COMO NUTRIR POR VIA ENTÉRICA em

(1)

COMO NUTRIR

POR VIA ENTÉRICA

em

Paula Alves

Nutricionista – Serviço de Nutrição e Alimentação do IPOPFG, E.P.E. palves@ipoporto.min‐saude.pt

VIA VERDE – Cuidados Nutricionais

ADMISSÃO RASTREIO NUTRICIONAL AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DEFINIÇÃO PLANO IMPLEMENTAÇÃO MONITORIZAÇÃO REAVALIAÇÃO REFORMULAÇÃO CONTINUIDADE DE CUIDADOS

1

(2)

Em doentes que necessitam de TN, a NE

ou a combinação da NE/ NP é a primeira

opção

(A)

R

ECOMENDAÇÕES

Terapia Nutricional

Tubo digestivo funcionante?

Sim

Não

Iniciar NE

Iniciar NP

Decisão da Via

Reavaliar

NE

3

(3)

“A

HAPPY

GUT

LEADS TO A

HAPPY BODY!”

IF

THE GUT WORKS –

USE IT

IF

THE GUT WORKS –

USE IT

IF

NOT –

MAKE IT WORK

IF

NOT –

MAKE IT WORK

IF

YOU FAIL –

TRY AGAIN

IF

YOU FAIL –

TRY AGAIN

3 IFs

NE precoce está associada a:

• melhor balanço azotado

• diminuição da resposta hipermetabólica à lesão tecidular (DO

₂

/VO

₂

)

• melhor cicatrização

• melhor resposta imunológica

• aumento do fluxo sanguíneo visceral

• preservação da barreira gastrointestinal

WHY DOES THE GUT MAKE US HAPPY?

(4)

Benefícios ‐ NE

Reduzir risco de infeção (NP) Manter barreira intestinal Atenuar hipercatabolismo Melhora custo/benefício (NP) Reduzir hiperglicemia (NP) Reduzir permanência hospitalar (NP)

Melhora a Tolerância

Precoce à dieta oral …

Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and

Pediatric Patients.

A.S.P.E.N. JPEN 26 (1) Suppl, 2002

“EN is the preferred route of feeding …”

Canadian Clinical Practice Guidelines for Nutrition Support in

Mechanically Ventilated Critically Ill Patients.

Heyland DK, et al. JPEN. 27(5), 2003

“…we strongly recommend the use of enteral nutrition

over parenteral nutrition.”

R

ECOMENDAÇÕES

(5)

NUTRIÇÃO ENTÉRICA

Vias de acesso

Técnicas de administração

Formulação entérica

Complicações

Monitorização

NE ‐ VIAS DE ACESSO

Oral

Por sonda

Naso/orogástrica

Naso/oroentérica: duodeno ou jejuno

Ostomias

Gastrostomia / PEG

Gastrostomia c/avanço até ao jejuno

Jejunostomia com cateter ou com sonda

(6)

SUPLEMENTAÇÃO

(7)

SJ

NE

por sonda

– Local de administração

Gástrica ‐

Vantagens

> Volume > Osmolaridade Fácil posicionamento da sonda Gástrica ‐

Vantagens

> Volume > Osmolaridade Fácil posicionamento da sonda Jejunal ‐ Vantagens < Risco aspiração < Risco saída da sonda Jejunal ‐ Vantagens < Risco aspiração < Risco saída da sonda Gástrica ‐ Desvantagens > Risco de aspiração > Risco saída da sonda Gástrica ‐ Desvantagens > Risco de aspiração > Risco saída da sonda Jejunal – Desvantagens Dietas isosmolares Posicionamento da sonda Jejunal – Desvantagens Dietas isosmolares Posicionamento da sonda

13

(8)

NE – Técnicas de administração

contínua:

gravidade ou com bomba de perfusão

por bólus:

seringa, por gavagem

intermitente:

gravidade ou com bomba de perfusão

Nutrientes intactos TGI funcionante < osmolaridade < custo

Polimérica

Oligomérica

Nutrientes hidrolizados < digestão < gordura > osmolaridade > custo

Complexidade dos nutrientes

15

(9)

Fórmulacão Comerciais

Dietas artesanais

Misturas de nutrientes

prontos a administrar.

Dietas líquidas feitas a partir de

alimentos sólidos e líquidos

homogeneizados.

C

omposição controlada

>

Kcal/mL

S

egurança microbiológica

O

smolaridade baixa

S

ondas calibre fino

C

omposição variável

<

Kcal/mL

R

iscos microbiológicos

O

smolaridade elevada

S

ondas calibre grosso

NUTRIÇÃO ENTÉRICA

Hidratos de carbono 40 a 90%

Fibras

5 a 14g/L

Proteínas

12 a 22%

Micronutrientes

Gorduras

10 a 50%

Água livre

COMPOSIÇÃO DA FÓRMULA ENTÉRICA

17

(10)

Seleção da fórmula

Isocalórica x Hipercalórica x Hiperproteica Fibra x Sem fibra Polimérica x SEMI elementar Especializada Imune ? Diabetes? Renal ?

NE – Complicações

In: Basics in Clinical Nutrition, ESPEN 2011

In: Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica, 2000 Waitzberg, D.L.

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Respiratórias

Aspiração pulmonar

Prevenção:

Elevação da cabeceira da cama

Verificação do resíduo gástrico

Utilização de fármacos procinéticos

Colocação de sondas pós-pilóricas

NE – Complicações

In: Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica, 2000 Waitzberg, D.L.

NE – Como Iniciar / Progredir

Protocolo de administração

Início

20 a 25 mL/h

Progressão

10‐20 mL / 4h‐12h, até dose alvo.

21

(12)

NE – Monitorização

Posição do doente

Posição da sonda

Resíduo gástrico

Administrado/ Prescrito

Sintomas

Bioquímica

Peso

• RG não está correlacionado com o esvaziamento gástrico por

isso é um marcador pouco preditivo.

• RG é avaliado mundialmente de forma pouco uniforme e leva à

suspensão de NE impedindo o seu fornecimento de forma

adequada.

• Devem ser tidos em conta os fluidos exógenos (NE, medicação,

administração de água) bem como fluidos endógenos (saliva,

secreção gástrica…)

• Ter “algum” RG é normal.

RESÍDUO GÁSTRICO

(13)

ESTASE/RESÍDUO GÁSTRICO EM UCI

A intolerância gástrica à NE é a complicação mais frequente. Parar a NE na presença de RG é procedimento comum doentes recebem menos NE Défice aporte energético

RESÍDUO GÁSTRICO EM UCI

(100‐500mL)

Intolerância gástrica: RG > 150 mL Mentec, 2001 Resíduo gástrico > 500 mL Montejo et al, ESICM 2007 Resíduo gástrico 500 mL ASPEN, 2016 Resíduo gástrico >200 mL Metheny et al, 2006 Resíduo gástrico > vol. administrado nas últimas 2h Meert, 2004 Resíduo gástrico > 150‐250 mL Marik e Zaloga, 2003 Valores de Cut‐off 200‐400mL _{McClave et al, 2005} Reid, 2006

25

(14)

RESÍDUO GÁSTRICO

Medidas Preventivas

• Elevação da cabeceira da cama 30‐45º

(C).

• Infusão contínua e progressiva da NE nos doentes de risco

(D).

• Utilização de procinéticos ‐ metoclopramida ou eritromicina

(quando clinicamente possível)

(C).

• Considerar colocação de sonda pós‐pilórica

(C).

ASPEN - SCCM 2009

RESÍDUO GÁSTRICO

RG – 6‐6h

Exemplo

Entrada NE 21mL/h (500mL) Secreção salivar ‐ 42mL/h (1000mL) Secreção gástrica – 84mL/h (2000mL) Em 6h – total de 882mL RG > 300mL Prevalência depende da definição... NE 500mL/d

27

(15)

Na Prática Clínica:

Nutrição Entérica

Iniciar com fórmula polimérica isocalórica

• Ritmo de 10 – 20mL/h.

• Progredir de 6/6h / 12h/12h ou diariamente dependendo da

situação clínica do doente.

• Durante a progressão manipular apenas uma variável. 1º a

variável ritmo de administração e só depois ajustar a fórmula.

• Após atingir a dose alvo (volume), ajustar as necessidades P/E.

• Pós operatório Ca Cabeça&Pescoço

• Pós operatório Ca Esófago

• Doente Crítico

• Doente em risco de Síndrome de Realimentação

NET – Situações específicas

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Pós operatório Ca Cabeça&Pescoço

PÓS OPERATÓRIO (SNG; PEG)

Iniciar nas 24h a 48h – metade da dose alvo

Exemplo: dose alvo de 1500KcaL /dia. Iniciar com 750KcaL no 1º dia Fórmula: imunomoduladora ou polimérica isocalórica

Administração: bólus ou contínua Bólus :

1º dia: 750cc 125cc (6x/dia) 2º dia : 1500cc 250cc (6x/dia) Contínuo:

Inicia 21mL/h e progride de 6/6h ou 12h/12h, até à dose alvo

Pós operatório Ca Esófago

PÓS OPERATÓRIO (Sonda jejunostomia)

Iniciar nas 1ªs 24h

Exemplo: se dose alvo de 1500KcaL /dia. Iniciar com: 1º dia: 500cc a 21ml/h

2º dia: 1000cc a 42ml/h 3º dia : 1500cc a 63ml/h Fórmula: polimérica isocalórica Administração: continua Progressão: diária

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Doente crítico

Doente em risco de

Síndrome de Realimentação

Iniciar com 10KcaL/Kg /dia, após correção de eletrólitos ou já em correção.

Fórmula: polimérica isocalórica Administração: continua

Progressão: diária ou de acordo com o perfil analítico (K, P, Mg)

A dose alvo pode ser atingida em 5 dias. NÃO TER PRESSA DE PROGREDIR!