Resumo Indivíduos obesos são muitas vezes

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TIGO

AR

TICLE

1_{Faculdade de Saúde} Pública, Universidade de São Paulo. Av. Dr. Arnaldo 715, Cerqueira César. 03178-200 São Paulo SP Brasil. ge_angelica@hotmail.com

Adaptação transcultural da Escala de Atitudes Antiobesidade

para o português do Brasil

Transcultural adaptation of the Antifat Attitudes Test

to Brazilian Portuguese

Resumo Indivíduos obesos são muitas vezes considerados culpados por sua condição e alvos de discriminação e preconceito. O objetivo deste estudo é descrever a adaptação transcultural para o português do Brasil e validação do Antifat Atti-tudes Test - desenvolvido especificamente para a avaliação de atitudes negativas para com o indiví-duo obeso. A escala possui 34 itens distribuídos em três subescalas nomeadas de “depreciação social e do caráter” (15 itens), “não atratividade física e romântica” (10 itens) e “controle do peso e culpa” (9 itens). O método envolveu a tradução da escala; avaliação da equivalência conceitual, operacional e de itens; avaliação da equivalência semântica por meio do teste t pareado, do coeficiente de cor-relação de Pearson e coeficiente de corcor-relação in-traclasse (CCI); avaliação da consistência interna (Alpha de Cronbach), confiabilidade teste-reteste (CCI) e Análise Fatorial Confirmatória - após aplicação em 340 universitários da área da saúde. Os resultados apontaram boa consistência

inter-na e confiabilidade para a escala global (α 0,85;

CCI 0,83), e a análise fatorial demonstrou que as subescalas originais podem ser mantidas na adap-tação, sendo, portanto, a escala adaptada para o português do Brasil, válida e útil em estudos para explorar atitudes negativas para com os

indivídu-os obesindivídu-os.

Palavras-chave Escalas, Estudos de validação, Obesidade

Abstract Obese individuals are often blamed for their own condition and the targets of discrimi-nation and prejudice. The scope of this study is to describe the cross-cultural adaptation to Brazilian Portuguese and the validation of the Antifat Atti-tudes Test – specifically developed for evaluation of negative attitudes toward the obese individual. The scale has 34 statements distributed in three subscales – Social/Character Disparagement (15 items), Physical/Romantic Unattractiveness (10 items) and Weight Control/Blame (9 items). The method involved the translation of the scale; eval-uation of the conceptual, operational and item equivalence; evaluation of the semantic equiv-alence using the paired t test, the Pearson cor-relation coefficient and the intraclass corcor-relation coefficient (ICC); internal consistency evalua-tion (Cronbach’s alpha) and test-retest reliability (ICC) and Confirmatory Factor Analysis – after application in 340 college students in the area of health. The results showed good global internal

consistency and reliability (α 0.85; CCI 0.83), and

factor analysis showed that the original subscales can be kept in the adaptation, and therefore the scale adapted to the Brazilian-Portuguese version is valid and useful in studies to explore negative attitudes toward obese individuals.

Key words Scales, Validation studies, Obesity Angélica Almeida Obara 1

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Introdução

A obesidade constitui um grave problema de saú-de pública mundial e está relacionada a efeitos metabólicos adversos e maior risco de algumas doenças1_{. Consequências psicológicas e sociais} também estão relacionadas à obesidade, e há hoje uma tendência à globalização do seu estigma2_.

Apesar da relevância dos fatores ambien-tais na sua etiologia3,4_{, os indivíduos obesos são} considerados culpados por sua condição e alvos frequentes de discriminação e preconceito em cenários como trabalho, escola, mídia e serviços de saúde5-7_{. Mesmo aqueles envolvidos no} trata-mento da obesidade (médicos, nutricionistas, en-fermeiros e psicólogos) demonstraram precon-ceito e atitudes negativas direcionados à obesida-de e aos indivíduos obesos3,8-12_{– e o mesmo foi} verificado entre estudantes da área da saúde11,13-15_.

O estigma é definido como um atributo ne-gativo constituído a partir da discrepância entre a identidade social virtual (características previa-mente atribuídas por um outrem ao entrar em contato com um indivíduo) e a identidade social real. Por meio de relações entre determinados atributos e estereótipos, o sujeito percebido como diferente sofre discriminação, mesmo que de ma-neira inconsciente, o que ocasiona a diminuição de suas chances na vida16_{. Preconceito é uma} ati-tude hostil ou aversiva direcionada àqueles que possuem qualidades consideradas censuráveis socialmente, posicionando de forma desvantajo-sa em função de características que diferenciem a pessoa ou grupo em um determinado contex-to social17_{. O preconceito em relação à} obesida-de engloba atituobesida-des, crenças e comportamentos contrários ao indivíduo percebido como obeso ou “gordo”18_{. A discriminação é considerada a} manifestação comportamental do preconceito. Nos Estados Unidos a discriminação relacionada ao peso, referida por uma amostra representativa de adultos, apresentou um aumento de 66% du-rante a última década19_.

Por sua vez, atitude é um construto com três componentes: o afetivo que se refere a sentimen-tos, humor e emoções; o cognitivo que se refere a crenças e conhecimentos; e o componente vo-litivo, de vontade, se refere à intenção comporta-mental em relação ao objeto20_{. Assim, o interesse} em estudar as atitudes está na compreensão e na predição de comportamentos21_.

No contexto da obesidade, sabe-se que o es-tigma e o preconceito não contribuem para o tratamento e redução dos índices de obesidade; e ao contrário, podem trazer diversas implicações negativas para a saúde do indivíduo obeso7_.

O preconceito pode ser expresso de manei-ra explícita, por exemplo, quando um indivíduo responde conscientemente a um questionário; ou implícita, por exemplo, quando revela aspectos que o indivíduo reluta ou é incapaz de reportar de forma consciente22_{. A maioria dos estudos que} investigam a presença de preconceito e atitudes negativas utiliza métodos explícitos, por meio de escalas23_{. Diversas escalas foram} desenvol-vidas com foco nesta temática, com objetivos e populações variadas. As primeiras escalas datam da década de 1990 e avaliam atitudes em rela-ção aos indivíduos obesos e crenças em relarela-ção ao controle da obesidade por parte do mesmo24_. Há escalas específicas elaboradas para aplicação em profissionais de saúde – com questões foca-das em suas atitudes em relação à obesidade e no contexto de interação com pacientes obesos25,26_. Outras não avaliam atitudes e sim estereótipos relacionados ao peso corporal ou ao obeso27,28_. Apenas três trabalhos exploram esta temática entre profissionais de saúde no Brasil e sem uso de instrumentos padronizados29-31_{. Nenhuma das} escalas específicas sobre esta temática tem versão validada para o português do Brasil.

Dentre as escalas que avaliam as atitudes em relação à obesidade, a Antifat Attitudes Test – AFAT32_{foi desenvolvida e avaliada com} estudan-tes universitários americanos e possui itens que abordam três dimensões das atitudes em relação à obesidade e aos obesos: a “depreciação social e do caráter”, a “não atratividade física e românti-ca” (uma dimensão não explorada anteriormente em outros trabalhos), e o “controle do peso e cul-pa”. Os autores destacam ainda que comparada a outras escalas que avaliam o construto, a AFAT avalia estas atitudes negativas sem confundi-las com desejo de aceitação social, e sem contami-nação com crenças que possam refletir possíveis riscos à saúde ou vitimização social. A AFAT em sua primeira versão possuía 47 itens; e em avalia-ção posterior com estudantes universitários ame-ricanos, 34 itens atingiram os valores mínimos na análise fatorial de componentes principais e foram incluídos em uma das três subescalas32_. Esta segunda versão apresentou características psicométricas satisfatórias e consistência interna adequada (α Cronbach = 0,95).

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Anti-obesida-e C

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23(5):1507-1520,

2018

de – e suas propriedades psicométricas para uso no Brasil.

Métodos

As etapas do processo de adaptação transcultu-ral seguiram as recomendações gerais vigentes33 e envolveram a análise das equivalências concei-tual, de itens, semântica, operacional e de men-suração.

Na presente adaptação optou-se por utilizar a segunda versão da AFAT com os 34 itens que atingiram os valores mínimos na análise fatorial distribuídas em três subescalas, nomeadas pelos autores como 1. “depreciação social e do caráter” (15 itens que avaliam a atribuição de caracterís-ticas pessoais socialmente indesejáveis e desprezo social em relação aos obesos), 2. “não atrativida-de física e romântica” (10 itens que refletem per-cepções de que os obesos são desajeitados, não atraentes e inaceitáveis como parceiros românti-cos) e 3. “controle do peso e culpa” (9 itens que avaliam a crença quanto à responsabilidade dos obesos por seu excesso de peso). As respostas são dadas em escala do tipo Likert com cinco opções (variando entre discordo totalmente e concordo totalmente – pontuações de 1 a 5, respectiva-mente), na qual maiores escores refletem atitudes mais negativas em relação à obesidade e aos indi-víduos obesos.

O escore total da escala é calculado, confor-me orientação dos autores do instruconfor-mento ori-ginal, a partir do somatório das pontuações de cada afirmação dividido pelo número de itens da escala, ou seja, 34. Os escores das subescalas são calculados da mesma forma, por meio da soma das pontuações obtidas em cada item dividida pelo número de itens de cada subescala (ou seja, 15, 10 ou 9). Dessa forma, a menor pontuação possível para a escala global e para as subescalas é de 1 ponto e a máxima de 5 pontos.

Etapas da adaptação transcultural

A avaliação da equivalência conceitual e de

itens consiste na exploração do construto de

interesse, da relevância e pertinência dos domí-nios da escala no país de origem e no contexto sociocultural em que será utilizado. Esta etapa, da mesma forma como em outros trabalhos de adaptação, foi realizada por meio da discussão do instrumento com experts (15 nutricionistas com atuação clínica em obesidade e transtornos alimentares). Antes da equivalência semântica

– descrita a seguir – os experts receberam a es-cala original por correio eletrônico e avaliaram a mesma (seus itens, o texto e o uso em estudos internacionais), e responderam sobre a pertinên-cia das questões para a avaliação de atitudes “an-tiobesidade” no cenário do Brasil. Eles deveriam responder se consideravam a mesma adequada, e enviarem comentários sobre possibilidade de uso no Brasil e considerações gerais. As respos-tas foram discutidas com os 15 profissionais por correio eletrônico e telefone. Todos considera-ram a escala adequada para adaptação no nosso contexto e relevante para o estudo da presença de atitudes negativas em relação à obesidade.

Após “aprovação” dos experts, os autores da AFAT foram contatados para anuência quanto ao processo de adaptação transcultural e autoriza-ram o mesmo.

A avaliação de equivalência semântica se re-laciona à capacidade de transferir o significado de conceitos contidos no instrumento original para a versão adaptada. A tradução da escala foi realizada por dois bilíngues (com fluência em português e inglês) de forma independente, e em seguida, as duas versões foram extensamente discutidas para alcançar uma versão única que apresentasse melhor equivalência conceitual e adequação para o público-alvo (jovens universi-tários). A versão única foi apresentada a um gru-po de 15 nutricionistas (experts) com experiência em obesidade, transtornos alimentares, atitudes alimentares - e alguns deles com experiência em adaptação transcultural de instrumentos - para verificar o grau de compreensão das afirmações (opções de resposta: 1 = não entendi nada/ 2 = entendi só um pouco/ 3 = entendi mais ou me-nos/ 4 = entendi quase tudo, mas tive algumas dúvidas/ 5 = entendi perfeitamente e não tenho dúvidas) e discussão da tradução de termos que geraram dúvidas após a tradução inicial. Um linguista profissional, graduado em letras, com especialização em língua inglesa também foi consultado para solucionar dúvidas em relação a termos levantados. As sugestões de modificações e correções realizadas pelos nutricionistas foram consideradas para a elaboração da versão tradu-zida final.

Ademais, para ampliação da avaliação da ca-pacidade dos conceitos do instrumento original em serem transferidos para a versão adaptada, como etapa complementar da equivalência

se-mântica, 13 adultos jovens bilíngues foram

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versões em inglês e português foram entendidos da mesma forma. Os bilíngues foram divididos aleatoriamente em dois grupos: um deles respon-deu primeiro a versão traduzida e após intervalo de no mínimo cinco dias, respondeu a versão em inglês; enquanto o outro grupo recebeu a pri-meira versão em inglês e a versão em português após os cinco dias. Para a comparação das res-postas em português e em inglês, foram atribuí-dos escores às respostas oferecidas em ambos os questionários: 1 = definitely disagree ou discordo totalmente / 2 = mostly disagree ou discordo da maior parte/ 3 = neither agree nor disagree ou nem concordo nem discordo/ 4 = mostly agree ou

concordo com a maior parte/ 5 = definitely agree

ou concordo totalmente. Foram consideradas

in-congruências importantes as respostas que apre-sentaram diferença maior do que dois pontos entre a assinalada em português e a em inglês; e as afirmações que obtiveram baixa correlação na análise estatística foram novamente discutidas com os nutricionistas (experts) para novas alte-rações.

Como parte final da equivalência semântica, a retrotradução da escala final adaptada foi reali-zada por outro bilíngue, de forma independente (não envolvido na tradução), considerando-se qualquer necessidade de alteração de linguagem feita pelos experts e bilíngues.

A análise da equivalência operacional se refe-re à avaliação do veículo e formato das questões e instruções, do cenário de administração, do modo de aplicação e de categorização e consistiu na aplicação da versão final adaptada em portu-guês para 37 estudantes (17 de graduação em nu-trição e 20 estudantes de pós-graduação em Saú-de Pública). Estes Saú-deveriam responSaú-der a escala, com anotação do tempo de preenchimento total, e após o mesmo, responderem sobre a clareza das afirmações e apontarem qualquer dificuldade no preenchimento da escala, ou dúvidas e conside-rações sobre os itens da mesma.

Por fim, a análise de mensuração, compreende a investigação das propriedades psicométricas do instrumento adaptado; para os quais foram tadas a consistência interna, a confiabilidade tes-te-reteste e a análise fatorial confirmatória. Parti-ciparam desta etapa 340 estudantes de graduação em enfermagem e fisioterapia que responderam a versão em português da AFAT em sala de aula. Aproximadamente 30 dias depois e após sorteio, aqueles que disponibilizaram seu endereço ele-trônico (e-mail) receberam novo contato para responder novamente a escala para análise da confiabilidade teste-reteste.

Considerações éticas

O estudo foi realizado de acordo com os princípios éticos envolvidos na pesquisa em seres humanos e aprovado pelo Comitê de Ética da Fa-culdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo. Os participantes das etapas de equivalên-cia operacional e mensuração assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.

Análise estatística

A análise estatística foi realizada utilizando o software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 21.0. Para todas as análises foi adotado um nível de significância de p ≤ 0,05.

A avaliação dos experts (N = 15) na equiva-lência semântica foi avaliada por frequência de resposta. Na avaliação com os jovens bilíngues (N = 13), a equivalência semântica foi avaliada pelo teste Wilcoxon (equivalente ao teste t pareado para dados não paramétricos), pelo coeficiente de correlação de Pearson, que aponta a correla-ção entre postos e linear entre as duas aplicações, e pelo coeficiente de correlação intraclasse (CCI), que aponta a confiabilidade entre as medidas.

A consistência interna da escala adaptada foi avaliada por meio do Alpha de Cronbach - assim como no desenvolvimento da AFAT original32_; e a confiabilidade teste-reteste pelo coeficiente de correlação intraclasse (CCI) – para verificar como as duas medidas (teste e reteste) dos esco-res da AFAT se comportaram com o intervalo de tempo.

A análise fatorial confirmatória (AFC) foi realizada para avaliar se a mesma estrutura fato-rial da escala original (3 fatores e os itens que os compõe) poderia ser mantida na escala adaptada. Desta forma, a AFC foi conduzida por meio do programa R 3.2.1 com o pacote Lavaan utilizando o método de estimação de mínimos quadrados ponderado robusto (não depende da normalida-de das variáveis) e correlação policórica (para va-riáveis ordinais). O Comparative Fit Index (CFI) e Tucker-Lewis Index (TLI) foram os índices uti-lizados para avaliação do modelo (bem ajustados quando acima de 0,9); bem como o Root Mean Square Error of Aproximation (RMSEA) – bom ajuste quando abaixo de 0,08.

Resultados

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e C ole tiv a, 23(5):1507-1520, 2018

Quadro 1. Versões do Antifat Attitudes Test (AFAT).

n Versão original Versão traduzida 1 Versão adaptada final Versão retrotraduzida

1 There’s no excuse for being fat

Não há desculpa para ser gordo

There is no excuse to be fat

2

If I were single, I would date a fat person

Se eu fosse solteiro (a), eu namoraria uma pessoa gorda

If I were single, I would date a fat person

3

Most fat people buy too much junk food

A maioria dos gordos compra muita besteira (“junk food”)

The most part of fat people buys a lot of junk food

4 Fat people are physically unattractive

Pessoas gordas não são atraentes

Fat people are not attractive

5

Fat people shouldn’t wear revealing clothing in public

Pessoas gordas não deveriam usar roupas que mostram demais o corpo

Pessoas gordas não deveriam usar em público roupas que mostram demais o corpo

Fat people should not wear clothes that show so much skin in public settings

6

If fat people don’t get hired, it’s their own fault

Se pessoas gordas não conseguem emprego, é culpa delas mesmas

Se pessoas gordas não são contratadas para um emprego, a culpa é delas mesmas

If fat people are not hired for a job, it is their fault

7

Fat people don’t care about anything except eating

Pessoas gordas não se importam com nada além de comer

Fat people do not care with anything besides eating

8

I’d lose respect for a friend who started getting fat

Eu perderia respeito por um (a) amigo (a) que começasse a engordar

Eu perderia o respeito por um (a) amigo (a) que começasse a ficar gordo (a)

I would lose respect by a friend who would start putting on weight

9 Most fat people are boring

A maioria das pessoas gordas é chata

The most part of fat people is boring

10

I can’t believe someone of average weight would marry a fat person

Eu não acredito que uma pessoa de peso normal se casaria com uma pessoa gorda

I don’t believe a normal weight person would marry a fat person

11

Society is too tolerant of fat people

A sociedade é muito tolerante com os gordos

A sociedade é muito tolerante com as pessoas gordas

Society is very tolerant with fat people

12

When fat people exercise, they look ridiculous

Quando pessoas gordas fazem exercício, elas parecem ridículas

When fat people do exercise, they seem ridiculous

13 Most fat people are lazy A maioria dos gordos é preguiçosa

A maioria das pessoas gordas é preguiçosa

The most part of fat people is lazy

14

Fat people are Just as competent in their work as anyone

As pessoas gordas são tão competentes no seu trabalho quanto qualquer um

Fat people are as competent at work as anyone is

15

If fat people really wanted to lose weight, they could

Se as pessoas gordas realmente quisessem emagrecer, elas conseguiriam

If fat people really wanted to lose weight, they would succeed

16 Being fat is sinful Ser gordo é pecado Ser gordo é pecado To be fat is a sin

17 It’s disgusting to see fat people eating

É nojento ver pessoas gordas comendo

It is disgusting to see fat people eating

18 Fat people have no willpower

Pessoas gordas não têm força de vontade

Fat people do not have willpower

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n Versão original Versão traduzida 1 Versão adaptada final Versão retrotraduzida

19

I prefer not to associate with fat people

Eu prefiro não me associar a pessoas gordas

Eu prefiro não me relacionar com pessoas gordas

I prefer to avoid relationship with fat people

20

Most fat people are moody and hard to get along with

A maioria das pessoas gordas é temperamental e difícil de lidar

The most part of people is moody and difficult to handle

21

If bad things happen to fat people, they deserve it

Se coisas ruins acontecem com pessoas gordas, elas merecem

If bad situations happen to fat people, they deserve it

22

Most fat people don’t keep their surroundings neat and clear

A maioria das pessoas gordas não consegue manter as coisas limpas e organizadas

The most part of fat people cannot keep their things tidy and organized

23

Society should respect the rights of fat people

A sociedade deveria respeitar os direitos dos gordos

A sociedade deveria respeitar os direitos das pessoas gordas

Society should respect fat people rights

24

It’s hard not to stare at fat people because they are so unattractive

É difícil não encarar as pessoas gordas porque elas são pouco atrativas

É difícil não encarar as pessoas gordas porque elas são pouco atraentes

It is hard to face fat people because they are unattractive

25

The Idea that genetics causes people to be fat is Just an excuse

A ideia que a genética causa a obesidade é simplesmente uma desculpa

A ideia que genética causa obesidade é simplesmente uma desculpa

The idea that genetics causes obesity is simply excuse

26

I would not want to continue in a romantic relationship if my partner became fat

Eu não continuaria num relacionamento romântico se meu (minha) parceiro (a) começasse a engordar

Eu não continuaria num relacionamento amoroso se meu (minha) parceiro (a) se tornasse gordo (a)

I would not keep a love relationship if my partner became a fat person

27

I don’t understand how someone could be sexually attracted to a fat person

Eu não entendo como alguém pode se sentir sexualmente atraído por uma pessoa gorda

I do not understand how a person can be sexually attracted to a fat person

28

If fat people knew how bad they looked, they would lose weight

Se as pessoas gordas soubessem quão ruim é sua aparência, elas iriam emagrecer

Se as pessoas gordas soubessem quão ruim é sua aparência, elas emagreceriam

If fat people knew how bad their corporal image is, they would lose weight

29

People who are fat have as much physical coordination as anyone

Pessoas gordas têm tanta coordenação motora quanto qualquer um

Pessoas gordas têm tanta coordenação motora quanto qualquer outra

Fat people have motor coordination as any other person

30 Fat people are unclean Pessoas gordas são sujas Pessoas gordas não são higiênicas

Fat people are unhygienic

31

Fat people should be encouraged to accept themselves the way they are

Pessoas gordas deveriam ser encorajadas a se aceitarem como são

Fat people should be encouraged to accept themselves as they are

32

Most fat people will latch onto almost any excuse for being fat

A maioria das pessoas gordas se prende a qualquer desculpa para estar gorda

The most part of fat people uses excuses about being fat

33 It’s hard to take fat people seriously

É difícil levar uma pessoa gorda a sério

It is difficult to take a fat person seriously

34

Fat people do not necessarily eat more than other people

Pessoas gordas não necessariamente comem mais que os outros

Fat people do not necessarily eat more than the others do

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23(5):1507-1520,

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As respostas dos experts obtiveram 100% de compreensão perfeita para 11 itens na equiva-lência semântica. Estes 11 itens foram, portan-to, mantidos em sua primeira versão adaptada. Os demais 23 itens obtiveram graus variados de compreensão conforme apresentado na Tabela 1, na qual os valores mais elevados indicam maior grau de compreensão.

Uma professora de inglês foi consultada para discutir as dúvidas com relação aos itens que geraram compreensão insatisfatória e melhores traduções de alguns termos como a palavra sinful

(em Being fat is sinful), e a expressão can’t

belie-ve (em Ican’t believe someone of average weight

would marry a fat person). Outros itens e

expres-sões que suscitaram dúvidas nos comentários

dos experts foram discutidos e revistos, gerando

uma nova versão da escala traduzida. As melho-res opções de melho-resposta aos itens da escala foram também discutidas com os experts adotando-se

as opções: discordo totalmente, discordo da maior

parte,nem concordo nem discordo, concordo com a

maior parte, econcordo totalmente.

As respostas para as versões inglês e portu-guês dos bilíngues foram comparadas com a fi-nalidade de verificar a ocorrência de incongruên-cias nas duas línguas como parte da equivalência semântica (Tabela 2).

O CCI em geral foi satisfatório com exceção dos itens 6, 8, 23 e 31. Tais resultados indicam que há baixa variabilidade intra-observador/bilíngue e maior variabilidade inter-observador/bilíngue, o que é esperado em um instrumento. Para os itens 2, 6, 7, 17, 29, 30 e 31 a correlação foi baixa (< 0,4), para as demais foi satisfatória (0,4-0,75) ou excelente (> 0,75). Para os itens 2, 7, 17, 30 e 31, apesar da correlação ser baixa, o CCI é sa-tisfatório (> 0,4) e não há diferença nas médias português-inglês. O item 21 foi respondido ab-solutamente da mesma maneira por todos os

jo-Tabela 1. Frequência de respostas dos experts aos itens com graus variados de compreensão da versão 1 traduzida para o português do Brasil do Antifat Attitudes Test (n = 15).

Item

Grau de compreensão 1

n (%)

2 n (%)

3 n (%)

4 n (%)

5 n (%)

2 0 (0) 1 (6,7) 0 (0) 0 (0) 14 (93,3)

3 0 (0) 0 (0) 2 (13,3) 3 (20,0) 10 (66,7)

5 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (6,7) 14 (93,3)

6 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (13,3) 13 (86,7)

7 0 (0) 0 (0) 1 (6,7) 0 (0) 14 (93,3)

8 0 (0) 0 (0) 1 (6,7) 0 (0) 14 (93,3)

11 0 (0) 0 (0) 1 (6,7) 1 (6,7) 13 (86,7)

12 0 (0) 0 (0) 2 (13,3) 0 (0) 13 (86,7)

13 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (6,7) 14 (93,3)

14 0 (0) 0 (0) 1 (6,7) 0 (0) 14 (93,3)

15 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (6,7) 14 (93,3)

16 0 (0) 1 (6,7) 0 (0) 0 (0) 14 (93,3)

18 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (6,7) 14 (93,3)

19 0 (0) 0 (0) 3 (20,0) 3 (20,0) 9 (60,0)

20 0 (0) 0 (0) 1 (6,7) 0 (0) 14 (93,3)

21 0 (0) 0 (0) 2 (13,3) 0 (0) 13 (86,7)

23 0 (0) 0 (0) 1 (6,7) 2 (13,3) 12 (80,0)

24 1 (6,7) 0 (0) 4 (26,7) 2 (13,3) 8 (53,3)

25 0 (0) 0 (0) 1 (6,7) 1 (6,7) 13 (86,7)

28 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (6,7) 14 (93,3)

29 0 (0) 0 (0) 1 (6,7) 1 (6,7) 13 (86,7)

31 0 (0) 0 (0) 1 (6,7) 0 (0) 14 (93,3)

32 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (6,7) 14 (93,3)

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Tabela 2. Comparação das respostas dos bilíngues (n = 13) aos itens das versões do Antifat Attitudes Test em inglês e português do Brasil.

Item Inglês

Média (dp)

Português Média (dp)

Correlação

(r) Valor-p CCI*

X²** Z (p)

1 _(1,48)2,23 2,38

(1,39) 0,799 0,001 0,891 -0,447(0,655)

2 3,23

(1,42)

3,15

(1,28) 0,395 0,181 0,510 -0,575(0,565)

3 3,15

(1,14)

3,15

(1,28) 0,576 0,040 0,708 -0,137(0,891)

4 2,38

(1,39)

2,54

(1,39) 0,629 0,021 0,730 <0,001(1,000)

5 2,85

(1,52)

3,00

(1,53) 0,820 0,001 0,905 -0,743(0,458)

6 1,69

(1,03)

1,54

(1,20) 0,232 0,446 0,143 -0,317(0,751)

7 1,46

(0,66)

1,54

(0,66) 0,366 0,219 0,692 -0,447(0,655)

8 1,23

(0,60)

1,62

(1,33) 0,685 0,010 0,398 -1,069(0,285)

9 1,23

(0,83)

1,31

(0,86) 0,736 0,004 0,972 -1,000(0,317)

10 1,31

(0,48)

1,54

(0,97) 0,981 <0,001 0,818 -1,342(0,180)

11 2,31

(1,25)

2,00

(1,08) 0,610 0,027 0,599 -0,743(0,458)

12 1,54

(0,66)

1,38

(0,65) 0,730 0,005 0,782 -1,000(0,317)

13 2,23

(1,30)

1,85

(1,14) 0,584 0,036 0,818 1,406(0,160)

14 4,15

(1,21)

4,46

(1,13) 0,645 0,017 0,539 -0,736(0,461)

15 3,08

(1,38)

2,69

(1,70) 0,758 0,003 0,826 -1,127(0,260)

16 1,15

(0,38)

1,15

(0,56) 0,677 0,011 0,772 <0,001(1,000)

17 2,08

(1,12)

1,31

(0,63) 0,369 0,215 0,545 -2,232(0,026)

18 2,31

(1,32)

1,92

(1,19) 0,796 0,001 0,896 -1,633(0,102)

19 1,46

(0,88)

1,54

(1,20) 0,549 0,052 0,897 -0,447(0,655)

20 1,69

(0,75)

1,69

(1,18) 0,830 <0,001 0,854 <0,001(1,000)

21 1,00

(0,00)

1,00

(0,00) 1,000 - - <0,001(1,000)

22 1,69

(0,86)

1,46

(0,78) 0,520 0,069 0,649 -1,000(0,317)

23 4,38

(0,87)

4,38

(1,04) 0,416 0,158 0,435 -0,137(0,891)

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vens bilíngues,tanto em português como inglês, com variância zero. Portanto, não há valor de p ou CCI.

O teste de Wilcoxon apontou diferença na média das respostas para os itens 17 e 26, que tiveram as respostas analisadas individualmente, com reenvio para os bilíngues (juntamente com outras de maior incongruência) com a seguinte pergunta: Você realmente entende de forma dife-rente o mesmo item em português e em inglês (fa-vor explicar os motivos) ou acredita que pode ter havido algum engano durante o preenchimento?

Doze dos treze bilíngues responderam es-sencialmente que “erraram o preenchimento” ou “que mudaram a forma de pensar quando responderam a escala pela segunda vez”. Pode-se conjecturar, em função destas respostas, que estes bilíngues não responderam o teste com a atenção necessária nas duas línguas, mas também que o AFAT contém afirmações que suscitam a reflexão do indivíduo sobre a questão, com a possibilida-de possibilida-de mudança possibilida-de opinião quando se pensa no-vamente sobre a pergunta.

Os comentários dos bilíngues com relação à tradução e termos foram considerados e se reali-zou nova consulta aos experts sobre diferença na interpretação dos itens em português e em inglês gerando nova versão do instrumento. Os experts

concordaram com a tradução sugerida para a maior parte dos itens, e algumas sugestões de alteração pertinentes foram realizadas gerando a versão final adaptada (Quadro 1).

Com relação às opções de resposta à escala, os cinco pontos traduzidos literalmente do in-glês listados anteriormente, foram rediscutidos com os experts após aplicação do questionário na equivalência operacional. Desta forma, optou-se por alterar a palavra “discordo” por “não concor-do”, uma vez que se trata de uma expressão de uso mais corriqueiro na língua portuguesa. As-sim, o formato adotado para aplicação da escala foi o de tabela com opções de resposta em esca-la Likert de cinco pontos: “Não concordo com nada”, “não concordo com a maior parte”, “nem discordo nem concordo”, “concordo com a maior parte” e “concordo totalmente”.

Item Inglês

Média (dp)

Português Média (dp)

Correlação

(r) Valor-p CCI*

X²** Z (p)

24 1,92

(1,19)

2,23

(1,17) 0,596 0,032 0,714 -,0962(0,336)

25 2,00

(1,08)

1,77 (1,17)

0,649 0,016 0,841 -1,000(0,317)

26 2,08

(1,04)

1,54

(0,66) 0,847 <0,001 0,832 -2,333(0,020)

27 2,00

(1,16)

2,15

(1,52) 0,630 0,021 0,814 -0,513(0,608)

28 2,08

(1,26)

2,08

(1,26) 0,601 0,030 0,732 -0,087(0,931)

29 3,15

(1,14)

3,77 (1,24)

0,043 0,888 -0,199 -1,205(0,228)

30 1,54

(0,97)

1,23

(0,60) 0,321 0,285 0,722 -1,414(0,157)

31 3,69

(1,38)

3,31

(1,60) 0,290 0,337 0,425 -0,768(0,443)

32 3,15

(1,35)

3,15

(1,41) 0,672 0,012 0,818 -0,333(0,739)

33 1,62

(0,87)

1,31 (0,63)

0,707 0,007 0,792 -1,633(0,102)

34 3,62

(1,39)

3,85 (1,57)

0,735 0,004 0,936 -1,134(0,257)

*CCI: coeficiente de correlação intraclasse. **X2_{: Wilcoxon (no SPSS os ranks negativos do teste Wilcoxon são convertidos em Z} escore).

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Tabela 3. Pontuação média e consistência interna (α de Cronbach) da escala global e das subescalas da versão em português do Brasil do Antifat Attitudes Test (n = 340).

Escala global ou Subescala

Número de afirmações

Afirmações Pontuação média (DP)

α de Cronbach

Escala global 34 1-34 1,87

(0,43)

0,85

(0,82 mulheres; 0,86 homens) Depreciação

social e do caráter

15 6, 7, 8, 9, 11, 12, 14, 16, 19, 20, 21, 22, 23,

30, 33

1,40 (0,38)

0,72

(0,66 mulheres; 0,79 homens)

Não atratividade física e romântica

10 2, 4, 5, 10, 17, 24, 26, 27, 29, 31

2,01 (0,63)

0,62

(0,61mulheres; 0,63 homens) Controle do peso

e culpa

9 1, 3, 13, 15, 18, 25, 28, 32, 34

2,52 (0,67)

0,70

(0,69 mulheres; 0,70 homens)

Ainda na equivalência operacional, (aplica-ção da versão traduzida para estudantes de Nu-trição e Saúde Pública – n = 37), uma minoria referiu alguma “dificuldade”: dois referiram di-ficuldade no preenchimento da escala; dois não consideraram as opções de resposta claras; e um considerou os itens repetitivos. Nove estudantes (24,3%) questionaram a utilização da palavra “gordo”, sinalizando que a palavra traz uma co-notação negativa para a pessoa obesa. O tempo de preenchimento da escala foi de cinco a dez minutos.

Após estas etapas, a versão final da AFAT foi retrotraduzida, a tradução e a retrotradução fo-ram discutidas pelos autores deste trabalho e dis-crepâncias não foram encontradas.

Os estudantes que participaram da análise de mensuração (n = 340) tinham em média 25,8 anos (DP 7,64); 81,4% eram do sexo feminino (N = 276) e possuíam Índice de Massa Corpórea (IMC) médio de 24,39kg/m² (DP 4,67). A pon-tuação na AFAT variou de 35 a 117, com média de 63,69 (DP 14,74). Considerando a forma de pontuação recomendada pelos autores do origi-nal (escore total dos 34 itens dividido por 34), a média foi de 1,87 (DP 0,43). A consistência inter-na (α Cronbach) da AFAT global foi de 0,85. Para as mulheres, foi de 0,82 e 0,86, para os homens – Tabela 3.

Do total de estudantes desta etapa, 76 respon-deram ao reteste (22,35%). A pontuação média no reteste foi de 1,73 (DP 0,49) e o CCI entre as medidas foi de 0,83.

A análise fatorial confirmatória apresentou

um Comparative Fit Index (CFI) de 0,931;

Tucke-r-Lewis Index (TLI) de 0,926 e Root Mean Square

Error of Aproximation (RMSEA) de 0,068, o que

indica boa qualidade de ajuste. Ou seja, é possível manter as subescalas encontradas na escala

origi-nal. Além disso, as covariâncias entre as subesca-las revelaram elevada correlação (0,785 entre as subescalas ”controle do peso e culpa” e “deprecia-ção social e do caráter”; 0,803 entre as subescalas “controle do peso e culpa” e “não atratividade física e romântica”; e 0,862 entre as subescalas “não atratividade física e romântica” e “deprecia-ção social e do caráter”), conforme representado nas setas entre as subescalas na Figura 1.

As cargas fatoriais relativas aos itens que compõem as subescalas também estão apresen-tadas na Figura 1. As informações referentes aos itens com sentido diferente das demais (inverti-das para o cálculo do escore) apresentam o sinal negativo.

Os escores e respectivas consistências internas das subescalas, após aplicação nos estudantes (N = 340) estão também apresentados na Tabela 3.

Discussão

O processo de adaptação transcultural da AFAT, originalmente desenvolvida nos Estados Unidos em inglês para o português do Brasil, foi reali-zado segundo as recomendações33_{, encontrando} boa equivalência em todas as etapas.

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da expressão “começasse a engordar” por “come-çasse a ficar gordo (a)” e “tornasse gordo (a)”. Tais alterações são esperadas no processo de adapta-ção transcultural e permitem que o instrumento alcance o melhor entendimento possível na lín-gua em que será empregado.

O pré-teste com os estudantes de graduação e pós-graduação resultou em reduzida dificulda-de no preenchimento, mas indicou a necessida-de necessida-de alterar a escala necessida-de respostas para facilitar a

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palavra “gordo” e da expressão “pessoas gordas”, o objetivo da escala é avaliar as reações dos partici-pantes em relação ao indivíduo percebido como gordo (inclusive dos estereótipos e pensamentos associados aos termos). Na versão em inglês utili-za-se o termo fat people e não obese person; assim os termos foram mantidos.

A análise de equivalência semântica realiza-da com os jovens bilíngues demonstrou a ne-cessidade de revisar os itens com a presença de incongruências (baixa correlação intraclasse); no entanto, quando questionados em relação às afir-mações apontadas, observou-se que as diferenças nas respostas ocorreram em decorrência de falta de atenção durante o preenchimento - relatada pelos participantes.

A consistência interna da AFAT adaptada é satisfatória; para a escala total e duas das subes-calas ela foi boa, no entanto para subescala “não atratividade física e romântica” a consistência foi menor, mas satisfatória. A mesma análise condu-zida na escala original32_encontrou α_{de Cronbach} de 0,95 para a escala total para cada um dos sexos. Comparando-se a consistência interna (α Cronbach) das subescalas com as da versão ori-ginal (a saber: 0,91 para homens e 0,87 para mu-lheres na subescala 1; 0,79 para homens e 0,84 para mulheres na subescala 2; e 0,77 para homens e 0,85 para mulheres na subescala 3) pode-se ob-servar que os valores foram menores para a ver-são adaptada - mas todos bons ou satisfatórios - evidenciando-se ainda a tendência de valores maiores para os homens na subescala 1.

A análise fatorial confirmatória apresentou índices de qualidade de ajuste (CFI, TLI e RM-SEA) adequados, o que demonstra que as subes-calas da escala original podem ser mantidas na adaptação realizada neste estudo, não sendo ne-cessária nova análise exploratória.

A confiabilidade teste-reteste da escala tam-bém foi satisfatória. No estudo de desenvolvi-mento da AFAT esta análise não foi realizada, mas os autores destacaram a necessidade de avaliar a estabilidade temporal da escala32_{– que foi} atesta-da pelos resultados desta valiatesta-dação. Com relação à percepção pelas respostas dos bilíngues de que os itens da AFAT suscitam certa reflexão sobre a questão “antiobesidade” (com a possibilidade de mudança de opinião quando se pensa novamente sobre a pergunta); o resultado da confiabilidade teste-reteste encontrado aponta que, mesmo ha-vendo esta reflexão e eventual mudança de opi-nião, a escala se manteve estável entre o período aqui analisado. Novas avaliações temporais, no entanto, podem ser conduzidas para melhor en-tendimento desta questão.

São limitações deste estudo a maior presença de mulheres na amostra para avaliação da valida-de (análise valida-de mensuração) e o fato valida-de o estudo ser conduzido com uma população específica (es-tudantes de graduação da área da saúde), dificul-tando a generalização dos resultados e aplicação da escala em populações muito diferentes da que participou do processo de adaptação. De qual-quer forma, como colocado na introdução, um dos públicos de interesse para estudo de atitudes negativas com relação aos obesos é justamente estudantes e profissionais da área da saúde.

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Colaboradores

AA Obara e MS Alvarenga participaram igual-mente de todas as etapas de elaboração do artigo.

Agradecimentos

Agradecemos aos profissionais e estudantes en-volvidos no processo de adaptação transcultural.

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Artigo apresentado em 05/03/2016 Aprovado em 01/08/2016

Versão final apresentada em 03/08/2016

Este é um artigo publicado em acesso aberto sob uma licença Creative Commons