RITA CRISTINA CORREIA BALTASAR
“ABORDAGEM CLÍNICA EM CASOS DE INGESTÃO
DE CORPOS ESTRANHOS EM CÃES”
Orientadora: Prof.ª Doutora Andreia Santos
Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias
Faculdade de Medicina Veterinária
RITA CRISTINA CORREIA BALTASAR
“ABORDAGEM CLÍNICA EM CASOS DE INGESTÃO
DE CORPOS ESTRANHOS EM CÃES”
Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias
Faculdade de Medicina Veterinária
Lisboa 2016
Dissertação defendida em provas públicas para a obtenção do Grau de Mestre, no Curso de Medicina Veterinária, conferido pela Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias, com o Despacho de Nomeação de Júri Nº. 25, 2017, com a seguinte composição:
Dedicatória
Agradecimentos
Agradeço, em primeiro lugar, aos meus pais. Sem o apoio incondicional que recebi por parte deles, nada teria sido possível. Foram eles que ao longo destes anos acreditaram em mim, mesmo quando eu própria já não conseguia. O meu mais sincero obrigado.
Agradeço também aos meus avós que apesar de não terem estado tão presentes neste percurso académico fizeram imensamente parte da minha educação e ajudaram a moldar a pessoa que sou hoje.
Agradeço aos meus colegas de curso por terem ajudado a tornar este percurso tão difícil um pouco mais divertido.
Agradeço a todos os meus professores pela paciência e disponibilidade que sempre demonstraram.
Agradeço à Prof.ª Doutora Andreia Santos por se ter demonstrado incansável na correção deste trabalho, procurando sempre que o resultado final fosse o melhor possível.
Agradeço a toda a equipa do Hospital Veterinário das Laranjeiras por me terem recebido tão bem e por terem sido a minha família durante 6 meses de muito trabalho, em especial ao Dr. Luís Cruz e à Dra. Ana Maldonado. E à Dra. Ivana Coimbra por ter partilhado comigo, não só o seu vasto conhecimento na clínica de animais de companhia como também o seu bom humor e fenomenal experiência no contacto com os proprietários.
Agradeço, do fundo do meu coração, ao Bruno Garcia, por ser o melhor namorado do mundo e por fazer de mim a mulher mais feliz à face da terra.
Por fim, quero agradecer às minhas melhores amigas Sílvia de Sousa e Inês Serrão. A Inês Serrão sempre me ajudou a ver capacidades em mim que eu própria desconhecia e sempre incentivou ao máximo o meu sucesso académico.
A Sílvia Sousa apoiou-me em todas as minhas quedas e momentos de desespero, não deixando de estar presente nos bons momentos também.
Resumo
Este relatório de estágio contempla a exposição do trabalho realizado ao longo de seis meses de estágio curricular, a casuística observada durante esse período de tempo, uma revisão bibliográfica sobre CE gastrointestinais em cães, a apresentação de cinco casos clínicos e a sua respetiva discussão. Os cinco casos clínicos foram obtidos no Hospital Veterinário das Laranjeiras, correspondiam a 5 machos, com idades entre os 3 meses e os 12 anos. Os sinais clínicos mais comuns resultantes da ingestão de CE foram a regurgitação e o vómito. Os principais métodos de diagnóstico realizados foram as radiografias torácicas e abdominais simples, dado que todos os CE ingeridos eram radiopacos. A abordagem terapêutica inicial consistiu na remoção dos CE por endoscopia, mas em 4 dos 5 casos foi necessário recorrer à cirurgia para a sua remoção. A taxa de mortalidade foi de 0% e apenas um doente desenvolveu complicações.
Abstract
This internship report contemplates the exhibition of the work done over six months of internship, the sample observed during this period of time, a literature review of gastrointestinal foreign bodies in dogs, the presentation of five clinical cases and their respective discussion. These cases were obtained at the Hospital Veterinário das Laranjeiras and included 5 male dogs with ages between 3 months and 12 years. The more common clinical signs were regurgitation and vomit. The main diagnostic methods performed were thoracic and abdominal radiographs since all the foreign bodies were radiopaque. The initial therapeutic approach consisted in removing the foreign bodies by endoscopy, although surgery was also necessary in 4 of the 5 cases. Mortality rate was 0% and only one patient developed post-surgery complications.
Lista de abreviaturas, siglas e símbolos
% - Percentagem
ALT - Alanina aminotransferase
Ba% - Percentagem de basófilos
Bas - Basófilos
BID - Bis in die, duas vezes por dia
Bun - Ureia
Ca - Cálcio
CE - Corpo estranho
cm - Centímetro
EDTA -Ácido etilenodiamino tetra-acético
Eos - Eosinófilos
Eo% - Percentagem de eosinófilos
Etc. - Et cetera
Hct - Hematócrito
Hgb - Hemoglobina
IM - Intramuscular
IV - Intravenoso
K+ -Potássio
Kg - Quilograma
Ly% - Percentagem de linfócitos
Lym - Linfócitos
Mch - concentração média de hemoglobina nos eritrócitos Mchc - média da concentração de hemoglobina nos eritrócitos Mcv - volume corpuscular médio
mg - Miligrama
ml - Mililitro
Mon - Monócitos
Mo% - Percentagem de monócitos
Mpv - Média do volume plaquetário
n - Frequência absoluta
Neu -Neutrófilos
Ne% - Percentagem de neutrófilos
Pct - Plaquetócrito
Pdwc -Distribuição do volume plaquetário Phos -Fósforo
Plt - Plaquetas
Pt -Proteínas totais
Rbc - Eritrócitos
Rdwc - Variação do volume eritrocitário
SC - Subcutânea
SDGV -Síndrome dilatação volvo gástrico
SID - semel in die, uma vez por dia
Tbil - Bilirrubina total
TID - ter in die, três vezes por dia
Índice
1. Casuística do estágio...12
1.1 Atividades desenvolvidas no Hospital Veterinário das Laranjeiras...12
1.2 Casuística observada...13
2. Revisão bibliográfica sobre CE gastrointestinais em cães...15
2.1 Etiologia...15
2.2 Tipo de CE...15
2.3 Sinais clínicos...16
2.4 Diagnóstico...18
2.5 Abordagem terapêutica...20
2.5.1 Remoção endoscópica...23
2.5.2 Remoção cirúrgica...24
2.6 Prognóstico...25
3. Metodologia...28
4. Descrição dos casos clínicos...29
5. Discussão dos casos clínicos apresentados...45
6. Conclusão...49
7. Referências bibliográficas...50
Índice de tabelas
Tabela 1: Resultados do hemograma do Dinis.
Tabela 2: Resultados dos parâmetros da bioquímica sanguínea do Dinis.
Tabela 3: Resultados do hemograma do Pimby.
Tabela 4: Resultados do hemograma do Duke.
Índice de gráficos
Gráfico 1. Distribuição da casuística observada por especialidade em cães e gatos.
Índice de figuras
Figura 1. Imagem radiográfica da projeção latero-lateral direita da cavidade torácica do Dinis revelando a presença de um CE com localização no terço distal do esófago.
Figura 2. Imagem radiográfica da projeção latero-lateral direita da cavidade abdominal do Dinis revelando a presença de um CE alojado no estômago.
Figura 3. Imagem radiográfica da projeção ventrodorsal da cavidade abdominal do Pimby revelando dois CE com radiodensidade de metal alojados no estômago.
Figura 4. Imagem radiográfica de bezoar do Pimby com os dois agrafos metálicos.
Figura 5. Imagem do CE perfurante do Gin aquando da remoção cirúrgica.
Figura 6. Imagem à escala do CE perfurante do Gin após a remoção cirúrgica.
Figura 7. Imagem radiográfica da projeção latero-lateral direita da cavidade torácica do Duke revelando a presença do CE esofágico de grandes dimensões.
1. Casuística do estágio
1.1 Atividades desenvolvidas no Hospital Veterinário das Laranjeiras
O estágio curricular em questão realizou-se durante seis meses, num total de 960 horas de contacto, sempre na mesma instituição, o Hospital Veterinário das Laranjeiras.
Durante a realização do estágio os horários foram de 40 horas semanais, divididas em horários de manhã, de tarde e de noite. Esta diversidade de horários permitiu uma aprendizagem muito mais versátil dado que consoante a hora do dia a casuística variava imensamente.
Quanto ao trabalho desenvolvido, no horário da manhã foi possível assistir a várias cirurgias, sendo as ovariohisterectomias e as orquiectomias os procedimentos cirúrgicos que mais observei. Na cirurgia em si, colaborei na preparação do paciente e do campo cirúrgico, desempenhei a função de ajudante de cirurgião em cirurgias de tecidos moles (n=18), e participei na monitorização pós-cirúrgica. Tive igualmente oportunidade de assistir a endoscopias (n=8) e sessões de hemodiálise (n=5), nas quais realizei também funções de anestesista.
O horário da tarde era preenchido com consultas médicas (n=174) sendo que as mais comuns foram as de gastroenterologia e as de medicina preventiva.
As consultas permitiram expandir os meus conhecimentos teóricos bem como aprender qual a melhor maneira de contactar com os proprietários e como lhes transmitir a informação da forma mais eficaz e simples.
Participei ainda nos cuidados aos animais internados, cuja rotina diária passava pela administração das medicações e fazer os exames físicos, alimentar, passear e limpar os animais no mínimo três vezes por dia. Nas consultas de urgência (n=32), acompanhei a receção e estabilização de animais politraumatizados (n=11), envenenados (n=7) e em choque cardiogénico ou hipovolémico (n=1), entre outras situações.
0 10 20 30 40 50 60
Cães Gatos Total
ecocardiografias. Tive ainda oportunidade de observar ao microscópio ótico vários esfregaços sanguíneos, sedimentos urinários, tricogramas e citologias aspirativas.
Por fim, é ainda importante referir que durante o estágio no Hospital Veterinário das Laranjeiras assisti a várias formações de diferentes farmacêuticas e empresas de produtos para animais de companhia (Merial, Hifarmax, Wepharm, Virbac, entre outras).
1.2 Casuística observada
Ao longo destes 6 meses observei 241 casos, entre as consultas, os procedimentos cirúrgicos e o internamento. Este número corresponde apenas aos animais que acompanhei durante todo o processo clínico desde a consulta até ao tratamento.
Neste universo, 140 (58,1%) eram doentes caninos e 101 (41,9%) felinos. A distribuição da casuística por especialidade nas duas espécies (gráfico 1) revelou uma maior incidência de casos de cirurgia (19,3% nos caninos e 28,7% nos felinos), de gastroenterologia (22,14% nos caninos e 19,8% nos felinos) e de consultas de medicina preventiva (12,86% e 8,9%, respetivamente). A cirurgia foi a especialidade com maior número de casos: 46 procedimentos cirúrgicos (23,3% do total de casos), dos quais 25 foram cirurgias eletivas (44,6% do total de cirurgias), 10 foram remoções de CE (18% do total de cirurgias), 2 obstruções urinárias, 2 mastectomias, 2 remoções de quistos prostáticos, 1 remoção de pólipos nasofaríngeos, 1 resolução de shunt portossistémico, 1 colocação de stent traqueal, 1 resolução de ureter ectópico, 1 encerramento de hérnia diafragmática. Pude também participar na realização de 8 endoscopias e 2 otoscopias (gráfico 2).
0 2 4 6 8 10
Cães Gatos
Gráfico 2. Distribuição dos procedimentos cirúrgicos e endoscópicos em cães e gatos.
Quanto à distribuição da casuística por especialidade em gatos os casos de urologia/nefrologia (12,9%), nomeadamente insuficiências renais crónicas e infeções do trato urinário, foram os mais observados. Já nos cães, a especialidade com maior número de casos foi a gastroenterologia, sendo que a maioria estavam relacionados com a ingestão de CE, gastroenterites de origem vírica e indiscrições alimentares.
Nos casos de dermatologia, as otites e as dermatites alérgicas à picada das pulgas foram os principais diagnósticos. Já nos casos de cardiologia, a doença que mais observei, em gatos, foi a cardiomiopatia hipertrófica.
2. Revisão bibliográfica sobre CE gastrointestinais em cães
2.1. Etiologia
Os cães, devido aos seus hábitos alimentares indiscriminados, à sua forma de consumir os alimentos sem os mastigar totalmente, bem como ao seu fácil acesso a brinquedos são os animais de companhia mais propensos à ingestão de corpos estranhos (CE), sobretudo enquanto cachorros (Gianella et al., 2009). Os CE são qualquer tipo de material ingerido pelo
animal que não pode ser digerido, como o plástico e as pedras, ou que é digerido de forma muito lenta, como os ossos (Fossum, 2007). Os CE mais comummente encontrados em cães são os ossos, embora objetos metálicos pontiagudos (anzóis e agrafos, por exemplo) brinquedos de couro para mastigar, bolas, fios, linhas e uma enorme variedade de outros objetos já tenham sido reportados (Rousseau et al., 2007; Deroy et al., 2015). Os ossos ou
fragmentos ósseos são os CE esofágicos reportados com maior frequência, representando entre 47 a 100% destes casos (Rousseau et al., 2007; Juvet et al., 2010; Deroy et al., 2015).
Os CE podem passar pelo trato gastrointestinal ou causar uma obstrução total ou parcial. Outros objetos ingeridos atuam como CE lineares e causam pregueamento do intestino delgado (Boag et al., 2005), contudo estes são encontrados com maior frequência
nos gatos (Tams et al., 2003; Nelson e Couto, 2010).
Embora cães de qualquer raça possam ingerir CE, a sua localização no esófago é mais comum em cães de raças pequenas dado que as dimensões do seu esófago são menores (Fossum, 2007; Gianella et al., 2009; Elwood et al., 2010). Vários estudos demonstraram que
os cães das raças West Highland White Terrier, Yorkshire Terrier e Poodle têm um maior risco de apresentar CE esofágicos (Spillmann, 2007; Leib e Sartor, 2008; Gianella et al.,
2009; Juvet et al., 2010).
2.2. Tipos de CE
torácica, na base do coração ou cranialmente ao diagrama (Fossum, 2007; Gianella et al.,
2009; Nelson e Couto, 2010).
Objetos que passem pelo esófago podem tornar-se CE gástricos ou intestinais (Nelson e Couto, 2010), podendo causar obstrução intraluminal parcial ou completa do órgão (Fossum, 2007).
Além da distinção dos CE com base na sua localização, é também importante distingui-los com base na sua configuração. Os CE lineares assumem uma grande importância na clínica de pequenos animais dado que provocam sinais clínicos mais severos e um maior tempo de hospitalização devido à maior dificuldade removê-los (Hobday et al., 2014).
Diversos objetos podem assumir uma configuração linear no trato alimentar (fio, linha, collants, roupas, elásticos, etc.). Estes objetos fixam-se ou alojam-se num ponto, sendo a base da língua e o piloro localizações comuns, e o restante do objeto é arrastado em direção ao intestino (Tams et al., 2003). No caso do cão, o ponto de ancoragem mais comum é o piloro,
com o restante material a prolongar-se até ao jejuno proximal (Hayes, 2009). O intestino delgado, na tentativa de expulsar o objeto, aumenta a produção de ondas peristálticas e vai-se franzindo à volta do CE ficando, desta forma, pregueado. Com o passar do tempo e as tentativas infrutíferas do intestino para deslocar o objeto caudalmente, este começa a lacerar o intestino, muitas vezes em mais do que um local, na borda antimesentérica, podendo ocorrer peritonite, que em alguns casos pode ser irreversível e fatal (Tams et al., 2003; Nelson e
Couto, 2010).
2.3. Sinais clínicos
O aparecimento de sinais clínicos pode variar de horas a semanas após a ingestão do CE (Gianella et al., 2009; Hobday et al., 2014). Estes dependem da localização, do tamanho,
do tipo, do grau e da duração da obstrução (Hayes, 2009), sendo que os mais comuns são a salivação, vómito, regurgitação, anorexia, desconforto abdominal, letargia e stress respiratório (Gianella et al., 2009; Hayes, 2009; Hobday et al., 2014). Cães que apresentem CE lineares
são mais passíveis de ter história de vómito, anorexia, letargia e dor abdominal à palpação (Hobday et al., 2014).
associadas a sinais clínicos mais crónicos, como má digestão e má absorção (Hayes, 2009). Se o animal apresentar uma fraca condição corporal e tiver história de anorexia ou regurgitação há semanas também deve ser suspeito de ingestão de CE (Gianella et al., 2009).
As doenças esofágicas estão associadas a uma quantidade de sinais clínicos muito reduzida, portanto, são relativamente simples de diagnosticar. A regurgitação é o principal sinal clínico e deve ser distinguido de vómito e disfagia através da recolha cuidadosa da história pregressa. (Spillmann, 2007). Quando o CE está alojado no esófago, o aparecimento súbito de regurgitação, mas não de vómito, é o sinal mais comum. Pode ainda ser observada anorexia secundária a odinofagia (Nelson e Couto, 2010). Por vezes o CE esofágico pode ser palpado no esófago cervical, embora seja raro (Fossum, 2007; Hobday et al., 2014). As
obstruções esofágicas completas provocam regurgitação tanto de alimento sólido como de líquido, enquanto as parciais permitem a passagem de fluidos até ao estômago. Existem ainda outros sinais clínicos menos óbvios, como a dispneia aguda, no caso do CE estar a bloquear as vias aéreas ou de haver efusão pleural ou pneumotórax (Rousseau et al., 2007; Deroy et al.,
2015). O enfisema subcutâneo é raramente observado nestas situações. A perfuração esofágica pode também ocorrer, dependendo da forma do CE; nestes casos, geralmente existe febre e anorexia (Nelson e Couto, 2010). Os CE esofágicos podem ainda resultar na presença de estenoses ou perfuração com subsequente abcedação, pleurite, mediastinite, pneumomediastino, pneumotórax, peritonite e pneumoperitoneu (Gianella et al., 2009). Outro
sinal clínico que pode estar presente é a sialorreia, em casos em que os animais se encontram com dor intensa e se recusam a engolir (Deroy et al., 2015).
Com efeito, a obstrução esofágica por CE deve ser considerada uma emergência médica, porque quanto mais tempo o objeto permanecer no esófago, maior é o risco de ocorrer pneumonia por aspiração, lesão da parede devido a necrose de pressão e/ou perfuração esofágica (Deroy et al., 2015).
A maioria dos animais com CE gástricos apresenta vómito (que pode ser intermitente), anorexia e/ou prostração, mas alguns animais podem continuar a alimentar-se normalmente sem qualquer alteração do estado anímico. Quando o CE se encontra alojado no fundo gástrico e não obstrui o piloro é comum que não haja vómito associado (Fossum, 2007).
exacerbado pelo vómito incoercível e pela ingestão inadequada de fluidos e nutrientes, resultando num quadro clínico de anorexia, prostração, perda de peso e desconforto abdominal (Boag et al., 2005; Hayes, 2009). A maioria dos CE obstrutivos não lineares
compromete o suprimento sanguíneo do segmento intestinal em que está alojado devido à distensão luminal, levando ao edema da parede intestinal e posterior necrose. Estes fatores contribuem para o desenvolvimento de íleo paralítico e para um sobrecrescimento de bactérias patogénicas intraluminais, conduzindo à quebra da integridade da barreira mucosa e endotoxemia sistémica, pelo que o animal pode apresentar-se prostrado, pirético, deprimido e taquicárdico (Hayes, 2009).
Em animais que desenvolvam pneumonia por aspiração, os sons pulmonares irão estar alterados à auscultação (Deroy et al., 2015).
Existe ainda a hipótese dos animais com CE gastrointestinais não apresentarem quaisquer sinais clínicos ou alterações no exame físico (Gianella et al., 2009). Nos casos
assintomáticos, por vezes os CE são encontrados como achados radiográficos aquando da realização de radiografias abdominais (Fossum, 2007). Quando os animais se apresentam à consulta, no exame físico estão, frequentemente, normais ou apenas ligeiramente deprimidos e desidratados (Gianella et al., 2009).
2.4. Diagnóstico
Os CE gastrointestinais são um diagnóstico comum entre os cães que se apresentam nas instalações médico-veterinárias em situações de emergência e, ainda assim, muitas vezes representam um desafio diagnóstico (Hobday et al., 2014).
A maioria dos CE radiopacos pode ser identificada em estudos radiográficos de boa qualidade (Fossum, 2007). Está descrito que as radiografias torácicas e abdominais são diagnósticas ou altamente sugestivas de CE esofágicos e gástricos, respetivamente, em mais de 90% dos casos (Gianella et al., 2009). Os sinais radiológicos associados a obstrução
intestinal incluem a dilatação segmentar das ansas intestinais com fluido e/ou gás ou anomalia na sua distribuição, CE visível, retenção de ingesta proximalmente à lesão, empilhamento de ansas intestinais, imagens de nível nas radiografias em estação e aumento do líquido peritoneal (Hobday et al., 2014). Os CE esofágicos e gástricos podem ser visualizados em
necessário realizar radiografia com contraste positivo (Gianella et al., 2009). Portanto, para
chegar a um diagnóstico conclusivo podem ser utilizadas outras modalidades diagnósticas, como estudos com contraste baritados ou ecografias abdominais (Hobday et al., 2014). Os CE
radiolucentes podem ser identificados por ecografia se o estômago estiver repleto de fluido e se for possível obter uma janela acústica apropriada (Fossum, 2007). Na ecografia, a acumulação de fluido ou gás dentro do estômago ou parte do trato intestinal é um indicador de obstrução (Pal et al., 2015). CE redondos, como por exemplo bolas, são facilmente
identificados devido à sua característica interface curvilínea. Os CE lineares apresentam-se, no exame ecográfico, como interfaces lineares brilhantes (Pal et al., 2015). Estudos recentes
demonstraram que a ecografia 3D não se revelou diagnóstica no que concerne aos CE gastrointestinais, pelo que é aconselhado que nestes casos se continue a utilizar a ecografia 2D (Pal et al., 2015).
As radiografias com contraste positivo ou com contraste duplo são ferramentas importantes no diagnóstico de CE radiolucentes, contudo se houver suspeita de perfuração, o sulfato de bário está contraindicado e deve usar-se um contraste iodado hidrossolúvel (Tams
et al., 2003). Os estudos com contraste duplo, recorrendo ao ar como agente de contraste
negativo e ao sulfato de bário (por exemplo) como agente de contraste positivo são mais sensíveis que a radiografia exclusivamente com contraste positivo, permitindo delinear esses CE. No entanto, são mais difíceis de realizar, devido à necessidade de dupla administração (contraste positivo e também insuflação gasosa). Os estudos com contraste são especialmente úteis se o CE absorver ou for coberto pelo material de contraste (Fossum, 2007).
Deve-se ter em atenção, que as radiografias de tumores pulmonares ou massas esofágicas podem mimetizar perfeitamente as radiografias dos CE esofágicos (Fossum, 2007).
Nos casos em que é possível, a endoscopia é o melhor método de diagnóstico a utilizar, permitindo a visualização direta do CE e a avaliação dos danos causados pelo mesmo, tendo assim maior valor diagnóstico do que os estudos radiográficos contrastados pois é simultaneamente o método diagnóstico e a abordagem terapêutica, dado que o CE pode ser potencialmente removido durante o procedimento de endoscopia (Juvet et al., 2010).
Hobday et al., 2014). Cães com CE lineares apresentam, mais comummente, diminuição da
concentração de sódio, potássio e cloro, bem como aumento do hematócrito, aumento da concentração de ureia sérica e pH mais elevado em comparação com cães com CE não lineares (Boag et al., 2005; Hobday et al., 2014).
Tendo em conta os sinais clínicos e alterações analíticas apresentadas frequentemente por estes doentes é importante descartar outros possíveis diagnósticos diferenciais, como por exemplo o parvovírus canino, dado que o vómito de aparecimento súbito num animal jovem previamente normal pode ser sugestivo tanto de ingestão de um CE como de parvovirose (Nelson e Couto, 2010).
No caso de estarmos perante um CE esofágico, a regurgitação é o sinal clínico mais comummente observado, outros possíveis diagnósticos diferenciais para regurgitação são as anomalias dos anéis vasculares, massas extraluminais, neoplasia esofágica, estenoses, esofagite, intussuscepção esofágica, divertículo esofágico, hérnias do hiato, megaesófago e disfunção cricofaríngea (Tams et al., 2003).
As neoplasias gástricas por vezes podem causar defeitos de preenchimento no lúmen gástrico que podem ser facilmente confundidos com CE. Quando se posiciona o animal para as diferentes projeções radiográficas as lesões têm de permanecer na mesma localização, no caso das neoplasias. Se houver alteração na sua localização, então, estamos perante um CE (Tams et al., 2003). Outros possíveis diagnósticos diferenciais para CE gástricos são as
úlceras gástricas e as outras causas de obstrução gástrica, como hipertrofia crónica da mucosa antral ou estenose pilórica (Tams et al., 2003).
No caso dos CE intestinais, os outros possíveis diagnósticos diferenciais a descartar são as restantes causas de obstrução intestinal, como intussuscepção volvo ou torção intestinal, encarceramento intestinal, adesões, estenoses, abcessos, granulomas, hematomas, neoplasias ou malformações congénitas (Tams et al., 2003).
2.5. Abordagem terapêutica
clínicos são os fatores mais importantes a ter em consideração quando se avalia a possibilidade de intervenção versus a conduta conservadora (McCarthy, 2005). O tratamento conservador, que consiste na realização de radiografias sequenciais para avaliar a progressão do CE aguardando a sua expulsão de forma espontânea, pode ser realizado no caso de CE de pequenas dimensões e bordos regulares. CE de grandes dimensões em relação ao órgão em que estão alojados, lineares, pontiagudos, com contornos irregulares e materiais cáusticos devem ser sempre removidos para evitar danos severos no trato gastrointestinal (McCarthy, 2005).
CE obstrutivos alojados no esófago ou no intestino delgado devem ser considerados emergências e devem ser removidos o mais rapidamente possível assim que o paciente estiver estabilizado. Vários estudos indicam que uma célere apresentação, diagnóstico e intervenção cirúrgica melhoram o resultado de obstrução gastrointestinal causada por CE (Hayes, 2009). Os CE esofágicos devem ser sempre removidos dado que causam um desconforto extremo e interferem com a deglutição do animal (Simpson et al., 1993). Caso não sejam tratados, os CE
esofágicos podem pôr em risco a vida do animal, portanto, estes devem ser removidos o mais rapidamente possível ou cuidadosamente empurrados para o estômago para dissolução, dependendo do material, ou para posterior remoção através de gastrotomia (Gianella et al.,
2009).
A remoção de um CE pode ser feita através da utilização de endoscópios rígidos, flexíveis, toracoscopia, laparoscopia ou cirurgia (Gianella et al., 2009). A natureza do CE e a
sua localização ditam se a sua remoção deve ser realizada através de endoscopia ou de cirurgia (McCarthy, 2005). Estudos recentes sugerem que a remoção de CE esofágicos por endoscopia tem resultados em tudo semelhantes quando comparados com a abordagem cirúrgica por esofagotomia (Deroy et al., 2015). Porém, outros estudos afirmam que os cães
que sofrem uma intervenção cirúrgica em comparação com os que apenas realizam endoscopia, têm um tempo de hospitalização superior e demoram mais tempo até se alimentarem sozinhos, além de um custo mais elevado (Juvet et al., 2010). Também de
salientar que o tamanho do CE não parece ser um factor limitante para o uso da endoscopia, dado que alguns autores referem que este parâmetro não influencia o resultado ou a incidência de complicações a longo prazo (Juvet et al., 2010). Aqueles que não possam ser removidos
Tal como referido anteriormente, CE de pequenas dimensões e margens regulares podem passar pelo trato gastrointestinal sem causar qualquer trauma, no entanto, caso existam dúvidas, o melhor é remover o CE (Tams et al., 2003). Inicialmente e se houverem dados
diagnósticos suficientes para acreditar que o objeto não irá causar danos durante a sua ejecção forçada, pode-se induzir o vómito com apomorfina (0,02 mg/kg, por via intravenosa, ou 0,1 mg/kg, por via subcutânea ou intramuscular) ou com peróxido de hidrogénio (1 a 5 mL/kg da solução a 3% por via oral) (Nelson e Couto, 2010). Caso a indução do vómito não seja segura ou se prove ineficaz, então o objeto deve ser removido endoscópica ou cirurgicamente (Nelson e Couto, 2010).
No caso específico dos CE lineares, muitas vezes é necessária a realização de procedimento cirúrgico (Nelson e Couto, 2010; Hobday et al., 2014). Contudo, se estivermos
perante um animal saudável e se o objeto estranho linear estiver presente apenas há 1 ou 2 dias e se encontrar fixado por baixo da língua pode ser cortado (Nelson e Couto, 2010). O animal tem que ficar sob observação para se avaliar a possibilidade de passagem do CE pelo trato gastrointestinal sem causar danos. Caso o animal não apresente melhoras no prazo de 12 a 24 horas após o corte do objeto no ponto de fixação então a cirurgia está indicada (Nelson e Couto, 2010).
Nos casos em que não se conhece o tempo há que o CE está presente, ou o local de fixação, o procedimento cirúrgico é o método terapêutico mais seguro (Nelson e Couto, 2010). Com efeito, alguns estudos revelam que quando maior for a duração da presença de sinais clínicos, maior é a probabilidade que seja necessário realizar uma intervenção cirúrgica em detrimento da abordagem endoscópica (Juvet et al., 2010).
Após a remoção do CE, a mucosa deve ser novamente examinada por endoscopia de modo a aferir se existem danos causados pelo objeto (Juvet et al., 2010). As radiografias
torácicas devem ser repetidas, para possível deteção de pneumotórax, que indicaria perfuração (Deroy et al., 2015).
O tratamento, após a remoção do CE pode incluir antibioterapia, de forma preventiva ou nos casos em que há lesão grave das mucosas. O metronidazol pode ser utilizado para dar cobertura antibiótica contra a invasão de bactérias anaeróbias orais ou bactérias associadas aos alimentos (Spillmann, 2007).
Também os antagonistas dos recetores H2 (como a ranitidina) ou inibidores da
metoclopramida) e/ou corticosteroides (prednisolona, 1,1mg/kg/dia) são recomendados (Spillmann, 2007).
A colocação de tubo de gastrostomia para alimentação pode também ser benéfica, dependendo do dano presente nas mucosas esofágica e gástrica (McCarthy, 2005).
A administração oral de sucralfato na forma de solução líquida entre as refeições potencia a cicatrização das mucosas (Spillmann, 2007).
De modo a prevenir a formação de estenose esofágica a terapêutica padrão pode também incluir glucocorticoides, com o intuito de reduzir a inflamação esofágica, inibir a formação de tecido fibroso e, portanto, minimizar o risco de estenose (Leib e Sartor, 2008; Deroy et al., 2015).
No que diz respeito à gestão da dor durante a ingestão de alimentos, pode ser utilizado butorfanol ou tramadol (Spillmann, 2007).
As restrições alimentares também são tradicionalmente recomendados (Juvet et al.,
2010). Pensa-se que a privação de alimentação e água per os, fornecendo nutrição e
hidratação parenteral ou gástrica, minimiza o trauma da mucosa esofágica e reduz a reação fibroblástica responsável pela posterior formação de estenose esofágica (Juvet et al., 2010).
Os cães podem beneficiar da colocação de um tubo de esofagostomia para providenciar repouso ao esófago e suprir as suas necessidades nutricionais (Leib e Sartor, 2008).
2.5.1 Remoção endoscópica
As grandes melhorias nos endoscópios de fibra óptica tornaram a endoscopia no tratamento de eleição para a remoção de CE esofágicos (Deroy et al., 2015).
As vantagens da utilização da endoscopia como método terapêutico incluem evitar uma toracotomia ou laparotomia invasiva, uma redução de custos significativa, um tempo de recuperação mais curto (Juvet et al., 2010). Ao evitar submeter o animal a uma intervenção
cirúrgica, removendo o CE por via endoscópica estamos também a diminuir os níveis de dor, bem como a taxa de mortalidade associada às possíveis complicações pós-cirúrgicas (Deroy et
al., 2015; Juvet et al., 2010).
A percentagem de sucesso de remoção de CE esofágicos e gástricos por endoscopia varia de acordo com estudos que referem valores entre 68 a 95% (Rousseau et al., em 2007;
Gianella et al., 2009; Juvet et al., 2010). Recentemente, Deroy et al., (2015) descreveu uma
percentagem de sucesso na remoção de CE esofágicos por endoscopia de 77%.
2.5.2 Remoção cirúrgica
A remoção cirúrgica está indicada quando a endoscopia se revela ineficaz (Deroy et al., 2015), ou quando os CE estão firmemente alojados, impossibilitando que sejam puxados
(Nelson e Couto, 2010), ou quando a sua extração representa um risco elevado de causar ou aumentar uma perfuração esofágica (Deroy et al., 2015). A extração cirúrgica também é
preferível quando há presença de esofagite severa e quando o CE está localizado na região adjacente à base do coração, devido ao maior risco de laceração da artéria aorta ou das veias pulmonares (Deroy et al., 2015).
A remoção cirúrgica de CE esofágicos está associada a maior dor do que a remoção endoscópica e a toracotomia é um procedimento cirúrgico que pode causar mudanças na função pulmonar devido a dor pós-cirúrgica. Em adição, a cirurgia esofágica pode ser associada a complicações que põem em risco a vida do animal, como deiscência da sutura, derrame, piotórax, mediastinite e pleurite (Juvet et al., 2010; Deroy et al., 2015).
A toracotomia apresenta uma taxa de mortalidade de aproximadamente 10% (Leib e Sartor, 2008).
Antes de se iniciar o procedimento cirúrgico é necessário iniciar terapia para correção da desidratação e desequilíbrio hidroelectrolítico e ácido-base. É recomendada a instituição de antibioterapia profilática. No caso de haver efusão pleural deve proceder-se à análise citológica da mesma para ver se é consistente com infeção secundária a perfuração (Fossum, 2007).
É frequente que o animal apresente vómito, por isso, é de grande importância administrar antieméticos de ação central, como por exemplo, metoclopramida 0,25-0,5 mg/kg IV, qd a qid ou 1-2 mg/kg/dia numa infusão IV contínua (Fossum, 2007).
manter-se a fluidoterapia até que o animal esteja a alimentar-se sozinho. Deve evitar-se a alimentação oral durante 3 a 7 dias, dependendo do grau de erosão ou ulceração da mucosa, podendo recorrer-se à colocação de tubos de gastrostomia. Caso se verifique esofagite, esta deve ser tratada com inibidores da bomba de protões ou antagonistas H2 para reduzir a acidez
gástrica e com sucralfato, que protege a mucosa e evita a posterior erosão, assim como estimula os seus mecanismos de defesa e reparação. É também interessante fornecer analgesia para o controlo da dor, bem como corticoides para prevenir a formação de cicatrizes (Fossum, 2007).
2.6. Prognóstico
O prognóstico de cães com CE esofágicos é favorável na maioria dos casos, exceto naqueles em que haja perfuração, devido à possibilidade de ocorrer secundariamente mediastinite, piotórax ou pneumonia, dado que o extravasamento de saliva e de ingesta para o mediastino ou para a cavidade pleural pode causar inflamação grave, com posterior infeção e possível morte (Fossum, 2007; Nelson e Couto, 2010). Pode haver também a formação de cicatrizes esofágicas, com consequente estenose, nos casos em que a mucosa fica lesada e sofre necrose isquémica (Fossum, 2007; Nelson e Couto, 2010).
As complicações relatadas após a remoção endoscópica ou cirúrgica de CE esofágicos incluem esofagite, estenose esofágica e pneumonia por aspiração. A perfuração é uma complicação menos comum, mas pode levar à formação de pneumotórax, pneumomediastino ou piotórax. O hemotórax e a fístula bronco-esofágica também foram relatadas (Deroy et al., 2015).
Nos casos em que é necessária a realização de intervenção cirúrgica para a remoção do CE, o prognóstico depende da presença de complicações como o sobrecrescimento das bactérias intraluminais, íleo paralítico e hipoproteinemia. O sucesso de cicatrização da ferida depende da viabilidade da parede intestinal. A deiscência da sutura entérica e derrame são as complicações mais graves e catastróficas resultantes da cirurgia ao trato gastrointestinal (Hayes, 2009).
Vários estudos apontam que o grau de esofagite presente após a remoção dos CE está diretamente relacionado com a duração e severidade de alguns sinais clínicos (Rousseau et al.,
Uma das consequências frequentemente relatadas após a remoção de CE esofágicos é a estenose esofágica (Fossum, 2007). Ao que parece, em estudos mais antigos a estenose esofágica era rara, no entanto, estudos recentes apresentam uma elevada incidência de complicações identificadas em consultas de seguimento a longo prazo (Rousseau et al., 2007;
Leib e Sartor, 2008; Juvet et al., 2010).
A disfagia e a regurgitação foram as complicações a longo prazo identificadas com maior frequência como consequência da formação de estenose esofágica (Juvet et al., 2010).
Num estudo retrospetivo, 29,4% (5 dos 17 cães que foram classificados como tendo esofagite moderada a severa) dos cães apresentaram estenose esofágica moderada nos 9 a 21 dias após a remoção dos CE, diagnosticada por endoscopia (Rousseau et al., 2007).
Outro estudo retrospetivo sobre obstrução esofágica causada por barras dentárias para cães, revelou que 24% dos animais (6 dos 25 animais que sobreviveram à hospitalização inicial) desenvolveram estenose esofágica diagnosticada por endoscopia (Leib e Sartor, 2008). No estudo realizado por Deroy et al., em 2015 as complicações mais comuns foram
esofagite e estenose esofágica, 12 dos 27 animais foram diagnosticados com esofagite e 4 com estenose esofágica.
O estudo retrospetivo de Hayes et al., realizado em 2009 concluiu que uma longa
duração dos sinais clínicos, a presença de CE lineares e vários procedimentos cirúrgicos intestinais estão associados a uma maior mortalidade. Por outro lado, nem o grau de obstrução (total ou parcial) nem a localização do CE revelaram ter uma influência significativa na taxa de sobrevivência dos animais.
São necessários mais estudos que investiguem medidas para prevenir a formação de estenose após o tratamento de CE esofágicos em cães (Juvet et al., 2010).
No caso dos CE gástricos, a não ser que o animal esteja debilitado ou haja peritonite séptica secundária a perfuração gástrica, o prognóstico é bom (Nelson e Couto, 2010).
3. Metodologia
Os dados recolhidos para a realização deste relatório de estágio referem-se a 5 casos clínicos observados no Hospital Veterinário das Laranjeiras, no período de tempo compreendido entre Outubro de 2015 e Abril de 2016.
Os 5 animais foram vistos primariamente em consulta, as suas fichas clínicas detalhadas foram cedidas em papel e o resumo da sua história clínica foi obtido através dos registos digitais da base de dados do Hospital Veterinário das Laranjeiras.
4. Descrição dos casos clínicos
4.1 Caso clínico do Dinis
O Dinis é um canídeo do sexo masculino, com 8 meses de idade, da raça Golden Retriever, com 35kg de peso, condição corporal normal (3 em 5), que deu entrada no hospital no dia 6 de Novembro de 2015 em contexto de urgência com suspeita de ingestão de CE cortantes, nomeadamente, vidros. O animal não tinha história de doenças prévias, nunca tendo sido sujeito a uma intervenção cirúrgica anteriormente; encontrava-se com a vacinação completa e atualizada, estava desparasitado interna e externamente.
Ao exame físico não se verificaram quaisquer alterações dignas de registo. Visualmente o animal apresentava-se atento, alerta, com um temperamento dócil e uma pelagem brilhante.
A temperatura corporal era de 38ºC, a frequência cardíaca era 102 bpm, a frequência respiratória era 20 rpm, as mucosas estavam rosadas, húmidas, brilhantes, o tempo de repleção capilar era inferior a 2 segundos, o pulso era forte, regular, síncrono e simétrico. Á auscultação pulmonar e cardíaca não se verificaram alterações. Ao examinar a cavidade oral não se verificaram lesões devido à ingestão de vidros. Aquando da palpação abdominal o animal não revelou dor, nem desconforto abdominal. O animal não apresentava nenhum grau de desidratação visível ao exame físico (desidratação <5%).
O Dinis não apresentava ainda sinais clínicos resultantes da ingestão do CE dado que a proprietária testemunhou a ingestão do mesmo (frasco de comida de bebé) e trouxe-o imediatamente à urgência.
Tabela 1. Resultados do hemograma do Dinis.
Parâmetro Resultado Intervalo de referência
Wbc 14.04 6-17 x 10^3/µl
Lym 3.86 1-4.8 x 10^3/µl
Mon 0.42 0.2-1.5 x 10^3/µl
Neu 9.19 3-12 x 10^3/µl
Eos 0.42 0-0.8 x 10^3/µl
Bas 0.16 0-0.4 x 10^3/µl
Ly% 27.5 12-30%
Mo% 3.0 2-4%
Ne% 65.4 62-87%
Eo% 3.0 0-8%
Ba% 1.1 0-2%
Rbc 7.79 5.5-8.5 x 10^6/µl
Hgb 17.2 12-18 g/dl
Hct 49.80 37-55 %
Mcv 64 60-77 fl
Mch 22.1 19.5-24.5 pg
Mchc 34 31-34 g/dl
Rdwc 16.9%
Plt 367 200-500 x 10^3/µl
Pct 0.42%
Mpv 11 3.9-11.1 fl
Pdwc 42.6%
Tabela 2. Resultados dos parâmetros da bioquímica sanguínea do Dinis.
Parâmetro Resultado Intervalo de referência
Albumina 3.9 2.5-4.4 g/dl
Fosfatase alcalina 81 20-150 u/l
ALT 33 10-118 u/l
Amilase 589 200-1200 u/l
Tbil 0.4 0.1-0.6 mg/dl
BUN 15 7-25 mg/dl
Ca 11.3 8.6-11.8 mg/dl
Phos 7.3 2.9-6.6 mg/dl
Creatinina 0.9 0.3-1.4 mg/dl
Glucose 111 60-110 mg/dl
Na+ 144 138-180 mmol/l
K+ 4.4 3.7-5.8 mmol/l
PT 6.5 5.4-8.2 g/dl
Com o objetivo de identificar e localizar a presença de CE neste animal foram também realizadas radiografias de projeção latero-lateral direita torácica (figura 1) e abdominal (figura 2). As imagens radiográficas revelaram a presença de um CE radiopaco de margens irregulares e pontiagudas no estômago e um outro CE de grandes dimensões no esófago.
Figuras 1 e 2. Imagens radiográficas da projeção latero-lateral direita das cavidades torácica e abdominal do Dinis revelando a presença de dois CE, um com localização no terço distal do esófago e outro alojado no estômago.
Após a confirmação da presença dos CE através da análise de imagens radiográficas, decidiu-se submeter o animal a uma endoscopia. O animal foi pré-medicado com uma combinação de dexmedetomidina com um analgésico opióide, butorfanol via IV. A anestesia geral foi induzida através da administração endovenosa de propofol e foi posteriormente mantida através do uso do anestésico volátil, isoflurano.
Deu-se então início ao exame endoscópico onde se verificou ser impossível efetuar a remoção dos CE sem colocar em risco a integridade esofágica, visto tratar-se de um objecto cortante. Então, o CE esofágico foi cuidadosamente empurrado para o estômago, e posteriormente foi realizada uma gastrotomia que permitiu a recuperação dos vidros alojados no estômago e cárdia.
A terapêutica instituída consistiu na seguinte medicação: cefazolina (15-25mg/kg), 7,7 ml BID via IV; ranitidina (2mg/kg), 5,6 ml BID via SC; maropitan (1mg/kg), 3,5 ml SID via SC; tramadol (2-5mg/kg), 1,4 ml BID via SC; omeprazol (0,5-1,5mg/kg), 1 comprimido 20 mg per os; metoclopramida (0,25-0,5 mg/kg), 3,5 ml BID via SC; sucralfato (1-2g/cão>
fluidoterapia administrada foi com lactato de Ringer, um cristalóide isotónico, a uma taxa inicial de 70 ml/h (2ml/kg/h) que depois foi reduzida para 46ml/h (1,3ml/kg/h).
O animal ficou internado durante 3 dias, nunca tendo revelado dor. Manteve a medicação acima referida, e gelo no local da sutura três vezes ao dia. Foi alimentado com dieta Gastrointestinal da Royal Canin®, sem necessidade de forçar, revelando sempre apetite e ausência de vomito. Urinou e defecou sempre de forma regular, fezes moldadas sem se verificar a presença de sangue.
Teve alta no dia 9 de Novembro, ao fim de 3 dias de internamento, com as seguintes medicações: famotidina (0,5-1mg/kg), 20mg BID per os durante 8 dias; amoxicilina e ácido
clavulânico (12,5-25mg/kg), 500mg BID per os durante 8 dias; e sucralfato (1-2g/cão >20kg),
1 saqueta de 5 ml per os BID durante 3 dias. Foi recomendada a limpeza diária da sutura com
clorexidina e posterior aplicação tópica de omnimatrix®.
4.2 Caso clínico do Pimby
O Pimby é um canídeo do sexo masculino, com 3 meses de idade, da raça Yorkshire Terrier, com 1,5kg de peso, condição corporal normal (3 em 5), que deu entrada no hospital no dia 11 de Janeiro de 2016 após referência de outra clínica veterinária. O animal encontrava-se com a vacinação completa e atualizada, estava desparasitado interna e externamente. Apresentava diarreia, sem sangue, há 3 dias (devido à alteração na motilidade, hipomotilidade) e vómito alimentar no presente dia. O doente foi referenciado por uma médica veterinária de outra clínica para que fosse realizada endoscopia para remoção dos CE gástricos previamente detetados em radiografias abdominais (Figura 3).
Figura 3. Imagem radiográfica da projeção ventrodorsal da cavidade abdominal do Pimby revelando dois CE com radiodensidade de metal alojados no estômago. (Imagem cedida pela clínica Vetplanet)
Ao exame físico não se verificaram quaisquer alterações dignas de registo. A temperatura corporal era de 38,5ºC, a frequência cardíaca era 115 bpm, a frequência respiratória era 28 rpm, as mucosas estavam rosadas, húmidas, brilhantes, o tempo de repleção capilar era inferior a 2 segundos, o pulso era forte, regular, síncrono e simétrico. Á auscultação pulmonar e cardíaca não se verificaram alterações. Não apresentava nenhum grau de desidratação detetável ao exame físico (desidratação <5%). À palpação abdominal o animal revelou um pequeno grau de desconforto.
diminuída, o hematócrito também estava diminuído e a média da concentração de hemoglobina nos eritrócitos (Mchc) estava aumentada. A principal causa para a ligeira trombocitose, tendo em conta a raça do animal, a sua idade e o meio envolvente é o stress e excitação, devido à contração esplénica (Gough, 2007). Tanto a diminuição dos eritrócitos como do hematócrito podem dever-se à agitação insuficiente do tubo de EDTA, ou à presença de coágulos, ou ainda, à hemólise in vitro. O aumento do Mchc deve-se, muito
provavelmente, a hemólise.
Tabela 3. Resultados do hemograma do Pimby.
Decidiu-se administrar 0,015 ml de apomorfina (40-100µg/kg) via intramuscular com o intuito de provocar o vómito para que o doente expelisse os CE. O animal vomitou mas não os expeliu, pelo que se optou pela realização de endoscopia. O animal foi pré-medicado com uma combinação de dexmedetomidina com um analgésico opióide, butorfanol via IV.
Parâmetro Resultado Intervalo de referência
Wbc 11.36 6-17 x 10^3/µl
Lym 1.28 1-4.8 x 10^3/µl
Mon 0.54 0.2-1.5 x 10^3/µl
Neu 9.51 3-12 x 10^3/µl
Eos 0.01 0-0.8 x 10^3/µl
Bas 0.01 0-0.4 x 10^3/µl
Ly% 11.3 12-30%
Mo% 4.7 2-4%
Ne% 83.8 62-87%
Eo% 0.1 0-8%
Ba% 0.1 0-2%
Rbc 5.49 5.5-8.5 x 10^6/µl
Hgb 12.8 12-18 g/dl
Hct 33.47 37-55%
Mcv 61 60-77 fl
Mch 23.4 19.5-24.5 pg
Mchc 38.3 31-34 g/dl
Rdwc 18.6%
Plt 585 200-500 x 10^3/µl
Pct 0.55%
Mpv 9.4 3.9-11.1 fl
A anestesia geral foi induzida através da administração endovenosa de propofol e foi posteriormente mantida através do uso do anestésico volátil, isoflurano.
A fluidoterapia foi feita com um cristalóide isotónico, lactato de ringer, devido às perdas eletrolíticas através do vómito e da diarreia.
Durante a endoscopia foi possível identificar e remover um bezoar que continha dois agrafos (figura 4). De seguida, foram realizadas novas radiografias ao animal, de forma a verificar que não haviam mais CE.
Figura 4. Imagem radiográfica de bezoar com os dois agrafos metálicos.
O Pimby teve alta nesse mesmo dia e foi-lhe receitada famotidina (0,5-1mg/kg) 20mg SID per os durante 4 dias. Posteriormente foi seguido no seu médico veterinário
4.3 Caso clínico do Gin Tónico
O Gin Tónico é um canídeo do sexo masculino, com 1 ano de idade, da raça Fila Brasileiro, com 40kg de peso, condição corporal 3,5 em 5, que deu entrada no hospital no dia 15 de Janeiro de 2016 em contexto de urgência após ingestão de dois CE pontiagudos de grandes dimensões (paus de espetada com 19,5cm). O evento foi presenciado pelos donos que decidiram aguardar e, passadas algumas horas, o primeiro pau de espetada foi vomitado. Com o decorrer do tempo o animal começou a apresentar-se prostrado, pelo que os donos decidiram levá-lo ao hospital veterinário habitual. Já no local foram realizadas radiografias abdominais simples que confirmaram a presença do CE, sem revelar sinais obstrutivos. O colega decidiu referenciar o doente para a realização de endoscopia gástrica para a remoção do CE.
O animal encontrava-se com a vacinação completa e atualizada, estava desparasitado interna e externamente. Ao exame físico o doente encontrava-se alerta e com um temperamento muito agressivo, a temperatura corporal era de 39,2ºC, a frequência cardíaca era 144 bpm, a frequência respiratória era 64 rpm, as mucosas estavam rosadas, o tempo de repleção capilar era inferior a 2 segundos, o pulso era forte, regular, síncrono e simétrico.
A anestesia geral foi rapidamente realizada através da administração endovenosa de propofol, dado que era extremamente agressivo e revelou-se impossível realizar o resto o exame físico sem pôr em risco a integridade física do médico veterinário. Após a indução da anestesia geral o animal foi colocado a soro (NaCl 0,9%) com uma taxa de 120ml/h (3ml/kg/h). O animal foi prontamente para a sala de cirurgia onde a anestesia geral foi mantida através do anestésico volátil isoflurano.
Já tinha sido realizado um hemograma e um painel de bioquímicas sanguíneas na outra clínica, e o colega assegurou que não revelavam nenhuma alteração. Não foi realizada ecografia abdominal.
No final da cirurgia verificou-se a presença de material líquido do tipo serosanguinolento no tubo endotraqueal, devido a este achado decidiu-se proceder à realização de um exame radiográfico que confirmou a presença de pneumotórax do lado esquerdo, possivelmente devido a perfuração do diafragma e/ou pulmão. Procedeu-se então à drenagem do pneumotórax através da colocação de um dreno Pleurocan.
Instituiu-se a seguinte medicação: antibioterapia com ceftriaxona (25mg/kg) 10 ml BID via IV e metronidazol (10mg/kg) 80 ml SID via IV, além de analgesia com meloxicam (0,1mg/kg) 0,4 ml SID via SC e tramadol (2-5mg/kg) 2,4 ml TID via SC. Bem como ranitidina (2mg/kg) 4ml BID via SC e maropitan (1mg/kg) 4ml SID via SC.
Durante os 3 dias de internamento, o doente foi alimentado com pequenas doses de ração Gastrointestinal da Royal Canin®, sem necessidade de forçar, revelando sempre apetite. Urinou sempre de forma regular e defecou apenas no último dia.
No dia 18 de Janeiro, após 3 dias de internamento, o Gin Tónico teve alta para ser posteriormente seguido no seu médico veterinário habitual.
Figura 5. Imagem do CE perfurante do Gin aquando da remoção cirúrgica.
4.4 Caso clínico do Duke
O Duke é um canídeo do sexo masculino, com 8 anos de idade, da raça Poodle, com 5kg de peso, condição corporal normal (3 em 5). Deu entrada no hospital no dia 29 de Dezembro de 2015 prostrado, após suspeita de ingestão de CE. O animal não tinha história de doenças prévias, nunca tendo sido submetido a uma intervenção cirúrgica anteriormente, encontrava-se com a vacinação completa e atualizada, estava desparasitado interna e externamente.
O Duke foi inicialmente observado noutra clínica médico-veterinária após suspeita de ingestão de CE e posterior desenvolvimento de um quadro clínico de prostração, regurgitação e anorexia. Após ter sido confirmada, através de radiografia torácica simples (figura 7), a presença de um CE (vértebra de borrego) de grandes dimensões alojado no esófago, o animal foi então referenciado para o Hospital Veterinário das Laranjeiras para a realização de endoscopia.
Figura 7. Imagem radiográfica da projeção latero-lateral direita da cavidade torácica do Duke revelando a presença do CE esofágico de grandes dimensões.
Foi realizado um hemograma e um painel de bioquímicas que apresentaram as alterações descritas nas tabela 4 e 5. O hemograma revelou a presença de neutrofilia. Os principais diagnósticos diferenciais foram: causas infeciosas (bactérias, fungos, vírus), necrose secundária a infeção bacteriana, ulceração, endotoxinas ou causas fisiológicas (stress) (Gough, 2007). Neste caso o mais provável é estarmos perante uma resposta inflamatória, stress e necrose devido à presença do CE esofágico há vários dias.
Tabela 4. Resultados do hemograma do Duke.
Parâmetro Resultado Intervalo de referência
Wbc 18.00 6-17 x 10^3/µl
Lym 1.73 1-4.8 x 10^3/µl
Mon 1.01 0.2-1.5 x 10^3/µl
Neu 15.18 3-12 x 10^3/µl
Eos 0.05 0-0.8 x 10^3/µl
Bas 0.02 0-0.4 x 10^3/µl
Ly% 9.6 12-30%
Mo% 5.6 2-4%
Ne% 84.4 62-87%
Eo% 0.3 0-8%
Ba% 0.1 0-2%
Rbc 7.70 5.5-8.5 x 10^6/µl
Hgb 18.0 12-18 g/dl
Hct 53.31 37-55%
Mcv 69 60-77 fl
Mch 24.1 19.5-24.5 pg
Mchc 34.0 31-34 g/dl
Rdwc 15.3%
Plt 431 200-500 x 10^3/µl
Pct 0.49%
Mpv 11.0 3.9-11.1 fl
Tabela 5. Resultados dos parâmetros da bioquímica sanguínea do Duke.
Parâmetro Resultado Intervalo de referência
Albumina 2.5 g/dl 2.5-4.4
Fosfatase alcalina 84 u/l 20-150
ALT 59 u/l 10-118
Amilase 377 u/l 200-1200
Tbil 0.3 mg/dl 0.1-0.6
BUN 8 mg/dl 7-25
Ca 9.6 mg/dl 8.6-11.8
Phos 2.9 mg/dl 2.9-6.6
Creatinina 0.6 mg/dl 0.3-1.4
Glucose 124 mg/dl 60-110
Na+ 136 mmol/l 138-180
K+ 4.4 mmol/l 3.7-5.8
PT 8.0 g/dl 5.4-8.2
Globulinas 5.6 g/dl 2.3-5.2
As principais causas para a presença de hipoalbuminemia são: diminuição da ingestão de proteína (má absorção, má digestão, subnutrição) diminuição da produção de proteína (doença inflamatória crónica) ou aumento da perda de proteína (enteropatia com perda de proteína: ulceração gastrointestinal, inflamação gastrointestinal) (Gough, 2007). Quanto à hiperglicemia, os principais diagnósticos diferenciais são: stress, pancreatite, colheita pós-prandial, (Gough, 2007). No entanto, neste caso a causa mais provável será o stress. A ligeira hiponatremia tem como principais diagnósticos diferenciais: diarreia, hiperglicemia, hiperlipemia, hipoadrenocorticismo, ascite, vómito, pancreatite, peritonite, efusão pleural, etc. (Gough, 2007). Neste caso a hiponatremia pode ser justificada pela regurgitação presente há vários dias.
O animal foi pré-medicado com dexmedetomidina e butorfanol, a fluidoterapia foi feita com um fluido cristaloide isotónico, o lactato de ringer, a uma taxa de 15 ml/h (3ml/kg/h). A anestesia geral aquando da endoscopia foi induzida através da administração endovenosa de propofol e foi posteriormente mantida através do uso do anestésico volátil, isoflurano.
observada uma lesão grave da mucosa com úlceras de pressão e necrose no terço distal do esófago com perfuração.
Após a endoscopia, foi realizado exame radiográfico do tórax e abdómen e foi observado broncograma aéreo nos lobos apicais e mediastino com imagem de contorno pouco definida (figura 8). Na radiografia foi ainda possível observar a vértebra no interior do estômago e a presença de ar por insuflação durante a endoscopia.
Figura 8. Imagem radiográfica da projeção latero-lateral direita das cavidades torácica e abdominal do Duke revelando a presença do CE já no estômago.
Foi realizada uma toracotomia exploratória ao nível do 9º espaço intercostal esquerdo para reparação de possível perfuração esofágica. Essa toracotomia permitiu expor uma laceração esofágica, mas não foi possível resolvê-la por este lado, pelo que se optou por realizar posteriormente um acesso pelo 9º espaço intercostal do lado direito, através do qual foi possível fazer a sutura por camadas do defeito esofágico. Após lavagem abundante com soro (NaCl 0,9%) foi feito o encerramento da toracotomia direita e colocado dreno torácico e tubo de esofagostomia.
internado durante 7 dias, tendo alta ainda com tubo de esofagostomia e dreno torácico e meloxicam (0,3 ml SID via oral durante 5 dias).
4.5 Caso clínico do Sake
O Sake é um canídeo do sexo masculino, com 12 anos de idade, da raça West Highland White Terrier, com 9,6kg de peso, condição corporal 4 em 5, que deu entrada no hospital no dia 9 de Março de 2016, referenciado por outra colega, para a realização de endoscopia. O animal encontrava-se com a vacinação completa e atualizada, estava desparasitado internamente. Externamente tinha o pêlo com aspeto baço e com parasitas externos (pulgas). Nunca tinha sido submetido a intervenções cirúrgicas anteriormente.
Relativamente à história pregressa, 2 dias antes os proprietários alimentaram o animal com ossos, no decorrer desse dia acharam que este se encontrava prostrado. No final do dia repararam que tudo o que o animal ingeria era regurgitado imediatamente. Nesse mesmo dia deu entrada na clínica onde realizou ecografia abdominal, sem alterações, radiografia torácica e abdominal, onde foi possível visualizar um CE esofágico, hemograma, apresentando ligeira neutrofilia (Neu - 12.9 (3.00-11.8)) e bioquímicas sanguíneas com as seguintes alterações na ALT - 88 (10-70). Tanto a ureia como a creatinina não apresentavam alterações: Ureia - 35.6 (15-40); Creatinina - 0.59 (0.4 - 1.4).
O vómito persistiu (durante 2dias) até ao dia em que deu entrada no Hospital Veterinário das Laranjeiras referenciado pelo colega, para a realização de endoscopia. Ao exame físico o animal encontrava-se prostrado, no entanto, não se verificaram quaisquer alterações dignas de registo. A temperatura corporal era de 38,3ºC, a frequência cardíaca era 100 bpm, a frequência respiratória era 32 rpm, as mucosas estavam inflamadas por doença periodontal severa, o tempo de repleção capilar era inferior a 2 segundos, o pulso era palpável, regular, síncrono e simétrico. Não se encontrava desidratado (desidratação <5%) Não revelou dor, nem desconforto à palpação abdominal.
O animal foi pré-medicado com dexmedetomidina e butorfanol e colocado a soro, lactato de ringer a uma taxa de 15 ml/h (1,5ml/kg/h). Foi então realizada endoscopia sob anestesia geral, com isoflurano, onde foi possível visualizar os ossos a obstruir e lesar o esófago. Os ossos foram gentilmente mobilizados até ao estômago, onde foram removidos por gastrotomia. Foi também colocado um tubo de esofagostomia.
1 ml BID via subcutânea, maropitan (1mg/kg) 1 ml SID via subcutânea, omeprazol (0,5-1,5mg/kg) 0,9 ml SID via intravenosa. A marbofloxacina e o metronidazol foram apenas administrados durante as primeiras 48h pós-cirúrgicas.
Durante os 6 dias de internamento, o doente foi alimentado com 150g de ração gastrointestinal da Royal Canin® diluída e dividida em pequenas doses administradas através do tubo de esofagostomia. Nunca apresentou vómito nem regurgitação. Urinou sempre de forma regular e defecou apenas no último dia. No dia 15 de Março, após 6 dias de internamento, o Sake teve alta medicado com Synulox® 500 (Amoxicilina trihidratada e clavulanato de potássio) ½ comprimido BID, per os, durante 7 dias e Omeprazol 10mg, 1 cápsula SID durante 7 dias.
Voltou a apresentar-se à consulta, dois dias depois com a queixa de que continuava a regurgitar. Foi feita uma nova endoscopia onde foi possível aferir que o animal tinha estenose esofágica. Optou-se então por remover o tubo de esofagostomia já que este juntamente com a estenose esofágica diminuía imensamente o lúmen esofágico provocando regurgitação. Foi também realizada dilatação esofágica.
5. Discussão dos casos clínicos apresentados
Quanto à natureza dos CE presentes nos casos descritos, Deroy et al. (2015), Rousseau et al. (2007) e Juvet et al. (2010) afirmam que os CE mais comuns são os ossos ou fragmentos ósseos, que foi o verificado neste relatório de estágio. No que diz respeito à dimensão dos cães com CE esofágicos, Gianella et al. (2009) e Elwood et al. (2010) afirmam que os cães de pequeno porte são os mais afetados. Esta prevalência também se verificou neste trabalho, em que dois casos correspondiam a cães de pequeno porte (66,6%) e um correspondia a um cão de grande porte (33,4%).
Quanto às raças que mais frequentemente apresentam CE esofágicos, Spillmann, (2007), Gianella et al. (2009) e Juvet et al. (2010) referem o Poodle, o West Highland White Terrier e o Yorkshire terrier como as mais comuns. E, de facto, dois dos casos de CE esofágicos do presente trabalho foram descritos na raça Poodle e West Highland White Terrier.
Relativamente à idade dos animais presentes nos casos clínicos, apenas dois deles eram animais adultos, sendo que todos os outros eram jovens, o que vai de encontro ao descrito na literatura (Gianella et al., 2009).
Quanto aos sinais clínicos, tal como descrito por Spillmann (2007) a regurgitação é o principal sinal clínico nos casos de CE esofágicos (caso Duke e caso Sake) e o vómito nos casos de CE gástricos (caso Pimby e caso Gin).
Nos cinco casos apresentados o diagnóstico de CE foi efetuado através do recurso ao exame radiográfico. Os materiais ingeridos na totalidade dos casos eram radiopacos, (nomeadamente, vidro, metal, madeira, osso) tendo, por isso, sido possível a realização do diagnóstico apenas com base em radiografias simples, sem uso de contraste. De facto, a recente literatura afirma que a esmagadora maioria dos CE gastrointestinais pode ser diagnosticada através de radiografias simples, sem uso de contraste (Gianella et al. (2009) e Hobday et al. (2014)).
irregulares devem ser sempre removidos para evitar danos severos no trato gastrointestinal. Com efeito, no caso do Dinis, o material em questão não permitia tratamento conservador, dado que estávamos perante grandes pedaços de vidro; no caso do Pimby, o tempo de ingestão ultrapassava os 3 dias e já existiam sinais clínicos (vómito e diarreia); o Gin apresentava um corpo estranho perfurante e o Duke apresentava-se prostrado e a ingestão do corpo estranho já tinha 4 dias, contraindicando este tipo de tratamento. Apenas no caso do Pimby foi possível a administração de apomorfina na tentativa de que o CE fosse expelido sem recurso nem a endoscopia nem a cirurgia, dado que os CE eram de pequenas dimensões e a sua passagem pelo trato digestivo não apresentava risco de laceração da mucosa.
De acordo com Deroy (2015), a primeira tentativa de remoção de CE gastrointestinais em animais estáveis deve ser a endoscopia, com exceção dos casos em que há perfuração (como no caso do Gin e do Duke), nos casos em que o CE está firmemente alojado ou caso estejamos perante esofagite severa. No caso do Dinis, apesar do material constituinte dos CE em questão ser o vidro (dois grandes fragmentos com margens irregulares e pontiagudas, um no estômago e outro no esófago) e a sua hipótese de remoção por via endoscópica ser baixa, decidiu-se realizar endoscopia, devido ao facto do animal se apresentar clinicamente estável (sem alterações no exame físico nem na analítica sanguínea). O intuito da realização da endoscopia foi, primariamente, para avaliar os danos da mucosa esofágica, que se apresentava intacta. Aquando da realização do exame decidiu-se que a melhor abordagem seria empurrar cuidadosamente os pedaços de vidro para o estômago para que estes pudessem ser removidos em segurança através de gastrotomia.
