ESCOLA DE ENFERMAGEM DE RIBEIRÃO PRETO Curso de Bacharelado e Licenciatura em Enfermagem
Disciplina: ERM0307 Dietoterapia
Caso clínico - DCNT
Dados pessoais: M.A.F. (Madalena, nome fictício), 59 anos, sexo feminino, do lar, casada, 2 filhos (17 e 23 anos) que moram com ela e o marido, que é caminhoneiro. É natural de Poços de Caldas-MG e procedente de Serrana-SP.
Dados clínicos: Refere que desde a infância apresentou sobrepeso, que se agravou após o nascimento dos filhos devido ao ganho excessivo de peso nas gestações (20kg em cada uma) que não retornou mais ao peso habitual. Há nove anos, teve diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 e há três anos, de HAS, com pouca adesão ao tratamento visando mudanças no estilo de vida. Não pratica atividade física com regularidade e foi internada com quadro de descompensação do DM e infecção urinária. Os exames bioquímicos mostram: glicemia de jejum = 320mg/dl (normal=110mg/dl), colesterol total= 320mg/dl (normal=240mg/dL), triglicerídeos = 220 mg/dl (normal=150mg/dl). A pressão arterial, na internação, era de 150x100mmHg.
Hipóteses diagnósticas: Diabetes Mellitus tipo 2 descompensado, HAS, Infecção do trato urinário (ITU)
Dados alimentares:
Em casa, não segue uma rotina alimentar em relação ao número de refeições e ingestão de todos os grupos alimentares. Não faz restrição de nenhum tipo de alimento e nos últimos seis meses, ganhou 3kg. Refere o seguinte dia alimentar:
Café da manhã – 06:00h
- Leite integral: 1 copo - Achocolatado: 2 col. sopa
Almoço – 14:00h
- Arroz: 3 colheres grandes - Feijão: 1 concha média
- Carne moída: 3 colheres de sopa - Purê de batata: 2 colheres grandes - Goiabada: 1 fatia grossa
Lanche da tarde - 17:00h
- 1 xicara de café com açúcar
- 5 bolachas recheadas ou 1 salgado frito
Jantar – 21 :00h
- Sopa de legumes: 2 conchas - Arroz: 2 colheres grandes - Calabresa frita: 1/3 de gomo - 2 rodelas de tomate
- 1 copo de refrigerante Ingestão hídrica: 900ml
Hábito intestinal: 1x/ 3 dias com fezes endurecidas e ressecadas. Usa prótese superior (que está mal ajustada) e tem pouca aceitação da dieta no hospital por dificuldade de mastigar alimentos mais sólidos e pela falta total de sabor dos alimentos.
Dieta prescrita: Oral, geral com 1800 calorias, hipossódica.
Dados antropométricos: Peso= 89 Kg Altura= 1,65m Circunferência da cintura (CC) = 115cm, Circunferência do Quadril (CQ) = 120cm, Circunferência do braço (CB) = 35 cm,
Prega Cutânea Triciptal (PCT) = 32 mm. Circunferência da Panturrilha (CP) = 40cm,
Diante dessas informações, responda:
Grupo 1: g) Quais orientações nutricionais você poderia oferecer durante a internação e na ocasião da alta hospitalar?
Durante a internação, Madalena não se adaptou à dieta oral prescrita, pois relata dificuldade na mastigação devido a prótese que se encontra mal ajustada. Juntamente com a equipe multidisciplinar, como nutricionistas, médicos e enfermeiros, vê-se necessário a mudança na prescrição médica de dieta oral geral para a dieta branda ou pastosa, pois essas possuem consistência mais amolecida facilitando todo o processo da ingestão e digestão, já que diminui o esforço gastrointestinal. Além disso, é necessário que a mesma seja encaminhada, por meio de interconsulta para o profissional odontologista, a fim de melhor adaptar a prótese e aos poucos, retornar a se alimentar com dieta geral.
Outro fator que dificulta sua aceitação da dieta oral prescrita é a alimentação hipossódica. Vimos, na aula síncrona, que o sal de cozinha é um tempero mais difícil para fazer as substituições nos alimentos e que as pessoas apresentam mais dificuldade para ingerir comidas sem sal, pois não é agradável ao paladar, principalmente no caso de Madalena que mantinha alimentação com quantidade maior de sal. Nesse sentido, pode-se oferecer sachês de sal (1 a 2 gramas por refeição) para que a mesma coloque em sua comida e consiga se alimentar melhor. O ideal é que com o passar do tempo ela acostume o seu paladar a alimentos com menos sódio, porém é importante que isso seja feito de forma gradativa.
Dentro disso, quando observamos o recordatório alimentar, vê-se que a alimentação da paciente é baseada em carboidratos simples, gordura saturada e trans, produtos ultraprocessados que têm alto teor de sódio e de açúcares. Dessa maneira, é interessante a paciente junto a sua família, receberem orientações sobre os 10 passos para uma alimentação saudável. Deve-se dar preferência para produtos in natura, continuar com refeições fracionadas (em torno de 5 a 6) alternando os alimentos, pensando em 3 porções diárias de frutas, uso de adoçantes de forma alternada, melhor escolha de carboidratos, como tubérculos, cereais e grãos integrais (sendo 6 porções diárias) que irão também auxiliar no TGI (Trato Gastrointestinal), melhores escolhas de
proteínas evitando o consumo da gema do ovo, uso de leite desnatado, comer carnes magras e aves e peixes sem pele, preparando-os assados, cozidos e grelhados (1 porção diária), fazer uso de feijões (1 porção diária) e em relação à gordura (1 porção diária), fazer uso alternado de óleos poli e monoinsaturados, a depender da sua condição financeira, por exemplo: óleo de soja e azeite. Outra opção que deve ser abordada com a usuária é a substituição de temperos industrializados e o próprio sal por temperos naturais, muitas vezes encontrados em feiras locais como, por exemplo, alho, cebola, orégano, manjericão, chimichurri, coentro, salsinha, curry, pimentas (se não houver restrições), colorau, entre outros que auxiliam a intensificar o sabor ao alimento.
Na sua alta, a equipe de enfermagem deve orientar sobre a importância de diminuir a quantidade de gordura corporal e aumentar a sua massa muscular para diminuir o risco de complicações cardiovasculares, melhorar a sua disposição e qualidade de vida. Para isso, pode-se prescrever a realização de atividade física, com meta inicial de 150 minutos semanais para excluir a rotina sedentária; essa meta pode ser realizada de forma gradativa, acompanhando com o cardiologista e o profissional de educação física. A reeducação alimentar também é importante para a diminuição da gordura corporal, emagrecimento e vai auxiliá-la no controle da DM, HAS, triglicerídeos e colesterol.
A ingestão hídrica da paciente está descrita por volta de 900 ml, sendo esse um ponto importante a ser desenvolvido, pois a água é um elemento fundamental para a manutenção da vida. Nesse sentido, a recomendação da ingestão hídrica é essencial, sendo que depende de diversos fatores, como a idade, o peso, a quantidade de exercícios físicos que realiza durante o dia, assim, pode ser recomendado a ingestão de 3,115 litros de água, quando realizamos o cálculo de ingestão em relação ao seu peso, podendo ser orientado que a destinatária de cuidado tenha acesso fácil da água, podendo ter garrafa por perto para facilitar, colocar alarmes com lembretes para lembrar sobre a ingestão ou colocar o lembrete em locais específicos e que ela tenha um acesso maior. Lembrando que a ingestão pode ser elevada por partes, tendo em mente a evolução da paciente.
Em relação à sacarose, pelas recomendações o ideal seria que uma pessoa com Diabetes Mellitus apenas realizasse o consumo máximo de 5 a 10 % do VCT, se tivesse uma alimentação saudável em todos os outros quesitos. Mas na realidade sabemos que restringir um grupo alimentar é uma barreira para a reeducação alimentar e por conta disso, recomenda-se que a paciente opte por diferentes opções que melhor se adequem
ao seu estado nutricional, como comer a goiabada diet ou até mesmo preparar em casa, com uso de adoçantes. Em relação ao refrigerante, poderia fazer melhores escolhas, como suco natural de frutas com baixo teor de frutose (devido algumas frutas terem alto teor de frutose no preparo do suco), como limão, morango, laranja lima e melancia. É interessante que a equipe multidisciplinar disponibilize receitas e modos de preparo de alimentos para que as recomendações sejam táteis para a paciente e adequem-se à sua realidade.
O mesmo vale para o hábito intestinal referenciado na situação de caso; a baixa ingesta hídrica e de fibras ocasionou evacuações esporádicas, uma vez em um intervalo de 3 dias, o que não é o bom, pois, às vezes no processo de eliminação acabam sendo expelidas com dor, endurecidas, ressecadas e em muitos casos, com sangue associado. Alimentos como cenouras cruas, maçãs com ou sem casca e abacate são alimentos que melhoram o hábito intestinal já que, quando consumidos, criam um gradiente osmótico, ou seja, eles fazem com que mais água seja puxada para o cólon durante a digestão. Isso ajudará a aliviar e prevenir a constipação.
É de suma importância que após a alta hospitalar a destinatária do cuidado continue recebendo acompanhamento nutricional para que as recomendações da equipe multidisciplinar sejam melhor acatadas, e que se necessário o profissional da nutrição faça adequações decorrentes de uma má adaptação das recomendações antes prescritas.
A equipe multidisciplinar deve promover o cuidado integral, a educação em saúde e autonomia com a pessoa destinatária do cuidado, colocando-a no centro, para que ela seja respeitada e considere suas condições socioeconômicas e culturais, de modo que ela participe ativamente nas escolhas do seu tratamento.
Grupo 2: f) Avalie a prescrição da dieta e analise se está adequada ao caso. Justifique sua resposta.
A paciente apresenta extrema dificuldade de manter-se na dieta e podemos observar esse aspecto claramente pelos valores encontrados nos exames bioquímicos, em que todos os resultados estão altamente fora da normalidade e do esperado. Por esse motivo, é importante que reforcemos a importância de a mesma manter uma alimentação equilibrada de acordo com suas necessidades para não haver complicações em consequência de suas doenças crônicas não transmissíveis.
A prescrição da dieta ser oral geral, com 1800 kcal e hipossódica está parcialmente correta. Acreditamos que, pelo fato de a paciente apresentar dificuldade
para mastigar alguns alimentos por causa de sua prótese superior, seria melhor indicado uma dieta branda no lugar da geral, pois, por meio dela a paciente irá consumir alimentos menos resistentes, carnes mais magras e de fácil trituração, legumes mais cozidos e feijão minimamente triturado, facilitando sua mastigação durante a alimentação. Além disso, a ingestão de carnes magras, como o peixe, é uma boa opção no controle do colesterol alto, visto que as carnes brancas possuem alto teor de ácidos graxos Ômega 3, que atuam regulando os níveis de colesterol do sangue.
Essa mesma dieta com 1800 kcal e hipossódica, uma vez que a paciente possui sobrepeso e o DM2 é necessário ser realizado um ajuste na quantidade de calorias ingeridas, principalmente quando o indivíduo não consegue realizar exercícios físicos que são essenciais para o tratamento e manutenção da normalidade para essas doenças. Em decorrência da HAS, faz-se importante diminuir a quantidade de sal para diminuir e manter os níveis de pressão arterial na normalidade. Além disso, faz importante abordar para a paciente sobre a importância do consumo de fibras, as mesmas são capazes de atenuar a resposta à insulina e atuam na saúde intestinal, visto que ela defeca 1 vez a cada 3 dias e que suas fezes são endurecidas e ressecadas. Ainda mais, as fibras são capazes de gerar saciedade, ou seja, ela estará saciada com as fibras e não precisará consumir toda a quantidade de comida que estava consumindo no almoço e jantar.
Sobre a ingesta hídrica, a paciente consome apenas 900 ml ao dia, visto que o ideal são 2 litros de água ao dia (ou realizar cálculo: peso X 35 ml) demonstrando uma ingestão deficiente de líquidos, principalmente de água e/ou sucos naturais. Na dieta faltou a prescrição da quantidade de água que a paciente deveria consumir durante sua internação. A ingestão hídrica juntamente com o consumo das fibras ajudaria na hidratação das fezes e facilitaria a eliminação intestinal.
Grupo 3: e) Em relação ao hábito intestinal, identifique os fatores que podem justificar esse quadro e define orientações, caso necessário.
Os fatores que podem justificar esse quadro do hábito intestinal da paciente são: baixa ingestão hídrica (900ml) por dia, neste caso, ela precisaria ingerir cerca de 3,1 litros de acordo com os cálculos (89 Kg X 35 ml = 3,1 L), alto consumo de carboidrato simples, carência de verduras e frutas na sua alimentação, baixa ingestão de fibras e a falta de exercícios físicos regulares pode influenciar também no hábito intestinal da mesma.
As possíveis orientações para esta paciente são: procurar um dentista para analisar a prótese dentária, sugerir uma dieta branda e não somente geral, com o intuito de facilitar a mastigação dos alimentos, aumentar a ingestão de água, de fibras, verduras e frutas, sugerir a prática de exercícios físicos com mais frequência.
Grupo 4: d) Analise a ingestão alimentar e identifique se o fracionamento das refeições e ingestão hídrica estão adequados. Justifique e faça sugestões, caso seja necessário.
De acordo, com a avaliação da ingestão alimentar de M.A.F verificou-se que a ingestão dos grupos alimentares, citados a seguir, estão insuficientes:
● Grupo dos Carboidratos (GA) foi consumido 5 porções no dia sendo o recomendado 6 porções;
● Grupo de frutas (GF) de acordo com o indicado seria 3 porções, porém, a paciente ingeriu 1.
● Grupo de verduras e legumes (GVL) o recomendado seria de 3 porções e a cliente consumiu apenas 1 porção;
● Grupo dos leites e derivados (GL) também se apresenta insuficiente visto que, a cliente consumiu 1 porção no dia e o indicado seria 3 porções.
Nos grupos a seguir M.A.F consumiu alimentos além do aconselhado por dia: ● O grupo de carnes e ovos (GCO) excedeu em uma porção o recomendado dado que para uma alimentação saudável seria apenas 1 porção por dia;
● Grupo dos óleos e gorduras (GOG) a paciente consumiu 3 porções quando o recomendado seria apenas 1 porção;
● Grupo de açúcares e doces (GAD) a cliente ingeriu 5 porções sendo o recomendado apenas 1 ao dia.
Com base na ingestão alimentar de M.A.F nota-se a prevalência de uma dieta hipercalórica com predominância de alimentos do grupo de açúcares/doce e óleos e gorduras, o que não é o ideal para pacientes com quadros de DM e HAS. Além disso, observa-se que a paciente apresenta longos períodos em jejum, o que pode ser prejudicial à saúde, podendo causar episódios de hipoglicemia. Desta forma, para o quadro de M.A.F recomenda-se um planejamento alimentar baseado no fracionamento das refeições, sendo o ideal de 5 a 6 refeições por dia de 3 em 3 horas, evitando alimentos ricos em açúcares como refrigerantes, bolachas recheadas, chocolates,
goiabada e entre outros alimentos consumidos por ela, e que sempre que possível priorizar alimentos com baixo teor de gorduras como alimentos grelhados, assados, cozidos ou crus. Ademais, alimentos ricos em gorduras saturadas devem ser evitados, portanto baseado na ingestão alimentar de M.A.F recomenda-se que a mesma faça a troca de alguns dos alimentos consumidos por ela, como a calabresa, leite integral e manteiga, por alimentos com menor teor de gordura como as carnes brancas (frango, peixe), leite desnatado, margarina e adoçante no lugar do açúcar no café; e também recomenda-se que M.A.F de prioridade para óleos de gorduras poliinsaturadas para o preparo de seus alimentos, como o óleo de girassol, milho e soja, ou ainda de gorduras monoinsaturadas, como óleo de oliva e canola.
Sabe-se que o cuidado nutricional acaba sendo um dos maiores obstáculos para pacientes com doenças crônicas não transmissíveis como DM e HAS, pois envolve mudanças no estilo de vida. Portanto, os profissionais de saúde responsáveis por M.A.F devem estimular a mesma a participar e integrar as recomendações feitas não somente no seu estilo de vida, mas sim para todos que residem com ela, para que desta forma todos os familiares façam parte do processo participando ativamente. Outro fator importante é que uma boa e adequada mudança alimentar na vida de M.A.F já poderá contribuir para uma perda moderada de peso, o que já seria o suficiente para contribuir com o controle dos seus níveis glicêmicos e também para o controle de sua hipertensão arterial, pois uma perda de 5 a 7% no peso já melhora o controle glicêmico, diminui a hipertensão arterial e o uso de medicamentos.
Segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2019 – 2020) o diabetes mellitus é um fator de risco para o desenvolvimento de infecções e desta forma um controle glicêmico adequado é uma boa profilaxia e tratamento, sendo assim considerando o histórico de infecção urinária de M.A.F, ressalta-se mais uma vez a importância da adesão de um planejamento alimentar visando a melhora em sua qualidade de vida, tanto no que tange ao seu quadro de DM quanto no de HAS.
Quanto ao controle da HAS além de seguir as recomendações acima, é necessário também que M.A.F reduza o consumo de sódio, evitando assim o consumo de alimentos processados e ultraprocessados como a calabresa, salgado, achocolatado e refrigerante; priorizando alimentos ricos em potássio (batata, beterraba, feijão...), magnésio (aveia, granola, banana, uva...) e cálcio, e também sempre buscar ter uma alimentação balanceada, ou seja M.A.F deve tentar aumentar a ingestão de alimentos dos grupos de frutas, feijões, verduras e legumes e o grupo de leites e derivados, no
entanto ressalta-se que para esse último grupo deve-se sempre buscar lacticínios magros, como leite desnatados e ricota.
Quanto a ingestão hídrica, M.A.F. não ingere o adequado, já que de acordo com o cálculo de necessidade hídrica= 35ml/Kg, o indicado são 3.115ml, o que mostra um déficit hídrico de 2.215ml, já que há apenas a ingestão de 900 ml por dia. Portanto, é necessário que a paciente tenha uma maior ingestão de líquidos para que assim atinja o recomendado e aprimore seu estado nutricional.
Assim, uma das ferramentas que pode ser utilizada nessa perspectiva é o uso de algum aplicativo no celular que quando programado sinaliza a necessidade de ingerir líquidos, que desta forma funcionaria como um facilitador ao relembrar da importância da ingestão, e também pode-se adicionar sabor a água como folhas de hortelã e rodelas de limão, lembrando, também que há algumas frutas mais aguadas que ajudam na ingesta hídrica.
É de suma importância destacar também que a ingesta hídrica interfere no funcionamento do corpo, principalmente em pacientes com HAS descompensada, visto que o aumento da ingesta hídrica irá causar aumento do volume sanguíneo e consequentemente o aumento da pressão arterial, sendo assim necessário disciplina quanto à aferição arterial, e em pacientes acometidos pela DM tipo 2, pois a ingesta hídrica irá ajudar no controle do nível da glicose no sangue. Como a paciente apresenta acometimento das duas condições crônicas é essencial que haja uma regulação da ingesta, pois há um hormônio no sangue chamado vasopressina, conhecido como hormônio antidiurético (ADH), que é responsável por regular a quantidade de sangue no corpo a partir do feedback sobre os rins, os quais diminuem a quantidade de urina produzida. Sendo assim, caso haja baixa ingesta hídrica e muito ADH não haverá a produção de urina, o que irá resultar no aumento de glicose no sangue.
Grupo 5: c) O estado nutricional, de acordo com os parâmetros antropométricos, está coerente (faz sentido, se justifica) com os dados alimentares e laboratoriais? Justifique sua resposta.
- Cálculo do IMC Peso: 89 kg
Altura: 1,65 m
IMC = 89 / (1,65)² IMC = 32,70 kg/m²
Classificação: A paciente encontra-se com obesidade.
- Circunferência do braço % de adequação: 22,80%
28,5cm --- 100% 35cm --- X X= 122,80 %
- Prega cutânea triciptal (PCT)
% de adequação: 194% 16,5mm --- 100%
32 mm --- Y Y = 194%
- Circunferência muscular do braço (CMB) CMB = CB - (PCT X 0,314) CMB = 35 - (PCT X 0,314) CMB = 35 - (32 X 0,314) CMB = 35 - (10,05) CMB = 24,95 % de adequação CMB: 7,5 % 23,2cm ---- 100% 24,95 --- Z Z = 107,5 % - Circunferência da cintura (CC):115 cm Classificação do risco: ( ) Sem risco ( ) Risco elevado (x) Risco muito elevado
- Circunferência do quadril (CQ): 120 cm - Relação cintura/quadril (RCQ) RCQ = CC/CQ RCQ = 0,96 Está adequada? ( ) sim (x) não - Circunferência da panturrilha (CP): 40 cm Há desnutrição? ( ) sim (x) não - GET Cálculo de TMB:
Mulher, 59 anos, Peso: 89 kg, estatura: 165 cm
a) Equação de Harris & Benedict (1919):
TMB (Kcal/dia) = 655 + (9,6 x P) + (1,7 x E) – (4,7 x I) TMB (Kcal/dia) = 655 + (9,6 x 89) + (1,7 x 165) – (4,7 x 59) TMB (Kcal/dia) = 655 + ( 9,6 x 89) + ( 1,7 x 165) - ( 4,47 x 59) TMB (Kcal/dia) = 1526,17 Kcal/dia
b) Cálculo da TMB segundo FAO/OMS (1985): TMB (Kcal/dia) = (14,7 x 89) + 496
TMB (Kcal/dia) = 1308,3 + 496 TMB (Kcal/dia) = 1804,3 Kcal/dia
c) Versão abreviada (feminino):
TMB (Kcal/dia) = Peso (Kg) x 0,95 Kcal x 24 h TMB (Kcal/dia) = 89 x 0,95 x 24
TMB (Kcal/dia) = 2029,20 Kcal/dia
d) Média das três fórmulas para TBM (Kcal/dia): Harris & Benedict: 1526,17 Kcal/dia
FAO/OMS: 1804,3 Kcal/dia Versão abreviada: 2029,20 Kcal/dia
Média TMB: (1526,17 + 1804,3 + 2029,20) / 3 = 1786,55 kcal/dia
Cálculo de AF:
Mulher, 59 anos, Peso: 89 kg, estatura: 165 cm
Nível de atividade física: Sedentária = 30% sobre a TMB TMB média= 1786,55 kcal/dia
Atividade Física: 30% de 1786,55 = 535,96 kcal/dia
Cálculo de ETA: ETA: 10% sobre a TMB TMB= 1786,55 kcal/dia
ETA: 10% de 1786,55 = 178,65 kcal/dia
Cálculo do Gasto Energético Total (GET): GET (Kcal) = TMB + AF + ETA
GET (Kcal) = 1786,55 + 535,96 + 178,65 GET (Kcal) = 2501,16 kcal/dia
Nosso diagnóstico nutricional foi definido por meio da análise conjunta de informações, como os dados clínicos, hipóteses diagnósticas, o hábito alimentar relatado na anamnese e, principalmente, mediante a antropometria, tendo como principais fatores os valores do IMC, PCT, CMB e RCQ.
A avaliação antropométrica é essencial para determinação do estado nutricional e monitoramento de pacientes. O peso e a altura são medidas aferidas na maioria dos serviços de assistência à saúde. Ambos são utilizados para o diagnóstico nutricional através do cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC), que é um indicador de risco nutricional. Valores extremos de IMC associam-se a maiores riscos de morbimortalidade para o paciente no ambiente hospitalar, exercendo influência direta na evolução clínica. O Índice de Massa Corporal (IMC) pode ser utilizado para avaliação
do estado nutricional de adultos a partir da proporção entre o peso e a altura da pessoa. Limitações: o IMC não permite a avaliação da composição corporal do indivíduo ou a distribuição de massa muscular e gordura corporal. O IMC de Madalena de 32,50 kg/m² é classificado como obesidade grau 1, pois se enquadra entre os valores preconizados de >30kg/m² r <34,9 kg/m².
Já a Circunferência Muscular do Braço (CMB) avalia o compartimento de reserva do tecido muscular e é obtido a partir dos valores de PCT e CB. No caso de Madalena é possível observar que há adequação do valor de CMB, pois o mesmo se enquadra dentro de 107,5%. Em relação ao tecido adiposo (PCT) o resultado demonstrou obesidade indicando que a porcentagem de gordura está acima do considerado adequado com 194% de adequação.
E com as medidas das Circunferências da Cintura e do Quadril é possível avaliar a relação cintura quadril (RCQ), considerada a medida de adiposidade mais frequentemente utilizada, pois é associada à gordura visceral. É utilizada para predizer o risco aumentado para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares e distúrbios metabólicos como diabetes mellitus.
Em relação à distribuição de gordura corporal (RCQ) de Madalena quando feito o cálculo da divisão entre o valor da cintura e o valor do quadril, foi identificado inadequação, já que Madalena possui RCQ de 0,96, acima do preconizado de 0,85, indicando que há risco aumentado para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares e distúrbios metabólicos como diabetes mellitus.
Assim, a partir do preconizado, Madalena possui estado nutricional de obesidade grau 1 de acordo com seus dados antropométricos com as medidas de IMC, CMB, PCT, RCQ e CC avaliadas. Sendo que os parâmetros antropométricos, estão coerentes com os dados alimentares e laboratoriais, já que como vimos em aula, entre os fatores determinantes para a ocorrência do sobrepeso e da obesidade, estão o balanço energético positivo (quantidade de energia consumida maior que o gasto).
De acordo com guia alimentar o consumo de produtos processados e ultraprocessados, como é o caso de Madalena pode ser prejudicial e aumentar o risco do desenvolvimento da obesidade, já que são ricos em açúcar e gorduras, em comparação aos alimentos in natura, ricos em fibras e nutrientes.
O excesso de peso pode ser considerado fator de risco à saúde por aumentar a incidência de complicações como diabetes mellitus (DM), hipertensão arterial sistêmica (HAS), doenças cerebrovasculares e cardiovasculares, como é o caso de Madalena. A
intervenção para uma dieta adequada, realizada pelo profissional nutricionista, além de oferecer um planejamento dietético elaborado, oferece um plano de reeducação alimentar visando à redução e/ou à adequação do peso corpóreo. Esses fatores, associados à prática de atividade física, são terapias de excelência para o tratamento do excesso de peso.
Realizamos cálculo do GET para verificar o nível de Energia Ingerida suficiente para compensar o Gasto de Energia segundo as características físicas (altura, peso, composição corporal, idade), grau de atividade física e momento biológico (gravidez, lactação, etc). Esse cálculo pode ser utilizado no tratamento no caso dos pacientes com excesso de peso, recebendo dietas hipocalóricas com redução de 500 a 1.000 kcal do gasto energético total (GET).
O grupo considera adequado para Madalena, devido a HAS, uma dieta hipossódica e geral, com 1800 calorias, de acordo com o recomendado para redução de peso, recebendo dietas hipocalóricas com redução de 500 a 1.000 kcal do gasto energético total (GET). Recomendamos o acompanhamento da dieta por via oral e geral, já que Madalena utiliza uma prótese superior (que está mal ajustada) e tem pouca aceitação da dieta no hospital por dificuldade de mastigar alimentos mais sólidos e pela falta total de sabor dos alimentos. Além disso, acreditamos que Madalena possui uma dieta diária sem restrições de açúcares, o que pode impactar diretamente no descontrole de sua Diabetes, nesse sentido, a destinatária do cuidado precisaria de orientações quanto à redução desses açúcares no intuito de melhorar sua saúde e possuir alternativas melhores que controlem sua doença crônica.
O grupo considera que o momento da internação pode ser aproveitado para início da reeducação alimentar, já que Madalena não segue uma rotina alimentar em relação ao número de refeições, não faz restrição de nenhum tipo de alimento e ingestão de todos os grupos alimentares, isso poderia começar a ser incentivado e introduzido na dieta de Madalena.
Seria interessante também incentivar maior ingestão hídrica, considerando as necessidades humanas gerais no caso de Madalena considerando o ideal de 35ml/kg, a mesma deveria ingerir 3115 ml de água por dia, mas principalmente considerando a HAS e DM que podem se agravar devido à baixa ingestão hídrica.
Grupo 6: b) Calcule a circunferência muscular do braço (CMB) e juntamente com o IMC e a CB, analise se essas medidas estão adequadas, justificando sua resposta
(CMB= CB – (PCT x 0,314)). Analise a massa adiposa, a CC e a distribuição corporal (CC/CQ).
Cálculo da Circunferência Muscular do Braço (CMB): CMB = 35 – (32 x 0,314)
CMB = 35 – 10,048 = 24,9 cm
Cálculo da % de adequação para CMB:
Valor de normalidade CMB (cm) para mulheres = 23,2 cm, portanto: % de adequação: 107,3% Classificação: Eutrofia
23,2 cm --- 100% 24,9 cm --- X X = 107,3% Cálculo do IMC: IMC = kg/m²
IMC = 89/(1,65)² = 32,7 kg/m² Classificação: Obesidade Grau I Circunferência do Braço (CB):
CB = 35 cm
Cálculo da % de adequação para CB:
Valor de normalidade CB (cm) para mulheres = 28,5 cm, portanto: % de adequação: 122,8% Classificação: Obesidade
28,5 cm --- 100% 35 cm --- X
X = 122,8%
Circunferência da Cintura (CC): CC = 115 cm
Classificação: Risco cardiovascular e de complicações metabólicas associadas à obesidade muito elevado
Relação Cintura-Quadril (RCQ):
RCQ = CC/CQ = 115/120 = 0,96 Classificação: Inadequado Prega Cutânea Tricipital (PCT):
A massa adiposa, como visto ao longo de nossas aulas, pode ser mensurada através da Prega Cutânea Tricipital, levando em consideração que a PCT de M.A.F é de 32 mm, temos que:
% adequação = 193,94% Classificação: Obesidade Cálculo da % de adequação para PCT:
16,5 mm ---- 100% 32 mm --- X X= 32x100/16,5 X = 193,94%
A partir dos cálculos e análises realizadas, podemos concluir que a única medida que se encontrou dentro dos parâmetros de normalidade na destinatária do cuidado M.A.F foi a da CMB. Em contrapartida, os valores de IMC e CB indicaram obesidade grau I e obesidade, respectivamente. Em relação a distribuição de tecido adiposo, observado por meio da medida de PCT, foi indicada obesidade e, portanto, acúmulo de massa adiposa. A circunferência da cintura (CC) indicou risco cardiovascular e de complicações metabólicas associadas à obesidade muito elevado por indicar valor acima de 88 cm (115 cm). Em relação a sua distribuição corporal, que pode ser analisada a partir do valor de RCQ, podemos concluir que se encontra inadequada, pois o valor expresso é maior do que 0,85 (0,96).
Diante do supracitado, acreditamos que seja importante que as nossas orientações para M.AF. estejam voltadas a, primeiramente, explicar a ela o que os valores antropométricos indicam sobre a sua saúde integral, por exemplo o fato de a CC indicar um elevado risco cardiovascular e de complicações associadas à obesidade, para que ela mesmo desenvolva a autonomia e se motive para identificar a importância de uma mudança comportamental, a fim de que se promova saúde e, consequentemente, uma melhor qualidade de vida, por estratégias voltadas à reeducação alimentar e à prática de exercícios físicos mais rotineiramente. Principalmente, considerando que a mesma já possui como hipótese diagnóstica DM tipo 2 descompensada e hipertensão arterial.
Com o intuito de garantir uma assistência que seja integral e articulada aos princípios do SUS, acreditamos ser importante termos em mente as especificidades e a realidade a qual a destinatária ao cuidado está inserida, bem como qual é a sua relação com os alimentos, como se dá sua alimentação em seu dia a dia, para que seja possível o estabelecimento de pequenas metas ao longo das consultas, que sejam alcançáveis e acordadas com o destinatário, para que o mesmo sinta-se motivado a dar continuidade aos cuidados para a promoção do seu bem-estar integral.
Grupo 7: a) Avalie os diagnósticos que ela recebeu e analise os dados antropométricos. Falta algum outro diagnóstico? Se sim, justifique sua resposta.
Análise das medidas antropométricas:
Madalena encontra-se em um estado de obesidade tipo I, com IMC igual à 32,69 Kg/m². A relação de tecidos magros, tanto CMB e CB não estão adequadas, estando em um nível de obesidade. A PCT deu uma porcentagem adequada em eutrofia de 100%. A RCQ é de 0,95, gerando uma distribuição corporal não adequada, de alto risco (>85) e se torna mais preocupante quanto soma-se esse risco juntamente ao risco cardiovascular e de complicações metabólicas associadas à obesidade que se encontra muito elevado (CC = 115 cm).
Outros possíveis diagnósticos:
Verifica-se que falta o diagnóstico de obesidade - a paciente apresenta IMC igual 32,69 Kg/m² - e dislipidemia, visto que apresenta colesterol total de 320 mg/dl e triglicerídeos de 220 mg/dl.
A paciente apresenta um risco de síndrome do desequilíbrio metabólico devido a certos fatores de risco relacionados com o estilo de vida, obesidade, glicemia instável e sobrepeso que podem contribuir com o desenvolvimento de doenças cardíacas e eventos ateroscleróticos. Ela também se enquadra nas cinco populações de risco: diabetes, HAS, obesidade, dislipidemia e idade maior que 30 anos. Ela também apresenta risco de constipação, visto que os hábitos alimentares são inadequados, a ingestão de fibras e líquidos está insuficiente - a ingestão hídrica atual é de 900 ml e o valor recomendado é de 3,115 ml de acordo com o cálculo de ingestão segundo o peso - , a média de atividade física diária é inferior à recomendada para idade e sexo e ela possui o diagnóstico de obesidade. Outro fator de risco que pode ser associado a esse risco é a mudança de ambiente para o hospital devido a internação.
