Brasil
Ruas, Gualberto; Couto, Victor Fernando; Sousa Pegorari, Maycon; Gonçalves Ohara, Daniela; Kawakami Jamami, Luciana; Jamami, Maurício
Avaliação respiratória, capacidade funcional e comorbidade em indivíduos com hipertensão arterial Saúde Coletiva, vol. 10, núm. 59, 2013, pp. 31-36
Editorial Bolina São Paulo, Brasil
Disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=84228211006
Avaliação respiratória, capacidade
funcional e comorbidade em indivíduos
com hipertensão arterial
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) caracteriza-se por elevados níveis pressóricos e seu aparecimento pode estar associado ao sedentarismo. Desta forma o objetivo deste estudo foi avaliar o pico de fluxo expiratório (Peak Flow), força muscular respiratória (FMR), função pulmonar, tolerância ao exercício (TC6), comorbidades e grau de dispneia em indivíduos com hipertensão arterial. Trata-se de um estudo descritivo, transversal, de caráter explo-ratório e intencional. Foram avaliados 38 mulheres e 11 homens. Realizou-se espirometria, Peak Flow, FMR e o TC6. Além disso, foi aplicado questionário de comorbidades (Van Manen et al., 2001) e o grau de dispneia (Fle-tcher,1960). Observou-se que os valores obtidos foram significativamente menores que os previstos para a Peak Flow (403±76 vs 333±122l/min), PEmáx (79±5 vs 67±25cmH2O), PImáx (81±5 vs 54±25cmH2O), para distância percorrida no TC6(485±56 vs 409±102m) e para as variáveis espirométricas. As comorbidades mais frequentes foram diabetes mellitus, artrose e a dispneia relatada por 35%. Sendo assim, as pessoas com hipertensão arterial avaliadas apresentaram diminuição significativa na Flow Peak, na FMR, na função pulmonar e na tolerância ao exercício, sendo importante introduzi-los em programas de condicionamento físico.
Descritores: Hipertensão; Testes de função respiratória; Comorbidade.
High blood pressure (HBP) is characterized by elevated blood pressure and its appearance may be associated with physical inactivity. To evaluate the peak expiratory flow (peak flow), respiratory muscle strength (RMS), lung function, exercise tolerance (6MWT), comorbidities and severity of dyspnea in hypertensive subjects. 38 women and 11 men were evaluated. Performed spirometry, peak flow, FMR, and the 6MWT. In addition, a questionnaire was applied to comorbidities (Van Manen et al., 2001) and the degree of dyspnea (Fletcher, 1960). The values obtained were significantly lower than those for peak flow (403 ± 76 vs. 333 ± 122l/min), MEP (79 ± 5 vs 67 ± 25cmH2O), MIP (81 ± 5 vs 54 ± 25cmH2O), 6MWT (485 ± 56 vs 409 ± 102m) and spirometric variables. The most common comorbidities were diabetes, arthritis and dyspnea was reported by 35%. Hypertensive partici-pants evaluated had significant decrease in Peak Flow in FMR, lung function and exercise tolerance, so it’s im-portant to bring them into programs of fitness.
Descriptors: Hypertension; Respiratory function tests; Comorbidity.
La hipertensión arterial (HTA) se caracteriza por presión arterial elevada y su aparición puede estar asociada con la inactividad física. El objetivo de este estudio fue evaluar el flujo espiratorio máximo (flujo máximo), la fuerza muscular respiratoria (RMS), la función pulmonar, la tolerancia al ejercicio (6MWT), las comorbilidades y la gravedad de la disnea en los pacientes con hipertensión arterial. Se evaluaron 38 mujeres y 11 hombres. Se realizó espirometría, flujo máximo, FMR y la 6MWT. Además, se aplicó un cuestionario a las comorbilidades (Van Manen et al., 2001) y el grado de disnea (Fletcher, 1960). Los valores obtenidos fueron significativamente infe-riores a las de un flujo máximo (403 ± 76 vs 333 ± 122l/min), MEP (79 ± 5 vs 67 ± 25cmH2O), MIP (81 ± 5 vs 54 ± 25cmH2O) para la 6MWT (485 ± 56 vs 409 ± 102 m) y las variables espirométricas. Las comorbilidades más frecuentes fueron diabetes mellitus, artritis y disnea en 35%. Los individuos con hipertensión arterial evaluados mostraron una disminución significativa en el flujo máximo en la función pulmonar FMR, y la tolerancia al ejerci-cio, siendo importante ponerlos en programas de acondicionamiento físico.
INTRODUÇÃO
A
Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) é uma doença crônico-degenerativa, caracterizada por altos níveis pressóricos, com valores de pressão arterial sistólica (PAS) acima de 140 mmHg e pressão arterial diastólica (PAD) acima de 90 mmHg, podendo ser classificada em leve, moderada, alta e grave1.Atualmente, a HAS é um problema de saúde pública por sua magnitude, risco, complicações e dificuldades no con-trole2. Devido a isto, as políticas públicas de diagnóstico e
tratamento da HAS proporcionaram o maior incentivo gover-namental que por meio de campanhas públicas dissemina-ram a preocupação no controle da pressão arterial.
Os hábitos de vida modernos, mecanização do traba-lho, modificações econômicas, políticas e sociais são em parte responsáveis pela alta incidência de HAS, associa-dos ao aumento da expectativa de vida, avanços tecnoló-gicos e científicos.
Estudos populacionais evidenciam a importância do con-trole dos níveis pressóricos para a redução da morbidade e mortalidade cardiovascular2, sendo que as doenças mais
frequentes nas pessoas com hipertensão arterial são: diabe-tes mellitus, problemas renais, doenças cardíacas e acidente vascular encefálico3.
Vários fatores de risco estão ligados ao aparecimento e desenvolvimento da HAS entre eles: raça, idade, sexo, here-ditariedade, obesidade, consumo de álcool, contraceptivo
emocional, dislipidemia e o sedentarismo3.
O sedentarismo e a inatividade física são fatores que podem levar a uma diminuição na tolerância ao esfor-ço, e consequentemente dificuldade na realização de atividades físicas e recreacionais devido ao cansaço e dispneia, que impedem e desestimulam a prática de exercícios físicos.
A atividade física é um dos principais recursos não far-macológicos para o controle dos níveis pressóricos, pois induz uma bradicardia sinusal diminuindo a pressão arterial, melhora o consumo de oxigênio, diminui a viscosidade do sangue devido ao aumento da atividade fibrolítica e diminui-ção da atividade plaquetária. Além disso, o desenvolvimento da circulação colateral repercute na redução da resistência vascular total pela consequente vasodilatação4,5.
Uma das formas simples e de baixo custo para avaliar a tolerância ao esforço é o teste de caminhada de seis minutos (TC6), que é utilizado na avaliação de portadores de pneu-mopatias, porém recentemente utilizado em pacientes com cardiopatias com baixa capacidade aeróbia6.
O TC6 avalia as respostas global e integrada dos sistemas envolvidos durante o exercício, incluindo os sistemas car-diovascular e respiratório, porém, não fornece informações específicas sobre a função de cada sistema envolvido no exercício ou sobre o mecanismo de limitação, o que é possí-vel por meio dos testes de desempenho máximo 7.
A HAS é assintomática e silenciosa podendo perpetuar
Gualberto Ruas
Fisioterapeuta. Mestre em Fisioterapia Respiratória. Doutorando em Fisioterapia Respiratória pela Universidade Federal de São Carlos (UFSCar). Professor do Curso de Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal do Triângulo Mineiro-UFTM. gualbertoruas@yahoo.com.br
Victor Fernando Couto
Fisioterapeuta. Especialista em Ventilação Mecânica em Adulto. Mestre em Fisioterapia. Coordenador e professor do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas de Goiatuba-GO (FAFICH).
Maycon Sousa Pegorari
Fisioterapeuta. Especialista em Saúde Coletiva. Especialista em Saúde do Idoso na modalidade Residência Multiprofissional. Mestrando em Atenção á Saúde - UFTM.
Daniela Gonçalves Ohara
Fisioterapeuta. Especialista em Docência do Ensino Superior. Especialista em Saúde do
Adulto na modalidade Residência Multiprofissional. Mestranda em Fisioterapia pela UFSCar.
Luciana Kawakami Jamami
Fisioterapeuta. Especialista em Fisioterapia Cardiorespiratória. Mestre em Fisioterapia. Professora no Centro Universitário Paulista.
Maurício Jamami
Fisioterapeuta. Especialista em Fisioterapia Respiratória. Mestre em Fisioterapia. Doutor em Ciências Fisiológicas. Professor
Associado do Departamento de Fisioterapia-UFSCar. Docente Permanente do Programa de
Pós-graduação de Fisioterapia-USFCar.
Recebido: 02/06/2011 Aprovado: 13/09/2012
cas, principalmente lesões cardiovasculares progressi-vas8. As alterações que ocorrem no sistema
cardiovascu-lar podem causar complicações no sistema respiratório, devido às interações existentes entre estes dois órgãos (coração e pulmão).
Poucos estudos avaliam as repercussões pulmonares na força muscular respiratória, permeabilidade das vias aéreas e tolerância ao esforço em portadores de hipertensão arterial justificando a realização deste trabalho.
O objetivo deste trabalho foi avaliar a função pulmonar, pico de fluxo expiratório, força muscular respiratória, capa-cidade funcional, fatores de comorbidade e a presença de dispneia em indivíduos portadores de HAS.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo descritivo, transversal, de caráter exploratório e intencional.
Foram avaliados 49 indivíduos com HAS, 38 mulheres e 11 homens com média de idade de 60 ± 9 anos e média de Índice de Massa Corpórea de 30 ± 5 Kg/m2 com controle
medicamentoso, com média de pressão arterial sistólica de 132 ± 13 mmHg e média de pressão arterial diastólica de 80 ± 8 mmHg em repouso.
Foram incluídos neste estudo indivíduos com diagnóstico médico de HAS, com idade entre 40 a 80 anos, no Centro Universitário Central Paulista – UNICEP (São Carlos-SP) no período de dezembro de 2010 a fevereiro de 2011e que concordaram em participar voluntariamente deste estudo, assinando um termo de consentimento livre e esclarecido, conforme resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do - UNICEP (parecer número 18165).
Foram excluídos deste estudo voluntários com doenças graves, instáveis hemodinamicamente, com problemas res-piratórios associados ou com problemas ortopédicos que impedissem a realização do TC6 e pacientes com dificuldade de compreensão.
Procedimento Experimental
A avaliação foi composta de prova de função pulmonar, peak flow, manovacuometria, teste de caminhada de seis minutos e utilização do questionário de comorbidade e escala de dispneia.
Na prova de função pulmonar utilizou-se um espirô-metro Vitalograph 6800® respeitando-se as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia9.
O teste foi composto de manobras de Capacidade Vital Lenta (CVL), Capacidade Vital Forçada (CVF) e Ventilação Voluntária Máxima (VVM).
Foi avaliado o pico de fluxo expiratório com o voluntário na posição ortostática, utilizando um clipe nasal. Foi
rea-lizava uma inspiração máxima seguida de uma expiração máxima e forçada utilizando-se um Peak Flow (PF) meter Air Zone®.
A força muscular respiratória foi obtida através de um manovacuômetro marca Gerar®, calibrado em ± 300 cmH2O. Os pesquisados realizaram manobras de Pressão Inspiratória Máxima (PImáx) e Pressão Expiratória Máxima (PEmáx)10.
Para as manobras espirométricas, de peak flow e manova-cuometria foram realizadas no mínimo 3 manobras e no máxi-mo 10, sendo que a diferença não deveria ultrapassar 10%.
O TC6, que avalia a capacidade funcional, foi realizado em um corredor plano de 30 metros de comprimento e 2 metros de largura. O voluntário caminhou acompanhado por um avaliador, com o objetivo de percorrer a máxima dis-tância possível durante seis minutos, foi monitorizado con-tinuamente com oxímetro de pulso portátil marca Nonin®, modelo Ônix, possibilitando obter os valores de saturação periférica de oxigênio (SpO2) e freqüência cardíaca (FC) que
foram anotados no repouso, primeiro, segundo, quarto e sexto minuto do TC6.
Além disso, foi mensurada a pressão arterial em repouso e no final do TC6 questionando-se a sensação de cansaço com a Escala de Borg Ratings of Perceived Exertion (EB-RPE) pré e pós TC6.
A cada volta foram proferidos estímulos verbais de incenti-vo, porém não foi permitido que durante o teste o voluntário e o avaliador conversassem11.
Foi dada orientação aos voluntários que, caso houves-se a necessidade de parar, o mesmo deveria permanecer na pista de caminhada na posição ortostática com o cronômetro acionado e, assim que possível, retomasse a caminhada. Decorridos os seis minutos, caso não voltasse a caminhar, considerou-se a distância percorrida até o momento da interrupção.
Também foram listados os fatores de comorbidade, os quais foram baseados na listagem das 23 doenças mais fre-quentes de acordo com Van Manen et al (2001)12 o grau de
dispneia em repouso foi avaliado utilizando a escala de disp-neia Medical Research Council(MRC)13, na qual o indivíduo
apenas assinalava uma alternativa referente ao grau de falta de ar. A escala MRC é delimitada em cinco graus, sendo que quanto maior o grau, maior o relato de dispneia.
Análise dos dados
Para fins de análise estatística foi considerado o valor máxi-mo obtido na manovacuometria e peak flow, o qual foi com-parado com o previsto de acordo com Neder et al (PImáx e PEmáx) 14 e Nunn e Gregg (Peak Flow)15.
Também foi considerada a distância percorrida no TC6 a qual foi comparada com a distância prevista de acordo com
a fórmula de Enright e Sherril (1998)16.
Para a interpretação espirométrica dos resultados foi reali-zada uma comparação do obtido com o previsto de acordo com Pereira, Sato e Rodrigues17.
Os valores obtidos e previstos foram comparados através do Teste de Wilcoxon (p≤ 0,05). Realizou-se também análise qualitativa para os fatores de comorbidade.
RESULTADOS
Não se observou alterações significativas dos valores previs-tos em relação aos obtidos para as variáveis espirométricas CVL, CVF, Volume Expiratório Forçado no 1º segundo (VEF1) e relação VEF1/CVF. Entretanto, as variáveis Fluxo Expiratório Forçado 25-75%, Pico de Fluxo Expiratório Forçado e Ventilação Voluntária Máxima apresentaram diminuição significativa nos indivíduos com hipertensão arterial em comparação ao previsto (Tabela 1).
Na espirometria, 12 sujeitos apresentaram anormalidades sendo que 10 apresentaram obstrução leve e 2 apresentaram obstrução moderada, segundo classificação Diretrizes para teste de função pulmonar.
Na tabela 2 observa-se alterações significativas dos valores previstos em relação aos obtidos para permeabilidade das vias aéreas, PImáx e PEmáx.
Com relação ao TC6 não ocorreu alteração significativa na pressão arterial diastólica. Entretanto, observaram-se aumen-tos significativos na pressão arterial sistólica, saturação peri-férica de oxigênio, frequência cardíaca e Escala de Borg no início e no fim do TC6 (Tabela 3).
A distância percorrida no TC6 foi significativamente inferior ao previsto (485 ± 56 vs 409 ± 102 m) conforme ilustrado na figura 1.
Na tabela 4 pode-se constatar o número de comorbidades associadas presente nos pacientes com HAS.
Além disso, o diabetes e a artrose foram as comorbidades com maior prevalência neste estudo (Tabela 5).
Avaliou-se também o grau de dispnéia através da escala MRC em que a maioria não relatou sentir dispneia (Tabela 6). DISCUSSÃO
As condições cardiovasculares presentes na HAS podem aumentar a pós-carga sistêmica, levando a um aumento do traba-lho cardíaco, conseqüente redu-ção de sua eficiência mecânica que por sua vez altera a propul-são sangüínea normal do sangue arterial e venoso para dentro e fora dos pulmões. Assim o cora-ção e os pulmões podem ser considerados como uma única unidade funcional18.
A HAS é uma doença sistêmi-ca que pode levar a repercussões pulmonares. Neste estudo se veri-ficou que 24% dos participantes apresentaram anormalidades nas funções respiratórias (padrão obstrutivo). Observou-se ainda que os participantes apresentaram diminuição significativa nas variáveis espirométricas de Fluxo Expiratório Forçado 25-75%, Pico de Fluxo Expiratório Forçado e Ventilação Voluntária Máxima. Além dessas alterações verificou-se neste estudo que a força muscular respiratória também apre-sentou diminuição significativa.
A maioria dos pacientes apre-sentaram comorbidades associa-das à HAS, sendo que as mais comuns foram diabetes melli-tus, artrose, insônia, enxaque-ca, arritmia, gastrite e obesida-de. Segundo Lopes et al.19 as
comorbidades mais frequentes encontradas nos indivíduos com hipertensão arterial são diabetes,
l: litros; %: porcentagem; l/s: litros por segundo; l/min: litros por minuto; NS: não significativo; *: significativo (p≤ 0,05). Variáveis
Capacidade Vital Lenta (l) Capacidade Vital Forçada (l)
Volume Expiratório Forçado no 1º segundo (l) Relação VEF1/CVF (%)
Fluxo Expiratório Forçado 25-75% (l/s) Pico de Fluxo Expiratório Forçado (l/min) Ventilação Voluntária Máxima (%)
Obtidas 2,6 ± 0,6 2,8 ± 0,6 2,2 ± 0,6 79 ± 6 2,2 ± 0,9 303 ± 103 84 ± 28
Tabela 1 - Pessoas com hipertensão arterial de acordo com médias, desvios padrão e resultados do Teste de Wilcoxon para as variáveis espirométricas previstas e obtidas. São Carlos, 2011. Previstas 2,8 ± 06 2,8 ± 0,6 2,3 ± 0,5 79 ± 2 2,8 ± 0,5 367 ± 64 90 ± 26 Teste de Wilcoxon NS NS NS NS * * * Variáveis
Permeabilidade das vias aéreas (l/min) PI máx (cmH2O) PE máx (cmH2O) Obtidas 333 ± 122 54 ± 25 67 ± 25
Tabela 2 - Indivíduos com hipertensão arterial conforme médias, desvios padrão e resultados do Teste de Wilcoxon para a permeabilidade das vias aéreas, PImáx e PEmáx previstas e obtidas. São Carlos, 2011.
Previstas 403 ± 76 81 ± 5 79 ± 5 Teste de Wilcoxon * * *
A diabetes mellitus é um dos principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares3, pois é uma complexa desordem
metabólica caracterizada por deficiente captação da glicose pelos tecidos resultando em uma insuficiente produção de insulina pelo pâncreas ou perda da sensibilidade periférica à insulina. Os níveis elevados de glicose circulante estão associados com uma difusa lesão vascular e microvascular em especial na retina, nos rins e na circulação coronária20.
A obesidade pode triplicar o risco do desenvolvimento de hipertensão arterial exponen-cialmente com o aumento do peso corporal5, podendo
favore-cer o desgaste articular e desen-volvimento da artrose devido ao peso elevado.
Além disso, a presença da gastrite pode estar associada à utilização diária de medicamen-tos anti-hipertensivos por longo período de tempo, podendo ainda estar relacionada a maus hábitos alimentares e pre-sença de estresse frequente.
A dispneia é um sintoma que pode levar a inatividade física, consequentemente diminuindo a tolerância ao exercício21. Neste estudo 35% dos pacientes
apresen-taram dispneia conforme se avaliou por meio da escala MRC que é uma escala simples e fácil de utilizar que descreve a sensação de dispneia22.
Provavelmente essa sensação de dispnéia pode ter levado
mmHg: milímetros de mercúrio; %: porcentagem; bpm: batimentos por minutos; NS: não significativo; *: significativo (p≤0,05).
Variáveis
Pressão Arterial Diastólica (mmHg) Pressão Arterial Sistólica (mmHg) Saturação Periférica de Oxigênio (%) Frequência Cardíaca (bpm) Escala de Borg Obtidas 82 ± 16 141 ± 19 95 ± 2 112 ± 20 12 ± 3
Tabela 3 - Pesquisados com hipertensão arterial de acordo médias, desvios padrão e resultados do Teste de Wilcoxon para as variáveis obtidas no TC6. São Carlos, 2011.
Previstas 80 ± 8 131 ± 13 96 ± 2 81 ± 13 8 ± 2 Teste de Wilcoxon NS * * * * * significativo (p ≤ 0,05) 560 520 480 440 400 360 320 280 Distância percorrida Obtida
Figura 1 - Pesquisados com hipertensão arterial de acordo com valores da distância percorrida e prevista no TC6; São Carlos, 2011.
Prevista Desvio Padrão Erro Padrão Média Nº Pacientes 1 1 5 5 8 12 17
Tabela 4 - Pesquisados de acordo a comorbidades associadas à hipertensão arterial. São Carlos, 2011.
Nº Comorbidades 9 6 5 4 3 1 2 Comorbidades Diabetes Artrose Insonia Enxaqueca Arritmia, Gastrite
Obesidade, Artrite, Problemas Renais Osteoporose, Hérnia de Disco Angina, Depressão, Cardiomegalia
Vesícula, Infarto, Epilepsia, AVC, Problemas de Tireóide, Câncer, Cistite
Tabela 5 - Pesquisados conforme presença de doenças associadas à HAS.São Carlos, 2011.
Nº Pacientes 13 12 8 6 5 4 3 2 1 Nº Pacientes 33 2 8 2 4 1
Tabela 6 - Pesquisados segundo grau de dispnéia na escala MRC. São Carlos, 2011. Grau de Dispneia 0 1 2 3 4 5
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Longi-tudinal trends in exercise capacity and health status after pulmonary
rehabili-Referências
os pacientes a apresentarem uma diminuição significativa na distância percorrida no TC6, sugerindo que a dispnéia pode ser um dos principais sintomas que influenciam nas alterações respiratórias e de tolerância ao esforço em pes-soas com hipertensa arterial.
O TC6 é utilizado há muito tempo na avaliação de pacientes portadores de doenças respiratórias. Atualmente, este teste é considerado como indispensável na avaliação de pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, porém é pouco utilizado na prática clínica em pacientes com cardiopatias.
No TC6 a PAS apresentou aumento significativo devido ao esforço físico. A pressão arterial sistólica aumenta com o aumento da intensidade do esforço, devido ao aumento do débito cardíaco e do volume sistólico4.
A FC também aumentou significativamente após o TC6 que é um comportamento esperado devido ao ajuste do sistema cardiovascular frente ao exercício físico. Outra variável que apresentou aumento significativo foi a EB, indicando um aumento no nível de cansaço após o TC6,
sugerindo que apesar de ser um teste rápido e submáximo pode promover ajustes fisiológicos que possibilita avaliação das alterações pressóricas e da FC, além de fornecer infor-mações sobre a tolerância ao esforço.
Assim, o sistema respiratório merece ser enfocado em pro-gramas de reabilitação cardíaca para avaliação e incremento da função pulmonar, força muscular, permeabilidade das vias aéreas, tolerância ao exercício e alívio da dispneia, pois se observou neste estudo uma diminuição significativa nas variáveis respiratórias e na tolerância ao exercício.
CONCLUSÃO
Neste estudo os indivíduos com hipertensão arterial avalia-dos apresentaram diminuição significativa no pico de fluxo expiratório, na força muscular respiratória e na tolerância ao exercício, sendo importante introduzi-los em um programa de reabilitação cardíaca visando uma melhora do seu condi-cionamento físico e tolerância ao exercício, sugerindo ainda que os programas de reabilitação cardíaca acrescentem em sua avaliação uma abordagem respiratória.
