Metodologia e instrumentos para a
implantação da Sistematização da Assistência
de Enfermagem na atenção básica
José Rubens de Souza Santos
Aluno do Curso de Graduação em Enfermagem.Hogla Cardozo Murai
Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora. RESUMO RESUMO RESUMO RESUMO RESUMO Estudo com objetivo de caracterizar a metodologia e identificar os instrumentos utilizados para a implantação da Sistematização da Assistência de Enfermagem na atenção básica de acordo com a bibliografia nacional publicada no período 2001 - 2009, a partir dos descritores enfermagem, processo de enfermagem e consulta de enfermagem. Verificou-se predominância da abordagem da Sistematização da Assistência de Enfermagem no ambiente hospitalar, como instrumento de organização do serviço e da prática. Em relação à metodologia é enfatizada como resultado de um saber científico específico e que pode ser influenciada pelas características dos recursos materiais e humanos disponíveis. Os instrumentos são apontados como facilitadores da comunicação na equipe de enfermagem e multiprofissional. Os aspectos da metodologia e dos instrumentos descritos na literatura são válidos para aplicação na atenção básica.Descritores: Enfermagem; Processo de enfermagem; Consulta de enfermagem.
Santos JRS, Murai HC. Metodologia e instrumentos para a implantação da Sistematização da Assistência de Enfermagem na atenção básica. Rev Enferm UNISA 2010; 11(1): 43-7.
REVISÃO
INTRODUÇÃO
A atenção básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, e a manutenção da saúde. Com a reestruturação dos sistemas locais de saúde, a atenção básica passa a ter a Saúde da Família como estratégia prioritária para a sua organização de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde SUS. Dentro desta reestruturação o Programa de Saúde da Família (PSF), implantado em 1994 e normatizado pela portaria 648/ 2006, é uma estratégia de reorientação do modelo assistencial brasileiro, tendo o vínculo entre a população e a equipe de saúde um de seus princípios fundamentais. A operacionalização desta estratégia se dá mediante a implantação de equipes multiprofissionais que atuam em unidades básicas de saúde com uma população cadastrada e residente em área geográfica delimitada. Cada equipe é composta por um médico, um enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem e de quatro a seis agentes de saúde. Quando ampliada, conta ainda com um dentista um auxiliar de consultório dentário e um técnico de higiene dental(1).
Estas equipes são responsáveis pelo acompanhamento de um número definido de famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada. Cada equipe se responsabiliza por cerca de 3.000 (três mil) a 4.000 (quatro mil) pessoas, ou mil famílias de uma determinada área, e estas passam a ter co-responsabilidade no cuidado á saúde. As equipes atuam principalmente nas unidades básicas de saúde, nas residências e na mobilização da comunidade, com ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças mais freqüentes, e na manutenção da saúde desta comunidade, em uma ação pró-ativa (1).
O enfermeiro como integrante da equipe de saúde da família tem como atribuições específicas a assistência integral às pessoas e famílias na unidade, domicílio ou na comunidade se necessário, planejamento, gerenciamento, coordenação e avaliação das ações desenvolvidas pelos Agentes Comunitários de Saúde - ACS, a supervisão, coordenação e realização de atividades de educação permanente dos ACS e da equipe de enfermagem, além de participar do gerenciamento dos insumos necessários para, o adequado funcionamento da USF (Unidade de Saúde da Família)(2).
A atuação do enfermeiro deve ser sistematizada, em conformidade com a resolução COFEN 272/2002 que
regulamenta o exercício da profissão(3-4).
A sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) utiliza método e estratégia de trabalho cientifico visando à identificação das situações de saúde/doença, para subsidiar ações de assistência de enfermagem que possam contribuir para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do individuo, família e comunidade.
A sistematização do processo de trabalho do enfermeiro é composta por cinco etapas interdependentes denominadas histórico de enfermagem, diagnóstico de enfermagem, planejamento, implementação e avaliação de enfermagem, tendo a consulta de enfermagem como seu principal instrumento(3-5). A consulta de enfermagem instituída pela resolução COFEN159/1993 é privativa do enfermeiro, composta de histórico de enfermagem (compreendendo a entrevista), exame físico, diagnóstico de enfermagem, prescrição e implementação da assistência e evolução de enfermagem e definida como um processo da prática de Enfermagem na perspectiva da concretização de um modelo assistencial adequado às condições das necessidades de saúde da população(3,6).
À luz dessas considerações, o objetivo deste estudo foi caracterizar a partir da revisão da literaturaas metodologias aplicadas e os instrumentos utilizados para a SAE na atenção básica.
METODOLOGIA
Estudo de revisão da literatura tendo como fonte de dados os materiais disponíveis nas bases de dados LILACS e BDENF, selecionando artigos a partir dos descritores “enfermagem”, “processo de enfermagem” e “consulta de enfermagem”. Foram excluídas publicações de teses e monografias face à limitação do acesso ao material indexado. Após a leitura dos resumos, foram selecionados os artigos científicos publicados em língua portuguesa e que tratavam da sistematização da assistência de enfermagem como assunto.
No total foram incluídos vinte e um artigos, dos quais dois voltados para a SAE na atenção básica e os outros dezenoves discutem a SAE no ambiente hospitalar. Também foram consultadas duas resoluções do COFEN sobre o assunto e duas normatizações do Ministério da Saúde para atenção básica. Considerando o reduzido número de artigos voltados à discussão do tema na atenção básica, optou-se pela descrição dos principais aspectos de cada estudo sem agrupamento em categorias.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A SAE configura-se como uma metodologia para organizar e sistematizar o cuidado com base nos princípios do método cientifico(7). Tem como objetivo identificar as situações de saúde doença e as necessidades de cuidados de enfermagem, bem como subsidiar as intervenções de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família e comunidade (7). Como é um instrumento privativo do processo de trabalho do enfermeiro, possibilita o
desenvolvimento de ações que modificam o estado do processo saúde doença dos indivíduos (7), centrado na doença, para ações em educação e saúde, trabalhando com grupos ao invés de alvos isolados, buscando mais a mudança social do que a transformação pessoal (8).
Na bibliografia consultada, a SAE na atenção básica aparece em dois artigos.O primeiro trata da autonomia do profissional, do paciente e das necessidades de saúde, utilizando-se de dois sistemas de classificação diferentes: NANDA (North American Nursing Association), NIC (Nursing
Interventions Classification) e NOC (Nursing Outcomes Classification) que estão relacionados às necessidades
biológicas do paciente e os projetos dos CIPESC (Classificação de Práticas de Enfermagem em Saúde coletiva) e CIPE (Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem) que buscam unificar as diferentes classificações existentes, deixando a visão unilateral do processo saúde doença para assistir o paciente como um todo, nas suas necessidades biopsicossociais(8). As autoras afirmam no artigo que a autonomia do profissional enfermeiro é constituída de um saber específico que tem como significado a delimitação profissional que é o cuidar e a constituição de um espaço próprio de poder, com fundamentação teórica que orientam a pratica descrevendo, explicando ou prevendo fenômenos(8). O estudo enfatiza que na perspectiva da Saúde Coletiva é necessário sistematizar o cuidado levando em conta as necessidades biológicas articuladas às necessidades sociais dos indivíduos que, no dizer das autoras, “são heterogêneas e
têm suas origens na reprodução da vida em sociedade”.
O segundo artigo trata de um instrumento de registro de dados da saúde da criança e da família e da pratica do enfermeiro na atenção básica(9).
O enfermeiro na atenção básica tem entre as suas atribuições a assistência à saúde da criança principalmente no primeiro ano de vida e da família, que envolve a consulta de puericultura incluindo a visita domiciliar na primeira semana pós-parto, com anamnese, exame físico da criança e da mãe, orientações sobre os cuidados com o bebê e a mãe, amamentação, lidar com os mitos e crendices populares e realizar consultas conforme protocolos estabelecidos. Este acompanhamento pressupõe a utilização de instrumentos bem estruturados e padronizados que facilitem a comunicação multiprofissional e a compilação de dados, de modo que possam nortear o enfermeiro a planejar ações e estabelecer prioridades na assistência, garantindo a sua continuidade de forma integrada. A ação sistematizada do enfermeiro proporcionará visibilidade de sua intervenção que repercutirá na melhoria da qualidade da atenção à saúde da população(7,9,10).
Os outros dezenoves de um total de vinte um artigos consultados, tratam da SAE predominantemente em ambiente hospitalar voltado para o cuidado individual. Três deles em unidades de queimados, destacando as dificuldades dos enfermeiros em utilizar o processo de enfermagem na organização da assistência ao paciente que sofreu queimaduras. Os autores vão do conceito da SAE como uma mera atividade burocrática, à utilização de uma ferramenta eletrônica, um software para planejar a assistência de
enfermagem destacando a vantagem tecnológica que a automatização dos dados permite ofertando acesso a informações detalhadas com maior rapidez . A SAE é também descrita no cuidado após a alta hospitalar como metodologia para o planejamento dos cuidados de enfermagem referen-ciado para a atenção básica. Neste caso a SAE deverá levar em conta cada fase da evolução do paciente queimado, a sua individualidade, a sua segurança, o ambiente e a realidade social em que se dará a sua recuperação, além do envolvimento dos familiares no cuidado(11-13).
Dois artigos falam sobre a SAE na UTI, com ênfase na reestruturação da SAE, utilizando a CIPE (Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem), como sistema de classificação dos fenômenos de enfermagem e na sua implementação, tendo como referencial a Teoria das Necessidades Humanas Básicas de Wanda de Aguiar Horta e o Diagnóstico de Enfermagem NANDA. Cabe ao enfermeiro levar em conta a necessária participação ativa dos familiares na realização do Processo de Enfermagem na UTI, utilizando-se de instrumentos de trabalho como a interação afetiva, o vinculo e aresponsabilização, pois a maioria dos pacientes não apresenta condições de colaborar para o desenvolvi-mento do mesmo(7,14-16).
O mesmo principio pode ser aplicado na atenção básica onde o enfermeiro ao realizar o Processo de Enfermagem, independente das condições de colaboração que os pacientes tenham, deve levar em conta a participação dos familiares no processo.
Os pacientes crônicos são foco principal de outros dois artigos, nos quais a SAE é vista como um instrumento que permite ao enfermeiro identificar os diagnósticos de enfermagem utilizando-se da taxonomia NANDA, instituir cuidados, segundo a classificação da NIC visando ao menos retardar a progressão da doença. Os autores destacam que a assistência de enfermagem sistematizada considera além da patologia, a fase da vida do indivíduo, o contexto no qual está inserido, de modo a proporcionar qualidade de vida e no decorrer do processo avaliar os resultados utilizando-se do sistema de classificação NOC.
Por semelhança ao desenvolver o plano de cuidados de enfermagem o enfermeiro da atenção básica deve ter em mente que há necessidade de criar um elo de confiança entre o enfermeiro e o paciente favorecendo a abordagem terapêutica(17-18).
Os artigos escritos por Araújo e Hermida(7,19), Vaz (20), tratam da implantação e implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem em unidades hospitalares. Neles são ressaltados os aspectos relativos às dificuldades e os fatores que interferem na implantação e implementação da SAE. Os fatores apontados são pertinentes também à SAE na atenção básica influenciando de diferentes modos e intensidade.
A falta de vontade das chefias e das instituições que é caracterizada pela viabilização dos recursos necessários à implementação e manutenção da SAE (19).
A falta de recursos físicos, caracterizada pela ausência de local adequado para planejar a assistência, respeitando a privacidade e propiciando a reflexão sobre o próprio
trabalho. A falta de um local adequado nas unidades com mobiliário próprio onde o enfermeiro possa planejar a assistência de modo participativo com sua equipe com troca de informações sobre os pacientes, família e comunidade podem contribuir para o insucesso da SAE(19).
A falta de recursos humanos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem é apontada pelos autores no âmbito hospitalar como uma variável que precisa ser considerada no dimensionamento de pessoal como um fator predominante na implementação da SAE (19). Considerando que os passos da SAE são os mesmos, a importância da variável é de igual importância na atenção básica.
Os instrumentos de registro devem ser apropriados para facilitar os registros de todas as fases da SAE de forma clara e objetiva. Sua inexistência ou não disponibilidade constitui um fator contribuinte para o insucesso(19).
Entre os fatores que dificultam a implementação da SAE discutidos por Hermida e Araújo(19) está a falta de sensi-bilidade da equipe de enfermagem.
A resolução do COFEN 272/2002 prevê o planejamento da assistência como ato privativo do enfermeiro e a sua implementação realizadas pelos auxiliares e técnicos de enfer-magem. A falta de orientação quanto à importância da SAE, ou mesmo o fato dos integrantes da equipe não se sentirem parte do processo contribuirá para o seu insucesso(19).
Tanto Rossi e Casagrande(13) quanto Hermida(19) discutem a importância do reconhecimento do trabalho da enferma-gem como cientificamente fundamentado pelos outros profissionais que atuam na instituição e mostram como fator desfavorável á implementação da SAE quando os aspectos político-institucionais representados pelas normas internas são estabelecidas por outros profissionais sem a participação dos enfermeiros. A visão distorcida da enfermagem, resu-mida à prestação de cuidados básicos, dificilmente contem-plará as especificidades da enfermagem, contribuindo para sua sistematização.
Fatores individuais como atitudes, crenças, valores, habilidades técnicas e intelectuais muitas vezes arraigados a alguns profissionais de enfermagem fazem com que não acompanhem as mudanças e evolução na assistência de enfermagem , contribuindo conseqüentemente para não operacionalização da SAE, atuando somente como facilitador dos demais membros da equipe de saúde (15,16,21).
Para implantação e implementação da SAE é necessário que o enfermeiro domine todas as fases do Processo de Enfermagem e a especificidade de cada unidade, aplicando todo o conhecimento requerido para colocá-lo em pratica. Os autores consultados referem que inabilidade do enfermeiro nessa metodologia pode estar ligada ao preparo inadequado na graduação, o que também contribuirá para o seu insucesso (19,21). DellAcqua e Miyadahira(22) realizaram um estudo para conhecer o perfil dos docentes que ensinam o Processo de Enfermagem em cursos de graduação em enfermagem no estado de São Paulo e chegaram a um resultado que pode ser considerado curioso; o Processo de Enfermagem é ensinado de modo descontinuado conforme apontam os seguintes dados: “Das 6 fases do processo de
para o histórico de enfermagem, 76,9% para prescrição de enfermagem; 76,2% para evolução de enfermagem, 64,0% para diagnóstico de enfermagem, 51,0% para plano assistencial e 18,4% para prognóstico”.
Os dados mostram que nem mesmo a primeira fase do processo é ensinada pela totalidade dos docentes que ministram os conteúdos relativos à SAE. Silva, Ribeiro e Fabrício(23) assim como Figueiredo e colaboradores(24),
analisaram a produção literária nacional referente à produção do conhecimento sobre a Sistematização da assistência de enfermagem e idosos e destacaram a escassez de artigos sobre o tema nas bases bibliográficas de enfermagem e nos artigos encontrados observaram a predominância do tema diagnósticos de enfermagem utilizando a taxonomia NANDA.
Margarido e Castilho(25), publicaram em 2006, uma
pesquisa dedicada à aferição do custo da consulta de enfermagem, e após observação em uma unidade ambulatorial especializada identificaram a aplicação incompleta das fases, o que certamente compromete o resultado final da assistência prestada. As autoras destacam que o histórico de enfermagem mesmo quando presente, foi incompleto tanto para consultas novas como para as de seguimento.
Em 2008 outro estudo foi publicado(10), apresentando a
SAE como facilitadora da comunicação multiprofissional, na qual o enfermeiro, por estar mais em contato junto ao paciente e detectar com mais facilidade as alterações que se processam ao longo das 24 horas , faz os registros de todo processo. Seus registros servem de subsídio aos demais membros da equipe de saúde para a continuidade da assistência conforme destacam nas considerações finais do artigo: “A SAE proporciona uma maior autonomia para o
enfermeiro, um respaldo seguro através do registro, que garante a continuidade/complementaridade multiprofissional, além de promover uma aproximação enfermeiro – usuário, enfermeiro – equipe multiprofissional”.
Mesmo sendo escasso o número de artigos que tratem especificamente da SAE na atenção básica, a bibliografia apresenta princípios, métodos e instrumentos que não são específicos do ambiente hospitalar e nem do cuidado individual, portanto facilmente ser estendidos para o âmbito da família e da comunidade, no domicílio ou nas instituições da saúde coletiva.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A pesquisa revelou um predomínio da aplicação da Sistematização da Assistência de Enfermagem ao paciente no ambiente hospitalar, descrita principalmente como instrumento de organização do serviço e da prática de enfermagem, centrado na doença e voltado para as necessidades biológicas do cuidado individual.
A metodologia e instrumentos descritos para aplicação da SAE nos diferentes ambientes – atenção básica, hospitais e ambiente acadêmico apresentam características seme-lhantes.
Em relação à metodologia os autores consultados
enfatizam a SAE como resultado de um saber específico fundamentado cientificamente. A aplicação deste saber pode sofrer a influencia positiva ou negativa de características individuais dos profissionais tais como atitudes e habilidades, incluindo a capacitação técnica para sua prática, cuja origem pode estar ligada à forma de ensino desta metodologia.
A utilização da SAE requer o estabelecimento de um vínculo entre enfermeiro, paciente e família, ao mesmo tempo em que contribui para que este elo aconteça.
Dificuldades como inadequação da estrutura física, falta de recursos humanos, envolvimento e de capacitação técnica de enfermeiros, equipes e gerentes foram apontadas como fatores que contribuem para o insucesso na implementação da SAE nos diferentes ambientes estudados.
Os instrumentos para a SAE aparecem relacionados à taxonomia utilizada como fator de padronização dos registros, responsáveis pela continuidade e integração da assistência no contexto da equipe de saúde a qual está vinculada. Neste sentido, a disponibilidade de recursos tecnológicos apropriados é apontada como facilitadora da comunicação na equipe de enfermagem e multiprofissional. Os aspectos apresentados na bibliografia nacional, tanto relativos à metodologia como dos instrumentos da SAE, mesmo que predominantemente estudados no âmbito da assistência individual no ambiente hospitalar, são plenamente adequados para a reflexão e aplicação no campo da atenção básica.
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