1. NOT - Núcleo de Ortopedia e Traumatologia de Belo Horizonte , MG, Brasil. 2. Grupo Vertebral de Belo Horizonte, MG, Brasil.
3. Hospital Ortopédico/ Lifecenter, Belo Horizonte, MG, Brasil.
Trabalho realizado nos Hospitais Ortopédico/ Lifecenter, Santa Rita e Núcleo de Ortopedia e Traumatologia (NOT), Belo Horizonte, MG, Brasil.
Correspondência: Cristiano M. Menezes. NOT - Núcleo de Ortopedia e Traumatologia. Rua Aimorés, 2125. Lourdes, Belo Horizonte, MG, Brasil. cristianomenezes@me.com
RESUMO
Objetivo: Apresentar algumas considerações técnicas sobre a realização da artrodese intersomática por acesso lateral direto retroperitoneal transpsoas e seus resultados iniciais. Métodos: Estudo prospectivo não randomizado de 14 pacientes submetidos à artrodese interso-mática por acesso lateral com avaliação dos resultados iniciais e complicações. Resultados: Foram coletados e analisados os dados de 14 pacientes com o total de 27 níveis operados. O tempo médio de cirurgia foi 146 minutos e o sangramento foi em média menor que 50 ml. Em 10 pacientes foi realizada a suplementação pedicular percutânea. Os escores da EVA lombar e para os membros inferiores, assim como o ODI tiveram melhora importante no pós-operatório. Houve um caso associado de infecção pós-operatória e tromboembolismo pulmonar que necessitou reintervenção cirúrgica. Conclusão: Esta técnica vem revolucionando o cuidado dos pacientes que necessitam fusão de T6-7 a L4-5. Seguindo os cinco passos básicos e utilizando a monitorização intraoperatória, a técnica é segura e reprodutível, com resultados clínicos animadores e pequena taxa de complicações graves.
Descritores: Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos; Artrodese; Coluna vertebral; Estudos prospectivos; Resultado de tratamento.
ABSTRACT
Objective: To present some technical considerations about interbody fusion by direct lateral retroperitoneal transpsoas approach and its initial results. Methods: Non-randomized prospective study of 14 patients undergoing interbody fusion via lateral approach, with evaluation of initial results and complications. Results: We collected and analyzed data from 14 patients with a total of 27 levels operated. The average operative time was 146 minutes and blood loss was on average less than 50 ml. Ten patients required supplemental percutaneous fixation with pedicle screws. VAS scores for the lumbar region and lower limbs and ODI had significant improvement in the postoperative period. There was an associated case of postoperative infection and thromboembolism that required reoperations. Conclusion: This technique has revolutionized the care of patients requiring fusion of T6-7 to L4-5. Following the five basic steps and using intraoperative monitoring, this technique is safe and reproducible with encouraging clinical results and low rate of serious complications.
Keywords: Surgical procedures, minimally invasive; Arthrodesis; Spine; Prospective studies; Treatment outcome.
RESUMEN
Objetivo: Presentar algunas consideraciones técnicas sobre la realización de la artrodesis intersomática por acceso retroperitoneal late-ral directo transpsoas y sus resultados iniciales. Métodos: Estudio prospectivo no aleatorizado de 14 pacientes sometidos a artrodesis intersomática por acceso lateral con evaluación de los primeros resultados clínicos y las complicaciones. Resultados: Se recogieron y analizaron datos de 14 pacientes con un total de 27 niveles operados. El tiempo quirúrgico promedio fue de 146 minutos y la pérdida de sangre fue en promedio de menos de 50 ml. En 10 pacientes se realizó la fijación pedicular percutánea suplementaria. Las puntuaciones de la EVA para la zona lumbar y las extremidades inferiores y el ODI tuvieron una mejoría significativa después de la cirugía. Hubo un caso postoperatorio asociado de infección y tromboembolismo que requirió reoperaciones. Conclusión: Esta técnica ha revolucionado el cuidado de los pacientes que requieren artrodesis de T6-7 a L4-5. Siguiendo los cinco pasos básicos y utilizando la técnica de monitori-zación intraoperatoria, esta técnica es segura y reproducible, con resultados clínicos alentadores y baja tasa de complicaciones graves. Descriptores: Procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos; Artrodesis; Columna vertebral; Estudios prospectivos; Resultado del tratamiento.
ARTRODESE POR ACESSO LATERAL TRANSPSOAS: CONSIDERAÇÕES
TÉCNICAS E RESULTADOS INICIAIS
FUSION VIA TRANSPSOAS LATERAL APPROACH: CONSIDERATIONS AND INITIAL RESULTS
ARTRODESIS POR ACCESO LATERAL TRANSPSOAS: CONSIDERACIONES TÉCNICAS Y
RESULTADOS INICIALES
DAnielDe Abreu oliveirA1, JonAtAs sAnchez FernAnDez2, roberto sAkAmoto FAlcon3, cristiAno mAgAlhães menezes3
Recebido em 15/10/2013, aceito em 19/03/2014. http://dx.doi.org/10.1590/S1808-18512014130300R94
INTRODUÇÃO
As patologias da coluna são causas comuns de dor e incapacidade funcional em indivíduos de todas as faixas etá-rias.1,2 Classicamente, muitas dessas patologias são tratadas cirurgicamente por artrodese do segmento afetado.3 A artrodese intersomática tem muitas vantangens teóricas em relação à fusão posterolateral. Ela permite uma maior área disponível para a fusão e, devido à localização do enxerto anterior ao eixo de rotação, o
sistema fica exposto a maiores forças de compressão do que de tensão. A taxa de pseudoartrose nas fusões póstero-laterais é aproximadamente de 14-21%.4,5 A taxa de fusão após instrumen-tação intersomática varia conformea técnica, o implante, o tipo de enxerto e o uso de fixação suplementar. Em geral essa taxa é maior que nas fusões posterolaterais isoladas.6-10Além disso, a constru-ção intersomática é vantajosa do ponto de vista biomecânico, pois sem o apoio anterior, as cargas fisiológicas podem exceder um estresse em flexão sobre os parafusos pediculares posteriores.11
A reconstrução da coluna anterior fornece imediata estabilidade do segmento, aumentando o limite de resistência da construção. As indicações para a fusão intersomática são as mesmas para a fusão posterolateral e incluem: doença degenerativa discal, trauma, tumor, infecção, deformidade e instabilidade.12
O objetivo da fusão intersomática é obter sólida fusão, restau-rando o espaço discal, as dimensões foraminais, bem como o equi-librio coronal e sagital. Diversas vias e técnicas já foram descritas para atingir esse objetivo: artrodese intersomática posterior (PLIF), artrodese intersomatica transforaminal (TLIF), artodese intersomáti-ca anteior (ALIF), intersomáti-cada qual com suas peculiaridades e riscos.13-20 Recentemente, tem se dado grande atenção e interesse a técnicas minimamente invasivas com a preocupação de minimizar o trauma cirúrgico relacionado aos amplos acessos utilizados pelas outras técnicas. A técnica de TLIF minimamente invasivo já é uma reali-dade em nosso meio com resultados clínicos superiores à cirurgia convencional aberta, contando com menores taxas de complicações (atrofia crônica, disfunção da musculatura paravertebral e “doença da fusão”) e retorno precoce às atividades da vida diária.21
A técnica da abordagem lateral para fusão intersomática (XLIF) (Nuvasive, San Diego, CA) foi popularizada por Osgur et al.22 É uma técnica relativamente nova em que o acesso ao disco é obtido através de uma abordagem lateral, retroperitoneal e transpsoas. A dissecção romba do psoas é realizada com o uso de uma série de dilatadores, sendo o procedimento monitorizado em tempo real por eletroneuromiografia (ENMG) (Neurovision JJB Nuvasive, San Diego, CA).23 Essa abordagem tem grandes vantagens em relação às abordagens anterior e posterior.15-17 Evitamos assim os riscos da via anterior como, por exemplo, a mobilização de grandes va-sos, lesões do plexo simpático hipogástrico e lesões aos sistemas gastrointestinal e genitourinário.18-20 Além disso, não é necessário um cirurgião de acesso para o procedimento. Em relação à aborda-gem posterior, evitamos a lesão e a denervação muscular extensa, além da retração dos elementos neurais.15-17 Em termos técnicos, a abordagem lateral tem uma curva de aprendizado gradual e menos íngreme que outras técnicas minimamente invasivas.23 Essa técnica envolve uma mínima lesão de partes moles, mínimo sangramento, diminuição do tempo operatório, menor dor pós-operatória, menor tempo de internação hospitalar e rápido retorno ao trabalho.22
O objetivo deste trabalho foi mostrar a experiência inicial de dois cirurgiões com a técnica da artrodese intersomatica por acesso lateral retroperitoneal transpsoas, com ênfase nas dificuldades téc-nicas encontradas, resultados iniciais, complicações e segurança.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foi realizado um estudo prospectivo, não randomizado, de 14 pacientes submetidos à artrodese intersomática através de acesso lateral transpsoas minimamente invasivo. Todos os pacientes foram operados pelos mesmos dois cirurgiões de coluna co-autores deste trabalho. Foram incluídos no estudo todos os pacientes submetidos à artrodese intersomática por acesso lateral direto retroperitoneal transpsoas no período de setembro de 2010 a janeiro de 2012 que apresentavam degeneração do disco intervertebral com esteno-se e/ou instabilidade, doença do nível adjacente, pesteno-seudoartroesteno-se, espondilolistese de baixo grau e/ou escoliose degenerativa. Foi excluído do estudo um paciente que após o posicionamento na mesa radiotransparente e a marcação do nível L4-L5, notou-se a impossibilidade de realizar o acesso devido à altura da crista ilíaca, mesmo tendo sido feito um planejamento pré-operatório. Nesse caso a cirurgia por via lateral foi abortada e realizada des-compressão direta transforaminal com artrodese intersomática e instrumentação pedicular minimamente invasiva com o paciente em decúbito ventral. Todos os pacientes assinaram o termo de consentimento informado e esclarecido.
Foram tratados um total de 27 níveis, variando de um a qua-tro, entre L1 E L5. Realizou-se a instrumentação suplementar nos casos que apresentavam instabilidade comprovada em ra-diografias pré-operatórias.
Foram realizados os questionários de escala visual analógica (EVA) lombar e para membros inferiores e Oswestry Disability Index (ODI) no pré operatório, com 3 meses e 12 meses. Além disso, foi coletado o grau de satisfação do paciente com a cirurgia e as complicações apresentadas.
Os dados foram analisados usando o teste t de Student. Valores de p inferiores a 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.
TÉCNICA CIRÚRGICA
O objetivo não é descrever detalhadamente a técnica cirúrgica completa do procedimento, mas sim enfatizar os aspectos mais importantes para a sua realização.
O procedimento do XLIF deve seguir cinco passos essenciais: 1) posicionamento do paciente; 2) acesso retroperitoneal; 3) acesso transpsoas e exposição do disco; 4) discectomia e preparação dos platôs vertebrais; e 5) colocação do implante interssomático.23
No posicionamento do paciente devemos tomar cuidado para que a mesa seja radiotransparente e capaz de dobrar na sua porção média. O paciente é colocado na posição de decúbito lateral, com o grande trocânter sendo posicionado na quebra da mesa, sendo posteriormente fixado com o uso de esparadrapos. (Figura 1) A mesa então é flexionada para aumentar a distância entre a crista ilíaca e as costelas. A fluoroscopia é usada para obtermos a visão anteroposte-rior (AP) e perfil (P), sendo que devemos mudar a posição da mesa e nunca do aparelho para obtermos a imagem ortogonal verdadeira.
No acesso usamos uma incisão na pele após a marcação do nível com a fluoroscopia, seguida de duas incisões na fáscia. Quan-do precisamos acessar 2 níveis, realizamos a incisão na pele entre a marcação dos níveis. (Figura 2) A incisão posterolateral é usada para o acesso ao espaço retroperitoneal com uma manobra digital gentil entre os músculos oblíquos abdominais e o eretor da espinha. Após a identificação do psoas e do processo transverso, o cirurgião realiza a incisão na fáscia alinhado ao eixo do fluoroscópio para servir como seu portal de trabalho. É introduzido então o dilatador inicial até o psoas.
Para realizar a introdução do iniciador precisamos estar fami-liarizados com a anatomia do plexo lombar. Estudos demonstram que o plexo encontra-se no terço posterior do disco na intimidade do psoas, sendo possível um acesso seguro mesmo em L4-L5. Além disso, o nervo genitofemoral percorre a superfície anterior do psoas desde L2L3, e a preservação deste ramo puramente sensi-tivo é de fundamental importância para evitarmos dor neuropática no pós-operatório. Para que o passo de dilatação do psoas possa ser realizado de maneira segura e reprodutível é imprescindível o uso da ENMG transoperatória para minimizar os riscos de lesão do plexo lombar. Após a introdução dos três dilatadores sequenciais é colocado o sistema retrator (MaXcess, Nuvasive, San Diego, CA).
A discectomia então é realizada com o uso de pinças pituitárias e curetas sendo imprescindível a realização da anulotomia contra-lateral. (Figura 3)
O implante de peek (poli-éter-éter-cetona) (CoRoent XL, Nuva-sive, San Diego, CA) é então posicionado com o enxerto após ser determinado o seu tamanho através de testes e da fluoroscopia.
Para realizar a suplementação da fixação quando necessária é realizado um segundo tempo da cirurgia com o paciente sendo posicionado em decúbito ventral e usando técnica de fixação pe-dicular percutânea.
RESULTADOS
Foram analisados neste trabalho 14 pacientes, em um total de 27 níveis operados. (Tabela 1) Destes pacientes, oito eram do sexo feminino e seis do sexo masculino. A faixa etária variou de 43 a 81 anos de idade (média de 64), com IMC médio de 27. O tempo médio de cada cirurgia foi de 146 minutos e o tempo médio do XLIF por nível foi de 59 minutos, sendo que em 10 pacientes foi adicionalmente realizada a suplementação pedicular percu-tânea. Em 13 casos usamos como enxerto o trifosfato de cálcio (Wright, Arlington, TN, EUA) e em um caso BMP-2 (Infuse, Medtro-nic, Memphis, TN, EUA). O sangramento foi em média menor do que 50 cc e apenas um dos pacientes necessitou hemotransfusão (três níveis em duas etapas), sendo que dois casos necessitaram de CTI preventivo no pós-operatório devido a suas comorbidades. A média de internação hospitalar foi de 3.3 dias no geral e de apenas 1,9 dias se contarmos apenas os casos operados em uma etapa (total de 11 pacientes).
Os escores de EVA lombar e para membros inferiores e ODI encontram-se na Tabela 2. A melhora nesses escores foi estatistica-mente significante (p<0,001) na avaliação de 3 meses pós-operató-rio e manteve-se estável com 12 meses. Na Tabela 3 encontram-se os tamanhos dos cages usados nas cirurgias.
Dos cinco pacientes que trabalhavam, quatro retornaram ao
trabalho com média de três semanas. Dois pacientes completaram 18 meses da cirurgia e apresentavam fusão, vista em exame de tomografia computadorizada e 13 declararam-se satisfeitos com a cirurgia (92%). Em um paciente foi realizada a descompressão direta por via posterior minimamente invasiva após o XLIF devido à estenose grave do canal medular.
Em relação às complicações, tivemos um caso de infecção pós-operatória associado a tromboembolismo pulmonar em um paciente onde foi feito dois níveis associado com instrumentação pedicular posterior. Neste paciente foi necessária reintervenção para retirada dos cages e tratamento da infecção.
Um caso apresentou síndrome do psoas e quatro casos apresen-taram parestesia lateral da coxa, onde três melhoraram totalmente em uma média de 10.6 semanas e um paciente que não melhorou, mas apresentava apenas seis semanas de pós-operatório.
Ocorreu um caso de subsidência de até 10% do corpo que atualmente apresenta-se estável com sinais progressivos de conso-lidação. Em um caso houve rabdomiólise com aumento expressivo da CPK no pós-operatório (três níveis em um só tempo com fixação pedicular percutânea), sendo adequadamente monitorado e trata-do com hidratação entrata-dovenosa. Um paciente ainda apresentava desconforto residual na coxa após um ano de cirurgia.
A Figura 4 mostra um caso de escoliose degenerativa associa-do com espondilolistese e estenose associa-do canal lombar trataassocia-do pela técnica, sendo a cirurgia realizada em dois tempos.
Figura 2. Marcação dos níveis e da incisão única na pele entre os dois níveis a serem operados.
Figura 3. Detalhe da anulotomia contralateral durante o procedimento.
Tabela1. Dados demográficos.
Média de idade 64 anos
% Masculino 6
% Feminino 8
Média de IMC 27
Média de dias de internação geral 3.3
Média de dias de internação com cirurgia
em uma etapa (11 pacientes) 1.9
Diagnóstico primário
Espondilolistese 5
DDD 13
Escoliose 3
Doença do nível adjacente 3
Pseudoartrose 1 Distribuição de níveis L1-L2 2 (7%) L2-L3 8 (29%) L3-L4 9 (33%) L4-L5 8 (29%) 1 nível 4 (30%) 2 níveis 5 (38%) 3 níveis 3 (23%) 4 níveis 1 (7%)
Tempo médio de acompanhamento 8 meses
Taxa de complicações menores 15%
DISCUSSÃO
A abordagem lateral a coluna anterior não é de fato nova, mas é definida historicamente na literatura como uma alternativa a abordagem anterior direta.25-33 Já foram feitas diversas descrições anatômicas do retroperitôneo, do psoas e do plexo lombar.34-39
Rodgers et al.40 relataram os resultados iniciais em 100 pa-cientes que fizeram XLIF em condições degenerativas múltiplas. Ele descreveu o procedimento como seguro e reprodutível, com uma baixa taxa de complicações (2%), poucos dias de internação hospitalar (média de 1.5 dias), e boa melhora do EVA (68.7%). Rodgers et al.41 relataram os resultados de 100 pacientes que realizaram XLIF especificamente por doença do nível adjacente. Obtiveram média de 1.13 dias de internação hospitalar, taxa total de complicações de 9%, 1% de sintomas transitórios na coxa e significante melhora nos escores de dor (67.4%).Oliveira et al.42
publicou um estudo sobre a taxa de fusão de 15 XLIF isolados usando BMP. O autor relatou curto tempo de operação (67 minu-tos), pouca perda sanguínea (média de 50cc), curta estadia hos-pitalar (12 a 48 horas) e poucas complicações menores (6.7%). Os pacientes tiveram melhora nas escalas de dor e função. Tiveram duas re-operações para descompressão direta posterior.
Em nosso estudo encontramos taxas semelhantes com a literatura em relação à melhora dos valores nos escores de dor (76%), no curto de tempo de cirurgia (59 minutos por nível de XLIF) e na perda sanguínea (menor que 50 cc). Em relação aos dias de internação tivemos uma média um pouco mais alta (3.3 dias), porque três procedimentos foram realizados em duas etapas (média de 4 dias entre os procedimentos) e tivemos uma complicação que necessitou de maior tempo de internação para compensação clínica. Quando analisamos somente os casos que foram realizados em uma etapa, encontramos uma média de 1,9 dias de internação hospitalar. Nas complicações tivemos uma taxa um pouco maior que a literatura: 15% de complica-ções menores e 7.6% de complicacomplica-ções maiores. Isso provavel-mente é explicado pela pequena casuística do nosso trabalho (14 pacientes) sendo que a ocorrência de um desfecho altera com maior força o resultado. Outro fator que também temos que considerar é o tempo de acompanhamento médio de apenas oito meses do nosso estudo.
A técnica do XLIF é uma modificação da abordagem retrope-ritoneal da coluna vertebral. Ela foi primeiramente apresentada em 2001 por Pimenta43 que realizou mais de 100 cirurgias desde 1998. No entanto, limitações existem para a técnica. A 12a costela e a crista ilíaca podem ser empecilhos para o acesso a coluna como em um caso no nosso estudo que pudemos observar essa dificuldade. Devido à abordagem ser transpsoas, temos um número considerável de pacientes que apresentam sintomas transitórios na coxa. Além disso, temos como limitante, assim como em outras técnicas minimamente invasivas, o tempo de exposição à fluoroscopia.22,24,44
Os resultados cirúrgicos do procedimento têm mostrado que é uma técnica segura e reprodutível.45 Por ser uma cirurgia minima-mente invasiva, observamos uma rápida recuperação e melhora nos escores de dor. Biomecanicamente o XLIF é vantajoso, pois preserva as estruturas osteoligamentares posteriores e anterio-res da coluna vertebral recuperando a altura discal e mantendo a estabilidade pela adequada largura do implante. Isso aumen-ta o espaço foraminal indireaumen-tamente resulaumen-tando em redução de sintomas radiculares. O equilíbrio sagital é melhorado colocando--se o implante numa posição mais anterior, contudo diminuindo seu potencial de descompressão indireta. O equilíbrio coronal é corrigido pela cobertura completa latero-lateral do anel apofisário pelo cage. Embora seja cedo para avaliar a taxa de fusão em nosso estudo, todos os pacientes que completaram 12 meses de cirurgia apresentaram consolidação e os demais vêm apresentando pro-gressão radiográfica.
CONCLUSÃO
A técnica do XLIF vem revolucionando o cuidado dos pacientes que necessitam de fusão de T6-7 à L4-5, oferecendo mais uma al-ternativa de artrodese intersomática promissora. A técnica é segura, reprodutível e demonstra resultados clínicos animadores com baixa taxa de complicações. É de fundamental importância o seguimento dos cinco passos básicos e utilização de neuromonitorização tran-soperatória. No entanto, consideramos necessário um maior tempo de seguimento dos pacientes para apresentação dos resultados definitivos a longo prazo.
Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.
Tabela 3. Tamanhos dos Cages.
8 x 18 x 55 5 10 x 18 x 45 4 10 x 18 x 50 7 10 x 18 x 55 4 12 x 18 x 50 2 12 x 18 x 55 5
Figura 4. A melhora importante do equilíbrio coronal e sagital, a redução da espondilolistese L4-L5, a restauração da altura dos espaços discais e o aumento dos foramens neurais.
Tabela 2. Escores VAS e ODI. (P<0,001).
Pré-op 3 m 12 m
EVA lombar 7.5 1.8 (76%) 2.33 (69%)
EVA MsIs 6.69 1.2 (83%) 0.6 (91%)
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