I
Clínica Universitária de Otorrinolaringologia
Implante Coclear Associado à Idade
João Amilcar Góis Lemos
I
Clínica Universitária de Otorrinolaringologia
Implante Coclear Associado à Idade
João Amilcar Góis Lemos
Orientado por:
Doutor Marco Alveirinho Simão
I
RESUMO
A perda auditiva tem um grande impacto na saúde do ser humano, com especial preocupação nos extremos das idades, diminuindo a sua qualidade de vida. Dada a importância desta condição, este trabalho pretende destacar a importância, em populações de grande fragilidade, de intervenções tanto precoces na infância como necessárias na idade avançada, com ganhos a nível social, educacional, psicológico e cultural. Surge assim um dos maiores progressos da medicina moderna, o implante coclear, sendo um sistema auditivo essencial, utilizado nos casos de surdez neurossensorial severa a
profunda. É portanto uma solução sem a qual muitas pessoas não teriam a possibilidade de comunicar,
ouvir música, tocar guitarra, falar ao telefone ou disfrutar do mundo dos sons, onde a capacidade de usar o sentido que permite converter o silêncio em palavras ou melodias converte-se num ganho incalculável.
Palavras-chave: surdez neurossensorial; implante coclear; infância; idade avançada; solução.
ABSTRACT
Hearing loss has a major impact on human health, with special concern at the extremes of the ages, decreasing their quality of life. Given the importance of this condition, this work intends to emphasize the importance, in populations of great fragility, of interventions both early in childhood and necessary in the elderly, with gains at a social, educational, psychological and cultural level. Thus arises one of the greatest advances of modern medicine, the cochlear implant, being an essential audi-tory system used in cases of severe to profound neurosensorial deafness. It is therefore a solution without which many people would not be able to communicate, listen to music, play the guitar, talk on the phone or enjoy the world of sounds, being the ability to use the sense that converts silence into words or melodies an incalculable gain.
Keywords: neurosensorial deafness; cochlear implant; childhood; elderly; solution.
I
ÍNDICE
RESUMO.………..I ABSTRACT.……….……….I INTRODUÇÃO……….………E
rror! Bookmark not defined.
MÉTODOS..………..1
CONSEQUÊNCIAS DA PERDA AUDITIVA………1
PLASTICIDADE SINÁPTICA EM MODELOS ANIMAIS………...Error! Bookmark not defined. IMPLANTAÇÃO COCLEAR PRECOCE NA INFÂNCIA………2
PRINCÍPIOS BÁSICOS DO IMPLANTE COCLEAR………...3
RESULTADOS APÓS A COLOCAÇÃO DOS IMPLANTES COCLEARES NA INFÂNCIA……4
EFEITOS POSITIVOS ..……….….4
PRECOCIDADE É A CHAVE……….5
ANÁLISE CUSTO-EFETIVIDADE………6
RESULTADOS APÓS A COLOCAÇÃO DOS IMPLANTES COCLEARES NA IDADE AVANÇADA……….………...6
EFEITOS POSITIVOS……….………….6
DEMÊNCIA E PERDA AUDITIVA……….………...7
PERSPETIVAS FUTURAS………..8
CONCLUSÃO………...8
AGRADECIMENTOS………..9
1
INTRODUÇÃO
A perda auditiva traduz-se na
incapacidade total ou parcial de ouvir sons. Tanto na infância como em idade avançada, esta constitui não apenas uma ausência de som mas também uma barreira ao meio envolvente e toda a informação e experiência subjacentes. Nas crianças, o subdesenvolvimento da linguagem oral terá um impacto direto na comunicação com os familiares, amigos e
formadores, restringindo um normal
desenvolvimento do processo psico-socio-cultural. Nos idosos, para uma manutenção do estado sociocognitivo de base é essencial a conservação das funções auditivas.
Na tentativa de dignificar, manter e até melhorar o bem-estar humano, após perda auditiva total, surge um dos maiores progressos
da medicina moderna, o implante coclear. A
perda auditiva é a privação sensorial mais comum nos países desenvolvidos, que afeta 1 a 3 em cada 1.000 crianças nascidas nos EUA (Smith, Bale, White, 2005).
Os implantes cocleares estão indicados para casos de surdez neurossensorial severa a profunda. São, hoje em dia, uma solução para os doentes que não beneficiam com as convencionais próteses auditivas, nem outro tipo de soluções implantáveis. São candidatos ao implante as crianças com surdez pré-lingual
decorrente de situações congénitas e crianças e adultos com surdez pós-lingual progressiva ou adquirida.
MÉTODOS
Uma revisão bibliográfica de todos os tipos de artigos relevantes sobre o tema foi realizada nas bases de dados PubMed e MEDLINE. Foram incluídos os artigos escritos na língua inglesa e publicados desde 1982 até 2017. As palavras de pesquisa utilizadas foram baseadas nas palavras-chave.
Posteriormente foi feito um
levantamento de outros artigos das listas de referências, não encontrados na primeira pesquisa.
CONSEQUÊNCIAS DA
PERDA AUDITIVA
A surdez na infância afeta a interação funcional entre os vários sistemas sensoriais cerebrais, levando a uma progressiva atrofia das regiões corticais auditivas. A informação não será representada pelo som, produzindo efeitos cognitivos adversos, tais como a
incapacidade de interação multimodal
sensorial, défice de atenção visual,
incapacidade de memória fonológica e défice
de aprendizagem visual (Andrej Kral, M.D., et
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Na idade avançada, estudos
epidemiológicos demonstram que o número
antecipado de pessoas com 60 anos ou mais duplicará em 2050. Como consequência, o número de pessoas com défice cognitivo e demência aumentará drasticamente, atingindo mais de 100 milhões em todo o mundo até 2050. Sem tratamento curativo disponível para o declínio cognitivo, é necessária uma pesquisa clínica que se centre na identificação de fatores de risco para estabelecer medidas preventivas que possam reduzir o peso da doença. Alguns estudos sugerem que, nos idosos, o défice na audição e a deterioração cognitiva poderão partilhar o mesmo processo neurodegenerativo (I. Mosnier et al., 2015). Está demonstrado que o défice de audição nos idosos se relaciona com uma diminuição das funções cognitivas de 30 a 40% (Frank R. Lin, et al., 2013) e qualidade de vida (Marie-Hortense Sonnet, et al., 2017; I. Mosnier et al., 2015). Relaciona-se também com um risco cinco vezes superior de demência (I. Mosnier et al., 2015)
PLASTICIDADE
SINÁPTICA EM
MODELOS ANIMAIS
O neurodesenvolvimento do cortéx auditivo de uma criança com capacidade auditiva mantida atinge o seu pico, com elevada densidade dendrítica, entre os 2 e os 4 anos. Após os 4 anos, os circuitos sinápticos não
utilizados serão negativamente selecionados, refletindo a necessidade de adaptação e especialização cerebral.
Através de modelos animais
concluímos que os animais juvenis têm um potencial sináptico de maior duração, o que traduz uma superior plasticidade sináptica, comparativamente aos animais adultos. Os gatos com surdez congénita apresentam um atraso de desenvolvimento sináptico associado a um overshoot sináptico exagerado, com diminuição aumentada da função sináptica, resultando num empobrecimento da atividade cortical cerebral dos gatos com surdez congénita (Andrej Kral et al, 2010).
IMPLANTAÇÃO
COCLEAR PRECOCE
NA INFÂNCIA
A colocação de implantes cocleares deverá de ser realizada no primeiro ou segundo ano de vida. Atrasar a colocação deste diminui a adaptação cerebral e compreensão do discurso (Andrej Kral, M.D., et all, 2010).
As barreiras à implantação precoce incluem a identificação tardia de perda de audição, avaliação lenta e referenciação para os profissionais de saúde, fraco suporte familiar, persistência em manter exclusivamente a língua gestual, preocupações com complicações da intervenção cirúrgica e falta de reembolso do
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seguro de saúde para os custos substanciais de viagem e consultas médicas relacionadas com implantes cocleares, o que pode representar um fardo considerável para as famílias com pobres condições financeiras (Lester, Dawson, Gantz e Hansen, 2011; Moeller, 2000).
Os implantes cocleares estimulam áreas corticais especializadas no processamento auditivo, fonético e fonológico. O principal objetivo da colocação do implante coclear
precoce consiste em otimizar o
desenvolvimento de capacidades linguísticas. A comunicação efetiva por língua gestual facilita este desenvolvimento, contudo não permite a aquisição de capacidades fonéticas e auditivas. Após o implante coclear, o sistema auditivo não é imediatamente percecionado como uma fonte de informação, sendo necessário treino auditivo, que ajuda a criança a ajustar a atenção para a audição (Andrej Kral, M.D., et all, 2010).
As preocupações em torno da
implantação coclear precoce são reduzidas, uma vez que as complicações major após a colocação dos implantes atingem 5% dos doentes, sendo a infeção o mais comum e risco de meningite é baixo, sendo a vacinação anti pneumocócica é altamente recomendável (Andrej Kral et al, 2010).
PRINCÍPIOS BÁSICOS
DO IMPLANTE
COCLEAR
O sistema completo do implante coclear é composto por diversas partes: um microfone para captar o sinal acústico; um processador digital para transformar o sinal do microfone num sinal de estimulação para os elétrodos implantados na cóclea; um sistema de transmissão e receção para transmitir as informações da estimulação para a parte interna do sistema; os elétrodos de estimulação na cóclea e um cabo multi-wire para conectar a saída do recetor/estimulador aos vários elétrodos. (G.O’Donoghue, NEJM, 2013)
O propósito da estimulação elétrica do nervo auditivo é substituir a estimulação que deveria ser feita pelas células ciliadas internas, com processamento do sinal acústico pelo processador de discurso e pela estimulação elétrica do nervo auditivo pelos elétrodos colocados cirurgicamente na scala timpânica. Cada elétrodo do conjunto está implantado numa posição diferente ao longo do comprimento da cóclea e portanto estimulam subpopulações diferentes de neurônios. Os implantes tentam reproduzir o fenómeno fisiológico de estimulação criada na cóclea, de forma que os estímulos de altas frequências estimulem os elétrodos basais (próximos à janela oval) e os estímulos de baixa frequência
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estimulem os elétrodos apicais (próximos ao elicotrema).
RESULTADOS APÓS A
COLOCAÇÃO DO
IMPLANTE COCLEAR
NA INFÂNCIA
EFEITOS POSITIVOS
Após a colocação dos implantes cocleares na criança com surdez, existe, além dos benefícios audiológicos, melhoria a nível da linguagem e discurso, sendo que as crianças que receberam implantes cocleares até aos 2 anos apresentam um desenvolvimento mais rápido da linguagem. Após 10 a 14 anos, estudos apontam para um reconhecimento de palavras em 80% (ambiente não ruidoso) e 45% (ambiente ruidoso), 60% das crianças são capazes de comunicar via telefone com um familiar e 77% das crianças apresentam um discurso inteligível ao interlocutor, sendo a compreensão do discurso um dos resultados mais gratificantes. Contudo muitas crianças permanecem com dificuldades de linguagem a nível da semântica e sintaxe. Os melhores resultados apresentam-se quando a criança não apresenta outras dificuldades cognitivas e tem exposição constante em ambiente com elevada qualidade de linguagem, comunicação oral,
profissionais de saúde qualificados e familiares
dedicados (Andrej Kral, M.D., et all, 2010;
Holt & Svirsky, 2008; McConkey Robbins, Koch, Osberger, Zimmerman-Phillips et al., 2004; Nicholas & Geers, 2007; Niparko et al., 2010; Svirsky, Teoh, & Neuburger, 2004). Apresentam também melhoria a nível da
educação, pois as crianças com surdez
apresentam maior dificuldade na
correspondência entre o conteúdo fonológico da linguagem oral e da linguagem escrita, sendo que os implantes cocleares aumentaram as capacidades de linguagem oral, escrita e leitura, atingindo resultados académicos
superiores (Andrej Kral et al., 2010). Na
sequência do implante coclear existe um aumento da adaptação psicossocial na criança surda (Andrej Kral et al., 2010).
Os implantes cocleares como tratamento para surdez profunda pré-lingual estão associados a uma redução dramática no hiato do sucesso escolar em relação aos companheiros de idade com audição normal (Connor e Zwolan, 2004; Marschark et al., 2007). Quando os implantes cocleares não estavam disponíveis, cerca de metade dos estudantes surdos liam abaixo do nível de leitura do quarto ano, no final do ensino secundário (Traxler, 2000) em comparação com um estudo mais recente, no qual apenas 17% dos adolescentes com ICs obtiveram pontuação baixa (Geers e Hayes, 2011); No entanto, atrasos significativos permaneceram.
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Mais de metade desses adolescentes não conseguiu acompanhar os pares de audição após mais de 10 anos de uso de CI.
De maneira a melhorar o outcome dos resultados após a colocação do implante coclear, existem diversas lacunas a serem exploradas. A primeira das três lacunas é a falta de conhecimento sobre o desenvolvimento da alfabetização em diversas populações de crianças com implantes cocleares. Sabemos que a diversidade na etnia é muito importante para a pesquisa em todas as áreas. No entanto, também é importante, particularmente para o desenvolvimento da leitura, considerar a diversidade económica e educacional. Dados os recursos limitados, quais os aspetos de diversidade que pensamos que serão importantes? Os pesquisadores devem considerar investigar mais próximo dos efeitos do baixo nível socioeconómico ou baixa educação dos pais, porque as famílias com instabilidade financeira são mais propensas a sofrer com stress tóxico, diminuindo os efeitos benéficos do implante. A segunda lacuna no conhecimento é a eficácia (ou ineficácia) das intervenções de alfabetização na sala de aula. Existem apenas alguns estudos recentes que utilizaram um projeto experimental ou quase experimental para investigar os efeitos de um currículo específico para crianças surdas, onde a maioria dos quais usava implantes cocleares e a maioria usava linguagem oral (Easterbrooks et al., 2015; Lederberg et al., 2014). Os
pesquisadores devem de estudar não só em ambiente de laboratório mas também dar ênfase ao ambiente escolar, colaborando com professores de surdos para determinar quantitativamente quais as práticas que devem de ser usadas nas salas de aula. Finalmente, devido à baixa incidência da surdez, nosso campo é severamente limitado no número de estudos de tipo experimental gold-standart que foram conduzidos. Baixos números de população significam um poder estatístico fraco e, portanto, uma capacidade limitada de inferir e generalizar os resultados.
Em resumo, para impulsionar a tomada de decisões nos níveis federal, distrital, de construção e de professores, devemos de preencher estas três lacunas na literatura de pesquisa, e fazê-lo de forma imparcial e rigorosa (J. Thomas Roland et al, 2016).
PRECOCIDADE É A CHAVE
O timing é essencial. O implante precoce (<18 meses) dominou consistentemente todos os resultados de qualidade de vida e de custo-efetividade, com taxas iguais ou menores de complicações pós-operatórias quando comparadas a 18-36 meses e> 36 meses de idade na implantação. Isso sugere a presença de um limite crítico de idade inferior a 18 meses, após o qual os benefícios da CI são significativamente reduzidos e não são recuperados com experiência de longo
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prazo com o implante. Com custos de implantação semelhantes e complicações
médico-cirúrgicas significativamente
semelhantes, constatou-se no grupo de implantação coclear antes dos 18 meses, um ganho médio de 10,7 QUALYs, apresentando um custo de intervenção por QUALY ganho inferior aos restantes e a integração na escola e sala de aula foi significativamente superior, após 6 anos de follow-up, com uma poupança
educacional de 31.252 dólares (Yevgeniy R.
Semenov, et al, 2013).
ANÁLISE DE
CUSTO-EFETIVIDADE
Nos últimos 20 anos, tem havido uma crescente ênfase na evidência de eficácia e custo-eficácia na orientação de decisões políticas que direcionam o reembolso e a priorização dos recursos de saúde (Eddy,
JAMA, 1996).
Como cerca de 30% do recente aumento dos custos com os cuidados de saúde pode ser atribuído aos avanços na tecnologia médica, devemos continuar a nos perguntar: "O implante coclear vale o preço?". Ao examinar a relação custo-eficácia dos implantes cocleares, é importante não apenas compará-los com outras intervenções médicas, mas também considerar as mudanças de qualidade de vida (QUALYs), as implicações e os custos de perda auditiva neurossensorial não
tratada ou sub-tratada. Seja ou não uma intervenção considerada rentável, com viabilidade financeira, muitas vezes depende se o custo da intervenção cai abaixo do limite da "vontade de pagar" para o episódio de cuidados. Nos EUA, isso é estabelecido com aproximadamente 50,000 dólares por QALY. Usando este critério, o IC unilateral é altamente rentável para adultos e crianças. A utilidade de custo é particularmente alta para as crianças, dado o horizonte temporal mais longo do benefício e a economia estimada de custos ao longo da vida devido a benefícios educacionais (Cheng et al., 2000; Francis et al., 1999).
RESULTADOS APÓS A
COLOCAÇÃO DO
IMPLANTE COCLEAR
NA IDADE AVANÇADA
EFEITOS POSITIVOS
Após a colocação dos implantes cocleares no idoso com défice auditivo severo a profundo existe, além dos benefícios audiológicos (F. Cloutier et al., 2013), uma melhoria da qualidade de vida (Amieva H. et al., 2015; Ramos A. et al., 2013) com outcomes semelhantes aos verificados com adultos jovens (Sanchez-Cuadrado I. et al., 2013), não havendo um limite de idade para a implantação. Doentes com um tempo de surdez superior
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apresentam uma melhoria superior da
compreensão oral, da estabilização das funções cognitivas globais, de sintomas depressivos, da autonomia (Marie-Hortense Sonnet et al., 2017), da redução dos acufenos e melhoria da auto-estima e da comunicação social.
Antes da colocação do implante coclear apenas 22% utilizavam o telemóvel para contactar familiares, aumentando para 65% após a implantação (I. Mosnier et al., 2015). Utilizando testes de avaliação da função cognitiva geral como o mini-mental state examination (MMSE), Five-word test (FWT), Clock-drawing test (CDT), teste de fluência (categorias e letras), teste de atenção (erros e velocidade) e o Trail Making Test (TMT), os implantes cocleares proporcionaram uma melhoria cognitiva (Isabelle Mosnier, MD, et
al, 2015). Ao melhorar a audição,
acompanhado com uma redução da co morbilidade psicológica, stress, ansiedade (Olze H., et all, 2011) e uma melhor comunicação verbal bem como uma carga cognitiva negativa, diminui o isolamento social e sintomas depressivos, melhorando a atenção, a concentração e funções executivas.
DEMÊNCIA E A
PERDA AUDITIVA
O resultado mais relevante centra-se na perda de audição, uma condição altamente
prevalente e sub-tratada, forte e prospectivamente associada à incidência da demência, com achados robustos para múltiplas análises de sensibilidade. O risco de demência aumentou linearmente com a gravidade da perda auditiva, para indivíduos com idade superior a 60 anos (Frank R. Lin et al., 2012).
A perda auditiva e comprometimento cognitivo progressivo são causados por um processo neuropatológico comum, possivelmente o mesmo que leva à doença de Alzheimer. A probabilidade de outro processo neurobiológico, como doença vascular ou fatores relacionados à história familiar causando perda auditiva e demência também não pode ser totalmente excluída (Frank R. Lin et al., 2012).
A reserva cognitiva reflete diferenças inter-individuais no processamento neuro cognitivo que permitem que alguns indivíduos lidem melhor com neuropatologia do que outros. As deficiências de comunicação causadas pela perda de audição também podem levar ao isolamento social em adultos mais velhos. Estudos epidemiológicos e neuroanatómicos demonstraram associações entre redes sociais precárias e demência. O contrário também se verifica, em que indivíduos que continuam ocupados em atividades de lazer têm menor risco de demência. Finalmente, a perda de audição pode ser causalmente relacionada à demência, possivelmente através do esgotamento da
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reserva cognitiva, isolamento social, fatores ambientais ou uma combinação desses fatores. Essa reatribuição de recursos neurais ao processamento auditivo pode esgotar a reserva cognitiva disponível para outros processos
cognitivos e, possivelmente, levar à expressão clínica anterior da neuropatologia da demência
(Frank R. Lin et al., 2012).
PERSPETIVAS FUTURAS
O futuro é incerto, mas o desenvolvimento é garantido. Com uma elevada potencialidade, é necessária uma contínua investigação nas áreas de deteção de mutações genéticas causadoras de surdez e regeneração de células ciliadas através de células estaminal.
É vital um aperfeiçoamento da codificação dos presentes implantes cocleares, de maneira a melhorar a perceção do discurso em ambientes ruidosos e perceção musical (Andrej Kral et al., 2010).
CONCLUSÃO
Na idade avançada o implante coclear é um tratamento eficaz e necessário para a perda auditiva pois melhora a autonomia, a qualidade de vida do idoso, a função cognitiva e a função
executiva. As intervenções que poderiam
atrasar o início da demência em 1 ano, bem como sua progressão, levariam a uma diminuição de mais de 9 milhões na prevalência mundial de demência em 2050. Este trabalho clarifica que a reabilitação auditiva com implantes cocleares na idade avançada está associada a melhorias da função cognitiva.
Pesquisas adicionais são necessárias para avaliar a influência a longo prazo da restauração auditiva no declínio cognitivo e seu efeito na saúde pública.
Na infância, os resultados deste trabalho adicionam uma dimensão importante à evidência existente sobre os benefícios da implantação coclear precoce, minimizando os atrasos na linguagem e permitindo o desenvolvimento da linguagem equivalente à idade respetiva. Isso se traduz em benefícios a jusante, como maior competência educacional,
oportunidades de emprego aprimoradas e produtividade no trabalho. A nível económico-financeiro, uma idade mais precoce de implantação está diretamente relacionada com
menos gastos a nível da saúde, com resultados de custo-efetividade claramente superiores, justificando um investimento por parte do Serviço Nacional de Saúde.
AGRADECIMENTOS
À Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa pela minha formação e experiência médica.
Ao doutor Óscar Dias pelo seu dinamismo e capacidade de cativar os alunos para a área da Otorrinolaringologia.
Ao doutor Marco Simão pela disponibilidade e dedicação na orientação deste trabalho.
A todos os amigos e familiares que me apoiaram.
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