-ENFARTE AGUDO MIOCÁRDIO-

O Q

UE POSSO FAZER PELO MEU

DOENTE IDOSO COM

…

-E

NFARTE

A

GUDO

M

IOCÁRDIO

-25

DE SETEMBRO DE

2015

BEATRIZ

SALDANHA

SANTOS E

KEVIN

DOMINGUES

3ºANO

FORMAÇÃO

ESPECÍFICA EM

CARDIOLOGIA

Mulher

81 anos

Reformada

Trabalhava no campo

Viúva

Vive sozinha perto de umas das

filhas

Independente nas AVD’s

A

NTECEDENTES PESSOAIS

:

HTA medicada

DM tipo 2

Dislipidémia

Cataratas

M

EDICAÇÃO HABITUAL

:

Amlodipina

HCTZ

Metformina

Sinvastatina

CASO CLíNICO

Muito dinâmica, ainda trabalha

diariamente na horta

S

U

COC

SatO2 98% em ar ambiente; PA 110/75mmHg; T 36,8º

Eupneica em repouso

AC: rítmica sem sopros

AP sem alterações

Abdomen livre

MI sem edema

E

XAME OBJETIVO

CASO CLíNICO

Náuseas

há 3 dias

+

Hoje

cansaço…

não lhe apeteceu trabalhar no quintal

+

Radiografia torácica

Exame sumário da urina – 20 leucócitos/ campo

CASO CLíNICO

Análises – Hb 12,0 g/dL;

Leucócitos 10 000; PCR 0,1mg/dL

Creatinina 0,9 mg/dL (ClCr 41,79 mL/min); Ionograma bem

Transaminases normais; Amilase e Lipase normais

S

U

COC

SatO2 98% em ar ambiente; PA 105/75mHg; T 37,0º

Eupneica em repouso

AC: rítimica sem sopros

AP fervores subcrepitantes bibasais

Abdómen livre

MI sem edema

E

XAME OBJETIVO

CASO CLíNICO

Mais cansada

…

não sai da cama

+

Tonturas

24h mais tarde…

O Antibiótico

ainda não teve

tempo de

atuar…

CASO CLíNICO

Análises – Hb 12,1 g/dL;

Leucócitos 11 000; PCR 0,1mg/dL

Creatinina 0,9 mg/dL ; Ionograma bem

Transaminases normais;

CK 180 U/L; CK-Mb 15 U/L e Troponina 9,0 ng/mL

EAM

SEM ELEVAÇÃO SEGMENTO

ST

Apresentação Clínica

Sintomas atípicos

(ausência de dor torácica)

ocorrem mais

frequentemente nos idosos

com EAMSST

1,2,3

Dispneia

Diaforese

Náuseas e Vómitos

Fraqueza

Cansaço (++ mulheres)

Síndrome confusional agudo

Síncope

Desconforto epigátrico

Ausência dor/Dor torácica

atípica

-Alteração perceção da dor;

-Substrato isquémico;

-Incapacidade de relatar ou perceber sintomas

Sinais de IC

Outra doença aguda

(pneumonia,

quedas, ITU…)

Agravamento

de uma

comorbilidade

Diagnóstico

ECG

• Bloqueio completo ramo esquerdo

• Alterações

da repolarização no

ECG de base

Biomarcadores

• Elevados por

patologia cardíaca crónica

• Elevados frequentemente por

outras comorbilidades

• Troponina de alta sensibilidade excelente no diagnóstico mas tem <

especificidade

ECG prévio!!

Insuficiência cardíaca congestiva

Vasospasmo coronário

Trauma cardíaco

Miocardite/Pericardite

Tromboembolismo pulmonar

Pós- PCR/ CVE/Cirurgia cardíaca/Ablação

Sépsis/Doente crítico

Doença renal crónica

Arritmias

AVC

Diagnóstico

Apresentação/ Diagnóstico Tardio

!!!

 Diminuição perceção de dor torácica

 Múltiplas doenças

 Défice cognitivo

 Limitações sociais

CASO CLíNICO

Alterações

resposta farmacodinâmica

Vulnerabilidade aos fármacos hipotensores

Efeitos centrais

Alterações da

função hepática e renal



AJUSTE DE DOSES

Interações medicamentosas

IMC

diminui com a idade

Antiagregantes plaquetares

2

>75 anos

<60Kg

AVC/AIT prévio

Hemorragia IC

Hemorragia ativa

Anticoagulação

2

HNF

parece ser

mais segura e

eficaz

em comparação

Enoxaparina

nos doentes

> 75

anos

Risco hemorrágico

Nos poucos estudos que existem os principais

scores hemorrágicos (CRUSADE, ACTION,

Mehr..)

previram de modo subóptimo a

hemorragia na população mais idosa

(vs. poupulação mais jovem)

Avaliação de parâmetros como

fragilidade e

mais comorbilidades é necessário!

9,10

A hemorragia está associada a um prognóstico adverso do SCA em todas as idades

Na maioria dos estudos

os idosos têm

> Risco de hemorragia

5

CASO CLíNICO

Mulher + 81 anos + 60 Kg + Cr 0,9 mg/dL

ClCr= 41,79mL/min

CRUSADE= 55

19,5% risco de hemorragia major no

internamento

CASO CLíNICO

Tratamento médico

Vs.

Decisão terapêutica

2

Angiografia coronária urgente < 2h

Estratégia invasiva precoce < 24h

Estratégia invasiva < 72h

-Sintomas recorrentes

-Teste diagnóstico não invasivo positivo

para isquémia

Teste diagnóstico não invasivo isquémia

Avaliação invasiva para todos!

A idade não é contra- indicação

Decisão terapêutica

2

O I

DOSO EM RISCO

 Domínio da mobilidade (

atividade de vida diária

)

 Reservas fisiológicas (

fragilidade

)

 Status nutricional

(albumina, perda de peso)

 Função (

força e nível de atividade

)

 Alterações da audição, visão e dificuldade de comunicação

Estado de

declínio

das reservas de

força e função

que ocorre nas

populações idosas

Fatores

não representados nos scores de risco

mas que requerem

tempo

extra e atenção na avaliação clínica

1,3

_.

Decisão terapêutica

1,3,4,7,8

C

OMORBILIDADES

F

RAGILIDADE

A

VAL

C

OGNITIVA

D

ESEMPENHO

F

ÍSICO

D

ESEMPENHO

I

NSTRUMENTAL

• Índice de

Charlson

• Score de Green

• Score Fried

• Pfeiffer

• Barthel

• Lawton-Browdy

Decisão terapêutica

 Idosos demonstraram um

benefício relativo e absoluto na redução

da morte/EAM com a estratégia invasiva precoce

, e o follow up a

longo prazo sugere superioridade da revascularização na sobrevivência e

melhoria dos sintomas

_;

 Sintomas atípicos

têm de ser considerados quando se opta por uma

estratégia de tratamento guiada por sintomas

1,3

_;

 A

preferência do doente

é importante na decisão para estratégia

invasiva e revascularização

1,3

_;

 Existe, contudo, falta importante de dados coesos relativamente aos

doentes com > 80 anos

, uma vez que os idosos com comorbilidades

significativas são excluídos da maior parte do estudos

1,3

_.

CASO CLíNICO

“…Oclusão de 99% da artéria circunflexa

a nível proximal antes de emergência da

primeira obtusa

marginal...”

“…implantação de stent convencional

com bom resultado

final…”

Alterações do segmento ST

+

Elevação da Troponina

 Independente nas

AVD’s

 Vive sozinha com bom apoio familiar

 Economicamente capaz de pagar

medicação

 Sem demência

 Cumpridora da terapêutica

CASO CLíNICO

Após a alta…

Conclusões

 Os idosos com SCA têm um elevado risco de morte e ocorrência de

eventos adversos,

apresentando frequentemente um

maior benefício no

tratamento

do que as populações mais jovens

_;

 A evidência é limitada e insuficiente

para orientar este grupo de doentes com

a mesma certeza da população mais jovem

1,3

 Importância da

inclusão dos idosos em estudos, na mesma proporção em

que estes são tratados no dia-a-dia

;

 Entender as características únicas do doente idoso

(ex. fragilidade, défices

cognitivos…) que influenciam o seu prognóstico e o tratamento

1,3

_;

 M

inimizar os riscos da terapêutica instítuida

,

melhorando o prognóstico da

população idosa com EAM

1,3

_.

Referências

1. Alexander KP, Newby LK, Armstrong PW, Cannon CP, Gibler WB, Rich MW, et al. Acute coronary care in the elderly, part II: ST-segment-elevation myocardial infarction: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology: in collaboration with the Society of Geriatric Cardiology. Circulation. 2007;115(19):2570-89.

2. Authors/Task Force M, Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European heart journal. 2015

3. Carro A, Kaski JC. Myocardial infarction in the elderly. Aging and disease. 2011;2(2):116-37.

4. Cid-Ruzafa J, Damian-Moreno J. [Disability evaluation: Barthel's index]. Revista espanola de salud publica. 1997;71(2):127-37.

5. Damman P, de Winter RJ, Wallentin L, Fox KA. Letter by Damman et al regarding articles, "Long-term cardiovascular mortality after procedure-related or spontaneous myocardial infarction in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: a collaborative analysis of individual patient data from the FRISC II, ICTUS, and RITA-3 Trials (FIR)" and "American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology/World Heart Federation universal definition of myocardial infarction classification system and the risk of cardiovascular death: observations from the TRITON-TIMI 38 Trial (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38)". Circulation. 2012;126(9):e136-7; author reply e8.

6. Fox KA, Clayton TC, Damman P, Pocock SJ, de Winter RJ, Tijssen JG, et al. Long-term outcome of a routine versus selective invasive strategy in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome a meta-analysis of individual patient data. Journal of the American College of Cardiology. 2010;55(22):2435-45.

7. Nunez JE, Nunez E, Facila L, Bertomeu V, Llacer A, Bodi V, et al. [Prognostic value of Charlson comorbidity index at 30 days and 1 year after acute myocardial infarction]. Revista espanola de cardiologia. 2004;57(9):842-9.

8. Sanchis J, Bonanad C, Ruiz V, Fernandez J, Garcia-Blas S, Mainar L, et al. Frailty and other geriatric conditions for risk stratification of older patients with acute coronary syndrome. American heart journal. 2014;168(5):784-91.

9. Ariza-Sole A, Formiga F, Lorente V, Sanchez-Salado JC, Sanchez-Elvira G, Roura G, et al. Efficacy of bleeding risk scores in elderly patients with acute coronary syndromes. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2014;67(6):463-70.

10. Faustino A, Mota P, Silva J, researchers from the National Registry of Acute Coronary Syndromes PCS. Non-ST-elevation acute coronary syndromes in octogenarians: applicability of the GRACE and CRUSADE scores. Revista portuguesa de cardiologia : orgao oficial da Sociedade Portuguesa de Cardiologia = Portuguese journal of cardiology : an official journal of the Portuguese Society of Cardiology. 2014;33(10):617-27.

Obrigada pela

atenção!