EAP/ABO-SC
MIRIAM IONICE CARRARD RODRIGUES
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DE CARIE OCLUSAL
Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Dentistica
Restauradora da Escola de Aperfeiçoamento Prcfissional da Associação Brasileira de Odontologia, Secção de Santa Ca:arina, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista.
Orientador: Prof. Dr. Sylvio Monteiro Junior 17:
71-
1
tilt/ II C.,' C - 1,ribr"A vida inteira não é mais que um ponto apenas, um só momento na eternidade; e o corpo esta em perigo constante de cair, vencido. Não devemos ter em grande conta a nossa fortuna; quanto à glória, não é mais que fumo. Que poderíamos, pois, ambicionar? Ser o mais semelhantes possível ao Deus que sentimos em nós."
Dedicatória
Agradecimentos
Aos professores do curso de Especialização em Dentistica Restauradora da EAP/ABO-SC.
Ao Coordenador do Curso e Orientador da presente monografia, Prof. Dr. Sylvio Monteiro Junior, cujos conhecimentos, fineza e solicitude contribuíram muito para que a composição deste trabalho se tornasse uma tarefa proveitosa e agradável.
Homenageio a todos, mestres do mais alto nível intelectual, com as palavras do Jornalista Gilberto Dimenstein:
SUMÁRIO
1 - INTRODUÇÃO 01
2- REVISÃO DE LITERATURA 03
2.1 - GENERALIDADES SOBRE DIAGNÓSTICO DE CARIE 03
2.2.1 - INSPEÇÃO VISUAL 08
2.2.2 - EXAME TÁCTIL 08
2.2.3 - OUTROS MÉTODOS 09
2.3- DESENVOLVIMENTO DOS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DA
LESÃO EM DENTINA 14
2.3.1 - INSPEÇÃO VISUAL 14
2.3.2 - EXAME TÁCTIL 16
2.3.3- EXAME RADIOGRÁFICO 17
2.3.4 - OUTROS MÉTODOS 21
2.4 - EXAMES ADICIONAIS 34
3 - DISCUSSÃO 35
4- CONSIDERAÇÕES FINAIS 44
RESUMO
0 diagnóstico de cárie oclusal apresenta muitas dificuldades, em função, principalmente, da anatomia
I - INTRODUÇÃO
Em qualquer situação profissional o diagnóstico é o principio de uma série de procedimentos e, se for exagero supor que é o mais importante, não é demais afirmar que seja o passo decisivo, determinante do sucesso ou insucesso do tratamento.
No caso especifico de diagnóstico de cárie oclusal não é diferente e, por este motivo, a preocupação em estudar e comprovar novos métodos auxiliares, em acréscimo aos já consagrados exames visual, táctil e radiográfico.
Ainda, dentro do contexto cientifico atual, temos o paciente de risco, no qual deverá ser feita uma análise minuciosa da microflora cariogênica, dieta e saliva, sempre buscando a excelência no diagnóstico e tratamento.
De acordo com Flórsted-Bindslev e Mj6r35 , "o principal impacto na Odontologia Restauradora nas duas últimas décadas tem sido o reconhecimento do fato de que cáries dentárias podem ser controladas ou totalmente evitadas."
Partindo desta constatação, é imperioso que se conheça e se faça uso dos novos métodos disponíveis para o diagnóstico de cáries oclusais.
"0 diagnóstico de cáries oclusais sempre foi difícil, pois o modelo de diagnóstico com exame visual, sondagem e radiografia está sujeito à interpretação ampla e variada. Uma das causas fundamentais disto é a ausência de padronização no diagnóstico de cáries oclusais que, até recentemente, foi quantitativo, não qualitativo.
se o dentista está usando ampliação ( lupa ) e iluminação adicior al, ou a forma pela qual as radiografias são tiradas e reveladas.
Nosso modelo de diagnóstico tem poucas bases cientificas e previsíveis, resultados reproduzíveis são de difícil obtenção.
0 novo modelo de diagnóstico é baseado no entendimento da anatomia da fissura e no processo de cárie em relação ás fissuras 51 ".
0 objetivo deste trabalho é fazer uma reviso da literatura e posterior discussão sobre o que de mais recente existe em métodos de diagnóstico de cárie oclusal, para que os conhecimentos atualizados permitam o acesso ao diagnóstico correto e mais precoce possível.
2 - REVISÃO DE LITERATURA:
2.1 - GENERALIDADES SOBRE DIAGNOSTICO DE CARIE:
"0 conceito de diagnóstico é limitadamente relacionado aos métodos de diagnóstico. Entretanto, o diagnóstico é um processo mais amplo, que envolve uma tomada de decisão, em que os métodos de diagnóstico servem parcialmente para fornecer mais informações, que, somadas aos conhecimentos prévios ou adquiridos durante este período, permitem a melhor tomada de decisão em relação ao diagnóstico 7 ."
O diagnóstico de cárie mudou muito com o passar do tempo. Num breve histórico pode-se lembrar que Mc. Donald, Avery e Stookey48 consideravam que, com a erupção do primeiro molar permanente o dentista deveria esperar encontrar envolvimento freqüente das cicatriculas e fissuras e defeitos morfológicos, os quais deveriam ser restaurados para evitar o desenvolvimento de lesões cariosas extensas.
Até bem recentemente, o diagnóstico da atividade de cárie,
baseava-se , exclusivamente, no conhecimento do número total de dentes ou superfícies apresentando lesões cariosas, isto 6, no histórico da doença (prevalência) ou no número de novos casos da doença (novas lesões) ocorridos em um determinado prazo de tempo (incidência) 76 .
4
processo da doença cárie possibilitando o seu controle, fizeram com que o diagnóstico da cárie sofresse, recentemente, modificações drásticas. O diagnóstico
da doença cárie deve ser feito através da anamnese, exame clinico, radiográfico e, quando necessário, complementado com exames adicionais para avaliar a dieta, a saliva, e a micro-flora cariogênica do individuo 49 ."
Sabe-se que apatitas carbonatadas, como as encontradas principalmente na área de sulcos e fissuras são mais solúveis que, por exemplo as apatitas fluoretadas.
A definição clássica de carie, como sendo a dissolução dos tecidos mineralizados do dente, por ação de ácidos produzidos e concentrados na placa bacteriana na presença de carboidratos fermentáveis, revela apenas uma parte do processo carioso como atualmente ele é entendido.
Hoje, sabe-se que o esmalte desmineralizado pode ser, frente a condições especificas, remineralizado.
Os principais fatores de natureza biológica que influenciam esta atividade do processo carioso são: 1) quantidade e qualidade da flora bacteriana que compõe a placa, 2) quantidade e freqüência de consumo de carboidratos fermentáveis, principalmente a sacarose, 3) fluxo e a capacidade tampão da saliva, 4) a presença de flúor no esmalte e, principalmente, nas interfaces esmalte-placa e placa-saliva 54
Estudos de vários autores levam à conclusão que o diagnóstico de caries de fissuras tem se tornado mais difícil, devido à introdução generalizada de flúor e medidas de prevenção contra carie em nível de saúde pública. Foi sugerido que a capacidade do flúor em promover a remineralização em esmalte obscurece a difusão de cáries na dentina subjacente 64,71,12
Maltz e Carvalho49 chamam a atenção para o fato de que, com o declínio continuado da cárie, observado em algumas populações, a maior prevalência da lesão se concentra nas superfícies oclusais. Por outro lado, a diminuição da prevalência de cárie de algumas populações e o conhecimento do
processo da carie na superfície oclusal, fez com que o diagnóstico e o tratamento destas superfícies sofressem modificações. Estes conhecimentos são: viabilidade das bactérias no fundo da fissura, a importância do acúmulo de placa sobre a superfície oclusal e o local do inicio da lesão. É possível o controle da carie na superfície oclusal, como em qualquer outra superfície dentária. As bactérias no fundo das fissuras não são viáveis e as lesões de carie desenvolvem-se nas paredes
Cane
em dentinaEsmalte
defeituosona base da
fissuraTampão
OrgânicoEsta area
pode nãoestar
deteriorariae a
sonda nãoprenderá
Esmalte hipo OU
descalcificado
"Reconhece-se, agora que a fissura é mais semelhante a uma garrafa de Coca-Cola; em uma secção transversal, o "pescoço" da fissura é menor do que a ponta da sonda e ocluido com um tampão orgânico (figura 1). A falha do tampão orgânico marca o estabelecimento do processo de carie
.+
bactéria da placa pode invadir a secção da garrafa da fissura e resulta no ataque ácido das paredes de esmalte. Este "ambiente protegido" impede que qJaisquer métodosconservadores de tratamento de carie sejam efetivos. Da mesma forma, o esmalte na base da fissura é geralmente incompleto, permitindo a participação precoce da dentina no processo de carie, sem muito envolvimentc do esmalte. 0 desenvolvimento de caries na base de uma fissura com um "pescoço" oclusal estreito não é passive l de diagnóstico pelo exame com sonda. Esta é a fonte de grandes lesões oclusais que passam despercebidas no exame, mas que são constatadas posteriormente em radiografias.
Fig.1 — Modelo de anatomia de fissura e carie. Adaptado de Milicich, G Clinical applications of new advances in occlusal caries diagnosis New Zealand Dent J 96:23-26; 2000.
provocados pela desmineralização criam uma estrutura amola aprismatica no esmalte, que é porosa ao acido e a outros sub-produtos tóxicos do metabolismo microbiano. Isto permite desmineralização acida significativa e dissolução enzimática
subseqüente da dentina, freqüentemente sem cavitação obvia do esmalte.
0 pescoço da garrafa pode permanecer completamente são, ao passo que a cárie progride livre dentro da garrafa. Isto explica porque o exame com espelho e sonda não é tão confiável na detecção precoce ou, até mesmo avançada, de caries oclusais51."
Cardoso e Baratieril° consideram a importância da calibragem dos profissionais, para evitar diagnósticos desencontrados e reforçam a necessidade de redobrar os cuidados no diagnostico de cárie oclusal, demonstrando as vantagens da afirmação: "na dúvida, institua medidas de promoção de saúde, espere de forma vigilante e reavalie15."
2.2 - DESENVOLVIMENTO DE METÓDOS DE DIAGNÓSTICO DE CARIE EM ESMALTE:
Diferentes métodos de diagnostico de carie dental têm sido preconizados: exame visual, com ou sem o uso de sonda exploradora, radiografia bite-wing, transiluminação com fibra ótica (FOTI), medida de resistência elétrica (porque se acredita ser o esmalte um bom isolador elétrico, lesões de cane que atingem a dentina poderiam ser detectadas através da medição da corrente elétrica),
8 O diagnóstico da lesão de cárie em esmalte envolve a utilização de diferentes métodos de exame da superfície oclusal. Dentre eles destacamos o exame clinico, que engloba a inspeção visual e o exame táctiI 41 .
2.2.1 - INSPEÇÃO VISUAL
A inspeção visual, ou seja, a cuidadosa avaliação das mudanças detectáveis na superfície do dente, conhecida como sistema europeu, preconiza que em superfícies
limpas, secas e bem iluminadas é possível ver duas lesões lineares de mancha branca no esmalte ao longo do sulco. É o primeiro sinal clinico da doença cárie 41
Hõrsted-Bindslev e Mj6r36 afirmam que, para o exame macroscópico da superfície dental ser acurado, as superfícies do dente devem estar limpas, secas e vistas sob iluminação adequada.
2.2.2 - EXAME TÁCTIL
I.)
Durante décadas o veredicto sobre a decisão de considerar uma superfície oclusal cariada ou não foi baseado no fato de a sonda exploradora prender ou não nesta superfície. Porém, hoje se sabe que a sondagem não aumenta
a fidelidade do diagnóstico e causa iatrogenia49 .
Olhos clínicos afiados, ao invés de sondas, são importantes na busca de aspectos quanto á textura, brilho e coloração das lesões para diferenciar cáries ativas das paralisadas. Hoje, o ideal é associar-se o exame radiográfico ao clinico, para melhorar a precisão do diagnóstico final 56•
2.2.3 - OUTROS MÉTODOS
A dificuldade no diagnóstico de lesões oclusais incipientes propiciou o desenvolvimento de outros métodos de exame. Microcâmera intrabucal (método endosc6pico), por exemplo, que permite armazenar a imagem obtida em fitas de video para que seja posteriormente examinada (método videoscópico) .
Assim, com base nos resultados iniciais, entende-se que, antes de
indicar o seu uso rotineiro, mais estudos são necessários 41 .
Métodos de diagnóstico alternativo para cáries oclusais têm sido desenvolvidos. A Medida de Resistência Elétrica (MRE) é um método que fornece valores que variam de acordo com a desmineralização do tecido. Tais valores dependem da corrente de condutibilidade elétrica fornecida pela saliva que preenche os poros do esmalte desmineralizado. Este tem sido considerado um dos métodos mais promissores para detectar lesões incipientes na superfície oclusar
A teoria que sustenta o uso de resistência elétrica no diagnostico de
cáries é que o esmalte é um bom isolante, mas durante o processo de cárie, porosidades se formam no tecido, as quais são preenchidas com água e ions da saliva. Essas porosidades, saturadas com umidade, agem como condutoras,
fazendo com que os valores de resistência caiam 57 .
A baixa condutibilidade elétrica de um dente é devida principalmente ao esmalte. Em locais onde o esmalte apresenta um volume de poro maior (devido á hipo ou desmineralização), a condutibilidade elétrica aumenta consideravelmente 37 .
0 aparelho que mede a resistência elétrica é o Monitor Eletrônico de Cáries (ECM). Consta de urna sonda com fluxo de ar co-axial (ar que passa ao redor de um eixo, tocando um único ponto), sendo a resistência do dente medida no local em que a sonda toca, enquanto o esmalte está sendo seco 37
Portanto, se existe uma baixa resistência elétrica do dente (cárie), vai haver um aumento da condutibilidade elétrica e, por conseqüência, um aumento da Medida de Resistência Elétrica (MRE), constatada pelo aparelho Monitor
1 1
Os resultados dos estudos in vitro feitos com aparelhos de medidas elétricas comparados com radiografia interproximal demonstraram sensibilidade
maior e menor especificidacle37 .
A precisão do diagnostico foi significantemente menor para radiografia interproximal e um método elétrico do que para inspeção visual 37
Conclui-se que a inspeção visual ainda pode ser um método valioso, especialmente em situações de baixa prevalência, embora esta seja inerentemente
variável e "insensivel" 37 .
Num estudo in vivo, com o objetivo de determinar a precisão de um monitor de resistência elétrica no diagnóstico de cárie de fissura oclusal, em dentes sem cavitação, os autores chegaram aos resultados de especificidade 0,77:
sensibilidade 0,93 e acurácia 0,83 44 .
O diagnóstico de cárie oclusal usando radiografia interproximal demonstrou uma especificidade de 0,77 ; uma sensibilidade de 0,62 e uma acurácia de 0,71 44 .
0 monitor de resistência elétrica estava bem adaptado para a detecção de caries oclusais in vivo sob fissuras clinicamente intactas. Contudo, o valor alto de indices falso-positivos poderia levar a um número substancial de dentes sãos sendo restaurados desnecessariamente. Melhorias substanciais no diagnostico de caries oclusais podem ser obtidas pela combinação deste método (ECM) com outros44 .
I
das medidas de resistência elétrica deve ser repetido a cada controle. A comparação das leituras pode indicar se a lesão esta progredindo, se está estática, ou até mesmo, se demonstra algum grau de remineralização 67 .
Num estudo in vitro, com o objetivo de validar histologicamente o uso do Monitor Eletrônico de Caries ou ECM ( Lode Diagnostic, Holanda ) na
detecção de caries de esmalte e dentina sobre as faces oclusais de dentes posteriores e compará-los com os métodos de exame visual, transiluminação com fibra ótica (FOTI) radiografias bite-wing ou interproximais e radiografias interproximais digitais (tiradas com o sistema Digora), os autores concluíram que o ECM foi a ferramenta mais precisa para o diagnostico de lesões oclusais precoces, sem cavidade, em dentes posteriores permanentes 6 .
Muitas tentativas têm sido feitas para desenvolver métodos que permitam um diagnostico precoce de lesões oclusais que não são detectáveis por inspeção visual. Num estudo que teve por objetivo comparar a performance visual focalizada nos sinais de achados de descalcificação e descoloração de fissura, inspeção visual sob transiluminação ótica (FOTI) e medidas de condutãncia elétrica (ECM) em prever o estabelecimento de caries oclusais em crianças de 6 a 11 anos de idade, os autores concluíram que o ECM é um melhor previsor de caries oclusais do que a descoloração de fissura e FOTI, embora as diferenças entre a performance dos três métodos, neste estudo, sejam muito pequenas. Também é feita uma análise custo-eficiência em obter valor em termos práticos do ECM na previsão de caries oclusais e, assim, na eficiência da aplicação de selantes 20 .
1.1
aceitáveis. Para avaliar a probabilidade de faces oclusais tornarem-se cariadas, testes de diagnósticos distintos são necessarios20 .
O diagnóstico de caries oclusais ainda é realizado, principalmente, pela inspeção visual, auxiliado periodicamente por radiografias interproximais4.
A inspeção visual é geralmente focalizada para os sinais de achado de caries, tais como descoloração da fissura e descalcificação de esmalte. A sondagem durante a inspeção visual tem sido desencorajada 19,45.
Foi verificada uma relação entre a presença de descoloração da fissura e a probabilidade de dentina afetada por debaixo da fissura40 .
O diagnóstico radiografico tem demonstrado ser preciso apenas quando focalizado particularmente em grandes lesões dentinarias 121273.
As sensibilidades de ECMs relatadas no diagnóstico de lesões de cárie de dentina em pré-molares e molares permanentes variaram de 0,67 a 0,96, ao passo que as especificidades variaram de 0,71 a 0,98, refletindo uma performance aceitáve120 .
Avanços recentes no diagnóstico de caries e entendimento no processo de carie, da morfologia da fissura e dos princípios de adesão, permitem a intervenção precoce. 0 exame com sonda e espelho apresenta precisão de apenas 25 % na detecção de caries oclusais. 0 uso de corantes para detecção de caries e diagnóstico de caries com laser eleva a precisão do diagnóstico além de 90% 51.
I 4
muitos profissionais sugere que o uso rotineiro de selantes tenha sido abandonado, devido à incapacidade de obter retenção adequada a logo prazo 51•
Outros métodos de exame, entretanto, também estão sendo desenvolvidos, entre eles os usos do ultra-som, corantes e da luz laser'''.
2.3 - DESENVOLVIMENTO DOS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
DA LESÃO EM DENTINA
O diagnostico da lesão de cárie em nível de dentina envolve a utilização de diferentes métodos de exame da superfície oclusal. Dentre eles destacamos o exame clinico (inspeção visual e exame táctil) e o exame radiográfico41.
2.3.1 - INSPEÇÃO VISUAL:
1S
A etiologia da carie oculta ainda não esta definida. Um estudo realizado por Soet et al. 67 , indicou que a microflora presente nas caries ocultas é menos complexa do que a presente em pequenas lesões visíveis de superfície oclusal. A diferença na composição bacteriana de pequenas lesões visíveis e caries ocultas sugere etiologias diferentes. Como as caries ocultas são encontradas em crianças praticamente livres de carie e as pequenas lesões visíveis são encontradas em crianças com mais de uma lesão, é improvável que as pequenas caries visíveis tenham sido inicialmente caries ocultas.
Weerheijm at al. 72 sugerem que a dentina pode se tornar cariosa pelo seguinte fenômeno: as bactérias são ativadas metabolicamente pela entrada e saída de diversos produtos. Foi demonstrado que os açúcares podem ser carregados pelo esmalte e que as bactérias, dentro do dente, podem usá-lo como substrato para fermentação. Isso resulta em bactérias metabolicamente ativas que produzem ácidos na dentina. Esses ácidos podem provocar a lesão de cárie, dependendo da capacidade tampão da dentina.
Entretanto, é difícil validar a hipótese da síndrome do fluoreto, devido à dificuldade em se encontrar comunidades contemporâneas onde os dentes tenham se desenvolvido sem exposição ao flúor 73.
Fica estabelecido que a presença de opacidade e/ou translucidez do esmalte delineando o sulco aponta para suspeita de lesão em nível de dentina 41
2.3.2 - EXAME TÁCTIL
1 7 2.3.3 - EXAME RADIOGRAFICO
Em função da preocupação com presença de lesões ocultas em dentina, o exame radiografico, que era considerado de valor limitado para o diagnóstico de lesões na superfície oclusal, passou por uma reavaliação. Embora a massa radiopaca de esmalte sadio e a presença de lesões ou restaurações nas superfícies livres mascarem a evidência radiografica de lesões incipientes, este exame auxilia na detecção das lesões em nível de dentina. As alterações teciduais são evidenciadas quando ocorre o comprometimento de mais de 0,5mm de dentina. A aparência radiografica destas lesões é caracterizada pela presença de uma sutil e difusa area radioltkida escura, posicionada na dentina abaixo da fissura oclusal. Como as informações clinicas subestimam o número de lesões oclusais em dentina, o uso da radiografia interproximal, embora não mostre a real condição, tem sido o método mais recomendado, por sua alta especificidade (0,77 - 1,0), para auxiliar o diagnóstico visual na superfície oclusal de dentes permanentes e deciduos. exame radiografico esta indicado, portanto, nos casos em que, após o exame visual, o profissional suspeita de lesão em dentina, mas ainda não dispõe de sinais que a caracterizem com segurança, como na lesão aberta 41.
0 exame radiográfico é um excelente auxiliar de diagnóstico das lesões de carie, nos permite observar a presença de zonas desmineralizadas em areas inacessíveis ao exame visual (exemplo: lesões interproximais e oclusais), determinar a profundidade da lesão e controlar o desenvolvimento da lesão 41 •
18
radiogrâfico, como método de exame complementar, no diagnóstico de lesões de cárie 7 .
0 objetivo de um estudo em crianças da Lituânia, com 12 anos de idade, foi descrever a relação entre diagnóstico clinico e radiográfico de cáries, utilizando um novo sistema de avaliação clinico que diferencia entre lesões de cárie com cavidade e sem cavidade. Oitocentas e setenta e duas crianças foram examinadas clinicamente e duas radiografias interproximais padronizadas foram tiradas de cada participante. A radiografia interproxinnal contribuiu significativamente para o número total de lesões diagnosticadas, apenas em nível de dentina, em superfícies interproximais. 0 exame clinico teve melhor desempenho do que o exame radiográfico em nível de esmalte/sem cavidade, especialmente nas faces oclusais. 47
Os achados demonstram que a produção diagnostica das radiografias interproximais é mais alta para as faces interproximais do que para as faces oclusais. A eficácia das radiografias interproximais (bite-wing) depende dos critérios clínicos de diagnóstico de cáries. Cáries 'ocultas' não parecem ser um problema maior quando os critérios clínicos de diagnóstico de cáries incluem o diagnóstico sem cavitação. 47
I
Espera-se que as radiografias tiradas em laboratório apresentem ótima qualidade, se comparadas aquelas obtidas na pratica clinica. Num estudo dos mesmos dentes, terceiros molares radiografados antes da exodontia e ap6s, in vitro, os resultados demonstraram que a precisão diagnóstica para as radiografias in vitro não foi significativamente maior do que aquela para as radiografias in vivo e, portanto, a hipótese nula foi rejeitada. 0 resultado foi surpreendente, visto que as radiografias in vivo foram tomadas por um grande número de dentistas diferentes e, principalmente, de dentes terceiros molares, onde o espaço é limitado 33
0 fato de que a maioria dos filmes usados na parte clinica do experimento (primariamente Ultra-speed e M2 Comfort) foi de marcas diferentes daqueles usados no laboratório (Ektaspeed Plus), provavelmente não influenciou no resultado. Um recente estudo in vitro falhou em demonstrar quaisquer diferenças significativas entre os filmes Ultra-speed, Ektaspeed, Ektaspeed plus e M2 Comfort na detecção de caries 32 .
Com base nos presentes resultados, pode-se concluir que o diagnóstico radiografico de caries é tão preciso sob condições clinicas como em condições padronizadas de laboratório 33 .
Foi realizada uma avaliação da produção diagn6stica através de radiografias interproximais de lesões de caries interproximais e oclusais em uma amostra com baixa prevalência, in vitro , utilizando diferentes tipos de filmes e
velocidades58 .
2(1
filme. Como resultado, os profissionais viram a introdução dos seguintes tipos de filmes, desde então:
• Eastman Radia-Tized (1925)
• Kodak D-Speed (Ultra-speed)(1955)
• Agfa D-Speed (M2)(1958)
• Kodak E-Speed (Ekta-speed)(1981) • Agfa E-Speed (M4)(1987)
• Kodak E-Speed (Ekta-speed Plus)(1994)
• Agfa Universal (1992)
Apenas os filmes E-speed e D- estão disponíveis para uso intra-oral atualmente, com o filme E-speed necessitando metade da exposição do filme D-speed 58 .
reprodutibilidade intra-exammador e o baixo número de diagnósticos falso-positivos são encorajadores. Assim, é improvável que o exame com radiografias interproximais resulte em super-tratamento. Contudo, usando radiografias, todos os examinadores aparentemente subdiagnosticaram o número e extensão das lesões identificadas através do uso de um padrão ouro histológico
Este estudo foi realizado em 1992-1994. Desde então, a Kodak e a Agfa introduziram novos tipos de filme: Kodak Ekta-Speed Plus e Agfa Universal, respectivamente; além disso, as emulsões são mais robustas e menos suscetíveis ás condições ideais, freqüentemente encontradas na prática geral. Apresar dos tipos de filmes usados neste estudo terem sido suplantados por filmes mais novos, as conclusões principais ainda são aplicáveis .
Os filmes radiográficos do grupo E' devem ser utilizados como rotina, pois necessitam, praticamente, da metade do tempo de exposição em relação ao grupo D, para formar a mesma imagem radiográfica 7.
2.3.4 - OUTROS MÉTODOS
Xerorradiografia, a imagem digital indireta e imagem digital direta. Este ultimo apresenta corno vantagens a diminuição da radiação, rapidez na obtenção da imagem e proteção do ambiente pela eliminação dos produtos químicos. No entanto, comparação com a imagem convencional para detectar lesão oclusal não demonstrou diferenças estatisticamente significativas 41•
camera ou 'scanner'. Atualmente, existem dois conceitos fundamentalmente diferentes para a obtenção de imagem digital direta, os sistemas com base no CCD (aparelho com carga acoplada) e com fósforo armazenagem (SP). Nos sistemas CCD, um cabo conecta o sensor ao computador e a imagem aparece quase imediatamente na tela do computador após a exposição do sensor. No outro sistema (SP), uma placa de imagem é exposta a radiação x e uma imagem latente é criada. A informação contida na placa é liberada pela exposição a um 'scanner' a laser. Ambas as técnicas são referidas no presente artigo como imagem digital direta (sem filme). Vários estudos têm demonstrado que existem muitas vantagens no uso de radiografias digitais em relação aos filmes radiográficos convencionais 75:
1. A imagem digital é uma imagem dinâmica; isto 6, seu contraste e densidade podem ser alterados de acordo com a tarefa diagn6stica, o que não é o caso do filme. Isto deveria reduzir, em principio, o número de repetições.
2. 0 processamento úmido utilizando soluções químicas é evitado. Isto deveria reduzir definitivamente o número de repetições e reduzir também os problemas ambientais. Além disso, o custo do filme e produtos químicos é eliminado.
3. Os sistemas digitais diretos necessitam entre 5 e 50% da dose necessária usada na radiografia convencional para criar uma qualidade de imagem aceitável. As doses populacionais provenientes do diagnóstico dental deveriam ser, assim, reduzidas consideravelmente. Além disso, o tubo de raio-x duraria mais.
5. 0 armazenamento da imagem e comunicação são mais fáceis com uma rede digital 75.
A radiografia intra-oral digital parece ser um método tão preciso quanto os filmes dentais atuais na detecção de caries em geral. Apenas muito poucos estudos de um número relativamente alto destes têm constatado o contrário. As sensibilidades são adequadamente altas (0,6-0,8) para a detecção de caries oclusais estendendo-se na dentina e com frações falso positivas de 5-10%. Uma radiolucência na dentina é reconhecida como uma boa previsora de dentina desmineralizada. A radiografia não apresenta nenhum valor na detecção de lesões oclusais incipientes (esmalte) 75.
14
O propósito de um estudo de Abreu, Tyndall e Ludlow' foi comparar a performance diagnóstica de imagens convencionais digitais com cortes de tomografia computadorizada com abertura controlada ( TACT ) na detecção de caries através do uso de um monitor de tubo de raios catódicos ( TRC ) e da tela de um LapTop.
Embora os cortes de tomografia reunissem alguma informação tridimensional para os observadores, estes estudos demonstraram que esta informação não melhorou a performance diagnóstica na detecção de caries. Muitas variáveis estão associadas com o processo de geração da tomografia. Visto que a tomografia é uma tecnologia que ainda esta evoluindo, nenhuma combinação simples de fatores foi estabelecida como ideal na detecção de caries. Pesquisas necessitam ser realizadas para avaliar melhor as características tridimensionais de aplicação da tomografia na detecção de caries 1
Os monitores com cristal liquido parecem ter espaço nas aplicações futuras, como aparelhos monitores na Odontologia. Outras tarefas diagnósticas, tais como a detecção da doença periodontal e leões periapicais necessitam ser exploradas. Sendo assim, os monitores com cristal liquido, corn seu peso leve e perfil reduzido, .apresentam vantagens reais em relação aos monitores de tubos de raios catódicos, que são pesados e ocupam muito espaço 1 .
,
tillsitoretca Sctorihi
I
CS•Para ser mais eficiente, no entanto, o cabo deve apresentar a ponta com dois milímetros de diâmetro, sendo colocado junto a gengiva nas superfícies livres. As possíveis alterações são observadas por oclusal. Válido por aumentar a segurança no diagnóstico de lesões extensas em dentina. Desempenho similar a inspeção visual e radiografia interproximal 41
Com esta técnica a lesão cariosa aparece como uma sombra escura em comparação com a estrutura dental sadia circundante, devida ao indice inferior de transmissão de luz através dos tecidos cariados 24.
Num estudo in vivo os autores associaram o diagnóstico de caries oclusais com FOTI a uma baixa sensibilidade de 0,13, um valor comparável ao obtido pelo exame clinico 70 • Porém, numa revisão, concluiu-se que o FOTI poderia ser usado como um auxiliar da inspeção visual na detecção de lesões interproximais 55 .
Considerando as pequenas diferenças nos resultados dos sistemas diagnósticos comparados neste estudo, é justificável que dentistas usem antes a descoloração das fissuras do que ECMs (Medidade de Resistência Elétrica) ou FOTI para prever o estabelecimento de caries oclusais devido a sua simplicidade 20 Contudo, previsão baseada em descolorações marrons ou pretas é menos ON quando se quer diferenciar entre lesões ativas e inativas20 . A progressão de lesões de mancha branca poderia parar por alguma alteração das condições locais e tornar-se escura tornar-sem progressão adicional. Isto implica que estas lesões não deveriam sofrer interferência 52 .
2r)
contraste com a previsão baseada na descoloração de fissura, a previsão baseada na ECMs é um método mais objetivo 20 .
Concluindo, um aumento de ECMs é um previsor melhor de caries oclusais do que a descoloração da fissura e FOTI, embora a diferença entre a performance dos três métodos, neste estudo, tenha sido muito pequena. Em vista destas pequenas diferenças é aconselhável a investigação do custo eficiência das orientações do uso do selante com base em ECMs e descoloração de fissura 20
O diagnostico de cáries oclusais em locals sem cavitação permanece problemático, especialmente sabendo que a detecção visual clinica apresenta sensibilidade limitada. Métodos elétricos demonstram ser consideravelmente promissores, mas a especificidade é reduzida 41 .
Método Visual, com aumento da imagem, pela microcâmera intrabucal e pela medida da resistência elétrica, que apresentam sensibilidade e especificidade de 0,88 e 0,88 e de 0,96 e 0,71, respectivamente41 .
17
Num estudo in vitro de detecção de cáries oclusais com o DIAGNOdent da KaVo, comparado com radiografia, os autores concluíram que a performance do método a laser foi superior àquela do método radiográfico 66 .
Com o KaVo DIAGNOdent (Alemanha) o dente é iluminado com a luz do laser (a=650nm), que é absorvida tanto pela substância orgânica como inorgânica29 . Alguma parte desta luz é re-emitida como a luz fluorescente próxima do infravermelho. Alterações na substância dental associadas com a progressão do processo de cárie são refletidas em um aumento na quantidade de luz fluorescente 66 .
Um pré-requisito para o KaVo DIAGNOdent é que a superfície dental a ser examinada esteja cuidadosamente seca devido ao instrumento ser muito sensível á presença de manchas, depósitos e cálculos, que podem ser registrados como uma alteração no esmalte ou dentina 66. Por fornecer leituras anormais através de qualquer tampão orgânico, este necessita de remoção, com profilaxia de bicarbonato de sódio 61•
A principal limitação do método é que uma leitura maior poderia revelar qualquer alteração nas propriedades físicas da estrutura dental, além das cáries, tais como desenvolvimento dental deficiente, mineralização, deposito de cálculo ou material orgânico 66 .
1S
As técnicas usando corantes e exame com laser são favorecidas com alto nível de precisão e exatidão, com o uso de ampliação. Devemos ver bem para fazer corretamente o que visualizamos 51.
Pesquisa recente expandiu o uso de corantes para detecção de cáries (CDC}, através do diagn6stico de dentina cariada anterior a sua remoção, sendo o método capaz de diagnosticar lesões de cárie oclusal no esmalte 2 25 0 processo envolve profilaxia das fissuras com bicarbonato de sódio com um aparelho a ar abrasivo (por exemplo, o Prophyflex, KaVo Dental), antes de corar as fissuras com o CDC. 0 corante é efetivo tanto no esmalte descalcificado, como na dentina cariada. 0 CDC simplesmente persegue a água presente nas lacunas que o ataque ácido criou dentro da estrutura dental. Uma vez degradada a estrutura do prisma de esmalte e esta tendo se tornado porosa e amorfa, o corante persegue a água presente nas lacunas microscópicas. A estrutura dental sadia (esmalte ou dentina) não apresenta lacunas que permitam ser coradas 2' 25 .
Uma nova ferramenta para o diagnóstico de cáries, o DIAGNOdent (KaVo Dental) usa um laser diodo para iluminar o dente. Um anel de fibra ótica ao redor da ponta retorna a luz para a unidade onde é quantificada 46 . A unidade é calibrada em um padrão que, desta forma, permite resultados consistentes e reproduzíveis. Pelo fato da cárie apresentar fluorescência em uma freqüência diferente da estrutura dental sadia, uma técnica está agora disponível para o monitoramento confiável de cáries incipientes e detecção precoce de cáries de dentina. Um aumento na leitura entre os exames indica que o tratamento deveria ser considerado 51 .
calibrada fora da leitura, de forma que a informação a ser suprida se relacione corn a fluorescência aumentada no dente, em função da estrutura dental descalcificada 51
Tanto o diagnóstico CDC (corantes para detecção de cáries) como o laser apresentam um problema com o tampão orgânico presente em quaisquer fissuras. 0 CDC não pode corar o dente através do tampão e o laser fornece leituras anormais através de qualquer tampão orgânico. Para as técnicas de diagnóstico funcionarem o tampão orgânico necessita de remoção com profilaxia de bicarbonato de sódio 51 .
O diagnóstico de cárie com CDC (uso de corante para diagnóstico de cárie) e laser permite que o esmalte cariado descalcificado seja identificado corretamente e, o mais importante, que seja visualizado. Uma vez removido o esmalte cariado hipocalcificado utilizando o CDC como orientador, uma adesão estável pode ser assegurada.
No processo de perseguição do CDC, um grande número de cavidades cariadas envolvendo a dentina são freqüentemente descobertas. Seguir o CDC é simples. As cavidades preparadas com esta técnica tornam-se muito irregulares, pois várias áreas de cáries pequenas, discretas podem ser encontradas entre os blocos de esmalte sadio e fissuras não cariadas. A técnica foi refinada atualmente com o uso consistente da ampliação e técnicas de preparo minimas agora estão disponíveis utilizando abrasão com ar51
I()
aos livros de historia. A precisão de diagnostico previne a destruição de mais estrutura dental sadia 51 .
A descoloração cinza do esmalte ao redor de uma restauração e a fratura marginal são motivos freqüentes para substituir restaurações devido a suspeita de caries secundarias. Num estudo, os autores objetivaram estabelecer a validade da descoloração cinza e fratura marginal no diagnostico de caries na junção esmalte dentina (JED) próxima de uma restauração de amálgama, in vitro61 .
Existem, também, fenômenos clínicos, como fratura marginal e descoloração cinza, que podem indicar a presença de cáries 61 .
Valores altos de um método de diagnóstico, tanto de sensibilidade
como de especificidade, são necessários para detectar caries secundárias sem a conseqüência da substituição desnecessária das restaurações. Quando não podem ser obtidos valores altos para ambos, um método resultando em uma alta especificidade deve ser preferido, pois dano adicional aos dentes devido a
substituição de restaurações tem de ser evitado o máximo possível. Por outro lado, no diagnóstico de caries secundarias, uma especificidade de certa forma mais baixa pode ser aceitável em relação a caries primárias, pois o dente já havia sido tratado invasivamente 61 .
A descoloração cinza e fratura marginal são critérios diagnósticos fundamentalmente diferentes. A descoloração cinza pode ser provocada por caries aparecendo através do esmalte, ao passo que a fratura marginal pode ser apenas um fator predisponente ao desenvolvimento de caries secundárias. Fatores concomitantes, tal como higiene oral inadequada, têm que estar presentes para as caries se desenvolverem sob a margem em vala lT 26.
foram encontradas em 71% dos quadrantes, quando o esmalte estava descolorido. Nos dentes com restaurações de classe II, descolorações cinza podem ser provocadas mais freqüentemente pelo amálgama demonstrado através das paredes finas do esmalte de caixas amplas. Portanto, estudo adicional é necessário para avaliar o valor diagnóstico da descoloração cinza das paredes vestibular e lingual de restaurações de classe II 81 .
Auditorias são amplamente utilizadas para melhorar a qualidade dos cuidados, tanto na Medicina como na Odontologia, mas não têm estado sempre sujeitas a avaliação sistemática. 0 objetivo de um estudo foi avaliar o efeito de um exercício de auditoria no diagnóstico de caries oclusais 11 .
Auditoria é um processo cíclico de avaliação, melhoria e re-avaliação63 , utilizado para melhorar a qualidade, eficiência e efetividade dos cuidados com o paciente42 23' 13 . Tem sido amplamente usada na Medicina, tanto clinicamente como na administração; durante os últimos 5 anos tem também sido empregada na Odontologia 22' 21' 8
Utilizando os métodos visual e radiografico combinados, 11 dentistas avaliaram 60 molares extraídos para verificação de caries oclusais em duas ocasiões. Um exercício de auditoria, na forma de encontro, foi realizado no período interveniente. A reprodutibilidade inter e intra-examinador foi estimada para cada um dos dois exames. A validação foi realizada através do estabelecimento de um padrão ouro, através do seccionamento dos dentes".
no diagnóstico pelos clínicos. O diagnostico de cáries oclusais pode ser particularmente difícil, especialmente no caso de lesões incipientes 34, 65, 63, 16, 39.
Novos métodos, tal como a medida com resistência elétrica, podem ser de valor59 , mas a cárie oclusal forma uma grande proporção da doença e melhorar a validade e reprodutibilidade das técnicas existentes também tem benefícios potenciais".
O diagnostico correto de cáries oclusais é crucial, caso a variedade atual de opções de tratamento queiram ser usadas apropriada e efetivamente. Ao passo que a falha no diagnóstico pode resultar na progressão de lesões até um ponto onde tratamento conservador pode ser difícil ou ter um diagnóstico deficiente, a progressão das cáries é geralmente vagarosa e o maior perigo pode ser a ansiedade em não deixar passar despercebidas lesões que levarão a uma intervenção operatória inadequada l .
Os diagnósticos variaram entre os dois extremos da escolha para 12 dos 60 dentes no primeiro exame e 6 no segundo exame.
A natureza cíclica da auditoria requer que a diferença entre a prática real e a ideal seja avaliada repetidamente. Onde isto foi realizado, melhorias tern sido demonstradas25 . Embora o projeto do presente estudo pareça ter sido adequado para medir o beneficio do processo de auditoria, investigações futuras desta natureza deveriam, talvez, envolver ciclos múltiplos de processo de auditoria, como também, incluir outros métodos de educação.
_14
em exercício, um total que exclui o tempo gasto pelos investigadores e pelo pessoal da auditoria em planejar a investigação e análise dos resultados".
2.4 - EXAMES ADICIONAIS
Para a maioria dos indivíduos o diagnóstico da atividade da doença cárie do paciente pode ser realizado somente através da anamnese e dos exames clinico e radiográfico. Entretanto, análise mais detalhada da microflora cariogênica, assim como da dieta e da saliva é necessária para certo grupo de pacientes, seja para a elaboração de um diagnóstico correto ou para determinação do tipo de tratamento e controle aos quais o paciente será submetido 49 .
Também é importante saber o grau de exposição do paciente ao flúor, o qual deve ser avaliado tanto no momento do exame quanto
3- DISCUSSÃO:
A Odontologia, nos últimos anos, evoluiu muito. 0 que se sabe hoje sobre cárie é completamente diverso do que se sabia há poucos anos atrás. Em função dos novos conhecimentos usaram-se tratamentos atualizados (uso do fluor) o que, no caso especifico da doença carie induziu a uma mudança de comportamento da própria lesão 7 , obrigando os profissionais, como conseqüência, a procurarem métodos de diagnóstico mas atualizados.
Em se tratando de cárie oclusal, sabe-se hoje, que apatitas carbonatadas, como as encontradas principalmente na area de sulcos e fissuras são mais solúveis que apatitas fluoretadas. A retenção da flora bacteriana nesta area permite uma maior acidogenicidade, o acesso da saliva é limitado, existe uma dificuldade na difusão de ácidos da placa.
Isso tudo torna a superfície oclusal um local critico, passível de maiores desmineralizações, gerando um desequilíbrio no processo des x re. Contudo, uma série de estudos tem demonstrado que medidas de controle da placa nesta área e fluorterapia intensiva podem alterar estas condições, reduzindo a atividade cariosa local 54 .
1()
fissuras não são viáveis e as lesões de carie desenvolvem-se nas paredes laterais da entrada da fissura, local de acesso à remoção de placa e ação do flOor49
Porém, outros autores avaliam que o modelo da anatomia da fissura original era, basicamente, a forma em V, estreitando-se na base. Hoje se reconhece que a fissura tem uma forma diferente; em uma secção transversal, o "pescoço" da fissura é menor do que a ponta da sonda e ocluido com um tampão orgânico (Fig
1). Falhando o tampão orgânico, a carie se estabelece, pois o local impede que quaisquer métodos conservadores de tratamento de carie sejam efetivos 51 .
Desta forma, esta seria a origem das caries "ocultas", pois o esmalte na base da fissura é geralmente incompleto, permitindo o envolvimento precoce da dentina no processo de carie, sem muito envolvimento do esmalte 51 .
Um outro estudo indica que a microflora presente nas caries ocultas é menos complexa do que a presente em pequenas lesões visíveis de superfície oclusal, o que sugere etiologias diferentes 67 , reforçando a teoria acima citada.
Weerheijm at al. 72 sugerem a teoria bacteriana, em que os açúcares podem ser carregados pelo esmalte e que as bactérias, dentro do dente, podem usa-los como substrato para fermentação. As bactérias, então, produzem ácidos, que, dependendo da capacidade tampão da dentina, podem provocar a lesão de carie.
7
Quando o substrato esta disponível as lesões podem progredir devido a continua desmineralização da dentina67 .
Entretanto, outros estudos consideram difícil validar a hipótese da síndrome do fluoreto, devido a dificuldade em se encontrar comunidades contemporâneas, onde os dentes tenham se desenvolvido sem exposição ao fltjor 73
Não é possível afirmar que uma teoria seja melhor que outra, no entanto, o estudo que trata da forma atual da fissura com difícil acesso a profilaxia e ao flúor e com esmalte incompleto na base, também por ser mais recente, talvez represente a culminância de todos os outros estudos.
Também, deve-se considerar que alguns indivíduos podem apresentar a forma da anatomia das fissuras em V, o que permite uma melhor limpeza e acessibilidade ao flúor. Outros apresentam modelo de fissura com acesso difícil a profilaxia e ao flúor, sendo, portanto, mais suscetíveis a cárie oclusal.
Pelo grau de dificuldade em se detectar caries oclusais é que se deve acompanhar os avanços tecnológicos relativos a métodos de diagnóstico e considerar a inclusão destes entre as ferramentas no processo de diagnóstico'.
Dentre os métodos de diagnóstico de carie oclusal em esmalte dá-se preferência ao exame clinico, que engloba inspeção visual e exame táctil 41, sendo que as superfícies a serem examinadas dever estar limpas, secas e bem iluminadas 36 .
3S
causar dano (perda da integridade física superficial) as superfícies com lesões cariosas 7() .
Portanto , ao invés da sondagem, olhos clínicos bem treinados para perceber aspectos de textura, brilho e coloração das lesões, são importantes para diferenciar caries ativas das paralisadas. Se houver dúvidas quanto ao diagnóstico final, deve-se usar também o exame radiografico 56 , porem, tendo presente que este somente é efetivo, se a lesão exceder ao esmalte e atingir grande parte da dentina 49 .
Quando houver lesão de dentina, além do exame clinico, o exame radiografico é imprescindível. Devemos considerar ainda, no exame clinico da lesão em dentina, que existem dois padrões de lesão (aberta e fechada). Alguns autores acreditam que, tanto a lesão aberta, como a fechada tenham inicio de forma similar, mas devido a um processo desconhecido, um torna-se aberto pelo colapso do esmalte e formação de cavidade e outro permanece oculto por esmalte aparentemente intacto, a chamada "carie oculta".
Contudo, outros autores acreditam que lesões visíveis e caries ocultas tenham etiologias diferentes, pois a microflora presente nas caries ocultas é menos complexa do que a presente em pequenas lesões visiveis 37 .
Novamente, faz-se necessário lembrar as outras teorias sobre carie oculta já citadas e dizer que o importante não é eleger a melhor, mas conhecer todos os seus critérios, para que seja possível chegar a um melhor diagnóstico.
39 No que concerne ao exame táctil, sabe-se hoje, que a sonda
exploradora tornou-se praticamente dispensável, pois para tatear a cavidade pode
ser usada uma cureta pequena e, para detectar lesão em dentina sem colapso do
esmalte, o exame táctil nada acrescenta 41 .
Com o advento das lesões ocultas em dentina, o exame radiográfico
passou por uma reavaliação e está indicado nos casos em que o profissional
suspeita de lesão em dentina, mas não dispõe de sinais que a caracterizem com
segurança41 .
Porém, alguns estudos demonstram que a produção diagnóstica das
radiografias interproximais é mais alta para as faces proximais do que para as faces
oclusais47.
De posse de dados que confirmam ser a radiografia de valor limitado
na detecção de lesões incipientes de cáries, devido à baixa sensibilidade27 31,
chega-se A conclusão que o exame radiográfico não deve descartar um amplo
exame clinico, incluindo o diagnóstico dos estágios iniciais de cáries sem cavidade,
sob o risco de que uma quantidade considerável de lesões iniciais potencialmente
indicadas para tratamento não operatório fiquem ausentes, especialmente nas faces
oclusais47.
Ainda, ao contrário do exame clinico, radiolucências observadas em
uma radiografia não proporcionam informação sobre o estado de atividade das
lesões, não devendo, portanto, ser usadas para avaliar a necessidade de tratamento
40
Também é importante a constatação que as radiografias tiradas em laboratório e as radiografias obtidas na pratica clinica têm a mesma precisão diagnostica 33.
Quanto aos filmes a serem usados, deve-se dar preferência aos filmes E-Speed, em detrimento dos D-Speed, pois os primeiros necessitam menos
tempo de exposição e não existem diferenças na produção diagnostica dos dois 32
Quanto a imagem digital direta, as vantagens são a diminuição da
radiação, rapidez na obtenção da imagem e proteção do ambiente pela eliminação dos produtos quimicos 75 . No entanto, para detectar lesões oclusais, em comparação com a imagem convencional, não demonstrou diferenças estatisticamente significativas 41 .
Necessita ser estabelecido, também o custo-beneficio para o
paciente, o dentista e a sociedade 75 .
Muitas pesquisas são feitas, na tentativa de melhorar cada vez mais a qualidade diagnostica. Num estudo l comparativo entre imagem digital e cortes de tomografia computadorizada, usando um monitor de tubos de raios catódicos (TRC)
e a tela de um Lap-Top (Monitor com cristal liquido) foi demonstrado o seguinte:
- Pesquisas necessitam ser realizadas para avaliar melhor a aplicação das características tridimensionais da tomografia na detecção de caries.
41
Quando se compararam sistemas diagnósticos com métodos elétricos (ECM), transiluminação com fibra ótica (FOTI) e descoloração de fissuras, resultados apontaram para o fato de que o aumento de ECM é um previsor melhor de cáries oclusais do que a descoloração da fissura e FOTI, embora a diferença entre a performance dos três métodos tenha sido muito pequena. Em vista destas
pequenas diferenças, é aconselhável a investigação do custo-eficiência das orientações do uso do selante com base no ECM e descoloração de fissuras20 .
Outra consideração importante é que o FOTI deveria ser usado como um auxiliar da inspeção visual na detecção de lesões proximais, apenas 55
Necessita ser considerado também, que , para estabelecer se as lesões são ativas ou inativas, o valor das medidas de resistência elétrica deve ser repetido a cada controle. A comparação das leituras é que vai indicar se a lesão está progredindo, se está estática, ou se apresenta alguma remineralização 57
Os métodos de diagnóstico usando laser parece que, atualmente, são os que apresentam resultados mais consistentes. Comparados com métodos elétricos (ECM) as conclusões são que o Diagnodent (laser) apresenta uma validade diagn6stica mais alta e que as suas medidas in vitro são altamente reproduzíveis. Podem, portanto, vir a ser um apoio valioso para o monitoramento longitudinal de cáries e para a avaliação do resultado de intervenções preventivas 46 .
42 Recentemente, pesquisas usando corantes para detecção de cáries (CDC), conjuntamente corn laser, têm demonstrado que o diagnóstico com laser permite, diagnóstico quantitativo preciso e, com CDC, proporciona orientação visual para tratamento de caries oclusais, em estágios precoces de desenvolvimento da lesão 51
Estas novas técnicas justificam, também, o motivo da performance inconsistente dos selantes de fissuras: o esmalte aprismático (hipocalcificado ou carioso) não teria sido diagnosticado e removido antes da colocação do selante. A adesão nestes casos sera falha, devido 5 ausência de retenção micro-mecânica ou devido 5 saliva e o ácido percolarem debaixo do selante, via esmalte hipocalcificado, poroso e não selado 5I
Enfim, o uso dos dois métodos conjuntos (CDC e Laser) permite o diagnóstico precoce para as "caries ocultas", fazendo com que este termo seja relegado aos livros de historia. Com a ampliação da imagem, os preparos poderão ser minimamente invasivos' I .
Ainda, dentro do contexto de diagnóstico de caries oclusais, devemos levar em consideração o diagnóstico de caries secundárias, nas quais são freqüentes as substituições de restaurações, devido 5 descoloração cinza do esmalte ao redor de uma restauração de amálgama e à fratura marginal.
43 A existência, unicamente da descoloração cinza, é um motivo justificado para a substituição, porém em cavidades classe II, a descoloração pode
ser provocada pela pouca espessura das paredes de esmalte, que deixam o amálgama transparecer através delas 61 .
As auditorias, ultimamente, têm sido utilizadas na Odontologia, num esforço para melhorar a validade e reprodutibilidade das técnicas de diagnóstico de carie oclusal já existentes 11 .
Embora as auditorias, a longo prazo, possam reduzir os custos, apresentam em si, um custo alto e consomem muito tempo".
Para clinicas, ambulatórios, serviços odontológicos hospitalares, talvez o seu custo e tempo ,empregado se justifiquem.
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4 - CONSIDERAÇÕES FINAIS
Deve-se procurar conhecer os novos métodos de diagnóstico, informar-se sobre eles, escolher os que possam melhor suprir as necessidades clinicas. Isto deve ser encarado como um dever diante dos pacientes, que esperam receber o mais apropriado e atualizado tratamento, bem como um reconhecimento ao trabalho meticuloso dos pesquisadores.
Afora o compromisso, deve-se encarar como um privilégio o fato de se vivenciar uma época repleta de novas informações e, j5 com meios técnicos, que têm a capacidade de suprir as novas exigências.
A Odontologia vive um momento de grandes transformações. Em comparação ao que era há alguns anos atrás, tornou-se muito mais dinâmica, abrangente, cientifica e, também, infinitamente mais bonita e a previsão é que nos anos vindouros torne-se ainda mais atraente.
Com base nas informações contidas neste trabalho, chega-se 5 conclusão que sempre serão necessárias novas pesquisas, pois o trabalho cientifico
é eminentemente investigativo e em Ciência não existem verdades absolutas
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