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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
EFEITOS DA HOSPITALIZAÇÃO NA FORÇA DE PREENSÃO PALMAR DE IDOSOS
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ANA CLÁUDIA MAURÍCIO DE CARVALHO
EFEITOS DA HOSPITALIZAÇÃO NA FORÇA DE PREENSÃO PALMAR DE IDOSOS
Projeto de pesquisa submetido ao Programa de Pós-graduação em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como requisito obrigatório de Defesa de Mestrado.
ORIENTADOR: Prof. Dr. RICARDO OLIVEIRA GUERRA
Natal – RN 2017
iii Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS
Carvalho, Ana Cláudia Maurício de.
Efeitos da hospitalização na força de preensão palmar de idosos / Ana Cláudia Maurício de Carvalho. - Natal, 2017.
85f.: il.
Dissertação (Mestrado) - Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia. Centro de Ciências da Saúde. Universidade Federal
do Rio Grande do Norte.
Orientador: Ricardo Oliveira Guerra. 1. Força muscular - Dissertação. 2. Sarcopenia - Dissertação. 3. Envelhecimento - Dissertação. I. Guerra, Ricardo Oliveira.
II. Título.
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Dedicatória
À minha mãe pelo incentivo na minha carreira profissional e na vida. Ao meu esposo pelo amor incondicional.
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Agradecimentos
À Deus pelo dom da vida e saúde, pela força e coragem de poder conquistar esse título e por todas coisas que o Senhor nos faz ver que És bom o tempo todo.
À minha mãe que, sempre me passou sua coragem e me ensinou a ter fé para vencer os desafios de mais esta etapa profissional. Obrigada mãe por tudo, te amo!
Ao meu esposo, pela paciência, por entender meus momentos de ausência, por me amar.
Ao Professor Ricardo, por acreditar que eu era capaz de enfrentar o desafio que foi este trabalho. Foi uma honra alcançar esse título com o senhor, muito obrigada!
À Jú, que me ajudou em cada página dessa dissertação, que me tirou todas as dúvidas que me afligiam e com muita paciência soube passar o que era necessário para completar este trabalho. Você já é uma excelente professora, meu muito obrigada por tudo.
À Cris, que também me ajudou muito, principalmente com correções e com frases de incentivo com ‘calma Cláudia, vai dar tudo certo!’. Eu aprendi muito com você, torço pelo o seu sucesso como professor.
À Karla, que dividiu comigo seu trabalho, que ainda na graduação me fez sonhar e acreditar que poderia passar no mestrado e continuar a pesquisa. Não foi fácil, mas conseguimos!
À Pri, que me incentivou desde o início a entrar no processo seletivo, que me puxou pela mão e me mostrou o caminho, para juntas obter o título. Pri, muito obrigada principalmente pela sua amizade.
À Professora Tânia, que todo tempo se dispôs a ajudar e ajudou muito, tanto na minha banca de qualificação quanto me ensinando a fazer a curva Roc. Obrigada!
Aos idosos participantes da pesquisa, que mesmo numa situação não agradável me recebiam com carinho e nos ajudaram a compor esse trabalho. À todos vocês meu muito obrigada.
À toda equipe do Laboratório 7, pela harmonia, momentos de risos e cumplicidade e sempre todos dispostos ajudar. Vocês são demais!
Aos meus pacientes do pilates e domiciliares que sempre e a todo momento me davam palavras de incentivo e sempre se colocavam a disposição para
vi possíveis remarcações devido ao mestrado. Vocês são os melhores pacientes que se poderia ter.
Aos familiares, principalmente os do meu esposo como meus sogros que me acolheram como filha e vibram nesse momento de alegria como meus pais. Obrigada.
Aos amigos, que me fizeram bem nos momentos de angústia, me fazendo rir e mostrar o quanto sou amada por eles.
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Sumário
Lista de abreviaturas ... ix Lista de tabelas ... x RESUMO... xi ABSTRACT: ... xii 1 INTRODUÇÃO ... 131.1 Alterações funcionais no tecido muscular decorrentes do envelhecimento ... 14
1.2 Impacto da hospitalização no idoso ... 15
1.3 Avaliação da força de preensão palmar de idosos hospitalizados ... 16
2 OBJETIVO ... 18 2.1 Geral ... 19 2.2 Específicos ... 19 3 MÉTODOS ... 21 3.1 Caracterização da Pesquisa ... 22 3.2 Local de Pesquisa ... 22 3.3 Amostra ... 22 3.4 Variáveis do estudo ... 23 3.5 Instrumentos ... 25
3.5.1 Perfil socioeconômico e de saúde ... 25
3.5.2 Capacidade Cognitiva ... 25
3.5.3 Capacidade funcional ... 26
3.5.4 Avaliação do Desempenho físico ... 27
3.5.5 Sintomatologia Depressiva ... 27
3.5.6 Medidas antropométricas ... 28
3.5.7 Dados relacionados à alta hospitalar e óbito ... 28
3.6 Procedimentos ... 28 3.7 Análise Estatística ... 29 3.8 Aspectos Éticos ... 30 4 RESULTADOS ... 31 5 DISCUSSÃO ... 42 6 CONCLUSÃO ... 48 REFERÊNCIAS ... 50 APÊNDICE 1 ... 54
viii ANEXO 1 – QUESTIONÁRIO ESTRUTURADO ... 56
ix
Lista de abreviaturas
AVD - Atividade de vida diária
ABVD - Atividade básica de vida diária AIVD - Atividade instrumental de vida diária
EWGSOP - European Working Group on Sarcopenia in Older People HUOL - Hospital Universitário Onofre Lopes
RN - Rio Grande do Norte SUS - Sistema Único de Saúde
TCLE - Termo de consentimento livre e esclarecido PCL - Prova cognitiva de Leganés
UTI - Unidade de terapia intensiva IMC - Índice de massa corpórea GDS - Geriatric Depression Scale CEP - Comitê de Ética em Pesquisa
SPSS - Statistical Package for the Social Science DP - Desvio padrão
ROC - Receiver Operating Characteristic MIF - Medida de Independência funcional
x
Lista de tabelas
Tabela 1 – Descrição e tipo das variáveis utilizadas no estudo
Tabela 2 - Características sociodemográficas e clínicas na internação hospitalar.
Tabela 3 - Características clínicas da alta hospitalar. Tabela 4 - Nível cognitivo e funcional dos idosos.
Tabela 5 - Médias de força de preensão palmar na internação e na alta de idosos hospitalizados.
Tabela 6 - Modelos de regressão linear múltipla para homens e mulheres como variável dependente a força máxima de preensão palmar na alta hospitalar.
xi
RESUMO
Objetivo: Avaliar os efeitos da hospitalização na força de preensão palmar em idosos internados em um hospital universitário; identificar fatores relacionados ao pior desempenho e definir pontos de corte específicos de força de preensão palmar para homens e mulheres. Métodos: um estudo do tipo observacional analítico do tipo coorte foi realizado no Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), Natal-RN. Foram avaliados o estado cognitivo (Prova Cognitiva de Leganés), o estado funcional (Índice de Katz, Escala de Lawton, Limitação funcional de Nagi), de desempenho físico (Teste de força de preensão palmar e velocidade da marcha) e presença de sintomatologia depressiva (GDS-15) aplicados na internação e na alta hospitalar, assim como informações sobre o estado de saúde e funcionalidade prévias à hospitalização. Resultados: Foram avaliados 1070 idosos, entretanto houve 75 óbitos. Em relação a força de preensão palmar observou-se diminuição significativa nas médias de força entre admissão e alta em homens (26,66±9,68 internação e 19,11±13,42 na alta, p<0,0001) e mulheres (17,93±7,43 internação e 14,24±9,41 alta,
p<0,0001). Os homens apresentaram maior perda de força de preensão palmar
em relação às mulheres (-8,10±13,51homens e -4,33±9,14mulheres,
p<0,0001). Permaneceram significantes no modelo de regressão linear múltipla
final as variáveis força máxima de preensão palmar na admissão, realizar cirurgia para ambos os grupos e apenas em mulheres ser dependente 15 dias antes e na admissão nas ABVD. Foram definidos os pontes de corte para força de preensão palmar de 22,0 Kgf para homens e 15 Kgf para mulheres. Conclusão: Os resultados do presente estudo sugerem que, existe uma diferença na força de preensão palmar nos dois momentos de avaliação e que homens perderam mais força que mulheres. Realizar cirurgia durante a hospitalização diminui a força muscular de homens e mulheres idosos, ser dependente nas ABVD 15 dias antes e na admissão também foram apenas em mulheres. Por fim, definimos os pontos de corte para força de preensão palmar em idosos hospitalizados específicos entre os sexos.
xii
ABSTRACT:
Aim: To evaluate the effects of hospitalization on handgrip strength of hospitalized older adults in a university hospital; to identify factors related to the worst performance in the test and to define specific cutoff points to handgrip strength in men and women older adults. Methods: An analytical observational type of the cohort type study was carried out at University Hospital Onofre Lopes (HUOL), Natal-RN. Were evaluated cognitive status (Leganés Cognitive Test), functional status (Katz Index, Lawton Scale and Functional limitation Nagi), physical performance (handgrip strength and gait speed) and presence of depressive symptomatology (GDS-15) at admission and discharge, as well information on the state of the health and functionality prior to hospitalization were collected. Results: a total of 1070 hospitalized older adults were evaluated, however 75 deaths occurred. It was observed a significant decrease in means of handgrip strength between admission and discharge for men (26,66±9,68 admission and 19,11±13,42 discharge, p<0,0001) and for women (17,93±7,43 admission and 14,24±9,41 discharge, p<0,0001). Men presented greatest decline in handgrip strength compared to women (-8,10±13,51 men and -4,33±9,14 women, p<0,0001). Remained significant in our final multiple linear regression the variables maximum handgrip strength at admission, perform surgery for both groups and be dependent 15 days before and on admission in BADL in women only. Were defined the cutoff points for handgrip strength of 22,0 Kgf for men and 15 Kgf for women. Conclusion: Our results suggest that there is a difference in handgrip strength at both moments of assessment and men have lost more strength than women. Performing surgery in both men and women decreases muscle strength. Beside this, only in women being dependent on BADL 15 days before and at moment of admission decreased muscle strength on discharge. Finally, we defined the cutoff points for handgrip strength in specific hospitalized elderly between the sexes.
13
14
1.1 Alterações funcionais no tecido muscular decorrentes do envelhecimento
A redução de massa muscular e de força em idosos predispõe à incapacidade, fragilidade e eventualmente a perda de independência funcional, podendo ser este um processo natural decorrente da senescência (1). A origem da redução da força muscular relacionada à idade pode ser biologicamente atribuída ao declínio substancial do número de fibras musculares do tipo II (2).
Um dos processos fisiológicos da morte de fibras musculares ocorre quando elas atingem um tamanho mínimo crítico. Outra causa de apoptose é a degeneração e perda de neurônios. Além disso, a perda de fibras diminui a capacidade de gerar força e metabolismo muscular, aumentando assim o risco de dano muscular. Somado a isso, a taxa de síntese protéica muscular diminui com o processo de envelhecimento, como também, a capacidade de reparo é reduzida com o aumento da idade (3).
O processo fisiológico de declínio da força e massa muscular em idosos foi chamado inicialmente de Sarcopenia por Rosemberg em 1989 (4). O termo Sarcopenia é derivado do grego "sarcos", referindo-se à carne e "penia" à perda, ou seja, perda de carne. Ao longo dos anos, esse conceito foi sendo contestado e ampliado considerando aspectos relacionados à funcionalidade associada ao desempenho físico (5). Neste sentido, Manini e Clark (2012) consideraram que o termo dinapenia seria mais adequado por se caracterizar um processo de declínio em idosos de perda de força muscular não atribuída primariamente à doenças neurológicas ou muscular, e que acarretaria em consequências desfavoráveis para o desempenho das atividades diárias e sobrevivência. Considera-se ainda que esta disfunção estaria envolvida com a reserva metabólica vital e resistência às doenças crônicas, e incapacidade (6).
Os resultados apresentados ainda por Manini e Clarck (2012) sugerem que o número e magnitude de associações para baixo desempenho físico ou incapacidade foram maiores para idosos com baixa força do que para aqueles com baixa massa muscular. Nos estudos incluídos nessa revisão a associação entre baixa força muscular e baixo desempenho físico ou deficiência foram significativos em 90% das vezes (18 de 20 associações), enquanto que aqueles que examinaram a mesma associação com baixa massa muscular
15 foram significativos em apenas 35% das vezes (10 de 28 associações) (6). Esses achados apontaram para a importância da avaliação da força muscular nesse estágio da vida do indivíduo.
1.2 Impacto da hospitalização no idoso
A hospitalização é considerada um evento crítico na história clínica de uma pessoa idosa, e se configura como uma das principais causas de incapacidade em longo prazo (7). Estudos anteriores indicam que a hospitalização afeta negativamente os resultados funcionais de idosos, mesmo em pessoas com condições não incapacitantes e com relativamente boa função basal (8). Além disso, baixos níveis de desempenho físico estão associados à incapacidade funcional e quando as duas condições estão presentes simultaneamente pode levar ao declínio funcional nas AVD desde a alta e persistindo até um mês depois (9).
De forma geral, pacientes que realizam procedimentos eletivos obtêm melhores resultados que idosos que foram hospitalizados em condições agudas (10). Enfermidades preexistentes associados a quadros agudos potencializam o risco de novas incapacidades e complicações durante o período de hospitalização (11), assim como institucionalização e morte (12). A mobilidade e funcionalidade parecem estar também fortemente relacionadas com a hospitalização em idosos, mesmo em curtos períodos de internação, bem como sendo diretamente associadas com os resultados funcionais pós-hospitalização (13).
Estudos recentes mostram que, uma parte significativa do declínio funcional ocorre poucos dias antes da admissão hospitalar enquanto outra parcela é perdida durante a internação (14,15). O declínio observado na admissão hospitalar pode ser consequência do efeito de uma doença aguda sobre o estado funcional em pacientes com algum nível de vulnerabilidade, e isso pode ter um significado relevante no prognóstico, agindo assim como um potencial fator preditor da redução da reserva fisiológica e de fragilidade (14).
Sendo assim, a ocorrência de eventos adversos e a piora da capacidade funcional durante a internação são decorrentes de uma combinação de fatores
16 em virtude de alterações fisiológicas do envelhecimento, efeitos deletérios da imobilização, da restrição ao leito, da doença aguda e as reações adversas a medicamentos e procedimentos terapêuticos (16).
1.3 Avaliação da força de preensão palmar de idosos hospitalizados
Existem vários testes e escalas para avaliação do declínio funcional após alta hospitalar de idosos, no entanto a maioria destes procedimentos são onerosos ou subjetivos com pouca comparabilidade e padronização (17). A avaliação da força de preensão palmar é uma medida fácil para utilização em populações idosas seja comunitárias ou hospitalizadas (5).
Embora existam numerosas alternativas para quantificar de forma objetiva a força muscular do idoso, predominam as medidas de força de preensão palmar e a força de extensão de joelho. Dentre essas, a força de preensão palmar tem a vantagem em termos de acessibilidade, portabilidade, simplicidade e rapidez (18).
Para o grupo europeu de estudos sobre sarcopenia The European
Working Groupon Sarcopenia in Older People (EWGSOP), a força de preensão
palmar é uma das técnicas de avaliação recomendada para a mensuração da força muscular, e um método simples para avaliação da função muscular que reflete a saúde global do idoso, tornando-se um “sinal vital” na prática clínica (5).
Além disso, a força de preensão palmar é um teste de desempenho físico, amplamente utilizado nos idosos para avaliar diferentes fins (5), como função do membro superior (19), mobilidade (20), hospitalização (21) e mortalidade (21). Para a realização do teste de avaliação da força de preensão palmar é exigida pouca formação e requer apenas poucos minutos, com medidas precisas e resultados comparáveis entre populações (22).
Estudos longitudinais confirmam que a força de preensão palmar diminui após a meia idade, acelerando com o envelhecimento e em idades mais avançadas (23,24). Somado a isso, novos estudos demonstram esse declínio em diferentes contextos como na hospitalização. Isaia e colaboradores (2013), por exemplo, avaliaram o impacto na redução de força de preensão palmar de
17 re-hospitalizações em 3 meses e 1 ano. Seus resultados sugerem que fraqueza durante hospitalização poderia ser considerada como um valor preditivo para morte e novas admissões hospitalares em pacientes idosos. Além disso, os efeitos da redução da força de preensão palmar que ocorrem durante um período de hospitalização, poderiam produzir efeitos até depois da mesma hospitalização (24).
García-Peña et al. (2014) avaliou a força de preensão palmar, também em idosos hospitalizados, para predizer declínio funcional na alta. Nesse estudo, não foram encontradas associações significantes entre força de preensão palmar e declínio funcional em mulheres idosas, apenas em homens. Esse mesmo estudo identificou ainda o risco de declínio funcional em homens com mais de sessenta anos, porém não esclareceu a existência na diferença entre homens e mulheres idosos (22).
Tendo em vista que ainda são escassos os achados na literatura sobre a relação entre o impacto da hospitalização na força muscular em idosos e que, além disso, os achados vigentes são advindos de populações estrangeiras, o presente estudo se propõe a avaliar os efeitos da hospitalização na força de preensão palmar em uma amostra de idosos internados em um hospital universitário público de uma cidade do nordeste brasileiro.
18
19
2.1 Geral
Avaliar os efeitos da hospitalização na força de preensão palmar em idosos.
2.2 Específicos
Comparar as médias de força de preensão palmar dos participantes na admissão e na alta hospitalar.
Identificar quais fatores estão relacionados ao pior desempenho no teste de preensão palmar na alta hospitalar.
Definir pontos de corte para força de preensão palmar em homens e mulheres idosos hospitalizados.
21
22
3.1 Caracterização da Pesquisa
Este estudo é do tipo observacional analítico do tipo coorte e faz parte de um estudo maior intitulado “Impacto da hospitalização na capacidade funcional do idoso”.
3.2 Local de Pesquisa
O presente estudo foi realizado no Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), localizado no município de Natal-RN. Atualmente o Hospital possui 220 leitos em 6 enfermarias para tratamento clínico, cirúrgico e psiquiátrico sendo destinados para o atendimento de pacientes provenientes exclusivamente do Sistema Único de Saúde (SUS).
3.3 Amostra
A amostra foi selecionada por conveniência, composta por idosos que tiveram internação no Hospital Universitário durante o período de janeiro de 2014 a abril de 2015 e que preencheram os critérios de elegibilidade descritos abaixo:
Idade igual ou superior a 60 anos, de ambos os sexos;
Passar por internação hospitalar em qualquer área clínica ou cirúrgica;
Vir previamente do seu domicílio e não de outra unidade hospitalar;
Não ter comprometimento severo na visão e audição;
Ser independente em duas ou mais atividades básicas de vida diária, pela a Escala de Katz;
Não ter realizado procedimento invasivo prévio a abordagem para a participação da pesquisa;
Aceitar participar da pesquisa e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ou obter consentimento do acompanhante (Apêndice 1).
Foram excluídos da pesquisa aqueles pacientes que foram transferidos para outras unidades hospitalares ou que se recusaram a responder o questionário na alta hospitalar.
23
3.4 Variáveis do estudo
Tabela 1 – Descrição e tipo das variáveis utilizadas no estudo
Nome Descrição Tipo
Sexo Homem ou mulher Categórica
nominal
Idade Idade dos voluntários em anos Quantitativa
contínua Estado Civil Categorizada em: casado (a), solteiro
(a), viúvo (a) e divorciado (a)
Categórica nominal
Escolaridade Anos de estudo Quantitativa
contínua Renda
satisfatória
Sim ou não Categórica
nominal
Vive sozinho (a) Sim ou não Categórica
nominal
Queda nos
últimos 6 meses
Sim ou não Categórica
nominal Auto relato de
saúde
Boa ou ruim Categórica
nominal Prova cognitiva
de Leganés
Nível cognitivo: Normal (≥22 pontos) ou declínio (<22 pontos) Categórica nominal Avaliação das atividades instrumentais de vida diária – Lawton e Brody
Independente quando indivíduo realiza todas as atividades ou dependente quando não realiza uma ou mais atividade. Categórica nominal Avaliação das atividades básicas de vida diária – Índice de Katz
Independente quando indivíduo realiza todas as atividades ou dependente quando não realiza uma ou mais atividade.
Categórica nominal
24 funcional – Nagi todas as atividades ou dependente
quando não realiza uma ou mais atividade.
nominal
UTI Precisou ser admitido em UTI: sim ou não.
Categórica nominal Cirurgia Passou por procedimento cirúrgico:
sim ou não.
Categórica nominal Fisioterapia Realizou fisioterapia: sim ou não Categórica
nominal Depressão Avaliada pela GDS-15, com ponto de
corte 5, indicando presença (>5) ou não de sintomatologia depressiva.
Categórica nominal
Peso Medida padronizada do peso, em
quilogramas (Kg)
Quantitativa contínua
Altura Medida padronizada da altura, em metros (m)
Quantitativa contínua
Doenças crônicas
número de doenças crônicas Quantitativa contínua Classificação do
IMC
Quociente do peso pela altura elevada à segunda potência, em quilogramas por metro quadrado (Kg/m2). Foram categorizadas da forma abaixo :
Abaixo do peso normal (<18,5 Kg), normal (18,5 – 25,0 Kg), sobrepeso (25,1 – 30,0 Kg) e acima do peso (>30,0 Kg). Categórica ordinal Velocidade da marcha
Avaliada em metros por segundo após caminhada percorrida de 4 metros. Foi categorizada de acordo com ponto de corte 0,6 ms, ≥0,6 ms normal e <0,6 com declínio na mobilidade.
Categórica nominal
25
Força de
preensão palmar
Medida com dinamômetro portátil em quilogramas-força (Kgf).
Quantitativa contínua
Morte Óbito sim ou não durante
hospitalização
Categórica nominal
3.5 Instrumentos
Na coleta dos dados, foi utilizado um questionário estruturado contendo testes e escalas validados, com boa confiabilidade e que são amplamente utilizados na literatura (Anexo 1).
3.5.1 Perfil socioeconômico e de saúde
Para traçar o perfil do idoso foi elaborado um questionário estruturado com objetivo de avaliar os aspectos sociodemográficos e de saúde do idoso hospitalizado. Esse questionário possui questões relacionadas aos dados pessoais do idoso, aos dados relacionados à família e à hospitalização atual. Os dados pessoais compreenderam idade, escolaridade, sexo, renda familiar, composição familiar e informações sobre o cuidador. Os dados relacionados à saúde corresponderam ao motivo da internação, serviço que o internou, doenças crônicas, medicamentos em uso, estado nutricional, quedas nos últimos 6 meses, saúde percebida, qualidade do sono e presença de acompanhante.
3.5.2 Capacidade Cognitiva
A Prova Cognitiva de Leganés (PCL) é um teste de rastreio cognitivo desenvolvido na cidade de Leganés, na Espanha. A PCL foi desenvolvida com o propósito de ser uma escala de fácil aplicação e sem influência da escolaridade no escore final obtido. A realização do teste não depende da habilidade de escrever, calcular, desenhar, ou desenvolver pensamento abstrato, possibilitando o rastreio cognitivo adequado em populações com baixo nível de escolaridade.
O teste possui 32 questões, agrupadas em 07 categorias: orientação temporal (3 pontos); orientação espacial (2 pontos); informações pessoais (3 pontos); teste de nomeação (6 pontos); memória imediata (6 pontos); memória tardia (6 pontos); memória lógica (6 pontos). As categorias da PCL podem ser
26 ainda classificadas em dois domínios distintos: memória e orientação. As categorias orientação temporal, orientação espacial e informações pessoais são referentes ao domínio orientação, enquanto as demais compõem o domínio memória. A pontuação total varia de 0 a 32, podendo alcançar de 0 a 8 no domínio orientação e de 0 a 24 no domínio memória. Melhores escores estão associados ao melhor desempenho e o ponto de corte para déficit cognitivo utilizado nesse estudo foi de 22 pontos (25).
3.5.3 Capacidade funcional
A capacidade funcional foi medida através da avaliação de atividades básicas e instrumentais de vida diária e pela limitação funcional por meio de três instrumentos específicos. Para avaliação das atividades básica da vida diária (ABVD) foi utilizado o Índice de Katz. Este instrumento é destinado a mensurar a independência em seis atividades de vida diária. São elas: banhar-se, vestir-banhar-se, ir ao banheiro, transferências, continência e alimentação. O mesmo possui duas categorias de classificação: independente quando realiza todas as atividades e dependente quando realiza uma ou mais atividades com ajuda. O mesmo ainda pode ser classificado em independente ou dependente por tarefa. É uma escala amplamente utilizada e apresenta algumas versões com modificações a partir de sua versão original (26).
Na avaliação das atividades instrumentais da vida diária (AIVD) foi aplicada a Escala de Lawton. Ela determina a independência por meio da execução de sete atividades (uso de telefone, fazer compras, preparo de refeição, tarefas domésticas, usar meio de transporte, tomar medicações e controle financeiro). O escore total varia entre 7 e 21 pontos, sendo que quanto menor o valor obtido, maior o grau de comprometimento funcional (27). Foram classificados como independentes aqueles indivíduos que atingiram 21 pontos e dependente quando tiveram total escore <21.
A limitação funcional foi avaliada através da Escala de Limitação Funcional de Nagi (28). Com o uso desta escala, é possível identificar limitações na realização de tarefas como deslocar um objeto pesado, transportar pesos, subir escadas, caminhar, ajoelhar-se, manusear objetos pequenos e levantar os braços acima da cabeça. Cada item possui cinco opções: nenhuma dificuldade, um pouco, mais ou menos, muito ou incapaz de
27 realizar a tarefa, pontuando 1, nenhuma dificuldade e 5, incapaz de executar, variando o escore total de 7 a 35. Indivíduos que não tiveram dificuldade em realizar as 7 tarefas foram classificados como independentes e os que tiveram qualquer dificuldade em executar uma ou mais tarefas foram classificados como dependentes.
3.5.4 Avaliação do Desempenho físico
Para a avaliação da força muscular, a força de preensão palmar foi testada por meio do dinamômetro JAMAR, um instrumento padrão para medir força de preensão palmar tanto na prática clínica quanto em pesquisa (29). O dinamômetro foi colocado, preferencialmente, na mão dominante tendo o ajuste da 2º alça para homens e mulheres como recomenda a Sociedade Americana de Terapia de Mão (30) na posição sentada em uma cadeira padrão, com apoio nas costas, sem apoio nos braços. Foram obtidas três medidas em quilogramas força (Kgf) com isometria de 6 segundos a cada intervalo de um minuto entre elas e foi obtido o valor médio das três medidas e selecionado a medida máxima de força de preensão palmar.
Na avaliação da função física, utilizamos o teste de velocidade da marcha. Essa medida foi avaliada através do tempo percorrido em quatro metros e configura um melhor resultado àqueles que a fazem em um menor tempo (21,29,31). Foi solicitado que o paciente realizasse duas vezes o teste com o intervalo de 30 segundos entre as avaliações. O menor valor das duas provas foi selecionado para as análises. O ponto de corte 0,6ms-1 (metros por
segundo) foi adotado para esse estudo por ser considerado preditor de institucionalização e hospitalização em idosos (32).
3.5.5 Sintomatologia Depressiva
Avaliada através da versão curta da Escala Geriárica de Depressão com 15 questões (GDS-15), muito utilizada na identificação de depressão nesta população foi traduzida e validada para o português (33). Cada item da escala varia de 0 a 1, atribuindo a pontuação de 1 para aquelas respostas que indicam sintomatologia depressiva, tem ponto de corte para presença de depressão indivíduos com total escore >5 pontos.
28 3.5.6 Medidas antropométricas
O peso dos participantes foi avaliado através de uma balança digital, com o resultado dado em quilogramas (Kg). A Altura foi medida com uma fita métrica com o indivíduo descalço na posição anatômica próximo a parede com o resultado em metros (m). Através dessas medidas encontramos o IMC dividindo o peso pela altura ao quadrado. O resultado é dado em Kg/m2.
3.5.7 Dados relacionados à alta hospitalar e óbito
Neste questionário, continham dados referentes ao período de hospitalização como peso, se o paciente precisou ir a Unidade de Terapia Intensiva (UTI), se realizou cirurgia, auto relato de saúde e se realizou fisioterapia. No questionário de óbito tinham informações colhidas do prontuário do paciente como, por exemplo, se foi admitido na UTI, se passou por procedimento cirúrgico, uso de fisioterapia, causa da morte e dia do óbito.
3.6 Procedimentos
Após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Hospital Universitário Onofre Lopes, com o parecer 496.645, o estudo teve início nas enfermarias deste hospital. Para a coleta dos dados 3 entrevistadores foram treinados para realizar o preenchimento adequado do questionário e a realização correta dos testes para diminuir as possibilidades de vieses. Após esse treinamento, foi realizado um estudo piloto com 30 idosos com objetivo de calibrar os instrumentos e treinar os entrevistadores.
Um estudo piloto foi realizado com 30 idosos que preencheram os critérios de elegibilidade adotados para esta pesquisa. Antes de iniciar as coletas, o idoso devia assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Nas coletas propriamente ditas, o idoso respondeu ao questionário estruturado para traçar o perfil socioeconômico, aos questionários que avaliam a capacidade funcional (Índice de Katz e Escala de Lawton, Limitação Funcional de Nagi, Teste de força de preensão palmar e velocidade da marcha), a capacidade cognitiva (Prova Cognitiva de Leganés) e depressão (GDS-15) no questionário da internação.
29 Na ocasião da alta hospitalar a mesma bateria de testes foi aplicada (adicionando os dados da alta hospitalar ou óbito) à exceção do questionário socioeconômico.
3.7 Análise Estatística
Os dados foram analisados utilizando o programa estatístico SPSS (Statistical Package for the Social Science) versão 18.00. A normalidade de distribuição dos dados foi mensurada através do teste de Kolmogorov-Smirnoff devido ao tamanho da amostra e todas as análises foram separadas pelo sexo.
A análise descritiva foi realizada utilizando média e desvio padrão. Para a comparação das médias de força de preensão palmar foi utilizado o teste T pareado das duas avaliações (internação e alta). Como também o test T para comparação das médias de força de preensão palmar pela diferença (delta) da alta para a internação de homens e mulheres.
Para construção de um modelo preditivo para pior força de preensão palmar na alta, foram utilizados modelos de regressão linear múltipla, utilizando a força de preensão palmar máxima na alta como variável dependente.
Para análise de regressão linear, foram inseridas no modelo aquelas variáveis que apresentaram significância estatística nas análises bivariadas. Para isso foram realizados o test t de student para comparar a força de preensão palmar máxima com o sexo, estado civil, cirurgia, estado cognitivo na admissão, capacidade funcional, pela escala e Katz, limitação funcional pela escala de Nagi e velocidade da marcha na admissão. Para o teste de correlação de Pearson, foi utilizado para observar as relações entre força e as variáveis idade, número de doenças crônicas, anos de estudo e número de dias de hospitalização. Por fim, o teste ANOVA foi utilizado para a comparação entre as categorias do IMC na internação e a força muscular.
Foram selecionadas as variáveis com p<0,05, sendo acrescentadas no modelo de regressão 1 as variáveis contidas no questionário de internação e no modelo 2 variáveis do questionário de alta. As variáveis foram colocadas em ordem decrescente de coeficiente de correlação e pela significância utilizando o método stepwise forward.
30 No desejo de se obter pontos de corte para força de preensão palmar de homens e mulheres separadamente, utilizamos as análises de curva Roc tendo a velocidade da marcha como método padrão-ouro com utilização do ponto de corte de 0,6 m/s. A definição de pontos de corte de força associados a pior mobilidade já vem sendo muito utilizado na literatura em populações de idosas comunitários (34–36). Para todas as análises foram utilizadas o intervalo de confiança de 95% e o nível de significância de p<0,05.
3.8 Aspectos Éticos
Considerado os aspectos éticos referentes a pesquisas envolvendo seres humanos, o presente estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, fazendo parte de uma pesquisa já existente, denominada “Impacto da hospitalização na capacidade funcional do idoso” e foi aprovado com o parecer de número 496.645.
Foi solicitada, aos participantes, a leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, de acordo com o determinado pela Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde (CNS). Este documento deixou explícito o convite aos idosos para participação no estudo, por via escrita, informando ainda, que este consentimento garantiria ao entrevistado o direito de interromper sua colaboração na pesquisa a qualquer momento, caso julgasse necessário, sem que isso implicasse em constrangimento ou prejuízo de qualquer ordem.
No momento da aplicação dos instrumentos, os participantes da pesquisa foram informados previamente a respeito dos objetivos e procedimentos desta, assim como do seu anonimato e da confidencialidade de suas respostas.
31
32 Nossa amostra foi composta inicialmente de 633 homens (70,49±7,03 anos) e 437 mulheres (69,21±7,40 anos). Dentre os quais, 113 (17,9%) homens e 78 (17,8%) mulheres sofreram pelo menos uma queda, e ainda 415 (65,1%) homens e 287 (65,6%) mulheres relataram pior estado de saúde (tabela 2). As demais características gerais da amostra na admissão estão descritas na tabela 2. A média de dias de internação entre homens foi de 8,55±12,49 dias de internação enquanto que para mulheres foi de 7,75±9,05. Cerca de 468 (73,9%) homens e 313 (71,6%) mulheres passaram por cirurgia eletiva ou de urgência. Por fim, 30 (4,7%) homens e 25 (5,7%) vieram a óbito (Tabela 3). Alguns pacientes na internação (82 homens e 122 mulheres) não tiveram o coeficiente do IMC devido os mesmos durante a medição não conseguirem ficar na posição correta de avaliação, principalmente para a altura. Na alta, o mesmo ocorreu com 76 homens e 117 mulheres.
Tabela 2. Características sociodemográficas e clínicas na internação hospitalar (n=1070)
Internação, N (%)
Variável Homens (n=633) Mulheres (n=437)
Estado civil Casado 451 (71,2%) 259 (59,2%) Solteiro 24 (3.8%) 38 (8,7%) Viúvo 96 (15,2%) 93 (21,3%) Divorciado 62 (9,8%) 47 (10,8%) Vive sozinho Sim 64 (10,1%) 31 (7,1%) Não 569 (89,9%) 406 (92,9%) Renda satisfatória Sim 274 (43,3%) 194 (44,3%) Não 359 (56,7%) 243 (55,7%)
Queda nos últimos 6 meses
Não 520 (82,1%) 359 (82,2%)
Sim 113 (17,9%) 78 (17,8%)
Auto relato de saúde
Boa 218 (34,5%) 150 (34,4%)
Ruim 415 (65,5%) 287 (65,6%)
IMC*
Abaixo do peso normal 7 (1,3%) 13 (4,1%)
Normal 252 (45,7%) 139 (44,1%)
Sobrepeso 225 (40,8%) 104 (33,1%)
Obesidade 67 (12,2%) 59 (18,7%)
33 Tabela 3. Características clínicas da alta hospitalar (n=1070)
Alta Hospitala, N (%)
Variáveis Homens (n=633) Mulheres (n=437)
IMC*
Abaixo do peso normal 14 (2,6%) 13 (4,4%)
Normal 249 (47,1%) 118 (40,0%) Sobrepeso 194 (36,7%) 101 (34,2%) Obesidade 72 (13,6%) 63 (21,4%) Internação em UTI Não 517 (81,7%) 350 (80,1%) Sim 116 (18,3%) 87 (19,9%) Realização de Cirurgia Não 165 (26,1%) 124 (28,4%) Sim 468 (73,9%) 313 (71,6%)
Auto relato de saúde**
Boa 298 (49,5%) 180 (43,7%) Ruim 305 (51,5%) 232 (56,3%) Óbito Não 603 (95,3%) 412 (94,3%) Sim 30 (4,7%) 25 (5,7%) Realização de Fisioterapia Não 511 (80,7%) 334 (76,4%) Sim 122 (19,3%) 103 (23,6%)
*O N referente ao Índice de Massa Corpórea (IMC) e auto relato** de saúde foram menores que as demais variáveis, 527 homens e 295 mulheres para IMC e 603 homens e 412
mulheres para auto relato de saúde.
Em relação ao estado funcional, foi observado à ocorrência predominante de dependência funcional pelas escalas de Lawton e Nagi 15 dias antes da admissão, na internação e na alta em ambos homens e mulheres (tabela 4). Enquanto que em relação à escala de Katz o inverso foi encontrado nas mulheres. As quais, em maior número, nessa escala foram classificadas como independentes 15 dias antes da admissão, na internação e na alta. Já para os homens foi observado maior estado de dependência funcional no momento da alta hospitalar (tabela 4).
34 Tabela 4. Nível cognitivo e funcional dos idosos na internação e alta hospitalar.
Variável Internação, N (%) Alta, N (%) Homens (n=633) Mulheres (n=437) Homens (n=603*) Mulheres (n=412*) Estado Cognitivo Normal 536 (84,7%) 374 (85,6%) 527 (87,4%) 361 (87,6%) Declínio 97 (15,3%) 63 (14,4%) 76 (12,6%) 51 (12,4%) Lawton – AIVD (15 dias antes) Independente 100 (15,8%) 81 (18,5%) Dependente 533 (84,2%) 356 (81,5%) Katz – ABVD (15 dias antes) Independente 487 (76,9%) 319 (73,0%) Dependente 146 (23,1%) 118 (27,0%) NAGI – Limitação Funcional (15 dias antes) Independente 141 (22,3%) 39 (8,9%) Dependente 492 (77,7%) 398 (91,1%) Lawton – AIVD Independente 109 (17,2%) 68 (15,6%) 73 (12,1%) 55 (13,3%) Dependente 524 (82,8%) 369 (84,4%) 530 (87,9%) 357 (86,7%) Katz – ABVD Independente 461 (72,8%) 298 (68,2%) 276 (45,8%) 210 (51,0%) Dependente 172 (27,2%) 139 (31,8%) 327 (54,2%) 202 (49,0%) NAGI – Limitação Funcional Independente 149 (23,5%) 45 (10,3%) 74 (12,3%) 29 (7,0%) Dependente 484 (76,5%) 392 (89,7%) 529 (87,7%) 383 (93,0%)
*N referente ao momento da alta é menor devido às mortes (30 homens e 25 mulheres a menos)
A figura 1 descreve o declínio do estado funcional dos idosos 15 dias antes, na admissão e na alta pela escala de Katz. Foi observado um declínio nos indivíduos que são independentes e aumento dos dependentes da avaliação referente há 15 dias antes até a alta, mostrando que os mesmos retornaram para suas residências dependentes nas ABVD.
35 Figura 1- Fluxograma da trajetória do estado funcional pela escala de Katz de homens e mulheres durante a internação.
As médias de força de preensão palmar entre homens e mulheres estão apresentadas na tabela 5. Houve uma diminuição nas médias de força de preensão palmar após a hospitalização e essa diferença foi estatisticamente significante (p<0,0001) em homens e mulheres. Foi encontrado que homens apresentaram maior queda nos valores de preensão palmar máximo na alta hospitalar com perda de 8,10 Kg e essa diferença também foi estatísticamente significante (p<0,0001) (tabela 5). Além dos 30 homens e 25 mulheres que morreram outros 10 homens e 2 mulheres não realizaram a força de preensão palmar na alta por não realizar a transferência para a cadeira do teste.
Tabela 4. Médias de força de preensão palmar na internação e na alta de idosos hospitalizados, entre homens e mulheres
Sexo N Internação Alta P-valor Diferença
alta-internação P-valor Homens 593 26,66±9,68 19,11±13,42 0,0001 -8,10±13,51 0,0001 15 dias antes: (n=633) • Independente: 487 -76,9% • Dependente: 146 -23,1% Admissão • Independente: 461 -72,8% • Dependente: 172 -27,2% Alta • Independente: 276 -43,60% • Dependente: 327 -51,65% • Morte: 30 - 4,75% 15 dias antes: (n=437) • Independente: 319 -73% • Dependente: 118 -27% Admissão • Independente: 298 -68,2% • Dependente: 139 -31,8% Alta • Independente: 210 -48,05% • Dependente: 202 -46,23 • Morte: 25 - 5,72% Homens Mulheres
36 Mulheres 410 17,93±7,43 14,24±9,41 0,0001 -4,33±9,14
Usando as análises de regressão linear, nós examinamos quais variáveis contribuíram para o maior declínio de força de preensão palmar na alta hospitalar em homens e mulheres separadamente (tabela 6). Para homens foi observado que aqueles que possuíam maiores valores de força no momento de internação apresentaram menor declínio na alta hospitalar (B=0,56, p-valor <0,01). Esse achado pode ser entendido que a cada aumento de 1 Kgf na admissão, aumenta 0,56 kgf a força no momento da alta. No entanto, aqueles indivíduos que realizaram procedimento cirúrgico durante a internação apresentaram uma diminuição de 4,24 Kgf a força no momento de alta hospitalar (p-valor <0,01) (tabela 6). Em relação as mulheres, no modelo 1 aquelas que foram classificadas como dependentes 15 dias antes da internação apresentaram declínio de 4,7 kgf força na alta hospitalar (p-valor <0,01). Enquanto que semelhante ao ocorrido em homens, aquelas que apresentaram maiores valores de força máxima de preensão palmar na admissão, a cada 1 kgf na admissão também tiveram menor declínio na alta (B=0,56, p-valor <0,01). Além disso, as mulheres que foram classificadas como dependentes na admissão hospitalar pela escala de Katz apresentaram diminuição de força de preensão palmar na alta hospitalar de 3,47 kgf (p-valor <0,04). Os valores de F nos modelos 1 e 2 foram 21,22 e 2,01 para homens e 10,70 e 1,63 para mulheres respectivamente, com significância estatística no modelo 1 (p<0,0001 para homens e p=0,001 para mulheres) e sem significância estatística no modelo 2 (p=0,15 e p=0,20 respectivamente).
Tabela 5. Modelos de regressão linear múltipla para homens e mulheres como variável dependente a força máxima de preensão palmar na alta hospitalar.
Homens
R2 ajustado B EP p
Modelo 1 0,01
Intercept 29,52
37 Dependente
(referência) Independente
Nagi 15 dias antes: Dependente (referência) -2,51 1,40 0,07 Independente Idade -0,08 0,08 0,27 Número de doenças crônicas -0,56 0,84 0,50 Modelo 2 0,18 Intercept 11,63 Idade -0,03 0,07 0,65 Estado cognitivo: declínio (referência) -0,77 1,48 0,60 Normal Velocidade da marcha 0,6: declínio (referência) -0,85 1,16 0,46 Normal Depressão na admissão: sim (referência) 0,95 1,24 0,44 Não Cirurgia: sim (referência) -4,24 1,23 0,01 não Força Máxima 0,56 0,05 0,01 Katz – Admissão: dependente (referência) -0,93 1,27 0,46 independente Nagi – Admissão -1,18 1,28 0,35
38 dependente (referência) Independente Dias de hospitalização -0,05 0,04 0,30 Mulheres R2 ajustado B EP p Modelo 1 0,04 Intercept 17,06
Katz 15 dias antes: dependente
(referência)
-4,75 1,08 0,01
Independente
Nagi 15 dias antes: dependente (referência) 0,82 1,74 0,64 Independente Idade -0,00 0,06 0,92 Número de doenças crônicas -1,20 0,65 0,06 Modelo 2 0,24 Intercept 7,18 Idade 0,01 0,05 0,83 Estado cognitivo: declínio (referência) 1,99 1,24 0,10 Normal Velocidade da marcha 0,6: declínio (referência) -0,76 0,92 0,41 Normal Depressão na admissão: sim (referência) 1,27 0,96 0,18
39 Não Cirurgia: sim (referência) -3,47 0,96 0,01 Não Força Máxima 0,56 0,06 0,01 Katz – Admissão: dependente (referência) -1,99 1,01 0,04 Independente Nagi – Admissão: dependente (referência) -0,59 1,45 0,68 Independente Dias de hospitalização -0,08 0,05 0,12
Para averiguar pontos de corte de força de preensão palmar associados a mobilidade específicos para idosos hospitalizados análises da curva Roc foram realizadas separadamente para homens e mulheres. As análises demonstraram uma área sob a curva e erro padrão de 0,70±0,02 em homens e 0,68±0,02 nas mulheres hospitalizadas e intervalo de confiança de 0,65-0,74 para homens e 0,63-0,73 para mulheres.
A curva Roc identificou 114 valores diferentes de pontos de corte que variaram de -1,0 á 52,0 Kgf em homens e 104 valores variando de -1,0 á 51,33 kgf em mulheres, sendo os pontos de corte que representaram o melhor equilíbrio entre sensibilidade (78% para homens e 77% mulheres) e especificidade (46% para homens e 48% mulheres) 22,0 Kgf para homens (Figura 2) e 15,0 kgf para mulheres (Figura 3). Para ambos os sexos a curva Roc apresentou significância, com p=0,0001.
40 Figura 2 – Curva Roc com diferentes pontos de corte para força de preensão palmar em homens idosos hospitalizados.
41 Figura 3 – Curva Roc com diferentes pontos de corte para força de preensão palmar de mulheres idosas hospitalizadas.
42
43 Este trabalho avaliou os efeitos da hospitalização na força de preensão palmar em idosos admitidos em enfermarias de um hospital público, bem como comparou as médias de força de preensão palmar nos momentos de admissão e alta, identificando os fatores relacionados ao pior desempenho no teste e por fim, definiu pontos de corte para força de preensão palmar específicos entre os sexos.
A trajetória funcional encontrada na nossa amostra demonstra que os idosos que passaram pelo evento hospitalar recebem alta, embora, os mesmos, na sua maioria não retornam ao seu ambiente familiar funcionalmente independentes. As razões que levam a desenvolver um processo de incapacidade, ou mesmo de manutenção da capacidade funcional anterior à internação são várias e complexas. Entre elas, o nível de funcionalidade na admissão associado à idade podem ser fatores determinantes para a progressão de disfunções após a alta hospitalar. Hoogerduijn et al (2012) (37) observaram que ser dependente nas ABVD já na admissão em indivíduos com mais de 70 anos foi fator de risco para dependência na alta hospitalar, o que corrobora com nossos resultados.
Nossos resultados apresentaram o forte impacto da hospitalização na força muscular de idosos. Em nossa amostra foi observado que as mulheres apresentaram perda de 4,33 Kgf, enquanto os homens apresentaram declínio mais acentuado, com uma perda de 8,10 Kgf após hospitalização. É possível então, que a internação hospitalar pode configurar um fator de risco para esse declínio devido à presença de doença aguda em pacientes idosos, alto índice de catabolismo, repouso no leito privação de sono e polifarmácia (11,38–40).
Poucos estudos demonstram o curso da perda de força muscular em idosos hospitalizados. Boldisen et al (2013), investigou a associação entre hospitalização aguda, perda de força muscular e desempenho funcional na alta e 30 dias após (41). Nesse estudo, a força de preensão palmar não teve alteração significante nos três momentos de avaliação e apesar do baixo nível de mobilidade no hospital, o desempenho funcional dos participantes, avaliado através do Timed Up and Go melhorou na alta. Similarmente de Buyser et al. (2014) encontrou que houve uma melhora na média geral do desempenho
44 físico durante a internação (38). Ambos estudos foram realizados em países desenvolvidos que diferem amplamente das condições de saúde da nossa população, o que demonstra o efeito da hospitalização na saúde física de idosos advindos de condições socioeconômicas desfavoráveis. Em populações de idosos comunitários vários estudos demonstram a influencia das condições socioeconômicas no desempenho físico dos idosos (36,42,43).
Em relação aos fatores que afetaram o desempenho na força durante a internação hospitalar nossos resultados demonstraram que a força de preensão palmar basal, a realização de cirurgia foram aspectos comuns que influenciaram a força muscular na alta hospitalar em homens e mulheres. Nossos resultados apontam que os idosos com maiores valores de força muscular na admissão também apresentaram maiores valores na alta hospitalar o que reflete um fator protetor da força basal para a alta hospitalar. Estudos prévios realizados em idosos demonstram o risco aumentado que a fraqueza muscular acarreta, leva a um desenvolvimento de incapacidades, hospitalização e morte (44–46). Em idosos hospitalizados, a literatura demonstra também a importância da força muscular para o desenvolvimento de incapacidades nessa população mais vulnerável (22,47).
Os valores de força de preensão palmar na alta hospitalar sofreram impactos negativos frente à realização de procedimento cirúrgico, tornando tal procedimento um marco importante no período de internação, o que pode comprometer o estado funcional do individuo no retorno ao seu domicílio. No estudo de Suetta (2007) cita uma possível justificativa para a ocorrência de perda de força devido a realização de cirurgia. Isto se deve pela presença no pós-cirúrgico em idosos hospitalizados de um estresse catabólico que leva a uma redução na síntese proteica seguindo com redução no tecido muscular (40) e isso está associado a risco de mobilidade e incapacidade. Corroborando com nossos Buyser et al. (2014) encontrou que os idosos que foram admitidos para realização de procedimentos eletivos tiveram menos propensão de apresentar melhores valores de força muscular (38).
O estado funcional nas ABVD 15 dias antes e no momento da internação influenciou os valores de força de preensão palmar na alta hospitalar para as
45 mulheres, ou seja, aquelas que adentraram na unidade hospitalar já com a incapacidade instalada apresentaram piores valores de força no momento de alta. Estudos prévios em idosos comunitários já demonstraram essa relação entre força muscular e declínio na funcionalidade, uma vez que a demanda para realização das AVD exige um certo nível mínimo de força muscular. Entretanto nossos achados demonstram que isso parece ser mais importante nas mulheres. Kerr et al. (2006) avaliando o tempo de hospitalização e o retorno ao domicílio, também encontrou associação entre força de preensão palmar e ABVD em seu estudo (48).
No estudo de McAniff et al. (2002), foi encontrado que a força de preensão palmar não foi estatisticamente significante na predição do tempo de internação e na função de auto-cuidados na alta quando se tomou em consideração a função de auto-cuidado na internação. O presente estudo avaliou as ABVD através da Escala de Katz, que contém 6 ABVD, já no estudo de McAniff et al. foi utilizada a MIF (Medida de Independência funcional) que é formada por 18 itens incluindo questões do estado cognitivo (49). Com isso, pode ser explicado as diferenças nos nossos resultados, como também o fato das análises não serem separadas por sexo o que pode ter mascarado o baixo desempenho das mulheres.
O presente estudo definiu ainda os pontos de cortes específicos para idosos hospitalizados para homens (22 Kgf) e mulheres (15 Kgf). Guerra et al. 2014 estabeleceu pontos de corte para força de preensão palmar com base no estado nutricional e faixa etária. Os valores estabelecidos por esses autores para a população com mais de 65 anos foi de 30,2 Kgf, valor muito acima dos valores propostos pelo nosso estudo (50).
García-Peña et al (2014) avaliando 223 participantes idosos estabeleceu ponto de corte de 20.65 kgf com especificidade de 91,3% para homens, sendo muito próximo ao nosso que foi de 22,0 kgf com especificidade de 46%, contudo não foi encontrado um ponto de corte para mulheres. Similarmente ao estudo de Guerra RS et al (2015) (50), que utilizou o Índice de Barthel como base para definição dos pontos de corte para força de preensão palmar (22). O
46 presente estudo encontrou ponto de corte de 15,0 kgf com especificidade de 48% em mulheres hospitalizadas.
O desempenho físico mais fraco de mulheres em relação aos homens sugere que fatores sexuais específicos podem influenciar os níveis máximos de desempenho físico, como a menopausa. As mudanças hormonais começam a diminuir o desempenho físico das mulheres a partir da meia idade. No estudo de Cooper et al. (2011), a relação entre força de preensão palmar e hormônios deixa claro sua influencia sobre força muscular a partir da meia idade em mulheres (51). Por isso, vimos a necessidade de realizar todas as análises separadamente pelo sexo.
Foi utilizada como variável padrão na curva Roc a velocidade da marcha de 0,6 ms configurando bom desempenho para aqueles indivíduos que realizaram o teste de velocidade da marcha com velocidade acima 0,6ms, ponto de corte estabelecido para idosos hospitalizados e institucionalizados (32). Beseler et al (2014) avaliou a habilidade de caminhar dentro do hospital com a força de preensão palmar e observou associação entre realizar deambulação durante a internação e boa força de preensão palmar (52). Esses pontos justificam o uso da variável padrão ser a velocidade da marcha.
Forças e limitações do estudo
O presente estudo possui limitações a serem consideradas. Nossos modelos finais de regressão linear explicaram apenas 11% para homens e 13% para mulheres, deixando uma margem grande do que nossas variáveis não puderam explicar. No entanto, nossas análises foram todas realizadas separando os grupos por sexo, tendo em vista as diferenças bem estabelecidas em força e desempenho funcional, o que não foi observado na maioria dos outros estudos.
Também, foram incluídos pacientes que realizaram cirurgia eletiva, de urgência e internados por doença aguda, esse fato pode ter gerado diferença nos resultados funcionais que poderia ser minimizado separando-os por grupos, separando principalmente aqueles que realizaram procedimento cirúrgico dos indivíduos que tiveram admissão por doença aguda, isto poderia
47 ter como resultado em diferenças funcionais, pois é de conhecimento a necessidade do imobilismo ao leito no pós-cirurgico e dos seus efeitos deletérios. Ainda assim, realizar procedimento cirúrgico foi um fator importante que entrou no nosso modelo final de homens e mulheres.
Apesar dessas limitações, o nosso estudo demonstra vários aspectos fortes. Até o presente momento esse é o primeiro estudo realizado em idosos hospitalizados no nordeste brasileiro, que possui contextos epidemiológicos ímpar em relação as demais regiões do Brasil e do mundo. O tamanho da nossa amostra é um aspecto positivo do nosso estudo. Além disso, todas as análises foram realizadas separadas pelo sexo, o que fornece dados mais adequados para uma medida que difere amplamente entre homens e mulheres. Finalmente estabelecemos pontos de corte específicos para essa população o que pode auxiliar na avaliação global no momento da alta hospitalar.
Novos estudos são necessários, para encontrar novas variáveis que expliquem o motivo da perda de máxima de preensão durante hospitalização, como também a possibilidade da separação de grupos de pacientes para que sejam minimizadas ao máximo possíveis vieses nos resultados funcionais. É necessário ainda que avaliações sejam realizadas após a alta hospitalar no intuito de verificar o curso da força muscular após o evento da hospitalização.
48
49 Os resultados encontrados no presente estudo apresentaram um declínio importante da força de preensão palmar durante o período de internação hospitalar, observado principalmente em homens. A realização de cirurgia durante a hospitalização foi o principal fator de declínio de força de preensão palmar em homens e mulheres. O estado funcional precário anterior à hospitalização foi determinante para o declínio da força palmar nas mulheres. Nossos resultados apontam que os pontos de corte para avaliação da força de preensão palmar em ambiente hospitalar foram de 22 kgf e 15 Kgf para homens e mulheres respectivamente.
50
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