CUIDADOS INTERMÉDIOS
EM PERSPECTIVA
ARTIDO DE REVISÃO
ABSTRACT
Myxedema coma is the most serious manifestation of hypothyroidism. Although rare, it is associated with a high mortality rate, so prompt recognition and treatment are essential.
This review adresses the clinical presentation, diagnosis and treatment of myxedema coma.
.
Keywords:
Myxedema coma, hypothyroidismComa mixedematoso – revisão
Susana Garridoi1 - 2, Rui Carvalho1, Fátima Borges1
1 Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Centro Hospitalar do Porto – Hospital de Santo António
2Autor correspondente: Susana Garrido
|
scggarrido@gmail.comRESUMO
O coma mixedematoso representa a manifestação mais grave do hipotiroidismo. Apesar de raro, está associado a uma taxa de mortalidade elevada sendo, por isso, fundamental o seu reconhecimento e tratamento atempados.
Neste artigo serão revistos as manifestações clínicas, o diagnóstico e o tratamento do coma mixedematoso.
O hipotiroidismo é definido como a deficiência de hormona tiroideia. Pode ter etiologia primária, por diminuição da secreção de hormona tiroideia pela glândula tiróide ou, mais raramente, central, por estimulação insuficiente de uma glândula tiróide intrinsecamente normal, por doença hipofisária (hipotiroidismo secundário) ou hipotalâmica (hipotiroidismo terciário). Uma terceira forma de hipotiroidismo, ainda mais rara, resulta da existência de uma resistência periférica às hormonas tiroideias, com diminuição da resposta a nível tecidular
[tabela 1].[1] Existem vários graus de gravidade,
desde os casos mais ligeiros, assintomáticos, até aos
casos mais graves, de coma mixedematoso.[2]
O coma mixedematoso corresponde a uma situação
de hipotiroidismo descompensado.[3] Actualmente
é uma situação rara, uma vez que o diagnóstico é cada vez mais precoce, muitas vezes em estadios subclínicos.[4] Trata-se de uma emergência médica,
com taxas de mortalidade que se mantêm elevadas apesar da melhoria dos cuidados prestados ao doente, sobretudo a nível das unidades de cuidados intensivos e intermédios.[5]
Em termos epidemiológicos, é mais frequente durante os meses de inverno, em mulheres idosas, com ou sem diagnóstico prévio de hipotiroidismo [5, 6] e
ocorre habitualmente por falência dos mecanismos compensatórios e disrupção da homeostasia [1], muitas
vezes no contexto de um evento agudo [tabela 2] [4].
Por exemplo, alterações hemodinâmicas induzidas por uma hemorragia digestiva ou por diuréticos, num doente já com baixo volume circulante pelo hipotiroidismo, não vão ser eficazmente compensadas, o que pode resultar em instabilidade hemodinâmica e,
consequentemente, em coma mixedematoso.[7, 8]
Primário
Tiroidite de Hashimoto
Défice de iodo (bócio endémico) ou excesso de iodo Hipotiroidismo transitório pós-tiroidite (tiroidite pós-parto ou subaguda)
Fármacos (ex: amiodarona, lítio, anti-tiroideus de síntese, inibidores da tirosina cínase)
Doenças infiltrativas da tiróide (ex: amiloidose, hemocromatose) Cirurgia ou irradiação (I131 ou irradiação externa)
Agenesia ou displasia da tiróide
Defeitos congénitos da síntese de hormona tiroideia Central (hipofisário e hipotalâmico)
Tumores (ex: adenoma hipofisário, craniofaringioma, meningioma, disgerminoma, glioma, metástases)
Trauma (ex: cirurgia, irradiação)
Vascular (ex: hemorragia, necrose isquémica, interrupção da haste)
Infecções (ex: abcesso, tuberculose)
Doenças infiltrativas (ex: sarcoidose, histiocitose)
Congénito (ex: hipoplasia da hipófise, displasia septo-óptica) Defeitos funcionais da síntese e libertação de TSH
Fármacos (ex: dopamina, corticosteróides) “Periférico”
Resistência às hormonas tiroideias
Hipotiroidismo de consumo (hemangioma infantil massivo) Tabela 1 | Causas de hipotiroidismo
Infecção Fármacos
(ex: diuréticos, sedativos, ansiolíticos, analgésicos, anestésicos) Exposição ao frio
Trauma, cirurgia Acidente vascular cerebral
Insuficiência cardíaca Hemorragia digestiva
Tabela 2 | Potenciais eventos precipitantes agudos indutores de hipotiroidismo
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de coma mixedematoso nem sempre é fácil, uma vez que não existem critérios clínicos de diagnóstico definitivos e os sintomas são pouco específicos.[9]
As principais manifestações clínicas incluem a depressão do estado neurológico e a alteração da termorregulação, presentes em virtualmente todos os doentes. [1, 3, 4, 10] Apesar da denominação de
“coma” mixedematoso, o doente pode apresentar vários graus de depressão do estado neurológico, não obrigatoriamente coma, como por exemplo confusão e prostração.[9] Relativamente à alteração
da termorregulação, esta cursa habitualmente com hipotermia[1], que surge pela redução da termogénese
ARTIDO DE REVISÃO
doente pode não responder a uma infecção com febre
[4] e inclusivamente a presença de uma temperatura
corporal normal pode representar infecção [10].
A presença de sintomas clássicos de hipotiroidismo, como fadiga, letargia, sonolência, obstipação, intolerância ao frio e rouquidão, deve ser interrogada e os estigmas de hipotiroidismo devem ser pesquisados
[tabela 3]. A inspecção do pescoço é fundamental,
sendo necessário avaliar se existe cicatriz de tiroidectomia ou bócio [4].
A hipoxia e a hipercapnia, muitas vezes presentes, resultam sobretudo da depressão do drive ventilatório. No entanto, podem existir outros factores contributivos, como a disfunção dos músculos respiratórios, a macroglossia, o edema da nasofaringe e laringe
e um eventual derrame pleural associado.[10–12] A
ventilação mecânica é muitas vezes necessária até à compensação do hipotiroidismo.[10]
A bradicardia e a hipertensão arterial são achados
frequentes.[9] No entanto, em fases avançadas, o
doente pode desenvolver hipotensão arterial, por diminuição do volume intravascular e do débito cardíaco e, se não tratado atempadamente, pode evoluir para falência cardiovascular e choque.[10]
Quadros de insuficiência cardíaca descompensada
são raros.[9] O electrocardiograma, para além da
bradicardia e da baixa voltagem, pode apresentar ondas T aplanadas ou invertidas, desvio do eixo, alargamento do complexo QRS, aumento do intervalo PR e prolongamento do intervalo QT.[5, 10]
Outros achados possíveis são o derrame pericárdico, derrame pleural e anasarca, devido a um aumento da permeabilidade capilar, e lentificação dos reflexos osteotendinosos.[4, 10, 13]
Analiticamente, a presença de hiponatrémia sugere
fortemente o diagnóstico [9], e resulta de uma
incapacidade de excretar água livre, por secreção inapropriada de vasopressina e por diminuição da reabsorção de sódio a nível do túbulo proximal.
[9, 14] A excreção urinária de sódio é normal ou
elevada, e a osmolalidade urinária está aumentada comparativamente à plasmática.[10] A hiponatrémia,
sobretudo nos casos mais graves (<120 mEq/L), pode contribuir para a depressão do estado de consciência.
[9]
Outras alterações analíticas podem estar presentes, mas são igualmente pouco específicas. A elevação da creatinina surge em cerca de 50% dos doentes, e resulta da diminuição do fluxo plasmático renal e aumento da resistência vascular a nível das arteríolas aferentes e eferentes.[15] A alteração da permeabilidade das
membranas condiciona um aumento da creatina cínase e da desidrogenase do lactato [7] e a diminuição das
necessidades de oxigénio, associada à diminuição da eritropoietina, pode induzir uma discreta anemia
normocítica normocrómica.[16] Pode existir um
aumento do colesterol LDL e dos triglicerídeos, por diminuição do seu metabolismo[9], e uma elevação das enzimas hepáticas, provavelmente no contexto de esteatose.[17] A hipoglicemia é mais frequentemente
uma manifestação de hipocortisolismo ou de infecção
[8,13], apesar de também poder estar associada ao
hipotiroidismo, por diminuição da gluconeogénese[13].
O diagnóstico geralmente é confirmado com a demonstração de uma TSH elevada, com níveis de tiroxina diminuídos. No entanto, existem excepções, como no hipotiroidismo central [10] e em situações particulares, como a síndrome do eutiroideu doente e a utilização de glucocorticóides e vasopressores, em que a TSH pode estar inapropriadamente normal
[18,19].
Ao contrário do que seria de esperar, os valores de TSH e T4 livre não se correlacionam directamente com a gravidade do quadro clínico. Doentes com hipotiroidismo grave podem manter-se compensados durante anos, enquanto outros, com valores de TSH e T4 livre sobreponíveis, descompensam e desenvolvem coma mixedematoso, sobretudo na presença de um evento agudo precipitante.[9]
TRATAMENTO
A reposição de hormona tiroideia é fundamental mas, por si só, não é suficiente para a recuperação do doente. É também essencial assegurar todas as medidas de suporte necessárias até a resolução do quadro, pelo que os doentes devem ser geridos numa Unidade de Cuidados Intermédios ou Intensivos.[9, 10]
Espessamento da pele Edema
- periorbitário - dorso das mãos e pés - língua
Cabelo seco, quebradiço e sem brilho
Acumulação de ácido hialurónico na derme e outros tecidos
Pele pálida e fria Vasoconstrição cutânea Tabela 3 | Estigmas de hipotiroidismo
em que a confirmação analítica de hipotiroidismo é demorada.[4, 9] Se a suspeita clínica for elevada, o tratamento pode ser iniciado após exclusão de outras causas de depressão do estado neurológico e colheita de sangue periférico para doseamento de TSH, T4 livre e cortisol.[9, 10]
Por se tratar de uma entidade rara, não existe evidência científica suficiente que nos permita definir qual o melhor tratamento a instituir. Não existe consenso acerca de qual a preparação de hormona tiroideia mais adequada (monoterapia com T4 ou T3 ou combinação das duas) nem qual a sua dosagem. Todas as recomendações existentes são empíricas, extrapoladas de séries de casos e estudos randomizados pequenos. Num estudo de Yamamoto et al, que reviu 87 casos de coma mixedematoso, estão descritos casos de doentes tratados com T3, T4 ou ambas, por via oral ou endovenosa e em doses tão variáveis como 12.5 e 1000 mcg de tiroxina e 5 e 200 mcg de T3.[20]
O hipotiroidismo é habitualmente tratado com levotiroxina (T4) apenas, e esta estratégia é também a mais utilizada no tratamento do coma mixedematoso.
[3, 9, 21–23] No entanto, alguns autores sugerem a
suplementação com liotironina (T3), justificando esta opção pela evidência de diminuição da conversão de T4 em T3 associada à doença grave e ao baixo aporte calórico, situações observadas frequentemente nestes doentes.[1, 4, 8, 10] No entanto, apesar da
suplementação com T3 permitir uma recuperação mais rápida, parece estar associada a mais efeitos laterais cardiovasculares e a maior mortalidade.[9, 24]
Para além disso, é mais cara e de difícil obtenção.[5]
A justificação para a utilização da associação de T3 e T4 é a possibilidade de utilizar doses mais baixas dos fármacos tendo, por isso, teoricamente, um melhor perfil de segurança, mantendo a eficácia.[10]
A dose de hormona tiroideia a utilizar também não está definida. Esta vai depender do balanço entre a necessidade de restabelecer rapidamente os níveis de hormona tiroideia e o risco de precipitar taquidisritmias
fatais ou enfartes do miocárdio.[10] A estratégia
terapêutica tem sido semelhante ao longo das últimas décadas, com utilização de um bólus inicial de T4, para restaurar rapidamente os níveis de hormona tiroideia, seguido de uma dose de manutenção.[8,10]
Um estudo prospectivo randomizado conduzido por Rodriguez et al [6] mostrou uma tendência para a
melhoria do outcome nos doentes tratados com uma dose inicial de carga de T4, mas estudos anteriores mostram resultados favoráveis com doses baixas de hormona tiroideia [20, 25, 26]. Doses de cargas entre
dia está associada a uma maior mortalidade [6, 27].
A estratégia utilizada por muitos clínicos é a de administração de uma dose de carga entre os 200 e 500 mcg [3, 21–23], preferindo-se as doses mais baixas
nos doentes idosos, emagrecidos e com patologia cardíaca estrutural [4].
A administração por via endovenosa parece ser a mais eficaz e segura, já que a administração por via oral está associada a um risco aumentado de aspiração e pode levar a uma mal absorção do fármaco, sobretudo se existir atonia gástrica.[26, 28]
O protocolo utilizado no nosso centro hospitalar sugere a utilização de T4, com a administração de uma dose inicial de 250 a 500mcg, por via endovenosa, seguida de uma dose de manutenção de 75 a 100mcg por dia. A decisão de transitar para a via oral depende da tolerância oral do doente e do restabelecimento da motilidade intestinal.
Para além da suplementação com hormona tiroideia, há outras medidas que devem ser tomadas e que são fundamentais para a sobrevida dos doentes, sobretudo nos primeiros dias de tratamento.
O hipotiroidismo grave está associado a uma diminuição da taxa de produção de cortisol. No entanto, os níveis de cortisol mantêm-se adequados, uma vez que também existe uma diminuição do seu metabolismo. A suplementação com hormona tiroideia nestes doentes leva a um aumento da metabolização do cortisol, existindo, por isso, o risco de desenvolver uma insuficiência adrenal transitória.[1] Neste contexto,
e também pela possibilidade de insuficiência adrenal associada ao hipotiroidismo, é prudente administrar glicocorticóides durante os primeiros dias de tratamento com hormona tiroideia.[4, 9, 10] No protocolo
utilizado no nosso centro hospitalar está recomendada a administração de 100mg de hidrocortisona de 8 em 8 horas, por via endovenosa, com descontinuação após melhoria clínica e exclusão de insuficiência adrenal. Devem ser consideradas todas as medidas de suporte necessárias, desde a intubação com ventilação mecânica, nos casos de falência respiratória, até ao tratamento vasopressor, nos casos de hipotensão refractária ao volume.[9]
A temperatura deve ser corrigida de forma passiva (por exemplo, com cobertores), sempre sob monitorização, pelo risco de vasodilatação extrema e choque.[9]
O tratamento da hiponatrémia, regra geral, deve ser efectuado apenas com restrição de água livre, já que o próprio tratamento do hipotiroidismo também
ARTIDO DE REVISÃO
mais graves (sódio sérico <110mEq/L), pode ser administrado cloreto de sódio hipertónico, associado a furosemida para evitar sobrecarga de volume.[26]
Deve ser efectuada pesquisa de glicemia capilar, pela possibilidade de hipoglicemia, com correcção com glicose se necessário.[8]
Uma vez que é frequente a presença de infecção à altura do diagnóstico, e que esta pode estar mascarada pelo hipotiroidismo (pela ausência de febre e taquicardia), vários autores sugerem a administração de antibioterapia de largo espectro até exclusão definitiva de um processo infeccioso activo.
[1, 4, 8–10] Outros precipitantes identificados devem
também ser tratados.[4]
Na maioria dos casos, a resposta clínica é evidente
nas primeiras 24 horas [1] e a resposta da TSH
nas primeiras 48 a 72 horas [9]. A recuperação da
depressão respiratória pode levar até 3 a 6 meses após o início da suplementação com hormona tiroideia.[9]
PROGNÓSTICO
O maior reconhecimento e melhor tratamento desta entidade fez com que a taxa de mortalidade tenha diminuído substancialmente desde os anos 60, de 80%
[28,29] para 20-50% [6,27], muito à custa das medidas
de suporte hemodinâmico e ventilatório a nível das Unidades de Cuidados Intensivos e Intermédios [9].
Os principais predictores de mortalidade são a idade, a presença de hipotensão e bradicardia à admissão, a necessidade de ventilação mecânica, a hipotermia refractária ao tratamento, a evidência de sépsis, a utilização de sedativos, uma baixa pontuação na Escala de Coma de Glasgow e um score APACHE II e SOFA elevados.[5–7, 27, 30]
CONCLUSÃO
Apesar de raro e da escassez de estudos randomizados e controlados, a experiência clínica e as séries de casos reportados dão-nos algum conhecimento sobre como gerir estes doentes. A terapêutica com T4 parece ser eficaz e segura, se utilizada em doses inferiores a 500 mcg e pela via endovenosa. A monitorização apertada dos doentes e a instituição de medidas de suporte em Unidades de Cuidados Intermédios ou Intensivos, até à sua melhoria clínica, é tão ou mais importante que a suplementação com levotiroxina. O sucesso no tratamento depende do reconhecimento atempado e da rápida instituição destas medidas.
LEARNING POINTS
• O diagnóstico de coma mixedematoso deve ser considerado nos doentes com depressão do estado de consciência, hipotermia, hipoventilação e instabilidade hemodinâmica;
• O tratamento com hormona tiroideia e glucocorticóide deve ser instituído o mais precocemente possível, após colheita de sangue periférico para doseamento de TSH, T4 livre e cortisol;
• Sugere-se a administração de T4 numa dose inicial de 250 a 500mcg, por via endovenosa, seguida de uma dose de manutenção de 75 a 100mcg por dia, e de hidrocortisona 100mg de 8 em 8 horas;
• O tratamento de suporte é fundamental para a recuperação do doente;
• Está recomendada a administração de antibioterapia de largo espectro até exclusão definitiva de um processo infeccioso activo.
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