MANEJO DO HIPOTIREODISMO NA GESTAÇÃO
BIBLIOGRAPHIC REVIEW: MANAGEMENT OF HYPOTHYROIDISM IN PREGNANCY
Blanch Faria De Oliveira¹*, Bianca Mo a da Silveira ¹, Marcela Lordello Alonso¹, Joyce Barreto da Silva² ¹ Acadêmicas de Medicina da Faculdade de Medicina de Campos – FMC
² Médica Esp. em Ginecologia e Obstetrícia
*Autor de correspondência: fariablanch@gmail.com RESUMO
O obje vo dessa revisão é destacar a importância do tratamento do hipo reoidismo nas gestantes, visando evitar complicações maternas e neonatais, como por exemplo, o parto prematuro, r e s t r i ç ã o d o c r e s c i m e n t o i n t r a u t e r i n o , co m p ro m e m e nto n e u ro co g n i vo fe ta l e descolamento de placenta. A causa maior causa de hipo reoidismo na gestação é a reoidite crônica auto-imune, conhecida como reoidite de Hashimoto. Outras causas são terapias realizadas com radioiodo previamente e reoidectomia. Já o hipo reoidismo hipofisário é raro durante a gestação. Em áreas endêmicas, a deficiência de iodo a nge cerca de 1,2 bilhão de pessoas. O hipo reoidismo é definido pelo aumento dos níveis de TSH e pela redução do T4 livre. Em grupos de mulheres que apresentam maior risco para desenvolver esta doença, a dosagem de TSH e T4 livre deve ser realizada na primeira consulta do pré-natal, visando o bem estar materno e fetal. O tratamento deve ser feito na gestação com considerações especiais, pois podem acarretar danos ao feto e a mãe.
ABSTRACT
The purpose of this review is to highlight the importance of the treatment of hypothyroidism in pregnant women, in order to avoid maternal and neonatal complica ons, such as premature labor, intrauterine growth restric on, fetal neurocogni ve impairment and placental abrup on. The main cause o f hy p o t hy ro i d i s m i n ge sta o n i s c h ro n i c autoimmune thyroidi s, known as Hashimoto's thyroidi s. Other causes are therapies performed with previously radioiodine and thyroidectomy. Pituitary hypothyroidism is rare during pregnancy. In endemic areas, iodine deficiency affects about 1.2 billion people. Hypothyroidism is defined by the increase in TSH levels and the reduc on of free T4. In groups of women at higher risk for developing this disease, the dosage of HRT and free T4 should be performed at the first prenatal visit, aiming at maternal and fetal well-being. Treatment should be ca r r i e d o u t d u r i n g ge sta o n w i t h s p e c i a l considera ons, as they can cause harm to the fetus and the mother.
INTRODUÇÃO
A gravidez está relacionada com a necessidade aumentada de secreção hormonal reoidiana desde as primeiras semanas após a concepção. Para que isso ocorra, são desencadeadas alterações fisiológicas no corpo da mulher. Pode ocorrer um aumento de até 50% da produção hormonal para suprir às necessidades maternas e fetais (ALMEIDA et al., 2015).
Os sinais e sintomas do hipo reoidismo na gestação são inespecíficos e se não forem inves gados podem passar despercebidos nas consultas do pré-natal. Par cular atenção deve ser dada já na primeira consulta atentando para as condições de alto risco como histórico familiar prévio de reopa a, tratamento prévio com radioiodo, cirurgia prévia na reóide e história de reopa a relatada pela paciente. Os sintomas mais importantes de hipo reoidismo são o ganho sem explicação de peso, a sensibilidade ao frio, pele ressecada, fadiga persistente, mialgias, cons pação, sonolência, dificuldades de concentração e memória, e bradipsiquismo. Bradicinesia, rouquidão, parestesias, artralgias, edema periorbital e anemia também podem ocorrer. A presença de len dão na fase de relaxamento do r e fl e x o a q u i l e u é u m b o m i n d i c a d o r d e hipo reoidismo, quando presente. Pode haver ou não bócio (BERTOLUCI, 2011).
Quando há um quadro de anemia na gestação, geralmente é normocí ca por diminuição da eritropoiese, mas pode ser macrocí ca por deficiência de ácido fólico e vitamina B12. A forma clínica mais grave do hipo reoidismo é o mixedema, com formação de edema mucinoso principalmente na região palpebral. O coma mixedematoso é a forma mais grave do hipo reoidismo, podendo ser fatal (BERTOLUCI, 2011).
As formas mais graves de hipo reoidismo geralmente estão associadas à infer lidade e, portanto, raramente vistas em gestantes. Entretanto, o hipo reoidismo sub-clinico pode se agravar ao longo da gestação (BERTOLUCI, 2011). Outro quadro que pode acometer as mulheres na ge sta çã o é o h i p o re o i d i s m o s u b c l í n i co, manifestado pelo aumento do TSH e o T4 livre em níveis normais. Já na hipo reoxinemia materna isolada, os níveis de T4 livre estão baixos, em média menores que 0,86 ng/dL e os níveis de TSH permanecem normais (ALMEIDA et al., 2015).
Durante a gestação, alterações fisiológicas alteram a função reoidiana sendo avaliadas através dos testes de função glandular. Para as mulheres grávidas normais que vivem em áreas suficientes em iodo, este desafio em ajustar a liberação de hormônios reoidianos para o novo estado de equilíbrio e manter até o término da gestação, geralmente, ocorre sem dificuldades. Entretanto, em mulheres com a capacidade funcional da reóide prejudicada por alguma doença reoidiana ou naquelas que residem em áreas de insuficiência iódica, isso não ocorre. O manejo de disfunções r e o i d i a n a s d u r a n t e a g e s t a ç ã o r e q u e r c o n s i d e r a ç õ e s e s p e c i a i s , p o i s t a n t o o hipo reoidismo quanto o hiper reoidismo podem levar a complicações maternas e fetais. Além disso, nódulos reoidianos são detectados, com certa freqüência, em gestantes, o que pode gerar a necessidade do diagnós co diferencial entre benignos e malignos ainda durante a gestação (BERTOLUCI, 2011).
MÉTODOS
Este estudo cons tui-se de uma revisão da literatura especializada, realizada entre setembro e outubro de 2018, no qual foram realizadas consultas a ar gos e manuais de informação existentes na internet.
A b u s ca fo i re a l i za d a u l i za n d o à s terminologias específicas baseadas no tema inicial. As palavras-chave u lizadas na procura foram "hipo reoidismo gestacional", "manejo" e "distúrbios reóide na gestação".
A seguir, buscou-se estudar e compreender os principais parâmetros documentados e relatar aqueles que mais ob veram sucesso no manejo do hipo reoidismo gestacional.
DIAGNÓSTICO
O Hipo reoidismo está associado a importantes efeitos sobre a mãe e feto, quando não diagnos cado e tratado de forma adequada durante a fase gestacional Tab.1 (STAGNARO-GREEN et al., 2011; VALENTE et al., 2009).
O TSH é o principal hormônio avaliado no diagnós co das doenças da reoide e, devido à fisiologia da gestação, o seu nível sofre modificações. Segundo Panesar et al. (2001), foram considerados normais os valores entre os percen s 2,5 e 97,5, e definiram como intervalos normais do TSH os valores [manejo do hipo reodismo na gestação] .de Oliveira B.F. et al
relatados na Tabela 2 (BERTOLUCI, 2011; PANESAR et al., 2001).
Ainda há uma grande discussão sobre a necessidade de rastreio dessa disfunção reoidiana em gestantes, porém a maior parte dos estudos indica que aquelas com suspeita clínica ou com diagnós co prévio hipo reoidismo, e também aquelas que se encaixam no quadro de alto-risco (Tabela 3), devem ter o TSH dosado junto com outros h o r m ô n i o s q u e a u x i l i a m n a c o n fi r m a ç ã o diagnós ca, como o a fração livre do T4, que neste quadro pode estar aumentada ou em níveis normais (ALMEIDA et al., 2015).
Esses valores são essenciais para determinar a forma clínica da doença, a qual pode se apresentar de três formas (RODRIGUES et al., [S.d.]):
- Hipo reoidismo primário: Caracterizado pelo TSH aumentado e T4-livre ou T4 total diminuído.
- Hipo reoidismo subclínico: caracterizado pelo TSH persistentemente elevado e T4- livre ou T4 total normal
- Hipo reoidismo secundário ou terciário (central): caracterizado por apresentar TSH normal ou baixo e o T4-livre ou T4 total diminuído. Ocorre secundário a m e d i c a m e n t o s e d i s f u n ç õ e s h i p o fi s á r i a s (hipo reoidismo secundário) ou hipotalâmicas (hipo reoidismo terciário) (RODRIGUES et al., 2017).
De acordo com a sexta recomendação do guideline publicado pela American Thyroid A s s o c i a o n ( A L E X A N D E R e t a l . , 2 0 1 7 ) , o Hipo reoidismo deve ser tratado durante a gravidez. E isto abrange mulheres com uma concentração de TSH acima do intervalo de referência específico do trimestre com uma diminuição do T4, e todas as mulheres com uma concentração de TSH acima de
10,0 mIU / L, independentemente do nível de T4 livre. CONDUTA
Após o diagnós co de hipo reoidismo, todas as gestantes devem ser tratadas. As gestantes com hipo reoidismo subclínico com dosagem posi va para an -TPO também apresentam necessidade de tratamento. Já para as pacientes com casos subclínicos e que possuem dosagem ausente de an -TPO não existe evidencia hábil que jus fique o tratamento (ALMEIDA et al., 2015).
Nos casos de hipo reoidismo clinico na gestação o tratamento é indispensável, sendo nível A de evidência pela Sociedade de Endocrinologia (BERTOLUCI, 2011).
A levo roxina sódica (L-T4) oral é a opção terapêu ca, e sua administração deve ser em jejum em dose única diária, 30 minutos antes do café pela manhã. Normalmente é necessária uma reposição com aumento de 30-50% dos níveis de L-T4 (BERTOLUCI, 2011).
Pacientes que apresentam diagnós co antes da gestação, devem ter a dose vigente ajustada desde a primeira consulta. E caso o diagnós co ocorra durante a gestação é necessário iniciar imediatamente o tratamento (BERTOLUCI, 2011).
O tratamento tem como obje vo manter o nível de TSH sérico dentro da normalidade que du-rante a gestação apresentará uma faixa especifica pa-ra cada trimestre conforme apresentado na tabela 2.
A prescrição tem como base doses de 1,6 m c g / k g / d i a e m c a s o s d e d i a g n ó s c o d e hipo reoidismo moderado a grave, ou doses de 1,0 mcg/kg/dia em casos com TSH menor que 10 mUI/L (ALMEIDA et al., 2015). Diante da classificação do hipo reoidismo clínico designa-se doses de 100 a 1 5 0 u g d e L - T 4 e p a r a o d i a g n ó s c o d e hipo reoidismo subclínico doses de 50-75 ug/dia (BERTOLUCI, 2011).
A avalição para controle deve ser feita a cada 4 ou 8 semanas com dosagens do TSH e T4 livre. Ao
obter uma dose adequada, a avaliação pode ser feita com menor frequência, no mínimo uma vez por trimestre (BOMBARDELLI, 2016).
O encaminhamento ao pré-natal de alto risco deve ser direcionado para pacientes com suspeita de hipo reoidismo central que se apresentam com TSH normal ou baixo e T4 livre ou total baixo. Assim como para pacientes que sejam iden ficadas com déficit na resposta terapêu ca e em uso de doses superiores a 2,5 mg/kg de levo roxina.
Para diagnós cos de hipo reoidismo feito previamente a gestação o obje vo do tratamento é obter níveis de TSH abaixo de 2,5 mUI/L e mantê-lo na fase pré-concepcional (ALMEIDA et al., 2015).
Logo após o parto, a dose de levo roxina necessita ser reduzida para níveis pré-gestacionais e posteriormente deve-se avaliar o TSH passado 4-6 semanas pós-parto para confirmar a eficácia do ajuste (ALMEIDA et al., 2015).
CONCLUSÃO
Em conclusão, é necessário cer ficar-se de que as mulheres com alto risco ou com história de hipo reoidismo estejam eu reoidianas antes da concepção e durante o início da gestação, visto que essa alteração não tratada associa-se tanto ao retardo de desenvolvimento fetal quanto à aparição de complicações obstétricas, como, por exemplo, abortamento, trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia, entre outros.
O diagnós co deve ser baseado tanto na história clínica, com avaliação de fatores de risco, como em exames laboratoriais, pelo estudo dos níveis de TSH e T4 livre. Esses valores, durante a gestação, encontram-se modificados a cada
trimestre, logo, faz-se necessário a avaliação individual de cada caso.
O manejo da doença precisa ser feito em todas as gestantes, diagnos cadas tanto no período da gestação quanto previamente a esse estado fisiológico, através do uso de levo roxina sódica (l-t4) com as doses avaliadas de acordo com o grau da doença encontrado na paciente. O obje vo do tratamento é manter o nível sérico de TSH dentro da normalidade, por isso, periodicamente, durante toda a gravidez e logo após o parto, os níveis desse hormônio carecem de ser avaliados para confirmar se o tratamento está sendo eficiente ou não. ?
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