12 meses;
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Massa gorda: compartimento corporal correspondente à massa gorda do tecido corporal expresso em gramas, no momento basal e aos 12 meses;
Percentual de gordura corporal total: o valor foi expresso em percentagem, no momento basal e aos 12 meses;
Massa magra: compartimento corporal correspondente à massa magra do tecido corporal expresso em gramas, no momento basal e aos 12 meses;
Razão da gordura Central-Periférica: divisão da gordura do tronco pela gordura dos membros inferiores mais superiores no momento basal e aos 12 meses.
Resistência insulínica: Categorizada em sim (valores de M< 4) e não (valores de M≥ 4) determinada durante o procedimento do CEH no momento basal e aos 12 meses de seguimento e expressa através do índice M (mg/kg/min).
Valor M: O valor M é obtido através da técnica do CEH, traduz a medida da sensibilidade à insulina e é a taxa média da necessidade de infusão da glicose, no repouso, quantificada em miligramas de glicose por quilo de peso por minuto (mg/ kg/min) (23).
Presença de acantose nigricans: Categorizada em sim e não, no momento basal e aos 12 meses de seguimento. Definida como marcador clinico de resistência periférica à insulina, caracterizada pela presença de pele escurecida e aveludada em regiões de dobra de pescoço, axilas e/ou vulva (57).
Número total de gestações: número de vezes em que a mulher ficou grávida, independente do desfecho da gestação.
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Marcadores Bioquímicos
No momento basal e aos 12 meses de seguimento:
Dosagens séricas de colesterol total: O valor foi medido em número absoluto expresso em mg/dl, obtido por meio de método enzimático colorimétrico, kit Roche Diagnostics, Mannheim, Germany.
Dosagens séricas de colesterol HDL: O valor foi expresso em número absoluto expresso em mg/dl, obtido por meio de método enzimático colorimétrico, kit Roche Diagnostics, Mannheim, Germany.
Dosagens séricas de colesterol LDL: O valor foi expresso em número absoluto expresso em mg/dl, calculado através da equação de Friedewald [LDL colesterol mg/dl = colesterol total-HDL colesterol-(triglicérides/5)].
Dosagens séricas de triglicérides: O valor foi expresso em número absoluto expresso em mg/dl, obtido por meio de método enzimático colorimétrico, kit Roche Diagnostics, Mannheim, Germany.
Glicemia de jejum: O valor foi expresso em número absoluto; obtido por meio de imunoensaio quimioluminescência enzimático, com acurácia superior a 2 µIU/ml (Siemens®, Llanberis, United Kingdom)expressa em mg/dl.
Insulina de jejum: O valor foi expresso em número absoluto; obtido por meio de imunoensaio quimioluminescência enzimático, com acurácia superior a 2 µIU/ml (Siemens® , Llanberis, United Kingdom), expressa em mUI/ml.
Dosagens séricas de leptina: O valor foi expresso em número absoluto; obtido por meio de ensaio de imunoabsorção enzimático (ELISA) em duplicata com kit HumanLeptin
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‘‘Dual Range’’ ELISA; Merck Millipore, Darmstadt, Germany, de sensibilidade 0,125 ng/mL.
Dosagens séricas de adiponectina: O valor foi expresso em número absoluto, obtido por meio de ensaio de imunoabsorção enzimático (ELISA) em duplicata com kit HumanAdiponectin ELISA; Merck Millipore, Darmstadt, Germany, de sensibilidade 1,5 ng/mL.
Dosagens séricas de visfatina: O valor foi expresso em número absoluto, obtido por meio do kit Cloud-Clone Corp., Houston, USA, com sensibilidade de 12.5pg/mL.
Dosagens séricas de ácidos graxos livres: Aferidas através de método colorimétrico WAKO (Dusseldorf, Germany), com sensibilidade 0.1mEq/L.
No momento basal, aos 6 meses e aos 12 meses de seguimento:
Dosagens séricas de d-dímero: Expresso em mg/l. Utilizado analisador de coagulação automatizado (BCS-XP; Siemens HealthcareDiagnostics; Marburg, Germany) e reagentes Siemens, ensaio imunoturbidimétrico utilizando anticorpos de superfície monoclonal.
Dosagens séricas de TTPa: Expresso em segundos. Utilizado analisador de coagulação automatizado (BCS-XP; Siemens HealthcareDiagnostics; Marburg, Germany) e reagentes Siemens.
Dosagens séricas de proteína C: Expresso em porcentagem. Utilizado analisador de coagulação automatizado (BCS-XP; Siemens HealthcareDiagnostics; Marburg, Germany) e reagentes Siemens, método cromogênico.
Dosagens séricas de proteína S: Expresso em porcentagem. Utilizado analisador de coagulação automatizado (BCS-XP; Siemens HealthcareDiagnostics; Marburg,
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Germany) e reagentes Siemens, ensaio imunoturbidimétrico utilizando anticorpos de superfície monoclonal.
Dosagens séricas de antitrombina: Expresso em porcentagem. Utilizado analisador de coagulação automatizado (BCS-XP; Siemens HealthcareDiagnostics; Marburg, Germany) e reagentes Siemens, método cromogênico.
Teste de geração de trombina: permite avaliar o processo de formação de trombina. Realizado no fluorômetro (ThermoLabsystemsOy, Helsinki, Finland), (Thrombinoscope BV, Maastricht, Netherlands), de acordo com as instruções do fabricante.
● lag time: o tempo de latência em minutos para o início da geração de trombina;
●ETP: área total sob a curva de geração de trombina, expressa em nanomoles/minuto;
● peak: altura do pico de geração de trombina em nanomoles;
● ttpeak: tempo até o pico em minutos;
● velocity index: expressa em nanomoles/ minuto, calculada a partir da inclinação da linha entre o tempo de atraso e o tempo do pico.
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Variáveis de Controle
Escolaridade: anos de estudos categorizada em < 8 anos e >8 anos;
Etnia: aparência da mulher autoreferida, categorizada em branca ou não branca.
Classe Econômica: categorizada em renda familiar: A (R$14.366,00-8.099,00), B (R$4.588,00-2.327,00), C (R$1.391,00-933,00) ou D (R$618,00) (58).
Atividade física: caracterizado como o ato de se exercitar fisicamente categorizado em sedentário (zero minuto de exercício físico), atividade física regular (< 150 minutos de exercício físico moderado ou intenso) e atividade física intensa (> 150 minutos exercício físico moderado ou intenso) segundo a quantidade de minutos de atividade física realizada por semana. Para este estudo recategorizamos em: [sim (atividade física aeróbica > 150 minutos por semana); não (sem atividade física ou < 150 minutos por semana)] (26). Este hábito foi avaliado no momento inicial do estudo e aos 12 meses.
Etilismo: consumo ou não de bebida alcoólica, categorizado de acordo com a quantidade de doses por semana: 0-<1 dose; 1-4 doses; 5-7 doses e >7 doses por semana (59). Para este estudo recategorizamos em: consumo de álcool [<1 dose/ >1 dose por mês, de acordo com a ingestão de dose (cerveja, 300 ml; vinho, 120 ml; destilado, 30 ml) por mês]. Este hábito foi avaliado no momento inicial do estudo e aos 12 meses.
Tabagismo: inalação dos vapores proveniente do uso de cigarro, referido pela mulher no início e retornos, categorizado em: não fumante (nunca fumou ou fumou menos que 100 cigarros durante a vida), fumante (fumou mais de 100 cigarros durante a vida e continua fumando) ou ex-fumante (fumou pelo menos 100 cigarros e parou) (59). Para este estudo recategorizamos em [Sim: fumante (>100 cigarros na vida) / Não: ex-fumante (<100
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cigarros na vida) ou nunca fumantes]. Este hábito foi avaliado no momento inicial do estudo e aos 12 meses.
Valor energético total (VET): obtido através da recordação do alimento e quantidades em gramas, mililitro ou litro consumido nas 24 horas consumidas durante três dias. O valor foi expresso em número absoluto (kcal/24h). O cálculo correspondeu à média de ingestão alimentar consumido em três dias consecutivos ou não com inclusão de pelo menos um dia do final de semana (60, 61). O VET da dieta ingerida foi expresso em quilocalorias (kcal) e foi calculado através do programa dietWin Professional®, versão 5.1, Porto Alegre, Brasil.
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3.1.7 Técnica do clamp euglicêmico hiperinsulinêmico
O clamp foi realizado seguindo a técnica previamente proposta por DeFronzo e cols (23). As mulheres que cumpriram os critérios de inclusão foram orientadas a comparecer individualmente em data previamente agendada, em estado de jejum de alimentos pelo período de 10-12 horas, livre ingestão de água e mantendo a alimentação como de costume habitual e sem estresse de atividade física no dia anterior. Todos os procedimentos de CEH foram realizados na Unidade Metabólica do Hospital das Clínicas da FCM/UNICAMP pela mesma equipe de médicos, biólogo e nutricionistas treinados para o procedimento.
O exame incluiu 120 minutos de período basal de estabilização, 120 minutos de período com infusão de insulina na concentração de 40mU, e 60 minutos para a observação do paciente após o término da infusão da insulina, momento em que foi oferecida uma refeição à voluntária e realizado o controle através da glicemia. O período de 80 a 120 minutos foi considerado estado de equilíbrio. A seguir, duas punções em veias periféricas foram realizadas, um cateter intravenoso com abocath e sistema de três vias foi inserido em uma veia antecubital para a infusão de soro glicosado a 10%, utilizando uma bomba de infusão (AVI 270, 3M Health Care, USA). No mesmo sistema foi infundida outra solução contendo 47 ml de soro fisiológico (NaCl 0,9%) com adição de 3 ml de sangue da própria paciente e de insulina regular, calculada de acordo com a superfície corpórea da mulher, e para tal solução, foi utilizada bomba de infusão com precisão de frações decimais (AVI syringepump, modelo 600, 3M Health Care, USA). Outra punção venosa em sentido retrógrado foi realizada e um cateter foi inserido em veia na região dorsal da mão para se obter as amostras de sangue. A mão puncionada foi mantida em uma caixa termostática, com temperatura entre 50˚ e 60˚C para arterializar o sangue (62).
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Desde o período inicial até imediamente antes do início do clamp, foram coletadas três amostras de sangue, nos tempos -60min, -30min e -10min aproximadamente, para o cálculo da glicemia média sob a qual foi baseada a média de glicemia a ser mantida durante o procedimento, com ±10% de variação permitida. Após duas horas de período basal em repouso, foram coletadas amostras de sangue no período basal para avaliação de exames de bioquímica.
Nos tempos 30, 60, 90 e 120 também foram coletadas amostras para dosagens bioquímicas, de insulina, ácidos graxos livres e fatores de coagulação.
A insulina foi administrada através da bomba de infusão a uma velocidade de infusão de 45,6ml/h (160mU/min) entre os tempos 0 e 4 min, 22,8ml/h (80 um/min) entre os tempos 4 e 7 min, e mantida a uma taxa constante de 11,4 ml/h (40mU/m2/min) entre os tempos 7 e 120 min. A infusão da solução glicosada foi iniciada no tempo 0, a uma taxa de 1 mg/kg/min, aumentando para 1,5 mg/kg/min no 4º min e 2,0 mg/kg/min no 7º min. Depois do 10º min, a taxa de infusão da glicose foi alterada segundo a necessidade da voluntária, mantendo os níveis de glicemia plasmática em ±10% do valor inicial. As amostras de sangue foram coletadas a cada 3- 5 minutos de intervalo e analisadas pelo método ensaio enzimático, glicoseoxidase, automatizado, através de glicosímetro bioanalisador de glicose YSI 2300-Stat analyzer; YSI, Yellow Springs, OH, USA). A infusão média de glicose foi calculada nos intervalos de 0-10’, 10-20’, 20-30’, 30-40’, 40-50’, 50-60’, 60-70’, 70-80’, 80-90’, 90-100’, 100-110’, 110-120’. Os valores de infusão de glicose foram convertidos em mg/kg/min para se determinar o valor M, ou seja, o valor médio de glicose consumida pelo organismo no período de repouso. As mulheres que apresentaram valores de M abaixo de 4 mg/kg/min foram consideradas resistentes à insulina.
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4. RESULTADOS
Artigo 1 (submetido)
Revista: Contraception
Enviado em: 06/11/2017 e reenviado em 22/02/2018
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Hyperinsulinemic-euglycemic clamp over the first year of use of depot-medroxyprogesterone acetate as a contraceptive
Vaneska Melhado-Kimuraa, Gisele Almeida Batistab,Aglécio Luiz de Souzab, Priscilla de Nazaré Silva dos Santosa, Sarah Monte Alegreb, Elizabeth João Pavinb, Luis Bahamondesa,
Arlete Fernandesa
a Family Planning clinic, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Campinas
Medical School, 13084-971, Campinas, SP, Brazil.
b Department of Clinical Medicine, School of Medical Sciences, University of Campinas
(UNICAMP), Campinas, SP, Brazil.
Word count for abstract: 246 Word count for manuscript: 2,561
Corresponding author:
Arlete Maria dos Santos Fernandes Caixa Postal 6181
13083-970 Campinas, SP, Brazil.
Telephone: +55-19-3289-2856 Fax: +55-19-3289-2440 E-mail: arlete@fcm.unicamp.br
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Abstract
Objective:The literature lacks data on the use of the gold-standard hyperinsulinemic-euglycemic clamp (HEC) technique for the evaluation of insulin resistance (IR) in depot-medroxyprogesterone acetate (DMPA) users. This study assessed carbohydrate metabolism in non-obese users of DMPA using the HEC technique.
Study Design: A prospective, non-randomized, comparative study conducted at the Family Planning Clinic/Metabolic Unit, University of Campinas, Brazil. Forty-eight women aged 18-39 years underwent HEC: 30 initiating use of DMPA and 18 initiating use of a copper intrauterine device (IUD). After 12 months, data from 15 women in each group were compared using repeated measures ANOVA. All women were advised to perform aerobic physical exercise for 150 min/week; body composition and total energy intake were evaluated. Main outcome measures were IR defined by M-value <4 mg/kg/min, blood levels of insulin, total cholesterol, HDL-cholesterol, triglycerides, LDL-cholesterol, adipokines and free fatty acids.
Results: At 12 months, two women in the DMPA group and none in the IUD group had developed IR. There were no differences between groups in blood levels of insulin, total cholesterol, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol, adipokines or free fatty acids. Triglyceride levels and total energy intake were significantly higher in DMPA users compared to IUD users. All the DMPA users showing higher insulin sensitivity at 12 months performed physical activity regularly.
Conclusions: Changes occurred in carbohydrate metabolism in DMPA users in the first year of use of the method. Regular aerobic exercise may exert a beneficial and protective effect against the factors that trigger these changes.
Keywords: insulin resistance; hyperinsulinemic-euglycemic clamp; depot-medroxyprogesterone acetate.
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Implications statement: Carbohydrate metabolism undergoes changes in young non-obese women during the first year of DMPA use and regular aerobic exercise may exert a
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1. Introduction
Depot-medroxyprogesterone acetate (DMPA), a three-monthly injectable contraceptive used by women worldwide, is safe, effective and inexpensive [1].
Over the years, studies with different designs have been conducted to evaluate the effect of DMPA on carbohydrate metabolism. DMPA was associated with an increased risk of developing type 2 diabetes mellitus (DM2) in a genetically predisposed North American indigenous population [2]. A review study highlighted a probable slight diabetogenic effect of DMPA [3], whereas another author attributed the slight deterioration in carbohydrate metabolism in DMPA users to the drug’s weak corticoid effect [4]. Other studies have suggested that metabolic changes tend to be more pronounced in obese DMPA users [5,6].
The only randomized evaluated two groups of women using injectable
contraceptives: 20 DMPA users and 20 users of norethisterone enanthate (NET-EN), and compared 75-g oral glucose tolerance curves at baseline and after 12 months. An increase in glucose and insulin was reported in both groups; however, concentrations did not reach the lower cut-off levels for impaired glucose tolerance in any user [7]. A systematic review of the literature failed to find any evidence of an effect of different hormonal contraceptive methods on carbohydrate metabolism, but highlighted the lack of appropriately designed studies [8].
In our centre, a retrospective study evaluating changes in body weight following stratification of body mass index (BMI;kg/m2) at baseline showed that body weight increased significantly in the first three years of follow-up in normal and overweight but not in obese DMPA-users compared to a group of copper-IUD users stratified into the same BMI groups [9]. That study suggested that weight gain in DMPA users could be explained by some already existing metabolic alteration in obese women such as insulin resistance (IR) that could be triggered by the contraceptive in non-obese women.
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Different techniques have been applied to evaluate the association between DMPA use and carbohydrate metabolism [2,7]. To the best of our knowledge, no information is available regarding use of the hyperinsulinemic-euglycemic clamp (HEC) technique, considered the gold standard for the evaluation of IR, in DMPA users [10].
This study aimed to use the HEC technique to evaluate carbohydrate metabolism in new, young, non-obese users of DMPA before and one year after initiating use of the injectable contraceptive. DMPA users were compared with women with similar characteristics using a non-hormonal contraceptive method.
2. Material and methods
This was a prospective, non-randomized, comparative study conducted at the family planning clinic of the Department of Obstetrics and Gynecology and at the Metabolic Unit of the Department of Clinical Medicine, School of Medical Sciences, University of
Campinas (UNICAMP), São Paulo, Brazil between February 2011 and February 2013. The project was registered at ClinicalTrials (NCT01527526). The university’s internal review board approved the study protocol and all volunteers signed an informed consent form before admission.
Women of 18-40 years of age with a BMI (kg/m2) <30 and a 75-g oral glucose tolerance test with fasting glucose levels <100 mg/dL and 2-hour glucose levels <140 mg/dL were eligible for inclusion. The exclusion criteria were breastfeeding, a first-degree relative with diabetes mellitus, polycystic ovary syndrome, arterial hypertension, hyper- or hypothyroidism, having undergone bariatric surgery or organ transplantation, psychiatric disorders, use of corticosteroids, antipsychotic drugs, diuretics or statins, or having used DMPA previously.
