ESTUDO DA PATOLOGIA INFECIOSA
BACTERIANA NUMA UNIDADE HOSPITALAR
DE CONVALESCENÇA, CUIDADOS GERIÁTRICOS
E PALIATIVOS
Resumo
O uso inadequado de antimicrobianos tem consequências a vários níveis: para o próprio doente, no ecos-sistema, favorecendo o aparecimento de estirpes resistentes, e a nível económico. A unidade hospitalar en-volvida no estudo, o Hospital do Mar (HM), desenvolve cuidados continuados nas áreas da convalescença e reabilitação, cuidados paliativos e geriátricos, recebendo doentes de hospitais de agudos e doentes da comunidade. Sabe-se hoje que as resistências são mais frequentes em microrganismos nosocomiais do que nas infeções adquiridas na comunidade e que, no meio hospitalar, a taxa mais elevada de resistências a antimicrobianos surge em hospitais em que a sua taxa de utilização é mais alta. Os autores realizaram um estudo retrospetivo, de modo a caracterizar a patologia infeciosa existente no Hospital do Mar, o perfil de
sensibilidade aos antimicrobianos dos microrganismos isolados e o padrão de prescrição, com o objetivo de melhor adequar os protocolos terapêuticos existentes e diminuir a possibilidade de aparecimento de resis-tências. Este estudo permitiu a implementação de protocolos clínicos, definindo critérios para a instituição e seleção da antibioterapia nas patologias infeciosas mais comuns.
Palavras-chave: Infeção bacteriana, infeção do trato urinário, antibioterapia, antimicrobianos, resistências.
Abstract
The inappropriate use of antimicrobials has a negative impact, in favoring the appearance of drug-resistant strains on patients, in the ecosystem and in the economy. The hospital studied, Hospital do Mar (HM), specializes in providing care during patient recovery and rehabilitation, as well as palliative and geriatric care, to patients originating from general or intensive care hospitals. It is known that drug-resistant strains occur more frequently among bacteria that cause nosocomial infections as opposed to community acquired infections. Furthermore, in hospitals the high occurrence of drug-resistant strains is concurrent with a high use of antimicrobials. In this study the authors performed a retrospective analysis to characterize the infectious pathology present in the Hospital do Mar, test the sensitivity of the microorganisms present to several antimicrobials, and document the antimicrobials prescribed at the time, with the goal of adjusting the therapeutic protocols currently implemented and decreasing the emergence of drug-resistant strains. This study allowed the implementation of clinical protocols, and established criteria for the selection of antibiotherapy prescriptions for the most common infectious pathologies.
Keywords: Bacterial infection, urinary infection, antibiotherapy, antimicrobials, drug-resistant strains. Ângela Figueirinhas
Farmacêutica do Hospital do Mar – Grupo ESS.
Maria João Marruz
Médica com competência em medicina farmacêutica do Hospital do Mar – Grupo ESS.
Ana Maria Bernardo
Médica com mestrado em cuidados paliativos do Hospital do Mar – Grupo ESS.
Manuel Caldas de Almeida
Médico, diretor clínico do Hospital do Mar – Grupo ESS.
Idade em anos <30 0 0 31-50 5 6 51-60 5 6 61-70 13 15 71-80 22 26 81-96 41 47 Género Feminino 51 59 Masculino 35 41 Total 86 100
Introdução
A resistência antimicrobiana é uma perigosa ameaça à saúde pública, provocando custos acrescidos com os cuidados de saúde, falências terapêuticas e o aumento da morbilidade e da mortalidade1. Os estudos de
vigi-lância das resistências aos antimicrobianos na Europa que se têm vindo a realizar evidenciam resultados preo-cupantes2. O crescente número de estirpes bacterianas
multirresistentes parece estar relacionado diretamente
com a pressão antibiótica exercida, tanto na comunida-de como em meio hospitalar.
O uso inadequado dos antibióticos é, comprovadamen-te, uma das principais causas para o aparecimento de tantas resistências. Se, por um lado, a patologia infeciosa é uma das principais causas de internamento hospitalar, as infeções nosocomiais são a complicação mais comum nos doentes hospitalizados, afetando principalmente o trato urinário, as vias respiratórias, a pele os tecidos mo-les e o local cirúrgico3. As infeções urinárias são a causa
mais comum de infeções nosocomiais, sendo responsá-veis por cerca de 35 por cento das mesmas, e a segunda maior causa de bacteriemia em doentes hospitalizados4,
as infeções respiratórias baixas, são também a principal causa de morte devida a doenças infecciosas5.
Estudos6,7 mostraram que a utilização de antibióticos
desempenha um papel significativo no desenvolvimen-to e aparecimendesenvolvimen-to de organismos resistentes, uma vez que os antibióticos são prescritos com alguma frequência durante o internamento hospitalar. Cerca de 7 a 10 por cento dos doentes podem vir a utilizar antibióticos, correndo o risco de colonização ou in-feção por organismos resistentes a esses fármacos,
in-cluindo Clostridium difficille8.
O Hospital do Mar é uma unidade hospitalar de verten-te geriátrica, com 112 camas, 38 das quais perverten-tencenverten-tes à Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), com as tipologias de convalescença e paliati-vos, que admite doentes provenientes da comunidade e de outras unidades de saúde. Os dados existentes
refe-rentes a hospitais com estas caraterísticas são escassos, e necessitamos por vezes de fazer extrapolações de da-dos de outros países com floras bacterianas e perfis de sensibilidade a antibióticos diferentes da realidade na população portuguesa. À semelhança de outros traba-lhos publicados neste âmbito, foi realizado no Hospital do Mar um estudo retrospetivo para caraterização da pa-tologia infeciosa bacteriana existente, bem como o perfil
de sensibilidade antibiótica das bactérias isoladas.
Objetivo
O principal objetivo deste estudo foi caraterizar a patologia infeciosa do Hospital do Mar, os agentes
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Quadro 1 – Caraterísticas da população
Caraterísticas Número (n.º) Percentagem (%) bacterianos implicados, o seu perfil de sensibilidade aos antibióticos e o padrão de prescrição antibiótica, de modo a melhor adequar os protocolos terapêuticos existentes e minimizar o aparecimento de resistências.
Material e Métodos
Foi realizado um estudo retrospetivo através da con-sulta dos processos clínicos dos doentes internados no Hospital do Mar entre 1 de outubro de 2008 e 31 de janeiro de 2009, num total de 123 dias. Foram inclu-ídos na análise todos os doentes que tivessem efetu-ado antibioterapia durante esse período e carateriza-ram-se os dados demográficos dos doentes, os tipos de infeção, os microrganismos isolados e a sua susce-tibilidade aos antibióticos (AB) que foram prescritos. Não foram caraterizadas as infeções adquiridas na comunidade, à exceção das infeções hospitalares.
Resultados
Durante o período de estudo, a população total do hospi-tal foi de 175 indivíduos, dos quais apenas 86 satisfizeram o critério do estudo, sendo que 51 eram do sexo feminino e 35 do sexo masculino, com uma idade média de 75 anos (Quadro 1), variando entre os 31 e os 96 anos. Foram re-gistados 138 casos de infeção durante este período. Os diagnósticos mais frequentes foram, respetiva-mente, infeção urinária (ITU), infeção respiratória (ITR) e outras (Quadro 2).
Na análise global do consumo dos antibióticos utili-zados na patologia infeciosa ITU, ITR e outras infe-ções, salienta-se a ciprofloxacina com maior número absoluto de prescrições (n=49) (Quadro 3).
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Infeção urinária 76 55
Infeção respiratória 34 25
Outras infeções 28 20
Total de casos de infeção 138 100
Quadro 2 – Diagnóstico dos doentes avaliados
Diagnóstico N.º casos % casos Ciprofloxacina 49 35
Ceftriaxona 29 21
Amoxicilina + ácido clavulânico 22 16
Claritromicina 8 6 Piperacilina + tazobactam 3 2 Nitrofurantoína 5 4 Sulfametoxazol + trimetoprim 1 1 Outros* 21 15 Total 138 100
Quadro 3 – Antibioterapia utilizada na patologia infeciosa Antibiótico Número (n.º) Percentagem (%) * Como outros antimicrobianos, destacamos o metronidazol, utilizado para o trata-mento de infeções por Clostridium difficille que, por ter características próprias, não englobámos nesta análise de sensibilidade aos antibióticos. Infeções Respiratórias Dos 34 casos de diagnóstico de infeção respiratória, salienta-se o reduzido número de pedidos de exame bacteriológico de secreções brônquicas ou expeto-ração. No período em que decorreu o estudo, apenas dois casos de infeção respiratória tiveram terapêutica dirigida, e o agente isolado em ambos os casos foi a Pseudomonas aeruginosa. Este facto explica-se à luz do baixo valor desta análise para o esclarecimento do agente etiopatogénico nas infeções do trato respira-tório. Relativamente à antibioterapia mais utilizada nas infeções respiratórias, destacam-se os antimicro-bianos referidos no Quadro 4. A antibioterapia mais utilizada como primeira linha na infeção respiratória foi a Ceftriaxona e na infeção urinária foi a ciprofloxacina (Quadro 4). Ceftriaxona 16 47
Claritromicina 8 23
Amoxicilina + ácido clavulânico 6 18
Ciprofloxacina 1 3
Piperacilina + tazobactam 1 3
Outros 2 6
Total 34 100
Quadro 4 – Antibioterapia mais utilizada nas infeções respiratórias Antimicrobiano Utilização Percentagem (%)
Infeções Urinárias Foram diagnosticados 76 casos de infeção urinária. Trinta desses casos (39 por cento) são de tratamen-to empírico e em 46 (61 por centratamen-to) o diagnóstico foi baseado no isolamento de agente e a terapêutica di-rigida. Escherichia coli 21 46 Klebsiella pneumoniae 10 22 Pseudomonas aeruginosa 7 15 Proteus mirabillis 6 13 Enterococcus spp 1 2 Providencia stuartii 1 2 Total 46 100
Quadro 5 – Agentes isolados nos doentes com o diagnós-tico de infeção urinária Agentes Número (n.º) Percentagem (%)
Discussão
A infeção nosocomial (IN) é uma das complicações mais comuns nos doentes hospitalizados, prolongando muitas vezes o tempo de internamento, aumentando a morbilidade e a mortalidade e agravando substancial-mente os custos inerentes à hospitalização. Importa sublinhar que cerca de 30 por cento destas infeções podem ser evitadas com medidas adequadas de pre-venção e controlo de infeção, bem como de protocolos e políticas de utilização de antibióticos ajustados. A taxa de prevalência de infeção nosocomial (IN) nos países europeus varia de 5 a 10 por cento, de acordo com as metodologias utilizadas, tendo-se registado em Portugal uma taxa de 11 por cento no estudo realizado, crescendo com o aumento da idade, tendo sido, na re-alidade nacional, na faixa etária dos doentes com ≥80 Entre os agentes isolados, a Escherichia coli foi a bac-téria predominante, com 21 isolamentos (Quadro 5). No Quadro 6, referem-se os antibióticos mais utili-zados no tratamento dos episódios da infeção uriná-ria em que a ciprofloxacina surge como o antibiótico mais utilizado.9
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Ceftriaxona 100% 0% 100% 0% 71% 28% 100% 0%
Nitrofurantoína 79% 21% 0% 100% 85% 14% 100% 0%
Ciprofloxacina 78% 22% 100% 0% 83% 16% 60% 40%
Amoxicilina + ácido clavulânico 16% 84% 28% 71% 0% 100% 100% 0%
Sulfametoxazol + trimetoprim 19% 81% 43% 57% 40% 60% 0% 100%
Piperacilina + tazobactam 0% 0% 0% 0% 40% 60% 100% 0%
Norfloxacina 70% 30% 100% 0% 85% 15% 100% 0%
Quadro 7 – Sensibilidade aos antibióticos dos agentes mais frequentes nas infeções urinárias, em que (n) representa o total de isolamentos para cada agente. Antibióticos E. coli (n=21) Sensibilidade Resistência
P. mirabillis (n=6) Sensibilidade Resistência K. pneumoniae (n=10) Sensibilidade Resistência P. aeruginosa (n=7) Sensibilidade Resistência anos que se verificou a taxa mais elevada de infeção nosocomial (14 por cento). No que respeita ao tipo de infeção em função da sua localização, o padrão encontrado mimetiza o que é habitualmente descrito na literatura, bem como o que foi encontrado no estudo de prevalência nacional. Assim, neste estudo, as infeções mais prevalentes fo-ram as urinárias (55 por cento) e as respiratórias (25 por cento), tal como no estudo nacional, embora pela ordem inversa, infeção do trato urinário (24 por cen-to) e infeção do trato respiratório (35 por cencen-to). Quanto aos microrganismos isolados, estes foram identificados apenas nas situações de infeções uriná-rias, já que as infeções respiratórias foram sistemati-camente tratadas de forma empírica, e apenas duas com terapêutica dirigida. No que respeita às infeções do trato urinário (ITU), foi isolado o agente implicado em 61 por cento dos casos, o que permitiu a utilização nestas situações de antibiote-rapia dirigida. As bactérias com maior número de isolamentos foram a Escherichia coli (46 por cento), a Klebsiella pneumoniae (22 por cento) e a Pseudomonas aeruginosa (15 por cen-to), o que é sobreponível à realidade nacional e ao ci-tado na literatura. Os testes de sensibilidade (TSA) efetuados mos-traram taxas de resistência bastante elevadas ao sulfametoxazol + trimetoprim (Quadro 7), que atingiram 81 por cento na E. coli e 60 por cento na Klebisella, e menos significativas à ciprofloxacina, com 22 por cento na E. coli, 16 por cento na Klebsiella e 40 por cento na Pseudomonas. Quanto aos antibióticos mais prescritos, foram no conjunto a ciprofloxacina (36 por cento) e a ceftriaxona (21 por cento), o que traduz a grande uti-Ciprofloxacina 46 60
Amoxicilina + ácido clavulânico 11 14
Ceftriaxona 7 9
Nitrofurantoína 5 7
Piperacilina + tazobactam 2 3
Trimetoprim + sulfametoxazol 1 1
Outros antibióticos 4 6
Total de antibióticos utilizados 76 100
Quadro 6 – Antibioterapia utilizada no tratamento das infeções urinárias
Antimicrobiano Número (n.º) Percentagem (%)
lização das quinolonas a nível das infeções do trato urinário (ITU=61 por cento) e da ceftriaxona nas infe-ções do trato respiratório (ITR=47 por cento). Ficaram para segundo plano os antibióticos de pri-meira linha nas ITR, como a amoxicilia + ácido clavulânico (16 por cento do total das prescrições e 18 por cento das ITR) (Quadro-4), a nitrofurantoína e o sulfametoxazol + trimetoprim, no caso da ITU (respe-tivamente, 7 e 1 por cento do total das prescrições). O programa, denominado «Vigilância da resistên-cia aos antimicrobianos na Europa – 2011», eviden-ciou a nível de Portugal valores de resistência às fluoroquinolonas da ordem dos 28 por cento na E. coli, 28 por cento na K. pneumoniae e 21 por cento na Pseudomonas aeruginosa, no ano de 2009.
Da comparação de ambos os estudos, a alta taxa de resistência da Pseudomonas à ciprofloxacina é
preocu-pante no Hospital do Mar.
A análise efetuada neste trabalho conduziu, por um lado, ao melhor conhecimento da realidade infeciosa 10
11 bacteriana e das práticas de prescrição no Hospital
do Mar e, por outro, permitiu a implementação de protocolos clínicos, definindo critérios para a insti-tuição e seleção da antibioterapia nas patologias infe-ciosas mais comuns, de modo a garantir uma resposta rápida e eficaz à terapia, prevenção das complicações e prevenção da recorrência em cada paciente tratado, bem como a prevenção do aparecimento de resistência aos agentes infeciosos no meio ambiente microbiano9.
Na sequência deste estudo, foi introduzida no Hos-pital do Mar uma ficha de prescrição de antibióticos (Anexo 1), que facilita a identificação e análise das terapêuticas antibióticas instituídas. Foi também elaborada uma lista de antibióticos de «uso restrito» (Anexo 2) e dada continuidade à recolha de informa-ções relativas aos microrganismos isolados e episó-dios infeciosos ocorridos. Foi instituída uma base de dados informatizada, atualizada ao tempo presente, e que tem possibilitado a análise da realidade dos últi-mos anos nesta matéria, adequando os protocolos de antibioterapia à realidade da população deste hospi-tal. O impacto das medidas entretanto implementa-das será motivo de publicações posteriores.
Conclusão
A enorme importância da infeção nosocomial (IN) obriga a medidas de intervenção no capítulo da pre-venção e controlo da infeção e das boas práticas na instituição das terapêuticas antibióticas que só são possíveis após caraterização da realidade de cada unidade de saúde. Os nossos resultados enfatizam a importância dos programas de vigilância de resis-tência bacteriana a antimicrobianos na orientação da terapêutica empírica, especialmente em infeções em que o diagnóstico etiológico preciso é muitas vezes difícil. Esses resultados mostram também a impor-tância da implementação de medidas de controlo de infeção e racionalização do uso de antimicrobianos, para evitar e desacelerar a disseminação da resistên-cia a antimicrobianos.
No Hospital do Mar (HM), este trabalho possibilitou a implementação de protocolos de antibióticos que são anualmente ajustados face aos resultados apre-sentados pelo «Programa de controlo de antibióti-cos», assim como novas metodologias de trabalho:
• Adequação do tratamento antibacteriano aos dados microbiológicos;
• Limitação do uso de cefalosporinas de 3.ª geração;
• Promoção da via oral sempre que possível;
• Suspensão da profilaxia antimicrobiana inadequada;
• Suspensão de tratamentos antimicrobianos que se
prolonguem para lá do período recomendado;
• Suspensão de tratamentos antimicrobianos na
au-sência de evidência de infeção bacteriana.
Estas metodologias visam obter melhores resultados clínicos na prevenção e tratamento da infeção, com uma toxicidade mínima para o doente e com o menor impacto no aparecimento de resistências no âmbito da infeção nosocomial.
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Anexo 1 – Folha de justificação de prescrição de antibióticos
Identificação do Doente: Serviço: Quarto: Dados Analíticos: Da Comunidade Hospitalar Tipo de Prescrição
1ª Prescrição Alteração da Prescrição
Tipo de Terapêutica
Empírica
Profilaxia não cirúrgica Profilaxia Cirúrgica
Toma única Susp. Automática às 24h Susp. Automática às 48h Por isolamento de m.o.
Outro Antibiograma Sensibilidade: Resistências:
Local de infeção
Via urinária Pulmão Ferida Cirúrgica Outro Antibiótico: Dose (mg/kg/dia):
Frequência: P.O. I.M. I.V. S.C.
Duração do tratamento: Assinatura do médico:
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Anexo 2 – Lista de critérios de prescrição de antibióticos
Anti-infeciosos de prescrição livre Anti-infeciosos sob justificação clínica
A. Antibacterianos 1. Penicilinas
1.1. Benzilpenicilinas
1.1.1. Benzilpenicilina sódica/ potássica 1.1.2. Benzilpenicilina Benzatínica 1.2. Aminopenicilinas 1.2.1. Amoxicilina 1.2.2. Amoxicilina+Ác. Clavulânico 1.3. Isoxazolilpenicilinas 1.3.1. Flucloxacilina 2. Cefalosporinas 2.1. Cefalosporinas de 1ª Ger. 2.1.2. Cefradina 2.2. Cefalosporinas de 2ª Ger. 2.2.2. Cefuroxima 3. Cloranfenicol e Tetraciclinas 3.1. Doxiciclina 4. Macrólidos 4.1. Eritromicina 4.2. Claritromicina 4.3. Azitromicina
5. Sulfonamidas e suas associações
5.1. Sulfametoxazol+Trimetoprim 6. Quinolonas 6.1. Ciprofloxacina 6.2. Norfloxacina 6.3. Ofloxacina 7. Outros Antibacterianos 7.1. Clindamicina 7.2. Metronidazol B. Antituberculosos 1. Isoniazida oral 2. Etambutol oral 3. Rifampicina oral 4. Pirazinamida oral C. Antifúngicos 1. Fluconazol 2. Nistatina 3. Terbinafina 1. Aminoglicosídeos 1.1. Gentamicina 2. Cefalosporinas de 3ª Ger. 2.1. Cefixima 2.2. Ceftriaxona Anti-infeciosos de Reserva
1. Ureidopenicilinas (Penicilinas antipseudomonas)
1.1. Piperacilina+Tazobactam
2. Glicopéptideos
2.1. Vacomicina*
