Dedicatória
À minha Mãe, pelo apoio incondicional e por acreditar em mim.
Agradecimentos
A todos os Professores do Mestrado em Nutrição Clínica da Faculdade de Ciências da Alimentação e Nutrição da Universidade do Porto, que contribuíram com a sua dedicação e excelência profissional para o aprofundamento e sedimentação dos meus conhecimentos teóricos e práticos em Nutrição Clinica, área que me é especialmente cara.
À Prof.ª Dr.ª Flora Correia, professora na Licenciatura e Mestrado, Orientadora de Estágio de Licenciatura e Orientadora de Tese de Mestrado, pelas suas qualidades humanas e conhecimentos profissionais, pela sua determinação, espírito crítico, agradeço o entusiasmo, o estímulo, a disponibilidade, que sempre dedicou ao ensino e orientação, fundamentais na minha formação pré e pós-graduada, no incremento e aprofundamento dos meus conhecimentos na evolução e elevação da minha atitude profissional.
Ao Prof. Dr. Bruno Oliveira, pelas suas competências profissionais, no âmbito da Análise Estatística pelo seu contributo na avaliação matemática dos resultados do trabalho de investigação que levei a cabo, para a concretização da Tese de Mestrado. Agradeço a disponibilidade.
Aos Coordenadores Médicos dos Serviços de Radiologia do Hospital de S. José e do Hospital de Santa Marta, Prof. Dr. Rui Mateus Marques e Dra. Luísa Figueiredo, e à Coordenadora dos Técnicos de Radiologia Cristina Almeida, agradeço a amabilidade com que me receberam, e a disponibilidade demonstrada.
Aos Drs. Lícinio Cardoso e Elisabette Alves, aos vários técnicos de radiologia, agradeço a integração e a gentileza com que me receberam e a acessibilidade aos meios, que me permitiram a recolha de dados necessários à investigação.
Agradeço a todos os que me apoiaram, ensinaram e proporcionaram as condições para a realização do Mestrado em Nutrição Clinica: professores, médicos, técnicos, administrativos, auxiliares de ação médica.
Índice
Dedicatória ... i
Agradecimentos ... ii
Lista de Abreviaturas ... v
Lista de Tabelas, Gráficos e Figuras ... vii
Resumo ... ix Abstract ... xi Introdução... 1 Objetivos... 9 Material e Métodos ... 10 Resultados ... 17 Discussão ... 34 Considerações Finais ... 47 Referências Bibliográficas ... 49 Índice de Anexos ... 57
Lista de Abreviaturas
DEXA: Absorciometria de Dupla Energia de Raios-X dp: desvio-padrão
FOV: Field of View
HIV: Vírus da Imunodeficiência Humana HU: Unidade Hounsfield
IDF: International Diabetes Federation IMC: Índice de Massa Corporal
L1: Primeira Vértebra Lombar L2: Segunda Vértebra Lombar L3: Terceira Vértebra Lombar L4: Quarta Vértebra Lombar L5: Quinta Vértebra Lombar M: Média
OMS: Organização Mundial da Saúde PA: Perímetro da Anca
PAD: Pressão Arterial Diastólica PAS: Pressão Arterial Sistólica PC: Perímetro da Cintura
PC/Est: Perímetro da Cintura sobre a Estatura R: Coeficiente de Correlação de Pearson R2: Coeficiente de Determinação
RM: Ressonância Magnética SM: Síndrome Metabólico
TAS: Tecido Adiposo Subcutâneo TAV: Tecido Adiposo Visceral TC: Tomografia Computorizada
TCMC: Tomografia Computorizada Multi-Corte TNF: Fator de Necrose Tumoral
Lista de Tabelas, Gráficos e Figuras
Tabela 1 - Caraterização da Idade e Antropométrica da Amostra Total e de acordo
com o sexo ... 17
Tabela 2 - Perfil da Pressão Arterial e Bioquímico da Amostra Total e de acordo com o sexo ... 18
Tabela 3 - Quantificação do TAS e do TAV da Amostra Total e de acordo com o sexo ... 20
Tabela 4 - Caraterização da Amostra segundo o sexo e o diagnóstico de Doença Oncológica ... 21
Tabela 5 - Correlação entre as medidas de área e volume de TAS e de TAV, e IMC, PC e idade, segundo o sexo ... 23
Tabela 6 - Modelo de Regressão Linear Múltipla para: TASL3L4/Est2 ... 24
Tabela 7 - Modelo de Regressão Linear Múltipla para: Volume TAS/Est2 ... 25
Tabela 8 - Modelo de Regressão Linear Múltipla para: TAVL3L4/Est2 ... 25
Tabela 9 - Modelo de Regressão Linear Múltipla para: Volume TAV/Est2 ... 26
Tabela 10 - Modelo de Regressão Linear Múltipla para: %TAVL3L4/Est2 ... 26
Tabela 11 - Modelo de Regressão Linear Múltipla para: %Volume TAV/Est2 ... 27
Tabela 12 - Caraterização da Amostra segundo os Critérios da IDF (11) e sexo, com e sem Síndrome Metabólico ... 28
Tabela 13 - Caraterização da Amostra segundo o sexo e o diagnóstico de Síndrome Metabólico ... 29
Tabela 14 - Modelo de Regressão Logística para o Síndrome Metabólico em função de TASL3L4/Est2 ... 31
Tabela 15 - Modelo de Regressão Logística para o Síndrome Metabólico em função de TAVL3L4/Est2 ... 31 Tabela 16 - Modelo de Regressão Logística para o Síndrome Metabólico em função do Volume de TAS/Est2 ... 32 Tabela 17 - Modelo de Regressão Logística em função do Síndrome Metabólico para o Volume de TAV/Est2 ... 32
Gráfico 1 - Classes de IMC ... 18
Figura 1 - Equipamento de TCMC ... 13 Figura 2 - Imagens de TC Abdominal. Superior Esquerda: Corte Axial; Superior Direita: Imagem 3D do esqueleto; Inferior Esquerda: Corte Coronal; Inferior Direita: Corte Sagital ... 14 Figura 3 - Quantificação de TAV e TAS nos diferentes espaços intervertebrais L1/L2, L2/L3, L3/L4 e L4/L5 ... 15
Resumo
Introdução: O excesso de peso e a obesidade constituem fatores de risco metabólico indiscutíveis. A acumulação e distribuição de tecido adiposo abdominal, no espaço subcutâneo e visceral, estão intimamente relacionadas com doenças cardiovasculares, insulinorresistência, diabetes mellitus, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia e alguns tipos de cancro. A avaliação do tecido adiposo abdominal faz-se indiretamente, através da medição do PC, do PA, e da relação cintura-anca. A TC e a RM são técnicas não invasivas, promissoras que permitem a localização e quantificação direta, precisa e reprodutível do TAS e TAV, que desde há muito tempo são implicados em múltiplas alterações metabólicas.
Objetivo: Avaliar o contributo da TCMC na quantificação do TAV e do TAS, segundo a área (cm2) e o volume (cm3), e a sua relação com os dados antropométricos e o síndrome metabólico.
Material e Métodos: Foram convidados a participar neste estudo 127 doentes, de ambos os sexos, autónomos, com mais de 18 anos, que preencheram o consentimento informado e realizaram TCMC abdominal e/ou abdominal e pélvico. Os cortes de TC estenderam-se entre as cúpulas diafragmáticas e a chanfradura ciática ou o púbis. As imagens dos exames de TCMC foram tratadas no programa “Aquarius iNtuition Edition Ver. 4.4.7. TeraRecon, Inc.”, que permitiu
a quantificação da área do TAV e do TAS. Recolheram-se: dados sociodemográficos, antecedentes pessoais e medicação utilizada e mediu-se a pressão arterial, os perímetros da cintura e anca e determinou-se o peso em todos os doentes.
Resultados: Neste estudo, foram verificadas diferenças estatisticamente significativas entre os homens e as mulheres para as principais variáveis de interesse, área e volume de TAS e de TAV. As mulheres têm valores mais elevados de área e volume de TAS (M=211,1 cm2 e M=1441,2 cm3), enquanto os homens apresentam valores mais elevados de área e volume de TAV (M=195,4 cm2 e M=1484 cm3). A medida antropométrica que teve uma correlação mais forte com a área de TAS foi o IMC (R=0,821 nas mulheres e R=0,767 nos homens), e a que apresentou maior associação com a área de TAV foi o perímetro da cintura (R=0,762 nas mulheres e R=0,805 nos homens). Relativamente ao volume de TAS e de TAV os resultados foram semelhantes. A idade apresenta uma correlação moderada com a percentagem de TAV. Do total dos participantes, 89 têm síndrome metabólico (73%) segundo os critérios da IDF. Foi também possível verificar que valores mais elevados de TAV e de TAS, contribuem para um maior risco de síndrome metabólico.
Conclusões: A medida antropométrica que teve uma correlação mais forte com a área e volume de TAV foi o perímetro da cintura, e a que apresentou maior associação com a área e volume de TAS foi o IMC, em ambos os sexos. Existe uma elevada prevalência de síndrome metabólico na amostra deste estudo. Valores elevados de TAV e de TAS contribuem para um maior risco de síndrome metabólico.
Palavras-chave: tecido adiposo visceral; tecido adiposo subcutâneo; síndrome metabólico; tomografia computorizada; perímetro da cintura; índice de massa corporal.
Abstract
Introduction: Overweight and obesity are undeniable metabolic risk factors. The accumulation and distribution of abdominal adipose tissue, subcutaneous and visceral, is closely related with cardiovascular diseases, diabetes mellitus, sleep apnea, hypertension, dyslipidemia and some types of cancer. The evaluation of the abdominal adipose tissue is done indirectly by measuring the waist circumference, hip circumference and waist-hip ratio. CT and MRI are noninvasive and promising techniques, which allow the direct, precise and reproducible location and quantification of the subcutaneous and visceral adipose tissue, that are implicated in multiple metabolic disorders.
Objective: To evaluate the contribution of multi-slice computed tomography (MSCT) in the quantification of SAT and VAT, according to area (cm2) and volume (cm3), and their relationship with anthropometric measures and the metabolic syndrome.
Methods: In this study 127 patients were invited to participate. They were of both genders, autonomous and over the age of 18. They filled the informed consent and had abdominal and/or abdominal and pelvic MSCT taken. The TC multi-slices were went from the diaphragm to the sciatic notch or pubis. The images from the TCMS were treated in “Aquarius iNtuition Edition Ver. 4.4.7. TeraRecon, Inc.”, which permitted the quantification of VAT and TAS area. Socio-demographic data, personal history and patient medication were collected from all patients, as well as, data on blood pressure, waist and hip circumference, and weight.
Results: In this study, statistically significant differences between men and women were found for the main variables of interest, SAT and VAT area and volume. The
values of SAT area and volume are higher in women (M=211,1 cm2 and M=1441,2 cm3), while men have higher values of VAT area and volume (M=195,4 cm2 and M=1484 cm3). The anthropometric measure that had a stronger correlation with SAT area was the BMI (R=0,821 in women and R=0,767 in men), and the one with the stronger association with the VAT area was the waist circumference (R=0,762 in women and R=0,805 in men). Regarding SAT and VAT volumes, the results were similar. The age was moderately correlated with the percentage of VAT. Of the total number of participants, 89 have metabolic syndrome (73%) according to the IDF criteria. It was also possible to verify that higher values of VAT and SAT, contribute to an increased risk of metabolic syndrome.
Conclusion: The anthropometric measure that had a stronger correlation with the VAT area and volume was the waist circumference, and with SAT area and volume was the BMI, in both genders. There is a high prevalence of metabolic syndrome in our sample. High values of SAT and VAT contribute to an increased risk of metabolic syndrome.
Key words: visceral adipose tissue; subcutaneous adipose tissue; metabolic syndrome; computed tomography; waist circumference; body mass index.
Introdução
A prevalência de excesso de peso e obesidade tem vindo a aumentar consideravelmente nos últimos anos, e constitui um fator de risco importante para doenças cardiovasculares, insulinorresistência, diabetes mellitus, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia e alguns tipos de cancro (1-4). Diversos estudos epidemiológicos descrevem a obesidade como um fator de risco independente para a morbilidade e mortalidade (1). Embora a quantidade total de tecido adiposo constitua um fator de risco importante, vários estudos indicam que o conhecimento sobre a sua distribuição é fundamental para a avaliação do risco cardiovascular e metabólico (1, 3, 5).
A distribuição do tecido adiposo, assim como a sua quantidade, pode ser influenciada por diversos fatores, nomeadamente o sexo, a idade, a etnia, o genótipo, a alimentação, a atividade física, a farmacoterapia e vários tipos de tratamentos médicos (6).
O tecido adiposo subcutâneo (TAS) é constituído pela gordura localizada anteriormente à parede muscular abdominal, enquanto o tecido adiposo visceral (TAV) corresponde à gordura intra-abdominal, intra e extra-peritoneal (7).
A acumulação de tecido adiposo visceral pode estar envolvida na patogénese da insulinorresistência, através do aumento da produção de ácidos gordos, criando condições para o desenvolvimento de algumas doenças (2, 8, 9).
O aumento de tecido adiposo abdominal está associado a um maior risco de desenvolvimento de insulinorresistência e síndrome metabólico (SM) (10, 11), assim como a uma maior suscetibilidade para a doença cardíaca isquémica e hipertensão arterial (6, 12, 13). Apesar da associação epidemiológica entre a
acumulação de tecido adiposo abdominal e o aumento do risco de desenvolvimento de diabetes mellitus e doença cardiovascular, os mecanismos biológicos subjacentes e os efeitos negativos do TAV ainda não são totalmente compreendidos (10). De facto, tem sido reconhecido que o TAV possui diferentes características morfológicas e metabólicas, quando comparado com o tecido adiposo subcutâneo (6, 9, 10). A alteração funcional dos adipócitos viscerais tem sido apontada como causa fisiopatológica das alterações metabólicas decorrentes da obesidade abdominal (10).
O tecido adiposo não é apenas responsável pelo armazenamento de energia, trata-se, também, de um tecido metabolicamente ativo e responsável pela regulação do metabolismo corporal (6, 10). Os adipócitos produzem adipocinas (hormonas e citoquinas) que estimulam o crescimento de vários tecidos, e condicionam a regulação da homeostase energética e da função cardiovascular
(10)
.
O TAV possui várias funções endócrinas, metabólicas e imunológicas, e por este motivo a acumulação deste tecido está relacionada com a patogénese do síndrome metabólico, um estado pró-inflamatório e pró-coagulante associado à insulinorresistência (14, 15).
Sendo um tecido com atividade hormonal, o TAV liberta diferentes moléculas e hormonas bioativas, tais como adiponectina, leptina, fator de necrose tumoral (TNF), resistina e interleucina 6 (IL-6) (6).
A adiponectina desempenha uma função importante devido à sua atividade anti-angiogénica, que lhe confere um papel protetor. Verifica-se que um aumento da quantidade de TAV está geralmente associado a uma diminuição da concentração
de adiponectina na circulação e valores baixos de adiponectina associam-se a hiperglicemia, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial, doenças cardiovasculares e alguns tipos de tumores malignos (6, 16).
O TAV produz uma maior quantidade de angiotensinogénio, IL-6 e PAI-1 (inibidor do ativador do plasminogénio), e menor quantidade de leptina, quando comparado ao TAS (10, 17).
O aumento do TAV condiciona uma maior mobilização dos ácidos gordos livres para a circulação portal, alterando o metabolismo hepático, promovendo a insulinorresistência e, consequente, desequilíbrio metabólico (10).
O reconhecimento da importância e do papel do tecido adiposo do nosso organismo no desenvolvimento do síndrome metabólico motivou a pesquisa e criação de instrumentos precisos e fiáveis para avaliar a composição corporal (6,
18)
.
A medição do peso, altura, perímetro da cintura (PC) e da anca e os cálculos do Índice de Massa Corporal (IMC) e da relação cintura-anca, são procedimentos facilmente executados em Unidades de Cuidados Primários (19).
O perímetro da cintura e o IMC são geralmente usados no diagnóstico de obesidade central, contudo não constituem técnicas apropriadas para a medição direta do TAV (4, 7).
A medida mais utilizada na prática clínica para estimar o tecido adiposo abdominal é o perímetro da cintura (6). Contudo, este método não consegue diferenciar o TAV do TAS. A sua correlação com o TAV é boa, e por isso é muitas vezes utilizado como indicador da gordura visceral (2, 6, 9, 20). Apesar deste facto, vários ensaios têm verificado que esta correlação varia com a idade e o IMC (2).
A diminuição da correlação entre o perímetro da cintura e o IMC pode ser atribuída a erros de medições antropométricas, uma vez que estão sujeitas a uma grande variabilidade do local de medição, intra e inter-examinador (2, 5, 8, 21). Esta variabilidade aumenta ainda com a elevação do IMC (8). Alguns autores defendem mesmo que existem poucas evidências sobre a correlação entre o perímetro da cintura e o TAV em indivíduos com IMC superior a 34 kg/m2(8, 22).
A quantificação precisa do tecido adiposo corporal é possível com técnicas de imagem não invasivas, nomeadamente a ecografia ou ultrassonografia (US), a tomografia computorizada (TC), a ressonância magnética (RM) e a absorciometria de dupla energia de raios-X (DEXA) (2, 3, 6, 19, 23). São técnicas reprodutíveis, com boa correlação inter-observador, à exceção da ecografia, e são acessíveis em grande número de instituições (5). Contudo, estas técnicas são mais dispendiosas e complexas que as medições antropométricas, e geralmente são utilizadas sobretudo em investigação, e até à data raramente usadas na prática clínica ou em estudos de grande escala (3, 19).
Os resultados obtidos por estas técnicas de imagem dependem do tipo e qualidade do equipamento, do protocolo de estudo utilizado e da experiência do operador (18).
A TC e a RM são consideradas técnicas indicadas na avaliação quantitativa do tecido adiposo (14, 24), porque permitem a aquisição de imagens, nas quais é possível analisar a composição corporal, com elevada precisão e reprodutibilidade
(2, 18, 23, 25)
A RM tem uma excelente concordância com os resultados obtidos na TC, não expõe os indivíduos a radiação, mas é menos acessível, tem um custo mais elevado e é mais demorada, que a TC (2).
A TC multi-corte (TCMC) tem sido sugerida como método gold standard para a quantificação do TAV, mas a exposição à radiação ionizante faz com que a sua utilização e aceitabilidade seja limitada (5), assim como o facto de este exame ser dispendioso e mais demorado, do que as medidas antropométricas (2).
Devido a estas limitações, têm sido desenvolvidos métodos alternativos para avaliar a distribuição da gordura corporal e estimar o TAV (2).
A impedância bioelétrica constitui outra técnica de medição do tecido adiposo através da utilização de eletrodos bi- ou tetra-polares (2, 6, 26). Esta técnica pode ser uma boa alternativa, uma vez que não expõe o indivíduo a radiação e não é muito demorada (6, 26). Contudo, várias caraterísticas da composição corporal, nomeadamente o estado de hidratação e a presença de edemas, podem afetar a interpretação dos resultados, especialmente em doentes oncológicos e em doentes com obesidade mórbida (2, 6, 26). Desta forma, este método possui baixa especificidade e é pouco rigoroso (6).
A DEXA é uma técnica que permite avaliar a composição corporal total com um baixo custo e com baixa exposição à radiação. No entanto, não consegue distinguir o tecido adiposo subcutâneo do visceral. Apesar disso, a DEXA constitui uma técnica mais precisa quando comparada com as técnicas antropométricas, nomeadamente o perímetro da cintura, e mesmo com a impedância bioelétrica (6).
Desta forma, a TC e a RM são as técnicas de eleição para a avaliação quantitativa do TAV (6).
A utilização da TC na investigação da composição corporal em seres humanos, tem sido de extrema importância, principalmente na caraterização e avaliação da distribuição do tecido adiposo (27). Desde a publicação das primeiras observações que associavam o tecido adiposo, medido através da TC, e o risco metabólico, têm sido realizados diversos estudos que utilizam esta técnica para descrever as relações entre o tecido adiposo abdominal e o risco metabólico, em ambos os sexos e nas diferentes faixas etárias (27, 28). Apesar dos vários anos de investigação nesta área, ainda não existem critérios universalmente aceites para o estudo do TAV e do TAS por TC nos humanos, nem existe consenso em relação ao espaço intervertebral, onde devem ser feitas as medições (1, 27).
A TC é uma técnica radiológica, de aquisição de imagens, através da junção de algoritmos eletrónicos e radiação ionizante, útil como vários estudos indicam na avaliação do TAV e do TAS (29, 30).
A TCMC permite obter imagens com elevada resolução e reduzido número de artefactos. A fonte de radiação emite um feixe que é regulado por colimadores (colimação), que permite escolher a espessura do corte e a extensão do feixe que atinge a região do corpo a estudar (29).
A radiação é absorvida pelos tecidos que atravessa, segundo as suas características físicas (densidade), a que se chama atenuação da radiação, que é registada por detetores no equipamento. Os sinais obtidos pelos detetores são objeto de processamento de sinal eletrónico para digital e reconstrução para obtenção da imagem final (29).
A imagem de TC é composta por uma matriz quadrada de dimensão variável, constituída por pequenos quadrados ou pixéis. Cada quadrado tem uma
espessura fixa, daí que cada pixel represente um pequeno volume da imagem ou voxel. O tamanho do voxel depende do tamanho da matriz, do campo de visão (FOV) selecionado e da espessura do corte (29).
A escolha do FOV é útil para selecionar a região que se pretende abranger no estudo, reduzir a radiação nos tecidos, que não são objeto do estudo e melhorar a resolução da imagem (29).
A reconstrução da imagem a partir dos detetores é feita através de um valor numérico em cada voxel de acordo com o grau de atenuação da radiação. Os diferentes graus de atenuação obtidos permitem distinguir na imagem diferentes tipos de tecido (6, 29).
A unidade de atenuação em TC é a unidade de Hounsfield (HU) (29, 31). É uma unidade de medida de densidade do quadrado elementar (pixel) da matriz (31).
Estas unidades estão fixadas numa escala em que o -1000 HU representa o valor de atenuação do ar e o zero, o da água. A atenuação do tecido ósseo é de aproximadamente 1000 HU (31). Não há limite superior nesta escala, este depende dos tecidos e dos equipamentos (29).
O tecido adiposo não tem um valor de atenuação fixo, como a água ou o ar, mas os seus valores de atenuação variam entre as -250 HU e as -30 HU (6).
São as capacidades anteriormente descritas da técnica tomodensitométrica (TC), que permitem o estudo do tecido adiposo visceral e subcutâneo e a sua quantificação, utilizando programas dedicados.
O tecido adiposo visceral e subcutâneo pode ser dividido em compartimentos superficiais e profundos na avaliação por TC (27). Esta divisão pressupõe que os adipócitos localizados no compartimento profundo, são metabolicamente mais
ativos, que os localizados na superfície. Assumindo que a libertação de ácidos gordos não esterificados afeta de forma negativa a ação da insulina, é o compartimento profundo, aquele que constitui um forte preditor da insulinorresistência (27). De facto, vários investigadores verificaram que o tecido adiposo profundo está fortemente relacionado com a insulinorresistência (27, 32). Contudo, esta constatação não é unânime, por isso são necessários mais estudos para determinar se a divisão do tecido adiposo subcutâneo e visceral abdominal, e a sua quantificação através da TC é adequada (27).
Partindo dos pressupostos da literatura até agora descritos, a prevenção do excesso de tecido adiposo abdominal é fundamental para evitar as consequências negativas da sua acumulação, nomeadamente as alterações cardiometabólicas e outras doenças associadas (33). Os nutricionistas têm um papel fundamental na promoção de hábitos alimentares saudáveis, no âmbito do ensino, prevenção, avaliação e prescrição nutricional.
O desenvolvimento de técnicas de medição, do TAV e do TAS, simples e precisas, é de extrema importância de modo a promover medidas profiláticas, e podem ser auxiliares preciosos na intervenção nutricional (33).
Objetivos
O objetivo geral deste estudo é avaliar o contributo da Tomografia Computorizada Multi-Corte (TCMC) na quantificação do TAV e do TAS, segundo a área (cm2) e o volume (cm3), e a sua relação com os dados antropométricos e o síndrome metabólico.
São objetivos específicos:
Quantificar a área de TAV e TAS através da TCMC em diferentes planos axiais (espaços intervertebrais L1/L2, L2/L3, L3/L4 e L4/L5), e o volume de TAV e TAS abdominal;
Avaliar a associação entre as caraterísticas antropométricas e a medição do volume e área do TAV e do TAS em L3/L4;
Avaliar a associação entre a idade e o sexo, e a medição do volume e área do TAV e do TAS em L3/L4;
Identificar a presença de síndrome metabólico, de acordo com os critérios da IDF (International Diabetes Federation) e com base no diagnóstico médico;
Avaliar a associação entre o síndrome metabólico, e as caraterísticas antropométricas e a medição do volume e área do TAV e do TAS em L3/L4;.
Verificar se os valores de TAV e TAS se associam com o síndrome metabólico.
Material e Métodos Amostra
Estudo observacional analítico transversal realizado nos Serviços de Radiologia do Hospital de São José e de Santa Marta – Centro Hospitalar de Lisboa Central,
E.P.E.
Este estudo foi submetido e aprovado pelo Conselho Científico do Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E.
A amostra foi constituída por doentes com indicação para realizar exames de TCMC abdominal e/ou abdominal e pélvico para esclarecimento de diversas patologias. Desta forma, os examinados não foram submetidos a qualquer dose adicional de radiação ionizante.
Neste estudo foram usados como critérios de inclusão na amostra, todos os doentes que realizaram os exames de TCMC descritos anteriormente com idade superior a 18 anos, de ambos os sexos, que fossem autónomos e preenchessem o consentimento informado. Foram excluídos todos os doentes que não preenchessem os critérios de inclusão, assim como doentes com HIV (Vírus da Imunodeficiência Humana) positivo, acamados, ventilados e politraumatizados.
Foram avaliados um total de 127 doentes, dos quais em 5 doentes não foi possível obter os dados necessários para a sua inclusão neste estudo, devido ao facto dos exames de imagem de TCMC excluírem parte da área necessária ao estudo. Deste modo, a amostra final é constituída por 122 indivíduos, 57 do sexo feminino e 65 do sexo masculino.
A recolha presencial dos dados, realizada pela autora deste estudo, foi registada num formulário, com a mínima interferência na atividade do serviço. Foram
recolhidos dados sociodemográficos, antropométricos e os resultados das medições do TAV e do TAS através da TCMC. Para além destes dados, foram também analisados, a pressão arterial, análises clínicas, a presença de patologias (doença principal e comorbilidades associadas) e a farmacoterapia, assim como outros parâmetros que possam ser potenciais influenciadores dos resultados.
Foi necessário o preenchimento do consentimento informado (Anexo 1), por todos os examinados, para a recolha de dados ser realizada.
Dados Antropométricos
As medidas antropométricas incluíram: peso, estatura, perímetro da cintura e da anca.
O peso foi registado na balança digital “Inner Scan® 50 Body Composition Monitor. Tanita”, de acordo com as normas internacionais (34). Os examinados foram pesados antes de iniciar a preparação, que habitualmente consiste na ingestão oral de 750 mL a 1 L de gastrografina® (contraste oral) diluída em água ou apenas água, antes da realização do exame de TCMC. Todos se encontravam em jejum igual ou superior a 8 horas. A estatura foi registada de acordo com os dados do Bilhete de Identidade/Cartão de Cidadão.
Os perímetros, da cintura e da anca, foram medidos com uma fita métrica (com comprimento máximo de 150 cm), de acordo com as normas internacionais aceites (34).
A partir das variáveis descritas anteriormente foram calculadas novas variáveis, nomeadamente o Índice de Massa Corporal (IMC)(35), relação cintura-estatura, perímetro da cintura/estatura (36, 37).
Análises Clínicas e Pressão Arterial
Os parâmetros analíticos recolhidos neste estudo foram a glicose em jejum (glic jj), o colesterol total (CT), lipoproteína de elevada densidade (HDL), lipoproteína de baixa densidade (LDL) e triglicerídeos (TG). Todas as análises clínicas, inseridas no trabalho, foram realizadas num período inferior a 6 meses relativamente à data da realização do exame. A pressão arterial sistólica e diastólica foi medida através de um esfigmomanómetro digital (Tensoval® duo control. Hartmann) no braço esquerdo, após o examinado estar sentado durante 10 minutos (38). Esta medição foi repetida sempre que os valores de pressão arterial se encontravam acima ou abaixo dos valores habituais referidos pelos examinados.
Definição do Síndrome Metabólico
A presença de síndrome metabólico foi definida com base nos critérios da International Diabetes Federation (IDF) (11) e com base no diagnóstico médico referido no processo.
Protocolo de TCMC
A aquisição de imagens foi realizada através do equipamento General Electric (GE) LightSpeed VCT Advantage, constituído por âmpola raio-x com ânodo monopolar, gerador de alta tensão de 100 kV e linha de 64 detectores de 0,625 mm de espessura. Este equipamento tem uma limitação de capacidade de carga de 227 kg.
O protocolo utilizado consiste numa aquisição helicoidal com cortes de espessura de 1,25 mm, com velocidade de cobertura de 68,75 mm/seg e Pitch (avanço da mesa) de 1,375. Os parâmetros de dose utilizada foram de 120 kV e mAs entre 100 e 300 (uso de modelação de dose). O FOV utilizado foi escolhido para cada indivíduo, de forma a incluir toda a área a ser analisada. O FOV máximo do equipamento é de 50 cm.
Figura 1 - Equipamento de TCMC
Análise do TAV e do TAS
As imagens dos exames de TCMC arquivadas no programa “Philips iSite Radiology, iSite PACS Version 4.1.126.0” foram tratadas no programa “Aquarius iNtuition Edition Ver. 4.4.7. TeraRecon, Inc.”, apenas existente no Hospital de Santa Marta, que possibilita a quantificação do TAV e do TAS.
A quantificação da área de TAV (cm2) e de TAS (cm2) foi realizada ao nível dos espaços intervertebrais L1/L2, L2/L3, L3/L4 e L4/L5. Após a seleção do espaço intervertebral no plano sagital, o cálculo da área de TAV e de TAS é realizado automaticamente pelo programa e foi ajustado manualmente pela investigadora,
nos casos em que foram detetados erros de leitura do sistema na separação entre o TAV e o TAS. Os órgãos intra-abdominais, o esqueleto ósseo e os músculos, são automaticamente excluídos pelo sistema de quantificação.
O volume de TAV (cm3) e de TAS (cm3) foi calculado através dos resultados dos diferentes cortes de área e dos respetivos valores da altura das vértebras, pela seguinte fórmula:
Sendo que “V” corresponde ao volume (cm3), “A” à área (cm2) e “h” à altura das vértebras (cm).
Na figura 2 apresentam-se as imagens obtidas em TC, segundo planos axial, coronal, sagital e 3D.
Figura 2 - Imagens de TC Abdominal. Superior Esquerda: Corte Axial; Superior Direita: Imagem 3D do esqueleto; Inferior Esquerda: Corte Coronal; Inferior Direita: Corte Sagital
Na figura 3 podem observar-se as imagens dos diferentes cortes nos espaços intervertebrais L1/L2, L2/L3, L3/L4 e L4/L5. A cor azul representa o TAS e a verde o TAV.
Figura 3 - Quantificação de TAV e TAS nos diferentes espaços intervertebrais L1/L2, L2/L3, L3/L4 e L4/L5
Análise Estatística
O tratamento estatístico dos dados foi realizado através do programa “IBM® SPSS® Statistics”, versão 20.
Na análise descritiva foram calculadas a média (M), o desvio-padrão (dp), máximo (máx) e mínimo (min) para as variáveis cardinais, a frequência para as variáveis ordinais e nominais. Para a determinação da normalidade da distribuição das variáveis cardinais utilizou-se o critério do coeficiente de simetria e de
achatamento, verificando-se que todas a variáveis têm uma distribuição normal, à exceção da glicose em jejum, os triglicerídeos, a área de TAS em L1/L2 e o volume de TAS. Foi utilizado o teste t-Student para comparar dois grupos para as variáveis cardinais com distribuição normal; e para as variáveis sem distribuição normal, o teste não paramétrico de Mann-Whitney.
O grau de associação (correlação) entre variáveis foi avaliado com a utilização do coeficiente de correlação de Pearson (R) (39). Considerou-se:
o Correlação muito forte quando |R| pertence ao intervalo [0,9;1,0]; o Correlação forte quando |R| pertence ao intervalo [0,75;0,9[; o Correlação moderada quando |R| pertence ao intervalo [0,5;0,75[; o Correlação fraca quando |R| pertence ao intervalo [0,25;0,5[; o Correlação muito fraca quando |R| pertence ao intervalo [0;0,25];
Procedeu-se à realização de regressões lineares múltiplas, de forma a obter um modelo o mais simples possível, que permitisse predizer as diferentes variáveis dependentes (de área e volume de TAS e de TAV, e percentagens de área e volume de TAV) em função das variáveis independentes (idade, estatura, IMC e PC/Estatura), sendo utilizado o método de recuo passo a passo.
Recorreu-se à regressão logística com o fim de estudar em que medida são preditivas as variáveis independentes (sexo, idade, estatura, valores de área e volume de TAS e de TAV, e doença oncológica) no diagnóstico de síndrome metabólico, sendo utilizado o método de recuo passo a passo e comparando os modelos através da razão de verosimilhança ou o nível de significância de 5%.
Resultados
Foram incluídos no estudo 122 indivíduos, dos quais 46,7% são do sexo feminino (n=57) e 53,3% do sexo masculino (n=65). Para além dos valores globais para a sua caraterização, a amostra foi dividida por sexos, feminino e masculino, uma vez que as variáveis estudadas podem comportar-se de forma diferente, de acordo com o sexo dos indivíduos. A Tabela 1 apresenta a caraterização da amostra total e por sexos.
Tabela 1 - Caraterização da Idade e Antropométrica da Amostra Total e de acordo com o sexo
Amostra Total (n=122) Sexo Feminino (n=57) Sexo Masculino (n=65) M dp Min Máx M dp M dp p Idade (anos) 64,6 14,7 20 88 62,8 14,4 66,2 14,8 0,202 Peso (kg) 70,1 14,7 35,6 117,1 62,9 13,8 76,5 12,5 <0,001 Estatura (m) 1,63 0,08 1,40 1,86 1,56 0,06 1,68 0,07 <0,001 IMC (kg/m2) 26,3 4,7 15 49 25,6 5,6 26,9 3,8 0,152 PC (cm) 96,9 12,9 67,5 138 93 14,3 100,3 10,5 0,002 PA (cm) 103,4 9,9 83 164 103,1 12,4 103,6 7,3 0,785 Relação Cintura-Anca 0,93 0,07 0,78 1,13 0,89 0,07 0,96 0,06 <0,001 PC/Estatura 0,59 0,07 0,41 0,89 0,59 0,09 0,59 0,06 0,893 Teste t-Student
Observaram-se diferenças entre os sexos para o peso, a estatura, o perímetro da cintura e relação cintura-anca.
Quando a amostra total (n=122) é analisada de acordo com a classificação da OMS (Organização Mundial da Saúde) (35) relativa ao IMC, verifica-se que 62,3% da amostra tem Excesso de Peso e Obesidade. A distribuição da amostra por classes de IMC está apresentada no Gráfico 1.
Gráfico 1 - Classes de IMC (35)
As variáveis relativas à pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica (PAD), e dados bioquímicos dos indivíduos podem observar-se na Tabela 2.
Tabela 2 - Perfil da Pressão Arterial e Bioquímico da Amostra Total e de acordo com o sexo
Amostra Total Sexo Feminino Sexo Masculino
n M dp Min Máx n M dp n M dp p PAS (mm Hg) 121 140,1 24,3 88 204 57 134,4 27,8 64 145,2 22,9 0,014a PAD (mm Hg) 121 80,7 12,9 54 112 57 78,9 12,9 64 82,4 12,7 0,135a Glic jj (mg/dL) 100 100,4 25,4 40 217 46 95,6 20,8 54 106,3 28 0,053b CT (mg/dL) 35 201,5 52,8 78 328 22 205,9 44,6 13 194 65,8 0,527a HDL (mg/dL) 28 50,3 11,8 22 73 17 53,2 11,7 11 45,8 11,1 0,109a LDL (mg/dL) 16 119,9 29,4 63 178 11 126,2 28,9 5 106 28,4 0,214a TG (mg/dL) 32 149,3 87,6 58 493 21 126,9 62,1 11 192 114,1 0,029b a
teste t-Student; b teste Mann-Whitney 4,1% 33,6% 44,3% 15,6% 0,8% 1,6% 0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0% 45,0% 50,0%
De acordo com os critérios Europeus que definem a hipertensão arterial (40) (PAS>140 mmHg e/ou PAD>90 mmHg), a média da pressão sistólica da amostra corresponde a hipertensão arterial, sendo mais visível no sexo masculino. Neste estudo, 65,6% dos indivíduos possui diagnóstico de hipertensão arterial (HTA), considerando a totalidade da amostra.
Observam-se diferenças na pressão arterial sistólica (PAS), entre os participantes do sexo feminino e sexo masculino.
Quanto aos dados bioquímicos, verifica-se que 45,1% dos indivíduos da amostra apresenta uma glicemia em jejum superior a 100 mg/dL. As variáveis relativas ao perfil lípidico dos indivíduos, representam uma amostra mais pequena quando comparadas com as restantes variáveis, contudo na amostra total 56,6% dos avaliados apresentam diagnóstico de dislipidemia. Verificaram-se unicamente diferenças entre os sexos para os triglicerídeos (TG).
Os resultados da quantificação do TAS e do TAV por TCMC podem ser observados na Tabela 3.
Tabela 3 - Quantificação do TAS e do TAV da Amostra Total e de acordo com o sexo
Amostra Total (n=122) Sexo Feminino (n=57) Sexo Masculino (n=65) M dp Mín Máx M dp M dp p TAS L1/L2 (cm2) 117,1 70,9 7,8 411 144,9 84,1 92,6 44,8 <0,001b TAV L1/L2 (cm2) 160,1 92,4 10,9 429 115,4 70,2 199,3 92,1 <0,001a % TAV L1/L2 56,2 15,6 18,5 88,3 44,2 11 66,7 10,6 <0,001a TAS L2/L3 (cm2) 148,6 76,6 11,6 455 175,9 88,5 124,7 55,2 <0,001a TAV L2/L3 (cm2) 168,6 97,8 7,7 469 122,3 75,9 209,2 97,3 <0,001a % TAV L2/L3 51,2 15,4 15,1 81,9 40,2 11,1 60,9 11,2 <0,001a TAS L3/L4 (cm2) 187,2 87,4 10,4 476 211,1 103,4 166,3 64,3 0,006a TAV L3/L4 (cm2) 163,8 93,6 9,8 449 127,8 75,3 195,4 97,2 <0,001a % TAV L3/L4 45,2 13,6 11,6 74 37,6 11,2 51,9 12,1 <0,001a TAS L4/L5 (cm2) 228,3 99 5,2 529 258,2 113,2 202,1 76,4 0,002a TAV L4/L5 (cm2) 142,1 75,1 22 397 125,3 66,7 156,9 79,3 0,018a % TAV L4/L5 38,5 12,1 16,3 84,6 32,9 9,7 43,4 11,9 <0,001a Volume TAS (cm3) 1273,9 621,3 96,5 4103,5 1441,2 724,9 1127,3 472,5 0,008b Volume TAV (cm3) 1209,3 678,9 109,4 3152,1 896,1 498,5 1484 700 <0,001a % Volume TAV 47,4 13,6 14,6 76,1 38,2 10,2 55,5 10,4 <0,001a a
teste t-student; b teste Mann-Whitney
As mulheres apresentam uma média mais elevada da área de TAS, ao longo dos diferentes cortes intervertebrais, comparativamente aos homens, que possuem uma maior área de TAV. O mesmo se observa em relação ao volume. Verificou-se que as diferenças de valores da média de área e volume de TAS e de TAV entre os sexos, são todas estatisticamente significativas.
Neste estudo, dada a elevada prevalência de doença oncológica, procedeu-se à avaliação deste grupo de indivíduos, apesar de não constar nos objetivos do trabalho. A amostra é constituída por 70 doentes oncológicos (57,4%), dos quais 30 são do sexo feminino e 40 do sexo masculino. A Tabela 4 apresenta a caraterização da amostra de acordo com os sexos, repartindo-os em dois grupos, sem e com doença oncológica.
Tabela 4 - Caraterização da Amostra segundo o sexo e o diagnóstico de Doença Oncológica
Sexo Feminino (n=57) Sexo Masculino (n=65) Sem Doença Oncológica n=27 Com Doença Oncológica n=30 p Sem Doença Oncológica n=25 Com Doença Oncológica n=40 p M dp M Dp M dp M dp Idade (anos) 63,2 13,4 62,4 15,6 0,840 60,9 15,1 69,5 13,9 0,022 Peso (kg) 65,4 15,1 60,6 12,3 0,196 78,9 13,9 75 11,5 0,228 Altura (m) 1,58 0,05 1,56 0,06 0,352 1,69 0,07 1,69 0,07 0,991 IMC (kg/m2) 26,5 6,7 24,8 4,4 0,253 27,7 4,2 26,3 3,5 0,155 PC (cm) 96,4 14,8 90 13,4 0,092 101,4 11,9 99,7 9,7 0,541 PA (cm) 104,8 14,2 101,6 10,5 0,340 104,1 8 103,3 6,9 0,667 Relação Cintura-Anca 0,92 0,08 0,88 0,06 0,041 0,97 0,06 0,96 0,06 0,567 PC/Estatura 0,61 0,1 0,57 0,08 0,135 0,60 0,07 0,59 0,06 0,670 TAS L3/L4 (cm2) 217,2 109,3 205,6 99,2 0,678 179,6 58,7 158,1 66,9 0,192 TAV L3/L4 (cm2) 146,1 92,4 111,3 50,9 0,091 199,2 111,8 192,9 88,3 0,803 % TAV L3/L4 39,2 10,3 36,1 11,9 0,303 49,4 13,6 53,4 10,8 0,198 Volume TAS (cm3) 1459,7 706,5 1424,5 752,8 0,725 1219,4 414,9 1069,7 501,5 0,134 Volume TAV (cm3) 1013,8 603,3 790,2 359,2 0,101b 1527,1 759,2 1456,9 668,9 0,698 b % Volume TAV 39,9 9,4 36,7 10,7 0,234 52,9 12,5 56,9 9,6 0,148
Verifica-se que na maioria das variáveis estudadas não existiu diferenças estatisticamente significativas entre os grupos: indivíduos sem e com doença oncológica. Nas mulheres, apenas a relação cintura-anca apresenta diferenças estatisticamente significativas.
Para a análise da área de TAS e de TAV, foi escolhido o espaço intervertebral L3/L4, visto ser o corte que mais se aproxima do nível a que é medido o perímetro da cintura, e por esse motivo, permite uma melhor comparação.
Todas as variáveis relativas à quantificação do TAS e do TAV, descritas na Tabela 3, foram divididas pela estatura e pela estatura elevada ao quadrado, para determinar qual dos resultados possui o melhor coeficiente de determinação (R2), em modelos de regressão linear, que associam cada uma destas variáveis com a idade, a estatura e uma das seguintes: IMC, PC ou PC/Estatura. Observou-se que nas regressões lineares, a divisão pela estatura ao quadrado apresentava, no geral, melhores coeficientes de determinação. Verificou-se ainda, que o PC/Estatura apresentava coeficientes de determinação semelhantes ao IMC, e ambos melhores do que o PC. Constatou-se que o IMC apresentava correlações mais elevadas com as medidas de TAS e que o PC/Estatura tinha correlações mais fortes com as medidas de TAV.
No sentido de quantificar a intensidade e a direção da associação entre as variáveis que medem a área e volume de TAS e de TAV e as variáveis antropométricas e a idade, utilizou-se o teste de correlação de Pearson. Os resultados estão descritos na Tabela 5.
Tabela 5 - Correlação entre as medidas de área e volume de TAS e de TAV, e IMC, PC e idade, segundo o sexo
Sexo Feminino (n=57) Sexo Masculino (n=65)
IMC PC Idade IMC PC Idade
TAS L3L4 Est2 R 0,821** 0,818** 0,167 0,767** 0,711** -0,022 p <0,001 <0,001 0,215 <0,001 <0,001 0,862 Volume TAS/Est2 R 0,831** 0,798** 0,098 0,769** 0,714** -0,089 p <0,001 <0,001 0,468 <0,001 <0,001 0,481 TAV L3L4/Est2 R 0,718** 0,762** 0,473** 0,733** 0,805** 0,305* p <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,014 Volume TAV/Est2 R 0,723** 0,760** 0,448** 0,764** 0,817** 0,289* p <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,019 % TAV L3L4/Est2 R 0,014 0,021 0,507** 0,279* 0,375** 0,558** p 0,918 0,878 <0,001 0,025 0,002 <0,001 % Volume TAV/Est2 R -0,005 0,028 0,555** 0,181 0,247* 0,628** p 0,972 0,834 <0,001 0,148 0,047 <0,001 R - Coeficiente de correlação de Pearson; * p<0,05 ** p<0,01. A negrito indica-se a correlação mais forte.
Na avaliação dos dados da Tabela 5, verifica-se uma forte correlação entre a área e volume de TAS com o IMC, tanto no sexo feminino, como no sexo masculino.
Quando se analisa a área e volume de TAV, constata-se uma correlação positiva forte e estatisticamente significativa destas variáveis com o perímetro da cintura (PC), correlação essa que é mais alta no sexo masculino.
No que respeita às percentagens de área e volume de TAV, observam-se associações positivas moderadas com a idade.
Podemos assim inferir globalmente desta análise correlacional, que enquanto o TAS tem associação mais forte com o IMC, e sobretudo nas mulheres, o TAV
associa-se mais com o PC, e sobretudo nos homens. Por sua vez, a percentagem de área e volume de TAV têm valores mais elevados nos indivíduos mais velhos.
Devido às diferenças encontradas entre os sexos, foram realizadas regressões lineares múltiplas para os dois grupos. Em todos os modelos, as variáveis independentes utilizadas no primeiro passo foram: a idade, a estatura e/ou o IMC ou o PC/Estatura. Nas tabelas seguintes apresenta-se o último passo do modelo.
Na tabela 6 pode observar-se o preditor da variável dependente, área de TAS em L3/L4 (TASL3/L4/Est2).
Tabela 6 - Modelo de Regressão Linear Múltipla para: TASL3L4/Est2
Sexo Feminino (n=57) Sexo Masculino (n=65) R2 Ajustado Beta p R2 Ajustado Beta p IMC (kg/m2) 0,669 0,821 <0,001 0,582 0,767 <0,001
Os resultados da regressão linear múltipla revelam o IMC como uma variável significativa e com um bom nível de explicação da variância da área de TAS (TAS L3L4/Est2) em ambos os sexos, mas fundamentalmente no sexo feminino, onde contribui para cerca de 67% da variância explicada, comparativamente com 58% no sexo masculino.
Na Tabela 7 observa-se o modelo de regressão linear múltipla para a variável dependente: volume de TAS (Volume TAS/Est2).
Tabela 7 - Modelo de Regressão Linear Múltipla para: Volume TAS/Est2
Sexo Feminino (n=57) Sexo Masculino (n=65) R2 Ajustado Beta p R2 Ajustado Beta p IMC (kg/m2) 0,685 0,831 <0,001 0,585 0,769 <0,001
Os resultados para o volume de TAS, revelam de novo o IMC como uma variável com um bom nível de explicação da variância do volume do TAS (Volume TAS/Est2) em ambos os sexos. No entanto, volta a salientar-se a sua maior associação com o sexo feminino, onde contribui com aproximadamente 69% de variância explicada, claramente acima do sexo masculino (59%).
A tabela 8 apresenta o modelo de regressão linear múltipla para a variável dependente, área de TAV em L3/L4 (TAVL3L4/Est2).
Tabela 8 - Modelo de Regressão Linear Múltipla para: TAVL3L4/Est2
Sexo Feminino (n=57) Sexo Masculino (n=65) R2 Ajustado Beta p R2 Ajustado Beta p PC/Est Idade 0,660 0,693 0,276 <0,001 0,001 PC/Est 0,733 0,858 <0,001
Constata-se pela análise, que no sexo feminino as variáveis PC/Estatura e a idade são significativas, explicando 66% da variância da área de TAV em L3/L4 (TAVL3L4/Est2), explicação dada fundamentalmente pelo PC/Estatura. Enquanto no sexo masculino, apenas o PC/Estatura contribui significativamente para a predição da variável em estudo, mas com um nível de variância explicada de 73%, sendo superior à encontrada no sexo feminino.
Na Tabela 9 pode observar-se o modelo de regressão linear múltipla para a variável dependente: volume de TAV (Volume TAV/Est2).
Tabela 9 - Modelo de Regressão Linear Múltipla para: Volume TAV/Est2
Sexo Feminino (n=57) Sexo Masculino (n=65) R2 Ajustado Beta p R2 Ajustado Beta p PC/Est Idade 0,629 0,698 0,252 <0,001 0,004 PC/Est 0,726 0,855 <0,001
Analisando esta tabela, verifica-se que no sexo feminino, os dados da regressão no que respeita à variável volume de TAV, é explicada em cerca de 63% pelo PC/Estatura e a idade, sendo que o PC se assume novamente como a variável mais preditora. No sexo masculino apenas surge como preditora a variável PC/Estatura, com uma forte contribuição para a variância explicada de 73%.
A tabela 10 apresenta o modelo de regressão linear múltipla para a variável dependente: percentagem da área de TAV em L3/L4 (%TAVL3L4/Est2).
Tabela 10 - Modelo de Regressão Linear Múltipla para: %TAVL3L4/Est2
Sexo Feminino (n=57) Sexo Masculino (n=65) R2 Ajustado Beta p R2 Ajustado Beta p
Idade 0,243 0,507 <0,001 PC/Est Idade Estatura 0,535 0,393 0,326 -0,287 <0,001 0,001 0,004
No sexo feminino, apenas a idade contribui de forma significativa, mas com fraca explicação da variância (24%) da percentagem da área de TAV em L3/L4. No sexo masculino, o nível de explicação da variância é bastante superior (54%), para o qual contribuem três variáveis: o PC/Estatura, a idade, associadas positivamente, e a estatura que apresenta uma associação ligeiramente inferior e inversa.
A Tabela 11 apresenta o modelo de regressão linear múltipla para a variável dependente: percentagem de volume de TAV (% Volume TAV/Est2).
Tabela 11 - Modelo de Regressão Linear Múltipla para: %Volume TAV/Est2
Sexo Feminino (n=57) Sexo Masculino (n=65) R2 Ajustado Beta p R2 Ajustado Beta p
Idade 0,295 0,555 <0,001 PC/Est Idade Estatura 0,579 0,258 0,391 -0,375 0,004 <0,001 <0,001
Como se pode constatar na tabela, no sexo feminino somente a idade contribui, explicando 30% da variância da percentagem de volume de TAV (% Volume TAV/Est2). No sexo masculino, o nível de explicação da variância é bastante superior (58%), para o qual contribuem três variáveis: a idade, o PC/Estatura, associados positivamente, e a estatura, que apresenta uma associação negativa.
Relativamente ao total de doentes avaliados, foi possível identificar com base nos critérios da IDF e no diagnóstico médico, 89 doentes (73% da amostra) com síndrome metabólico (SM), 25 doentes (20,5%) que não preenchem os critérios e 8 doentes (6,6%) não possuíam dados suficientes, pelo que não foi possível afirmar a presença ou ausência de síndrome metabólico. Destes 89 doentes, 43 são do sexo feminino e 46 do sexo masculino. A Tabela 12 distribui os participantes de acordo com os critérios da IDF para o diagnóstico do síndrome metabólico, segundo o sexo.
Tabela 12 - Caraterização da Amostra segundo os Critérios da IDF (11) e sexo, com e sem Síndrome Metabólico
Sexo Feminino (n=53) Sexo Masculino (n=61)
Sem SM n=10 Com SM n=43 Sem SM n=15 Com SM n=46 PC: ≥80 cm ♀ e ≥94 cm ♂ * n 2 43 1 46 % 20 100 6,7 100
PAS ≥130 mmHg e/ou PAD
≥85 mmHg * n 4 38 9 45 % 40 88,4 60 97,8 Glic jj > 100 mg/dL * n 2 25 6 32 % 20 58,1 40 69,6 TG >150 mg/dL * n 1 30 3 36 % 11,1 78,9 25 87,8 HDL <40 mg/dL ♀ e <50 mg/dL ♂ * n 6 36 10 41 % 66,7 94,7 83,3 100
* Ou com base no diagnóstico médico referido no processo clínico. ♂: sexo masculino; ♀: sexo feminino
É possível verificar que os valores de pressão arterial sistólica e/ou diastólica e de colesterol HDL foram os principais responsáveis para o diagnóstico de síndrome metabólico nesta amostra, em ambos os sexos.
A Tabela 13 descreve as caraterísticas da amostra segundo o sexo, nos doentes com e sem síndrome metabólico.
Tabela 13 - Caraterização da Amostra segundo o sexo e o diagnóstico de Síndrome Metabólico
Sexo Feminino (n=53) Sexo Masculino (n=61) Sem SM n=10 Com SM n=43 p Sem SM n=15 Com SM n=46 p M dp M dp M dp M dp Idade (anos) 54,4 18,1 64,4 12,9 0,048 63,1 20,2 67,4 12,3 0,411 Peso (kg) 50,8 10,2 64,5 12,4 0,002 62,5 10,1 80,8 9,9 <0,001 Estatura (m) 1,56 0,07 1,57 0,05 0,787 1,66 0,06 1,69 0,06 0,152 IMC (kg/m2) 20,7 3,7 26,3 5,4 0,003 22,7 3,4 28,2 3,1 <0,001 PC (cm) 75,9 8,4 95,5 12,1 <0,001 86,7 8,5 104,6 7,2 <0,001 PA (cm) 91,2 7,9 104,9 11,5 0,001 95,5 6,6 106,1 5,7 <0,001 Relação Cintura-Anca 0,83 0,03 0,91 0,07 <0,001 0,91 0,05 0,99 0,05 <0,001 PC/Estatura 0,49 0,06 0,61 0,08 <0,001 0,52 0,06 0,62 0,04 <0,001 TAS L3/L4 (cm2) 112,8 85,7 223,7 88,3 0,001 113,1 66,6 179,6 55,7 <0,001 TAV L3/L4 (cm2) 55,7 34,2 135,8 70,3 <0,001 103,6 72,9 227,9 86,3 <0,001 % TAV L3/L4 37,1 13,7 37,2 10,8 0,982 44,5 13,7 55,1 10 0,002 Volume TAS (cm3) 766,1 578,3 1507,9 557,7 0,001b 745,5 498,8 1225,9 413,9 <0,001b Volume TAV (cm3) 410,8 237,1 943,1 455,7 0,001 815,3 550,2 1716,6 616,1 <0,001 % Volume TAV 38,1 12,2 37,8 9,3 0,944 50,8 13,1 57,7 9,3 0,029
Teste t-student, excepto b teste Mann-Whitney
As doentes do sexo feminino com síndrome metabólico têm idade, IMC e PC superiores relativamente às que não têm esse diagnóstico. O grupo com síndrome metabólico apresenta valores de área e volume de TAV também superiores, quando comparado com o grupo sem síndrome metabólico. Ao comparar estes grupos, observamos que as variáveis idade, peso, IMC, perímetro da cintura e da anca, relação cintura-anca, perímetro da cintura sobre a estatura,
área de TAS e de TAV em L3/L4 e os volumes de TAS e de TAV, apresentam diferenças estatisticamente significativas.
Relativamente ao sexo masculino verifica-se que as variáveis IMC e PC/Estatura apresentam valores superiores nos doentes com síndrome metabólico. Quanto às variáveis de área e volume de TAS e de TAV apresentadas, verifica-se uma tendência para maiores valores de média destas variáveis no grupo com síndrome metabólico. Observam-se diferenças estatisticamente significativas entre os grupos com e sem síndrome metabólico, para as seguintes variáveis: peso, IMC, perímetro da cintura e da anca, relação cintura-anca, perímetro da cintura sobre estatura, área de TAS e de TAV em L3/L4, volume de TAS e de TAV, assim como as percentagens de área e volume de TAV.
Para verificar quais as variáveis que têm poder preditivo relativamente à ocorrência de síndrome metabólico (variável dicotómica) nos sujeitos da amostra, foram realizadas várias regressões logísticas, que se apresentam. As variáveis independentes, incluídas no primeiro passo, consideradas foram: o sexo, idade, estatura, doença oncológica e uma medida de tecido adiposo. As tabelas que se seguem sistematizam os resultados estatísticos obtidos no último passo, e são constituídas pelas variáveis independentes na análise e os respetivos valores de B e p e Pseudo R2 de Nagelkerke.
Na tabela 14, a medida de tecido adiposo utilizada na regressão logística foi a área de TAS em L3/L4 (TASL3L4/Est2).
Tabela 14 - Modelo de Regressão Logística para o Síndrome Metabólico em função de TASL3L4/Est2 n=114 Nagelkerke R2 B p 0,369 Idade 0,029 0,096 Estatura 6,771 0,074 TAS L3L4/Est2 0,051 <0,001
O modelo apresentado na Tabela 14, tem uma sensibilidade de 96,6% e uma especificidade de 40%. Analisando as variáveis constantes no modelo, verifica-se que apenas a área de TAS em L3/L4 (TASL3L4/Est2) é estatisticamente significativa e está positivamente associada à probabilidade de desenvolver síndrome metabólico.
Na Tabela 15, a medida de tecido adiposo utilizada foi a área de TAV em L3/L4 (TAVL3L4/Est2).
Tabela 15 - Modelo de Regressão Logística para o Síndrome Metabólico em função de
TAVL3L4/Est2 n=114 Nagelkerke R2 B p 0,487 Sexo 3,305 0,001 Estatura 13,255 0,017 TAV L3L4/Est2 0,075 <0,001
Este modelo apresenta uma sensibilidade de 94,4% e uma especificidade de 48%. Ao analisar esta regressão logística, confirma-se a existência de associação estatisticamente significativa do sexo, da estatura e da área de TAV em L3/L4 (TAVL3L4/Est2) com o síndrome metabólico. Um maior risco de desenvolvimento
de síndrome metabólico surge em indivíduos com maior área de TAV, mais altos e do sexo feminino.
Na Tabela 16, a medida de tecido adiposo usada foi o volume de TAS (Volume TAS/Est2).
Tabela 16 - Modelo de Regressão Logística para o Síndrome Metabólico em função do
Volume de TAS/Est2 n=114 Nagelkerke R2 B p 0,382 Idade 0,033 0,066 Estatura 6,557 0,093 Volume TAS/Est2 0,008 <0,001
O modelo descrito na Tabela 16, apresenta uma sensibilidade de 98,7% e uma especificidade de 44%. Ao observar a regressão logística, verificamos que apenas o volume de TAS (Volume de TAS/Est2) apresenta um efeito estatisticamente significativo no risco de síndrome metabólico.
Na Tabela 17, a medida de tecido adiposo utilizada foi o volume de TAV (Volume TAV/Est2).
Tabela 17 - Modelo de Regressão Logística em função do Síndrome Metabólico para o
Volume de TAV/Est2 n=114 Nagelkerke R2 B p 0,463 Sexo 3,387 0,001 Estatura 12,583 0,023 Volume TAV/Est2 0,010 <0,001
O modelo apresentado na Tabela 17, possui uma sensibilidade de 94,4% e uma especificidade de 56%. Analisando esta regressão logística, verifica-se que as mulheres, as pessoas mais altas e com maior volume de TAV (Volume TAV/Est2) têm maior risco de ter síndrome metabólico.
Discussão
Vários estudos têm demonstrado que a obesidade está estreitamente associada a diversas alterações metabólicas e constitui um fator de risco importante para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares e metabólicas (41).
Uma vez que nem todo o tecido adiposo possui as mesmas caraterísticas anatómicas e metabólicas (42), a quantificação e determinação da sua distribuição tornou-se crucial e alvo de várias investigações.
De facto, o TAV tem sido considerado o tecido adiposo com maior potencial patogénico quando comparado com o TAS. No entanto, apesar de existirem dados que confirmam a associação do TAV com diversas patologias, são escassos os estudos que usam a TCMC em grandes amostras, baseadas na comunidade, e por isso representativas da população (12).
O nosso estudo pretendeu avaliar o contributo da TCMC na quantificação do TAV e do TAS, segundo a área e volume, e a sua relação com as medidas antropométricas e o síndrome metabólico.
Nele foram encontradas diferenças significativas na distribuição do tecido adiposo de acordo com o sexo, tal como era esperado. Por este motivo, para a análise dos dados, os indivíduos selecionados foram divididos em dois grupos, sexo feminino e masculino. Maurovich-Horvat e col. obtiveram os mesmos resultados relativamente à distribuição de tecido adiposo por sexo e idade, num estudo que efetuaram e que mostrou elevada reprodutibilidade intra e inter-observador na quantificação da área e volume de TAV e TAS por TCMC (30).
O facto da nossa amostra ter uma média de idade de aproximadamente 65 anos pode influenciar os resultados do estudo, já que vários trabalhos apontam para
um aumento progressivo do tecido adiposo abdominal com a idade (43). Segundo Kyle e col. a quantidade de tecido adiposo aumenta nos dois sexos até aos 74 anos (43).
A média de IMC dos participantes foi de 26,3 kg/m2, sem diferenças significativas entre os sexos. Apesar disso, é importante salientar que 62,3% dos indivíduos na nossa amostra têm Excesso de Peso e Obesidade, de acordo com a classificação da OMS (35). Tal pode ser explicado pelo facto do valor de IMC nos indivíduos idosos não expressar totalmente a sua relação com a quantidade de tecido adiposo, como é defendido por Kyle e col. e Lee e col. (43, 44).
Nas mulheres a média do perímetro da cintura foi de 93 cm, enquanto nos homens foi de 100,3 cm. Em ambos os sexos, o perímetro da cintura encontra-se acima dos valores recomendados, conferindo risco cardiometabólico (11, 45).
Na totalidade da amostra, a média da razão perímetro da cintura/estatura foi de 0,59 e igual nos dois sexos. Este valor confere de igual forma um maior risco, o que também é descrito por Ashwell e col. (36).
A média da pressão arterial sistólica no sexo feminino e masculino encontra-se acima dos valores recomendados (134,4 mm Hg e 145,2 mm Hg, respetivamente), sendo mais elevada nos homens. O mesmo acontece em relação à média da amostra total.
Relativamente à média da pressão arterial diastólica, tanto na amostra total como na distribuição por sexo, apresentou valores normais (40). No entanto, no total de participantes 65,6% têm diagnóstico de HTA.
Fox e col. demonstraram que valores elevados de TAV e de TAS se associam com a prevalência de HTA (12). Um outro estudo, de Sironi e col., relatou uma correlação positiva entre a HTA e o TAV (46).
Relativamente aos dados analíticos recolhidos, foi possível verificar que na amostra total e no sexo masculino a média da glicose em jejum é superior a 100 mg/dL, correspondendo a 45,1% dos participantes. No entanto, apenas 17,5% têm o diagnóstico conhecido de diabetes mellitus tipo 2. Vários estudos demonstraram que alterações da glicose em jejum e a diabetes mellitus se correlacionam com o TAV (47), contudo poucos apresentam associações significativas com o TAS (12). Segundo Garg e col., o TAS tem uma correlação mais forte com a insulinorresistência (48). Por sua vez, Wagenknecht e col. concluíram que tanto o TAS como o TAV apresentam uma boa correlação com a insulinorresistência (49).
Na amostra total 56,6% dos participantes têm diagnóstico de dislipidemia. Mas apenas nos homens se verificou um valor médio de triglicerídeos superior aos recomendados (11, 40). O estudo de Fox e col. demonstrou uma associação positiva dos triglicerídeos e negativa do colesterol HDL com o TAV e o TAS, em ambos os sexos (12).
O sexo tem uma forte influência na distribuição do tecido adiposo corporal. No sexo masculino, 20 a 30% do tecido adiposo é armazenado no espaço visceral, independentemente do grau de obesidade dos indivíduos. No sexo feminino, o excesso de tecido adiposo tem tendência a acumular-se a nível periférico, e geralmente as quantidades de TAV não são significativas até se atingir um determinado grau de obesidade (14).
O nosso estudo identificou diferenças significativas nas médias de área e volume de TAV e de TAS entre o sexo feminino e masculino, ao longo dos diferentes espaços intervertebrais. Os resultados obtidos sugerem que as medidas de área adquiridas por TCMC estimam de forma adequada o volume de TAV e de TAS, o que foi também verificado por Irlbeck e col (1).
O TAV para além do papel que desempenha na patogénese do síndrome metabólico, tem sido apontado em vários estudos epidemiológicos (50, 51) como responsável por um estado pró-inflamatório e pró-tumorogénico, fortemente associado ao desenvolvimento de vários tipos de cancro, nomeadamente: esófago, pâncreas, colo-rectal, mama (pós-menopausa), endométrio e rim (15, 52). Neste estudo, a prevalência de doentes oncológicos foi elevada (57,4% dos indivíduos da amostra), razão pela qual achamos pertinente avaliar estes resultados. Contudo, apesar do que era expectável, não foram encontradas diferenças significativas na maioria das variáveis de interesse do nosso estudo, entre os grupos com e sem doença oncológica, em ambos os sexos.
Estes resultados poderão ser justificados por um lado, pelo facto de mais de metade dos doentes oncológicos (52,9%) se encontrarem num estádio inicial da doença (Estádio I e II), no momento do diagnóstico, e por outro lado, em 72,5% dos doentes oncológicos, os exames terem sido efetuados para controlo evolutivo da doença (follow-up), que revelaram doença estacionária. Em 13% dos doentes, os exames realizados foram para estadiamento da doença, enquanto os restantes 14,5% estavam em progressão da doença oncológica.
Para além disso, nos doentes oncológicos estudados, 33 tinham sobrecarga ponderal (47,1%), 10 obesidade grau I (12,9%) e 1 obesidade grau II (1,4%), na altura do exame.
Não sendo um objetivo deste estudo relacionar o tecido adiposo com o desenvolvimento do cancro, não foi realizada uma análise exaustiva destes resultados. Apesar disso, não deixa de ser curioso que neste grupo de doentes oncológicas, 61,4% tenham sobrecarga ponderal ou obesidade.
Realizamos a avaliação da área de TAV e TAS ao nível de L1/L2, L2/L3, L3/L4 e L4/L5, à semelhança de diversos estudos publicados.
Irlbeck e col. consideraram o espaço intervertebral de L3/L4 como o que melhor representa a quantidade de TAS e TAV, em ambos os sexos, para as diferentes idades, em indivíduos de raça caucasiana (1). Também Demerath e col. obtiveram resultados semelhantes, num estudo em que utilizaram a RM. Estes últimos, verificaram que a quantificação da área de TAV em L3/L4 tem uma forte associação com os fatores de risco cardiometabólicos no sexo feminino. Contudo, os mesmos autores, demonstraram no sexo masculino, uma associação mais forte entre a área de TAV e os fatores de risco cardiometabólicos no intervalo L2/L3 (53). Esta diferença pode estar relacionada com o facto de se utilizarem diferentes definições para o local de medição, e de fatores específicos relativos à aquisição da imagem de RM. Para além disso, a espessura de corte utilizada, no estudo de Demerath e col. foi de 1 cm, o que dificulta a escolha do local de medição, enquanto no nosso estudo, a espessura de corte foi de 1,25 mm, o que permitiu uma maior precisão na escolha do intervalo.
