REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA
Mariana Guimarães Zara
A ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAIS
Cuiabá - MT 2016
CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA - CEAFI ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA E NEONATAL DA UTI A
REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA
Mariana Guimarães Zara
A ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAIS
TCC – Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao CEAFI como parte dos requisitos de conclusão de curso. Sob a orientação do Professor Dr. Giulliano Gardenghi.
Cuiabá - MT 2016
A ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAIS
Mariana Guimarães Zara1 Guilliano Gardenghi2
RESUMO
Introdução: A atuação do fisioterapeuta nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatais (UTIN) é fundamental para o desenvolvimento do recém-nascido durante seu período de internação dentro dos hospitais, através de técnicas e procedimentos adequados a fisioterapia vem aumentando a sobrevida e reduzindo o período de internação desses pacientes. Objetivo:
Analisar através de revisão bibliográfica a atuação do fisioterapeuta dentro das unidades de terapia intensiva neonatais. Metodologia: Uma revisão da literatura realizada através da análise de referências bibliográficas, encontradas na base de dados do Scielo e Google acadêmico, no idioma português, publicados entre os anos de 2010 e 2015, selecionados conforme maior relevância com o tema proposto. Resultado: A prematuridade e todos os fatores envolvidos com esse tema fazem parte de um campo com inúmeras questões a serem desvendadas, pois a imaturidade dos sistemas neurológico, imunológico e respiratório, constituem uma barreira para sobrevivência desses recém-nascidos, neste sentido torna-se de grande importância o conhecimento sobre a atuação dos profissionais fisioterapeutas que atuam diretamente na UTIN e sua contribuição para a saúde nesses recém-nascidos.
Conclusão: O profissional fisioterapeuta deve ser capacitado para atuar frente a situações críticas em ambiente de cuidados intensivos como a UTIN, tornando-se elemento importante junto aos demais profissionais da equipe multidisciplinar.
Palavras-chave: Atuação do fisioterapeuta, Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e Fisioterapia no Recém-nascido.
1 Pós-graduanda em Fisioterapia Pediátrica e Neonatal da UTI e Reabilitação Neurológica pela CEAFI, contato (65) 9979-8005 e-mail: [email protected]
2 Orientador de pesquisa metodológica pela CEAFI no curso de Fisioterapia Pediátrica e Neonatal da UTI e Reabilitação Neurológica pelo CEAFI, e-mail: [email protected]
A PHYSICAL THERAPIST'S ACTION IN INTENSIVE CARE UNITS INTENSIVE CARE
Mariana Guimarães Zara1 Guilliano Gardenghi2
ABSTRACT
Introduction: The role of the physiotherapist in Neonatal Intensive Care Units (NICU) is critical to the development of the newborn during his hospitalization in hospitals, using techniques and procedures physiotherapy is increasing survival and reducing the period hospitalization of these patients. Objective: To analyze through literature review the role of the physiotherapist in the neonatal intensive care units. Methods: A literature review conducted by analyzing references, found in the database Scielo and Google Scholar, in Portuguese, published between the years 2010 and 2015, selected as most relevant to the theme. Result: Prematurity and all the factors involved in this issue are part of a field with many issues to be discovered because the immaturity of the nervous, immune and respiratory constitute a barrier to survival of newborns in this sense becomes very important knowledge about the role of physical therapists who work directly in the NICU and their contribution to health in those newborns. Conclusion: The professional therapist should be able to act against critical situations in intensive care environment as the NICU, becoming important element together with other professionals of the multidisciplinary team.
Keywords: Physiotherapist performance, Neonatal Intensive Care Unit and Physical Therapy in Newborn.
1. INTRODUÇÃO
Desenvolvidas por volta de 1950 no sul da Califórnia, as Unidades de Terapia Intensiva pediátricas e neonatais tinham o intuito de atender crianças em uso de dispositivos de pressão positiva intermitente em estado crítico, durante a epidemia de poliomielite.1 No Brasil começaram a se desenvolver a partir da década de 1980, a primeira Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) foi no Rio de Janeiro, objetivando principalmente, obter informações sobre a evolução dessa clientela especial.2
A cada década vem crescendo a atuação do fisioterapeuta dentro das UTIN, devido a sobrevida de recém-nascidos pré-termos (RNPT) com idade gestacional (I.G) inferior a 37 semanas e/ou baixo peso; necessitando de maior atenção em relação a morbidades clínicas e à evolução do desenvolvimento neuropsicomotor.3
A fisioterapia respiratória assim como a motora podem ajudar na prevenção e no tratamento das patologias que acometem esses recém-nascidos (RN) internados por tempo prolongado ou não, pois visam a melhora da função pulmonar e evitam possíveis encurtamentos musculares, padrões anormais, osteomioarticulares e de desenvolvimento motor, diminuindo assim o tempo de internação desses recém-nascidos.
O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão bibliográfica e analizar a importância da atuação do fisioterapeuta em UTIN.
2. METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão de literatura através da análise de referências bibliográficas encontradas na base de dados do Scielo e Google acadêmico, sendo encontrados mil duzentos e quarenta (1.240) artigos científicos, sendo selecionados 20 com as palavras chaves: “atuação do fisioterapeuta, unidade de terapia intensiva neonatal e fisioterapia no recém-nascido”, no idioma português, publicados entre os anos de 2010 e 2015, selecionados conforme maior relevância com o tema proposto. Destes sendo dois artigos do ano de 2007, que foram selecionados e referenciados por serem citados na maioria dos artigos utilizados neste trabalho.
3. DISCUSSÃO
Nas últimas décadas, a nível mundial, a mortalidade infantil sofreu uma redução acentuada. No Brasil, esta redução ocorreu principalmente na faixa etária acima de um mês de vida, devido ao controle das doenças infecciosas como a gastroenterites e doenças pulmonares. Este sucesso não foi alcançado em se tratando das patologias que acometem o recém-nascido (RN), principalmente no período neonatal precoce, onde ocorre mais da metade dos óbitos infantis.4,19
Um dos principais fatores relacionados está o peso de nascimento, considerado um dos principais fatores de morbidade e mortalidade neonatal, o que constitui um preditor de saúde imediato e futuro do RN.5
Uma Unidade Neonatal é um serviço de internação responsável pelo cuidado integral ao recém-nascido grave ou potencialmente grave, dotado de estruturas assistenciais que possuam condições técnicas adequadas à prestação de assistência especializada, incluindo instalações físicas, equipamentos e recursos humanos.6,20
Dentro das Unidades de Terapia Intensiva Neonatais (UTIN) são internados recém- nascidos prematuros, prematuros extremos, de baixo peso, muito baixo peso, termo, pós- termo, com distúrbios respiratórios, síndromes genéticas, com malformações osteomioarticulares e do sistema nervoso central, com anóxia perinatal, ficando expostos as infecções nesse período e sendo necessário tratamento especializados.
No Brasil começaram a se desenvolver a partir da década de 1980, a primeira unidade foi no Rio de Janeiro, objetivando principalmente, obter informações sobre a evolução dessa clientela especial.2
O contínuo desenvolvimento tecnológico e científico no monitoramento das condições fetais, na assistência pré-natal, e ventilação mecânica, vem aumentando a sobrevida dos recém-nascidos com pesos e idades gestacionais cada vez menores. Os recém-nascidos pré- termo (RNPT) permanecem por longos períodos sob suporte ventilatório e oxigenoterapia, devido à imaturidade pulmonar, tornando-os mais suscetíveis a complicações e com a maior necessidade de acompanhamento da fisioterapia.7
Regulamentada como profissão em 1969 pelo decreto lei n 938, no dia 13 de outubro a fisioterapia abrange métodos, técnicas e procedimentos terapêuticos sob contato físico aplicado diretamente ao paciente, estando ele consciente ou não. Reconheceu-se a importância da fisioterapia nos hospitais, entre 1973 e 1979, uma época importante para a inserção da
fisioterapia respiratória no Brasil, que obteve um crescimento rápido na década seguinte, tornando-se indispensável em todos os hospitais, quando então essa especialidade passou a compor também as equipes de terapia intensiva.8
Assim a fisioterapia passou a fazer parte da equipe multidisciplinar na UTIN, tendo como papel identificar fatores de risco que levam os recém-nascidos prematuros a apresentarem maior susceptibilidade a atrasos ou a distúrbios no seu desenvolvimento motor, mental, sensorial e emocional, visando o desenvolvimento neuropsicosocial da criança e evitando complicações decorrentes a sua prematuridade.Sendo uma modalidade terapêutica recente dentro das UTIN e estando em plena expansão em grandes centros. Essas unidades dentro dos hospitais com serviço terciário, devem contar com assistência fisioterapêutica em período integral, por diminuírem as complicações e o período de hospitalização, reduzindo os custos hospitalares, detectando possíveis disfunções que possam comprometer o desenvolvimento neuropsicomotor destas crianças.9
Em 24 de Fevereiro de 2010 a Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva (SOBRATI) através da Resolução nº 7 - RDC, sobre os requisitos mínimos para o funcionamento das UTIN deu novas disposições sobre a fisioterapia, aprovando a designação de um fisioterapeuta coordenador da equipe de fisioterapia que deve ser especialista em terapia intensiva ou em outra especialidade relacionada á assistência ao paciente grave e aumenta a carga horária para os turnos matutino, vespertino e noturno, fazendo um total de 18 horas diárias de atuação, com no mínimo 01 (um) profissional para cada 10 leitos.10
O fisioterapeuta em seu cotidiano obtém contato direto com as limitações e sequelas dos seus pacientes, exigindo desse profissional um alto nível de conhecimento técnico-cientifico, questões humanísticas, e respeitando sempre com muita ética os valores morais dos seus pacientes.11
O desenvolvimento contínuo da fisioterapia, juntamente com a medicina neonatal e a disponibilidade crescente de novos fármacos fez com que os recursos fisioterapêuticos fossem otimizados, respeitando as peculiaridades do RNPT e tornando possível atingir um alto padrão de eficácia do tratamento intensivo.3,12
Dentre os objetivos da assistência fisioterapêutica em recém-nascidos e em crianças, são possíveis destacar: adequar o suporte respiratório, favorecer o desmame da ventilação mecânica e da oxigenoterapia, manter a permeabilidade das vias aéreas, otimizar a função respiratória de modo a facilitar as trocas gasosas, adequar a relação ventilação-perfusão, prevenir e tratar as complicações pulmonares.2,13,14
Existe uma grande variabilidade em relação às técnicas fisioterapêuticas empregadas em neonatos e crianças. As manobras de higiene brônquica são as mais utilizadas, como:
aspiração de vias aéreas e endotraqueal, estímulo de tosse, manobras com ambú (bag- squeezing), posicionamento em posturas de drenagem, tapotagem (ou percussão) e vibração ou vibrocompressão.2,13
Essas manobras não somente mobilizam como também removem as secreções contidas nas vias aéreas, objetivando melhorar a função pulmonar. A importância dessas, reside no fato de que a retenção em excesso de secreção na árvore brônquica, de forma aguda ou crônica, predispõe ao aparecimento de alterações na função pulmonar.2,12,13
A vibrocompressão consiste em movimentos vibratórios manuais realizados durante o período expiratório, podendo ser finalizados com pressão intermitente a parede torácica no final da expiração. Com o objetivo deslocar as secreções pulmonares e conduzi-las até os brônquios de maior calibre, traquéia e, finalmente, para fora do sistema respiratório. 9.
A aspiração endotraqueal e de vias aéreas superiores deverá ser realizada quando necessário, ou seja, quando houver acúmulo de secreção no tubo, ou cavidade nasal e oral, e ausculta pulmonar sugestiva, após manobras de higiene brônquica.
Embora seja um procedimento relativamente simples, exige cuidado rigoroso na sua execução, podendo acarretar lesões na mucosa traqueobrônquica, perfuração brônquica pela sonda de aspiração (com pneumotórax secundário), atelectasia (devido ao uso de pressão negativa em excesso), além de bacteremias e infecções respiratórias.9,13
A manutenção desses recém-nascidos intubados é importante para o tratamento do quadro de insuficiência respiratória ou até que seja sanado o motivo da intubação. E alguns cuidados evitam o risco de lesões das vias aéreas e estenose subglóticas como: a prevenção de extubação acidental, a agitação, durante os procedimentos de aspiração, cuidados ao virar a cabeça do RN, procedimentos da fisioterapia respiratória e motora, fixações soltas, tubo orotraqueal muito curto entre lábio e adaptador do ventilador mecânico, peso do tubo e das traqueias desse ventilador.15
O Fisioterapeuta deve ser capacitado para atuar frente a situações críticas, a exemplo da parada cardiorrespiratória, onde sua missão e responsabilidade não mais se limite apenas à ventilação e à oxigenação do paciente, o que o torna elemento que faz a diferença na prestação de uma grande colaboração junto aos demais profissionais da equipe interdisciplinar com atuação na UTIN.2,16
Algumas técnicas são contra-indicadas em estudos da literatura como a tapotagem e a percussão, podendo essas trazer mais prejuízos ao RN, como hipoxemia, fraturas de costelas e
lesões cerebrais. Como o tórax nesta idade é muito maleável, o efeito mecânico da tapotagem é menor do que em outras faixas etárias, sendo necessário aplicar maior energia para ocorrer o desprendimento das secreções brônquicas, o que oferece o risco de dor e fratura de costelas.
Outra contra-indicação é a postura de Trendelemburg para a drenagem de secreções respiratórias para crianças com instabilidade hemodinâmica e aumento da pressão intracraniana. Essa postura favorece o aumento da pressão intracraniana, do refluxo gastroesofágico, oferecendo risco de broncoaspiração e pneumonia aspirativa.9
O posicionamento adequado em vários decúbitos favorece ao bebê melhores condições biomecânicas do segmento toráco-abdominal, otimiza a função respiratória, leva ao desenvolvimento mais sinérgico da musculatura, tônus adequado, maior amplitude e movimentação ativa, manutenção da simetria da cabeça em linha média e flexão fisiológica, atenuando as atividades reflexas primitivas e melhorando os movimentos do recém- nascido.9,17
Algumas complicações neonatais como: asfixia perinatal, hiperbilirrubinemia, infecções, apneias, o uso prolongado de ventilação mecânica, hemorragias intracranianas, somadas com longos períodos de internação, são possíveis fatores de risco para o comprometimento do desenvolvimento neurológico e intelectual normal dos RNPT. Esses recém-nascidos internados em UTIN são privados de estímulos sensoriais adequados, que facilitem a maturação dos sistemas sensoriais e o desenvolvimento motor normal, sofrendo hiperestimulação com o excesso de luzes, alarmes, ruídos intermitentes e de alta intensidade, excesso de manuseio, intervenções dolorosas e contínuas interrupções do ciclo sono/vigília.
Isto tudo leva a uma perda da qualidade do tônus muscular, da manutenção da postura e da atividade reflexa, sendo considerada um dos grandes fatores de risco para desenvolvimento motor. 17,18
Quando entendemos isso, não podemos esperar que as anormalidades apareçam para depois intervirmos, tendo em vista que o sistema nervoso do bebê se encontra em um período crítico, de maior sensibilidade, da máxima plasticidade cerebral, que depende de experiências apropriadas para um desenvolvimento normal. O ideal é que a intervenção seja iniciada quando houver suspeita ou risco de alterações no desenvolvimento neuropsicomotor do RN, evitando assim o máximo a instalação de padrões anormais de comportamento e prevenindo possíveis deficiências futuras.14
Podemos notar como é necessário a capacitação do profissional fisioterapeuta por meio de treinamento ou especialização em UTIN, para realizar uma avaliação criteriosa do RN, e
eleger a técnica mais adequada para evitar complicações e promover uma assistência globalizada.1
4. CONCLUSÃO
O profissional fisioterapeuta deve ser capacitado para atuar frente a situações críticas em ambiente de cuidados intensivos como a UTIN, tornando-se elemento importante junto aos demais profissionais da equipe multidisciplinar. Dentre os objetivos da assistência fisioterapêutica em recém-nascidos e crianças é possível destacar os seguintes: adequar o suporte respiratório, favorecer o desmame da ventilação mecânica e da oxigenoterapia, manter a permeabilidade das vias aéreas, otimizar a função respiratória de modo a facilitar as trocas gasosas, adequar a relação ventilação-perfusão, prevenir e tratar as complicações pulmonares, otimizar um posicionamento em diferentes decúbitos para melhorar as condições biomecânicas do segmento toráco-abdominal, que leva ao desenvolvimento mais sinérgico da musculatura, tônus adequado, maior amplitude e movimentação ativa, manutenção da simetria da cabeça em linha média e flexão fisiológica, atenuando as atividades reflexas primitivas e melhorando os movimentos do recém-nascido.
Através dessas técnicas e de procedimentos adequados, a fisioterapia vem aumentando a sobrevida e reduzindo o período de internação desses pacientes.
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. Izumi AY, Fujisawa DS, Garanhani MR. Fisioterapia na Unidade de Terapia Intensiva: Enfoque na Criança Critica Neurológica. Rev. Fisioterapia em Neuropediatria.12:
216; 2011.
2. Medeiros LGS, Oliveira FCS, Guimarães JP, Nascimento IMA. Fisioterapia respiratória em terapia intensiva neonatal. REBES (Pombal – PB, Brasil), v. 3, n. 3, p. 14-19, jul.-set. 2013.
3. Silva APP, Formiga CKMR. Perfil e Caracteristicas Do Trabalho dos Fisioterapeutas Atuantes em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal na Cidade de Goiânia. Rev. Movimenta;
Vol 3, N 2. 2010.
4. Granzotto J, Mota DM, Real RF, Dias CM, Teixeira RF, Filho JCM, et al. Análise do perfil epidemiológico das internações em uma unidade de terapia intensiva neonatal. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 56 (4): 304-307, out.-dez. 2012.
5. Vasconcelos GAR, Almeida RCA, Bezerra AL. Repercussões da fisioterapia na unidade de terapia intensiva neonatal. Fisioter Mov. jan/mar; 24(1):65-73, 2011.
6. Brasil. Ministério da Saúde. ORGANIZAÇÃO DOS LEITOS DE UNIDADES NEONATAL. PORTARIA Nº 930, DE 10 DE MAIO DE 2012, CAP. 2, Art. 5º).
7. Silva ACB, Bongiolo M R, Toscan S, Junior AFS, Dal bo K, Koch KS, Silva AB, Silva AB. Impacto da fisioterapia respiratória e da aspiração endotraqueal em recém-nascidos pré-termo na primeira semana de vida. Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 58 (3): 213-219, jul.-set. 2014.
8. Alves NA. A IMPORTÂNCIA DA ATUAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA NO AMBIENTE HOSPITALAR. Rev. Ensaios e Ciência: Ciências Biológicas, Agrárias e da Saúde, v.16 • n.6 • p.173-184. 2012.
9. Steidl E.M.S, Gerzson, L.R, Antunes V.P, Ferreira V.P. FISIOTERAPIA NEONATAL: HISTÓRICO E EVOLUÇÃO. 3a Jornada Interdisciplinar em Saúde, Promovendo Saúde na Contemporaneidade: desafios de pesquisa, ensino e extensão Santa Maria, RS, 08 a 11 de junho de 2010.
10. SOBRATI, Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva. Resolução RDC Nº 7, 24 FEV. 2010. Disponível EM: <HTTP://WWW.CCIH.MED.BR/ARQS_LEGISLAÇÃO/RDC- 07-2010-UTI-ANVISA. PDF? MOD=AJPERES>. ACESSO EM: 01.AGO.2015.
11. Santuzzi CH, Scardua MJ, Reetz JB, Firme KS, Lira NO, Gonçalves WLS.
Aspectos éticos e humanizados da fisioterapia na UTI: uma revisão sistemática. Fisioter Mov.
abr/jun;26(2):415-22, 2013.
12. Nicolau CM, Falcão MC. Efeitos da fisioterapia respiratória em recém-nascidos:
análise crítica da literatura. Rev. Paul. Pediatr. 25(1): 72-75; 2007.
13. Nicolau CM; Lahóz AL. Fisioterapia respiratória em terapia intensiva pediátrica e neonatal: uma revisão baseada em evidências. Jornal de Pediatria, v. 29, n. 3, p. 216-221, 2007
.
14 Guimarães ISS, Pereira AS. A atuação do fisioterapeuta em unidade de terapia intensiva neonatal nos hospitais da rede pública do Distrito Federal. RESC Revista Eletrônica de Saúde e Ciência, 11(2):9-1. 2012.
15. Martins AP, Segre CAM. Fisioterapia respiratória em neonatologia: importância e cuidados. Rev Moderna. ed:mar/abr v 46, N 2, 2010.
16. Oliveira PCR; Cabral LA, Schettino RS, Ribeiro SNS. Incidência e principais causas de extubação não planejada em unidade de terapia intensiva neonatal. Rev Bras Ter Intensiva. 2012; 24(3):230-235.
17. Calazans PPF, Amaral SP, Pinheiro HA, Gardenghi G. Análise dos reflexos em prematuros submetidos ao posicionamento funcional em Terapia Intensiva Neonatal. Rev.
ConScientiae Saúde, 2015;14(1):147-152.
18. Giachetta L, Nicolau CM, Costa APBM, Zuana AD. Influência do tempo de hospitalização sobre o desenvolvimento neuromotor de recém-nascidos pré-termo. Rev.
Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.17, n.1, p.24-9, jan/mar. 2010.
19. Martins EL, Padoin SMM, Rodrigues AP, Zuge SS, Paula CC, Trojahn TC, et al.
Caracterização de recém-nascidos de baixo peso internados em uma unidade de terapia intensiva neonatal. Rev Enferm UFSM 2013 Jan/Abril;3(1):155-163.
20. SOUZA KMO, FERREIRA SD. Assistência humanizada em UTI neonatal: os sentidos e as limitações identificadas pelos profissionais de saúde. Cien. Saude Colet.
2012;15(2):471-80.