Critérios Diagnósticos de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde

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A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra é da área técnica.

A Anvisa, igualmente, não se responsabiliza pelas ideias contidas nessa publicação.

1ª edição – 2013

Elaboração, distribuição e informações:

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA SIA Trecho 5, Área Especial 57

CEP: 71205-050 Brasília – DF Tel.: (61) 3462-6000

Home page: www.anvisa.gov.br Diretoria

Dirceu Brás Aparecido Barbano– Diretor-Presidente Jaime Cesar de Moura Oliveira

José Agenor Álvares da Silva Adjuntos de Diretor Luiz Roberto Klassmann Luciana Shimizu Takara Neilton Araujo de Oliveira Doriane Patricia Ferraz de Souza

Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde – GGTES

Diana Carmem Almeida Nunes de Oliveira Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços de Saúde – GVIMS

Magda Machado de Miranda Costa Coordenação Técnica Anvisa:

Ana Clara Ribeiro Bello os Santos André Anderson Carvalho Edzel Mestrinho Ximenes Fabiana Cristina de Sousa Heiko Thereza Santana Helen Norat Siqueira

Magda Machado de Miranda Costa Suzie Marie Gomes

Coordenação Técnica Externa:

Claudia Mangini Ianick Martins Lisieux Eyer de Jesus Luci Correa

Luis Fernando Aranha Mauro José Costa Salles

Colaboração:

Julival Fagundes Ribeiro Revisão técnica – Anvisa:

Ana Clara Ribeiro Bello dos Santos André Anderson Carvalho Edzel Mestrinho Ximenes Fabiana Cristina de Sousa Heiko Thereza Santana Helen Norat Siqueira Jonathan dos Santos Borges Magda Machado de Miranda Costa Suzie Marie Gomes

Cooperação técnica:

Termo de Cooperação nº 64

Organização Pan-Americana da Saúde Organização Mundial da Saúde Representação Brasil

Joaquin Molina – Representante

Enrique Vazquez – Coordenador da Unidade Técnica de Doenças Transmissíveis e Não –Transmissíveis e Análise de Situação de Saúde Christophe Rerat – Coordenador da Unidade Técnica de Medicamentos, Tecnologia e Pesquisa.

Rogério da Silva Lima – Consultor Nacional da Unidade Técnica de Doenças Transmissíveis e Não –Transmissíveis e Análise de Situação de Saúde Danila Augusta Accioly Varella Barca – Consultora Nacional da Unidade Técnica de Medicamentos, Tecnologia e Pesquisa.

Projeto Gráfico e Diagramação:

All Type Assessoria Editorial Ltda Capa:

Camila Contarato Burns – Anvisa

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Critérios Diagnósticos de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde

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Elaboração

Alberto Chebabo Universidade Federal do Rio de Janeiro – RJ Ana Lúcia Lei Munhoz Lima Instituto de Ortopedia e Traumatologia – IOT – SP Anna Karenine Braúna Cunha Hospital Jorge Valente – BA

Antonio Bispo Junior Sociedade Brasileira de Videocirurgia (SOBRACIL)

Antônio Tadeu Fernandes Associação Brasileira dos Profissionais em Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar (ABIH)

Beatriz Meurer Moreira Universidade Federal do Rio de Janeiro – RJ

Carlos Emílio Levy Associação Brasileira dos Profissionais em Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar (ABIH)

Carolina Fu Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP

Carolina Palhares Lima Agência Nacional de Vigilância Sanitária Claudia Mangini Hospital Municipal de São José dos Campos – SP Cláudia Vallone Silva Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE

Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC)

Daiane Patrícia Cais INCOR – HCFMUSP

Denise Vantil Marangoni Universidade Federal do Rio de Janeiro – RJ

Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP e Sociedade Brasileira de Infectologia – SBI

Eliana Lima Bicudo dos Santos Secretaria de Saúde do Distrito Federal – DF

Enaldo Silva IPPMG – UERJ

Fabiana Cristina de Sousa Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa Fernando Casseb Flosi Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa George M. Trigueiro Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco (SES/PE)

Gláucia Dias Arriero Associação Brasileira dos Profissionais em Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar (ABIH)

Heiko Thereza Santana Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa

Ianick Martins Instituto Nacional do Câncer– RJ

Irna Carla do Rosário Souza Carneiro Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará – PA

Ivanise Arouche Gomes de Souza Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia – INTO – RJ

Jeane Aparecida Gonzales Bronzatti Associação Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de Material e Esterilização (Sobecc)

José Natanael Camargo dos Santos Hospital São Francisco – Ribeirão Preto – SP Juan Carlos Rosso Verdeal Associação de Medicina Intensiva Brasileira – AMIB Julival Fagundes Ribeiro Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI)

Lisieux Eyer de Jesus Universidade Federal Fluminense (UFF/RJ) Luci Correa Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE e

Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Luis Fernando Aranha Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE e

Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP Luis Gustavo de O Cardoso Universidade de Campinas (Unicamp)

Magda Machado de Miranda Costa Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa

Marisa Santos Associação Brasileira dos Profissionais em Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar (ABIH)

Marise Reis de Freitas Universidade Federal do Rio Grande do Norte Mauro José Costa Salles Santa Casa de Misericórdia de São Paulo-SP

Mauro Romero Leal Passos Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) Murillo Santucci Cesár de Assunção Associação de Medicina Intensiva Brasileira – AMIB

Pedro Caruso Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP

Plínio Trabasso Associação Brasileira dos Profissionais em Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar (ABIH)

Raimundo Leão Sociedade Brasileira de Infectologia – SBI Raquel Caserta Eid Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE

Renato Satovschi Grinbaum Hospital São Paulo – Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP

Rosana Maria Rangel dos Santos Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro/Hospital da Lagoa – SMS/RJ Rosângela Cipriano de Souza Universidade Federal do Maranhão – MA

Silvia Nunes Szente Fonseca Hospital São Francisco/ Ribeirão Preto – SP Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica (CIPE) Suzie Marie Gomes Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa

Tânia Strabelli Instituto do Coração – INCOR – SP

Vera Lucia Borrasca D. da Silva Hospital Sírio Libanês – SP

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Apresentação . . . . 9

Capítulo 1 – Infecção do Sítio Cirúrgico . . . . 11

1. Introdução . . . 11

2. Definição de paciente cirúrgico passível de vigilância epidemiológica de rotina . . . 12

2.1 Cirurgia em paciente internado em serviço de saúde . . . 12

2.2 Cirurgia ambulatorial . . . 12

2.3 Cirurgia endovascular . . . 12

2.4 Cirurgia endoscópica com penetração de cavidade . . . 12

3. Definição de Infecções do Sítio Cirúrgico (ISC) para cirurgias em pacientes internados e ambulatoriais . . . 13

4. Indicadores de Resultados . . . 16

4.1 Cálculos de taxa de incidência . . . 16

4.2 Fórmula para o cálculo: . . . 17

4.3 Escolha de procedimentos para vigilância . . . 18

5. Indicadores de processo e estrutura para a prevenção de infecção do sítio cirúrgico (pré e intra-operatório) . . . 18

5.1 Cirurgia eletiva com tempo de internação pré operatória ≤ 24h . . . 18

5.2 Tricotomia com intervalo ≤ 2h . . . 19

5.3 Tricotomia com aparador ou tesoura . . . 19

5.4 Antibioticoprofilaxia realizada até 1 hora antes da incisão . . . 19

5.5 Antissepsia do campo operatório . . . 19

5.6 Duração da antibioticoprofilaxia . . . 19

5.7 Para cirurgia cardíaca recomenda-se a aplicação de um indicador de controle glicêmico no pós-operatório imediato . . . 20

5.8 Para cirurgias colo-retais recomenda-se a aplicação de um indicador de controle térmico no intra-operatório . . . 20

5.9 Inspeção da caixa cirúrgica . . . 20

5.10 Indicador de estrutura . . . 22

6. Referências bibliográficas . . . 23

Capítulo 2 – Infecção em cirurgias com implantes e próteses . . . . 25

A. Definição de Implantes e Próteses . . . 25

2. Critérios de Infecção em Sítio Cirúrgico (ISC) . . . 26

3. Critérios de Infecção em Sítio Cirúrgico com implantes/próteses . . . 28

3.1 Infecção Cardio-vascular (Vascular endocardite e vascular arterio-venoso) . . . 28

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Capítulo 3 – Infecção da corrente sanguínea . . . . 43

2. Definições . . . 44

2.1 Infecções primárias da corrente sanguínea (IPCS) . . . 44

2.2 Infecções relacionadas ao acesso vascular . . . 45

3. Cálculo de indicadores . . . 46

3.1 Indicadores de Resultado . . . 47

3.2 Indicadores de Processo . . . 47

Capítulo 4 – Infecção do trato respiratório . . . . 49

2. Critérios nacionais de infecção do trato respiratório . . . 50

2.1 Infecções respiratórias: pneumonia – adulto . . . 50

2.2 Infecções respiratórias: pneumonia – neonatal e pediátrico . . . 57

2.3 Instruções para a vigilância e notificação . . . 59

3. Infecções respiratórias – trato respiratório superior . . . 60

3.1 Faringite, laringite, epiglotite em pacientes sem ventilação mecânica invasiva . . . 60

3.2 Sinusite . . . 60

4. Infecções respiratórias – trato respiratório inferior (exceto pneumonia) . . . 61

4.1 Bronquite, traqueobronquite, bronquiolite, traqueíte sem evidência de pneumonia . . . 61

5. Outras infecções do trato respiratório inferior . . . 61

5.1 Empiema associado à pneumonia . . . 61

5.2 Empiema primário . . . 62

5.3 Abscesso pulmonar . . . 62

5.4 Instruções para notificação . . . 62

6. Indicadores . . . 63

6.1 Indicadores de resultados . . . 63

6.2 Indicadores de processos . . . 65

6.3 Indicadores de estrutura . . . 68

ANEXO – Aspectos laboratoriais do manuseio de secreções respiratórias . . . 70

Capítulo 5 – Infecção do trato urinário . . . . 73

2. Definição de infecção do trato urinário relacionada à assistência à saude no adulto . . . 73

2.1 ITU-RAS Sintomática . . . 73

2.2 ITU-RAS assintomática . . . 74

2.3 Outras ITU-RAS . . . 74

3. Definição de infecção do trato urinário relacionada à assistência à saude (ITU-RAS) na criança . . . 75

3.1 Lactentes (1 mês a dois anos) . . . 75

3.2 Crianças entre 2 e 5 anos . . . 75

3.3 Crianças maiores que 5 anos . . . 76

4. Vigilância epidemiológica . . . 78

4.1 Indicadores de ITU-RAS em adultos e crianças . . . 78

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CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centro de Controle e Prevenção de Doenças) CPAP Continuous Positive Airway Pressure (Pressão positiva contínua em vias aéreas)

CV Cateter vesical

CVC Cateter Venoso Central DI Densidade de incidência

DTP Diferença do tempo de positividade DVA Derivação ventrículo-atrial

DVE Derivação externa

DVP Derivação ventrículo-peritoneal

HACEK Haemophilus spp; Actinobacillus actinomycetemcomitans; Cardiobacterium hominis; Eikenella corrodens e Kingella spp

HMC Hemocultura

IAV Infecções relacionadas ao acesso vascular IAVC Infecções relacionadas ao acesso vascular central IAVP Infecção relacionada a acesso vascular periférico IC Intracraniana

ICS Infecção da Corrente Sanguínea

IHI Institute for Healthcare Improvement (Instituto para Melhoria do Cuidado à Saúde) IP Incisional Profunda ISC

IPCS Infecção Primária de Corrente Sanguínea IS Incisional Superficial

ISC Infecção de Sítio Cirúrgico ITU Infecção do Trato Urinário

ITU-RAS Infecção do Trato Urinário Relacionada à Assistência à saúde LBA Lavado Broncoalveolar

LCR cefalorraquidiano MP Marcapasso OC Órgão/Cavidade

PAV Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica PCR Proteína C reativa

PVPI Polivinilpirrolidona Iodo

RDC Resolução de Diretoria Colegiada Anvisa SNC Sistema Nervoso Central

ST Secreção Traqueal

TDI Taxa de densidade de incidência de pneumonia

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AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA

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VHS Velocidade de hemossedimentação VM Ventilação Mecânica

VSR Vírus Sincicial Respiratório

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A informação sobre as Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS¹), no escopo da proposta nacional de melhorar a gestão do risco, é um componente essencial para a democratização e para o apri- moramento da gestão em serviços de saúde.

A identificação, a prevenção e o controle das IRAS representam fundamentos para a intervenção sobre o risco em serviços de saúde, antes que o dano alcance o paciente.

Desse conjunto de ações, considerado prioritário para promover a segurança do paciente, extraem-se expressões numéricas que orientam o estabelecimento individual e coletivo de medidas para prevenir e intervir na ocorrência de eventos adversos infecciosos e sobre o risco ao paciente.

A aplicação dos conceitos da vigilância epidemiológica a esses eventos evitáveis é o embasamento para a sua identificação oportuna e a obtenção de informações de qualidade para a ação, orientados pela magnitude, a severidade, a dimensão e o potencial de disseminação do evento infeccioso.

Com a missão de proteger e promover a saúde da população, a Agência Nacional de Vigilância Sa- nitária– Anvisa é responsável por definir as normas gerais, os critérios e os métodos para a prevenção e controle das IRAS no Brasil, coordenando as ações e estabelecendo um sistema de avaliação e divulgação dos indicadores nacionais.

A definição dos critérios diagnósticos de infecção para a vigilância epidemiológica das IRAS em serviços de saúde permite a harmonização necessária para identificar o caso, coletar e a interpretar as informações de modo sistematizado pelos profissionais e gestores do sistema de saúde.

A adoção de um conjunto específico de critérios ao qual o indivíduo, internado ou não, deve atender para ser considerado “caso”, como pessoa, tempo, lugar, características clínicas, laboratoriais e epidemio- lógicas com sensibilidade e especificidade claras. Estas variáveis ficam mais evidentes no ciclo que abrange os fluxos de notificação das Iras e na seleção de micro-organismos marcadores.

São esses critérios que possibilitam a identificação do perfil endêmico da instituição e a ocorrência de eventos, assim como as situações infecciosas de interesse para o monitoramento dos riscos, a partir de informações de qualidade, fidedignas e representativas da realidade nacional.

Esta publicação da Anvisa/MS apresenta as definições de critérios diagnósticos para Infecção de Sítio Cirúrgico (ISC), Infecção em Cirurgias com Implantes/Próteses, Infecção da Corrente Sanguínea (ICS), Infecção do trato respiratório e Infecção do Trato Urinário (ITU), que devem ser adotados por todos os serviços de saúde brasileiros para a vigilância epidemiológicas das IRAS.

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Carolina Palhares Lima Fabiana Cristina de Sousa Fernando Casseb Flosi George M. Trigueiro Gláucia Dias Arriero Heiko Thereza Santana Jeane A. G. Bronzatti

Luis Gustavo de O. Cardoso Magda Machado de Miranda Costa Marisa Santos Marise Reis de Freitas Mauro Romero Leal Passos Plínio Trabasso Renato S. Grinbaum

1 . Introdução

A Infecção do Sítio Cirúrgico (ISC) é uma das principais infecções relacionadas à assistência à saúde no Brasil, ocupando a terceira posição entre todas as infecções em serviços de saúde e compreendendo 14% a 16% daquelas encontradas em pacientes hospitalizados. Estudo nacional realizado pelo Ministé- rio da Saúde no ano de 1999 encontrou uma taxa de ISC de 11% do total de procedimentos cirúrgicos analisados. Esta taxa atinge maior relevância em razão de fatores relacionados à população atendida e procedimentos realizados nos serviços de saúde.

As definições de procedimento cirúrgico, infecção e indicadores constituem a base que norteia o trabalho das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). A utilização de definições para os procedimentos e critérios para diagnosticar uma infecção, de modo harmonizado por todos os serviços de saúde, possibilita selecionar o objeto da vigilância e permite a comparação entre eles. Do contrário, as comissões estarão, muitas vezes, comparando de forma imprópria taxas e referências.

A despeito da homogeneidade destas definições, a interpretação dos indicadores pode ser difícil em razão de vários fatores:

1. Diferenças entre os hospitais e procedimentos, referente ao tempo de observação no período pós- -operatório. Pacientes, instituições ou procedimentos que apresentam menor permanência hospitalar tenderão a apresentar cifras de infecção mais baixas devido à subnotificação inevitável e não devido ao menor risco.

2. Diversidade de procedimentos e condições subjacentes. Não é recomendada a comparação de taxas de infecção de procedimentos distintos ou taxas do mesmo procedimento, quando a condição da operação, estado clínico ou presença de fatores de risco dos pacientes varia significativamente.

3. Ausência de ajuste de risco satisfatório. Não existe forma plenamente satisfatória de corrigir os fatores de risco intrínsecos. A avaliação de cirurgias limpas é limitada, uma vez que a condição clínica do paciente não é avaliada. Além disto, muitos procedimentos cirúrgicos importantes no âmbito do controle de infecção não são classificados como limpos.

Indicadores ajustados, mais complexos, que levam em conta diversos fatores predisponentes do paciente são de coleta, cálculo e interpretação difíceis, inviabilizando outras atuações da comissão.

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Baseado nesses argumentos e nas limitações da comparação de taxas entre hospitais, o grupo de trabalho optou por enfatizar a avaliação de procedimentos específicos, cuja correlação entre indicadores fica menos sujeita às variações relacionadas ao risco intrínseco.

Em complemento aos indicadores de resultado, é necessária a análise de um sistema de indicadores de estrutura e processo. Diversos indicadores são utilizados e muitos instrumentos servem como guia às instituições para que estas estabeleçam padrões de atendimento com alta qualidade.

Este documento tem como objetivos principais sistematizar a vigilância das infecções do sítio cirúrgico e definir indicadores de resultado, processo e estrutura para a prevenção de infecção pós-operatória nos serviços de saúde do Brasil.

2 . Definição de paciente cirúrgico passível de vigilância epidemiológica de rotina

2 .1 Cirurgia em paciente internado em serviço de saúde

Paciente submetido a um procedimento dentro do centro cirúrgico, que consista em pelo menos uma incisão e uma sutura, em regime de internação superior a 24 horas, excluindo-se procedimentos de desbridamento cirúrgico, drenagem, episiotomia e biópsias que não envolvam vísceras ou cavidades.

2 .2 Cirurgia ambulatorial

Paciente submetido a um procedimento cirúrgico em regime ambulatorial (hospital-dia) ou com permanência no serviço de saúde inferior a 24 horas que consista em, pelo menos, uma incisão e uma sutura, excluindo-se procedimentos de desbridamento cirúrgico, drenagem e biópsias que não envolvam vísceras ou cavidades.

2 .3 Cirurgia endovascular

Paciente submetido a um procedimento terapêutico realizado por acesso percutâneo, via endovascular, com inserção de prótese, exceto stents.

2 .4 Cirurgia endoscópica com penetração de cavidade

Paciente submetido a um procedimento terapêutico, por via endoscópica, com manipulação de cavidade ou víscera através da mucosa. Estão incluídas aqui cirurgias transgástricas e transvaginais (NOTES), cirurgias urológicas e cirurgias transnasais.

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3 . Definição de Infecções do Sítio Cirúrgico (ISC) para cirurgias em pacientes internados e ambulatoriais

São infecções relacionadas aos procedimentos cirúrgicos descritos no item 1, sendo classificadas conforme os planos acometidos ilustrados na Figura 1 e definidas de acordo com os critérios dos Quadros 1 e 3.

Figura 1. Classificação da Infecção do Sítio Cirúrgico

pele

tecido celular subcutâneo

fáscia e músculos

órgão ou cavidade

ISC incisional superficial ISC incisional

profunda

ISCórgão/cavidade

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Quadro 1. Classificação e critérios definidores de infecção cirúrgica INCISIONAL

SUPERFICIAL ISC – IS

Critério:

∙ Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia e envolve apenas pele e subcutâneo.

Com pelo menos 1 (um) dos seguintes:

∙ Drenagem purulenta da incisão superficial;

∙ Cultura positiva de secreção ou tecido da incisão superficial, obtido assepticamente (não são considerados resultados de culturas colhidas por swab);

∙ A incisão superficial é deliberadamente aberta pelo cirurgião na vigência de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: dor, aumento da sensibilidade, edema local, hiperemia ou calor, EXCETO se a cultura for negativa; Diagnóstico de infecção superficial pelo médico assistente.

Obs.:

∙ No caso de cirurgia oftalmológica conjuntivite será definida como infecção incisional superficial.

Não notificar mínima inflamação e drenagem de secreção limitada aos pontos de sutura.

INCISIONAL PROFUNDA ISC – IP

Critério:

∙ Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia ou até UM ano, se houver colocação de prótese, e envolve tecidos moles profundos à incisão (ex: fáscia e/ou músculos).

Com pelo menos UM dos seguintes:

∙ Drenagem purulenta da incisão profunda, mas não de órgão/cavidade;

∙ Deiscência parcial ou total da parede abdominal ou abertura da ferida pelo cirurgião, quando o paciente apresentar pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: temperatura axilar ≥ 38ºC, dor ou aumento da sensibilidade local, exceto se a cultura for negativa;

∙ Presença de abscesso ou outra evidência que a infecção envolva os planos profundos da ferida, identificada em reoperação, exame clínico, histocitopatológico ou exame de imagem;

∙ Diagnóstico de infecção incisional profunda pelo médico assistente.

ÓRGÃO / CAVIDADE

ISC – OC Critério:

∙ Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia ou até UM ano, se houver colocação de prótese, e envolve qualquer órgão ou cavidade que tenha sido aberta ou manipulada durante a cirurgia.

∙ Cultura positiva de secreção ou tecido do órgão/cavidade obtido assepticamente;

∙ Presença de abscesso ou outra evidência que a infecção envolva os planos profundos da ferida, identificada em reoperação, exame clínico, histocitopatológico ou exame de imagem;

∙ Diagnóstico de infecção de órgão/cavidade pelo médico assistente.

Obs.:

∙ Osteomielite do esterno após cirurgia cardíaca ou endoftalmite são consideradas infecções de órgão/cavidade.

∙ Em pacientes submetidos a cirurgias endoscópicas com penetração de cavidade, serão utilizados os mesmos critérios de infecção do sítio cirúrgico do tipo órgão-cavidade.

∙ Não há, até o momento, critérios que permitam separar infecção ascendente do trato urinário, de infecção urinária como expressão secundária de infecção em cirurgia urológica.

∙ NÃO considerar que a eliminação de secreção purulenta através de drenos seja necessariamente sinal de ISC-OC. Sinais clínicos (febre, hiperemia, dor, calor, calafrios) ou laboratoriais (leucocitose, aumento de PCR quantitativa ou VHS) são inespecíficos, mas podem sugerir infecção.

ATENÇÃO:

• Caso a infecção envolva mais de um plano anatômico, notifique apenas o sítio de maior profun- didade.

• Considera-se prótese todo corpo estranho implantável não derivado de tecido humano (ex: válvu- la cardíaca protética, transplante vascular não-humano, coração mecânico ou prótese de quadril), exceto drenos cirúrgicos.

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Quadro 2. Sítios Específicos de ISC/OC

DESCRIÇÃO SIGLA

Osteomielite OSSO

Mastite ou abscesso de mama MAMA

Miocardite ou pericardite CARD

Conjuntivite CONJ

Espaço do disco DISC

Ouvido, mastóide OVDO

Endometrite EDMT

Endocardite ENDO

Olhos (exceto conjuntivite) OLHO

Trato gastrintestinal TGI

Intra-abdominal, não especificada em outro local IAB

Intracraniana, abscesso cerebral ou dura-máter IC

Articulação ou bolsa ARTI

Outras infecções do trato respiratório inferior PULM

Mediastinite MED

Meningite ou ventriculite MEN

Cavidade oral (boca, língua ou gengivas) ORAL

Outras do aparelho reprodutor masculino ou feminino OREP

Outras infecções do trato urinário OITU

Abscesso medular sem meningite AMED

Sinusite SINU

Trato respiratório superior TRSU

Infecção arterial ou venosa VASC

Cúpula vaginal CUPV

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Quadro 3. Definição de infecções do sítio cirúrgico para cirurgias endovasculares:

INFECÇÃO DO SÍTIO

DE ENTRADA Critério:

∙ Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia e envolve apenas pele e subcutâneo do sítio de inserção percutânea da prótese endovascular.

∙ Drenagem purulenta da incisão superficial;

∙ Cultura positiva de secreção ou tecido da incisão superficial, obtido assepticamente (não são

∙ considerados resultados de culturas colhidas por swab);

∙ Pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: dor ou aumento da sensibilidade, edema local, hiperemia ou calor e a incisão superficial é deliberadamente aberta pelo cirurgião, exceto se a cultura for negativa;

∙ Diagnóstico de infecção superficial pelo médico assistente.

INFECÇÃO DA PRÓTESE

Critério:

∙ Inserção percutânea de prótese endovascular até UM ano após a inserção.

∙ Diagnóstico pelo cirurgião.

∙ Cultura positiva de secreção periprótese ou fragmento da prótese ou parede vascular. Exame histopatológico da parede vascular com evidência de infecção.

∙ Hemocultura positiva (02 amostras para patógenos da pele ou 01 amostra para outros agentes, excluídas outras fontes).

∙ Evidência de infecção em exames de imagem (ultra-sonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética nuclear, cintilografia ou tomografia por emissão de pósitrons (PETscan).

∙ Êmbolos sépticos à distância, na ausência de outra fonte de infecção.

∙ Sinais clínicos e/ou laboratoriais de infecção associados à fístula da prótese, hemorragia secundária, rompimento da prótese, trombose, fístula para pele com sangramento persistente, fístulas para outros órgãos ou pseudoaneurisma (massa palpável pulsátil).

Obs.:

∙ Sinais clínicos (febre, hiperemia, dor, calor, calafrios) ou laboratoriais (leucocitose, aumento de

∙ PCR quantitativa ou VHS) são inespecíficos, mas podem sugerir infecção.

4 . Indicadores de Resultados 4 .1 Cálculos de taxa de incidência

O cálculo deve ser feito por procedimento para fins de notificação. Em serviços com menor volume de procedimentos, as taxas poderão ser calculadas por especialidade para avaliação pela própria unidade.

A CCIH pode calcular taxas de infecção por especialista, mas recomenda-se que a sua divulgação respeite as normas vigentes. Devido às diferenças de risco entre pacientes e procedimentos, a comparação das taxas brutas entre especialistas está sujeita a falhas de interpretação.

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4 .2 Fórmula para o cálculo:

Como numerador, devem ser incluídas todas as infecções diagnosticadas no procedimento sob ava- liação. As infecções devem ser computadas na data em que o procedimento correspondente foi realizado.

Como denominador devem ser incluídos todos os procedimentos sob análise realizados no período.

A razão é multiplicada por 100 (cem) e é expressa sob a forma percentual.

n º de procedimento X nº de ISC em procedimento X

Taxa de ISC = x 100

Exemplos:

1. Foram realizadas 40 herniorrafias no mês de março de 2008; dentre estas, verificaram-se uma ISC superficial, diagnosticada em 25 março, e uma ISC profunda, diagnosticada dia 3 de abril do mesmo ano.

A taxa de ISC do mês de março de 2008 será de: (2 / 40) x 100 = 0,05 x 100 = 5%.

Obs.:

– Em caso de procedimentos múltiplos inter-relacionados em datas diferentes do mesmo período e no mesmo paciente (reoperações), a ISC será atribuída ao primeiro procedimento.

– Em caso de múltiplos procedimentos feitos, utilizando o mesmo acesso cirúrgico num mesmo paciente, apenas o procedimento de maior risco de infecção (níveis hierárquicos descendentes de A a D) será computado para efeito de cálculo das taxas de ISC (utilizar quadro 4 para escolha do procedimento). Estas situações serão listadas como procedimentos combinados.

2. Paciente submetido à colecistectomia e herniorrafia inguinal por videolaparoscopia com uso de tela, apresentou infecção de sítio cirúrgico superficial.

Utilizando o Quadro 4:

Abertura de víscera oca: não houve. Procedimento de maior duração: herniorrafia.

Procedimento a ser notificado/ computado: herniorrafia, apresentando ISC-IS.

3. Paciente submetido à histerectomia e dermolipectomia utilizando o mesmo acesso.

Utilizando o Quadro 4:

Abertura de víscera oca: histerectomia.

Procedimento a ser notificado/ computado: histerectomia.

– Em caso de múltiplos procedimentos diferentes realizados por acessos cirúrgicos diferentes, serão notificados todos os procedimentos no numerador e no denominador.

4. Tireoidectomia e herniorrafia incisional no mesmo tempo cirúrgico. Computar os dois procedimentos em separado.

– Em caso de procedimentos iguais (simétricos) realizados por acessos cirúrgicos diferentes num mesmo paciente ou procedimentos bilaterais, será computado um procedimento no numerador e no denominador.

5. Inserção de prótese de mama bilateralmente. Computar apenas um procedimento.

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Quadro 4. Hierarquização para procedimentos combinados.

NÍVEL PROGRESSIVO DE RISCO CARACTERÍSTICA DO PROCEDIMENTO

A Abertura de víscera oca ou mucosa

B Procedimento com maior duração

C Porte da cirurgia

D Inserção de prótese

4 .3 Escolha de procedimentos para vigilância

Cada unidade de saúde deve escolher os procedimentos a partir dos critérios para cálculo das taxas de incidência:

– Frequência da realização na unidade e/ou;

– Procedimentos limpos de grande porte ou complexidade e/ou;

– Procedimentos limpos com uso de prótese e/ou;

– Outros procedimentos relevantes para a instituição específica.

Obs:

– Cirurgias limpas são aquelas realizadas em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação, na ausência de processo infeccioso ou inflamatório local ou falhas técnicas grosseiras.

– Cirurgias eletivas com cicatrização de primeira intenção e sem drenagem ou com drenagem fe- chada, que não abrem víscera oca ou mucosa.

– A CCIH deve priorizar a vigilância procedimentos com menor risco intrínseco de infecção.

– Para cálculo de taxas, recomenda-se um acúmulo mínimo (denominador) de 30 procedimentos no período considerado para o cálculo.

5 . Indicadores de processo e estrutura para a prevenção de infecção do sítio cirúrgico (pré e intra-operatório)

5 .1 Cirurgia eletiva com tempo de internação pré operatória ≤ 24h

• Numerador: Cirurgia eletiva com tempo de internação pré operatória ≤ 24h

• Denominador: Total de cirurgias eletivas

• Fórmula:

Nº total de cirurgias eletivas realizadas

Nº total de cirurgias eletivas com tempo de internação pré operatória ≤ 24h

x 100

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5 .2 Tricotomia com intervalo ≤ 2h

• Numerador: cirurgias que realizaram tricotomia com intervalo ≤ 2horas

• Denominador: Total de cirurgias com realização de tricotomia

• Fórmula:

Nº total de cirurgias eletivas avaliadas que realizaram tricotomia Nº total de cirurgias eletivas que realizaram tricotomia com intervalo ≤ 2 horas

x 100

5 .3 Tricotomia com aparador ou tesoura

• Numerador: cirurgias que realizaram tricotomia com aparador ou tesoura

• Denominador: Total de cirurgias com realização de tricotomia

• Fórmula:

Nº total de cirurgias eletivas avaliadas que realizaram tricotomia

Nº total de cirurgias eletivas que realizaram tricotomia com aparador ou tesoura x 100

5 .4 Antibioticoprofilaxia realizada até 1 hora antes da incisão

• Numerador: cirurgias com antibioticoprofilaxia uma hora antes da incisão

• Denominador: Total de cirurgias avaliadas quanto ao momento da antibioticoprofilaxia

• Fórmula:

Número de profilaxias avaliadas

Nº profilaxias iniciadas uma hora antes da incisão

x 100

5 .5 Antissepsia do campo operatório

• Numerador: cirurgias eletivas com preparo adequado do campo operatório.

• Denominador: total de cirurgias eletivas avaliadas quanto ao preparo do campo operatório.

• Fórmula:

Nº total de cirurgias eletivas avaliadas quanto às condições intra-operatórias Nº total de cirurgias eletivas cujas condições intra-operatórias são consideradas adequadas

x 100

5 .6 Duração da antibioticoprofilaxia

• Numerador: cirurgias com antibioticoprofilaxia por tempo ≤ 24 h

• Denominador: cirurgias com utilização de antibioticoprofilaxia

• Fórmula:

Total de cirurgias com utilização de antibioticoprofilaxia

Total de cirurgias com utilização de antibioticoprofilaxia por tempo ≤ 24 horas

x 100

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20

5 .7 Para cirurgia cardíaca recomenda-se a aplicação de um indicador de controle glicêmico no pós-operatório imediato

• Numerador: cirurgias cardíacas com glicemia horária ≤ 200 mg/dL nas primeiras 6h do pós- ope- ratório

• Denominador: total de cirurgias cardíacas avaliadas

• Fórmula:

Total de cirurgias cardíacas avaliadas

Total de cirurgias cardíacas com glicemia ≤ 200 mg/dL nas primeiras 6h pós-operatórias

x 100

5 .8 Para cirurgias colo-retais recomenda-se a aplicação de um indicador de controle térmico no intra-operatório

• Numerador: Normotermia durante toda a cirurgia.

• Denominador: total de cirurgias colos-retais avaliadas

• Fórmula:

Total de cirurgias colo-retais avaliadas

Total de cirurgias colo-retais com normotermia durante a cirurgia

x 100

5 .9 Inspeção da caixa cirúrgica

• Numerador: Número de caixas cirúrgicas nas quais há registro de inspeção pelos profissionais responsáveis pela instrumentação

• Denominador: Número de caixas cirúrgicas avaliadas

• Fórmula:

Total de caixas cirúrgicas

Número de caixas cirúrgicas com registro de inspeção

x 100

Na quadro 5, estão descritos detalhes destes indicadores de processo. A tabela Y é um modelo que pode ser utilizado para coleta e consolidação dos dados dos indicadores escolhidos. Considera-se como ideal a meta de 100% de adequação ou conformidade.

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Quadro 5. Descrição dos indicadores de processo.

INDICADORES FONTE DE INFORMAÇÃO CRITÉRIOS PARA AVALIAÇÃO Tempo de Internação Pré

operatória

Obter no prontuário o horário da internação para compará-lo com o horário de início da cirurgia.

Considerar A (adequada) se ≤ 24 horas.

Não se aplica a cirurgias ambulatoriais e não eletivas.

Tricotomia (tempo) Obter no prontuário ou com profissional de saúde o horário da tricotomia para compará- lo com o horário de início da cirurgia.

Considerar A (adequada) se feita até duas horas antes do início da cirurgia. Caso não tenha sido realizada registrar como SA (sem aplicação) e não considerar no cálculo da conformidade da cirurgia. Caso tenha sido feita ≥ 2h antes da incisão ou fora da unidade de saúde, considerar NA (não adequada).

Tricotomia (método) Obter no prontuário ou com profissional de saúde o método da tricotomia.

Considerar A (adequada) se realizada com aparador ou tesoura.

Antissepsia do campo operatório com solução adequada

Observação direta no início da cirurgia ou averiguação do registro do consumo dos produtos e veículos na folha de débito da sala ou na anotação realizada no prontuário durante o período transoperatório.

Pele: Considerar A quando for feito o preparo do campo operatório com anti- séptico degermante seguido do alcoólico.

Mucosa:Considerar A quando for feito o preparo do campo operatório com antisséptico aquoso.

Realização da

antibioticoprofilaxia até 1 hora antes da incisão cirúrgica

Avaliação do prontuário do paciente e dados da Farmácia.

Considerar A quando o antibiótico for administrado até 1 hora antes da cirurgia.

Duração da

antibioticoprofilaxia ≤ 24 horas

Obter do Centro Cirúrgico a listagem diária dos pacientes submetidos à cirurgia. Verificar na prescrição médica a duração do uso.

Considerar A pacientes com prescrição ≤ 24h.

Controle Glicêmico em cirurgia cardíaca

Obter os valores da glicemia por revisão do prontuário ou de dados do laboratório nas primeiras 6h do pós-operatório

Considerar A se a Glicemia horária for ≤200 mg/dL nas primeiras 6h do pós- operatório e NA se não for realizada ou se uma medida >

200 mg/dL.

Controle térmico em cirurgia colo-retal

Obter os valores da temperatura corporal intra- operatória do relato anestésico.

Considerar A se a temperatura corporal for mantida em normotermia durante todo o período intra-operatório.

Número de caixas cirúrgicas com registro de inspeção

Obter no prontuário ou formulário específico, registro de inspeção dos itens padronizados no serviço.

Considerar A se houver registro de todos os itens padronizados no serviço: (fita zebrada, integradores, ou outro indicador, de acordo com tipo de caixa e embalagem, e presença de sujidade, integridade da embalagem, resíduos ou umidade, e data de validade).

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Tabela 1. Modelo de Tabela para avaliação de indicadores de processo

INDICADOR 1 INDICADOR 2 INDICADOR N CONCLUSÃO

A NA A NA A NA A NA

1 2 3 4 T %

5 .10 Indicador de estrutura

• Numerador: componentes de estrutura do centro cirúrgico avaliados como adequados.

• Denominador: componentes de estrutura do centro cirúrgico considerados na planilha de avalia- ção do indicador.

• Fórmula:

Pontuação total dos componentes de estrutura do centro cirúrgico considerados na planilha de avaliação do indicador

Pontuação total dos componentes de estrutura do centro cirúrgico avaliados como adequados

x 100

Quadro 6. Condições estruturais do Centro Cirúrgico, fonte de informação e critérios de avaliação CONDIÇÕES ESTRUTURAIS

DO CENTRO CIRÚRGICO FONTE DE INFORMAÇÃO CRITÉRIOS PARA AVALIAÇÃO Um circulante para cada sala Observação direta, averiguação de

escala diária de pessoal ou entrevista com a equipe do centro cirúrgico.

Considerar A quando houver um circulante exclusivo para cada sala cirúrgica em atividade.

Disposição adequada do antisséptico para a antissepsia cirúrgica das mãos

Observação direta da disponibilidade do antisséptico.

Considerar A se a dispensação do antisséptico for por meio de escovas embebidas com o produto ou de dispensadores sem contato manual.

Mecanismo autônomo de manutenção das portas fechadas

Observação direta Considerar A se houver um mecanismo de manutenção de todas as portas das salas de cirurgia fechadas.

Nota: O circulante é o profissional de saúde encarregado do apoio logístico dentro da sala cirúrgica.

Quadro 7. Componentes de estrutura do Centro Cirúrgico

COMPONENTES DE ESTRUTURA DO CENTRO CIRÚRGICO A NA Um circulante exclusivo para cada sala cirúrgica ativa em todos os períodos

Disponibilidade de produto antisséptico para degermação das mãos da equipe cirúrgica Mecanismo autônomo de manutenção das portas fechadas

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6 . Referências bibliográficas

1. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução RDC nº 50, de 21 de fevereiro de 2002. Dispõe sobre o Regulamento Técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde. Diário Oficial da União da União da República Federativa do Brasil, Brasília, 20 mar. 2002.

2. Centers For Disease Control And Prevention. Atlanta: The National Healthcare Safety Network (NHSN) Manual.

[Internet] [Acesso em jul 2008]. Disponível em: <http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/nhsn/NHSN_Manual_

PatientSafetyProtocol_CURRENT.p df>.

3. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WRr et al. Guideline for prevention of surgical site infection. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20(4):247-69.

4. Medicare Quality Improvement Community. Surgical care improvement project (SCIP). [Internet] [Acesso em jul 2008]. Disponível em: <http://www.medqic.org>.

5. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Manual de avaliação da qualidade de práticas de controle de infecção hospitalar. [Internet] [Acesso em jul 2008]. Disponível em: <http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/ih/

IH_MANUALFAPESP06.pdf>.

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Ana Lúcia Lei Munhoz Lima Anna Karenine Braúna Cunha Eliana Lima Bicudo dos Santos Ivanise Arouche Gomes de Souza Jeane Aparecida Gonzales Bronzatti Mauro José Costa Salles

Tânia Strabelli

1 . Introdução

O Capítulo 1 desta publicação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) trata das definições e das padronizações das infecções de sítio cirúrgico (ISC) no Brasil¹.

Entretanto, ainda faltava uma orientação que tratasse especificamente sobre Infecções em Cirurgias com Implantes/Próteses. Sendo assim, o presente documento trata dos Critérios Nacionais para definição e notificação das Infecções em Cirurgias com Implantes/Próteses relacionados aos procedimentos car- diovasculares, ortopédicos, neurocirúrgicos e de cirurgia plástica.

Este documento seguiu a classificação descrita no Capítulo 1 – Infecção do Sítio Cirúrgico - ISC, acrescido da diferenciação por planos teciduais acometidos, ou seja, incisional superficial (IS ISC), incisional profunda (IP ISC) e órgão ou cavidade (OC ISC) e acrescentou o conceito de prótese como “todo corpo estranho implantável não derivado de tecido humano (como válvula cardíaca protética, transplante vascular não-humano, coração mecânico ou prótese de quadril), exceto drenos cirúrgicos”. Além disso, foram definidos os critérios nacionais de ISC para cirurgias endovasculares, diferenciadas em infecção do sítio de entrada e infecção relacionada à prótese.

O presente Capítulo sistematiza a vigilância das ISC, especialmente, das Infecções em Cirurgias com Implantes/Próteses, contribuindo para a prevenção de infecções pós-operatórias nos serviços de saúde do país.

A . Definição de Implantes e Próteses

Devem-se considerar alguns elementos da vigilância sanitária, imprescindíveis para a vigilância e o monitoramento epidemiológico das infecções relacionadas aos implantáveis, sendo (a) definição de dis- positivos implantáveis descritos na família dos produtos médicos e (b) sua rastreabilidade.

A Resolução de Diretoria Colegiada/Anvisa n^o 185, de 22 de outubro de 2001², incluiu os implantes e próteses na família dos produtos médicos e definiu os implantáveis, como sendo:

“Qualquer produto médico projetado para ser totalmente introduzido no corpo humano ou para substituir uma superfície epitelial ou ocular, por meio da intervenção cirúrgica, e destinado a perma- necer no local após a intervenção. Também é considerado um produto médico implantável, qualquer produto médico destinado a ser parcialmente introduzido no corpo humano através de intervenção

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26

O conceito anteriormente descrito é utilizado para o registro, alteração e revalidação dos produtos que podem ser utilizados no país. Deve-se destacar que nenhum produto médico, nem mesmo os dispensados de registro (cadastrados), pode ser utilizado sem ter sido devidamente regularizado junto à Autoridade Sanitária, conforme orientado pela RDC n^o 185/01.

Aliado à regularidade sanitária dos implantáveis, há a necessidade de se atentar às questões relativas à rastreabilidade dos produtos médicos, como previsto na RDC n^o 02, de 25 de janeiro de 2010³. Extrai-se deste fundamento legal, dados que auxilia, de modo determinante, o processo de investigação. Em inúmeras situações, as investigações de surtos infecciosos envolvendo implantáveis esbarram-se na inexistência de registros de rastreabilidade, tornando, por vezes, o caso inconclusivo.

2 . Critérios de Infecção em Sítio Cirúrgico (ISC)

Para fins de vigilância epidemiológica de infecções de sitio cirúrgico para procedimentos em pacientes internados e ambulatoriais, as infecções podem ser causadas por agentes patogênicos originados de fonte endógena (pele, nariz, boca, trato gastro-intestinal ou vaginal) ou fonte exógena ao paciente (profissionais da área da saúde, visitantes, equipamentos médicos, ambiente)⁴.

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O Quadro 8 traz a classificação e critérios definidores de infecção em sítio cirúrgico (ISC).

Quadro 8. Classificação e critérios definidores de infecção cirúrgica

INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO (ISC): Incisional superficial

Ocorre dentro de 30 dias após o procedimento E envolve apenas pele e tecido subcutâneo da incisão E pelo menos 1 dos seguintes:

∙ Drenagem purulenta na incisão superficial;

∙ Agente isolado por método asséptico de cultura de secreção ou tecido da incisão superficial (não são considerados resultados de culturas colhidas por swab);

∙ Ao menos um dos sinais e sintomas de infecção: dor, calor, rubor, tumefação localizada, hiperemia e a incisão superficial é aberta deliberadamente pelo cirurgião com cultura positiva ou cultura não realizada. A cultura negativa exclui o diagnóstico;

∙ Diagnóstico de infecção incisional superficial feito pelo cirurgião ou clínico que acompanha o paciente.

Tipos:

∙ Incisional superficial primária: identificada na incisão primária em paciente com mais de 1 incisão.

∙ Incisional superficial secundária: identificada na incisão secundária em paciente com mais de 1 incisão.

INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO (ISC): Incisional profunda

Ocorre dentro de 30 dias após o procedimento se não houver colocação de implante e até um ano quando há colocação de implantes e a infecção parece estar relacionada ao procedimento cirúrgico e envolve tecidos profundos da incisão como fáscia e musculatura e pelo menos um dos seguintes:

∙ Drenagem purulenta da incisão profunda, mas não originada de órgão/espaço;

∙ Deiscência espontânea profunda ou incisão aberta pelo cirurgião e a cultura é positiva ou não realizada, quando o paciente apresentar pelo menos 1 dos sinais e sintomas: febre > 38ºC, dor ou tumefação localizada;

∙ Abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo tecidos profundos durante exame direto ou re-operação, ou por exame radiológico ou histopatológico;

∙ Diagnóstico de infecção incisional profunda feito pelo cirurgião ou clínico que acompanha o paciente.

Tipos:

∙ Incisional superficial primária: identificada na incisão primária em paciente com mais de 1 incisão

∙ Incisional superficial secundária: identificada na incisão secundária em paciente com mais de 1 incisão

INFECÇÕES DE SÍTIO CIRÚRGICO (ISC): Órgão/

Cavidade

Ocorre dentro de 1 ano após a colocação de implantes e a infecção parece estar relacionada ao procedimento cirúrgico e envolve qualquer parte do corpo excluindo pele da incisão, fáscia e musculatura que é aberta durante a manipulação cirúrgica e pelo menos 1 dos seguintes:

∙ Secreção purulenta de um dreno que é colocado profundamente;

∙ Micro-organismo isolado de cultura obtido de forma asséptica de fluido ou tecido de órgão/espaço;

∙ Abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo tecidos profundos durante exame direto ou re-operação, ou por exame radiológico ou histopatológico;

∙ Diagnóstico de infecção feito pelo cirurgião ou clínico que acompanha o paciente.

Observação:

∙ Sinais clínicos (febre, hiperemia, dor, calor, calafrios) ou laboratoriais (leucocitose, aumento dos níveis de Proteína C reativa– PCR quantitativa ou Velocidade de hemossedimentação– VHS) são inespecíficos, mas podem sugerir infecção.

Tipos:

∙ Óssea, Articulação ou Bursa e Espaço Discal.

ATENÇÃO:

• Caso a infecção envolva mais de um plano anatômico, notifique apenas o sítio de maior profun- didade.

• Considera-se prótese todo corpo estranho implantável não derivado de tecido humano (ex: válvu- la cardíaca protética, transplante vascular não-humano, coração mecânico ou próteses ortopédi-