A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NO CONTEXTO DO TRAUMA DE FACE

RENATA BÚRIGO ROVARIS

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TOMOGRAFIA

COMPUTADORIZADA NO

CONTEXTO DO TRAUMA DE FACE

A

TOMOGRAFIA

COMPUTADORIZADA NO

CONTEXTO DO TRAUMA DE FACE

Monografia, apresentada ao Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia, como pré-requisito para obtenção do Titulo de Especialista.

Universidade Federal de Santa Catarina

Orientadora

Profa. Dra. Maria Inês Meurer

Especialista em Radiologia Odontológica e Imaginologia - UFSC Doutora em Estomatologia Clinica - PUCRS

Professora Adjunto II do Departamento de Patologia - UFSC

UFSC/OD

ONTOLOGIA

BIBLIOTECA

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RENATA BÚRIGO ROVARIS

A TOMOG RA FIA

COMPUTADORIZADA NO CONTEXTO DO TRAUMA

DE FACE

Monografia, apresentada ao Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia, como pré-requisito para obtenção do Titulo de Especialista.

Universidade Federal de Santa Catarina

Florianópolis, de de

Prof. Delmo Tavares

Prof Márcio Correa

"Existem amores.. .e existe um amor especial, apenas uma vez em nossas vidas.., este tipo de

AGRADECIMENTOS

A

professora Maria Inês Meurer, por ter disponibilizado seu tempo, sua paciência e sua amizade

para a orientação deste trabalho.

A todos os professores do Curso de Especialização em Radiologia Odontológica e Imaginologia,

que estiveram direta ou indiretamente presentes no desenvolvimento desta revisão.

A todos da minha família, que sempre me apoiaram, me ajudaram quando podiam e entenderam os porquês da distância necessitada.

A

minha cunhada Alessandra A. Rovaris e ao meu irmão Juliano Rovaris, que me ajudaram no

aprimoramento deste trabalho.

Aos meus amigos (as) e colegas, que consagraram sua amizade e sua compreensão.

Ao meu namorado Moisés P. Ambrosini, que dedicou seu companheirismo, sua amizade, e seu

carinho a mim.

Na última década, a incidência e a gravidade das lesões faciais tem aumentado muito. A dificuldade da avaliação clinica e, principalmente, radiológica da complexa região maxilofacial, torna-se pior em pacientes traumatizados. Determinar o diagnóstico correto de trauma facial exige do cirurgião e do radiologista odontológico o conhecimento da anatomia óssea normal e

dos locais comuns de trauma. As fraturas faciais se dividem em duas classes gerais: limitada e

transfacial. As limitadas podem ser ainda, subdivididas em fraturas solitárias (suporte único) e

complexas (suporte múltiplo). Os métodos radiográficos mais usados são: radiografias convencionais, tomografias computadorizadas (com ou sem reconstrução tridimensional [3D]), e

tomografia panorâmica. Nos últimos 20 anos, a tomografia computadorizada (TC) tornou-se o

método diagnóstico mais importante para a avaliação das lesões faciais traumáticas, resolvendo a maioria dos problemas clínicos sem a necessidade de realização de outros métodos. A TC fornece grande detalhamento anatômico, através de estruturas axiais, evitando a sobreposição de estruturas de interesse, e ainda oferece a possibilidade de reconstrução das imagens nos pianos corona!, sagital e tridimensional. E a técnica 3D-TC é um procedimento que adiciona informações suplementares as imagens 2D-TC para um diagnóstico mais preciso do complexo maxilofacial. Tendo em vista o grande avanço desta técnica, principalmente no estudo complexo de trauma facial e reconhecendo que para estabelecer um diagnóstico adequado para este paciente, os cirurgiões e os radiologistas odontológicos precisam estar a par destas informações, este estudo propôs realizar uma revisão de literatura da tomografia computadorizada no contexto do trauma de face. Com base nas informações discutidas, pode-se concluir que a tomografia computadorizada é atualmente, a modalidade radiológica e diagnóstica mais utilizada pelos cirurgiões, quando se trata de trauma crânio-facial. Seu grande uso é devido sua rapidez e

praticidade de obtenção de imagens precisas para um diagnóstico tão complexo, como é o de trauma da região maxilofacial.

ABSTRACT

In the last decade, the incidence and the gravity of the facial lesions has been increasing a lot. The difficulty of the clinical evaluation and, mainly, radiologic of the complex area maxillofacial, becomes worse in traumatized patient. To determine the correct diagnosis of facial trauma demands from the surgeon and of the odontologic radiologist the knowledge of the normal bony anatomy and of the places common of trauma. The facial fractures become separated in two general classes: limited and transfacial. The limited ones can still be, subdivided in solitary fractures (it supports only) and complex (it supports multiple). The methods radiographics more used they are: conventional x-rays, computerized tomographies (with or without three-dimensional reconstruction [313]), and panoramic tomography. In the last 20 years, the computerized tomography (TC) became the method more important diagnosis for the evaluation of the traumatic facial lesions, solving most of the clinical problems without the need of accomplishment of other methods. TC supplies great anatomical detail, through axial structures, avoiding the overposition of structures of interest, and still offers the possibility of reconstruction of the images in the plans coronal, sagittal and three-dimensional. And the technique 3D-TC is a procedure that adds supplemental information to the images 2D-TC for a more necessary diagnosis of the compound maxilofacial. Tends in view the great progress of this technique, mainly in the complex study of facial trauma and recognizing that to establish an appropriate diagnosis for this patient one, the surgeons and the odontologic radiologist need to be informed of these information, this study intended to accomplish a revision of literature of the tomography computerized in the context of the face trauma. With base in the discussed information, it can be concluded that the computerized tomography is now, the modality radiologic and diagnostic more used by the surgeons, when it is cranium-facial trauma. Your great use is owed your speed and practicity of obtaining of necessary images for such a complex diagnosis, as it is it of trauma of the area maxilofacial.

Figura l - Diagrama dos principais suportes faciais superpostos A anatomia óssea facial 20

Figura 2 — Fratura explosiva inferior. Em A, a imagem de TC coronal em janela óssea, mostra o aspecto de "alçapão" do fragmento ósseo (seta) e uma densidade de tecidos moles pendendo do assoalho da órbita para o seio maxilar adjacente. Observe que não há aprisionamento do músculo reto inferior (seta curva). A seta branca mostra uma fratura da parede medial associada. Em B,

uma imagem de TC coronal em janela de tecidos moles de um outro paciente, mostrando uma fratura da parede inferior A direita. Observe o deslocamento inferior do músculo reto inferior (seta branca). A gordura herniada é delineada pelo liquido/sangue no interior do seio

maxilar 24

Figura 3 — Fratura explosiva inferior. Na imagem de TC axial da esquerda mostra um fragmento ósseo no interior do seio maxilar direito (seta). Na imagem de TC coronal da direita mostra a

localização da fratura (seta) e o grau de deslocamento 24

Figura 4— Fraturas do tipo blow-out. Incidência de Waters. 0 soalho orbitário direito

encontra-se deprimido (pontas de setas médias), e ocorre a opacificação do seio maxilar direito

(ponta de seta maior). As células aéreas etmoidais direitas também se apresentam opacificadas

(ponta de seta menor), sugerindo a presença de uma fratura do tipo blow-out da parede

medial 25

Figura 5 — Fratura explosiva medial. Em A, imagem de TC coronal mostra "ausência" do músculo reto medial no interior da órbita esquerda. Embora não possa ser observada uma

fratura nesta imagem, o músculo é identificado no interior do seio etmoidal (seta). Em B, imagem de TC axial do mesmo paciente demonstra a fratura explosiva medial. 0 músculo reto medial pode ser observado herniando-se para o seio etmoidal (seta) 26 Figura 6— Fratura do ápice da órbita. A imagem de TC axial mostra uma fratura cominutiva do corpo do esfenóide no ápice orbital esquerdo (seta), que é acompanhada por uma fratura da

Figura 7 — Fratura do seio frontal. A imagem de TC axial através do seio frontal de um paciente com fratura das paredes anterior (seta) e posterior (seta curva) do seio frontal. Observe a

presença de pneumocéfalo 31

Figura 8 — TC axial de uma fratura da parede anterior do seio maxilar esquerdo. lid um grau mínimo de deslocamento anterior do fragmento (ponta de seta maior). Um coágulo sangUineo aderido (seta branca) e um pequeno nível liquido (ponta de seta menor) estão presentes no

seio 33

Figura 9 — Incidência lateral dos ossos nasais. lid uma fratura transversa (ponta de seta superior)

através da porção anterior dos ossos nasais, com a depressão do fragmento distal (ponta de seta

média). A espinha nasal anterior da maxila está intacta 35

Figua 10— Fratura zigomática. Em A, imagem de TC axial através dos seios maxilares revela fraturas envolvendo as paredes anterior e póstero-lateral do seio maxilar esquerdo (setas).

Juntamente, é observada uma fratura do zigoma esquerdo (seta curva). Em B, imagens de

TC 3D antero-posterior 36

Figura 11 — Imagem 3D TC obliqua direita mostra as fraturas maxilar e zigomaticofrontal

(setas curvas). Observe, entretanto, que a principal vantagem desta técnica é ajudar a avaliar o

grau de deslocamento do segmento fraturado 37

Figura 12 — Diagrama de fratura Le Fort I. Produz separação do palato e alvéolo maxilar da

face 39

Figura 13 — Fratura Le Fort I. Na imagem de TC coronal da esquerda dos seios maxilares revela fraturas envolvendo a porção inferior das paredes lateral e medial de ambos os seios maxilares e do septo nasal (setas). Na imagem de TC coronal da direita, obtida posteriormente à imagem da esquerda, revela as fraturas que se estendem até as porções das lâminas pterig6ides do esfen6ide

bilateralmente (setas curvas) 40

Figura 14 — Diagrama de fratura Le Fort II. Esta fratura estende-se através das paredes do seio maxilar e deixa o zigoma e as paredes laterais da 6rbira intactos 41

Figura 15 — Fratura de Le Fort II. Em A, a imagem de TC axial através das órbitas mostra fraturas das paredes mediais destas, do arco nasal e seios etmoidais (pontas de setas). As paredes laterais da órbita estão intactas. Em B, a imagem de TC axial através da porção superior dos seios maxilares mostra fraturas da parede do seio (setas curvas) com arcos

zigomiticos íntegros ₄₂

Figura 16 — Fratura de Le Fort II. Imagem de TC axial através da porção média dos seios maxilares revela fraturas envolvendo todas as paredes de ambos os seio maxilares (setas

curvas) e fraturas das lâminas pterig6ides 42

esquerdo (seta) e do processo pterig6ide do esfenóide direito (seta curva) 44 Figura 19— Imagem de TC axial através dos seios maxilares e mostra fraturas das laminas pterig6ides do esfenóide bilateralmente (setas). Observe que a fratura do processo pterigóide do esfenóide A esquerda produz alargamento da fossa. As paredes dos seios maxilares estão intactas, diferenciando esta fratura da fratura de Lee Fort II 44

Figura 20— Fratura do angulo da mandíbula. Imagem de TC coronal demonstra uma fratura do angulo mandibular direito com extensão para o alvéolo do molar (seta) 46 Figura 21 — Fratura do ctindilo mandibular. A imagem de TC axial da esquerda revela

superposição do cemdilo mandibular direito com o ramo (seta). A imagem de TC coronal de um paciente diferente está A direita e demonstra uma fratura obliqua envolvendo o processo condilar mandibular direito (setas), com superposição dos segmentos fraturados. Também é observada uma fratura envolvendo a fossa mandibular (cavidade glenóide) (seta curva), e há alargamento do espaço articular têmporomandibular esquerdo (asterisco) 46

Figura 22 - Fratura instável do ângulo mandibular esquerdo. Incidência obliqua da mandíbula esquerda. Fld o deslocamento e rotação do fragmento posterior (ponta de seta preta), causada pela tração do músculo masseter. A orientação obliqua da linha de fratura (seta branca)

predispõe a esse tipo de deslocamento 47

Figura 23 - Fratura instável do angulo mandibular esquerdo. Incidência póstero-anterior. A porção posterior da mandíbula esquerda está deslocada lateralmente devido A contração do masseter. Uma fratura parassinfisária direita contralateral através do forame mental direito está

visível (setas) 48

Figura 24 — Tipos de fraturas mandibulares 49

Figura 25 — Fraturas da mandíbula seguidas de um impacto direto. Fraturas em dois locais são comuns. Fraturas envolvendo a região de canino direito e o côndilo esquerdo 50 Figura 26— Diagrama de shaded surface rendering e o resultado da imagem 3D 64

Figura 27 — Um exemplo de uma reconstrução tridimensional pela técnica SSD a partir de imagens de TC de maxila e mandíbula. Nesta imagem, observa-se a grande quantidade de artefatos, provenientes principalmente das restaurações ou próteses metálicas. Frequentemente, as imagens SSD necessitam de processamento adicional, utilizando softwares de computação gráfica que permitam a remoção dos artefatos. Imagem cedida pela Profa. Dra. Maria Inds

Meurer — UFSC ₆₅

permitindo a visualização do conjunto sob vários ângulos. Imagens cedidas pela Profa. Dra.

Maria Ines Meurer — UFSC 66

Figura 29 - Diagrama de MIP e o resultado em imagem 3D 67

Figura 30 — Um exemplo de uma reconstrução tridimensional pela técnica MIP a partir de imagens de TC de maxila e mandíbula. Esta figura corresponde à figura 2, porém, com

reconstrução pela técnica MIP. Aqui, Pode-se visualizar os elementos dentários, que encontram-se dentro da estrutura ósencontram-sea; isto é possível porque os elementos dentários são constituídos de tecidos que apresentam densidade tomográfica superior àquela do tecido ósseo. Observar, ainda, que é possível observar o esmalte separadamente da dentina, bem como a presença de contraste dentro dos elementos endodonticamente tratados ou com pinos metálicos intra-canal. Os artefatos provenientes do material metálico de restaurações e próteses podem ainda ser observados, mas com menos intensidade que na reconstrução pela técnica SSD. Imagem cedida pela Profa. Dra.

Maria Inês Meurer — UFSC 68

Figura 31 — Outro exemplo de reconstrução tridimensional de maxila e mandíbula pela técnica MIP. Observar, novamente, a possibilidade de visualização dos elementos dentários. Presença de dois elementos dentários inclusos (elementos 18 e 23). Esta informação só é extraída das imagens pela rotação do volume, pois em uma imagem apenas não hi a perspectiva de

profundidade. Imagens cedidas pela Profa. Dra. Maria Inês Meurer —UFSC 69

Figura 32 - Reconstrução tridimensional pela técnica VR, a partir de imagens de TC de maxila e mandíbula. Esta figura corresponde as figuras 2 e 5, porém, com reconstrução pela técnica VR. Nesta técnica, ficam mantidas tanto as informações de densidade quanto de profundidade. Aos diferentes intervalos de densidade tomográfica podem ser atribuidas cores e diferentes graus de opacidade. Nesta técnica, os artefatos provenientes do material metálico de

restaurações e próteses também ficam pouco aparentes. Imagem cedida pela Profa. Dra. Maria

Ines Meurer — UFSC 70

Figura 33- Reconstruções pela técnica VR com variação nas designações de cores para diferentes faixas de densidade. Acima à direita, a interface gráfica do software da Siemens (software GE Advantage Windows 3.1) onde observa-se a possibilidade de escolher diversas tonalidades de cores (circulo colorido), e atribui-las a diferentes faixas de densidade (acima, observa-se a representação da escala de Hounsfield (HU). Variações nessas atribuições, em uma mesma imagem, podem gerar imagens tridimensionais com características diferentes. Nas imagens acima, foram atribuídas as cores verde, branca e bege a tecidos com diferentes densidades tomográficas. Imagens cedidas pela Profa. Dra. Maria Ines Meurer —

UFSC ₇₂

LISTA DE ABREVIATURAS

TC — Tomografia Computadorizada 2D- Bidimensional

3D- Tridimensional

3D-TC ou TC-3D — Tomografia Computorizada Tridimensional 2D-TC ou TC-2D- Tomografia Computadorizada Bidimensional SSD- do inglês, Shaded surface display

MIP- do inglês, Maximum intensity projection

VR- do inglês, Volume rendering

PA- Radiografia Convencional Póstero-Anterior SHS- Suporte horizontal superior

SHM- Suporte horizontal médio SHI- Suporte horizontal inferior SPS ou SP- Suporte parassagital SSL- Suporte Sagital Lateral

SSM- Suporte Sagital da linha média SCA- Suporte coronal anterior SCP- Suporte coronal posterior

IRM- Imagem por Ressonância Magnética ATM- Articulação temporo- mandibular

SPECT- em português, Cintilografia cranial de emissão de fóton simples HU- Escala de Hounsfield

1 INTRODUÇÃO 15

2 REVISÃO DA LITERATURA 18

2.1 CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS FACIAIS 19

2.1.1 Fraturas Orbitárias 22

2.1.1.1 Fraturas Isoladas da Orbita 22

2.1.1.1.2.1 Fraturas das paredes inferior e medial 22

2.1.1.1.2.2 Fraturas isoladas do teto da órbita 27

2.1.1.1.2.3 Fraturas isoladas da parede lateral da órbita 27

2.1.1.1.2.4 Fraturas da borda da órbita 27

2.1.1.1.23 Fraturas do ápice da órbita 28

2.1.1.2 Lesão dos tecidos moles da órbita 29

2.1.2 Fraturas do terço médio da face 29

2.1.2.1 Fraturas isoladas de estruturas de suporte 29

2.1.2.1.1 Fraturas do arco nasal 29

2.1.2.1.2 Fraturas do arco zigomitico 30

2.1.2.1.3 Fraturas isoladas dos seios e da base do crânio 31

(a) Seto frontal 31

(b) Seio eslenoidal e base do crânio 31

(c) Seio maxilar 32

2.1.2.2 Fraturas complexas de estruturas de suporte 33

2.1.2.2.1 Fraturas nasais complexas 33

2.1.2.2.1 Fraturas zigomática e zigomaticomaxilar 35

2.1.2.2.1 Fraturas transfaciais 37

(a) Le Fort I 38

(b) Le Fort II 40

(c) Le Fort HI 42

(d) Fraturas de Le Fort em associação 44

2.1.4 Fraturas dento-alveolares 50 2.2 A RADIOLOGIA CONVENCIONAL NO CONTEXTO DE TRAUMA DE

FACE 51

2.3 A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NO CONTEXTO DE

TRAUMA DE FACE 53

2.4 A RECONSTRUÇÃO TRIDIMENSIONAL NO TRAUMA DE FACE 60

2.4.1 Importância das imagens tridimensionais 60

2.4.2 Reconstrução tridimensional a partir de imagens por tomografia

computadorizada 61

2.4.3 Tipos de reconstrução tridimensional 62

2.4.3.1 Shaded surface display (SSD) 63

2.4.3.2 Maximum Intensity Projection (MIP) 67

2.4.3.3 Volume Rendering (VR) 70

2.4.3.4 Comparação entre as técnicas 73

2.4.4 A importância da 3DTC no trauma de face 74

3 DISCUSSÃO 77

4 CONCLUSÃO 83

1INTRODUÇÃO

Tem ocorrido aumento da incidência e da gravidade das lesões faciais na última década devido ao número crescente de agressões, acidentes automobilísticos e assaltos (LAINE, 1996; GENTRY, 2000; TOP et al., 2004).

A regido maxilofacial é uma das areas mais complexas do corpo humano, sendo muito difícil o estudo radiológico dela, tornando-se ainda mais difícil em pacientes traumatizados (LAINE, 1996).

Usualmente o resultado dos acidentes automobilísticos, agressões físicas ou assaltos são lesões faciais que geralmente envolvem seis áreas: órbita, complexo zigomaticomaxilar, maxila,

complexo nasoetmoidal, mandíbula ou ainda fraturas combinadas das variedades Le Fort (YOUNG, 1992; DAFFNER, 1997).

Laine (1996) divide em duas classes gerais as fraturas faciais: limitada e transfacial. As

limitadas podem ser ainda, subdivididas em fraturas solitárias (suporte único) e complexas (suporte múltiplo).

Esta classificação fornece uma descrição de linhas de fratura que ajuda a definir o nível de instabilidade facial, e permite clara comunicação entre o radiologista e o cirurgião (LAINE,

16

Os métodos radiográficos mais usados, segundo Daffner (1997), são: radiografias convencionais, tomografias computadorizadas (com ou sem reconstrução tridimensional [3D]), e tomografia panorâmica.

Nas últimas duas décadas, a tomografia computadorizada (TC) tornou-se o método diagnóstico mais importante para a avaliação das lesões faciais traumáticas, resolvendo a maioria dos problemas clínicos sem a necessidade de realização de outros métodos(GENTRY, 2000).

A TC fornece grande detalhamento anatômico, através de estruturas axiais, evitando a sobreposição de estruturas de interesse, e ainda oferece a possibilidade de reconstrução das imagens nos planos coronal, sagital e tridimensional (MOREIRA, 2000).

As imagens 3D-TC oferecem ao radiologista e ao cirurgião, um reconhecimento fácil da anatomia complexa das estruturas como o crânio. Estas imagens também estão sendo realizadas para o beneficio do diagnóstico e do planejamento do tratamento, e ainda da avaliação da patologia (ALDER, DEAHL, MATTESON, 1995).

As três técnicas mais comumente usadas de reconstrução tridimensional são: shaded surface display (SSD), maximum intensity projection (MIP) e 3D volume rendering (VR) (CALHOUN et a/.,1999; TOMANDL et al., 2001). As diferenças nas imagens produzidas por estas técnicas são o resultado das variações de seleção do intervalo de reconstrução e da

opacidade dos voxels (CALHOUN et a/.,1999).

Acreditamos que a TC oral e do complexo maxilofacial continuará a oferecer aumento nas novas aplicações baseadas nos avanços da tecnologia (SANTOS et al., 2004). E que a técnica 3D-TC é um procedimento que adiciona informações suplementares as imagens 2D-TC para um

2 REVISÃO DA LITERATURA

As fraturas faciais são clinicamente significantes, pois freqüentemente são lesões

complexas em natureza, podendo levar a sérias seqiielas funcionais e estéticas (REUBEN, 2005). A incidência e a gravidade dos traumatismos faciais tern aumentado muito nos últimos anos, devido à crescente utilização de veículos de transportes de alta velocidade e do número de agressões fisicas (LAINE, 1996; GENTRY, 2000; TOP et al., 2004). Estas são as causas mais

freqüentes de trauma facial em pacientes atendidos nas emergências; nestes locais, a maioria das lesões é provocada por acidentes de moto e de automóveis (DAFFNER, 1997).

No estudo de Daffner (1997), 65% dos 2.462 pacientes com trauma facial apresentaram injúrias resultantes de acidentes automobilísticos, 30% resultantes de agressões físicas, 4% de quedas e 1% de arma de fogo. Outros fatores contribuintes citados foram o uso de álcool, alta velocidade e a falta de uso do cinto de segurança.

A avaliação dos pacientes com trauma de face deve ser atenciosa, pois muitos apresentam lesões também em outros sistemas; pode-se citar como exemplo severas injúrias crânio-cerebrais, do tórax, do abdômen, bem como múltiplas fraturas periféricas. Nestas situações, as lesões mais urgentes devem ser tratadas em primeiro lugar (DAFFNER, 1997; GENTRY, 2000).

0 exame radiográfico convencional dos ossos faciais inclui tomadas laterais, PA, fronto-occipital, Waters, panorâmica e oclusal. Embora apresentem bons resultados, a tomogratia computadorizada (TC) tem se mostrado superior na avaliação do trauma facial. Mais recentemente, as reconstruções tridimensionais (3D) têm ganhado espaço na demonstração de detalhes As vezes não acessíveis por nenhuma outra técnica (YOUNG, 1992; MOREIRA, 2000; FREITAS, ROSA, SOUZA, 2004).

2.1 CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS FACIAIS

Laine (1996) conceitua o esqueleto facial em series de suportes ou apoios ósseos triplanares, que embora não sejam linhas retas verdadeiras, estão orientados nos planos

horizontal, sagital e coronal. Estes suportes estão interconectados, e várias estruturas podem ser envolvidas em mais de um suporte, atuando como pontos pivô para a estabilidade facial. Imagens de TC axial e coronal são usadas para avaliar os vários componentes dos suportes faciais.

Há três suportes horizontais principais, que são visualizados melhor em imagens coronais, por terem disposição paralela ao plano axial: (1) suporte horizontal superior (SHS), (2) suporte horizontal médio (SHM) e (3) suporte horizontal inferior (SHI). No plano sagital, há dois suportes parassagitais (SPS), dois laterais (SSL) e um suporte único na linha média (SSM), que

Figura 1- Diagrama dos principais suportes faciais superpostos A anatomia óssea facial. Fonte: LAINE, 1996.

0 padrão de fraturas que envolve estes suportes faciais oferece um método útil de

classificação dos tipos de lesão óssea. Esta classificação fornece uma descrição de linhas de fratura que ajuda a definir o nível de instabilidade facial, e permite clara comunicação entre o

radiologista e o cirurgião (LAINE, 1996).

Este autor descreve duas classes gerais de fraturas faciais: limitada e transfacial, que são diferenciadas pelo envolvimento das laminas pterigáides nas últimas. As limitadas podem ser ainda, subdivididas em fraturas solitárias (suporte único) e complexas (suporte múltiplo) (LA1NE, 1996).

uadro 1: Com onentes dos suportes faciais

Suporte Componente

Horizontal superior Lâmina crivosa

Teto do seio etmóide Teto da órbita

Horizontal médio Teto da órbita

Arco zigomático

Horizontal inferior Palato/alvéolo maxi lar

Sagital na linha média Septo nasal

V6mer

Parassagital Parede medial da órbita

Parede medial do seio maxilar Alvéolo maxilar lateral

Sagital lateral Parede lateral da órbita

Parede lateral do seio maxilar

Coronal anterior Arco nasal

Paredes anterior e posterior do seio frontal

Parede anterior do seio maxilar Alvéolo maxilar anterior

Coronal posterior Face posterior do seio maxilar

Lamina pterig6ide

onte: LAINE, 1996.

22

comenta, ainda, que além dessa classificação, ha as fraturas combinadas. Este autor encontrou maior incidência da fratura zigomaticomaxilar, presente em aproximadamente 45% dos pacientes

com fraturas faciais severas; e reportou, ainda, a ocorrência de 33% para fraturas orbitarias e 22% para fraturas dos maxilares.

2.1.1 Fraturas orbitárias

As fraturas orbitarias ocorrem em 20% a 29% das fraturas faciais. Podem ser divididas em lesões de tecido moles e ósseas, podendo ocorrer simultaneamente. As fraturas associadas a lesões mais complexas do meio da face são consideradas com lesões do meio da face (LA1NE,

1996).

2.1.1.1 Fraturas Isoladas da Órbita

2.1.1.1.2.1 Fraturas das paredes inferior e medial da orbita

0 termo "fratura explosiva" para definir fratura blow-out é utilizado pelo autor Laine

borda da órbita esta intacta e não ha lesão do globo; e as mistas são fraturas complexas que envolvem a borda, bem como as paredes internas (LAINE, 1996). Um trauma diretamente na órbita causa, supostamente, um aumento súbito na pressão intra-orbitaria, resultando numa

fratura do tipo blow-out da parte mais fraca das paredes. As paredes mais suscetíveis são as paredes orbitais inferior (assoalho) e medial (DAFFNER, 1997; GENTRY, 2000).

Fraturas isoladas da margem orbitaria são raras, pois é esta é a porção mais forte da

órbita. Elas ocorrem geralmente em combinação com outras fraturas faciais ou cranianas. Quando ocorrem, resultam de um trauma direto no teto ou na parede lateral da órbita (DAFFNER, 1997; GENTRY, 2000).

As fraturas do assoalho da órbita são a terceira fratura isolada da face mais comum. Estas fraturas podem mostrar aprisionamento do músculo reto inferior (de 10% a 20%). Em 20% a 50% dos pacientes as fraturas explosivas mediais acompanham as fraturas explosivas inferiores. As fraturas explosivas mediais puras, menos comumente, causam aprisionamento ou disfunção dos músculos extra-oculares, pois geralmente há deslocamento ósseo mínimo. As fraturas superiores são raras, mas podem ocorrer quando uma porção do teto da órbita é enfraquecida por extensa pneumatização do seio frontal (LAINE, 1996).

0 plano de imagem coronal é o melhor para avaliação de fraturas explosivas inferiores.

Em imagens de TC corona!, o aspecto de "alçapão" descrito em radiografias simples é comumente reconhecido (Fig.2, A). 0 fragmento ósseo deslocado aparecerá como uma opacidade linear anormal "articulada" em direção a face etmoidal da órbita. Imagens de TC axial podem detectar apenas o fragmento ósseo deslocado no interior do seio maxilar (Fig.3). Podem ser

.41

Figura 2 — Fratura explosiva inferior. Em A, a imagem de TC coronal em janela óssea, mostra o aspecto de "alçapão" do fragmento ósseo (seta) e uma densidade de tecidos moles pendendo do assoalho da órbita para o seio maxilar adjacente. Observe que não ha aprisionamento do músculo reto inferior (seta curva). A seta branca mostra uma fratura da parede medial associada. Em B, uma imagem de TC coronal em janela de tecidos moles de um outro paciente, mostrando uma fratura da parede inferior à direita. Observe o deslocamento inferior do músculo reto inferior (seta branca). A gordura herniada é delineada pelo liquido/sangue no interior do seio maxilar.

Fonte: LAINE, 1996.

Figura 3 — Fratura explosiva inferior. Na imagem de TC axial da esquerda mostra um fragmento ósseo no interior do seio maxilar direito (seta). Na imagem de TC coronal da direita mostra a localização da fratura (seta) e o grau de deslocamento.

Os achados radiográficos nas fraturas blow-out incluem a ruptura do assoalho da órbita

e

a opacificação do seio adjacente em decorrência de hemorragia na incidência de Waters (Fig.4),

e o

enfisema orbitário em conseqüência da interrupção de uma parede do seio adjacente nas radiografias laterais. Na tomografia computadorizada (TC),

o

primeiro indicio da fratura

é

a assimetria nos seios maxilares com a presença de fragmentos

ósseos

dentro do seio afetado. Imagens coronais podem confirmar estes achados (LAINE, 1996; DAFFNER, 1997; GENTRY, 2000).

Figura 4 — Fraturas do tipo blow-out. Incidência de Waters. 0 soalho orbitario direito encontra-se deprimido

(pontas de setas médias), e ocorre a opacificação do seio maxilar direito (ponta de seta maior). As células aéreas etmoidais direitas também se apresentam opacificadas (ponta de seta menor), sugerindo a presença de uma fratura do tipo blow-out da parede medial.

26

E importante identificar a herniação dos tecidos moles através do local de fratura, pois o

exame clinico é limitado na identificação da causa de disfunção muscular extra-ocular. Não é

necessário aprisionamento verdadeiro dos músculos extra-oculares para produzir alteração nos movimentos oculares. Esta pode resultar de herniação da gordura através do defeito ósseo, com estiramento de faixas fibrosas que conectam a bainha muscular ao peri6steo. 0 conteúdo orbital herniado, em imagens de TC, geralmente é formado por massas de tecidos moles inespecificas resultantes da presença de edema e hemorragia (Fig. 5, B). Em estudos de TC ou IRM, pode ser diretamente visualizado o aprisionamento muscular, observando-se o deslocamento muscular para o seio com invasão por fragmentos ósseos. A herniaçâo muscular pode ser indiretamente

diagnosticada pela ausência de músculo em sua localização normal (Fig.5) (LAINE, 1996).

Figura 5 — Fratura explosiva medial. Em A, imagem de TC corona! mostra "ausência" do músculo reto medial no interior da órbita esquerda. Embora não possa ser observada uma fratura nesta imagem, o músculo é identificado no interior do seio etmoidal (seta). Em B, imagem de TC axial do mesmo paciente demonstra a fratura explosiva medial. 0 músculo reto medial pode ser observado herniando-se para o seio etmoidal (seta).

2.1.1.1.2.2 Fraturas isoladas do teto da órbita

Sao pouco comuns

e

podem ser graves em virtude de lesões associadas ao encéfalo (LAINE, 1996).

2.1.1.1.2.3 Fraturas isoladas da parede lateral da órbita

São raras

e

as complicações geralmente são cosméticas, mas

o

deslocamento dos fragmentos pode causar lesão intra-orbital (LA1NE, 1996).

2.1.1.1.2.4 Fraturas da borda da órbita

A borda da órbita

é

um anel de osso cortical denso que fica ao redor da órbita anterior,

sendo raramente envolvido por uma fratura isolada. Fraturas da bordas lateral

e

medial são, na maioria das vezes, uma parte de fraturas complexas; as da borda inferior geralmente envolvem

_o

assoalho da órbita;

e

as da borda superior geralmente estendem-se para trás, a fim de envolver

_o

28

2.1.1.1.2.5 Fraturas do ápice da orbita

O ápice da órbita é formado pelas asas do esfen6ide e inclui o forame óptico e a fissura orbitária superior. Geralmente ocorrem como uma extensão das fraturas da face, base de crânio

ou da órbita. Imagens de TC devem ser realizadas em quaisquer pacientes com trauma de órbita ou do terço médio da face, pois estas fraturas podem estar presentes mesmo na ausência de suspeita clinica. As complicações neurológicas, tais como lesão do nervo óptico, são as seqUelas

graves desse tipo de fratura (Fig.6) (LAINE, 1996).

Figura 6 — Fratura do ápice da órbita. A imagem de TC axial mostra uma fratura cominutiva do corpo do esfenoide no ápice orbital esquerdo (seta), que é acompanhada por uma fratura da parede lateral da órbita.

2.1.1.2 Lesão dos tecidos moles da órbita

Lesão do globo ocular, do nervo óptico, ou das vias visuais intracranianas podem ser

primárias as anormalidades visuais traumáticas. As imagens de TC e estudos de IRM freqüentemente são complementares nesta avaliação. As primeiras podem detectar com acurácia a ruptura do globo, a hemorragia da órbita e subluxação do cristalino; podem demonstrar, ainda, a anatomia óssea, e é a modalidade mais ail para detecção de corpos estranhos na órbita. Este exame tem elevado índice de detecção, é capaz de localizar o corpo estranho e estabelecer sua relação com estruturas da órbita (LAINE, 1996).

2.1.2 Fraturas do terço médio da face

2.1.2.1 Fraturas isoladas de estruturas de suporte

2.1.2.1.1 Fraturas do arco nasal

São as fraturas mais comuns, constituindo aproximadamente 50% das lesões da face.

2.1.2.1.2 Fraturas do arco zigomitico

As fraturas isoladas do arco zigornatico variam de deformidades por deslocamentos leves a fraturas cominutivas com depressão. Tipicamente, há um deslocamento medial central causado

por forças horizontais sobre o lado externo da face, posterior A proeminência do zigoma. t uma fratura rara, porém é importante avaliar a colisão do segmento deprimido no processo coronóide, pois pode ocorrer interferência no percurso mandibular. As fraturas de arco zigomático são melhor avaliadas em imagens de TC axial (LAINE, 1996).

0 arco zigomático é um dos ossos mais susceptíveis ao traumatismo. Sua posição e

constituição morfológica fazem com que ele se torne sujeito a luxações e fraturas com considerável freqüência. Fld um método capaz de facilitar a obtenção de radiografia para a avaliação desta estrutura, chamado método de Fuller, que utiliza um filme oclusal, fazendo desnecessária a utilização de equipamentos e materiais sofisticados (ROSA e TAVARES, 1994). A técnica exige que o paciente fique com a linha tragus auditivo — asa do nariz paralela ao solo. 0 filme é colocado na cavidade oral com seu longo eixo paralelo ao plano sagital, tocando o

bordo anterior do ramo ascendente da mandíbula, deslocado para o lado a ser radiografado e retido pela mordida. A direção dos raios X é sobre o cigion (entre o pavilhão da orelha e a cabeça), no sentido das faces vestibulares dos últimos molares superiores e em uma angulação vertical de 135 ° e a horizontal, paralela ao plano sagital mediano.

2.1.2.1.3 Fraturas isoladas dos seios e da base do crânio

(a) Seio frontal — as fraturas isoladas da parede anterior geralmente são secundárias ao trauma contuso, e fraturas da parede posterior são raras, mas quando ocorrem têm uma evolução clinica pior e mais complicações. Os achados de TC incluem ruptura da parede do seio,

opacificação e a presença de enfisema intra-orbital ou pneumocéfalo (Fig.7). Este último pode ser o único sinal de uma fratura da parede posterior (LA1NE, 1996).

Figura 7 — Fratura do seio frontal. A imagem de TC axial através do seio frontal de um paciente com fratura das paredes anterior (seta) e posterior (seta curva) do seio frontal. Observe a presença de pneumocealo.

Fonte: LAINE, 1996.

32

(c) Seio maxilar — envolvem geralmente a parede Antero-lateral

e

resultam de impacto direto. Imagens de TC axial (Fig.8) são úteis na determinação da presença

e

da extensão da fratura,

e

também sua relação com os tecidos vizinhos (LAINE, 1996). Um método radiográfico para visualização lateral do seio maxilar com filme oclusal

é

descrito por Rosa

e

Tavares (1994).

0 paciente deve ficar com

o

plano sagital mediano perpendicular ao solo; linha tragus

auditivo — asa do nariz paralela ao solo. Deve manter os dentes em oclusão;

o

filme deve ser colocado sobre a face na região da hemimaxila a ser radiografada, com seu longo eixo na

horizontal

e

seu bordo inferior paralelo ao plano oclusal

e

deve ser retido com um posicionador ou com a própria mão do paciente. 0 posicionador do aparelho deve ser colocado no lado oposto da face, perpendiculares ao filme, em uma distância de aproximadamente 30 cm

e

os raios centrais devem incidir perpendicularmente ao centro do filme. 0 resultado desta técnica permite visualizar

o

seio maxilar lateralmente com suas

Figura 8 — TC axial de uma fratura da parede anterior do seio maxilar esquerdo. fid um grau mínimo de deslocamento anterior do fragmento (ponta de seta maior). Um coágulo sangüíneo aderido (seta branca) e um

pequeno nível liquido (ponta de seta menor) estão presentes no seio.

Fonte: GENTRY, 2000.

2.1.2.2 Fraturas complexas de estruturas de suporte

2.1.2.2.1 Fraturas nasais complexas

Os ossos nasais estão intimamente relacionadas com o seio etmoidal, os seios frontais e as paredes mediais da órbita, formando o complexo nasoetmoidal. A imagem de TC axial mostra a extensão de envolvimento do seio etmoidal e da parede medial da órbita. A imagem coronal

34

As fraturas dos ossos nasais são as fraturas mais comuns da região média da face. Aproximadamente metade delas restringe-se aos ossos nasais. 0 restante está associado a fraturas

complexas (nasoetmoidal, nasofrontal) ou a lesão do septo nasal, que requer análise por TC (LAINE, 1996; GENTRY, 2000).

Gentry (2000) afirmou que as técnicas convencionais geralmente são suficientes para se obter imagens das fraturas dos ossos nasais, e que a incidência lateral e a de Waters são úteis para se avaliar a orientação e o deslocamento dos fragmentos. Uma incidência axial que usa um filme em oclusão também é um método útil para avaliar o grau de deslocamento medial e lateral dos

fragmentos ósseos nasais. Segundo Sutton (1992), os ossos nasais são melhor identificados na projeção lateral (Fig.9). A projeção frontal ou oclusal demonstram deslocamento no septo nasal.

Para Rosa e Tavares (1994), uma técnica radiogrifica póstero-anterior utilizando o filme

oclusal pode ser útil na avaliação da cavidade nasal. Nesta técnica, a cabeça do paciente dobra para baixo, inclinando de acordo com a incidência desejada e tocando o filme posicionado sobre uma mesa. Se especial para cavidade nasal, a ponta do nariz deve tocar o centro do filme, que é

Figura 9 — Incidência lateral dos ossos nasais. Hi uma fratura transversa (ponta de seta superior) atraves da

porção anterior dos ossos nasais, com a depressão do fragmento distal (ponta de seta media). A espinha

nasal anterior da maxila está intacta. Fonte: GENTRY, 2000.

2.1.2.2.1 Fraturas zigornatica

e

zigomaticomaxilar

36

alveolar superior. A linha da fratura então segue para trás ao longo do palato, para envolver a porção inferior da lamina pterigóide do esfen6ide (LAINE, 1996).

A mais simples delas

é

a fratura isolada ao arco zigomatico.

Freqüentes,

estas fraturas geralmente são resultado de trauma direto na porção lateral da face. Apesar de poderem ser

vistas na radiografia de Waters

e

na axial, são melhor definidas na TC (DAFFNER, 1997; GENTRY, 2000).

Em ambas as fraturas zigomáticas complexas (zigomática

e

zigomaticomaxilar),

o

segmento move-se como uma unidade, mostrando vários graus de rotação

e

deslocamento. Estes segmentos podem ser mover em sentido medial, posterior, lateral

e

inferior;

e

ainda podem ser rodados ao redor de um eixo horizontal ou vertical. As imagens de TC 3D podem ajudar na avaliação dos graus de deslocamento (LAINE, 1996; DAFFNER, 1997).

Ammo.

Figura 10 — Fratura zigomática. Em A, imagem de TC axial através dos seios maxilares revela fraturas envolvendo as paredes anterior e póstero-lateral do seio maxilar esquerdo (setas). Juntamente, é observada uma fratura do zigoma

esquerdo (seta curva). Em B, imagens de TC 3D antero-posterior.

Figura I I — Imagem 3D TC obliqua direita mostra as fraturas maxilar e zigomaticofrontal (setas curvas). Observe,

entretanto, que a principal vantagem desta técnica é ajudar a avaliar o grau de deslocamento do segmento fraturado. Fonte: LAINE, 1996.

2.1.2.2.1 Fraturas transfaciais

Em 1901, René Le Fort desenvolveu uma classificação de fraturas médias complexas, descrevendo tits pianos de fraqueza no esqueleto facial e as fraturas que ocorrem através destes pianos. Estas fraturas envolvem os processos pterig6ides do osso esfenóide, e são instáveis, ou

seja, permitem que uma parte do esqueleto facial seja separada do crânio. São fraturas relativamente raras e dificilmente seguem os planos clássicos. Na maioria das vezes, são observadas combinações das fraturas de Le Fort (LAINE, 1996; GENTRY, 2000).

As fraturas Le Fort (I, II e III) podem ser encontradas isoladas ou, mais comumente, em associação a outras fraturas como fraturas blow-out orbitária, do complexo zigomaticomaxilar, ou

mandibular. A maioria das fraturas Le Fort é combinada, e radiografias e TC revelam

38

Segundo Gentry (2000), a TC é a modalidade de escolha para a avaliação destas fraturas, sendo a reconstrução em pianos ortogonais útil para muito clínicos, que as consideram importantes para o planejamento e a avaliação pós-tratamento.

uadro 2: Com onentes das fraturas de Le Fort

Tipo Le Fort I Le Fort II Le Fort Ill

Estruturas envolvidas - Parede anterior, lateral e medial dos

- Násio (ossos nasais, arco ou sutura

- Násio (ossos nasais, arco ou sutura seios maxilares nasofrontal) nasofrontal)

- Septo nasal Parede medial d - Parede medial da Lamina pterigoide órbita, osso lacrimal órbita, osso lacrimal do esfen6ide - Assoalho da órbita

Parede maxilar anterior

Parede lateral da órbita

- Zigoma Parede maxilar

lateral

- Lamina pterigoide do esfen6ide

Lamina pterig6ide do esfen6ide

Fonte: LAINE, 1996.

a) Le Fort I -

t

uma fratura bilateral transmaxilar na qual as linhas de fratura são orientadas

Figura 12— Diagrama de fratura Le Fort I. Produz separação do palato e alvéolo maxilar da face. Fonte: LAINE, 1996.

Figura 13 — Fratura Le Fort I. Na imagem de TC coronal da esquerda dos seios maxilares revela fraturas envolvendo a porção inferior das paredes lateral e medial de ambos os seios maxilares e do septo nasal (setas). Na imagem de TC coronal da direita, obtida posteriormente A imagem da esquerda, revela as fraturas que se estendem ate as porções das lâminas pterig6ides do esfen6ide bilateralmente (setas curvas).

Fonte: LAINE, 1996.

b) Le Fort II- Resulta na separação da secção piramidal da maxila. A linha da fratura começa na raiz do nariz, estendo-se obliquamente no sentido infero-medial para envolver

o

osso lacrimal

e

a parede medial da

órbita.

Estende-se para a frente ao longo do assoalho da órbita próximo ao canal infra-orbital, para baixo ao longo da parede maxilar anterior, para trás ao longo da parede póstero-lateral do maxilar acima do palato duro,

e

termina ao longo da porção inferior do processo pterigóide do esfenóide. A parede lateral da órbita,

o

arco

e o

corpo zigomático permanecem intactos (LANE, 1996; DAFFNER, 1997; GENTRY, 2000) (Fig. 14).

Figura 14 — Diagrama de fratura Le Fort II. Esta fratura estende-se através das paredes do seio maxilar e deixa zigoma e as paredes laterais da órbita intactos.

Fonte: LA1NE, 1996.

Tanto as radiografias convencionais (Waters e lateral) como a TC mostram as linhas da fratura ao longo do násio e ossos nasais, bem como as bordas infero-mediais da orbita, paredes maxilares póstero-laterais, e laminas do processo pterigeiide do esfenoide (Fig. 15 e 16) (LAINE,

1.8

Figura 15 — Fratura de Le Fort II. Em A, a imagem de TC axial através das órbitas mostra fraturas das paredes mediais destas, do arco nasal e seios etmoidais (pontas de setas). As paredes laterais da órbita estão intactas. Em B, a imagem de TC axial através da porção superior dos seios maxilares mostra fraturas da parede do seio (setas curvas) com arcos zigomaticos íntegros.

Fonte: LAINE, 1996.

Figura 16 — Fratura de Le Fort IL Imagem de TC axial através da porção média dos seios maxilares revela fraturas envolvendo todas as paredes de ambos os seio maxilares (setas curvas) e fraturas das liminas pterig6ides.

Fonte: LAINE, 1996.

c) Le Fort III - É a forma mais grave destas fraturas, que resulta em desarticulação completa do

para alcançar a fissura orbitária inferior (Fig.17) (LAINE, 1996; DAFFNER, 1997; GENTRY,

2000).

Figura 17 — Diagrama de fratura Le Fort III. Este tipo separa a face do crânio. Fonte: LAINE, 1996.

-14

4WD'

Figura 18 — Fratura de Le Fort III. A imagem de TC axial da esquerda é através das órbitas e mostra multiplas fraturas envolvendo a região orbitoetmoidal, as paredes laterais da órbita (setas) e o zigoma direito (seta). A imagem de TC axial da direita mostra fraturas do zigoma esquerdo (seta) e do processo pterig6ide do esfen6ide direito (seta curva).

Fonte: LAINE, 1996.

• Ir.

Figura 19 — Imagem de TC axial através dos seios maxilares e mostra fraturas das laminas pterig6ides do esfen6ide bilateralmente (setas). Observe que a fratura do processo pterig6ide do esfen6ide a esquerda produz alargamento da fossa. As paredes dos seios maxilares estão intactas, diferenciando esta fratura da fratura de Le Fort II.

Fonte: LAINE, 1996.

d) Fraturas de Le Fort em associação - As lesões mediofaciais graves incluirão múltiplas e

mesmo lado, a maior categoria de Le Fort é usada primeiro ao se denominar a fratura (LAINE,

1996).

Um dado importante que Daffner (1997) levanta é que, associada as injúrias complexas do

terço médio da face, como as variedades Le Fort, estão freqüentemente as injúrias mandibulares.

2.1.3 Fraturas de mandíbula

A mandíbula é o segundo osso da face mais freqüentemente fraturado, perdendo apenas para as fraturas do osso nasal. Apesar de apresentar zonas de força que suportam as pressões de mastigação, há pontos de fraqueza estrutural, como o forame mentual e o osso mais fi no do ângulo e do colo condilar, além de lugares com alvéolos dentarios , dentes impactados ou não irrompidos que predispõem a mandíbula a fraturas (LAIN E, 1996; GENTRY, 2000).

Da metade dos pacientes com fraturas maxilofaciais, um terço possuirá no mínimo uma fratura mandibular. As agressões físicas produzem quase 50% destas fraturas, e a maioria do restante é relacionada a acidentes automobilísticos e quedas, assim como lesões relacionadas ao esporte e trabalho (LAINE, 1996).

Deve-se saber classificar as fraturas mandibulares para se definir o tratamento adequado (GENTRY, 2000). Para se descrever estas fraturas, deve-se determinar três aspectos: localização, tipo e deslocamento. Com relação à localização da fratura a maioria ocorre nos pontos de

46

(se comunicam com a boca) (Fig.20). Com relação ao deslocamento, o grau de deslocamento envolve angulação e superposição e depende da direção e do comprimento da fratura, da ação dos

músculos fixados ao segmento e da condição dos dentes adjacentes A fratura. (Fig. 21) (LAINE, 1996).

Figura 20 — Fratura do ângulo da mandíbula. Imagem de TC coronal demonstra uma fratura do Angulo mandibular direito com extensão para o alvéolo do molar (seta).

Fonte: LAINE, 1996.

Figura 21 — Fratura do cemdilo mandibular. A imagem de TC axial da esquerda revela superposição do ccindilo mandibular direito com o ramo (seta). A imagem de TC coronal de um paciente diferente esta A direita e demonstra uma fratura obliqua envolvendo o processo condilar mandibular direito (setas), com superposição dos segmentos fraturados. Também é observada uma fratura envolvendo a fossa mandibular (cavidade glem5ide) (seta curva),

Radiografias convencionais são realizadas freqüentemente para a avaliação das fraturas de

mandíbula. Rosa e Tavares (1994) descrevem técnicas com filmes oclusais na intenção de

substituir as técnicas extrabucais. Os autores citam e explicam os métodos radiográficos para perfil de maxilares, região anterior de mandíbula, visualização lateral do corpo e do ramo da mandíbula, visualização do ângulo da mandíbula, temporomandibular e póstero-anterior. A radiografia panorâmica é uma excelente modalidade e que pode ser a única para Laine (1996).

Para Gentry (2000), as incidências convencionais de preferência são as projeções póstero-anterior, de Towne (Fig.23) e obliqua de mandíbula (Fig.22), considerando a panorâmica um meio adicional de definição das fraturas.

Figura 23 - Fratura instável do Angulo mandibular esquerdo. Incidência póstero-anterior. A porção posterior da mandíbula esquerda está deslocada lateralmente devido i contração do masseter. Uma fratura parassinfisária direita contralateral através do forame mental direito esta visível (setas).

Fonte: GENTRY, 2000.

0 radiologista deve sempre manter em mente que as fraturas mandibulares ocorrem comumente em pares, então mais de uma fratura deve ser buscada nas secções de TC. na panorâmica ou na obliqua de mandíbula (DAFFNER, 1997).

Gentry (2000) comenta que vários tipos de fraturas ocorrem na mandíbula (Fig.24), variando da ruptura simples com lesão relativamente pequena dos tecidos moles a fraturas compostas em que ha a ruptura cutânea ou da membrana mucosa. Quaisquer dos tipos podem ser

fraturas cominutivas. As fraturas em galho verde, que envolvem apenas um das superfícies do osso, são mais comuns em crianças; é importante que sejam reconhecidas e tratadas, pois pode

haver um deslocamento significativo subseqüente em conseqüência da tração muscular.

EM GALI40 VERDE

Cortex

r\

fraturado COrtex ar. 1.957.p»

COMPOSTA SIMPLES

Osso

exposto

Tipos de fratura

Figura 24— Tipos de fraturas mandibulares. Fonte: GENTRY, 2000.

A localização e o tipo de fratura são relacionados ao ponto de contato e velocidade da força desencadeante. A fratura mais comum decorre de uma contusão no corpo da mandíbula; ela consiste em uma fratura através da Area adjacente A sinfise ou do forame mental no lado da contusão e uma fratura do Angulo ou subcondilar do lado oposto. Uma contusão na sinfise pode

ocasionar uma fratura sinfisdria ou parassinfisdria, assim como fraturas condilares bilaterais. Contusões com baixa velocidade podem produzir fraturas sem deslocamentos com componente

50

Figura 25 — Fraturas da mandíbula seguidas de um impacto direto. Fraturas em dois locais são comuns. Fraturas envolvendo a regido de canino direito e o côndilo esquerdo.

Fonte: YOUNG, 1992.

2.1.4 Fraturas dentoalveolares

As lesões do processo alveolar e dos dentes acompanham a lesão facial em 0,8% a 15% das crianças. A incidência em crianças em idade escolar é de aproximadamente 5% de todas as

lesões da face e as causas mais comuns são quedas ou acidentes de bicicleta. Um dente fraturado

6, para uma criança, considerado uma emergência odontológica porque o tratamento precoce é importante para a preservação do dente; já em adultos, a manipulação dentária, a intubação endotraqueal durante a anestesia geral, acidentes automobilísticos e agressões são outras causas

de lesão traumática dos dentes (LAINE, 1996).

tratadas sem o uso de extensos procedimentos de imagens, porém se necessárias radiografias para avaliação adicional, as radiografias panorâmica e periapical normalmente são suficientes (LAINE, 1996).

Moreira (2000) comenta que para a região de dentes, osso alveolar e peridpice, as

radiografias eleitas para o exame adequado são as periapicais, pois podem ser realizadas no consultório pelo cirurgião e proporcionam riquezas de detalhes destas areas, que não são obtidas por nenhuma outra técnica.

2.2 A RADIOLOGIA CONVENCIONAL NO CONTEXTO DO TRAUMA DE FACE

0 valor da análise das radiografias convencionais do crânio continua representando um dilema, e apesar do amplo número de publicações diminuindo seu valor clinico, elas continuam

sendo solicitadas (YOUNG, 1992).

As radiografias básicas do crânio são as projeções póstero-anterior e a lateral e em alguns lugares, a projeção de Towne também é obtida (YOUNG, 1992).

A regido maxilofacial é uma das areas do corpo humano mais complexas anatomicamente

e, por este motivo, dificil de estudar radiograficamente. A dificuldade aumenta em pacientes traumatizados, visto que, freqüentemente estão incapazes ou não desejam colaborar na obtenção das imagens radiográficas convencionais (LAINE, 1996).

52

também é realizada quando necessário e, se possível, juntamente com as projeções obliquas de mandíbula e a Towne.

A radiografia de Waters é uma boa alternativa para se analisar as margens laterais dos seios maxilares, assoalhos das órbitas e septo nasal. A projeção lateral ajuda na visualização do

teto da órbita, da mandíbula, dos dentes, da fossa hipofisdria (sela túrcica) e das vértebras cervicais. Fraturas ósseas nasais são provavelmente as fraturas mais comumente encontradas. Para os pacientes com suspeita de fratura isolada, uma vista lateral e a projeção frontal para

visualizar o deslocamento inferior e fraturas de septo. Em pacientes com suspeita de fratura mandibular, a radiografia panorâmica, a obliqua de mandíbula e a Towne são realizadas (DAFFNER, 1997).

Lambert et al. (1997) comentaram que radiografias convencionais são úteis para excluir

ou confirmar fraturas em certas regiões da face, incluindo fraturas isoladas do arco zigomático, ossos nasais ou mandíbula. Todavia, em pacientes com trauma significativo nos terços médio e

superior da face, trauma generalizado de face, ou em pacientes com suspeita de injúria facial associada a craniocerebral, a TC é a escolha padrão para o diagnóstico. Deve-se ressaltar, no

entanto, que os autores obtiveram um excelente resultado com a radiografia convencional de Waters no seu estudo de avaliação do seio maxilar limpo (livre de fluido) como sinal de injúria óssea.

apenas didática, pois a experiência do profissional é que determina a técnica mais apropriada para cada caso, fora a disponibilidade de aparelhagem em cada região e as condições econômicas de

cada paciente.

Para Gentry (2000), atualmente, o uso das radiografias convencionais limita-se avaliação das fraturas simples.

2.3 A TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NO CONTEXTO DO TRAUMA DE FACE

Em 1992, Young afirmou que a descoberta da TC revolucionou a avaliação radiológica de trauma de cabeça (incluindo crânio e ossos de face). Desde a introdução por Hounsfield há mais de vinte anos atrás, a TC se tornou um método de rotina no diagnóstico de desordens maxilofaciais, talvez pela sua capacidade de criar imagens de estruturas de tecido ósseo e mole (FALK, GIESEN, HEUSER, 1995).

Para Laine (1996), a TC é a modalidade de escolha na avaliação de pacientes com trauma crânio-facial, pois o rastreamento das estruturas faciais é rápido e freqüentemente pode ser

utilizada para estudos de emergência da cabeça. Visto que o paciente tem, geralmente, dificuldade de movimentar a cabeça e ter, normalmente, suspeita de lesão vertebral, os cortes

54

Lambert et al. (1997) comentaram que a TC oferece uma precisão no diagnóstico de

tecido ósseo e mole, por causa de sua capacidade de oferecer alta resolução espacial das imagens da anatomia facial nos planos axial e coronal. Oferece ainda, melhor resolução de contraste do que as radiografias convencionais, melhorando a detecção de injúrias de tecidos moles.

Significativa melhora foi observada na capacidade de diagnosticar rapidamente e precisamente a extensão das injúrias faciais com a utilização da TC (DAFFNER, 1997). Por este motivo, seu uso está se difundindo cada vez mais em pacientes portadores de trauma (FREITAS, ROSA, SOUZA, 2004).

Moreira (2000) comenta que além do detalhamento anatômico que a TC oferece nos cortes axiais, ela é capaz de fornecer informações sobre as partes moles, detectando, assim, lesões nas partes ósseas e moles e ainda, determinando sua densidade (ar, sangue, gordura, tumor ou osso). Para este autor, a TC nos traumas crânio-faciais é de uso consagrado, uma vez que poderá fornecer dados imprescindíveis para classificação clinico-cirúrgica.

Segundo Gentry (2000), nos últimos vinte anos, a TC se tomou o método de diagnóstico mais importante para a avaliação das lesões faciais traumáticas, tomando o lugar dos outros métodos radiogrificos.

Para 04,elik et al. (2004), as fraturas complexas maxilofaciais requerem um detalhado conhecimento do padrão tridimensional da injúria.

Jank et al. _{(2004) comentaram que a TC é conhecida por ser o método de imagem padrão}

no diagnóstico de fraturas de terço médio de face e no de trauma orbital.

Segundo pesquisa de Courtney, Thomas e Whitfield (2000), a TC é o método mais comum para investigação de fraturas isoladas blow-out _{orbitárias, e que tem revolucionado o seu}

entregues para 256 cirurgiões. A resposta a este questionário foi de 73%. Em relação a técnica de imagem utilizada pelos cirurgiões, a porcentagem que estes autores encontraram foi 88% para a

TC, e 83% para radiografia convencional. Os autores ainda acrescentaram que os cortes coronais forneceram mais dados que os axiais e as imagens coronais reformatadas.

Um estudo realizado por Ploder et al. (2002) avaliou fraturas isoladas blow-out do assoalho de órbita usando cortes coronais de TC, que particularmente oferecem uma excelente informação diagn6stica para estas fraturas. A area da fratura e o volume do deslocamento do tecido após fraturas blow-out em 38 pacientes, durante 3 anos, foram mensurados na TC corona!, mostrando que a TC tem aplicação neste tipo de fratura e ainda tem utilidade importante na avaliação pós-traumática das fraturas orbitais.

A TC com cortes coronais é definida por Ploder et al. (2003), como a melhor modalidade para a avaliação de fraturas orbitarias. Considerando isso, utilizaram a TC para fazer a análise comparativa do tratamento cirúrgico e não cirúrgico de 30 pacientes com fraturas de assoalho de órbita isoladas e a avaliação do pós-operatório, no período de I ano, considerando os sintomas clínicos. Dependendo da interpretação do cirurgião da aparência clinica e radiológica, 10 fraturas foram tratadas sem cirurgia e 20 cirurgicamente. As imagens de TC em cortes coronais avaliaram a area da fratura e o volume do tecido deslocado, o que indicou a necessidade ou não de cirurgia. Pacientes sem sintomas clínicos e fraturas aparentemente pequenas, com pequeno deslocamento

mostrado pela TC, não foram tratadas cirurgicamente. Pacientes com sintomas clínicos moderados ou severos e fraturas amplas foram tratados cirurgicamente 5 dias após a ocorrência

da injúria. Radiografias convencionais foram realizadas na primeira e na 12a semana pós-operatória. Os autores não encontraram diferenças significativas entre os grupos.

Ellis e Reddy (2004) em seu estudo sobre a condição interna da órbita após redução de

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orbitário satisfatoriamente. Foram utilizadas imagens de TC pré e pós-operatórias em 65 pacientes, por 10 anos, com fraturas zigomaticomaxilar, as quais foram tratadas com redução do complexo zigomaticomaxilar sem reconstrução da órbita internamente. 0 tamanho e a localização dos defeitos internos da órbita, o deslocamento do tecido mole orbital, e o volume orbital foram analisados nestas imagens. A redução da fratura foi considerada ideal em 58 pacientes. Nos sete restantes ocorreu somente minima má posição. 0 exame das imagens demonstrou que os defeitos residuais se tornaram menores e que nenhum destes pacientes teve aumento no volume orbital e no deslocamento dos tecidos moles. Os autores concluíram que a

imagem pré-operatória pode ser usada para a avaliação do grau de interrupção interna da órbita, permitindo o desenvolvimento de um plano de tratamento para pacientes com fraturas zigomaticomaxilares. Concluíram, ainda, que quando há uma minima interrupção e nenhuma

herniação dos tecidos moles interna da órbita, a redução é adequada.

Uma comparação de imagens tomográficas computadorizadas de antes e depois do tratamento funcional de fraturas condilares bilaterais em 10 adultos, através das mudanças

morfológicas na articulação temporo-mandibular (ATM), foi relatada por Choi (1996). Em todos os pacientes, as imagens pré-tratamento dos dois cimdilos mostraram deslocamento medial destes, acompanhados clinicamente por mordida aberta, dor, retroposição mandibular, abertura limitada de boca e inchaço. Estas imagens foram avaliadas dentro de sete dias após o trauma dos

dois côndilos mandibulares. Fizeram parte do tratamento: fixação intermaxilar com elásticos por 10 dias seguidos por ativos exercícios mandibulares. Após seis meses, novas imagens foram realizadas e mostraram mudanças ósseas no ceindilo fraturado com sua posição na fossa

mandibular (cavidade glenóide). Comparando com as anteriores, estas imagens de TC

porém continuaram deslocados e a angulação e seu relacionamento com a fossa mandibular

(cavidade glenóide) não melhoraram.

Chacon et al. (2003) compararam a sensibilidade e a especificidade das radiografias panorâmicas com os cortes de TC coronal, no diagnóstico de fraturas do c6ndilo mandibular em

37 crianças de 2 a 15 anos de idade (média de 8 anos). As imagens foram avaliadas por 4 grupos de examinadores: dois cirurgiões bucomaxilofaciais com experiência em trauma pediátrico, cinco cirurgiões bucomaxilofaciais afastados desta pratica por pelo menos 5 anos consecutivos, 3 radiologistas odontológicos e 6 residentes em Cirurgia Bucomaxilofacial. Cada imagem foi mostrada por 20 segundos e os examinadores deram 3 opiniões: 1) fratura, 2) sem fratura e 3) incerto. Os autores encontraram 90% de precisão diagnóstica das imagens de TC e 73% das radiografias panorâmicas, concluindo, assim, que a TC foi melhor na precisão diagnóstica, na sensibilidade e na especificidade do que as radiografias panorâmicas na suspeita de fraturas

condilares em crianças.

Um estudo sobre os resultados radiográficos obtidos após a redução e fixação de fraturas unilaterais condilares da mandíbula foi efetuado por Choi, Huh e Yoo (2003). A análise das imagens de TC foi realizada em 10 pacientes, após um longo período pós-cirúrgico (média de 22 meses). As imagens foram delineadas e digitalizadas, e a posição e morfologia da fratura do

processo condilar foi estatisticamente comparada com aquelas do processo condilar contralateral não fraturado nos pianos coronal, transverso (axial) e sagital. Em todos os pacientes, as imagens de TC mostraram que a fossa mandibular e a eminência articular estavam normais, sem alterações na morfologia de nenhuma articulação. Não foi observado dado de reabsorção, erosão, formação

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estudo mostra que é possível anatomicamente reduzir as fraturas condilares, e, portanto evitar

desvantagens pós-operatórias das alterações das articulações. Os autores comentam que a TC foi

escolhida para este estudo, pois as radiografias convencionais são imprecisas na região condilar,

devido à complicada anatomia das estruturas ósseas da Area, falta de nitidez, e distorção das

imagens.

Vários estudos confirmam a importância da TC no diagnóstico, no planejamento

terapêutico e no pós-operatório de pacientes com trauma facial.

Top et al. (2004) avaliaram 15 pacientes com fraturas de parede do seio maxilar, que é a

região anatômica mais freqüentemente envolvida nas fraturas da porção média da face. Para tal,

consideraram os exames clínicos, TC maxilofacial, e SPECT (Cintilografia cranial de emissão de

fóton simples) do crânio, para avaliar a indicação de intervenção cirúrgica ou drenagem do seio

maxilar após fratura. 0 procedimento cirúrgico foi realizado o mais cedo possível com redução,

fixação interna e intermaxilar. Os cortes que foram reconstruidos foram os axiais, coronais e

sagitais. A cintilografia foi realizada pelo menos três horas após a injeção de contraste, e foi

interpretada como normal se houvesse simetria bilateral da distribuição ativa e como positiva se a

região anormal de aumento for identificada nos ossos maxilofaciais. A intensidade da atividade

foi classificada como normal, amena, moderada, ou marcada. Os exames pós-operatórios foram

de 3 a 47 meses após a cirurgia. As complicações encontradas na fratura da parede do seio

maxilar foram: sinusite, defeitos de parede, e corpos estranhos na cavidade do seio. Nos

resultados, os autores encontraram 40% dos pacientes livres de complicações no momento do

exame, 60% com complicações de sinusite em 2 meses e 6 destes pacientes tiveram que tomar

medicamentos para esta complicação. Houve fratura da parede direita do seio maxilar em 3

pacientes, na esquerda em 5 pacientes e bilateral em 7 pacientes. As imagens de TC mostraram