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EDITAL Nº 004/2017 ANEXO IV

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Academic year: 2021

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Texto

(1)

ASSISTÊNCIA A VIAGENS Solicitação de Auxílio (Visita Técnica)

(Pág. 1 de 6)

Data: _______/_______/_____________

Assinatura: _______________________

IDENTIFICAÇÃO DO SERVIDOR PROPONENTE Nome Completo:

Cargo: Nº SIAPE:

Endereço:

Endereço E-mail: Telefone:

INFORMAÇÕES SOBRE A VISITA TÉCNICA Local Visita Técnica:

Cidade e Unidade Federação: Data e Horário Saída:

Data e Horário Retorno:

Assinatura Servidor Acompanhante: Nº SIAPE Servidor:

DISCRIMINAÇÃO DE DESPESAS POR ESTUDANTE

Item de Despesa Valor Unitário ou Diário Mínimo (R$) Valor Total (R$)

( ) Passagens Ida: Volta:

( ) Hospedagem Nº Dias: [ ] ( ) Alimentação Nº Dias: [ ]

Total Despesas por Estudante:

DISCRIMINAÇÃO TOTAL DE DESPESAS QUANTIDADE DE ESTUDANTES:

TOTAL DESPESAS (R$):

PARECER DE COORDENAÇÕES DE CURSO

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

(2)

ESTUDANTE 03 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 04 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 05 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 06 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 07 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 08 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 09 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 10 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

(3)

Solicitação de Auxílio (Visita Técnica) (Pág. 3 de 6)

RELAÇÃO DE ESTUDANTES PARTICIPANTES DA VISITA TÉCNICA

ESTUDANTE 13 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 14 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 15 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 16 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 17 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 18 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 19 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 20 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 21 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 22 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 23 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 24 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

DECLARAÇÃO

Os estudantes que assinarem este formulário e vierem a serem efetivamente contemplados com auxílio financeiro estarão ciente das seguintes condições:

I - Após retornarem da visita técnica, deverão apresentar à Coordenação do Programa de Assistência a Viagens, no prazo de até 10 (dez) dias, documentos que comprovem sua participação naquela visita técnica e o custeio de despesas decorrentes desta participação (passagens e hospedagem);

II - Se, por qualquer razão, eles não participarem da visita técnica, deverão restituir integralmente o auxílio concedido no mesmo prazo mencionado no item anterior;

III - Na hipótese de retorno à sede do campus em prazo menor do que àquele previsto nos termos deste formulário, deverão restituir o auxílio financeiro recebido em excesso, também no prazo de até 10 dias;

IV - O descumprimento das obrigações constantes nos itens anteriores implicará em sanções previstas na legislação em vigor.

(4)

ESTUDANTE 27 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 28 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 29 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 30 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 31 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 32 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 33 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

(5)

Solicitação de Auxílio (Visita Técnica) (Pág. 5 de 6)

RELAÇÃO DE ESTUDANTES PARTICIPANTES DA VISITA TÉCNICA

ESTUDANTE 37 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 38 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 39 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 40 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 41 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 42 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 43 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 44 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 45 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 46 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 47 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

ESTUDANTE 48 Nome: CPF: E-mail:

Assinatura Ciência Decl.

Nº Contato: Data Nasc.: Banco: Nº Agência: Nº Conta Corrente:

DECLARAÇÃO

Os estudantes que assinarem este formulário e vierem a serem efetivamente contemplados com auxílio financeiro estarão ciente das seguintes condições:

I - Após retornarem da visita técnica, deverão apresentar à Coordenação do Programa de Assistência a Viagens, no prazo de até 10 (dez) dias, documentos que comprovem sua participação naquela visita técnica e o custeio de despesas decorrentes desta participação (passagens e hospedagem);

II - Se, por qualquer razão, eles não participarem da visita técnica, deverão restituir integralmente o auxílio concedido no mesmo prazo mencionado no item anterior;

III - Na hipótese de retorno à sede do campus em prazo menor do que àquele previsto nos termos deste formulário, deverão restituir o auxílio financeiro recebido em excesso, também no prazo de até 10 dias;

IV - O descumprimento das obrigações constantes nos itens anteriores implicará em sanções previstas na legislação em vigor.

(6)

Solicitação apresentada em prazo inferior a 30 dias Indisponibilidade orçamentária

Outros

__________________________________

Assinatura Membro Coordenação

PARECER DEFINITIVO DA COORDENAÇÃO DO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA A VIAGENS (CPAV) ( ) Deferido, com concessão de auxílio no valor de R$ __________

( ) Indeferido por

Pendências em relação ao rol de documentos exigidos Solicitação apresentada em prazo inferior a 30 dias Indisponibilidade orçamentária

Outros

Vitória da Conquista, ___/___/_______

__________________________________

Assinatura Membro Coordenação

OBSERVAÇÕES (uso exclusivo por parte da Coordenação do Programa de Assistência a Viagens)

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

Referências

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