Estado nutricional, hidratação e literacia para a saúde
em adolescentes açorianos
Projeto CrAdLiSa Açores
(Área de Saúde Escolar da Direção Regional de Prevenção e Combate às
Dependências- Estudo em articulação Programa Nacional de Saúde
Escolar – PNSE e com a Direção Geral de Saúde – DGS)
II Curso Mestrado em Promoção da Saúde
Mariana Portela de Medeiros
Estado nutricional, hidratação e literacia para a saúde
em adolescentes açorianos
Projeto CrAdLiSa Açores
(Área de Saúde Escolar da Direção Regional de Prevenção e Combate às
Dependências- Estudo em articulação Programa Nacional de Saúde
Escolar – PNSE e com a Direção Geral de Saúde – DGS)
Dissertação apresentada para cumprimento dos requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Promoção da Saúde, realizada sob orientação científica do
Professor Doutor Luís Saboga Nunes
i
Dedicatória
Dedico este trabalho à minha avó Elmira, pelo exemplo de coragem e determinação.
“Aqueles que passam por nós, não vão sós, não nos deixam sós. Deixam um pouco de si, levam um pouco de nós.” (Antoine de Saint-Exupéry)
ii
Agradecimentos
Os meus agradecimentos são dirigidos a todos os que contribuíram para a realização deste estudo.
À minha família, em particular aos meus pais, pelo amor e apoio incondicional em todas as minhas escolhas. Obrigada por me ensinarem que com trabalho e dedicação, conseguimos chegar mais longe.
Agradeço ao Gonçalo pelo carinho, amor, paciência e ajuda ao longo deste percurso, tornando-o menos difícil.
Agradecer às minhas amigas de sempre pela amizade.
Agradeço ao Professor Doutor Luís Saboga Nunes pelos seus ensinamentos e conselhos, ao longo destes dois anos, essenciais para a concretização deste estudo. Reconheço toda a sua disponibilidade e ajuda, acreditando e fazendo-me acreditar que era possível.
Agradeço à Professora Doutora Carla Nunes pela sua disponibilidade no esclarecimento de questões estatísticas, ao longo do estudo, assim como, pelas suas sugestões e contributos fundamentais para a sua melhoria.
De igual modo agradeço à Drª Isabel Andrade pela ajuda na normalização deste trabalho.
Agradecer à equipa do projeto CrAdLiSa Açores pelo trabalho realizado, contribuindo para melhor compreender a população adolescente açoriana.
Agradecer à Professora Doutora Isabel Loureiro e à Professora Doutora Ana Rita Goes pela disponibilidade e preocupação constante ao longo deste percurso académico.
iii
Resumo
Introdução: A literacia para a saúde (LS), a ingestão hídrica (HI) e o estado nutricional (EN) são interesses crescentes no que diz respeito aos determinantes da saúde e da promoção da saúde. No entanto, o estudo da LS, IH e EN nos adolescentes é
escasso. O objetivo deste estudo (uma componente do projeto CrAdLiSa -
Incrementando nas Crianças e Adolescentes a Literacia para a Saúde - Açores) é analisar a relação entre o EN (e.g. índice de massa corporal (IMC)), a IH e os níveis de LS em adolescentes açorianos.
Métodos: Utilizando uma metodologia CAWI este estudo transversal incluiu (n = 515) adolescentes matriculados no ano letivo 2018/2019 (7ª ano) de seis escolas em Ponta Delgada, Açores. Indicadores antropométricos, níveis de IH e de LS (usando o
questionário HLS-EU-PT) foram recolhidos de modo a analisar a relação entre o EN (e.g. IMC), a IH e os níveis de LS em adolescentes açorianos.
Resultados: Resultados preliminares mostram que o instrumento para medição dos níveis de LS (HLS-EU-PT) apresenta consistência interna satisfatória (coeficiente alfa de Cronbach 0,96). Quanto maior a idade, menor a quantidade de água percecionada como adequada a ingerir (p = 0,048); adolescentes do sexo masculino (p = 0,016) e que frequentam escolas em zonas urbanas (p = 0,001) consomem mais água; quanto maior a idade, menor os níveis de LS (p = 0,000); adolescentes com níveis mais elevados de LS consomem mais água (p = 0,029), tendo uma perceção mais ampla da quantidade adequada de água necessária para a saúde.
Conclusão: Estes são os primeiros resultados do estudo CrAdLiSa Açores. Verificou-se a exequibilidade do uso questionário HLS-EU-PT adaptado a adolescentes para avaliar os seus níveis de LS. São os primeiros resultados recolhidos desta população sobre a perceção da IH e integram um estudo de referência, necessário para a melhoria da qualidade de vida dos adolescentes açorianos.
Palavras-chave: Estado nutricional, Perceção da ingestão hídrica, Consumo hídrico, Literacia para a saúde, Promoção da saúde
iv
Abstract
Introduction: Health literacy (HL), water intake (WI) and nutrition status (NS) are a growing field of interest in the determinants of health and health promotion. Nevertheless, research focusing HL, WI and NS targeting young people is sparse. Therefore, the aim of this study (a component of the CrAdLiSa - developing ChildRen and ADolescents’ health Literacy - Azores project), is to explore the relationship between NS (e.g. body mass index (BMI)), WI and HL levels in Azorean young people.
Methods: Using a CAWI approach, a cross-sectional study included (n=515) young people enrolled in the school year 2018/2019 (7th grade) of six schools in Ponta Delgada, Azores. Indicators of anthropometric data, WI, HL levels (using the HLS-EU-PT questionnaire) were collected.
Results: Preliminary results show that the instrument to measure HL (HLS-EU-PT) show satisfactory internal consistency (Cronbach’s alpha coefficient 0,96). The older the age, the lower the amount of WI perception as adequate (p=0.048); male children (p=0,016) and young people that attend schools in an urban area (p=0,001) drink more water; the older the age, the lower the levels of HL (p=0.000); young people with higher levels of HL have greater WI (p=0.029) as they have a broader perception of the adequate amount of water needed to be healthy.
Conclusions: These are the first results of CrAdLiSa Azores study. It showed the usability of the HLS-EU-PT questionnaire adapted for adolescents to assess their HL levels. Young people's perception of WI are the first ever results collected from such a population and are part of a seminal research that is needed to improve quality of life of the Azorean young people.
Keywords: Nutrition status, Perception of water intake, Water consume, Health literacy, Health promotion
v
Índice
Dedicatória ... i Agradecimentos ... ii Resumo ... iii Abstract ... iv Índice de Figuras ... ix Índice de Quadros ... x Anexos ... xiLista de abreviaturas... xiii
1. Introdução ... 1
2. Enquadramento teórico ... 11
2.1. Estado nutricional, hidratação e obesidade: um desafio global em Saúde Pública ... 11
2.2. Elementos constitutivos da obesidade nos adolescentes: Avaliação e caracterização ... 12
2.2.1. Estado Nutricional ... 13
2.2.2. Avaliação do estado nutricional ... 15
2.2.2.1. Estado nutricional e indicadores antropométricos ... 17
2.2.2.2. Estado nutricional e idade ... 18
2.2.2.3. Estado nutricional e género ... 18
2.2.2.4. Estado nutricional e local de residência ... 18
2.2.2.5. Estado nutricional e nível socioeconómico ... 19
2.3. Ingestão hídrica ... 19
2.3.1. Desidratação ... 22
2.3.2. Perceção da ingestão hídrica: Fatores associados ao consumo de água .. ... 23
2.3.3. Avaliação da ingestão hídrica e o estado nutricional ... 26
2.3.3.2. Ingestão hídrica e indicadores antropométricos ... 29
2.3.3.3. Ingestão hídrica e idade ... 30
2.3.3.4. Ingestão hídrica e género ... 30
2.3.3.5. Ingestão hídrica e local de residência ... 31
2.3.3.6. Ingestão hídrica e nível socioeconómico ... 31
2.4. A literacia para a saúde como estratégia de saúde pública na promoção da saúde ... 32
2.4.1. A Literacia para a saúde na adolescência ... 34
vi
2.4.2.1. Literacia para a saúde e indicadores antropométricos ... 37
2.4.2.2. Literacia para a saúde e idade ... 37
2.4.2.3. Literacia para a saúde e género ... 37
2.4.2.4. Literacia para a saúde e local de residência e nível socioeconómico . ... 38 3. Metodologia ... 39 3.1. Definição do problema ... 39 3.2. Questão de investigação ... 39 3.3. Hipóteses de investigação ... 40 3.4. Objetivos ... 40
3.5. Construção de um modelo de análise ... 41
3.6. Variáveis ... 41
3.7. Desenho de estudo ... 42
3.8. População e amostra ... 42
3.8.1. Critérios de exclusão ... 43
3.9. Instrumentos de recolha de dados ... 43
3.9.1. Estado nutricional ... 44
3.9.2. Ingestão hídrica ... 44
3.9.3. Literacia para a saúde ... 44
3.9.4. Técnica de recolha de dados ... 45
3.9.5. Considerações Éticas... 45
3.9.6. Técnica de tratamento de dados ... 45
4. Resultados ... 47
4.1. Análise descritiva ... 47
4.1.1. Distribuição de acordo com a idade ... 47
4.1.2. Distribuição de acordo com o género ... 47
4.1.3. Distribuição de acordo com a localização da escola ... 47
4.1.4. Distribuição de acordo com o nível socioeconómico ... 47
4.1.5. Distribuição de acordo com o estado nutricional ... 47
4.1.6. Distribuição de acordo com a ingestão hídrica ... 48
4.1.7. Distribuição de acordo com a literacia para a saúde ... 48
4.2. Análise estatística inferencial ... 48
vii
4.2.2. Associação entre o IMC e o género ... 49
4.2.3. Associação entre o IMC e a localização da escola ... 49
4.2.4. Associação entre o IMC e o nível socioeconómico ... 50
4.2.5. Associação entre a ingestão hídrica e a idade ... 50
4.2.6. Associação entre a ingestão hídrica e o género ... 51
4.2.7. Associação entre a ingestão hídrica e a localização da escola ... 52
4.2.8. Associação entre a ingestão hídrica e o nível socioeconómico ... 53
4.2.9. Associação entre a perceção da ingestão hídrica e a quantidade de água ingerida ... 55
4.2.10. Associação entre a literacia para a saúde e a idade ... 55
4.2.11. Associação entre a literacia para a saúde e o género ... 56
4.2.12. Associação entre a literacia para a saúde e a localização da escola.. 56
4.2.13. Associação entre a literacia para a saúde e o nível socioeconómico . 57 4.2.14. Associação entre o IMC e a ingestão hídrica ... 57
4.2.15. Associação entre o IMC e a literacia para a saúde ... 59
4.2.16. Associação entre a ingestão hídrica e a literacia para a saúde ... 59
4.2.17. Análise da associação da literacia para a saúde na relação entre o IMC e a ingestão hídrica ... 60
5. Discussão ... 63
5.1. Estado nutricional ... 63
5.1.1. IMC e idade ... 64
5.1.2. IMC e género ... 64
5.1.3. IMC e localização da escola ... 65
5.1.4. IMC e nível escolaridade do encarregado de educação ... 65
5.2. Ingestão hídrica ... 65
5.2.1. Ingestão hídrica e idade ... 66
5.2.2. Ingestão hídrica e género ... 67
5.2.3. Ingestão hídrica e localização da escola ... 67
5.2.4. Ingestão hídrica e nível escolaridade do encarregado de educação ... 68
5.2.5. Perceção da ingestão hídrica e consumo hídrico ... 69
5.3. Literacia para a saúde ... 69
5.3.1. Fidelidade e consistência interna ... 70
5.3.2. Literacia para a saúde e idade ... 70
5.3.3. Literacia para a saúde e género ... 70
viii 5.3.5. Literacia para a saúde e nível escolaridade do encarregado de educação
... 71
5.4. IMC e ingestão hídrica ... 71
5.5. IMC e literacia para a saúde ... 72
5.6. Ingestão hídrica e literacia para a saúde ... 73
5.7. Literacia para a saúde na relação entre o IMC e a ingestão hídrica ... 73
5.8. Limitações ... 74
6. Conclusão ... 75
7. Recomendações ... 79
8. Referências bibliográficas ... 83 Anexos ... I
ix
Índice de Figuras
Figura 1- Projeto CrAdLiSa, Programa Nacional de Saúde Escolar 2015 ... 7 Figura 2- Projeto CrAdLiSa Açores, Manual de Operacionalização da Área de Intervenção na Promoção da Saúde em Contexto Escolar ... 7 Figura 3- Modelo de análise das associações entre o EN, a IH, a LS e as variáveis sociodemográficas ... 41
x
Índice de Quadros
xi
Anexos
Anexo 1- Pontes de corte de percentil (P) de IMC definidos para a classificação de crianças e adolescentes, segundo as curvas de referência do CDC, OMS e IOTF ... I Anexo 2- População residente (hab.), média anual total, por sexo e grupo etário, em anos, na RAA e em cada ilha do Arquipélago dos Açores ... I Anexo 3- Análise do estudo HBSC Portugal, por anos, género e regiões, no que diz respeito ao estado nutricional dos adolescentes ... II Anexo 4- Análise do estudo HBSC Portugal no que diz respeito ao nível de escolaridade dos pais dos adolescentes do 8º e 10º ano ... II Anexo 5 Principais fatores de risco para a mortalidade precoce em Portugal, 1990-2016 ... II Anexo 6- Valores de referência (AI) para a ingestão hídrica em crianças e adolescentes (Litro/dia) segundo o IOM, 2011* e a EFSA, 2019* ... III Anexo 7- Modelo estruturante para a conceção e operacionalização da literacia para a saúde ... III Anexo 8- Nível de LS geral, por Estado-Membro e total, incluindo a amostra portuguesa (PT) ... III Anexo 9- Caracterização das freguesias e número de alunos matriculados no 7º ano em cada escola do estudo ... IV Anexo 10- Pontes de corte dos percentis de IMC das curvas de crescimento da OMS, por género e idade ... IV Anexo 11- Versão portuguesa autorizada do HLS-EU-PT ... IV Anexo 12- Questionário HLS-EU-PT (renasceres.net)... VI Anexo 13- Análise descritiva das variáveis em estudo ... VIII Anexo 14- Estatística da consistência interna para a escala HLS-EU-PT ... VIII Anexo 15- Análise da associação entre as variáveis- teste do Qui-quadrado (p-value) ... VIII Anexo 16- Tabela de contingência entre o IMC e a idade ... IX Anexo 17- Tabela de contingência entre o IMC e o género ... IX Anexo 18- Tabela de contingência entre o IMC e a localização das escolas ... X Anexo 19- Tabela de contingência entre o IMC e o nível de escolaridade mais elevado do encarregado de educação ... X Anexo 20- Tabela de contingência entre a perceção da IH e a idade ... XI Anexo 21- Tabela de contingência entre o CH e a idade ... XII Anexo 22- Tabela de contingência entre a perceção da IH e o género ... XII Anexo 23- Tabela de contingência entre o CH e o género ... XIII Anexo 24- Tabela de contingência entre a perceção da IH e a localização das escolas ... XIII Anexo 25- Tabela de contingência entre o CH e a localização das escolas ... XIV Anexo 26- Tabela de contingência entre a perceção da IH e o nível de escolaridade mais elevado do encarregado de educação ... XIV Anexo 27- Tabela de contingência entre o CH e o nível de escolaridade mais elevado do encarregado de educação ... XV Anexo 28- Tabela de contingência entre a perceção da IH e o CH ... XVI Anexo 29- Tabela de contingência entre a LS e a idade ... XVI Anexo 30- Tabela de contingência entre a associação da LS e o género ... XVII
xii Anexo 31- Tabela de contingência entre a LS e a localização das escolas ... XVII Anexo 32- Tabela de contingência entre a LS e o nível de escolaridade mais elevado do encarregado de educação ... XVIII Anexo 33- Tabela de contingência entre o IMC e a perceção da IH ... XIX Anexo 34- Tabela de contingência entre o IMC e o CH ... XIX Anexo 35- Tabela de contingência entre o IMC e a LS ... XX Anexo 36- Tabela de contingência entre a perceção da IH e a LS ... XXI Anexo 37- Tabela de contingência entre o CH e a LS ... XXI Anexo 38- Análise da associação da LS na relação entre o IMC e a IH- teste do Qui-quadrado (p-value) ... XXII Anexo 39- Tabela de contingência da LS (4 classes) na relação da perceção da IH e o IMC ... XXII Anexo 40- Tabela de contingência da LS (dicotómica) na relação da perceção da IH e o IMC ... XXIV Anexo 41 Tabela de contingência da LS (4 classes) na relação do CH e o IMC ... XXVI Anexo 42- Tabela de contingência da LS (dicotómica) na relação do CH e o IMC .. XXVIII Anexo 43- Tabela de frequência de IMC, de acordo com os critérios do IOTF ... XXIX Anexo 44- Tabela de contingência do IMC (IOTF) e a idade ... XXIX Anexo 45- Tabela de contingência do IMC (IOTF) e o género ... XXX Anexo 46- Tabela de contingência entre o IMC (IOTF) e a localização das escolas .. XXX Anexo 47- Tabela de contingência entre o IMC (IOTF) e o nível de escolaridade mais elevado do encarregado de educação ... XXXI Anexo 48- Tabela de contingência entre o IMC (IOTF) e a perceção da IH ... XXXII Anexo 49- Tabela de contingência entre o IMC (IOTF) e o CH ... XXXII Anexo 50- Tabela de contingência entre o IMC (IOTF) e a LS ... XXXIII
xiii
Lista de abreviaturas
AI- Adequate Intake
CAWI- Computer Assisted Web Interviewing
CDC- National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion CH- Consumo hídrico
Consórcio HLS-EU- European Health Literacy Project Consortium COSI Portugal- Childhood Obesity Surveillance Initiative for Portugal COSI/OMS Europa- Childhood Obesity Surveillance Initiative for Europe
CrAdLiSa- Incrementando nas Crianças e Adolescentes a Literacia para a Saúde DGS- Direção-Geral da Saúde
EFSA- European Food Safety Authority EH- Estado hídrico
EN- Estado nutricional
HLS-EU- European Health Literacy Survey HLS-EU-PT- Portuguese Health Literacy Survey
IAN-AF 2015-2016- Inquérito Alimentar Nacional e de Atividade Física, 2015-2016 IH- Ingestão hídrica
IMC- Índice de massa corporal INE- Instituto Nacional de Estatística
INSA- Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge IOM- Institute of Medicine
IOTF- International Obesity Task Force LS- Literacia para a saúde
NDA- Dietetic Products, Nutrition and Allergies
NHANES- National Health and Nutrition Examination Survey OMS- Organização Mundial de Saúde
PNSE- Programa Nacional de Saúde Escolar
xiv ProLiSa- Rede Lusófona para a Promoção da Literacia para a Saúde
PRPAS- Plano Regional para a Promoção da Alimentação Saudável 2018-2020 PRS- Plano Regional de Saúde
RAA- Região Autónoma dos Açores RDA- Recommended Dietary Allowance
1
1. Introdução
Fixar o nosso olhar sobre as crianças e adolescentes leva-nos a considerar o padrão de crescimento e o estado nutricional (EN) como indicadores de saúde e bem-estar fundamentais nestas faixas etárias, influenciados pelas condições de vida a que estão sujeitos (Portugal. Ministério da Saúde. INSA, 2011). A antropometria é um método de aferição, não invasivo, que avalia o processo de crescimento corporal das crianças e adolescentes (Portugal. Ministério da Saúde. INSA, 2011). A Direção Geral da Saúde (DGS), o Programa Nacional de Saúde Infantil e Juvenil (PNSIJ), o Programa Nacional de Saúde Escolar (PNSE) e a Secretaria Regional de Saúde dos Açores, utilizam como parâmetro antropométrico para avaliar o EN o índice de massa corporal (IMC), tendo como padrão as curvas de crescimento preconizadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) (WHO Child Growth Standards) (Açores. Secretaria Regional da Saúde, 2018; Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 2012; Torres et al., 2017). Através do IMC pode-se melhor perceber o estado de obesidade de um grupo populacional. A obesidade nos mais jovens, é um dos maiores problemas de Saúde Pública no século XXI em todo o mundo. A obesidade é uma disfuncionalidade crónica que, na maioria dos casos, resulta de um desequilíbrio calórico crónico, onde a ingestão calórica é superior ao seu gasto. Contudo, fatores hereditários, ambientais, metabólicos, culturais, socioeconómicos e comportamentais, como os hábitos alimentares, têm um papel fundamental no seu desenvolvimento, comprometendo o desenvolvimento característico de cada fase do crescimento, a qualidade de vida e o desempenho escolar dos mais novos (Huang e Qi, 2015; Moreira, Martins e Saboga-Nunes, 2020; Spinelli et al., 2019). Os maus hábitos alimentares tornar-se-ão, eventualmente, em hábitos firmemente estabelecidos que dificilmente ou demasiado tarde serão mudados (Gutiérrez-Marín et al., 2019; OECD, 2019).
A Região Autónoma dos Açores (RAA) é a região portuguesa com maior prevalência de excesso de peso e obesidade na infância e adolescência (Matos e Equipa Aventura Social, 2018, 2018; Portugal. Ministério da Saúde. INSA, 2019). A população açoriana é caracterizada por ter hábitos alimentares desadequados, nomeadamente no que diz respeito, à ingestão de água (Açores. Secretaria Regional da Saúde, 2018; Lopes et al., 2017). No entanto, no estudo desta população, pouco se sabe sobre este tema nos adolescentes. Este trabalho visa trazer contributos para colmatar esta lacuna.
A água é o principal constituinte do organismo, representando cerca de 75% do peso corporal à nascença e cerca de 50-60% do peso corporal no adulto (Padez et al., 2009;
2 Padrão et al., 2014). Segundo a European Food Safety Authority (EFSA), a água é uma necessidade básica de qualquer ser vivo, pois garante a normal manutenção das funções físicas e cognitivas (Warren et al., 2018). São vários os estudos que confirmam essa manutenção e, a sua importância, nas crianças e adolescentes (Warren et al., 2018). Desta forma, a manutenção do balanço hídrico, isto é, o equilíbrio entre a ingestão e a perda de água corporal, deve ser um objetivo para a saúde individual e pública (Kapsokefalou, 2013). As escolhas alimentares e de estilo de vida devem estar em conformidade com as necessidades individuais, que, por sua vez, flutuam de acordo com diversos fatores fisiológicos e ambientais (Kapsokefalou, 2013). A água é considerada a bebida de eleição para suprimir as necessidades hídricas das crianças e adolescentes, de acordo com diversas recomendações e guidelines (Muckelbauer et al., 2014, 2016). Estes são considerados grupos vulneráveis, podendo apresentar um risco de desidratação relevante, devido a uma ingestão inadequada de líquidos e à imaturidade do mecanismo da sede, tornando-se, assim, uma preocupação de Saúde Pública (Jesus et al., 2017; Kapsokefalou, 2013; Padrão et al., 2013).
O conhecimento sobre a temática da hidratação, os fatores individuais, interpessoais e ambientais são potenciais fatores de influência na ingestão hídrica, podendo intervir de forma positiva ou negativa no consumo de água e, consequentemente, o estado de hidratação (EH) (Franse et al., 2019; Irwin, Speechley e Gilliland, 2019; Veilleux et al., 2019). Contudo, nada se sabe sobre as perceções dos mais novos em relação à quantidade de água a ingerir. Sabe-se que as crianças e adolescentes não ingerem água suficiente para suprimir as suas necessidades, preferindo a ingestão de bebidas açucaradas (Patel e Hampton, 2011; Suh e Kavouras, 2019). Estudos realizados na Europa, afirmam que 2 a cada 3 adolescentes, com idades compreendidas entre os 9-11 anos, não ingerem líquidos suficientes apresentando dificuldades no reconhecimento dos estádios iniciais de desidratação, como a sensação de sede. Desta forma, o National Hydration Council considera que os adolescentes são um grupo populacional vulnerável devido a esta falta de reconhecimento, levando a que se instale um estado de desidratação (Coppinger e Howells, 2019). Em Portugal, esta temática é muito pouco explorada, salientando-se a importância de mais investigação científica.
O incentivo ao consumo de água e à melhoria do EH é uma estratégia utilizada, de forma regular, pelos profissionais de saúde na prevenção do excesso de peso e obesidade nos pacientes. Contudo, a relação entre o EN e o EH/ consumo de água ainda é inconclusiva (Franse et al., 2019; Morrison, Glick e Yin, 2019; Muckelbauer et al., 2009). Estudos recentes, apontam para a existência de associação entre o consumo de água
3 e a obesidade, classificada através do IMC, nas crianças (Boschmann et al., 2003, 2007; Dubnov-Raz et al., 2011; Muckelbauer et al., 2014). Em concreto, sabemos hoje que as populações de adultos que ingerem diariamente mais água tendem a consumir menos calorias, menos gordura saturada, menos colesterol e menos açúcar (Graça, 2017). Desta forma, o consumo de água em quantidades adequadas poderá ter um papel importante no combate à obesidade e outras disfuncionalidades. Estudos em adultos têm demonstrado que o aumento do consumo de água pode estar associado à redução do peso corporal a longo termo (Pan et al., 2013) e a efeitos benéficos numa dieta cujo objetivo é a perda ou manutenção do peso corporal (Muckelbauer et al., 2013). Contudo, a evidência científica que suporte a ideia de que a ingestão de água per se tem efeitos preventivos na obesidade infantil ainda está a dar os seus primeiros passos. Os autores dos estudos de investigação que debatem esta temática concluem que limitações, como o tipo de estudo, bem como, a presença de confundidores, contribuem para os resultados inconclusivos e que, nesse sentido, são necessárias mais investigações (Muckelbauer et al., 2014).
Assim, as questões da alimentação e da Literacia para a Saúde (LS) são uma das prioridades no Plano Regional para a Promoção da Alimentação Saudável 2018-2019 e do PNSE (Açores. Secretaria Regional da Saúde, 2018; Amann, Monteiro e Leal, 2015). A importância e relevância da LS tem sido debatida nas mais diversas áreas. A literacia para a saúde é considerada como parte integrante e fundamental na construção das sociedades (Açores. Direção Regional de Prevenção e Combate às Dependências, 2019). A LS está relacionada com a capacidade de lidar com a informação de saúde, como ao seu acesso, compreensão, interpretação, avaliação, aplicação e utilização ao longo da vida e em diversas situações (Costa, Saboga-Nunes e Costa, 2016). Assim, a LS é fundamental para garantir a eficiência e efetividade das ações integradas em qualquer programa de Promoção da Saúde. (Cunha, Saboga-Nunes e Cunha, 2017; Shih et al., 2016). Em 1979, Thomas McKeown destacou a importância do estudo dos comportamentos na compreensão da morbilidade e mortalidade, bem como, o facto das doenças mais prevalentes serem também determinadas pelos comportamentos individuais (Santos, 2010). De acordo com alguns especialistas e organizações, é mais fácil a prevenção centrada nas crianças e adolescentes, tanto em ambiente familiar, como nas escolas e nos serviços de saúde, de modo a influenciar a sua alimentação e estilos de vida e, consequentemente, o seu desenvolvimento (Beja, Ferrinho e Craveiro, 2014; Bittlingmayer, Uwe H Harsch e Islertas, 2020; Moreira, Martins e Saboga-Nunes, 2020). Assim, é de extrema importância a criação e implementação de estratégias para a promoção e preservação da saúde, através da educação, informação e formação,
4 incentivando à mudança de hábitos alimentares e de estilos de vida de forma a promover uma vida saudável em sociedade (Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 2019). As escolas são fundamentais na aquisição e desenvolvimento do conhecimento e competências para a tomada de decisões mais saudáveis, o que as torna o principal setting de intervenção (e.g. na prevenção da obesidade) e uma oportunidade para as crianças e adolescentes adquirirem estilos de vida saudáveis, assim como um local ideal para a realização de estudos de intervenção (Ermetici et al., 2016; Moreira, Martins e Saboga-Nunes, 2020).
No que concerne o estado de saúde individual, pessoas com baixo nível de literacia e com disfuncionalidade crónica são menos capazes de cuidar de si, tornando-se fundamental aumentar os níveis de literacia das populações, de forma a melhorar o seu envolvimento nas decisões de saúde (Cunha, Nunes e Cunha, 2017; Saboga-Nunes, Sørensen e Pelikan, 2014; Santos, 2010). A LS pode, ainda, influenciar o EN e metabólico, identificados em diversos estudos como indicadores de saúde, tal que elevados níveis de LS estão associados a um melhor EN e a um controlo e redução do excesso de peso e/ou da obesidade, uma vez que se verificam hábitos alimentares mais saudáveis e uma boa adesão às recomendações relacionadas com a nutrição e alimentação (Carrara e Schulz, 2018; Cunha, Saboga-Nunes e Cunha, 2017; Santos, 2010). Estudos recentes têm demostrado que baixos níveis de LS podem ter relação com a etiologia da obesidade e, ainda, podem ser uma razão que os incapacita para ultrapassarem as dificuldades e barreiras desta disfuncionalidade crónica (Michou, Panagiotakos e Costarelli, 2018).
A maioria dos estudos relativos à LS são realizados em populações adultas. As crianças e adolescentes, são populações que não têm sido tão estudadas e onde a literatura científica é mais escassa. Apesar disso, a LS é preconizada nas escolas no âmbito da educação para a saúde, no sentido de aumentar a literacia nestas populações (Amann, Monteiro e Leal, 2015; Saboga-Nunes, Jourdain e Bittlingmayer, 2020). Isto, vem contradizer a importância que é dada à infância e adolescência, no desenvolvimento de competências em saúde, do conhecimento relacionado com a saúde e na prática de comportamentos saudáveis (Okan et al., 2018). Do ponto de vista de Saúde Pública, as crianças e adolescentes são um grupo alvo central na investigação e intervenção na LS, uma vez que durante a infância e adolescência ocorrem importantes processos de desenvolvimento cognitivo, emocional e físicos, bem como, o desenvolvimento de comportamentos e competências relacionados com a saúde (Bröder et al., 2017; Dias da Silva, Saboga Nunes e Sousa Carvalho, 2019; Saboga-Nunes, Jourdain e
5 Bittlingmayer, 2020). Melhorar a LS nestas faixas etárias pode, também, promover a melhoria de comportamentos saudáveis nos próprios e nas famílias (Shih et al., 2016). Neste sentido, torna-se fundamental a LS dos cuidadores das crianças e adolescentes, para tomarem as decisões mais adequadas, mas, também, a LS dos mais jovens para poderem integrar esses pressupostos (Warren et al., 2018). Segundo um estudo de revisão sobre os instrumentos disponíveis para a medição da LS em crianças e adolescentes, a maioria dos instrumentos tende a medir o seu próprio entendimento em relação à definição de LS e nem todos fornecem informação suficiente sobre as bases conceptuais. Assim, os autores concluem que para esta população, é necessária uma abordagem mais padronizada, incluindo de forma pormenorizada o desenvolvimento e o processo de utilização dos instrumentos (Okan et al., 2018; Saboga-Nunes, Jourdain e Bittlingmayer, 2020). Desta forma, torna-se fundamental intervir nestas fases do ciclo de vida, evitando danos em saúde na vida adulta (Bröder et al., 2017; Saboga-Nunes, Jourdain e Bittlingmayer, 2020).
O presente estudo, pretende olhar para as questões da obesidade na adolescência através da perceção da ingestão hídrica (IH), do consumo hídrico (CH) e dos níveis de LS.
Contexto da investigação
O presente estudo foi realizado no âmbito da candidatura ao grau de Mestre em Promoção da Saúde e articula-se com o projeto de investigação CrAdLiSa – Açores que, por sua vez, se integra no projeto nacional CrAdLiSa- Incrementando nas Crianças e Adolescentes a Literacia para a Saúde- da Rede Lusófona para a Promoção da Literacia para a Saúde (ProLiSa) em articulação com o PNSE e a DGS.
O projeto CrAdLiSa – Açores foi parte integrante do plano de atividades do ano letivo 2018/2019 da Área de Saúde Escolar da Direção Regional de Prevenção e Combate às Dependências, abrangida pelo Plano Regional de Saúde 2014-2016- Extensão a 2020 (PRS) (Açores. Direção Regional de Prevenção e Combate às Dependências, 2019; Açores. Secretaria Regional da Saúde, 2014; Andrade et al., 2019). A melhoria da promoção da saúde, dos estilos de vida saudáveis e o aumento dos níveis de LS são consideradas temáticas emergentes para a Secretaria Regional de Saúde, constituindo-se como objetivos do projeto CrAdLiSa – Açores, no quadro do PNSE e do PRS (Açores. Secretaria Regional da Saúde, 2014; Amann, Monteiro e Leal, 2015). A Área de Intervenção na Promoção da Saúde em Contexto Escolar é implementada pela Direção Regional da Saúde em pareceria com a Direção Regional da Educação.
6 Tanto as políticas de saúde nacionais como as regionais estão alinhadas com as políticas europeias e globais (Açores. Secretaria Regional da Saúde, 2014). Nesse sentido, a RAA, de forma a melhorar o EN e a saúde da população açoriana, entende “como prioritárias a definição e implementação de um conjunto de ações intersectoriais, na perspetiva de concretizar o objetivo da OMS da “saúde em todas as políticas”, integradas e alinhadas com o Plano Regional de Saúde 2014/2016- Extensão 2020 bem como com os desígnios e recomendações do Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável” traduzindo-se no Programa Regional para a Promoção da Alimentação Saudável 2018-2020 (Açores. Secretaria Regional da Saúde, 2018).
Na estratégia nacional, de entre os objetivos gerais do PNSE, destaca-se a promoção de estilos de vida saudável, o aumento dos níveis de LS da comunidade educativa e a promoção da saúde, prevenção da doença na comunidade educativa, reduzindo o impacto dos problemas de saúde (Amann, Monteiro e Leal, 2015). Assim, o contexto escolar é um meio de excelência para a melhoria da literacia, da educação alimentar e dos estilos de vida saudável, como o testemunham as iniciativas das Schools for Health in Europe (SHE) Network34 (Amann, Monteiro e Leal, 2015; Moreira, Martins e Saboga-Nunes, 2020). Na estratégia regional o PRS foca a promoção da LS e de uma cultura de capacitação dos cidadãos essenciais ao reforço da cidadania em saúde, fomentando a intervenção ativa dos cidadãos na gestão da sua própria saúde, num trabalho conjunto com outras estruturas e setores como a educação (Açores. Secretaria Regional da Saúde, 2014; Andrade et al., 2019). No âmbito da Área de Intervenção na Promoção da Saúde em Contexto Escolar, o PRS aponta a escola como um espaço adequado e facilitador da adoção de comportamentos mais saudáveis. Assim, todas as escolas devem ser promotoras de saúde, incluindo a educação para a saúde no currículo, bem como, possuir atividades de saúde escolar de forma a desenvolver competências de autonomia, responsabilidade e sentido crítico indispensáveis à decisão e adoção de comportamentos e de estilos de vida saudáveis e a promover um ambiente escolar seguro e saudável (Açores. Secretaria Regional da Saúde, 2014).
O projeto CrAdLiSa tem como objetivo primordial diminuir as disparidades existentes em saúde, melhorar os conhecimentos sobre saúde e hábitos de vida saudáveis e promover uma comunidade escolar ativa capaz de realizar escolhas saudáveis no seu quotidiano. Com base no paradigma salutogénico, o projeto pretende uma reflexão sobre a saúde e as suas origens, numa perspetiva holística, contribuindo, no final, para o bem-estar e tomada de decisão estratégica e operacional no que diz respeito à definição de estratégias de promoção da LS no contexto nacional (Figura 1) e regional (Figura 2)
7 (Açores. Direção Regional de Prevenção e Combate às Dependências, 2019; Amann, Monteiro e Leal, 2015; Andrade et al., 2019).
Figura 1- Projeto CrAdLiSa, Programa Nacional de Saúde Escolar 2015
Fonte: AMANN, Gregória; MONTEIRO, Helena; LEAL, Paula (EDS.) - Programa Nacional de Saúde Escolar 2015. Lisboa : Direção-Geral da Saúde, 2015
Figura 2- Projeto CrAdLiSa Açores, Manual de Operacionalização da Área de Intervenção na Promoção da Saúde em Contexto Escolar
Fonte: AÇORES. DIREÇÃO REGIONAL DE PREVENÇÃO E COMBATE ÀS DEPENDÊNCIAS - Manual de operacionalização da área de intervenção na promoção da saúde em contexto escolar: normalização de procedimentos para o ano letivo 2018/2019. Angra do Heroísmo : Plano Regional de Saúde dos Açores, 2019
A participação no estudo consiste no preenchimento, em contexto escolar, de um questionário online, o European Health Literacy Survey in Portuguese (HLS-EU-PT), autorizado pelo Ministério da Educação e pela Comissão Nacional de Proteção de Dados, rede de escolas locais, autorização dos pais e disponibilidade dos participantes no seu preenchimento. O projeto CrAdLiSa – Açores tem como objetivo avaliar os níveis de LS e outros indicadores da vida dos adolescentes, em alunos do 3º ciclo e secundário da rede escolar pública da RAA e analisar o seu efeito na promoção da saúde e nos estilos de vida desta população (Açores. Direção Regional de Prevenção e Combate às Dependências, 2019; Andrade et al., 2019). Nesta etapa inicial do projeto, foram selecionadas para participação no estudo, turmas do 7º ano das escolas do Concelho de Ponta Delgada.
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Questão e objetivos de investigação
Posto isto, a pergunta de partida para o presente estudo é se “Existe relação do estado nutricional (e.g. IMC) com a ingestão hídrica e com os níveis de LS, nos adolescentes açorianos?”. Desta forma o estudo tem como finalidade olhar para as questões da obesidade nos mais jovens, através do indicador IMC, percebendo a sua relação com a perceção da ingestão hídrica, com o consumo hídrico e com os níveis de LS nos adolescentes açorianos do 7º ano das escolas públicas do Concelho de Ponta Delgada.
Em caso afirmativo analisar-se-á a dependência ou independência da relação. Apresentam-se como objetivos específicos da investigação:
• Conhecer as características sociodemográficas dos adolescentes participantes no estudo;
• Identificar o estado nutricional (EN) dos adolescentes participantes no estudo; • Identificar a ingestão hídrica (IH) dos adolescentes, através de indicadores como
a quantidade diária de água ingerida (CH) e a perceção da quantidade diária de água adequada a ingerir (perceção da IH);
• Conhecer os níveis de LS dos adolescentes participantes no estudo;
• Identificar se existem associações entre o IMC, a IH e a LS com as variáveis sociodemográficas;
• Relacionar o IMC com a IH;
• Verificar se existe relação entre o IMC e os níveis de LS; • Verificar se existe relação entre a IH e os níveis de LS; • Relacionar a perceção da IH com o CH;
• Verificar se existe relação dos níveis de LS na relação entre o IMC e a IH.
De forma a cumprir os objetivos propostos, o trabalho encontra-se organizado de acordo com o Guia de elaboração de trabalhos académicos- Recomendações e orientações gerais: enquadramento teórico, metodologia, resultados, discussão, conclusão, recomendações, referências bibliográficas e anexos (Universidade Nova de Lisboa. Escola Nacional de Saúde Pública, 2018).
O enquadramento teórico é dedicado à revisão da literatura sobre as temáticas do estudo. Inicia com uma visão global da Saúde Publica e da Promoção da saúde. De seguida são apresentados elementos constitutivos da obesidade nos adolescentes, a avaliação do EN tendo em conta indicadores antropométricos e sociodemográficos. A terceira parte debruça-se sobre o enquadramento da temática da IH nos mais jovens tendo em conta indicadores antropométricos e sociodemográficos, assim como, a
9 relação com o EN. A quarta parte diz respeito à LS como estratégia de Saúde Pública na Promoção da Saúde na adolescência e a relação da LS com indicadores antropométricos e sociodemográficos. A metodologia é onde se estabelece um modelo teórico que explique a problemática a partir do desenho de estudo escolhido para a população que se propôs estudar, dos instrumentos e a técnica de recolha de dados, das considerações éticas e da técnica de tratamento de dados. Os resultados divididos em duas partes: a primeira diz respeito à análise descritiva onde são apresentadas as características da amostra, tendo em conta os resultados obtidos da análise estatística das variáveis em estudo (sociodemográficas, EN, IH e LS); e a segunda parte onde é realizada a análise inferencial para avaliar as associações entre as variáveis em estudo e as hipóteses do estudo. De seguida pretende-se discutir os resultados à luz da literatura científica existente, apresentada no enquadramento teórico, incluindo, também, as limitações encontradas ao longo da realização do presente trabalho. Com o capítulo das conclusões pretende-se destacar os principais resultados e eventuais contribuições que o estudo fornece para melhor compreender a temática em estudo. Seguem-se as recomendações onde se pretende sugerir recomendações ou perspetivas futuras apropriadas para estudos futuros na mesma linha de investigação.
Por fim apresenta-se as referências bibliográficas, desenvolvidas de acordo com a Norma Portuguesa (NP 405), que sustentam a elaboração do trabalho e os anexos que completam as informações do corpo do trabalho através de excertos do questionário utilizado e as tabelas de contingência estatísticas.
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2. Enquadramento teórico
2.1. Estado nutricional, hidratação e obesidade: um desafio global em Saúde Pública
Em 1986, presenciou-se uma mudança de visão no tema da saúde: a OMS realiza a 1ª Conferência Internacional sobre a Promoção da Saúde onde adota a “Carta de Ottawa” que considera a saúde como algo positivo e abrangente, envolvendo os governos, o sector da saúde, outros sectores sociais e económicos, Organizações não Governamentais (ONG), autoridades locais, indústria e meios de comunicação social (Loureiro e Miranda, 2018). Segundo a Carta de Ottawa, a Promoção da Saúde é “um processo que visa aumentar a capacidade dos indivíduos e das comunidades para controlarem a sua saúde, no sentido de a melhorar” (WHO, 1986), ou seja é um processo que permite aumentar o controlo dos fatores determinantes da saúde (estilos de vida individuais, redes sociais comunitárias e condições socioeconómicas, culturais e ambientais) e melhorar a saúde dos próprios indivíduos (Costa, Saboga-Nunes e Costa, 2016; Wilberg, Saboga-Nunes e Stock, 2019). Além disso, salienta a Carta de Ottawa que é prioritário capacitar os indivíduos e grupos, tornando-os competentes para tomar decisões para a mudança de comportamentos e para melhorar o seu estado de saúde (WHO, 1986). Foi identificada como uma ferramenta e um documento orientador, responsável por criar a base para a teoria e prática da Promoção da Saúde, indo para além da ausência de doença (Wilberg, Saboga-Nunes e Stock, 2019). Este documento proporciona uma visão holística, destacando a interdependência, enquanto descreve a saúde como um recurso necessário para viver o dia-a-dia. Na Carta de Ottawa, os promotores de saúde podem desempenhar várias funções e são recomendadas 5 áreas de atuação fundamentais no âmbito da Saúde Pública: políticas públicas de saúde, ambiente de apoio, competências pessoais, ação comunitária e reorientação dos serviços de saúde (Wilberg, Saboga-Nunes e Stock, 2019). Deste modo, a visão da Carta de Ottava foca-se no estabelecimento de normas de parceria multissectoriais, medidas a montante, como abordagem a problemas de saúde e injustiças, e o envolvimento e participação dos indivíduos e comunidades nas decisões em relação à sua saúde e bem-estar (Wilberg, Saboga-Nunes e Stock, 2019).
Antes da Carta de Ottawa, em 1978, a Conferência de Alma-Ata ficou conhecida como um marco histórico na Saúde, considerando que a saúde é um direito fundamental que deve estar acessível e centrado nas comunidades, mostrando que as desigualdades são um problema no estado de saúde de uma população e que, através da promoção da saúde pode-se promover o desenvolvimento social e económico contribuindo para a melhoria da qualidade de vida (Loureiro e Miranda, 2018).
12 Em 1984, Aaron Antonovsky propõe o paradigma salutogénico, como base na promoção da saúde (Saboga-Nunes, Bittlingmayer e Okan, 2019; Saboga-Nunes, Jourdain e Bittlingmayer, 2020). Este modelo centra-se no reforço de competências do indivíduo e da comunidade, na melhoria do nível de saúde, potenciando fatores de saúde e integrando a capacidade de gestão dos fatores de risco através da capacidade de resiliência (Loureiro e Miranda, 2018; Saboga-Nunes, Bittlingmayer e Okan, 2019). O paradigma salutogénico operacionaliza-se na construção do sentido de coerência, definido como “uma orientação global definida pela capacidade individual, com um persistente e dinâmico sentimento de confiança, encara como estruturados, preditíveis e explicáveis os estímulos emanados do meio interno ou/e externo da sua existência”, através da capacidade de compreensão (forma como o individuo apreende os estímulos intrínsecos e extrínsecos, assim como, informação ordenada, consistente, clara e estruturada), capacidade de gestão (perceção que o individuo desenvolve dos recursos pessoais, ou sociais que lhes está ao alcance para satisfazer as exigências requeridas pela situação de estímulo) e capacidade de construção de sentido (prende-se na capacidade de sentido que o sujeito retira dos acontecimentos da vida, encontrando razões para investir a sua energia e interesse) (Loureiro e Miranda, 2018; Saboga-Nunes, Bittlingmayer e Okan, 2019; Saboga-Saboga-Nunes, 2014). Assim, destacam-se como pressupostos básicos do paradigma salutogénico: a heterostase (estado de desequilíbrio, instabilidade do indivíduo), um continuum de situações de saúde e doença que avançam e recuam, identificando os fatores que levam os indivíduos a manterem-se saudáveis, independentemente dos estímulos negativos do meio envolvente, capacitar o indivíduo, quando doente, para gerir a sua saúde através de escolhas informadas, e, capacitar o indivíduo, quando saudável para continuar a gerir a sua saúde (Loureiro e Miranda, 2018). Esta teoria vem contrastar com o paradigma patogénico da saúde baseado num modelo biomédico, focado na doença e nas suas causas (Loureiro e Miranda, 2018).
2.2. Elementos constitutivos da obesidade nos adolescentes: Avaliação e caracterização
A obesidade nos mais novos, é um dos maiores problemas de Saúde Pública em todo o mundo (Droogers et al., 2020; Spinelli et al., 2019). Em 2018, a nível mundial, registavam-se cerca de 40 milhões de crianças com idade inferior a 5 anos e 340 milhões com idades compreendidas entre os 5-19 anos com excesso de peso e obesidade (Droogers et al., 2020). Está associada a diversas consequências como problemas psicológicos, um menor nível educacional e a elevados riscos de desenvolver cormobilidade e outras patologias ao longo da vida, como diabete mellitus tipo 2,
13 dislipidemia, hipercolesterolemia, hipertensão, alterações no sono, doenças cardiovasculares, entre outras (Droogers et al., 2020; OECD, 2019; Spinelli et al., 2019). A obesidade é uma disfuncionalidade crónica que, na maioria dos casos, resulta de um desequilíbrio calórico crónico, onde a ingestão calórica é superior ao seu gasto. Fatores hereditários, ambientais, metabólicos, comportamentais, culturais e socioeconómicos desempenham um papel fundamental no seu desenvolvimento (Spinelli et al., 2019).
A obesidade é um problema complexo cujas causas são inúmeras. As estratégias que têm sido utilizadas para dar resposta a esta disfuncionalidade envolvem governantes, líderes de comunidades, escolas, profissionais de saúde e indústria. No que diz respeito às políticas, são comumente utilizadas para alterar comportamentos individuais e ambientes obesogénicos, por exemplo, passando pela regulação dos anúncios de alimentos e bebidas pouco saudáveis destinadas à camada mais jovem; aumentar e melhorar acessos a parques infantis; reformulação de políticas alimentares e intervenções nos preços de forma a promover um estilo de vida mais saudável (OECD, 2019).
2.2.1. Estado Nutricional
O estado nutricional (EN) é definido como uma condição de saúde individual que é influenciada pela ingestão e utilização dos nutrientes (Todhunter, 1970) (National Research Council, 1989). O EN e o padrão de crescimento das crianças e adolescentes, constituem indicadores de saúde e de bem-estar (Portugal. Ministério da Saúde. INSA, 2011). O processo de crescimento é algo complexo e não linear, ocorrendo em diferentes velocidades durante o ciclo de vida, onde os primeiros anos de vida são essenciais e um dos períodos mais vulneráveis (Portugal. Ministério da Saúde. INSA, 2011). São vários os determinantes e fatores que influenciam o crescimento do corpo humano, como determinantes biológicos (a constituição genética, o género, o ambiente intrauterino, a estatura dos pais) e fatores ambientais (socio-económico-culturais e nutricionais) (Portugal. Ministério da Saúde. INSA, 2011).
A antropometria é um método de aferição que avalia o processo de crescimento corporal. Mede as variações nas dimensões físicas do corpo humano, pressupondo que estas estão bem definidas e descritas, de forma a ser possível a padronização dos seus procedimentos e medidas (Portugal. Ministério da Saúde. INSA, 2011) É, também, a técnica mais utilizada em epidemiologia e na prática clínica, permitindo que os dados sejam agrupados e caracterizem o perfil nutricional de um determinado grupo. Desta forma, em geral, a antropometria permite a avaliação do presente EN dos mais jovens,
14 quer a nível individual, quer comunitário; o acompanhamento de alterações ao longo do tempo; a avaliação da eficácia de programas nutricionais, que tenham por objetivo melhorar o EN da população; e a estimativa da composição corporal (Portugal. Ministério da Saúde. INSA, 2011). As medias antropométricas mais utilizadas são o peso e a altura, que permitem uma avaliação do EN através do cálculo de índices antropométricos (Portugal. Ministério da Saúde. INSA, 2011). O mais utilizado é o IMC, anteriormente chamado de Índice de Quetelet. É um parâmetro antropométrico geral de adiposidade, utilizado para definir o EN (Portugal. Ministério da Saúde. INSA, 2011; Santos et al., 2012; WHO, 2019). Obtém-se através da divisão do peso (kg) pelo quadrado da altura (m) e é expresso em kg/m2 (WHO, 2019).
Devido às constantes alterações na composição corporal e no peso das crianças e adolescentes, torna-se, por vezes difícil, o estabelecimento de uma classificação universal do EN desta população. Existem diferentes classificações para este parâmetro, consoante a National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (CDC), a OMS e a International Obesity Task Force (IOTF) (Anexo 1) (Viveiro, Brito e Moleiro, 2016). De acordo com a classificação da OMS, o estado nutricional dos adultos é classificado como: Abaixo do peso (IMC<18,5), Peso normal (IMC entre 18,5-24,9), Pré-obesidade (IMC entre 25,0-29,9), Obesidade tipo I (IMC entre 30,0-34,9), Obesidade tipo II (IMC entre 35,0-39,9) e Obesidade tipo III (IMC≥40) (WHO, 2019). Nas crianças e nos adolescentes o IMC é também uma medida recomendada. É calculado pela mesma fórmula, como nos adultos, contudo, depois é comparado com o z-score ou com o percentil (P). O IMC varia com o sexo e com a idade tendo, desta forma, de ser calculado em função dessas variáveis e posicionado em curvas de percentis, que informam a posição relativa do IMC do indivíduo em comparação com uma população de referência com a mesma idade e do mesmo sexo. Em 2006, foram definidos os pontos de corte para a classificação de excesso de peso e de obesidade em crianças entre os 0-5 anos: IMC > P97 (>+ 2 DP) e IMC >P99 (>+3 DP), respetivamente (Torres et al., 2017). Para as crianças e adolescentes com idades compreendidas entre os 5-19 anos, o excesso de peso é definido como um valor de IMC ≥ P85 (≥+1DP) e de obesidade como um valor de IMC ≥ P97 (≥+2DP) (Onis et al., 2007; Torres et al., 2017; WHO, 2019).
Devido à necessidade manifestada pela comunidade científica da construção de curvas de crescimento metodologicamente corretas e de aplicação universal foi adotado pela DGS e pelo PNSIJ, que serviu de base à elaboração das curvas de crescimento atualmente presentes nos Boletins de Saúde Infantil e Juvenil (em vigor desde 2013),
15 as curvas de crescimento preconizadas pela OMS (WHO Child Growth Standards) (Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 2012; Torres et al., 2017). Estas baseiam-se num estudo multicêntrico (World Health Organization Multicenter Growth Reference Study) com informação recolhida entre os anos de 1997 e 2003 em seis países de seis continentes diferentes: Brasil, Gana, Índia, Noruega, Omã e EUA. Foram avaliadas crianças amamentadas durante 12 meses e, exclusivamente, pelo menos durante 4 meses, sem fatores ambientais e de saúde com efeito negativo no crescimento e provenientes de gestações uníparas (Torres et al., 2017). O processo metodológico seguido no estudo, permitiu selecionar crianças com os mesmos critérios de inclusão, possibilitando, pela primeira vez, a construção de curvas que traduziam o “crescimento mais próximo do ideal”, onde os padrões de crescimento registados são consistentes entre diferentes países e grupos étnicos, permitindo a sua utilização universal. Desta forma, as atuais curvas da OMS permitem a identificação atempada de crianças com excesso de peso na população portuguesa (Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 2012).
Investigação científica realizada em Portugal, como o estudo do Inquérito Alimentar Nacional e de Atividade Física, 2015-2016 (IAN-AF 2015-2016) e do Childhood Obesity Surveillance Initiative for Portugal (COSI Portugal), utilizam as recomendações da OMS para a classificação do IMC nas crianças e adolescentes (Portugal. Ministério da Saúde. INSA, 2017; Torres et al., 2017). Na RAA, estas curvas são também utilizadas, de acordo com a Secretaria Regional de Saúde (Açores. Secretaria Regional da Saúde, 2014). O estudo Health Behavior in school-aged Children (HBSC) utilizam as recomendações do IOTF para a classificação do IMC dos adolescentes (Matos e Equipa Aventura Social, 2018).
2.2.2. Avaliação do estado nutricional
Portugal no contexto europeu
O COSI Portugal, é um sistema de vigilância do EN das crianças em idade escolar (com idades compreendidas entre os 6 e os 8 anos), integrado no estudo COSI/OMS Europa, que produz dados passíveis de serem comparáveis entre os países europeus e permite a monotorização da obesidade infantil a cada 2-3 anos (Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 2018; Portugal. Ministério da Saúde. INSA, 2019). Segundo o estudo COSI/OMS Europa 2016/2017 e de acordo com os critérios da OMS, Portugal é um dos países com maior prevalência de excesso de peso infantil (pré-obesidade + obesidade), junto de países como a Grécia, Itália, Espanha e Malta. (Portugal. Ministério da Saúde. INSA, 2019).
16 O HBSC/OMS é um estudo realizado a nível mundial, com objetivo de estudar os estilos de vida dos adolescentes e os seus comportamentos em várias áreas e situações da vida. Conta com a participação de 44 países, entre os quais Portugal. De acordo com este estudo e tendo em conta os critérios da IOFT, Portugal encontra-se entre os 15 países que apresentam maior prevalência de excesso de peso (sem contabilizar indivíduos com obesidade) e obesidade. Dos indivíduos com 11 anos de idade, Portugal ocupa o 13º lugar, com 13 anos, Portugal ocupa o 3º lugar e dos indivíduos com 15 anos, ocupa o 12º lugar (World Health Organization e Health Behaviour in School-aged Children, 2017). No estudo HBSC Portugal 2018, realizado em Portugal Continental, é utilizado o questionário “Comportamento e saúde em jovens em idade escolar”, adotado do estudo internacional de 2018 do HBSC (Matos e Equipa Aventura Social, 2018) e a amostra, representativa da população escolar portuguesa, é constituída por 6997 crianças e adolescentes que frequentam o 6º ano (36%), 8º anos (39,5%) e 10º ano (24,5%), com uma média de idades de 13,73 anos (DP=1,82) (Matos e Equipa Aventura Social, 2018).
Contexto açoriano
Os Açores são um arquipélago constituído por 9 ilhas agrupadas em 3 grupos: Grupo Oriental (Ilha de Santa Maria e de São Miguel), Grupo Central (Ilha Terceira, Graciosa, São Jorge, Pico, Faial) e Grupo Ocidental (Ilha das Flores e do Corvo). Segundo dados da Pordata, referentes ao ano de 2018, a densidade populacional (número de indivíduos por km2) é de 104,8 e a população residente na RAA, média anual, é de 243.354
indivíduos (118.468 homens e 124.887 mulheres). Destes, 14.032 tem idades compreendidas entre os 10-14 anos e 15.452 entre os 15-19 anos (Anexo 2).
A Ilha de São Miguel é a ilha onde reside mais de metade da população do arquipélago (137.829 indivíduos), sendo, também, a ilha com maior densidade populacional (185,1). É constituída por 3 cidades: Ponta Delgada, Ribeira Grande e Lagoa; onde a primeira e a terceira são as cidades com maior número de habitantes por km (Pordata, 2018).
O concelho de Ponta Delgada é constituído por 24 freguesias, onde residem 68.204 indivíduos, dos quais 16,3% são jovens. Do total de residentes em Ponta Delgada, 1.955 são do sexo masculino e têm idades entre os 10-14 anos, 2.250 tem idades compreendidas entre os 15-19 anos; já no sexo feminino, 1.935 situam-se entre os 10-14 anos e 2.108 entre os 15-19 anos de idade. É o município com mais jovens e onde existem 5 estabelecimentos públicos de ensino básico integrado: Escola Básica Integrada (E.B.I.) Canto da Maia, E.B.I. Roberto Ivens, E.B.I. de Arrifes, E.B.I. de
17 Capelas e E.B.I. de Ginetes; 3 de ensino secundário: Escola Secundária (E.S.) Antero de Quental, E.S. Domingos Rebelo e E.S. Laranjeiras; a Escola Profissional de Capelas; e o Conservatório Regional de Ponta Delgada (Pordata, 2018).
Foi realizado o estudo HBSC na RAA, onde foi aplicado o questionário via online, em 10 escolas do ensino regular. A amostra (n=1025) é representativa para os anos de escolaridade em estudo. Destes 34,9% frequentam o 6º ano, 42,8% o 8º ano e 22,2% o 10º ano e apresentam uma média de idades de 13,79 anos (DP=1,85).
Segundo o Plano Regional para a Promoção da Alimentação Saudável 2018-2020 (PRPAS), integrado no Plano Regional de Saúde dos Açores, constituem uma prioridade para a região, a criação e planeamento de objetivos e de ações que vão de encontro às necessidades dos açorianos. Nesse sentido o plano prevê a modificação da oferta alimentar, reduzindo no consumo de gordura e sal e promovendo o consumo de água, por exemplo, através da disponibilização de dispensadores de água gratuitos; e a promoção da literacia e autonomia dos cidadãos para as escolhas alimentares saudáveis (Açores. Secretaria Regional da Saúde, 2018).
2.2.2.1. Estado nutricional e indicadores antropométricos
Segundo o IAN-AF 2015-2016, 22,3% da população portuguesa apresenta obesidade e 34,8% pré obesidade. Na faixa etária entre os 10 e 17 anos, 8,7% tem obesidade e 23,6% pré-obesidade. A RAA é a região portuguesa com maior prevalência de obesidade, onde 30,4% da população açoriana tem obesidade e 31,2% excesso de peso (Lopes et al., 2017).
Portugal realizou o primeiro estudo HBSC em 1998 e ao longo dos anos tem registado variações no que diz respeito ao excesso de peso e à obesidade da população jovem (Anexo 3). De acordo com o estudo HBSC Portugal 2018, foi avaliado o IMC a 6481 adolescentes e verificou-se que 11,2% apresenta magreza, 69,9% um IMC normal, 15,8% pré-obesidade (excesso de peso sem contabilizar os indivíduos classificados como obesos) e 3,1% com obesidade (Matos e Equipa Aventura Social, 2018). Segundo o estudo HBSC realizado na RAA foi avaliado o IMC a 1002 adolescentes onde se verificou que 6,7% apresenta magreza, 62,3% um IMC normal, 22,4% pré-obesidade (excesso de peso sem contabilizar os indivíduos classificados como obesos) e 8,6% com obesidade (Matos e Equipa Aventura Social, 2018).
18 2.2.2.2. Estado nutricional e idade
De acordo com o IAN-AF 2015-2016, tanto a prevalência de obesidade como de excesso de peso vai, também, aumentando com a idade: faixa etária <10 anos 7,7% e 17,3%; faixa etária dos 10-17 anos 8,7% e 23,6%; faixa etária dos 18-64 anos 21,6% e 36,5%; e faixa etária dos 65 anos 84 anos 39,2% e 41,8%, respetivamente (Lopes et al., 2017). Pelo contrário, segundo o estudo do HBSC 2013/2014, o excesso de peso e a obesidade dos adolescentes portugueses com 11(25,5%),13 (26%) e 15 (18%) anos, genericamente, tende a diminuir com o aumento da idade. (World Health Organization e Health Behaviour in School-aged Children, 2017).
2.2.2.3. Estado nutricional e género
Segundo o IAN-AF 2015-2016, a nível nacional, o sexo masculino apresenta maior prevalência de pré-obesidade e excesso de peso (38,9% e 59%, respetivamente), mas menor prevalência de obesidade (20,1%), quando comparado com o sexo feminino (24,3%) (Lopes et al., 2017).
Segundo o estudo do HBSC 2013/2014, os adolescentes do sexo masculino tendem a ter maior prevalência em quase todos os países e regiões em todas as idades (World Health Organization e Health Behaviour in School-aged Children, 2017). Em Portugal, dos adolescentes com excesso de peso e obesidade e com 11 anos 30% são do sexo masculino e 21% do sexo feminino; com 13 anos 28% são do sexo masculino e 24% do sexo feminino e com 15 anos 21% são homens e 16% mulheres (World Health Organization e Health Behaviour in School-aged Children, 2017). De acordo com os resultados do estudo HBSC Portugal 2018, os Açores apresentam maior prevalência de excesso de peso e obesidade, em ambos os sexos, quando comparados com Portugal Continental (Matos e Equipa Aventura Social, 2018) (Anexo 2).
2.2.2.4. Estado nutricional e local de residência
Com base nos resultados do estudo COSI Portugal 2019, conclui-se que os Açores são a região que apresenta maior prevalência de excesso de peso (35,9%) e de obesidade infantil (18%) (Portugal. Ministério da Saúde. INSA, 2019). Segundo os resultados do COSI Portugal 2016, a nível nacional, 30,6% das crianças com excesso de peso vivem em zonas urbanas, 30,2% em zonas semiurbanas e 31,5% em zonas rurais; das crianças com obesidade, 11,3% vivem em zonas urbanas, 12,5% em zonas semiurbanas e 12,9% em zonas rurais (Portugal. Ministério da Saúde. INSA, 2017).
19 Tal como as conclusões do COSI Portugal 2019, de acordo com o estudo HBSC Portugal 2018, os Açores são a região com maior prevalência de excesso de peso e obesidade nos adolescentes (Anexo 2) (Matos e Equipa Aventura Social, 2018).
2.2.2.5. Estado nutricional e nível socioeconómico
De acordo com os resultados do estudo COSI Portugal 2016, no que diz respeito ao nível de escolaridade da família, a maioria das mães (55,4%) e pais (63,7%) possuíam escolaridade obrigatória (ensino secundário obrigatório). A segunda maior percentagem é relativa ao nível de escolaridade superior (Licenciatura ou Bacharelato) com 24,1% das mães e 16,1% dos pais. Esta caracterização foi observada de forma semelhante por regiões do país. Cerca de 5,6% das famílias que integraram o estudo possuíam até ao 4º ano de escolaridade, sendo os Açores uma das regiões que apresentaram frequências mais elevadas no ensino primário (8,1% as mães e 14,3% os pais). A RAA apresenta a frequência mais baixa no ensino superior e ensino pós-graduado, em comparação com as restantes regiões do país (Portugal. Ministério da Saúde. INSA, 2017). O estudo COSI Portugal, demonstra que um baixo-médio nível de educação dos pais é um fator de risco para a obesidade infantil: crianças filhas de mães que só possuem o ensino primário ou secundário têm uma elevada prevalência de obesidade severa, quando comparado com crianças filhas de mães com um nível educacional mais elevado (Spinelli et al., 2019).
Segundo o IAN-AF 2015-2016, a prevalência de excesso de peso em qualquer grupo etário é sempre superior nos indivíduos menos escolarizados. No entanto, as disparidades por nível de escolaridade são de maior magnitude na obesidade do que na pré-obesidade (Lopes et al., 2017).
De acordo com os resultados do estudo HBSC Portugal 2018 no que diz respeito ao nível de escolaridade dos pais, realizados a 3829 adolescentes do 8º e 10º ano, a maior percentagem de pais possui o 2º/3º ciclo (32,8%) e das mães o ensino secundário (30,2%) (Anexo 4) (Matos e Equipa Aventura Social, 2018).
2.3. Ingestão hídrica
Segundo o Global Burden of Disease (GBD) 2016, os hábitos alimentares inadequados dos portugueses constituem o segundo fator de risco que mais contribui para a mortalidade precoce e o terceiro fator de risco que mais contribui para a perda de anos de vida saudáveis (Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 2018, 2019). Mais de 3.000.000 anos de vida seriam poupados, em Portugal, se houvesse uma melhoria dos hábitos
20 alimentares (Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 2019). O IMC elevado é o quinto fator de risco que mais contribui para a elevada mortalidade precoce (Portugal. Ministério da Saúde. DGS, 2018, 2019) (Anexo 5).
A água é o principal constituinte do organismo, representando cerca de 75% do peso corporal à nascença e cerca de 50-60% do peso corporal no adulto (Padez et al., 2009; Padrão et al., 2014; Suh e Kavouras, 2019). É essencial à vida humana, interferindo no funcionamento de todos os sistemas e órgãos, influenciando o bem-estar e a saúde das pessoas. Como principal constituinte celular, a água serve de meio de transporte dos nutrientes e está envolvida nas reações metabólicas do organismo. Destacam-se como funções da água no corpo humano: a regulação da temperatura corporal, a promoção de um bom desempenho físico, a eliminação de resíduos desnecessários através, por exemplo, da urina, a colaboração nos processos de digestão e a ajuda na maximização da atenção, concentração e capacidade de memória (Padrão et al., 2014). Assim, a manutenção do balanço hídrico deve ser um objetivo para a saúde individual e pública, bem como, para o bem-estar (Kapsokefalou, 2013; Laja García et al., 2019). O balanço hídrico é alcançado quando a ingestão de água (incluindo a água de alimentos e bebidas, bem como, da produção metabólica) é equilibrada com a água perdida. Deste modo, as escolhas alimentares e de estilo de vida devem estar em conformidade com as necessidades, que, por sua vez, flutuam de acordo com diversos fatores fisiológicos e ambientais (Kapsokefalou, 2013).
Do total de água ingerida, estima-se que cerca de 20-30% provém dos alimentos sólidos e que 70-80% de outras bebidas e da própria água. Contudo, estas percentagens podem variar consoante a dieta e escolhas individuais, como por exemplo, o tipo de alimentos e bebidas consumidos. As bebidas continuam a ser a maior fonte de líquidos na dieta, embora muitas pessoas não se limitem só à água. Segundo a EFSA, a ingestão diária de líquidos de uma pessoa comum é composta por 50% de água, 30% de outras bebidas e 20% pelos líquidos provenientes dos alimentos sólidos (EFSA Panel on Dietetic Products Nutrition and Allergies (NDA), 2010). As outras bebidas incluem o café, chá, refrigerantes, leite e sumo de frutas. Quanto aos alimentos sólidos, o maior teor de água encontra-se nas frutas e hortaliças, que geralmente ronda os 85% de água (European Hydration Institute, 2018).
O EH é caracterizado pelo balanço da ingestão de água, proveniente dos alimentos e bebidas, bem como, pelas perdas de água. O EH pode ser traduzido através do conceito fisiológico da Reserva de Água Livre (Free Water Reserve - FWR) que caracteriza o EH
