PESQ U I SA
AVALIAÇÃO DA PRESCRiÇÃO MÉDICA ELETRÔNICA EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
EVALUATION OF COMPUTERIZED ORDERS lN AN U NIVERSITY HOSPITALEVALUACIÓN DE LA PRESCRIPCIÓN MÉDICA ELECTRÓNICA EN UN HOSPITAL UNIVERSITARIO
S ílvia Helena De Bortoli Cassian i 1 Fernanda Raphael Escobar Gimenes2 Cláudia Câmara Freire3
RESU M O : As prescrições médicas têm papel ímpar na prevenção de erros de medicação . Esse estudo tem por objetivo identificar e analisar os fatores causais de erro na medicação re lacionados à prescrição m éd ica eletrônica em duas cl ínicas diferentes de um hospital universitário do interior do estado de São Paulo. Apl icou-se u m questionário referente às vantagens e desvantagens d a prescrição eletrônica aos profissionais dessas clín icas. Os dados obtidos foram agrupados de acordo com a semelhança das respostas. Os profissionais relataram identificar fatores causais de erros nas prescrições, em bora também mencionassem as vantagens em relação à manua l , tal como maior legibilidade, rapidez e organização da pri meira . Percebemos com isso q u e o sistem a com putadorizado d e prescrições representa u m g rande avanço dentro das estratégias uti l izad as para m i n i m izar erros d ecorrentes de prescrições mal form u ladas. E ntretanto , não erradica a possi b i l idade de ocorrência de fatores ca usais de erros n a medicação, fazendo-se necessárias a l g u mas mod ificações no sistema . PALAVRAS-CHAV E : prescrição eletrônica , erros de med icação, prescrição médica
ABSTRACT: The medical orders have an importa nt role in the prevention of medication errors . The objective of this study is to identify and to analyse the causal factors of error in the medication related to electronic prescri ption in two different clin ics of a un iversity hospital of the i nterior of the state of São Paulo. A question naire related to the advantages and disadvantages of electronic prescri ption was a pplied to the professionals of these cl i n ics . The d ata collected was g rouped in accordance with the similarity of the answers. These professionals identifiecj causal factors of errors i n the medical orders , but they also mentioned the advantages of it when compared to the manual order, such as bigger readability, rapid ity and organ ization of the first one. As we ca n see, the com puterized system of medical order represents a g reat advance considering strategies to mini mize errors from orders badly formulated . H owever, it does not elimi nate the possibil ity of occu rrence of ca usal factors of errors i n the medicatio n , which asks for some mod ifi cations i n the system .
KEYWORDS: electronic prescri ption, medical order, medication error
RESU M E N : Las prescri pciones méd i cas tienen un papel impar en la prevención de errores de med icación. Este estudio tiene el objetivo de identifica r y a n alizar los factores causantes d e error e n la medicación relacionados a la prescri pción médica electrón ica en dos clín icas diferentes de u n hospital u niversitario dei i nterior d e São Paulo. Se aplicó un cuestionario a los profesionales de las dos clínicas, referido a las ventajas y desventajas de la prescri pción médica electrónica . Los datos obten idos se agruparon de acuerdo con la semejanza de las respuestas. Los profesionales identifica n factores que causan errores en las prescri pciones, a u n q u e ta mbién mencionan las ventajas respecto a la prescri pción manual, tales como legibilidad , ra pidez y org a n izaci ó n . Se percibe q u e el sistema com putadurizado representa u n g ra n avance dentro de las estrategias que se pueden utilizar para m i n i m izar errores que decu rren de prescri pciones mal formuladas. Sin embargo, no se erradica la posibilidad de errores en la medicación y, por ello, se hacen n ecesarias algunas mod ificaciones en el sistema .
PALAB RAS CLAV E : prescri pción electrónica , errores de med icación , prescri pción médica
Recebido em 20/08/2002 Aprovado em 20/1 2/2002
1 Enfermeira . P rofessora Associada do Departamento de Enfermagem Geral e Especial izada da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-U S P.
2 Aluna do 5° semestre do curso de g raduação em E nfermagem da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-U S P. Bolsista de in iciação científica do C N P q .
3 Aluna do 7 ° semestre do curso de g raduação em Enfermagem da Escola de E nfermagem de Ribeirão Preto-U S P. Rev. B ra s . Enferm ., Brasília, v. 55, n . 5, p. 509-5 1 3 , set.lout. 2002 5 0 9
Ava l iação da prescrição méd ica . . . INTRODUÇÃO
É s a b i d o q u e d a n o s i a t ro g ê n i c o s o c o r re m , freq üentemente, em pacientes hospitalizados e , geralmente, ca usam sérias seq üelas. Vários estudos sugerem q u e " u m terço d o s eventos adve rsos das d rogas estão associados com erros de med icação e que são evitáve is" ( KA U S HAL; BARKER; BATES, 200 1 , p . 2 1 1 4 ) . Sendo assi m , Ka ushal et a I . (200 1 , p. 1 002), afi rma q u e "as p rescrições méd icas eletrônicas red uzem sig n ificativa m ente a freq üência dos sérios erros de med icação nos a d u ltos".
As prescrições méd icas contê m : nome do paciente, reg istro, d ata , nome do medicamento a ser a d m i n istrado, dosagem , via d e ad m i n istração, freq ü ê n c i a , h o rário d e a d m i n i stração e ass i n atu ra do médico. Podem s e r verbais, escritas e e l etrô n i c a s . As p rescrições e l etrô n icas são red ig idas através de u m siste m a , seg u i n d o-se u m modelo de disposição de dados. As vantagens são: maior seg urança, j á q ue e l i m i n a d ificuldades n a leitu ra e n o e nten d i m ento ocasionadas pela letra i leg ível e poss i b i l ita q u e o erro sej a
corrigido no momento d a d i g itação s e m q ue, para isso, haja rasuras ou rabiscos que dificu ltam ainda mais o entendi mento das i nformações. As d esvantag ens são a possibilidade de ocorrer erros no momento da dig itação sem q ue o profissional os perceba e a não d ispo n i b i l idade de agru pamentos . Esse sistema a u x i l i a méd icos n a elaboração da prescrição com o o bj e t i v o de d i m i n u i r os e rros na med i c ação , principalme nte a q u e les ligados à redação da prescrição e os relacionados a alerg ias q u e o paciente pode apresentar. N esse caso o méd ico d i g ita a prescrição d i reta me nte no computador, sem o auxílio de transcritores (CASS IAN I , 2000, p.427).
O I n stituto d e M e d i c i n a dos EUA afi rma que a prescrição méd ica e letrô n ica i rá contri b u i r na red ução dos custos no cuidado à saúde e manter a qualidade do trabalho, proporcionando aos médicos e profissionais informações mais precisas" (TI E R N EY et a I . , 1 993, p . 379).
O sistema computadorizado de prescrição eletrônica no serviço em q u e atuamos ocorre com o seg u i nte fl uxogra ma:
Médico i nforma o registro do
paciente
Médico prescreve medicamentos, cuidados, d ietas, n utrições pare nterais e hemoderivados
Médico grava e
J
----I�� imprime
automaticamente Prescrição é anexada
ao rontuário Oficial admin istrativo i nforma
os horá rios e q u antifica os medicamentos necessários
Requisição é enviada eletronicamente à farmácia
Farmácia produz soluções ---I�� parente rais e separa "----'---'---'-'--'---'
os medicamentos
Dispensa através do leito r óptico (cód igo de barras)
Farmácia monta u m "carrin ho" com
os med icamentos separados por enfermaria, paciente e leito e os envia aos destinos F i g u ra 1 - F l uxograma das eta pas d o sistema de p rescrição eletrôn ica
"� estimado q u e , em cada 1 O pacientes a d m itidos no hospita l , u m está em risco p a ra e rro de m e d icação potencial ou efetivo" (ZANGWILL; BOLl N G E R ; KARM E I , 2000 , p. 1 396). Vincer e t a I . ( 1 989, p . 737-740) em estudo rea l izado em u m hospital de ensino nos EUA mostrou q u e "20 % d o s e rros d e p re s c r i ç ã o c o m e t i d o s p o r médicos resu lta ra m em sérios i n cidentes, comparados com 6 % de outras causas de erros de med icação . "O risco de erros de med icação a u menta na medida em que enfermeiros e outros profissionais não conseguem ler correta mente estas p rescrições" (WI N S LOW et a I . , 1 997, p . 1 58).
Esses aspectos, a l iados ao estudo dos d iversos tópicos relacionados aos e rros d e medicações motivaram nos para a real ização dessa i n vestig ação.
OBJETIVOS
Este estudo tem por objetivo identificar as vantagens e desvantagens d o uso e red ação d a p rescrição por via eletrôn ica , a partir da opinião de vários profissionais da área de enfermagem, med icina e oficiais administrativos, que são usuários do siste m a , e propor sugestões para melhorar o sistema de p rescrições d o hospita l .
MATERI AL E M É TODO
Trata-se de um estudo avaliativo que, seg undo Polit e H u ngler ( 1 995, p . 1 89 ) "é uma forma aplicada de pesqu isa q ue envolve descobrir como um prog rama, prática ou pol ítica, 5 1 0 Rev. Bras. Enferm . , Bra s í l i a , v. 55, n . 5 , p . 509-5 1 3 , set.lout. 2002
Farmácia imprime
A requisição
Oficial administrativo
está fu ncionando". A meta foi ava l i a r a prescrição médica por via eletrôn ica baseando-se na opi n i ão dos profissionais que a uti l izam .
O estudo foi desenvolvido em duas clínicas diferentes (Médica e Ortopedia) de uma instituição hospitalar de grande porte de uma cidade do i nterior do Estado de São Paulo, tendo sido aplicado um questionário semi-estruturado a todos os profissionais de enferm a g e m , m é d i cos residentes e oficiais administrativos atuando n essas clín icas, no período de 04 a 20 de dezembro de 200 1 , e que con cordaram em p a rt i c i p a r d e sta p e s q u i s a , o q u e co rres p o n d e u a 45
profissionais no total . O q uestionário con stou de questões fe c h a d a s e a b e rt a s s o b re a re d a ç ã o , v a n ta g e n s e desvantagens da prescrição eletrônica.
A coleta dos dados teve i n ício após aprovação do projeto pelo Com itê de Ética e m Pesq uisa do hospital em que o estudo ocorreu. Cada entrevistado foi orientado a emitir regi stro escrito de sua parti cipação volu ntári a , bem como tomar conhecimento do termo de consenti mento livre e esclarecido.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Dos 45
(
1 00%)
entrevistados que concordaram em participar da pesq uisa, 7(
1 5 , 6%)
era m méd i cos residentes ,1 0
(
2 2 , 2 %)
e n fe r m e i ro s , 2 2(
4 8 , 9 %)
a u x i l i a re s d e enfermage m , 2(
4 , 4%)
técnicos d e enfermagem e 4(
8 , 9 %)
eram agentes a d m i n i strativos , os quais 5
(
1 1 , 1 %)
tinham até 1 ano de atuação no hospita l , 1 8(
40%)
tinham de 1 a 5anos de atuação, 9
(
20%)
de 6 a 1 0 anos e 1 3(
28 , 9%)
mais de 1 0 anos de atuação.E m relação ao tempo d e uti l ização d a prescrição eletrônica, 7
(
1 5 , 6 %) uti l iza m-na até 1 ano; 1 1(24 , 4%)
dos 45 fu ncion ários uti l izam este tipo d e prescrição há mais de 1 ano e até 2 anos e 25 (5 5 , 6%)
utilizam há mais de 2 anos, ou sej a , desde que a mesma foi i m p l ementada no hospita l .Essa maioria de funcionários que utiliza a prescrição eletrônica desde sua implantação contribui significativamente para a análise do seu sucesso , já q u e estes profissionais podem comparar as inovações ocorridas com a implantação d e s te n ov o s i s te m a ao s i st e m a m a n u a l u t i l i z a d o anteriormente.
Quando q uesti onamos sobre a presença de erros nas prescrições , dos 45
(
1 00%)
entrevistados, 37(
82 , 2%)
referiram identifi car, 7(
1 5 , 6 %)
referiram não identificar e 1(
2 , 2%)
não opinou.Houve 27 referências a erros na via de administração,
2 3 refe rê n c i a s a e rros na d o s e do m e d i ca m e n to , 1 5
referências a erros na freq üência com q u e o medicamento é administrado, 7 referências a erros no nome do medicamento, pri n c i p a l m e n te n a q u e l e s casos o n d e eram prescritos med icamentos manualmente e 7 referi ra m outros problemas nas prescrições (medicações que são suspensas e não são a v i s a d a s ao p e s s o a l de e n fe r m a g e m ; re p e t i ç ã o d e m e d i ca m e ntos q u e fo ra m s u s p e n so s e m p rescrições anteriores; recu peração d e prescrições sem necessidade; medicação com tipo de soro i n adequado e repetição de cuidados específicos ).
Com relação à atitud e tomada pelos profissionais frente à identificação de erros nas prescrições, foi verificado que 22
(
48 , 9%)
falam apenas com o(a) enfermeiro(a); 8CASSIAN I , S . H . De B . ; G I M E N E S , F. R. E . ; F R E I R E , C . C .
(
1 7 , 8%)
fal a m d i retamente c o m o ( a ) médico(a); 6(
1 3 , 3%)
falam com o médico(a) e enfermeiro(a); 1
(
2 ,2%)
relatou falar com o méd i co( a ) e o oficial a d m i n i strativo; 1(
2 ,2%)
relatou falar com o médico(a ) , enfermeiro(a ) e oficial admin istrativo;2
(
4,4%)
não opinara m e 3(
6,7%)
referiram tomar outra atitude a parti r do erro ( refaz a prescrição; prescreve à mão; fal a c o m quem estiver mais próximo).Qua nto às vantagens d a uti lização da prescrição m é d i ca e l etrô n i c a , o s dados fo ram categ orizados pela semel hança das respostas.
Quadro 1 - Distribu ição de respostas sobre as vantagens da prescrição médica eletrôn ica seg undo os pro fissionais e ntrevistados, 200 1
Vantagens da Prescrição Total
Facilidade de leitura 32
Rapidez com que a prescrição é feita e liberada 21
Maior organização e praticidade
Diminuição no n° de erros na prescrição Agilidade com a farmácia
Padronização de medicamentos
Contém o nome da pessoa que prescreve
Ficha de antimicrobiano inclusa
Arq uivamento de dados Outros 1 0 9 6 4 3 3 3 4 Os fun cionários mencionaram a facil idade de leitura dos dados contidos n a prescrição médica eletrônica como sua principal vantagem e i sto mostra a g rande i m portância d o ente n d i m e nto adequado d a prescrição para q u e os m e d i ca m e ntos sej a m a d m i n i strados também d e forma adequada.
O tempo gasto para prescrever é menor segundo a opinião dos profissionais. I sso é i mporta nte na medida em que, mu itas vezes, a necessidade de alguns medicamentos é imediata por parte dos pacientes e isto acaba agilizando a a d m i n i stração dos mesmos; além d isso, a d ispon i b i l idade de tempo dos méd icos para o atendimento ao paciente aumenta . Afi rma m , ainda, que este tipo de prescrição é mais organ izado e prático d e ser manuseado, quando comparado ao tipo a nteriormente uti lizado.
A d i m i n u ição n a possibi lidade de erros ta mbém foi citada como vantage m d esse tipo de prescrição , tais como o n o m e do m e d i ca m e n t o , fre q ü ê n c i a com q u e e l e é a d m i ni strado, dose a ser ad m i nistrada.
O sistema perm ite maior agil idade com a farmáci a , seg u n d o rel atam os profissionais. I sso faz referência a c a ra cte r í s t i c a s d o s i ste m a , j á q u e , a req u i s i ç ã o d e medicamentos é feita eletronicamente à farmácia. Foi citado, t a m b é m , p e l o s e n t r e v i st a d o s a p a d ro n i z a ç ã o d e medicamentos como uma vantagem do sistema, sendo que, devido ao grande n ú m ero d e medicamentos existentes no mercado, a penas a l g u n s serão selecionados facilitando, assi m , s u a req u i s i çã o . A l é m d i ss o , os m e d i c a m entos padron izados, geral mente, são aqueles de custo mais baixo, porém com a mesma efi cácia daqueles de preço mais Rev. B ras. Enferm . , B rasíl ia, v . 55, n . 5 , p . 509-5 1 3 , set.!out. 2002 5 1 1
Avaliação da prescrição médica .. .
elevado. U ma das vantagens citadas foi que a s prescrições eletrônicas contêm o nome do médico q u e as prescreve u isso é positivo para os profissionais identificar o autor d a prescrição e p o d e esclarecer a d úvida" (WI N S LOW e t al . , 1 997).
A presença da ficha d e a nti m icrobianos no sistema computadorizado foi uma inovação da prescrição eletrônica que permite o controle dos mesmos, o que acaba contribuindo para a redução do uso i n d iscri m i n a d o . O utra vantagem referida foi o arquivamento de dados permitindo a recuperação de qualquer prescrição, a mod ificação ou man utenção para a geração de uma nova , a qualquer momento. Todavia, esta pode não ser uma prática adequada se , ao se resgatar as prescrições, estas não forem revistas, mantendo medicações que já não são mais necessárias ao tratamento do paciente. Outras respostas ta mbém foram identificadas, tais como: identificação de genéricos que, por sua vez, são mais baratos e a d i m i n u ição da re spo n s a b i l i d a d e do ofi c i a l administrativo na req u isição , já q u e ele não necessita fazer a req uisição para a farmáci a .
Quanto às d esva ntagens d a prescrição médica eletrônica , os dados , aqui , tam b é m , foram categorizados pela semelhança das respostas .
Quadro 2 - Distribuição das respostas sobre as desvantagens da prescrição médica eletrônica seg undo pro fissionais, 200 1
Desvantagens da Prescrição Total
Repetição de prescrições de dias anteriores sem revisão 1 7
Informações escritas de forma incorreta 9 Falta de receituário feito eletronicamente 3
Alterações nas prescrições realizadas manualmente 3
Custo elevado 2
Perda de dinamismo em situações de emergência 2
O computador pode falhar 2
As vezes a prescrição fica confusa Outros
2 5
A desvantagem mais mencionada pelos profissionais foi a repetição de prescrições de d ias anteriores sem revisão. I sto oco rre por u m a poss i b i l i d a d e d o s i stema que é a recuperação de prescrições de dias anteriores as quais ficam arqu ivadas no computador, o q u e se torna inadequado se o medicamento já suspenso m a n u a l m ente é i m presso na prescrição atual. Sendo assi m , m u itas vezes, o paciente acaba recebendo medicamentos cuj o uso foi suspenso e caso não se atente para essa possi b i l i dade. Val e destacar que essa desvantagem está no uso incorreto e não no sistema de prescrição.
Outra desvantagem desse sistema, na opinião dos funcionários , é que ele perm ite que informações como dose do med icamento, via e freqüência de a d m i n i stração sejam dig itadas de forma inadequada. I sso comprova opinião de Lesar, Briceland e Stein ( 1 997, p . 1 575), seg u ndo a qual "os a v a n ç o s te c n o l ó g i c o s , em p a rt i c u l a r o s i s t e m a computadorizado da prescrição d a medicaçã o , red uz a freqüência de muitos , mas não de todos os erros" .
A falta de receituário feito eletronicamente foi citada como desva ntagem deste tipo d e sistema, ressa ltando que
eles são uti lizados, pri n cipal mente, para a requisição de psi cotrópicos à farmácia.
O u tra d e s v a n t a g e m m e n c i o n a d a fo i que a s alterações na prescrição acabam sendo realizadas d e forma manua l . Se, depois de a prescrição ser impressa , ocorre uma alteração nas condições do paciente, a saída encontrada foi a de redigir o nome do medicamento ou, então, suspendê
l o . Essa p rática conduz a d ificuldades caso não ocorra comunicação do médico com a e nfermagem ou farmácia .
O custo e levado do sistema computadorizado d e p r e s c r i ç õ e s t a m b é m foi referi d o . N ã o o b st a n t e , a informatização e a i m p l a ntação de outras tecnologias nos hospitais se faz necessária n a medida em que proporciona mel horia na q ualidade do cuidado. Somado a isso, de acordo com dados obtidos na Seção de I nformática do hospital em estudo, o sistema é de fácil reprod ução devido aos custos não mu ito elevados.
A perda de dinamismo em situações de emergência ta mbém foi citada . O médico, nestas situações, precisaria acessar o sistema para prescrever u m medicamento de necess i d a d e i m e d iata e isso levaria m a i s tempo e m detri mento da prescrição manual.
A possi bilidade d e fal h a do computador também é a pontada , j á q u e , os com p utadores existentes hoje n o mercado, apesar d e avançados em s u a tecnologia, não excl uem as possi bil idades d e fal h a .
Alguns funcionários relataram que uma desvantagem deste tipo de prescrição é que, às vezes, ela se torna confusa, pois a l g u m a s p r e s c r i ç õ e s s ã o fe i t a s com défi c i t de i n formações o q u e acaba oca s i o n a n d o d ificu ldade d e entendimento p o r parte daqueles que as manipulam. Algumas respostas sobre as d esvantagens desse tipo de prescrição e que não se enca ixavam em nenhuma das categorias anteriores também foram verificadas, dentre elas: peq u e n o n ú m e ro d e co m p utadores d i s pon íveis, maior dificuldade de acrescentar novas informações, e necessidade de inseri r os horários da a d m i n i stração do medicamento. CONCLUSÃO
Os dados obtidos n este estudo nos mostram que a maioria dos profissionais identifica fatores causais de erros nas prescrições médicas eletrôn icas. Entretanto, relataram várias vantagens deste tipo de prescrição quando comparada à prescrição m a n u a l , sendo as mais citadas a legibil idade, rapidez e orga n ização. N o q u e concerne às desvantagens apontadas, notamos que o problema mais mencionado refere se ao uso inadequado d o sistema, ta l como a repetição de prescrições de dias a nteriores sem revisão e informações escritas d e forma i n correta .
C o n c l u í m o s , p o rt a n t o , q u e o s i s t e m a computadorizado d e prescrições representa um g rande avanço dentro das estratégias utilizadas para minimizar erros decorrentes de prescrições mal form u ladas. Apesar disto, a l g u m a s m o d i ficações torn a m - s e n e ce ssári a s , como "elaborar sistemas cujos programas alertem os médicos quanto à dose exacerbada, h istórico de alergia do paciente, freq üência i n a d e q u a d a , e i nterações medicamentosas" (BATES et a I . , 1 995, LEAPE et aI . , 1 995, WI NSLOW et aI . , 1 997) . Além d isso, acrescenta-se que " o uso d e abreviações e s ímbolos deve ser i mpossível q uando implementado este 5 1 2 Rev. Bras. Enferm . , Brasília, v. 55, n . 5 , p . 509-5 1 3 , set.lout. 2002
programa" (ZARI N S , 1 994, p . 57).
A instituição deve, através de programas em serviço, proporcionar uma maior conscientização dos médicos e residentes qua nto à uti lização do sistema, proporcionar um nú mero maior de com putadores dispon íveis nos andares de cada cl ínica e adotar u m sistema que possibil ite a requisição do medicamento d i retamente à farmácia pelo médico no momento em que a p rescrição está sendo feita , agilizando o s e rv i ç o e d i m i n u i n d o a p o s s i b i l i d a d e d e s o l i c i t a r medicamentos inadequados.
Com a implementação deste sistema mais elaborado e com u m a m a i o r e d u cação p o r p a rte d a q u e l e s q u e prescrevem será possível torn a r as p rescrições m a i s d eta l h a d a s e fáce i s d e s e r e m c o m p re e n d i d a s p e l o s profissionais q u e a s manuseiam. Portanto, o s riscos adversos ao paciente poderão ser reduzidos a parti r do sucesso deste programa, mel horando, assim , a q u a lidade do cuidado. REFERÊNCIAS
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