A ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NA REABILITAÇÃO
DAS LESÕES TRAUMÁTICAS DE PLEXO BRAQUIAL -
REVISÃO DA LITERATURA
Electrical Stimulation in Rehabilitation of traumatic injuries
to the brachial plexus – Review
Gudson Gleyton Queirós Sousa1, Regyane Costa2, Therezinha Rosane Chamlian3, João Baptista Gomes
dos Santos4
RESUMO
Introdução: a lesão do plexo braquial (LPB) no adulto continua sendo um desafi o para os cirurgiões e
terapeutas. Atualmente, há preocupação em manter o tecido muscular alvo da regeneração nervosa no melhor estado fi siológico possível até que a reinervação ocorra. Cerca de 12 a 18 meses após a desnervação, há degeneração progressiva das fi bras musculares e substituição do músculo por tecido fi broadiposo com perda das propriedades contráteis. No entanto, não existem medidas terapêuticas universalmente aceitas para manter a musculatura desnervada em um estado viável por mais tempo. A estimulação elétrica (EE) é um dos agentes terapêuticos indicados para retardar a atrofi a muscular, embora haja controvérsia em relação retardo da degeneração muscular. Objetivo: compilar e apresentar evidências científi cas disponíveis na literatura acerca da utilização da eletroestimulação com fi ns motores nas lesões traumáticas de plexo braquial. Materiais e Métodos: Foi realizada uma pesquisa em 6 bases de dados eletrônicas (PubMed, Lilacs, PEDro, Medline,
1 Fisioterapeuta, Especialista em Terapia da Mão e Membro Superior pela UNIFESP-EPM
2 Terapeuta Ocupacional Especialista em Terapia da Mão pela Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (FMUSP). Coordenadora e Preceptora da pós-graduação lato sensu em Terapia da Mão e Membro Superior da UNIFESP-EPM.
3 MD, PhD, Professora afi liada do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP-EPM e Diretora técnica do Centro de Reabilitação Lar Escola São Francisco.
4 MD, PhD, Professor adjunto e Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia e Chefe da Disciplina de
Cirurgia da Mão e Membro Superior da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM).
Endereço para correspondência: Disciplina de Fisiatria do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP
Rua Dos Açores, 310 Jardim Luzitânia São Paulo SP - Fone/FAX: 5571-0906 / 5549-1211. E-mail: gudson.mao@yahoo.com.br
Cochrane e Scielo) na busca de ensaios clínicos que utilizassem a estimulação elétrica com objetivos motores nas lesões traumáticas de plexo braquial em adultos. Resultados: Foram rastreados 1.696 artigos. Nenhum dos estudos rastreados a partir de uma estratégia de busca bem defi nida foi capaz de encontrar evidências que apóiem ou não a utilização da EE nas lesões traumáticas de plexo braquial. Conclusão: A evidência encontrada corresponde ao grau mais fraco existente (nível 5) caracterizada pela opinião de experts, contudo sem provas científi cas.
PALAVRAS-CHAVE: Plexo Braquial, Estimulação elétrica, Reabilitação.
ABSTRACT
Introduction: The brachial plexus injury in adults is characterized as a highly complex problem and remains a perplexing situation for both surgeons and therapists who deal with this kind of disorder. Currently there is a preoccupation in maintaining the target tissue of nerve regeneration in the best possible physiological condition until complete nerve regeneration and muscle reinnervation occur. However, no widely accepted therapeutic methods have succeeded in maintaining denervated muscles in an adequate physiological condition. Theoretically, electrical stimulation (ES) applied to denervated muscles could reduce muscle atrophy, there is uncertainty about its therapeutic effectiveness though. Objective: To compile and analyse scientific evidence available in the actual literature about the use of electrical stimulation on brachial plexus injuries. Materials and Methods: We conducted a thorough search in six electronic databases (PubMed, LILACS, PEDro, Medline, Cochrane and Scielo) seeking for clinical trials that had used electrical stimulation with motor purposes on brachial plexus injuries in adults. Results: A total of 1,696 articles were screened. None of the studies tracked from a well- defined strategy, was able to neither support nor discourage the use of ES on brachial plexus injuries. This clearly shows the lack of evidence regarding this therapeutic approach, specially in this population. Conclusion: The evidence found after an extensive investigation corresponds to the weakest existing level of evidence (level V) characterized by the experts' opinion.
KEY WORDS: Brachial Plexus, Electrical Stimulation, Rehabilitation.
INTRODUÇÃO
A lesão do plexo braquial (LPB) no adulto é caracterizada como um problema de alta complexidade e continua sendo um desafi o para os cirurgiões e terapeutas que lidam com este tipo de trauma. Suas conseqüências são emocionalmente devastadoras e ocasiona prejuízos enormes à funcionalidade do indivíduo1. Frequentemente esta
lesão os leva à incapacidade física, sofrimento psicológico e difi culdades socioeconômicas2.
Estima-se que no Brasil a prevalência de LPB seja de 1,75 a cada 100 mil indivíduos por ano3.
Indivíduos jovens do sexo masculino com idade entre 15 e 25 anos são os que apresentam maior incidência.
Estudos norte-americanos e europeus demonstram que 10% a 20% de todas as lesões do sistema nervoso periférico envolvem o plexo braquial. Destas, 80% a 90% são devido a traumas auto/ motociclísticos e em sua maioria gerados pelo clássico mecanismo de lesão que envolve a tração entre o pescoço e ombro em direções opostas4. Outros
fatores podem estar relacionados ao trauma do plexo braquial, entre eles: ferimentos penetrantes, quedas e iatrogenia2.
A combinação da direção da força aplicada com a energia cinética que atinge o plexo pode gerar lesões variáveis às estruturas neurais e adjacentes. As lesões incluem estiramentos graves, ruptura ou avulsões associadas ou não a lesões vasculares e/ ou osteoligamentares5.
A lesão por avulsão é a forma mais grave de acometimento do plexo braquial e gera enormes prejuízos para o paciente. Existem dois mecanismos de lesões por avulsão: periférico e central. Lesões periféricas por avulsão são mais comuns, enquanto a avulsão central é rara. Qualquer combinação de avulsão, ruptura ou estiramento pode ocorrer na sequência de uma lesão de plexo braquial, porém certos padrões prevalecem com maior frequência2.
É importante frisar que todos os graus de lesões podem estar presentes, desde neuropraxias até a ruptura total de estruturas intraneurais.6
A lesão nervosa motora periférica se apresenta com paralisia fl ácida, diminuição ou abolição de refl exos tendinosos, atrofi a muscular e distúrbios de excitabilidade neuromuscular. Alterações sensoriais podem estar presentes nos dérmatomos correspondentes7. Estudiosos apontam que cerca
de 12 a 18 meses após a desnervação total, há degeneração progressiva das fi bras musculares e substituição do músculo por tecido fi broadiposo8. Esses
distúrbios podem existir em diferentes intensidades, dependendo do grau de comprometimento do nervo periférico.
Atualmente, há uma preocupação em manter o tecido alvo da regeneração nervosa no melhor estado fi siológico possível até que a regeneração do nervo e a reinervação muscular aconteçam. No entanto, não existem medidas terapêuticas universalmente aceitas para manter a musculatura desnervada em um estado viável. A estimulação elétrica (EE) é um dos agentes terapêuticos indicados para retardar a atrofi a muscular9, embora haja controvérsia em
relação a sua efetividade terapêutica10.
Há mais de 100 anos a eletricidade vem sendo utilizada para estimular músculos desnervados9.
O objetivo de estimular eletricamente um músculo
desnervado é exercitá-lo na tentativa de mantê-lo fi siologicamente saudável, enquanto se espera a regeneração dos axônios lesados, seu crescimento e a posterior reinervação muscular. Alguns autores postulam que se um músculo desnervado for mantido em um estado fi siológico satisfatório e puder ser estimulado, a recuperação funcional será benefi ciada após a reinervação11.
Quando as desnervações parciais estão presentes, o objetivo da estimulação elétrica é promover a reeducação muscular através da facilitação provocada pelo estímulo elétrico. O fortalecimento muscular também faz parte dos objetivos primordiais nesses casos.
Nos casos em que há descontinuidade nervosa total (neurotmese), o tratamento cirúrgico é indispensável para que haja o crescimento do axoplasma no interior do tubo endoneural objetivando a reinervação muscular.
Há controvérsias quanto ao uso da EE para a manutenção dos músculos desnervados em estado “viável”, ou seja, com a minimização da atrofi a das fi bras musculares, infi ltração gordurosa e melhora da capacidade de geração de força, até que os músculos recebam nova inervação.
Nix12 não observou alterações após 4 semanas
de eletroestimulação em músculos desnervados de coelhos. Já Ashley et al.13 acredita que a atrofi a
muscular pós-desnervação pode ser revertida com estimulação elétrica, entretanto, ressalta que algumas propriedades musculares resistem a mudanças. Há ainda autores que condenam o uso da EE em músculos em processo de reinervação, apoiados em provas de que a EE pode afetar negativamente a recuperação neuromuscular funcional, acentuando a atrofi a muscular14.
O uso da estimulação elétrica em músculos desnervados ainda é controverso em muitos centros de reabilitação e entre profi ssionais de saúde, porque a prévia experiência clínica tem demonstrado que um efeito positivo no tratamento do tecido muscular desnervado com corrente elétrica após um longo período de tempo é uma tarefa improvável.
A escassez de estudos nesse âmbito torna controversa a indicação de EE na reabilitação destes pacientes.
O objetivo do presente estudo foi compilar e apresentar evidências científi cas disponíveis na literatura acerca da utilização da eletroestimulação com fi ns motores nas lesões traumáticas de plexo braquial.
MATERIAIS E MÉTODOS
Este estudo é de uma revisão de literatura. Adotamos como critérios de inclusão ensaios clínicos publicados em seis bases de dados que utilizassem a estimulação elétrica com objetivos motores nas lesões traumáticas de plexo braquial em adultos. O período de publicação foi irrestrito, sendo incluídos artigos publicados até novembro de 2010.
Todos os títulos e resumos rastreados foram lidos para identifi car artigos relevantes. Quando havia incerteza quanto à elegibilidade do artigo a partir do resumo, o texto integral do documento era inspecionado e avaliado segundo os critérios de inclusão.O tipo de desfecho utilizado para avaliar o efeito da terapia não foi um critério de inclusão.
Foram considerados apenas estudos que abordassem reabilitação ou condutas terapêuticas relacionadas à estimulação elétrica com objetivos motores em pacientes com lesão de plexo braquial traumático.
Como critérios de exclusão, adotamos artigos cujas amostras apresentassem amputações ou fraturas associadas do membro superior, lesão nervosa de outra etiologia (exemplo: neuropatia diabética, hanseníase, lesão do SNC), doenças neuromusculares, síndrome do desfi ladeiro torácico e paralisia braquial obstétrica, além de artigos disponíveis apenas no formato de resumo. Foram utilizadas algumas referências extras por acreditarmos
que seriam importantes para embasar a introdução e a discussão do presente estudo.
Procedimentos
A presente investigação utilizou as bases de dados eletrônicas PubMed, Lilacs, PEDro, Medline, Cochrane e Scielo. As palavras-chaves utilizadas de acordo com a Medical Subject Headings (MeSH) foram: Brachial Plexus, Brachial Plexus Neuropathies, Brachial Plexus Neuritis, Electric Stimulation Therapy, Electrotherapy e Electric Stimulation. Para obter uma lista de artigos relevantes, as palavras foram combinadas com “OR” entre si, e com “AND” entre os grupos de Plexo Braquial e Eletroestimulação. Foi adicionado “Limits” à pesquisa, e isto incluía as línguas inglesa, espanhola e portuguesa e ensaios clínicos. Em bancos de dados não MeSH, as palavras utilizadas foram: Brachial Plexus, Electrical Stimulation, Electrotherapy, combinadas quando possíveis. Foram incluídos artigos publicados até novembro de 2010. Os artigos adquiridos tiveram suas listas de referências bibliográfi cas cuidadosamente examinadas no intuito de encontrar novos títulos relevantes para essa investigação.
Após esta etapa e de acordo com os critérios citados anteriormente, foi realizada uma leitura e análise crítica dos trabalhos, tendo em vista a utilização da estimulação elétrica com objetivos motores na reabilitação das lesões traumáticas de plexo braquial e seu nível de evidência quanto à efi cácia.
RESULTADOS
Foram rastreados 1.696 artigos nas seis bases de dados pesquisadas. Os resultados estão expressos na tabela e descritos abaixo.
TABELA 1. Artigos rastreados a partir da estratégia de busca em seis bases de dados.
Base de Dados Resultado da busca
Artigos excluídos após leitura do resumo
Artigos cuja leitura integral foi
necessária Artigos incluídos no estudo PubMed 1.178 1.177 1 0 Medline 488 478 10 0 Cochrane 18 18 0 0 Lilacs-Bireme 9 9 0 0 SciELO 2 1 1 0 PEDro 1 0 1 0 Pubmed
Inicialmente, 1.178 artigos foram obtidos a partir do banco de dados da PubMed. Após a análise de todos os títulos e resumos, os artigos que não preencheram os critérios de inclusão foram descartados. Apenas 1 artigo conduzido por estudiosos Nigerianos15 estava estritamente
relacionado com o tema da nossa pesquisa, porém este foi eliminado por utilizar a eletroestimulação na lesão do plexo braquial obstétrico, que não se enquadra no objetivo de nossa investigação.
Medline
Quatrocentos e oitenta e oito artigos foram encontrados na busca da base de dados MEDLINE. Destes, apenas um estudo16 utilizou a
eletroestimulação com fi ns motores em pacientes com lesão nervosa periférica (radial, mediano, ulnar, fascial e LPB). No entanto, este artigo foi excluído por ter em sua amostra um paciente com amputação do membro superior.
Cochrane
Nenhum dos dezoito artigos encontrados na
Cochrane satisfez os critérios de inclusão.
Lilacs-Bireme
Os nove artigos encontrados17-25 como resultado da busca na base LILACS-BIREME não cumpriam os critérios de inclusão. Deste modo, todos foram descartados.
SciElo
Foram encontrados apenas 2 estudos através da busca feita na SciElo. Um abordou a eletroestimulação intra-operatória com fi ns diagnósticos de LPB em cães23
e o outro se tratava de eletroestimulação associado ao procedimento cirúrgico no SNC (sistema nervoso central) com fi nalidades analgésicas21. Ambos foram
excluídos por não se encaixarem nos critérios de inclusão desta pesquisa.
PEDro
O único artigo encontrado na base de dados PEDro é o mesmo citado anteriormente. Este paper esteve presente em duas bases de dados e foi excluído por utilizar a eletroestimulação no plexo braquial obstétrico, fugindo dessa forma de nossos critérios de inclusão15.
A maioria dos artigos que foram selecionados, de acordo com a estratégia de busca, abordava a estimulação elétrica para o tratamento da dor dos pacientes com LPB, eletroestimulação nos procedimentos anestésicos para bloqueio do plexo braquial e a eletroestimulação nas lesões de medula espinhal.
Dessa forma, nenhum dos 1.696 estudos rastreados a partir de uma estratégia de busca bem defi nida em 6 bases de dados permitiu que se chegasse a uma conclusão sobre a efi cácia na utilização da EE em lesões traumáticas do plexo braquial. Isto demonstra claramente a falta de evidência que fundamente o clínico na tomada de decisão.
DISCUSSÃO
Esta é a primeira revisão a trazer a tona a evidência ou sua escassez, no que concerne a utilização da eletroestimulação com fi ns motores no paciente com trauma de plexo braquial. Após uma exaustiva busca nas maiores bases de dados disponíveis mundialmente, constatamos que a evidência quanto à efi cácia da utilização da eletroestimulação no paciente com lesão de plexo braquial é inexistente.
Há algumas citações em livros-texto e artigos científi cos5,26-28, que apóiam a utilização da
estimulação elétrica nas lesões do plexo braquial. Segundo os autores, essa conduta tem objetivo de estimular eletricamente o músculo desnervado na tentativa de reduzir a atrofi a muscular, para obtenção de resultados funcionais mais favoráveis posteriormente. No entanto, advertimos que todas estas indicações terapêuticas disponíveis na literatura, particularmente quando se trata de LPB, são fundamentadas em evidências com base na experiência de experts, e não justifi cam sua utilização fundamentada em provas científi cas cabíveis.
Em uma revisão de literatura, Kinlaw27 relata
que a estimulação elétrica deve ser iniciada de 3 a 6
semanas após cirurgia neurológica nos pacientes de plexo braquial, tempo este que permite a cicatrização dos tecidos com menos riscos de rupturas. De acordo com este autor, a utilização da corrente contínua (galvânica) é necessária, visto que o músculo pode não responder a correntes que são produzidas a partir de estimuladores neuromusculares. A contração induzida utilizando o estimulador será muitas vezes leve e lenta inicialmente, tornando-se vigorosa com a reinervação muscular27. No entanto, este autor
fundamenta a terapêutica baseado na utilização da EE para músculos desnervados de uma forma geral. Sabemos que a LPB é muito proximal. Isso gera um tempo prolongado para que o crescimento axonal alcance a musculatura alvo, se lembrarmos que o crescimento axoplasmático é de 1 a 2 mm por dia1. Esse é um agravante, que gera maior tempo
de desnervação muscular e conseqüentemente maior comprometimento funcional. Por esta razão, não é conveniente compararmos estudos experimentais que utilizaram a eletroestimulação em nervos periféricos distais para basear nossa terapêutica nas lesões proximais, como na LPB.
Seguindo os critérios da escala hierárquica de evidência científi ca da Oxford Centre for
Evidence-based Medicine29 podemos classifi car a evidência
encontrada após uma extensa pesquisa nas literaturas inglesa, espanhola e portuguesa no grau mais fraco existente (nível 5). Corresponde a opinião de experts, contudo sem provas científi cas.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diante da ausência de resposta que fundamente a tomada de decisão do reabilitador na utilização ou não da EE com fi ns motores nas LPB e da importância desta lesão no contexto da reabilitação, gostaríamos de incentivar a realização de novas pesquisas no âmbito. Sabemos das difi culdades da adoção de um protocolo de EE neste grupo de pacientes e principalmente dos obstáculos a serem enfrentados para mensuração de respostas objetivas.
Acreditamos ensaios clínicos com evidências mais fortes seria de fundamental importância para iniciar a busca de uma resposta convincente que nos forneça dados relevantes acerca deste assunto.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Bertelli JA, Ghizoni MF, Pardini A, Freitas A. Lesões
Traumaticas do Plexo Braquial in: Traumatismos da Mão. 4 ed. Rio de Janeiro, RJ: Medbook; 2008.
2. Moran SL, Steinmann SP, Shin AY. Adult brachial plexus injuries: mechanism, patterns of injury, and physical diagnosis. Hand Clin. Feb 2005;21(1):13-24.
3. Flores LP. Estudo epidemiológico das lesões traumáticas de plexo braquial em adultos. Arq
Neuropsiquiatr 2006(64):88-94.
4. Mumenthaler M. Some clinical aspects of peripheral nerve lesions. Eur Neurol. 1969;2:257-268.
5. Conceição LM, Freitas PP. Traumatismos do Plexo
Braquial in: Reabilitação da Mão. São Paulo: Editora Etheneu; 2005.
6. Mattar Junior R. Lesões de nervos periféricos. In: Pardini A, Freitas A, eds. Traumatismos da mão. 4 ed. Rio de Janeiro, RJ: Medbook4; 2008. 7. Lieber RL, Lieber RLSms, function. Skeletal muscle
structure, function, and plasticity : physiological basis of rehabilitation. 2nd ed. ed. Baltimore, Md.: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. 8. Ashley Z, Salmons S, Boncompagni S, et al.
Effects of chronic electrical stimulation on long-term denervated muscles of the rabbit hind limb. J
Muscle Res Cell Motil. 2007;28(4-5):203-217. 9. Gersh MR. Electrotherapy in rehabilitation.
Philadelphia: F.A. Davis; 1992.
10. Nelson RM, Hayes KW, Currier DP. Eletroterapia
Clí nica. Vol 1. São Paulo: Manole; 2003. 11. Cummings JP. Conservative management of
peripheral nerve injuries utilizing selective electrical stimulation of denervated muscle with exponentially progressive - - current forms. J Orthop
Sports Phys Ther. 1985;7(1):11-15.
12. Nix WA. Effects of intermittent high frequency electrical stimulation on denervated EDL muscle of rabbit. Muscle Nerve. Jul 1990;13(7):580-585. 13. Ashley Z, Sutherland H, Russold MF, et al. Therapeutic stimulation of denervated muscles: the infl uence of pattern. Muscle Nerve. Jul 2008;38(1):875-886.
14. Gigo-Benato D, Russo TL, Geuna S, Domingues NR, Salvini TF, Parizotto NA. Electrical stimulation impairs early functional recovery and accentuates skeletal muscle atrophy after sciatic nerve crush injury in rats. Muscle Nerve. May 2010;41(5):685-693.
15. Okafor UA, Akinbo SR, Sokunbi OG, Okanlawon AO, Noronha CC. Comparison of electrical stimulation and conventional physiotherapy in functional rehabilitation in Erb’s palsy. Nig Q J
Hosp Med. Oct-Dec 2008;18(4):202-205.
16. Nicolaidis SC, Williams HB. Muscle preservation using an implantable electrical system after nerve injury and repair. Microsurgery. 2001;21:241– 247.
17. Conceição DBd, Helayel PE, Oliveira Filho GRd. Estudo comparativo entre ultrassom e neuroestimulação no bloqueio do plexo braquial pela via axilar. Rev. bras. anestesiol. 2009;59(5):set.-out. :585-591.
18. Bollini CA. Bloqueo del nervio supraescapular.
Rev. argent. anestesiol. 2004;62(6): nov.-dic:418-419.
19. Chaves IMM, Chaves LFM, Dias CL. Bloqueio do plexo braquial por via axilar com neuroestimulador: verifi caçäo da latência e da efi cácia Rev. bras.
anestesiol;. 2001;51(3); maio-jun.:244-249,. 20. Imbelloni LE, Beato L, Gouveia MA. Bloqueio
do plexo braquial por via infraclavicular: abordagem ântero-posterior Rev. bras. anestesiol. 2001;51(3): maio-jun.:235-243.
21. Teixeira MJ, Souza ECD, Yeng LT, Pereira WC. Lissauer tract and posterior horn of the gray substance of the spinal cord lesion and the electrical stimulation of the central nervous system for the treatment of the brachial plexus avulsion pain Arq. Neuro-Psiquiatr. . 1999 57(1):56-62. 22. Vieira JFS, Nahold Junior BS. Estado atual da
operaçäo Zerd: 1984 Seara méd. neurocir. 1985;14(4): dez:187-193.
23. Arias MVB, Stopiglia ÂJ. Avulsão do plexo braquial em cães - 3: eletroneuroestimulação dos nervos radial, mediano, ulnar e musculocutâneo.
Cienc. Rural 1997 27(1):87-91.
24. Corrêa JB, Borges HC, Lucareli PRG, Liebano RE. Estimulação elétrica funcional na subluxação crônica do ombro após acidente vascular encefálico: relato de caso. Fisioter. pesquis. 2009;16(1) jan-mar.:89-93.
25. Varaona O, De Paoli J, Mareso E. La lesión obstétrica del plexo braquial. Rev. Asoc. Argent.
Ortop. Traumatol. 1986;51(3): ago-sept. :179-190.
26. Orsini M, Mello MPd, Maron EGe, et al. Reabilitaç ã o Motora na Plexopatia Braquial Traumá tica: Relato de Caso. Rev Neurocienc. 2008;16(2):157-161.
27. Kinlaw D. Pre-/postoperative therapy for adult plexus injury. Hand Clin. Feb 2005;21(1):103-108, vii.
28. Gilbert A. Brachial Plexus Injuries. London, United Kingdom: Martin Dunitz; 2001.
29. Phillips B, Ball C, Sackett D, et al. Oxford Centre for evidence-based Medicine Levels of Evidence Grades of Recommendation. 2001; http://www.
cebm.net/?o=1025. Accessed 6 de dezembro, 2010.
