RACIOCÍNIO CLÍNICO NO CICLO DE INTERVENÇÃO

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RACIOCÍNIO CLÍNICO NO CICLO DE INTERVENÇÃO

1. Avaliação

Utente A. G., 39 anos, residente em Baleizão, vive com esposa e filho, chefe de manutenção de uma fábrica, habilitações académicas: 9º ano

1.1 Exame Subjetivo (16.06.2010)

História Clínica Atual: o utente teve um acidente de mota, fracturando o prato tibial, a tíbia nos seus 2/4 superiores e na região central do perónio, no dia 6 de Fevereiro de 2010. Submetido a cirurgia a 12 de Fevereiro de 2010, tendo ficado imobilizado durante 3 semanas. Iniciou Fisioterapia a 28 de Maio de 2010.

Sem outros problemas.

Sinais e Sintomas:

 Diminuição da amplitude articular;

 D1 na região anterior do joelho direito, abaixo da rótula (4/10 EVA);

 D2 nas faces externa e interna do joelho direito, que actualmente não tem, mas que aparece quando a amplitude articular é forçada, aumentando a intensidade progressivamente, começando em 3/10 (EVA);

 “Impressão no peito do pé” - o utente diz que sente tensão ao realizar flexão dorsal;

 Tensão nos gémeos;

 Diminuição da força do membro inferior direito;

 Instabilidade no joelho direito.

Principais problemas:

 Dificuldade ao caminhar, não querendo utilizar canadianas;

 Dificuldade em tomar banho;

 Desejo de voltar ao trabalho [“estou farto de estar em casa (…) e o dinheiro já falta” (sic)]

Exames Complementares: RX realizado a 30 de Abril de 2010 (sem acesso a informação)

Hobbies:

 Piloto de ultraligeiro, aeromodelismo, electrónica e informática.

D1 (4/10 EVA) 

D2 Inexistente actualmente, apenas quando força a amplitude disponível 3/10 EVA



“Impressão”

“Tensão” 

BODY CHART

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Expectativas relativamente à Fisioterapia positivas.

1.2 Exame Objetivo (16.06.2010)

Observação da postura: curvaturas (cifose e lordose) da coluna vertebral normais; báscula anterior da bacia;

posicionamento da rótula direita diferente do posicionamento da rótula esquerda, talvez pela atrofia ao nível do quadricípite direito; valgismo fisiológico, recurvatum, eversão da tibio-társica direita.

Palpação

 Perimetria da coxa e da perna

Membro Inferior Direito Membro Inferior Esquerdo Coxa a 11 cm da face superior

da rótula

43,9 cm 46,8 cm

Coxa a 14 cm da face superior da rótula

46,8 cm 48,6 cm

Perna a 12 cm abaixo da região popliteia

39,95 cm 37,5 cm

 Medição da cicatriz: transversal, desde a face externa do joelho (11 cm), até à face anterior da tíbia, onde passa a ser longitudinal (13 cm).

 Edema: na região do joelho, da perna e tibio-társica direitos.

Movimentos ativos: Joelho (F, E) Tibio-társica (FD, FP, Inv, Ev) Movimentos passivos - GONIOMETRIA

A B

0º

C Extensão Joelho Direito D

A

C D

B

135º 131º

L Flexão Joelho Esquerdo Flexão Joelho Direito

A B

135º

C D

98º D1 108º

L R2

A B

0º

C Extensão Joelho Esquerdo D

D’

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Legenda: AB – amplitude de movimento esperada; L – limite da amplitude de movimento disponível; D1 – inicio da dor; R1 – inicio da resistência; D’ – fim da dor que não limita o movimento; R2 – fim da resistência com limitação do movimento; AC – intensidade do factores.

Movimentos acessórios da rótula: Longitudinais e transversais alterados devido a edema do joelho (Grau I)

Testes Musculares

Músculo M. Inferior Esquerdo Membro Inferior Direito

Quadricípete 4+ 3+

Gémeos 5 4-

Isquiotibiais 5 4+

Tibial Anterior 5 4+

Longo e Curto Peroneais 5/5 5/5

Demonstração Funcional: marcha com canadiana a 2 pontos; não consegue acoquerar devido a dor e tem dificuldades em realizar apoio unipodal direito.

2. Identificação dos problemas

Principais problemas identificados pelo utente:

 Utilizar canadiana e não poder utilizar os membros superiores na posição de pé;

 Dificuldades em caminhar;

 Dificuldades no banho;

 Não trabalhar;

Causas identificadas pelo utente para os seus problemas:

 Diminuição da amplitude articular;

 D1 anterior do joelho direito de intensidade 3/10 (EVA) quando atinge o limite da amplitude; D2 face externa e interna do joelho direito;

 Fraqueza muscular no membro inferior direito;

A B

20º

C D

11º L 8º R1

Flexão Dorsal Direita

A B

20º

C D

24º

L

Flexão Dorsal Esquerda

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 Tensão nos gémeos.

Problemas identificados no âmbito da Fisioterapia:

 Diminuição da força muscular no quadricipete (grau 3+), nos gémeos (grau 4-), isquiotibiais (grau 4+) e tibial anterior (4+) do membro inferior direito;

 Diminuição da amplitude articular de flexão do joelho direito (108º) e flexão dorsal da tibio-társica direita (11º);

 Edema do joelho, perna e tibio-társica direitos.

CIF

Fratura do prato tibial, crista da tíbia e peróneo

Atividades:

Dificuldade na marcha Dificuldade no banho

Não consegue realizar apoio unipodal direito Dificuldade em acoquerar Funções/estruturas corporais:

amplitude articular (flexão do joelho e f. dorsal)

D1 ant. do joelho (4/10 EVA) D2 face externa e interna do joelho (3/10 EVA)

Fraqueza muscular no m. inf. Dto

“Tensão” nos gémeos

Flexão do joelho 108º no dto.

Força muscular quadricipete (3+), isquiotibiais (4+), gémeos (4-) e tibial anterior (4+)

Edema no joelho, perna e tibio- társica

Atrofia muscular (perda de massa)

Participação:

Atividades instrumentais da vida diária afectadas

Não pode trabalhar Não pode andar de mota

Dificuldade em caminhar longas distâncias.

Factores Pessoais:

39 anos (+) Empregado (+)

Bom estado de saúde (+) Nível de literacia (+)

Expectativas + em relação à Ft. (+)

Factores Ambientais:

Suporte Familiar (+)

U TE N TE FIS IOT ERA PE UT A

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3. Diagnóstico em Fisioterapia

O utente A. G., de 39 anos, apresenta como principais problemas a utilização de canadiana que o impede e limita na realização de actividades funcionais que impliquem a utilização dos membros superiores; a marcha; dificuldades no banho; e não poder trabalhar; na sequência de cirurgia a 12/2/2012 após fractura do prato tibial e face superior da tíbia direita e do perónio direito (1/2) a 6/2/2010. A justificação para os seus problemas prende-se pela diminuição da força muscular do quadricipete (grau 3+), dos gémeos (4-), dos isquiotibiais (4+) e do tibial anterior (4+) direitos;

diminuição de amplitudes de flexão do joelho direito (108º) e de flexão dorsal da tibio-társica (11º); e edema na região do joelho, perna e tibio-társica direitos.

4. Objetivos de intervenção

Curto Prazo (2 semanas)

Espera-se nas próximas duas semanas:

 Aumentar a força muscular do quadricípete (4-), isquiotibiais (5), gémeos (4) e tibial anterior (5);

 Aumentar a amplitude articular de flexão do joelho direito para 115º;

 Aumentar a amplitude articular de flexão dorsal da tibio-társica direita para 15º;

 Melhorar amplitudes articulares acessórias da rótula;

 Minimizar edema.

(Tendo em conta que acompanhei o utente apenas nessas duas semanas, não foram delineados objectivos a longo prazo)

5. Planeamento da Intervenção (21.06.2010) 5.1 Treino de Força

5.1.1 Quadrícipete

 Exercícios isométricos: decúbito dorsal, 3x40 repetições, sem peso;

 SLR 10x3;

 Decúbito dorsal, extensão do joelho a partir de 45º de flexão 50x3;

 Sentado, joelho a 90º, extensão do joelho 50x3;

5.1.2 Isquiotibiais

 Decúbito ventral, flexão 90º do joelho 50x3;

5.1.3 Gémeos

 Decúbito dorsal, realizar flexão plantar 40x3;

5.1.4 Tibial anterior/flexores dorsais

 Decúbito dorsal, fazer flexão dorsal 40x3 (sem peso).

Para além dos exercícios já citados, uma estratégia a utilizar é o PNF (segurar-relaxar)

5.2 Mobilização acessória da rótula

Técnica de grau I, II e III, lenta e suave, 3 x 1min

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5.3 Gelo (20 minutos)

25.06.2010 – progressão no treino de força, aumentando o nº de repetições em todos os exercícios 28.06.2010

Introdução de bicicleta no treino (10 minutos), como treino cardiovascular.

Referências Bibliográficas:

Petty, N. (2008) Princípios de Intervenção e tratamento do Sistema Neuro-músculo-esquelético UM GUIA PARA TERAPEUTAS.

Loures: Lusodidacta;

Brown, L. (2007) Strength training national strength and conditioning association. USA: Human Kinetics;

Hall, C. & Brody, L. (2005) Therapeutic Exercise Moving Toward Function (2ª ed.) USA: Lippincott Williams & Wilkins;

6. Reavaliação

30.06.2010

1. Força Muscular (membro inferior direito) . quadricipete 4-

. gémeos 4 . tibial anterior 4+

. isquitibiais 4+

2. Amplitudes articulares

Legenda: AB – amplitude de movimento esperada; L – limite da amplitude de movimento disponível; D1 – inicio da dor; R1 – inicio da resistência; D’ – fim da dor que não limita o movimento; R2 – fim da resistência com limitação do movimento; AC – intensidade do factores.

3. Movimentos acessórios da rótula:

Transversos: grau II Longitudinais: grau I

A B

135º

C D

118º 91º L

R1

Flexão do Joelho Direito

100º D1

R2

D’

A B

20º R1

C D

24º

L

R2

Flexão Dorsal Direita

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2.07.2010

1. Força muscular (membro inferior direito)

. quadricipete (grau 4-) . gémeos (grau 4) . tibial anterior (grau 4+) .isquiotibiais (grau 4+)

2. Amplitudes articulares

Legenda: AB – amplitude de movimento esperada; L – limite da amplitude de movimento disponível; D1 – inicio da dor; R1 – inicio da resistência; D’ – fim da dor que não limita o movimento; R2 – fim da resistência com limitação do movimento; AC – intensidade do factores.

3. Movimentos acessórios da rótula

Transversos: ext grau III, int grau II Longitudinais: grau I

Comentários da Educadora Clínica (Ft. Tânia Soares) :

A aluna conseguiu sistematizar melhor a recolha e registo de informação.

Torna-se evidente uma maior facilidade na execução do diagnóstico em Fisioterapia.

A aluna teve em atenção a importância de informar o utente acerca da sua condição e sobre as decisões terapêuticas.