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Respire bem e cresça melhor: características
de um projeto de extensão universitária
Breath well and grow better: charactheristics of a university
extension project
Maíra Seabra de Assumpção¹ Renata Maba Gonçalves² Letícia Goulart Ferreira² Yessa do Prado Albuquerque² Tatiana Godoy Bobbio³
Camila Isabel Santos Schivinski4
RESUMO
Objetivo: o presente estudo teve como finalidade descrever as práticas realizadas no projeto de assistên-cia fisioterapêutica ambulatorial “Respire bem e cresça melhor” desenvolvido na Universidade do Estado de Santa Catarina- UDESC em Florianópolis- SC. Metodologia: foram avaliados todos os prontuários das crianças atendidas pelo projeto, a respeito das principais técnicas utilizadas: higiene brônquica, treino muscular respi-ratório, exercícios posturais, manobras de reexpansão pulmonar e exercícios estimuladores da respiração nasal. Todas as técnicas são direcionadas ao tipo de patologia apresentada, ao quadro clínico e sua evolução. Resul-tados: com o início das atividades em 2010, o projeto já efetuou 386 atendimentos à população, cuja faixa etária é de 1 a 16 anos de idade. As disfunções cardiorrespiratórias encontradas em nossos pacientes foram: asma, fibrose cística, síndrome do respirador oral, síndrome de Prader-Willi, atelectasia e bronquite. Conclu-são: o projeto continua em andamento, proporcionando o acesso da comunidade a uma terapêutica especia-lizada, além da possibilidade de integração acadêmica com os problemas relacionados à saúde infantil.
PALAVRAS-CHAVE
Assistência ambulatorial - Cuidados primários de saúde - Modalidades de fisioterapia - Saúde infantil.
1Fisioterapeuta, Mestranda em Fisioterapia pela Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), colaboradora do
pro-jeto “Respire bem e cresça melhor. Florianópolis – SC/Brasil.
2Acadêmicas da oitava fase do curso Bacharelado em Fisioterapia da UDESC e bolsistas integrantes do projeto “Respire bem
e cresça melhor. Florianópolis – SC/Brasil.
3Fisioterapeuta, Pós-Doutorada em Motor Neuroscience pela Texas A&M University- EUA. Fisioterapeuta professora da UDESC
e colaboradora do projeto “Respire bem e cresça melhor. Florianópolis – SC/Brasil.
4 Fisioterapeuta, Doutora em Saúde da Criança e do Adolescente pela UNICAMP, Professora efetiva do curso de graduação e
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ABSTRACT
Objective: this study aimed to describe the practices performed in the outpatient physiotherapy project “Breathe well and grow better” developed at the University of the State of Santa Catarina, Florianópolis-SC UDESC. Methodology: we evaluated the medical l records of all children served by the project, regarding the main techniques used: bronchial hygiene, respiratory muscle training, postural exercises, maneuvers reexpan-sion pulmonary and nasal breathing exercises stimulators. All techniques are directed to the type of patholo-gy presented, and the clinical evolution. Results: with the start of activities in 2010, the project has made 386 attendances to the population, whose age range is 1-16 years old. The cardiorespiratory disorders found in our patients were: asthma, cystic fibrosis, mouth breathing syndrome, Prader-Willi syndrome, atelectasis and bronchitis. Conclusion: the project is still in progress, providing community access to specialized therapy, besides the possibility of academic integration with the problems related to child health.
KEYWORDS
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Introdução
Apesar das políticas públicas visando à saúde da criança não serem recentes no Brasil e apresentarem certo avanço, estas ainda encontram-se em níveis eticamente inaceitáveis e não atingem de forma sa-tisfatória toda população (MOREIRA, 2010).
Em nosso país, as ações de saúde de caráter uni-versal, até pouco tempo se limitavam à promoção de saúde e prevenção de doenças, tendo como priorida-de campanhas priorida-de vacinação e controle priorida-de enpriorida-demias. Atualmente observa-se a formação de políticas públi-cas de educação da população e de intervenção nas unidades hospitalares e ambulatoriais (MÉIO et al., 2005), contudo, essa ainda se faz de forma precária.
Diante desse contexto, programas desenvolvidos com o objetivo de enfrentamento dessa situação tornam-se necessários, especialmente no aspecto da saúde infantil. Percebe-se um aumento no número de crianças consideradas de risco que apresentam alterações no desenvolvimento, em função da inade-quação de algumas assistências oferecidas, justifi-cando a implementação de serviços multidisciplina-res (BARBA et al., 2011).
A fisioterapia ambulatorial, como parte integran-te desse processo visa estabelecer formas de moni-torar a criança, viabilizando a avaliação da evolução, identificação precoce de alterações motoras e postu-rais, monitorização de agudizações do quadro respi-ratório e ainda, análise das condições domiciliares.
Nessa linha, foi desenvolvido no ano de 2010, na Clínica Escola de Fisioterapia do Centro de Ciências da Saúde e do Esporte (CEFID) da Universidade do Estado de Santa Catarina- UDESC em Florianópolis, o Projeto de Extensão Universitária “Respire bem e cresça me-lhor”. Trata-se de uma ação de extensão que tem co-mo finalidade oferecer instrução e acompanhamento fisioterapêutico a crianças com disfunções cardiorres-piratórias, provenientes de creches e pré-escolas, bem como escolares e adolescentes encaminhados da rede básica de saúde e de serviços médicos da região.
Portanto, esse artigo tem como objetivo apresen-tar dados referentes a assistência ambulatorial fisiote-rapêutica oferecida pelo referido projeto de extensão universitária, descrevendo a intervenção e o segui-mento fisioterapêutico da população infantil atendi-da, desde sua criação até o presente momento.
Materiais e Métodos
Trata-se de um estudo descritivo sobre a caracte-rização dos atendimentos fisioterapêuticos, cuja fon-te de dados foi à pesquisa realizada nos prontuários dos pacientes assistidos. Os mesmos ficam armaze-nados na clínica escola de fisioterapia do CEFID/ UDESC, na qual as atividades do projeto são desen-volvidas. Além dos dados relacionados ao público alvo, informações referentes à estrutura da ação fo-ram obtidas através de consulta no sistema de Infor-mação e Gestão de Projetos (SigProj / site: http://sig-proj1.mec.gov.br/), bem como entrevistas com a co-ordenadora e acadêmicos extensionistas atuantes.
Resultados e Discussão
O projeto de extensão “Respire bem e cresça me-lhor” é parte do programa de extensão Brincando de Respirar, que conta com mais 2 projetos, “RespiLar” e “InspirAção”, todos criados para promover orien-tação e assistência fisioterapêutica à crianças e ado-lescentes com disfunções respiratórias. A atividade é coordenada por professoras do curso de graduação e pós-graduação em fisioterapia da UDESC, e conta com a participação de acadêmicos e fisioterapeutas.
Tem como proposta oferecer atendimento ambu-latorial em fisioterapia respiratória pediátrica, para não só beneficiar o sistema de saúde, devido à redu-ção da sobrecarga nos níveis secundário e terciário, mas principalmente para viabilizar o acesso desse grupo etário a uma terapêutica especializada.
Para comunidade, os objetivos principais do pro-jeto “Respire bem e cresça melhor” são:
• Garantir assistência fisioterapêutica qualifi-cada e gratuita a crianças com doenças car-diorrespiratórias;
• Reduzir o número de consultas médicas, de hospitalizações e do uso de medicações de-correntes de intercorrências e agudizações respiratórias pediátricas;
• Melhorar a função pulmonar, a força muscu-lar e o padrão respiratório de crianças com pneumopatias e, consequentemente, a qua-lidade de vida e de crescimento/desenvolvi-mento das mesmas;
O projeto também visa proporcionar intercâmbio de conhecimento e tecnologia entre seus
participan-94
tes e a comunidade atendida, além de disponibilizar e capacitar acadêmicos e profissionais para uma atu-ação qualificada em um campo de trabalho pouco conhecido do fisioterapeuta. Do ponto de vista do ensino, o contato discente com esse perfil de pacien-tes, tipo de assistência e conjunto de patologias, tam-bém facilita o direcionamento pedagógico para de-senvolver competências e habilidades gerais do fisio-terapeuta na atenção à saúde infantil, que envolve ações de prevenção, promoção e proteção da saúde, e não apenas reabilitação individual e coletiva.
Para isso, o projeto é desenvolvido duas vezes por semana, com 4 horas de duração, através de ativida-des que incluem: discussões e estudos de casos, ava-liação dos pacientes e condução dos atendimentos de fisioterapia. As sessões são previamente agendadas, de acordo com o diagnóstico e quadro clínico do pa-ciente, são individuais e com duração de 45 minutos.
As técnicas de fisioterapia respiratória utilizadas são direcionadas ao tipo de enfermidade pulmonar, considerando o quadro clínico de cada criança e o processo de evolução da doença. Sendo as manobras de higiene brônquica (OBERWALDNER e ZACH, 2000; POSTIAUX, 2004; CAMPOS et al., 2007; SARMENTO et al., 2007; SANTOS et al., 2009, 2009), o treino muscular respiratório (HELD, 2008; LIMA, 2008), os exercícios posturais (MARINS, 2001; PERDIGÃO, 2003), os recursos e técnicas para adequação venti-latória e reeducação respiratória (CORREA e BÉRZIN, 2007; BARBIEIRO et al., 2007), manejos do Método Reequilíbrio Tóraco-abdominal (RTA) como os: apoios íleo-costal, tóraco-abdominal e ginga toráci-ca (PINHEIRO, 1986) as condutas a serem elentoráci-cadas.
Com essa proposta, o projeto teve início em 2010 e, até o momento (dezembro de 2012), efetuou 386 atendimentos à população (tabela 1).
Tabela 1: Descrição quanto ao diagnóstico, número de sessões e evolução das crianças atendidas pelo projeto “Respire bem e cresça melhor”.
Pacientes Diagnóstico Clínico Sessões(n) Evolução
A Asma 80 Em atendimento
B Asma 20 Em atendimento
C Síndrome de Prader-Willi 24 Em atendimento
D Bronquite 69 Em atendimento
E Asma 48 Em atendimento
F Atelectasia Lobar 15 Alta
G Síndrome do respirador oral 3 Abandono
H Síndrome do respirador oral + Asma 27 Abandono
I Fibrose cística 42 Transferência
J Fibrose cística 19 Transferência
K Fibrose cística 11 Em atendimento
L Fibrose cística 26 Em atendimento
M Síndrome do respirador oral 8 Em atendimento
TOTAL 386
Tabela 2: Frequência do diagnóstico apresentado pelas crianças atendidas pelo projeto “Respire bem e cresça melhor”.
Diagnóstico Médico n %
Asma 4 30,77
Bronquite 1 7,69
Síndrome Prader-Willi 1 7,69
Atelectasia Lobar 1 7,69
Síndrome do Respirador Oral 3 23,07
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Durante esse período, treze (13) pacientes foram avaliados e participaram do projeto, sendo sete (7) do sexo feminino e seis (6) sexo masculino, cuja faixa etária é de 1 a 16 anos de idade, com média de 7,69+5,43.
Em relação à incidência das patologias, verifica-mos que a asma é a patologia mais frequente no projeto, seguida da síndrome do respirador oral e da fibrose cística (tabela 2). Todos os pacientes neces-sitaram da aplicação de manobras de higiene brôn-quica, que inclui manobras como vibrocompressão manual, AFE (aumento do fluxo expiratório), dentre outras apresentadas na tabela 3, assim como o
diag-nóstico dos pacientes, incidência das patologias e as técnicas conduzidas em cada situação clínica.
As técnicas descritas na tabela 3 são rotineira-mente utilizadas em crianças com doença respirató-rias e retratadas na literatura (GOMIDE, 2007; LIEBA-NO et al., 2009). Sobre as técnicas fisioterapêuticas, Liebano et al. (2009) consideram como as principais técnicas cinesioterapêuticas manuais empregadas nos casos de acúmulo de secreção a percussão e a vibração, essa última uma conduta frequentemente adotada nos atendimentos.
Da mesma opinião que Liebano, no estudo de Gomide et al. (2007), são descritas como as princi-Tabela 3: Descrição das condutas conforme os grupos de patologia das crianças atendidas pelo projeto “Respire bem e cresça melhor”.
GRUPO DESCRIÇÃO DAS CONDUTAS
Asma
MHB: VBM, CAR,TS, AFE, TEF
EP: Alongamentos da musculatura da cervical e da cintura escapular, posturas para
alinhamento associado a exercícios de controle respiratório
MD: inspiração abreviada, freno labial
Bronquite MHB: VBM, VCM, estímulo da tosse, AFE
TRM: Exercícios respiratórios com estímulo diafragmático
Atelectasia Lobar
MHB: VBM,VCM, AFE
EP: posturas para ventilação no lobo afetado
MRP: Inspiração profunda, expiração prolongada, compressão/descompressão abrupta
Síndrome Prader-Willi
MHB: VBM, VCM, AFE, ET
MRP: compressão/descompressão abrupta * RTA: apoio íleo-costal
Síndrome do Respirador Oral
MHB: VM,CAR, TS, AFE, TEF.
TRM: Exercícios respiratórios com estímulo diafragmático
EP: Alongamentos da musculatura da cervical e da cintura escapular posturas para
alinhamento associado à exercícios de controle respiratório
MRP: inspiração profunda, inspiração máxima sustentada, inspiração em tempos ERN: Exercícios realizados com palito na boca, estimulando a respiração nasal
Fibrose Cística
MHB: VCM, VBM, CAR, TS, AFE, TEF, ET,TS
MRP: Inspiração Profunda, compressão/descompressão abrupta * RTA: apoio ileo-costal, apoio tóraco-abdominal, ginga torácica
Legenda referente à tabela 3- Descrição das condutas conforme os grupos de patologia das crianças atendidas pelo projeto “Respire bem e cresça melhor”:
MHB: Manobras de Higiene Brônquica; TMR: Treino Muscular Respiratório; EP: Exercícios Posturais; MD:
Ma-nobras Desinsuflativas; MRP: MaMa-nobras de Reexpansão Pulmonar; ERN: Estimulação Respiração Nasal; *RTA: Reequilíbrio Tóraco-abdominal. AFE: Aumento do Fluxo Expiratório; TEF: Técnica de Expiração Forçada; VBM: Vibração Manual; VCM: Vibrocompressão Manual; CAR: Ciclo Ativo da Respiração; TS: Tosse Solicitada.
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pais técnicas utilizadas em pacientes com fibrose cís-tica a tapotagem, percussão cubital, digito-percus-são ou punho percusdigito-percus-são, percusdigito-percus-são e vibração me-cânica. A técnica de expiração forçada (TEF), o “hu-ffing”, o ciclo ativo da respiração, também tem como finalidade auxiliar a eliminação de secreções, redu-zindo a obstrução de vias aéreas e suas consequên-cias, como atelectasias e hiperinsuflação, sendo roti-neiramente utilizadas em pacientes maiores (SAN-TOS et al., 2009).
Nos respiradores orais, Held et al. (2008) desta-cam a importância dos exercícios respiratórios, como exercícios ativos com o uso de bastão, atividade físi-ca em esteira ergométrifísi-ca associada ao padrão res-piratório abdominal, e permanência do fechamento da boca durante as atividades.
O comprometimento muscular decorrente da Síndrome de Prader-Willi acarreta na capacidade de eliminação de secreções e insuficiência ventilatória. Segundo Segura et al. (2009), nessa patologia, são indicados exercícios respiratórios (expansão diafrag-mática de bases e ápices), respiração com lábios se-miabertos, mudança de ritmo respiratório, inspira-ção fracionada ou com apneia pós-inspiratória, exer-cícios de fortalecimento abdominal e o condiciona-mento cardiorrespiratório.
Fazendo um paralelo com as técnicas utilizadas no projeto de extensão e o que a literatura traz a respeito do tema, a revisão de Abreu et al. (2007) cita diversos autores que destacam que a fisioterapia respiratória pode atuar tanto na prevenção quanto no tratamento das doenças respiratórias e, para isso, se utiliza de diversas técnicas e procedimentos tera-pêuticos, tanto em nível ambulatorial quanto hospi-talar.Os autores destacam as técnicas voltadas para a desobstrução brônquica como: vibração torácica, compressão torácica, percussão, tapotagem, tosse, AFE. Também mencionam os padrões ventilatórios desobstrutivos, pois estes proporcionam o aumento de fluxo expiratório, como o uso do freno labial, ins-piração abreviada, exins-piração prolongada.
Outro método utilizado durante os atendimentos das crianças é o Reequilíbrio tóraco-abdominal (RTA), cujos apoios apresentam como principal objetivo oferecer um bom padrão de respiração, evitando si-tuações de desconforto respiratório intenso, como a
fadiga muscular respiratória, além de trabalharem o aumento no fluxo aéreo e, consequentemente, a de-sobstrução brônquica (LIMA, 2007).
As principais afecções clínicas que envolvem a faixa pediátrica foi analisada por Oliveira et al. (2010). Os autores pesquisaram os dados disponibilizados no Sistema de Internações Hospitalares (SIH-SUS) e verificaram as principais causas de hospita lização de crianças brasileiras, de zero a quatro anos, no perío-do de 1998 a 2007. Na comparação da média entre as regiões do Brasil, o Sul configurou como a região na qual as doenças do aparelho respiratório são as mais frequentes (44.2±3.7). Isso justifica a demanda crescente de crianças para o projeto, além de sua importância na região.
Conforme dados ainda do DATASUS, as principais doenças do aparelho respiratório são pneumonias, bronquite aguda, bronquiolite aguda, asma e infec-ções das vias aéreas superiores. Apesar de cada uma das afecções (broncopatias, pneumopatias, transtor-nos respiratórios e infecções) ter sintomas específi-cos, todas elas acarretam em quadros comuns de tosse, obstrução nasal, dores no peito e de garganta, garganta irritada, dificuldade respiratória ao repou-so e dispnéia (FONSECA e VASCONCELOS, 2011).
Além da aplicação das técnicas propriamente di-ta, outra estratégias devem fazer parte de um acom-panhamento fisioterapêutico diante dessas enfermi-dades respiratórias. Nesse sentido, importante rela-tar que a atividade de orientação e treinamento de-senvolvida pelo projeto “InspirAção”, ocorreu conco-mitante a ação aqui. O “InspirAção” proporcionou palestras e discussões com os pais e pacientes do projeto “Respire bem e cresça melhor”, sobre temas relacionados aos cuidados respiratórios, manejo e prevenção de crises, prática de atividade física e exer-cícios terapêuticos, dentre outros temas (figura 1). Essa estratégia educativa, direcionada aos pais/ responsáveis, cuidadores, escolares e adolescentes pneumopatas, tem o intuito de informar e conscien-tizar essa comunidade sobre diferentes aspectos do quadro respiratório das crianças, assim contribuindo no processo de recuperação.
Considerando que a clínica escola de fisioterapia do CEFID/UDESC configura hoje como um centro de ensino, pesquisa e extensão que atende a população
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de todo estado de Santa Catarina, sua importância no cenário assistencial da região é grande. A maioria dos pacientes assistidos pela clínica é proveniente da grande Florianópolis, em função de sua localização e da parceria formada entre o departamento de fi-sioterapia e a secretaria municipal de saúde de Flo-rianópolis (RELATÓRIO UDESC, 2011). Sendo assim, a oferta desse tipo de terapêutica para comunidade aspira contribuir com o sistema de saúde da cidade, especificamente na área de saúde da criança. Além disso, esta é uma proposta pioneira de assistência fisioterapêutica direcionada à população pediátrica na atenção primária, promovida por uma universida-de pública do estado universida-de Santa Catarina.
Importante mencionar o cenário da saúde hoje, no qual a atenção à saúde da criança é alvo de pocupação de profissionais, gestores e políticos, e re-presenta um campo prioritário de investimentos dentro dos cuidados à saúde da população. Isso tem provocado inúmeras transformações nas diretrizes das políticas de saúde voltadas à população infantil (NOVACZYK et al., 2008), mas apesar desse contexto, garantir assistência fisioterapêutica não tem sido fo-co das discussões. Isso fica evidente no estudo de Rizzetti e Trevisan (2008), no qual foram listadas as
políticas para a atenção à criança, que foram implan-tadas a nível federal. Não há registro de nenhuma ação promotora de saúde destinada ao tratamento ou assistência fisioterapêutica.
Dessa forma, se faz cada vez mais necessário e importante que as universidades também se envol-vam com essas questões. Não assumindo a respon-sabilidade de gerar soluções, mas realizando ações de extensão para amenizar os problemas referentes a essa esfera.
Nesse ponto, Neuwald et al. (2005) relatam que a difusão científica vem sendo apontada como fer-ramenta, e até mesmo como um movimento social, com a capacidade de estimular e fortalecer o exercí-cio da cidadania e da melhoria da saúde das popu-lações. Nessa linha, os programas de extensão, aqui no caso envolvendo a fisioterapia pediátrica, quando expandidos também para atividades voltadas à aten-ção primária contribuem com esse processo.
Alguns autores têm demonstrado que esforço conjunto e uma visão integrada da saúde, não só nos seus aspectos orgânicos, mas também psicoafetivos e sociais proporcionam a todas as crianças, particu-larmente àquelas com necessidades especiais, subsí-dios necessários para alcançarem seu potencial de
Figura 1: Material ilustrativo distribuído para divulgação de palestras realizadas no projeto InspirAção, em parceria com o projeto Respire bem e cresça melhor, ambos oferecidos pelo curso de fisioterapia da Universidade do Estado de Santa Ca-tarina, através do Programa Brincando de Respirar.
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crescimento e desenvolvimento de maneira satisfa-tória (FIGUEIRA et al., 2003). Considerando que a inserção do atendimento fisioterapêutico em progra-mas de extensão é tida como um procedimento de melhoria do serviço de saúde, ações como essa po-dem interferir, positivamente, na qualidade de vida da criança, conforme rege o estatuto da criança e do adolescente (BRASIL, LEIS e DECRETOS, 1990). E por isso, devem ser divulgadas e estimuladas.
Reforçando o exposto, Marães et al. (2010) des-tacam que projetos pedagógicos em universidades tem como foco o sujeito aprendiz, buscando assegu-rar ao graduando uma formação integral, que man-tenha uma relação orgânica entre ensino, pesquisa e extensão. As universidades não devem se restringir apenas a transmissão de informações e valores indi-viduais, mas sim coletivos, assim como os espaços destinados aos projetos não devem servir apenas pa-ra a aquisição de habilidades profissionais, mas que
sejam vistos como um meio de integração com a comunidade (QUIMELLI, 2006).
Diante do exposto, fica evidente que o ofereci-mento de projetos de assistência fisioterapêutica de caráter primário, como o “Respire bem e cresça me-lhor” aqui caracterizado, corrobora com a necessida-de necessida-de saúnecessida-de preventiva e terapêutica que pacientes pediátricos com disfunções cardiorrespiratórias de-manda, além de facilitar o acesso da comunidade e da população infantil a esse tipo de procedimento.
Conclusões
O presente artigo apresentou as ações realizadas pelo projeto de extensão “Respire bem e cresça me-lhor”, desenvolvido na UDESC, desde sua implantação até o presente momento. O projeto continua em an-damento, prestando assistência ao público infantil, garantindo o acesso da comunidade a esse tipo de terapêutica e, ainda, viabilizando a relação acadêmica com facetas das políticas de saúde da criança.
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