AVALIAÇÃO DE IMAGENS
RADIOGRÁFICAS DIGITAIS E
CONVENCIONAIS NO
DIAGNÓSTICO DE REABSORÇÃO
RADICULAR EXTERNA
Silvana Rodrigues de Albuquerque
Belo Horizonte – MG
2006
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RADIOGRÁFICAS DIGITAIS E
CONVENCIONAIS NO DIAGNÓSTICO
DE REABSORÇÃO RADICULAR
EXTERNA
Disserta ção ap resentada ao Pro gra ma de Mestrado em Odontolo gia: á rea de concentra ção em Ortodontia da Pontifícia Un ive rsidade Cató lica de Minas Ge ra is, co mo requ isito parcial para obtenção do titulo de Mestre em Ortodontia
Orientado r: P rof. Dr. Ênio Tonani Ma zzieiro
Belo Horizonte - MG
2006
Albuquerque, Silvana Rodrigues
A345c
Avaliação de imagens radiográficas digitais e convencionais no
diagnóstico de reabsorção radicular externa / Silvana Rodrigues de Albuquerque. – Belo Horizonte, 2006.
103 f.
Orientador: Ênio Tonani Mazzieiro
Dissertação (Mestrado) – Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Programa de Pós-Graduação em Odontologia
Bibliografia.
1. Reabsorção da raiz. 2. Radiografia dentária digital. 3. Radiografia dentária. I. Mazzieiro, Ênio Tonani. II. Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. III. Título.
CDU: 616.314-073
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Coordenação do Programa de Mestrado em Odontologia
AVALIAÇÃO DE IMAGENS RADIOGRÁFICAS DIGITAIS E
CONVENCIONAIS NO DIAGNÓSTICO DE REABSORÇÃO
RADICULAR EXTERNA
SILVANA RODRIGUES DE ALBUQUERQUE
ORIENTADOR: Prof. Dr. Ênio Tonani Mazzieiro
COMPOSIÇÃO DA BANCA EXAMINADORA:
1. Profa. Dra. Mônica Costa Armond
2. Prof. Dr. Dauro Douglas Oliveira
3. Prof. Dr. Flávio Ricardo Manzi
Data da apresentação e defesa: 14 de novembro de 2006
A dissertação, nesta indicada, foi aprovada pela Banca Examinadora
Belo Horizonte, 17 de janeiro de 2007-02-23
Prof. Dr. Ênio Tonani Mazieiro Prof. Dr. Roberval de Almeida Cruz Orientador Coordenador Geral dos Programas de Mestrado em Odontologia
DEDIC ATÓRI A
Dedico este tra balho a todos que, de alguma maneira, acre dita ram nos meus sonhos e colaborara m para a realização de mais um deles.
Aos me us pais, Maria José e Antonio, à minha irmã Ferna nda e ao meu noivo Lúcio Taddei.
AGR ADE CIMENTOS
À Fac ulda de de Odontologia da Universidade P ontifíc ia Ca tólica de Minas Ge rais,
Na pessoa de seu direto r Tarcísio Pe reira Junque ira.
Ao Prof. Dr. Enio Tona ni Mazzieiro,
Por me orienta r na e xecução de ste trabalho e esta r sempre disposto a me ajudar, apoiando -me nos momentos em que mais precisei. Sere i eternamente grata!
Ao Prof. Dr. Flá vio Ricardo Manzi,
Pela imp rescind ível e va liosa a ju da, atenção e paciência dispensadas a mim durante a realização deste e studo. Foi uma lição de vida trabalha r ao seu lado. Nunca vou esque cer o dia em que fui te agradecer por tud o, e você me re spondeu: “Não pre cisa. Ba sta que vo cê rep ita com se us futuros orientad os tudo que eu fiz por você.”
À FOP – UNIC AMP ,
Por, gentilmente, permitir a utilização do sistema digital direto Denoptix® , fundamental para realiza ção deste traba lho.
À minha família Baiana...
A minha mãe e meu pai, meus exe mplos de pessoa, de sucesso profissiona l, de integridade e honestidade, e acima de tudo, de amor. Obrigada por vive rem comigo, inten samente, todos os momentos da minha vida.
Minha irmã Fernan da, Dadau, avó Nila, avó Clélia, meu cunhado André, meu mais n ovo sobrinho, tios e primos, pelo amo r, cumplicidade, incentivo e pre sença constante na min ha vida. Sou muito grata!
À Lúcio Taddei,
O seu amor fez tu do ficar mu ito mais fácil... Ob rigada por esta r sempre ao meu lado, lutando, sofrendo, chorando, comemorando, torcendo... E sta co nquista, com ce rte za, também é sua. Te amo muito!
Aos me us amigos do curso de Mes trado...
Mariana Pacheco e Barbra, minha s fiéis amigas-irmãs. Sei que vo cês não cru za ra m o meu caminho por acaso. O carin ho, a dedicação, o companheirismo e o apoio constante, intenso e mútuo, dedicados durante toda esta longa tra jetória, fazem-me acreditar que nossa grande amizade se mpre nos unirá.
Cristh ianne, Luciana e Murilo, companheiros du rante os momentos de aflições, angú stias, alegrias e realiza çõ es... A união da nossa tu rma foi essencial, to rna ndo a nossa co nvivência mu ito pra zero sa. Fo i gratificante traba lhar a o lado de vo cês du rante todo este curso. Obrigada po r tudo!
E aos demais a migos do cu rso de Mestrado em Ortodontia: Marcelo, Irene, Mô nica, L ivinha, Cássio, Ma riana Ma rciel, Larissa, José Luiz, Tia go, Klinge r, Leonardo, Tony, Ludmila, Roberta, Bruna, Flá vio, Ana Paula.
Aos me us profess ores do curs o de Mestra do...
Prof. Hélio Brito, Prof. Helo ísio Leite, Prof. José Mau rício, P rof. Flá vio Almeida, P rof. Armando Lima, Prof. Dr. Dauro Oliveira, Prof. Ildeu Andrade Junior, P rof. W ellingto n Pacheco, P rof. Henrique Torres, Prof. Bernardo So uki, P rof. José Eymard, Prof. Marco s Carva lho, Prof. Júlio Bran t, P rof. Tarcísio Junque ira, ob rigada pela dedicação e empenho na nossa formação Ortodôntica.
À minha família Mineira...
Tia Maria Célia, o brigada po r te r me adotado como se eu fosse uma filha de ve rdade... O acolhim ento familiar prop orcionado po r vo cês, Ma rian inha, tio Pache co, La rissa, Rica rdo e Vó Nair, amenizou
muito a saudade da minha casa ba iana. Sempre guardarei vocês no meu coração!
Aos me us queridos amigos baianos...
Marcelle, Pau la e L iana, minhas etern as amigas, que participaram e me apoiaram em todos os momentos decisivo s, mesmo quando está vamos sepa radas por milhare s de quilômetro s.
Manuela, Rosana, Ma rina, Du lce, E lany, Ca rol, Sheila, Cristina, pela ve rdadeira am izade que constru ímos durante a grad uação. Sei que posso conta r com vocês a qualque r ho ra que eu pre cisa r...
Isabel, Taiana, Je rusa, Dan iel e Ed uarda, por sempre torce rem pelo meu sucesso profissiona l e pessoal. Amo vocês!
André Machado, p or ter me receb ido em BH de braços abertos, dando-me todo apoio e conselhos n ecessá rios pa ra exe cução de um bom curso de Mestrado em Ortodontia .
À Profa. Dra. Telma Martins de Ara újo e ao Prof. Ferna ndo Habib,
Que admiro e resp eito imensamente p or se rem pessoas íntegras e extremamente competentes em tudo que fazem. Tive o privilé gio de poder con viver co m vocês na gradua ção, que semp re serão referência s para minha vida profissional.
À Profa. Dra. Pa trícia Lamberti,
O meu interesse p ela Radio lo gia, co m certe za, originou da minha con vivên cia com você. Obrigada por ter me guiado nos meus primeiros passos da vida aca dêmica.
Aos funcioná rios da Puc -Minas,
Pelo esforço, dedicação e au xílio no desenvo lvim ento dos trabalhos e tarefas.
À Andre za,
Exemplo de humanidade e perse ve rança. Obrigada po r te r esta r presente quando precisei de um ombro amigo, a güe ntando muito os
meus choros, no s momentos de agon ias e a legrias, du rante todo este curso.
À Ra dio Imagem,
Por, gentilmente, ter doado as carte la s de papel cartão p reto para análise da s rad io grafias.
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi comparar a acurácia do método radio gráfico periap ical d igital e do con venciona l na mensuração de pequenas reabsorções rad icula res (RR) ap ica is simuladas. Fo ram realizados desgastes apica is em 40 incisivo s superiores e xtra ídos, redu zindo -se gradualmente em 0,5, 1,0, 1,5 e 2 mm o comprimento do longo e ixo do de nte. A cada desgaste rea lizado, fo ram obtidos a medida real do incisivo, com o auxílio de um paquímetro digital, e as radio grafias com o filme convencional e o sensor de fósforo do sistema digita l DenOptix pela técnica do pa rale lismo, resultan do em um total de 400 imagens. Para apro ximar o expe rimento das condições rea is, durante a realizaçã o das radio grafias, os dentes foram posicionados em um alvéo lo dentário de um crânio seco, sendo este conjunto posicionado sob u ma caixa de a crílico com á gua, para simula r tecido mole. Após o treina mento de 3 ava liad ores, com erro do método de 96% para a a valiação d as rad iografias con ven ciona is (RC) e 97,8% para as radio grafias digita is (RD), as mensurações rad io gráficas dos dentes foram realizadas com o auxílio de p aqu ímetro d igita l na RC e ré gua digita l do progra ma Adobe Photoshop® na RD, podendo, nestas últimas, serem utilizados todo s os recurso s dispon íveis do pro grama para a sua avaliação (zoom, brilho, contraste, ne gativo e rele vo ). Teste não-paramétrico, análise de va riâ ncia de Freidma n (p < 0,05 ), demonstrou que o tamanho da image m radio gráfica do dente tanto na RC quanto na RD foi estatisticamente maior que o ta manho real do dente em todos os tamanhos de RR realizada. Além disso, as RR de 1,0, 1,5, e 2,0 mm foram detectadas por ambas as RD e RC. Porém, as RR de 0,5 mm somente foram diagnosticadas po r meio das RD. Pode -se conclu ir, que tanto a radio grafia digital quanto a conven ciona l mostraram uma imagem ampliada do incisivo supe rior radio grafado, com aumento de 2,79% e 3,55%, respectivamente, e m relação ao tamanho real do d ente. As RD ap resentaram melho r d esempenho na
mensuração de pequenas reab sorções radicu la res e xternas apicais (0,5 mm) quando compa radas com as RC.
Pala vra -cha ve: rea bsorção rad icula r, radio grafia dentá ria, rad io grafia dentária d igita l.
ABS TR ACT
The aim of this stu dy wa s to compare the accu racy of the digita l periap ical radio gra phic and the conventional methods in measurin g small simulated a pical root reabso rption s (RR). Ap ical wear was performed on 40 extracted ma xilla ry inciso rs, gradua lly redu cin g the length of the long axis of the tooth by 0.5, 1.0 , 1.5 and 2 mm. At every stage of wea r pe rformed, the real measurement of the incisor was obtained with the aid of a digital p ach ymeter, and ra diographs with con ventiona l film, and with the pho sphorous senso r of the DenOptix digita l system b y the parallelism te ch nique, resultin g in a total of 400 images. To appro ximate the e xpe riment to real conditions, the teeth were placed in the dental alveo lus of a dry cran ium, and this set wa s placed on an acrylic bo x with water to simulate so ft tissue, wh ile radio graphs we re taken. After trainin g 3 assessors, with a 96% error of method for assessing the con ventiona l radio graphs (CR) and 97,8% for digita l rad iographs (DR), the radio graphic measuremen ts of the teeth were made with th e aid of a d igita l p ach ymeter for CR, and the Adobe Photoshop® pro gra m digital ru ler for DR; it be in g possib le to use a ll the resources a vailable in the progra m to assess the latter (zoom, brightness, contrast, negative and re lief). The non-parametric, Fre idman analysis of variance test (p < 0.05), demonstrated that the size of the radio graphic image of the tooth, both in CR and DR was statistically bigge r than the rea l size of the tooth in all the size s of RR obtained. In addition, the RR of 1.0, 1.5, and 2,0 mm we re detected by both DR and CR. But the 0.5 mm RR we re only diagnosed b y means of DR. It could be concluded that both digital and co nventional rad io gra phy sho wed an enlarged ima ge of the radiographed maxillary incisor, with 2.79% and 3.55% increase re spectively, in re lation to the real size of the tooth. The DR presented better performance in measurin g small exte rnal apica l root reabso rptions (0.5 mm) when compared with CR.
Key-W ords: root resorption, den tal radio graphs, digital denta l radio graphs.
LISTA DE FIGURAS
4. M ATERI AL E MÉTODOS... 46
FIGURA 1: Rad io grafia do incisivo co m diferentes graus de
reabsorção rad icu lar e xte rna apical simulada... 49
FIGURA 2: Organo grama apresentand o distribu ição da a mostra... 50
FIGURA 3: Pontos e linhas u tilizados para padroniza r
posicionamento do paqu ímetro... 51
FIGURA 4: Pontos e linhas u tilizados para padroniza r
posicionamento do paqu ímetro... 52
FIGURA 5: Bloco ó sseo e in cisivo po sicionado sobre um cilind ro de acrílico ... 53
FIGURA 6: Dispositivo de acrílico para padronização da técnica do
paralelismo... 54
FIGURA 7: V ista frontal do in cisivo fixado no alvéolo (A ). Vista latera l do lon go e ixo do incisivo posicionado paralelo ao filme ou ao sensor d igita l e fixado no a lvéolo com silicone de con densação
(B)... 55
FIGURA 8: Método para medida do co mprimento do lon go eixo do
incisivo sob re a ra diografia... 58
5. RESULT ADO E DISCUSS ÃO... 61 5.1 Artigo 2: Avaliação de ima gens radiográficas digitais e
convencionais na mensuraçã o da re absorção radic ula r apical
externa simulada ... 62
FIGURA 1: Pontos e linhas u tilizados para padroniza r
posicionamento do paqu ímetro... 85
FIGURA 2: Pontos e linhas u tilizados para padroniza r
posicionamento do paqu ímetro... 85
FIGURA 3: Bloco ó sseo e in cisivo po sicionado sobre um cilind ro de acrílico ... 86
FIGURA 4: Dispositivo de acrílico para padronização da técnica do
paralelismo... 86
FIGURA 5: V ista frontal do in cisivo fixado no alvéolo (A ). Vista latera l do lon go e ixo do incisivo posicionado paralelo ao filme ou ao sensor d igita l e fixado no a lvéolo com silicone de con densação
(B)... 87 FIGURA 6: Método para medida do co mprimento do lon go eixo do
LIST A DE GR ÁFICOS
5. RESULT ADO E DISCUSS ÃO... 61 5.1 Artigo 2: Avaliação de ima gens radiográficas digitais e
convencionais na mensuraçã o da re absorção radic ula r apical
externa simulada ... 62
GRÁFICO 1: Comparação das média s dos tamanhos dos dentes sem reabsorção ra dicula r e xte rna ap ical mensurado s na s
radio grafias con ve ncionais e digitais com o tamanho real do dente 89 GRÁFICO 2: Comparação das média s dos tamanhos dos dentes
com reabsorção ra dicula r e xte rna ap ical de 0,5mm mensurados nas radio grafias co nven ciona is e d igitais com o tamanho real do
dente... 89 GRÁFICO 3: Comparação das média s dos tamanhos dos dentes
com reabsorção ra dicula r e xte rna ap ical de 1,0 mm mensurados nas radio grafias co nven ciona is e d igitais com o tamanho real do
dente... 90 GRÁFICO 4: Comparação das média s dos tamanhos dos dentes
com reabsorção ra dicula r e xte rna ap ical de 1,5 mm mensurados nas radio grafias co nven ciona is e d igitais com o tamanho real do
dente... 90 GRÁFICO 5: Comparação das média s dos tamanhos dos dentes
com reabsorção ra dicula r e xte rna ap ical de 2,0 mm mensurados nas radio grafias co nven ciona is e d igitais com o tamanho real do
dente... 91 GRÁFICO 6: Comparação das média s dos tamanhos dos dentes
com diferentes gra us de reabso rção radicula r e xte rna ap ical
mensurados nas ra diografias con vencionais... 92
GRÁFICO 7: Comparação das média s dos tamanhos dos dentes com diferentes gra us de reabso rção radicula r e xte rna ap ical
mensurados nas ra diografias d igitais... 92
GRÁFICO 8: Comparação das média s dos tamanhos reais dos dentes com diferen tes graus de reabsorção radicu lar e xterna
LIST A DE T ABEL AS
5. RESULT ADO E DISCUSS ÃO... 61 5.1 Artigo 2: Avaliação de ima gens radiográficas digitais e
convencionais na mensuraçã o da re absorção radic ula r apical
externa simulada ... 62
TABELA 1: Média d os tamanhos reais dos dentes e mensurações, em milímetros, pa ra cada tamanho de reabso rção radicu lar
LIST A DE ABREVIATUR AS
Ed. - Ed itor
LIST A DE S IGL AS
Bit – B yna ry d igit
CCD – Cha rge cou ple de vice DPI – Dots per inch
FOP- UNICA MP – Faculdade de odon tolo gia de P ira cica ba da Unive rsidade de Campinas
PUC Mina s – Pontifícia Unive rsidade Católica de Mina s Gerais TIFF – Tagged Ima ge File Fo rmat
SUM ÁRIO
1 INTRODUÇ ÃO... 20
2 PROPOSIÇ ÃO ... 25
2.1 Proposição ge ral... 26
2.2 Proposições e specíficas... 26
3 REVIS ÃO D A LITER ATUR A... 27
3.1 Artigo 1: Radiogra fia digital no diagnóstic o da re absorção radicular externa - uma re visão da litera tura... 28
4 M ATERI AL E MÉ TODOS... 47
4.1 Mate rial... 48
4.1.1 Instrume ntais e equipa mentos utilizados... 48
4.1.2 Amostra... 49
4.2 Método... 49
4.2.1 Protocolo de medição do c omprimento longitudinal dentá rio real... 51
4.2.2 Protocolo pa ra obtençã o das imagens ra diográ ficas... 53
4.2.2.1 Processamento dos filmes ra diográfic os convencionais... 56
4.2.2.2 Escaneamento dos se nsore s de fósforo digita is... 56
4.2.3 Protocolo pa ra simulação da reabsorção radic ular externa a pical... 57
4.3 Avaliação das imagens ra diográ ficas... 58
4.3.1 Avaliaçã o da imagem ra diográ fica convencional... 59
4.3.2 Avaliaçã o da imagem ra diográ fica digital direta ... 60
4.3.3 Treinamento dos avalia dores... 60
4.4 Análise es ta tís tica... 61
5 RESULT ADO E DISCUSS ÃO... 62
5.1 Artigo 2: Avaliação de ima gens radiográficas digital e convencional na mensuraçã o da re absorção radic ula r apical externa simulada ... 63
6 CONCLUS ÃO ... 95
REFE RÊNCI AS ... 97
ANEXO... 103
1 INTRODUÇ ÃO
A reabso rção rad icular dentária é caracte rizada por perda da estrutu ra mine ralizada da ra iz do de nte. Este p roce sso de reab sorção pode ser definido como fisioló gico, quando ocorre em d entes decíduos que se encontram em processo de esfoliação; ou patológico, quando a reabsorção rad icu lar acomete dentes permanentes (CONSOLA RO, 2002).
A reabso rção radicular e xte rna apical apresenta-se correlacionada com vá rio s fatores etioló gicos co mo: lesão infecciosa periap ica l, doença periodonta l (B REZNIAK & WASSERSTEIN, 2002b), trauma dentário (MAL MGREN et al., 1982; BREZNIAK & WASSERSTEIN, 2002b), dentes reimplantados (MALMGREN et al., 1982 ). Os traumas oclusa is constante s resu ltantes do bru xismo, onicofagia crôn ica e interposição lin gua l em pacientes co m mordida aberta podem causar exten sas área s de reabsorção radicu lar inflamatória ra dicula r e xte rna apical (HARRIS & BUTLER, 1992).
Além disso, uma alta taxa de preva lência e incidência de reabsorção radicular apica l e xterna em pacientes tratados ortodonticamente vêm sendo relatada s em dive rsos e stu dos (NEW MAN, 1975; LEVANDER e MALMGREN, 198 8; LINGE e LINGE, 1991; BLAKE, W OODSIDE, PHA RAOH, 1995; BRE ZNIAK e WASSERSTEIN, 2002a; BREZNIAK e WASSERSTEIN, 2002 b; HA RTSFIELD, EVERETT, AL-QAWASMI, 2004). Na maio ria dos casos, e ste tipo d e reabso rção é mínimo e sem significado clín ico (LEVANDE R e MALMGREN, 1988).
Porém, mesmo com freqüência baixa, mas sign ificativa, de 10 a 20%, a movimentação ortodôntica pode causar dan os e xtremos e irre ve rsíve is à ra iz dentária, como a reabsorção rad icu lar apical e xte rna se vera. Este grau de reabso rção ap re senta um encurtamento e xage rado do comprimento d o dente, com redução do comprimen to total da raiz higida maio r que 2 mm, podendo chegar até 1 /3 da mesma (LEVANDE R e MALMGRE N, 198 8).
O dente que possu i reabso rção radicular ap ical e xterna se vera e o comprimento restante total da sua raiz é meno r ou igual a 9 mm, apresenta maio r risco de ter mobilidade dentária (LEVANDER e MALMGRE N, 2000). Como a estabilida de de um dente é de fundamental importância para se obter função oclusa l adequada (LEVANDE R & MALMGRE N, 2000), este tipo d e reabsorção ra dicula r pode caracte rizar-se co mo uma conseqüência indese já ve l da movimentação ortodôntica (B RE ZNIAK e WASSERSTEIN, 2002a; BREZNIAK e WASSERSTEIN, 2002b). Portanto, o tratamento ortodôntico, nestes casos, en contra -se em estado limítrofe entre o bom re lacionamento custo (reabso rção radicu la r) – benefício (função e estética oclusal) e a iatro gen ia (CONSOLARO, 2002).
Conse qüentemente, faz-se ne cessá rio identificar o pa ciente de alto risco para desenvo lvimento da reabsorção rad icu lar apical e xte rna se vera e, con comitantemente, dia gnostica r p reco cemente esta le são. O diagnó stico pre coce da reabso rção ra dicula r indu zida ortodonticamente permitirá re visa r os objetivo s e proced imentos do tratamento ortodôntico em execução (CAPELLOZA FIL HO et al., 2002), com o intuito de pre ven ir o desenvo lvimento de lesões radicula res mais sérias e gra ves ao final do tratamento, influenciando, assim, no prognó stico final do caso (CLA SEN e A UN, 2001).
Entretanto, se gun do Levande r, Malmgren e Eliasson (1994), é impossíve l pred ize r o risco de um paciente desen vo lve r reab sorção radicu la r e xte rna apical se ve ra a ntes de se inicia r o tratamento ortodôntico. Isto a contece porque os fatores etioló gico s, deste tipo de lesão, são variado s e, muitas ve zes, peculia res de cad a indivíduo que não podem ser identificados pre via mente, como fatores fisioló gicos va riado s, bem co mo a genética. Desta forma, cada paciente pode responder ao trata mento ortodôntico de forma diferente e individual, dependendo do conjunto de fatores etioló gicos que e stejam causando este tipo de le são radicula r. Po r isso, o risco d o paciente em desenvo lve r esta lesão no final do tratamento ortodô ntico de ve ser identificado após os 6 primeiros m eses do in ício desta terapêutica (LEVANDE R e MAL MGRE N, 1988 ).
Como as reabsorções radicu lare s apicais e xte rnas indu zida s ortodonticamente em estágios p reco ces não ap resentam sinais ou/e sintomas clín icos (CAPELLOZA FILHO et a l., 2002 ), o paciente de risco de desen volve r e ste tipo de lesão em grau se vero de ve ser identificado por meio de contro le rad io gráfico nos primeiros seis meses do inicio do tratamento ortodôntico (LEVANDER e MALMGREN, 198 8; BREZNAIK e WASSERSTEIN, 2002b).
A radio grafia periapical com filme con venciona l é o elemento diagnó stico mais comumente utiliza do para detecção de reabsorção radicu la r e xte rna (BORG et a l., 1998 ). Entretanto, acre dita-se que a s imagens radio gráficas con vencionais apresentam algu mas limitações, como na detecção das reabso rçõe s radicu la res e xte rn as de pequeno diâmetro e a que las loca lizadas nas su perfícies vestibula res ou lin guais. Nota-se, então, a restrição do e xa me radio gráfico convencional em detectar este tipo d e lesão p recoceme nte (ANDREASEN et al., 1987 ).
Em 1989, com o surgimento das im agens rad io gráfica s digitais, expe ctativas foram criada s em re lação à obtenção de dia gnósticos imaginoló gicos ma is sen síve is e e specífico s em dive rsas á reas da Odontolo gia. Isto a conteceu, pois os sistemas d igita is p ossib ilitaram ao operador manipu la r as imagen s de forma a facilitar o diagnó stico. As imagens digitais podem ser ampliadas, tran sformadas em forma negativa, sofrer alteração de contraste e brilho, colo riza ção da imagem e pseudo 3D (relevo ). A lém disso, medidas lineares e angulares também podem ser obtidas por meio de ferramentas dos softwares dos sistemas d igitais, tão bem, quanto quantifica r os tons de cin za existente (densida de óptica) em uma determinada áre a radio gráfica (W ENZEL e GRÖDAHL, 1995; SARMENTO, PRETTO, COSTA, 1999; W ENZEL, 2000; CL ASEN e A UN, 2001 ).
Mesmo com dive rsos recu rso s te cnoló gicos oferecidos pelo sistema radio gráfico digital, que stio na-se a acurá cia deste método diagnó stico em diversas á reas da Od ontologia. Po r isso, alguns estudos (BORG et a l., 1998 ; CLASEN e A UN, 2001; W ESTPHALEN et al., 2004) comparativos entre imagem rad io gráfica digital e co nven ciona l no diagnó stico de rea bsorção radicula re s e xterna s simula das vêm sendo
realizados. Os resultados mostraram que o diagnó stico da reabsorção radicu la r e xte rna na sua face vestibular ou lin gual, in vitro, por meio da radio grafia digital direta, apre sentou desempenho melhor (CLASEN e AUN, 2001; W ESTPHALEN et a l., 20 04); ou simila r (BORG et al., 1998) em relação ao film e con venciona l.
A reabso rção rad icular ap ica l e xte rna indu zida o rtodonticamente pode ser quantificada por meio de imagens radio gráficas periap ica is. Para tanto, é necessá rio que radiografias padro nizadas se jam realizadas antes e após a movimentação ortodôntica , e, em seguida, o comprimento total do dente se ja med ido em cada ima ge m. A diferença positiva e xistente entre o tamanho d o dente antes e ap ós o mo vimento ortodôntico co rre sponde à quantidade de reabso rção radicula r conseqüente desta terapêutica. Com base nesta metodologia, Haite r et al. (2001 ) realiza ram um estudo in vitro comparando a eficácia dos sistemas radio grá ficos digitais de placa de fósforo Digora e DenOptix com filme conven ciona l na mensuração da reabsorção radicu la r e xte rna a pical simulada, co m reduções de 2 mm e 4 mm do comprimento total da raiz. Con clu iu-se que os sistemas radio gráficos digitais possu íram alta exatidão na mensuração do comprimento do dente com reab sorção rad icula r e xterna ap ica l, mostrando-se superio res ao s film es con vencionais.
Porém, a identifica ção destas lesões de tamanhos menores que 2 mm é de importante valo r na prática ortodôntica, já qu e reabsorções exte rnas apica is indu zidas o rtodonticamente p recisam se r diagno sticadas o mais precocem ente possível para pre ven ir o desenvo lvimento de lesões mais gra ve s no final do tratamento. Por isso, a rea lização , deste trabalho, tem como objetivo compara r o método radio gráfico con vencional co m o digita l direto no dia gnóstico precoce de reabso rção rad icu lar ap ical e xterna simulad a em incisivos superio res. Pa ra tanto, a metodologia de confecção das reabsorções radicu la res que foi empregada, neste estudo, confeccio nou lesões com dimensões menore s que a s encontradas na literatu ra vigente, com reduções radicula res apica is va riando de 0,5 mm até 2 mm.
2 PROPOSIÇ ÃO
2.1 Proposição ge ral
• Comparar a efetividade dos siste mas radio gráficos digitais e con venciona is no diagnó stico p recoce da reab sorção radicu la r apical e xterna simu lada em incisivos superio res.
2.2 Proposições e specíficas
• Verificar se e xiste diferenças entre os tamanhos reais do s dentes medidos no seu longo e ixo e as re spectivas mensu ra ções nas radio grafias con ve ncionais e digitais.
• Verificar qua l sistema radio gráfico, digital ou con vencional, obteve me lhor rep rodutib ilidade do tamanho real do d ente na imagem radio gráfica, nas d iferentes dimensões das rea bsorções radicu la res apicais exte rnas simulada s e no dente hígido.
• Verificar se os sistemas radio gráficos, con vencional e digital, conseguem dete ctar reab sorção rad icula r e xterna sim ulada no ápice de in cisivo s superio res de tama nhos diferentes.
• Verificar qua l sistema radio gráfico, digital ou con vencional, obteve me lhor de sempenho na detecção de diferentes dimensões das reabso rções ra dicula res ap ica is e xte rnas simulada s.
3 REVIS ÃO D A LITER ATUR A
3.1 Artigo 1:
R ADIOGR AFI A DIGIT AL NO DI AGNÓSTICO D A RE ABSORÇ ÃO R ADICUL AR EXTE RN A - UM A REVIS ÃO D A LITE R ATUR A
ALBUQUERQUE, S ilva na Rodrigues de* M ANZI, Flá vio Ric ardo**
M AZZIEIRO, Ê nio Tona ni***
RESUMO
A reabso rção radicula r e xterna consiste em uma das complica ções inde sejadas do tratam ento ortodôntico. O diagnóstico precoce desta lesão é imprescind ível para se e vitar danos se vero s e irre ve rsíve is à ra iz dentária no final do movimento dentário. A detecção desta reabso rção radicu la r e xte rna deve ser rea lizad a por meio de imagens rad io gráficas, já que a mesma não apresenta sinal e sintoma clín ico. Entre tanto , as radio grafias conven ciona is n ão conseguem diagno sticar p recocemente este tipo de lesão rad icula r. Com o surgimento da s rad iografias d igita is, e xpe ctativas foram criadas quanto ao aperfeiçoamento do radiodia gnó stico das reabso rções radicula res exte rnas. O objetivo da realização deste traba lho foi obter um le vantamento bibliográfico com o intuito de suge rir um protocolo para obtenção das radiografias, seja ela digita l ou convencional, utilizadas para o diagnó stico das reabsorções radicu la res e xte rn as, bem como, apresentar os sistemas radio gráficos digita is d ispon íve is no mercado, listando suas va ntagens e desva ntagens em re lação ao sistema
radio gráfico con ve ncional, e, po r fim, descre ve r co mo a imagem radio gráfica digita l pode au xilia r no dia gnóstico d e reabso rções radicu la res e xte rna s.
Pala vra -cha ve: re absorção radicula r, radio grafia dentária d igital, radio grafia dentária
ABS TR ACT
Exte rna l root reabsorption is one of th e undesirable com plications of orthodontic treatment. Early d ia gno sis of this lesion is imperative in order to a void se vere and irre versib le damage to the tooth root at the end of tooth movement. This e xternal root reabso rption must be detected by means of radiographic im ages, since it p resents no clinical sign and symptom. Ho we ve r, con ventional radio graphs a re incapab le of making an ea rly diagnosis of this typ e of root lesion. Th e appearance of digita l radio graphs created e xpectations with re gard to impro vement in radiod iagno sis of exte rnal root reab sorptions. The aim of doing th is work wa s to obtain a b iblio graph ic su rve y, with th e intention of suggestin g a pro tocol for obta inin g eithe r d igita l o r con ventional radio graphs, used for dia gnosin g e xte rnal root reabso rptions, as we ll as to present the digital rad io graph ic systems a vailable on the market, listin g the ir ad va ntages and d isad vantages in comparison with the con ventiona l radio graphic system, and lastly, to describ e how the digita l radio graphic ima ge may he lp to dia gn ose e xterna l root reabsorption s.
Key-W ords: root resorption, digital dental rad io graphs, dental radio graphs.
* Al u n a d o P r o g r a m a d e M e s t r a d o e m O r t o d o n t i a - PU C M i n a s * * P r o f . D r . e m R a d i o l o g i a ; P r o f . a d j u n t o d e R a d i o l o g i a - P U C M i n a s * * * Pr o f . D r . e m O r t o d o n t i a ; C o o r d e n a d o r d o P r o g r a m a d e M e s t r a d o e m O r t o d o n t i a - P U C M i n a s
INTRODUÇ ÃO
As reabsorções radicu la res e xtern as representam uma das complica ções ind esejadas que po dem ocorre r apó s um trauma, transp lante dentário (BORG et al. 1998) ou movimento ortodôntico dos dentes (NEW MAN, 1975; BORG e t al. 1998). E specia lmente durante o tratamento ortodôn tico, as reabso rçõe s radicula res e xternas de vem ser diagno sticadas pre cocemente com o intuito de restabele cer metas para o tratamento, visan do a evitar danos radicula res maiore s ao final desta terapêutica (CAPE LOZZA FILHO et al., 2002).
O dia gnóstico da reabsorção radicula r e xte rna de ve ser realizado por meio de ima gens rad io gráfica s, já que e sta lesão não apresenta sinais e sintomas clín icos, a menos que se encon tre em está gio avan çado de destru ição rad icu lar (W ESTPHALEN et al., 2004). Entretanto, as rad iografias con vencionais ap resentam lim itações no diagnó stico de le sões rad icula res pe quenas (ANDREAS EN et al., 1987; CHAP NICK , 1989). Com o surgimento das radio grafias digita is, alguns trabalhos (BORG e t al., 1998; CLASE N e AUN, 2001; W ESTPHALEN et al., 2004) vêm sen do realizados, objetivando compa rar a eficácia das radio grafias digita is com as das convencionais no diagn óstico p recoce das reab sorçõe s ra dicula res in cip iente s, o que aumentaria a se gu rança dos tratamentos o rtodônticos.
Independentemente do tipo de sistema radio gráfico (digital ou con venciona l) utilizado para dia gn ostica r a reabso rção rad icu lar exte rna, é impre scind íve l obter um a radio grafia de qualidade, sem disto rções, que rep rodu za com fidelid ade o tamanho e a forma do dente radio grafado. Para tanto, é necessário que o ortodontista saiba indica r corretamente a técnica radio gráfica (intrabuca l o u extrabuca l; parale lismo X b issetriz) que p roporcione imagens ma is adequadas pa ra o diagnó stico desta s lesõe s.
Por isso , o objetivo do presente estudo foi realiza r um le vantamento bibliográfico, estabele cendo o melhor protocolo pa ra obtenção das radiografias utilizadas para o d iagnó stico das
reabsorções radiculare s e xte rnas; descre vendo os sistemas radio gráficos digitais dispon íveis no mercado, bem como suas vanta gen s e desvanta gen s em relação ao sistem a radio gráfico con venciona l; e mostrando como a imagem radio gráfica digital pode auxiliar no dia gnóstico de reabso rçõe s rad icula res e xternas.
REVIS ÃO D A LITE R ATUR A
PROTOCOLO DE OBTE NÇ ÃO DE R ADIOGR AFI AS P AR A O DI AGNÓSTICO D AS RE ABSORÇÕES R ADICUL ARE S
A radio grafia re presenta o método de diagnó stico mais comumente utiliza do para detectar a presença de reabsorçõe s radicu la res e xte rnas (CHAPNICK, 198 9). Com este propó sito, a ima gem radio gráfica de ve reprodu zir com fidelidade a forma e ta manho do dente radio grafado (ALMEIDA et al., 2000 ). Torna-se necessário, então, que a radio grafia apre se nte máxima n itide z e, conse quente mente, seja rica em detalhes (HAIT ER NETO, MONTEBELO FILHO, CA RNEIRO , 1996), além de apresenta r grau de densidade e contraste médio.
Para se obte r imagens radio gráficas, com alta nitide z, é necessário que os fatores de ampliação das mesmas sejam contro lados, já qu e a nitide z de uma radiografia está diretamente relacionada à sua magnificação (HAITER NETO, MONTEBELO FILHO, CARNEIRO, 1996). Existem alguns fatores que podem interferir no grau de distorção de u ma imagem radio gráfica: a técnica radiográfica, se intrabuca l (periapical) ou e xtraora l (panorâmica) (S AMESHIMA e ASGARIFA R, 2001), na técnica rad iográfica periap ical, se esta for conforme o prin cíp io do pa rale lismo ou da bissetriz, a distância foco-filme, a distância objeto-foco-filme, o tamanho da área focal dos diferentes aparelhos de raio s X, o grau de inclinação formado entre o objeto e o
filme, o grau de inclinação que os feixes de raios X incid em no objeto e no filme (HAITER NETO, MONTEBELO FILHO, CA RNE IRO, 1996).
Enquanto a s radio grafias panorâm ica s apre sentam ima gens com ampliações de que podem chega r a a té 35% do tamanh o real do objeto radio grafado (W YATT e FARMA N, 1 995), as rad io grafias pe riap ica is mostram magn ifica ções menores, va riando de 3% a 5 % (LA RHE IM e EGGEN, 1979; HAITER NETO, MONTEBELO FILHO, CARNEIRO, 1996). Isto implica imagens rad iográficas periapicais m ais nítidas que as panorâmica s, proporcionando visua lização de detalhes mais apurados do conto rno do dente (HAITER NETO, MONT EBELO FIL HO, CARNEIRO, 1996).
Desta forma, a técnica periapical te m se mostrado superio r a panorâmica no diagnóstico de reabso rções rad icu lare s exte rnas. Este s dados foram compro vados pe lo estudo realizado po r Sameshima e Asga rifar (2001 ), o qual mostrou que a imagem da rad io grafia panorâmica pode superestima r em 20% ou mais a quantidade de perda radicu la r após a movimentação ortodôntica em com paração com a imagem da rad io grafia periapical.
Existem duas técnicas intrabuca is que são utilizadas para a obtenção de radiografias periap ica is: a técnica do paralelismo e a da bissetriz. Algun s estudos (LA RHEIM e EGGEN, 1979; MANSON-HING e BHAKDINARONK, 1981) comp ro va m que as ima ge ns rad io gráfica s obtidas com a técnica do para lelism o apresentam melh ores resu ltados na mensuração de comprimentos de dentes e limas endodônticas do que as ima gens realizada s pela técnica da bissetriz. O diagnóstico quantitativo da reabsorção ra dicula r e xte rna apical indu zid a ortodonticamente pode ser rea lizado a partir da comp aração entre as medidas do comprimento total do dente, antes de se inicia r o tratamento ortodôn tico e após a movimentação ortodôntica do mesmo. Portanto, como se trata de rea lizaçõ es de medidas so bre as ima gens radio gráficas, a té cnica do pa rale lismo deve ser ind icada para obtenção das radio grafias de stinadas ao d ia gno stico de stas lesões.
A ampliação de uma imagem rad iográfica pode ta mbém ser redu zida quando se utiliza a técnica do paralelismo com a distância
foco/filme padrão. No estudo realizado por Ha iter Neto, Montebelo Filho, Ca rneiro (1 996), foi constata do que o aumento da imagem do objeto a uma distâ ncia foco-filme de 20 cm foi de 12,5%, e foi redu zido para 3% quando utilizada a d istân cia foco-filme de 40 cm .
SISTEM A R ADIOGR ÁFICO DIGITAL
A ima gem digital é composta de uma seqüência de dígitos binários (0 e 1), que se transformam em pequenos quad rados, denominados pixe l. O a grupamento de dive rsos pixel re sulta na formação da image m digital. Po r isso, pode afirmar-se que o pixe l é o elemento básico da imagem digital (MACHA DO, LEITE, S OUKI, 2004 ).
A rad io grafia digital consiste em u ma imagem digita l que foi produ zida por um aparelho de raios X. O dígito biná rio de cada pixe l de uma radio grafia digital repre senta um tom de cinza que será determinado de acordo com densidade estrutura l do objeto radio grafado (WATANABE et al., 1999).
Inicialmente, a imagem radio gráfica digital era obtida ap enas pela digitalização da radiografia con ven cional, isto é, po r meio de uma câmera de vídeo, scanner ou máquina fotográfica digital, sendo denominadas de radiografia digital indireta (W ENZEL e GRÖDAHL, 1995). Uma ve z d igitalizada, a image m poderia se r ana lisada po r meio de softwares doméstico s como o Ado be Photoshop® e o Core l Dra w® (WATANABE et al., 1999).
Com o aperfeiçoamento tecnológico, a imagem radio gráfica digital pôde ser adquirid a diretamente na boca do paciente, e receberam a denominação de radiografia digital direta (KASHIMA, 19 95; W ENZEL e GRÖDA HL, 1995). O processo de obtenção desta radio grafia é simila r ao da radio grafia convencional. O aparelho de raio s X centesimal e as técnica s rad io gráficas utilizados sã o os mesmos para este s dois sistemas radio gráficos. A d iferença encontra -se na substituição do filme radio gráfico pelo sensor d igital sensíve l ao s raios X e n o modo em que
os mesmos são processados para obtenção da imagem radiográfica final (W ENZEL e GRÖDA HL, 1995).
No sistema rad io gráfico con venciona l, os cristais de p rata do filme são sensib ilizado s pela rad iação X, obtendo -se uma imagem radio gráfica latente . Dessa forma, por meio de processa mento quím ico, estes crista is de prata sofrem redução, formando a imagem radiográfica con venciona l (SARMENTO, P RETTO, COSTA, 1999).
No sistema radio gráfico digital direto, este p rocesso de aquisição da imagem digital é característico de cada tipo de sistema digital dispon íve l no mercado. E xistem, atualmente, dois tip os de sistema digital direto: o CCD/CMOS e o de Arma zenamento d e fósforo. Estes sistemas se difere nciam pela p resen ça ou não de um cabo ligado ao sensor d igital e pela estrutu ra e composição dos mesmos. (SARME NTO, PRE TTO, COSTA, 1999; W ENZEL e GRÖDAHL, 1995).
O sistema digita l direto CCD/CMOS utiliza-se do sensor radio gráfico semicondutor crista lino, denominado CCD/CMOS , o qua l apresenta um cabo ligado d iretamente a um computador. E ste tipo de sensor possu i u m tamanho semelhante ou menor ao do filme con venciona l. Qua ndo os senso res CCD das marcas Ra dioVisioGraph y (RV G; Troph y Radiolo gy, Inc., Marietta, GA ) e CDR (Schick Technologies Inc., USA) são expo stos aos raios X, esta radiação é transformada em luz por meio de uma placa cintilado ra. E sta lu z é transmitida para o CCD por meio d e fibras ou lentes ópticas. Em segu ida, uma carga elétrica é criada e, então, este sinal analógico é con vertido em informações digitais (d ígito s biná rio s), formando a imagem rad io gráfica digita l. Como o sensor en contra-se ligado ao computador por um cabo, esta image m é disponib ilizada imediatamente no monitor do computador. Já os sensores CCD das marcas SensA -Ra y (Re gam Medical S ystems AB, Su ndsvall, S weden) e Visua lix/Vixa (Gende x Dental S ystem, Milano, Italy) são sensibilizad os diretamente pelos raio s X, não necessitando da presença de lu z para aquisição da imagem digital (W ENZEL e GRÖDAHL, 1995).
O sistema rad io grá fico digital direto d e armazenamento de fósforo é composto po r um sensor digital que não ap rese nta nenhum fio
adicionado a sua e strutu ra, assemelh ando-se à forma e ao tamanho do filme radio gráfico con vencional. A estru tura de ste senso r d igital consiste de uma placa de fósforo fotoestimulá ve l e uma placa de aço, posicionadas entre duas camadas de proteção (K ASHIMA , 1995; W ENZEL e GRÖDA HL, 1995).
Quando este tipo de sensor digital é expo sto à radia ção X, os cristais de fósforos contidos em sua estrutu ra são sensib ilizados. Então, uma image m radio gráfica é formada e mantida em estado latente na placa de fósforo, até que e la seja pro cessada, como nos filmes con venciona is. Pa ra aquisição desta imagem rad io gráfica, o sensor é introdu zido num scanner próprio. Em segu ida, as placas de fósforo são escaniadas po r um laser He-Ne e a energia dos raios X estocadas nos cristais de fósforo são eliminadas na forma de lu z a zu l fosforescente. Este sinal óptico azu l fosforescente é captado por um fotomultiplicado r e em segu ida é transformado em um sinal elétrico. O sina l elé trico, então, é con vertido em sina l digital po r um transformador analógico/d igita l, e a ima gem é apresentada no monitor do computador (KASHIMA, 1995; W ENZEL e GRONDAHL, 1995).
O Digo ra Optime (Sorede x/Orion Co rp., Helsinki, Fin land) e o DentOptix (Gend ex Dental S ystems, Milan, Italy) sã o e xemplos de sistemas d igitais fotoestimulá ve is d isp oníve is no mercado (SARMENTO, PRETTO, COSTA, 1999; W ENZEL e GRÖDA HL, 1995).
Ambos os sitemas radio gráficos digitais diretos, CCD/CMOS e de arma zenamento de fósforo, apresentam vantagens e d esvantagens ao compará-los entre si. O tempo de a qu isição da ima gem final é menor ao se utilizar o siste ma CCD/CMOS, já que a imagem radio gráfica é formada instataneamente após a e xpo sição aos raio s X, enquanto que o sensor a base de fósforo precisa pre viamente se r e scaneado para obtenção da imagem, durando em torno de 20 se gun dos a 3 minutos (KASHIMA, 1995; W ENZEL e GRÖDA HL, 1995).
O sistema digital d ireto CCD/CMOS a presenta como desvanta gem a estrutu ra física do seu senso r digital. Ele é infle xíve l e muito mais espesso que um filme radio gráfico, o que causa desconforto para o paciente. Além disso, o sen sor CCD possui um cabo aderido a sua
estrutu ra, o qua l d ificuta a manipulaçã o e posicionamento do mesmo na ca vidade buca l do paciente no momento da realização da radio grafia. Estes aspectos ne gativos ante rio remente citados não são observados no sistema de arm azenamento de fósforo, pois o seu se nsor é fle xíve l, fino (1.6mm) e n ão possui cabo, semelhante ao filme radio gráfico, resultando em melhor conforto pa ra o paciente e facilidade para posicionamento do mesmo na cavidade bucal (W ENZEL, FRA NDSE N, HINTZE, 1999 ).
A esca la dinân ica de um sistema ra diográfico é a amplitude de expo sição a radiação X, dentro da qual um sistema pode oferecer imagens em condição de dia gnó stico . Quando um siste ma radio gráfico possui uma ampla escala dinâmica, significa que, in dependente do tempo de exposiçã o (muito a lto ou m uito baixo), a ima gem adiqu irida apresenta uma qualidade ace itá ve l para análise clinica (COW EN, W ORKMAN, P RINCE, 1993 ). Po r exemplo, o sistema digital de arma zenamento de fósforo Digo ra po ssui uma ampla e scala dinân ica (LIM, LOH, HONG, 1996), podendo ter seu sensor irra diado tanto com tempo de 0,02 segundos ou até mesmo com o de 2,32 segundos, e mesmo assim, são obtidas imagen s visíveis (LIM, LOH, HONG, 1996). Ao contrá rio das placas de fósforo, os sen sore s CCD e o s filmes con venciona is apre sentam uma escala dimânica estreita (BORG et al., 1998). Assim, com o uso de filmes con venciona is ou sensor CCD é necessário que o tempo de exposição à radiação X seja segu ido rigo rosamente pa ra que as imagen s obtidas sejam ad equadas pa ra o diagnó stico (VEL DERS, SA NDE RINK, VAN DE R STELT, 1996).
De vido a estas ca racte rísticas anteriormente menciona das, pode afirmar-se que utilizando -se da pla ca de fósforo é possíve l redu zir em 53% a dose de radiação em relação ao filme convencional (LIM, LOH, HONG, 1996).
Quando se compara as ima gens p rod uzidas pe lo sistem a digital direto CCD com a s do sistema de armazenamento de fósforo, nota-se que o sistema de arma zenamento de fósforo gera imagem com menor
noise (ru ído ) (KAS HIMA, 1995) e maior qualidade, send o compará vel ao
VANTAGE NS E DESVANTAGENS DOS SISTE M AS RADIOGR ÁFICOS CONVE NCION AL E DIGITAL
A redução da dose de exposição do paciente à radiação X sem altera ção na qua lidade da imagem radio gráfica é a vantagem mais significativa do sistema digita l direto ao se comparar com o filme radio gráfico con ve ncional (W ENZEL e GRÖDA HL, 199 5; BORG et a l. 1998). A dose de raios X nece ssá ria para sensib iliza r o sensor d igita l de arma zenamento de fósforo é 1/3 ou metade da utilizada para os filmes con vencion ais Ektaspeed d a Kodak (Eastma n Kodak Co.) (KASHIMA, 1995). Velders, Sanderink, Van Der Stelt (19 96) mostraram que ao se redu zir o tempo de e xposição dos sen sore s foto-estimulá ve is a 95% do tempo necessário para sensib iliza r o filme convencional Ektaspeed, medidas do comprimento de limas endodônticas de calib re 025’’ e 020 ’’ e da s ra íze s de p ré-m olares na ima gem digita l puderam ser realizadas co m a mesma precisão que as medid as obtidas nos filmes con venciona is.
Além disso , a redução no tempo entre a e xposição e a interp retação da imagem é um outro benefício oferecido pela ima gem digital d ireta (W ENZEL e GRONDA HL, 1995). A ima gem digita l do sistema CCD é ad quirida instantaneamente após a e xpo sição aos raio s X, en quanto que, no sistema digital de armazenamento de fósforo, os sensores de fósforo são e scaneado s durante ap ro ximadamente 20 segundos pa ra ca da senso r, depen dendo da resolu ção usada para captura r a imagem (KAS HIMA , 1995; W ENZEL e GRONDA HL, 1995 ). Desta forma, ambos os sistemas digitais d ireto s eliminam a fase de processamento qu ímico do filme convencional para obtenção da imagem final, to rna ndo este proce sso mais ráp ido.
A eliminação do p rocessamento qu ímico das ima gens promove também benefícios ambientais. A abo lição das soluçõe s re velado ras e fixado ras resu lta na redução da contaminação da água (W ENZEL e GRÖDA HL, 1995 ).
Um outro a specto a ser comparado entre os sistemas radio gráficos d igita l e con ven ciona l é o número de repetições de vido a exe cução de e rro s durante o p rocesso de obtençã o da imagem radio gráfica. Com o sistema rad iográfico digita l, ocorre redução do número de repetições em comparação ao sistem a radio gráfico con venciona l, quando os erros estã o relacionados ao processamento das ima gens. Isto acontece po rque o processamento qu ímico dos filmes con venciona is pod e resulta r em imagens ve ladas, com machas e brilho e contraste s inade quados, en quanto que estas alte raçõ es não existem ou podem ser melhoradas nas imagens digitais, por meio de manipulações das mesmas (W ENZEL, 2000).
Entretanto, quand o os erros radio gráficos estão relacionados a posicionamento e localização do filme/ sensor digital n o momento da expo sição aos raio s X, a redu ção do número de repetiçõ es obtidas com o sistema d igital CCD não é e vidente. Isto é de vido a dificuldade em se posicionar os sensores digita is com o cabo na boca do paciente, além destes apre sentare m sua área ativa com dimensões menores que um filme con venciona l periap ical e se rem rígido s (VE RSTEEG et al., 1998 ). Já o sensor do sistema digital de armazenamento de fósforo não apresenta este pro blema, pois a sua dimensão e forma são similares ao filme con venciona l (W ENZEL, 2000).
Além disso, o pro grama do sistema digital disponib iliza algumas ferramentas para manipulação da imagem com o objetivo de melhora r a qualidade dia gnóstica, atendendo a s necessidades d o examinado r. Pode citar-se a in versão positivo /negativo, co loriza ção, rele vo (pseudo-trid imensão), zoo m, ou mudança d e brilho e contra ste (SA RME NTO, PRETTO, COSTA, 1999; W ENZEL e GRÖDAHL, 1 995). Medida s linea res, angu la res, quantifica r os tons de cin za existe nte (densidade óptica ) também são possíve is de serem rea lizadas por meio dos
softwares de siste mas digitais (W ENZEL, 2000).
Entretanto, os sistemas digitais disponíve is no me rcado ainda apresentam um custo financeiro muito alto, sendo, sem dúvidas uma desvantagem apre sentada pelos siste mas digitais diretos.
IM AGE M R ADIOGR ÁFIC A DIGITAL NO DI AGNÓSTICO DE RE ABSORÇÕES RADICUL ARES EX TERN AS
A obtenção de uma imagem rad io gráfica periap ica l de qu alidade é um princíp io básico para aqu isição d e um diagnóstico mais apurado da reabsorção rad icular e xterna. Po rém , mesmo realizand o radio grafias com filme con vencional com alto p adrão de qualidade, este sistema radio gráfico apresenta limita ções no diagnó stico de le sões rad icu lares pequenas (CHAP NICK, 1989).
Estudos in vitro mostra ram que reab sorçõe s rad icula re s e xterna s pequenas (0,6 mm de diâmetro), co nfeccionadas com broca esférica nas faces vestibular, lin gua l e p ro ximais (d ista l e mesial), nos terços apical, media l, e cervicais da raiz, não foram visualizada s nas radio grafias com filme con vencio nal (A NDREASE N et al., 1987; CHAP NICK , 1989). Desta forma, as radio grafias con vencionais não foram adequadas para a realização do diagnóstico p recoce desta s lesões radicula res (ANDREASE N et a l., 1987; CHAPNICK , 1989).
Além disto, Andre asen et al. (1987) rela tam que não existe diferença na capacidade de visua lização, na s radio grafias con venciona is, da s lesões rad icu lares localizadas no s terços apical, médio e cervica l. Entretanto, nas faces vestibu lar e lin gua l, as reabsorções radiculares e xte rnas simuladas são dif íceis de se rem detectadas quand o comparadas a quela s localizada s nas faces pro xima is (mesia l e dista l) da s ra ízes, com o mesmo sistema radio gráfico.
As modificações da s angu lações ho rizontais dos cilind ros de raios X p roporcionam melhores d ia gnósticos da s reab sorções rad icula res exte rnas simulada s (A NDREASEN et al., 1987). Entretanto, um estudo similar contradiz esta afirmação, relatando não ha ver d iferença na visua lização destas le sões radiculares quando se modifica esta angula ção horizontal (CHAP NICK, 198 9).
Com o surgimento das radio grafias digitais diretas, no mercado, foram criadas grandes e xpecta tivas de ape rfeiçomento do radiod iagnó stico d as reabso rçõe s ra dicula res e xterna s pequenas, que não são diagnósticadas pela s rad iografias con vencionais. Isto é justificado pela possib ilidade de manipulação das ima gens radio gráficas digitais por meio das ferramentas disponibilizada s nos
softwares. Se gund o Andreasen et al. (1987), o aumento do contraste da
imagem radio gráfica proporciona melhor dagnó stico das reabsorções radicu la res e xte rn as simu ladas. Esta altera ção da imagem é mais facilmente obtida com a imagem digital, já que a radio grafia con venciona l é um a imagem estática.
O zoo m é uma ferramenta para a manipulação da imagem radio gráfica digita l muito intere ssante para ser utilizada no diagnóstico das reabsorções radicu lare s e xte rnas. O uso de sta ferramenta possib ilita que estru turas se jam aumentadas de tamanho, proporcionando visualiza ção de pequ enos detalhes. No entanto, esta ferramenta deve ser utilizada com cautela, já que uma diminuição da nitide z é obse rvad a quando a image m é muito aumentada. Além disso, a própria ima gem radiográfica d igital já pode ser ge rada em tamanhos maiores (2 x), com parando-se com a imagem con ven cio nal (CLASEN e AUN, 2001 ).
Mesmo com todas estas possib ilidades de manipulação da imagem digital, é necessário que este sistema radio gráfico promova imagens nas quais o valo r d iagnó stico seja compará vel ou melhor que as ima gens do film e con venciona l (KA SHIMA , 1995).
Dive rso s estudos (BORG e t al., 19 98; CLASEN e A UN, 2001; W ESTPHALEN et al., 2004) in vitro foram realizados comparando os sistemas digitais diretos com os filmes con venciona is no diagnóstico de reabsorção radicu lar e xte rna simula da. A profundidad e das le sões radicu la res confeccionadas com b roca apresentaram -se semelhantes em todos os e stud os, va riando de 0,5 mm até 1,0mm, sendo loca lizada s nas faces vestibu lar e pro ximais e nos terços apical, médio e cervical. No estudo rea liza do por Borg et a l. (1998 ), foi observado que o sistema d igital CCD (Sen s-A -Ra y), o sistema d igital de arma zenamento
de fósforo (Digo ra) mostra ram desempenho semelhante aos filmes con venciona is no diagnó stico das re absorções rad icula res simuladas, mesmo alterando o brilho e contra ste das imagens digitais. Estes autores afirmam que o maior benefício oferecido pe lo sistema d igita l, principalmente o de armazenamento de fósforo, é a redução da dose de raios X em 75%, e não necessariamente a melhora na acurácia diagnó stica.
Entretanto, Clasen e Aun (2001) e W estphalen et al. (2004) relatam que o maior número de acertos na detecção das reabsorções radicu la res e xte rn as foi observado quando o ava liador utilizou das radio grafias digita is CCD (RVG Trophy ou DRS - Digita l Radio graphic Sensor) ao in vé s da radio grafia con venciona l, independente da manipulação das imagens por meio de recursos dos software e do tamanho da lesão. Porém, as reabsorçoe s radicu la re s de tamanho maior foram mais facilmente d ia gnósticadas que as men ores em ambos os sitemas rad iográficos d igital e convencional (BORG et al., 1998; W ESTPHALEN et a l., 2004)
Os softwares do s sistemas rad iográficos digita is d isponibilizam também a ferramenta régua para mensuração de medidas lineares. Então, surgiu o questionamento sobre o potencial d estas imagens digitais em mensurar o comprimento dentário, objetiva ndo quantifica r as reabsorções rad icula res e xte rnas a picais com maior precisão que as radio grafias con ve ncionais. A ssim, Haiter et a l. (2001 ) compararam a eficácia dos sistemas rad iográficos d igitais de p laca de fósforo Digo ra e DenOptix e filme conven ciona l na mensuração da reabsorção radicu la r e xterna simulada de 2 e 4 mm. Foi permitido qu e o observado r altera sse brilho/ co ntraste da ima gem digital, e utilizasse da ferramenta
zo o m e ré gua digital. Os autores con clu íram que o s sistemas digitais
possuem uma alta exatidão na mensuração do comprimento do dente com reabsorção radicula r e xte rna apical, mostrando-se superio r ao filme con venciona l.
CONCLUS ÃO
Baseado na lite ra tura, su ge re-se que a radio grafia periap ical realizada com a técnica do para lelismo, distância ponto focal-filme de 40 cm e cilind ro lon go seja utilizada para o d iagnóstico das reabsorções radicu lares e xte rnas.
A expectativa de se obter um siste ma radiográfico que produza imagens com qua lidade semelhante ao filme convencion al e ao mesmo tempo redu za sign ificantemente a d ose de e xposição do paciente à radiação X foi atendida com o surgimento do sistema radiográfico digita l. Entretanto , o cu sto financeiro para a qu isição d este sistema é ainda muito ele vad o.
A manipulação da imagem digita l no d iagnó stico das rea bsorções radicu la res e xterna s pode ser conside rada uma vantage m apresentada por este sistema radio gráfico. Poré m, estas ferramentas devem ser utilizadas com ca utela para que não ocorra reduçã o da nitide z da imagem.
Estudos in vivo de vem se r rea lizados para compara r a acurácia diagnó stica dos sistemas digitais e convencionais na detecção de reabsorções radicu lares e xte rnas.
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