prevenção e tratamento da Insuficiência Renal Aguda (IRA) e na condução de pacientes severamente enfermos ao longo dos últimos cinqüenta anos, mantém-se elevada mortalidade (entre 50 e 100%, dependendo das populações em análise) nesse grupo de doentes, geralmente internados em Unidades de Tratamento Intensivo (UTI). 1,2,3,4,5,6,7
O prognóstico da IRA depende, basicamente, do contexto em que se apresenta a falência renal: formas menos graves evoluem para recuperação integral da função renal em prazo, geralmente, não maior que seis semanas; pacientes graves podem ter evolução oligúrica prolongada e, em muitos casos, recuperação parcial da função renal. 4,8,9,10
A aplicação de novas técnicas ao tratamento desses pacientes tem permitido, em muitas situações,
Insuficiência renal aguda tratada por diálise em unidade de
tratamento intensivo (análise de 124 pacientes consecutivos)
Domingos O. d’Avila, Moacir Traezel, Luiz Glock
Insuficiência Renal Aguda (IRA) ainda apresenta elevada mortalidade, especialmente associada a outras falências orgânicas. O presente trabalho: 1) analisa o especto clínico de pacientes adultos com IRA internados em Unidade de Tratamento intensivo (UTI); 2) determina condições prévias, circunstâncias evolutivas e formas de intervenção associadas a mau prognóstico; 3) tenta prever defecho com índice de gravidade de doença reconhecido (APACHE II) e; 4) cria índice prognóstico local. Os prontuários de 124 pacientes consecutivos com IRA em UTI, submetidos a diálise, foram examinados. Variáveis clínicas e demográficas, circunstânciais evolutivas e modalidades de intervenção foram analisadas, além de permanência em UTI e em diálise. Dois grupos sobreviventes e não sobreviventes -comparados, e as variáveis submetidas a análise univariada e por regressão logística multivariada. A mortalidade hospitalar foi 81%. Associaram-se à evolução desfavorável: 1. doença hepática ou biliar, antecedendo; 2. Índice APACHE II ao iniciar; 3. ventilação mecânica, drogas vasoativas, choque e função renal substituída por método lento, durante. Idade não influenciou prognóstico. A mortalidade aumentou com o número de órgãos em falência, não havendo sobreviventes com mais de três falências, além de IRA. Índice local, com as variáveis selecionadas, permitiria prever desfecho em mais de 93% dos pacientes.
Introdução
Apesar de notáveis avanços introduzidos na Disciplina de Nefrologia - Faculdade de Medicina da PUCRS
Endereço para correspondência: Domingos O. d'Avilla Av. Ipiranga, 6.690 - 3º andar
CEP: 90610-000 - Porto Alegre, RS Tel.: (051) 336-7700 Fax: (051) 311-0977
APACHE II, diálise, Falência de Múltiplos Órgãos - FMO, Insuficiência Renal Aguda - IRA, mortalidade, prognóstico, Unidade de Tratamento Intensivo - UTI.
APACHE II, Dialysis, Multiple Organ Failure - MOF, Acute Renal Failure - ARF, Mortality, Prognosis, Intensive Care Unit - ICU.
prolongar o tempo de hospitalização sem reduzir a mortalidade, representando, de um lado, frustração às equipes de tratamento e, de outro, sobrecarga financeira aos sistemas de saúde. Pacientes internados em UTI com IRA, freqüentemente, apresentam sepse ou lesão de outros órgãos ou sistemas, compondo o que se denomina síndrome da falência de múltiplos órgãos (FMO). Quando se analisa prognóstico em IRA, implicitamente se sugere que esta seja fator importante de mortalidade. Em verdade, na maior parte dos casos, IRA é apenas um dos componentes em disfunção ou a conseqüência de outras falências. 11,12,13
Inúmeras questões, críticas à tomada de decisões no paciente portador de IRA, permanecem sem resposta:
1) Que papel têm diferentes modalidades de depuração extra-renal (intermitente ou contínua, por exemplo) na sobrevida;
2) Que diferença, em desfecho, faz a escolha da membrana de diálise (mais, ou menos, biocom-patível);
3) Que relação existe entre formas de nutrição, infecções e mortalidade;
4) Que circunstâncias clínicas envolvem maior risco de mortalidade.
A mortalidade se relaciona à etiologia da IRA, que pode contribuir para a falência de outros órgãos, modificando respostas terapêuticas. 11,12,13,14 Apesar de muitos fatores se somarem para determinar os elevados índices de mortalidade, há crescente evi-dência de que o método escolhido para substituição da função renal altera o resultado terapêutico. 15,16 Várias modalidades de tratamento estão disponíveis para uso em UTI, mas há poucas informações sobre qual a melhor em cada circunstância. Hemodiálise convencional (HD) tem sido o método mais empregado, tanto em pacientes criticamente enfermos -internados em UTI - como em pacientes de menor risco. A maioria dos procedimentos utiliza dialisadores capilares e máquinas com alcalinização por bicarbonato.
Durante longo período, Diálise Peritoneal Intermitente (DPI) foi a forma preferencial de tratamento da IRA. Seu emprego ainda é alternativa terapêutica importante em crianças.
A disponibilidade de membranas de alta permeabilidade tem permitido modificações das técnicas de depuração em pacientes com uremia crônica e, também, nos que apresentam IRA. Neste grupo, a possibilidade de remover volume e solutos de forma lenta e contínua mantendo adequada
estabilidade hemodinâmica, tornou-se alternativa viável. Há grande variedade de terapêuticas contínuas para o tratamento da IRA, empregando hemodialisadores convencionais - - - Hemodiálise Lenta Contínua (CVHD) e suas variantes - ou hemofiltros - Hemofiltração Lenta Contínua CVVH) e modificações - com membranas de alta permeabilidade. 17,18,19,20,21,22,23
É possível que a estrutura da membrana e suas características de permeabilidade influenciem e modifiquem o prognóstico de pacientes com IRA. A mortalidade por sepse e o tempo em diálise, podem ser maiores em indivíduos tratados com dialisadores de Cuprofane, se comparados a pacientes usando membranas mais biocompatíveis: ativação do complemento e redução de função leucocitária parecem ser efeitos do Cuprofane sobre o sistema imunológico. A modificação imunológica decorrente parece se associar a pior evolução. Entretanto, não há como assegurar que outras variáveis não influenciem os resultados. 24,25,26,27
Sistemas de pontuação e esquemas de estra-tificação de riscos têm se criado para tentar prever desfechos em pacientes gravemente enfermos e têm sido utilizados, também, em pacientes com IRA hospitalizados em UTI. 28,29,30,31 À medida que novas e caras tecnologias são introduzidas - e maiores constrangimentos financeiros são colocados por pagadores dos sistemas de saúde - maior a necessidade de modelos para identificar fatores prognósticos na IRA. A variedade de critérios - de inclusão e exclusão - dos modelos e sistemas torna difícil e, por vezes, confuso, prever sobrevida e resultados de tratamentos em IRA. 32, 33,34,35,36,37
IRA é conceituada como aumento - de certa magnitude e em curto período de tempo - das concentrações plasmáticas de uréia ou creatinina (refletindo a perda rápida de função renal), acompanhado por outras modificações bioquímicas e, eventualmente, de volume urinário (sugerindo perda do poder de concentração tubular ou redução de filtração glomerular), podendo se acompanhar por sintomas ou sinais de uremia. O percentual e a velocidade de incremento variam quando se analisa a literatura pertinente, tornando difícil a comparação de resultados. 34,35,38 Poucas publicações têm se dedicado à análise de pacientes com IRA necessitando substituição de função renal e internados em UTI ao iniciar o tratamento dialítico, ou evoluindo com FMO. IRA, definida por critério bioquímico (aumento de 50% no nível plasmático de creatinina, por exemplo), ocorre em 1 a 5% dos pacientes hospitalizados por qualquer causa. 38 IRA
necessitando substituição da função renal, acompanhada por insuficiência de função em outro órgão ou sistema, apesar de muito menos freqüente, tem potencial mórbido e financeiro devastador. Prever corretamente a evolução nestas circunstâncias é de máximo interesse para médicos, pacientes, familiares e fontes pagadoras. 38,39,40,41,42,43,44,45
Pacientes e Métodos
Pacientes
Os prontuários de 131 pacientes hospitalizados em UTI por período mínimo de 24 horas e submetidos a tratamento dialítico foram analisados. Destes, um (1) teve alta durante a internação, transferido a outro hospital, e cinco (5) prontuários continham dados incompletos sendo descartados. O conjunto de 124 pacientes restantes compõe a amostra que é objeto desta análise (retrospectiva em 111, e prospectiva em 13).
Os pacientes foram levados a diálise por uma ou mais das seguintes indicações: 1. hiperpotassemia, 2. aumento da volemia (com congestão circulatória), 3. aporte obrigatório de volumes líquidos (alimentação enteral, ou parenteral total) ou 4. sintomas e sinais de uremia. A indicação de diálise sempre partiu de um nefrologista. A decisão sobre a modalidade do processo dependeu, basicamente: 1) das condições do paciente ao ser avaliado (situação hemodinâmica, presença de coagulopatia, necessidade de retirar líquido, etc.), ou 2) da disponibilidade de máquina de hemodiálise para uso na UTI. Não é improvável que indivíduos submetidos a processos contínuos tivessem maior instabilidade hemodinâmica.
Dados demográficos, clínicos e laboratoriais foram obtidos dos prontuários e foram selecionadas as variáveis que pareceram mais importantes à análise proposta. Como antecedentes clínicos foram considerados a presença de: 1) neoplasia, 2) diabetes mellitus, 3) cardiopatia ou doença vascular, 4) doença hepática ou de via biliar, 5) trauma e 6) cirurgia, imediatamente antecedente à internação em UTI. Como circunstâncias evolutivas foram conside-radas a presença de: 1) choque, 2) hipovolemia, 3) defeito de coagulação, 4) icterícia, 5) infecção, 6) sepse, 7) sangramento digestivo, 9) volume urinário. Intervenções analisadas foram: 1) modalidade de diálise, 2) uso de antibiótico, 3) emprego de drogas vasoativas, 4) necessidade de ventilação mecânica, 5) emprego de alimentação parenteral total e 6) colocação de cateter central de Swan-Ganz. Foram
ainda computados: 1) dias de permanência em UTI e 2) dias em diálise. As falências orgânicas e dados julgados relevantes foram avaliados por “presença” ou “ausência”, sem gradação de severidade aparente. Para cada variável foram definidos os critérios de aceitação (Quadro 1).
Em todos os pacientes aplicou-se, ao iniciar diálise, índice já validado para avaliação de severidade de doença (APACHE II), a partir de dados existentes em prontuários em 111 pacientes, e prospectivamente nos demais.
Diálise
HD foi realizada na UTI, em máquina de tanque, sem controle automático de ultrafiltração, utilizando bicarbonato como alcalinizante. Se realizada na Unidade de Diálise, com máquina proporcionadora, com controles de ultrafiltração e concentração de sódio no líquido de diálise. Os dialisadores empregados foram, de início, com membrana de Cuprofane e, nos últimos quatro anos, de Acetato de Celulose ou Polissulfona. A anticoagulação, na maior parte dos casos, se realizou com heparina sódica. Em pacientes com discrasia sangüínea, a HD foi realizada com lavagem periódica do sistema com solução fisiológica, sem anticoagulante sistêmico. Recentemente, iniciou-se
Quadro 1
Variáveis escolhidas para análise e sua definição operacional
Variável Definição
Idade Em anos
Sexo M/F
Tempo em UTI Em dias
Tempo em diálise Em dias
Neoplasia Sim/Não
Diabetes mellitus Sim/Não Doença cardiovascular Sim/Não Cirrose, Pancreatite, Litíase Sim/Não
Defeito de coagulação Plaquetas < 105; KTTP e/ou TP alterados
Trauma Sim/Não
Cirurgia Sim/Não
Choque PA < 90 mm, sinais hemod. + vasoat. Hipovolemia Sinais clínicos e hemodinâmicos Infecção Sinais clínicos e laboratoriais Uso de vasopressor Sim/Não
Uso de antibiótico Sim/Não Alimentação parenteral Sim/Não Cateter de Swan-Ganz Sim/Não
Coma Sim/Não
Ventilação mecânica Sim/Não
Sangramento digestivo Sinais clínicos e laboratoriais Sepse Sinais clínicos e laborat + bacteriemia Icterícia Sinais clínicos + bilirrubinas > 2,0 mg/dl Tipo de diálise Convencional/Lenta contínua
o emprego de heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina TM), em todos os pacientes, adequando as doses.
As técnicas contínuas foram realizadas sempre em UTI. Empregaram-se hemofiltros (de Polia-crilonitrila ou Policarbonato) e hemodialisadores (de Polissulfona ou Acetato de Celulose) e um sistema portátil de bombeamento e controle do processo. Todos os procedimentos foram realizados por cateter venoso central de dupla luz. Nos procedimentos “contínuos” utilizou-se solução de diálise peritoneal com 1,5% de glicose (exter-namente às fibras, e em contra-fluxo); as perdas de volume foram repostas utilizando solução Ringer-lactato, ou alternando solução fisiológica (com magnésio, cálcio e potássio) e solução de cloreto de sódio (68 mEq/L) mais bicarbonato de sódio (70 mEq/L), infundidas na linha sangüínea, a montante do filtro ou dialisador.
Pacientes incapazes de se alimentar espontanea-mente receberam nutrição enteral ou parenteral. Não foram determinados índices de adequação de diálise. Apenas um paciente foi tratado inicialmente por DPI; nenhum por diálise peritoneal contínua (CPD). Pacientes hemodinamicamente instáveis, e a critério da equipe da UTI, foram monitorizados centralmente, com cateter modelo Swan-Ganz ancorado em artéria pulmonar, para as medidas hemodinâmicas.
Análise Estatística
Cálculos de estatística descritiva (freqüências, médias, desvio padrão) foram realizados para variáveis numéricas e os resultados expressos como média + DP.
A série foi dividida segundo possíveis “desfechos” em dois grupos “sobreviventes” e “não sobreviventes”, que foram comparados, em busca de diferenças, por testes de diferença de proporções e de médias (x2 e t Student). Todas as variáveis foram submetidas a análise de função discriminante passo-a-passo (“step-wise”) para identificar as com maior poder de discriminação, quanto a desfecho. As matrizes de classificação foram comparadas, usando o teste de Mantel-Haenszel para associação linear.
As variáveis foram, ainda, analisadas de forma univariada quanto a sua relação com a mortalidade hospitalar. As variáveis que apresentaram associação na análise univariada foram selecionadas para análise por modelo de regressão logística multivariada, usando o programa estatístico SPSS 5.0 para Windows TM (SPSS Inc, Chicago).
Resultados
A idade média da amostra foi 53,4+19,6 anos. Não houve diferença de idade entre os grupos “
“ “ “
“sobreviventes” (23 pacientes) e “não sobreviventes” (101 pacientes), com 50,6+22, contra 54+19 anos, respectivamente. Vinte e quatro pacientes tinham 70 ou mais anos de idade.
No grupo “sobreviventes”, a distribuição por sexo foi semelhante (12 “masculino” e 11 “feminino”), enquanto no “não sobreviventes” predominou o masculino (63/38). A diferença entre os grupos é significativa (p < 0,001).
O tempo médio de permanência em UTI na amostra foi 11,9+10,7, sendo semelhante para os dois grupos: 12,8+11,3 dias para “sobreviventes” e 11,6+10,6 dias para “não sobreviventes” (n.s.). O tempo médio em diálise foi 7,6+8,9 dias, sendo 11,1+11,9 dias entre “sobreviventes” e 6,8+8,0 dias entre “não sobreviventes” (p > 0,01).
Trinta e um pacientes eram portadores de neoplasia, sendo 26 no grupo “não sobreviventes” e 5 no “sobreviventes” (n.s.). Doze indivíduos tinham diabetes mellitus, sendo apenas um no grupo “sobreviventes” (n.s.). Trinta e dois indivíduos apresentavam cardiopatia prévia - 2 entre “sobrevi-ventes” e 30 entre “não sobrevi“sobrevi-ventes” (n.s.). Trinta e um apresentavam patologias de fígado (cirrose), pâncreas (pancreatite aguda) ou via biliar extra-hepática (litíase), todos no grupo “não sobreviventes” (p < 0,01).
Quarenta e nove pacientes apresentavam defeito de coagulação: 42 entre “não sobreviventes” e 7 entre “sobreviventes” (n.s.). Apenas sete pacientes eram politraumatizados: 2 entre “sobreviventes” e 5 entre “não sobreviventes”. Setenta e nove pacientes submeteram-se a algum tipo de cirurgia (16 “sobreviventes” e 63 “não sobreviventes”), sendo que em 44 o evento foi anterior ao início da IRA (desses, 19 sofreram cirurgias urológicas, com sete procedimentos endoscópicos de próstata e 17 estavam em pós-operatório imediato de cirurgia cardiovascular, com 8 procedimentos de urgência em aorta abdominal. Não houve diferença estatística entre os grupos.
Quadro clínico de choque foi evidenciado em 57 pacientes, sendo 40 entre “não sobreviventes” e 17 entre “sobreviventes” (p < 0,001). Cinqüenta e quatro apresentaram evidência de hipovolemia: 46 no grupo “não sobreviventes” e 8 no ”sobreviventes” (p < 0,001). Infecção, ao longo da evolução, ocorreu em 7 “sobreviventes” e em 99 “não sobreviventes” (p <
0,001). Cento e sete pacientes fizeram uso de subs-tâncias vasoativas, sendo 11 no grupo ”sobrevi-ventes” e 96 no “não sobrevi”sobrevi-ventes” (p < 0,001).
Na amostra, apenas três pacientes não usaram antibióticos (n.s.). Alimentação parenteral total foi empregada em 22 pacientes, todos “não sobre-viventes” (p < 0,01). Monitorização hemodinâmica
central foi usada em 4 “sobreviventes” e em 38 “não sobreviventes” (p < 0,001). O índice Glasgow foi significativamente (p < 0,003) menor nos “não sobreviventes” (11,1+4 contra 13,9+2,8). Necessidade de ventilação mecânica por falência respiratória ocorreu em 89 pacientes, sendo 84 no grupo “não sobreviventes” e 5 no “sobreviventes” (p < 0,001). Vinte e cinco pacientes tiveram sangramento digestivo agudo: 2 no grupo com boa evolução e 23 no que evoluiu para óbito (p < 0,01). Sepse ocorreu em algum momento da evolução em 44 indivíduos, sendo 29 no grupo “não sobreviventes” e 8 no “sobreviventes” (n.s.). Icterícia estava presente em 32 oportunidades: 30 entre “não sobreviventes” e apenas em 2 “sobreviventes” (p < 0,001).
No tratamento da uremia aguda, 63 pacientes usaram, exclusivamente, HD e 52 apenas métodos “lentos contínuos” (CVVH e CVHD). Analisando-se a escolha inicial do procedimento, 22/23 dos “sobreviventes” começaram com HD, enquanto 51/ 101 dos “não sobreviventes” iniciaram com algum método “contínuo” (p < 0,001).
Apenas duas pacientes tinham causa obstétrica (aborto séptico e síndrome “HELLP”) para sua internação.
Quadro 2
Distribuição de frequência das variáveis em análise entre os 2 grupos de pacientes, por possíveis desfechos e níveis de significância estatística.
Variável Sobreviventes (n=23) Não sobreviventes (n=-101) Significância
Idade 50,6 ± 16 54 ± 19 n.s. Sexo (M/F) 12/11 63/38 p < 0,001 Tempo em UTI 12,8 ± 11,3 11,6 ± 10,6 n.s. Tempo em diálise 11,1 ± 11,9 6,8 ± 8 p < 0,01 Neoplasia 5 26 n.s. Diabetes mellitus 1 11 n.s. Doença cardiovascular 2 30 n.s.
Cirrose, Pancreatite, Litíase 0 31 p < 0,01
Defeito de coagulação 7 42 n.s. Trauma 2 5 n.s. Cirurgia 16 63 n.s. Choque 17 40 p < 0,001 Hipovolemia 8 46 p < 0,001 Infecção 7 99 p < 0,001 Uso de vasopressor 11 96 p < 0,001 Uso de antibiótico 22 109 n.s. Alimentação parenteral 0 22 p < 0,01 Cateter de Swan-Ganz 4 38 p < 0,001 Glasgow 13,9 ± 2,8 11,1 ± 4,4 p < 0,003 Ventilação mecânica 5 84 p < 0,001 Sangramento digestivo 2 23 n.s. Sepse 8 29 n.s. Icterícia 2 30 p < 0,001 Tipo de diálise (HD/HL) 22/1 50/51 p < 0,001 Patologia obstétrica 1 1 n.s. Apache II 20,3 ± 5,8 25,3 ± 6,5 p < 0,001
Figura 1 - Forma de apresentação inicial da IRA (“oligúrica”, ou “não oligúrica”) e a distribuição por modalidades de tratamento dialítico entre os dois grupos.
variáveis que, aparentemente, se associaram a desfechos: ser do sexo masculino, ter doença hepática e/ou de vias biliares antecedente, desenvolver quadro clínico de choque, apresentar hipovolemia em algum momento, necessitar drogas vasoativas ou ventilação mecânica, ter infecção ou quadro clínico de sepse, receber alguma forma de substituição lenta da função renal, e ter valor elevado do índice APACHE II. Quando submetidas a O valor do índice APACHE II para toda a amostra
foi 24,4+6,7, sendo 20,3+5,8 para “sobreviventes” e 25,3+6,5 para “não sobreviventes” (p < 0,001).
A amostra foi analisada para determinar o número de indivíduos que, além de IRA, apresentavam outras falências (circulatória, hepática, respiratória, neurológica, ou da coagulação sangüínea) associadas (quantificadas entre 0 e 5). Independente de outras complicações, a mortalidade foi progressivamente crescente à medida que maior número de órgãos ou sistemas entraram em falência. A mortalidade no grupo somente com IRA foi 18% (2/11), aumentando progressivamente para 70% (16/ 23), 85% (34/40), 97% (33/34) e 100% (14/14 e 2/2) nos indivíduos com, respectivamente, 1, 2, 3, 4 e 5 falências adicionais.
A aplicação da análise univariada permitiu isolar
Figura 2 - Patologias prévias à IRA e sua distribuição percentual entre os dois grupos (eixo à esquerda) e valores do índice APACHE II (eixo à direita).
Figura 3 - Distribuição de frequência de complicações (percentual) durante o tratamento, além de IRA que contribuiram para o desfecho.
análise de regressão logística multivariada, entretanto, a combinação que melhor discriminou desfecho reunia as variáveis: doença hepática/via biliar, choque, ventilação mecânica, drogas vasoativas, substituição “lenta” da função renal, índice APACHE II. Utilizando estas variáveis, a probabilidade de acertar o desfecho é maior do que 93%. O teste é melhor preditor de “não sobrevida” (98%) do que de “sobrevida” (74%). O índice APACHE II, empregado isoladamente, mostrou-se pouco adequado como preditor (81%): muito sensível para prever “não sobreviventes” (99%), mas muito pouco específico (previsão correta de “sobreviventes” em 4%).
Foi possível montar equação para o cálculo de probabilidade com as variáveis selecionadas:
Z = -6,9206 + (0,1927.Apache II) + (2,8206.Vent. Mec.) + (2,1115.Droga Vasoativa) + (1,4766.Choque) + (10,4316.Fig/V. Biliar) + (-5293.Proc. Lento).
Comentários
O prognóstico de pacientes com IRA isolada tem
Figura 4 - Número de pacientes e número de falências orgânicas (eixo à esquerda) e curva de “não sobrevida” percentual (eixo à direita).
sido progressivamente favorável graças a avanços tecnológicos e terapêuticos, especialmente nas áreas de membranas, máquinas, nutrição e antibióticos. 1,2,4,5 Ocorrendo como parte da FMO, entretanto, permanece com prognóstico reservado. 8,11,14,46 O emprego de hemodiálise ou hemofiltração, em sua várias modalidades (HD, CVHD, CAVH ou CVVH) pode, em algumas circunstâncias, ser a diferença entre sobrevida ou não do paciente. 16,17,18 Em outras, pode ser esforço inútil: a magnitude do comprome-timento de órgãos ou sistemas encaminha a desfecho fatal, a despeito de qualquer esforço. 38 Determinar, prospectivamente, que grupo de pacientes tem maior chance de sobrevida e neles concentrar esforços pode ser atitude correta, do ponto de vista de “custo-benefício”. Ao mesmo tempo, introduzir modificações no tratamento das variáveis que se associam a “não sobreviventes” pode contribuir para melhorar resultados terapêuticos. 8,11,12,13,14,47,48
Os dados obtidos na presente análise originam-se de amostra de tamanho considerável (n=124), que foi examinada em sua maior parte de forma retrospectiva (13 indivíduos foram avaliados prospectivamente). Tal procedimento, certamente, introduz um nível de incerteza aos resultados; entretanto, eles são comparáveis aos encontrados em outras séries. 8,14,45 Idade, ao contrário de outras séries analisadas, não parece ser fator prognóstico, mesmo separando indivíduos por grupos etários (0 a 10 anos, 11 a 65 e acima de 65 anos de idade). É interessante notar as diferenças significativas de proporções entre indivíduos de sexo masculino e feminino nos dois grupos. Sua causa não foi evidente. Há diferença em relação ao “tempo em diálise” (maior entre “sobreviventes”), que possívelmente resultou da menor gravidade do quadro clínico no grupo (sugerida pelas diferenças nos índices Glasgow e APACHE II). Fatores clínicos antecedentes (hepa-topatia crônica ou doença - neoplásica ou não - de
via biliar extra-hepática) foram determinantes do resultado final. Complicações simultâneas (necessitar suporte ventilatório, por falência respiratória, estar hemodinamicamente instável ou em insuficiência circulatória, ter infecção ou sepse) foram, também, fatores prognósticos importantes. A ocorrência de falência de outros órgãos ou sistemas reduziu progressivamente e dramaticamente a sobrevida, não havendo sobreviventes entre pacientes com mais de três órgãos ou sistemas em disfunção simultânea, além da falência renal.
A análise de regressão logística multivariada sugere variáveis que em outras séries também foram associadas a mau prognóstico. É possível que os pacientes internados em UTI e necessitando diálise, presentemente, estejam mais doentes do que aqueles de há alguns anos: a progressiva sofisticação dos métodos de controle (monitorização hemodinâmica à beira do leito) e tratamento (balão intra-aórtico e métodos “lentos” de depuração) permitem a sobrevida de pacientes que não receberiam terapia no passado. 8,17,38,42
A mortalidade hospitalar da amostra (81%) foi muito elevada, apesar de grande esforço, em geral por equipe multidisciplinar. Certamente, várias áreas de observação e pesquisa podem se abrir a discussão e questões como:
1. Utilizar mais vezes métodos contínuos; 2. Iniciar diálise precocemente e usá-la intensa-mente;
3. Melhorar os métodos de nutrição enteral e parenteral;
4. Aumentar a eficácia da profilaxia e do tratamento de infecções, devem se apresentar. Respondê-las poderá ser o caminho para obter melhores resultados no tratamento da IRA e da FMO.
Tratamento Dialítico em IRA
Quanto a escolha do método de substituição da função renal - e a como utilizá-lo - algumas considerações podem ser feitas. Geralmente, institui-se diáliinstitui-se na preinstitui-sença de sintomas e sinais de uremia, de alterações bioquímicas importantes ou de acúmulo de sal e água. Discute-se a vantagem de iniciar precocemente o tratamento em pacientes com FMO: não esperar que ocorra acúmulo de líquido e sal ou alterações bioquímicas importantes. O uso de diálise como método de suporte geral, mais do que substituto da função renal, parece ser a tendência atual. Há sugestão de que diálise precoce se associa a melhor prognóstico. 49 Parece haver, também, relação entre níveis séricos de uréia “pré-diálise” e
Tabela 1
Desfechos previstos, utilizando o conjunto de variáveis com maior poder de discriminação, na análise de regressão logística multivariada.
Sobreviventes não sobreviventes porcentagem previstos previstos de correção
Sobreviventes
observados 17 6 73,9
Não sobreviventes
observados 2 97 97
mortalidade. A maioria dos pacientes com IRA, em vigência de FMO, mais do que azotemia, apresenta acúmulo de sal e água, como indicação para diálise. 18,24 Por outro lado, questiona-se o papel de episódios de hipotensão - muito freqüentes durante os tratamentos com HD intermitente - como causa (nas formas de IRA ditas “não oligúricas”) e como fator de prolongamento do período de oligúria na IRA. 50
Na amostra, objeto do presente trabalho, não se separaram os pacientes por “tempo até iniciar diálise”. Entretanto, a conduta geral tem sido iniciar substituição da função renal tão precocemente quanto possível.
A freqüência das diálises é importante quando se empregam modalidades intermitentes (HD e DPI). Na ausência de sintomas urêmicos, os níveis de creatinina e uréia - ou alterações eletrolíticas - são os fatores determinantes de seu emprego. A literatura é conflitante quando se tenta relacionar freqüência de tratamento e desfecho. 24,38 Não parece haver dados conclusivos, também, quando se comparam terapias intermitentes e contínuas, apesar de haver alguma evidência em favor de métodos contínuos. 17,18,19,20,21,22,23 Na presente série, não se pôde deter-minar relação entre modalidades de tratamento dialítico e desfecho, ainda que a maioria dos “sobre-viventes” tivesse realizado HD. O achado, provavelmente, reflete a maior severidade do quadro clínico no grupo “não sobreviventes” (reforçado pelo achado de índice APACHE II significativamente maior), obrigando a escolha de métodos contínuos mais vezes.
A manutenção do tratamento é determinada, basicamente, por recuperação da função renal. A maioria dos pacientes com IRA recobra função renal entre quatro e seis semanas. Evidentemente, há casos com evolução prolongada, ou que não recuperam integralmente a função renal. Os pacientes analisados estiveram em diálise por menos de oito dias em média. O fato, possivelmente, reflete a gravidade de suas doenças - com alta mortalidade - mais do que rápida recuperação funcional. A comparação entre o tempo médio em diálise no grupo “sobreviventes” (11,1 dias) com o “não sobreviventes” (6,8 dias) foi significativamente diferente (p < 0,01). O tempo de permanência em UTI nos dois grupos (12,8 dias para “sobreviventes”, contra 11,6 dias para “não sobre-viventes”), entretanto, não foi significativamente diferente.
Diversos grupos têm-se dedicado a determinar fatores prognósticos em IRA. 1,8,10,12,13,14,32,34 Isolada, resultante de alteração hemodinâmica temporária ou
ação de substância nefrotóxica, pode se acompanhar por muito baixa mortalidade. O prognóstico em IRA parece ser mais dependente da falência de outros órgãos e sistemas do que da perda aguda da função renal: há definido incremento de mortalidade à medida que aumenta o número de órgãos funcional-mente comprometidos. 24,38,39,40,41,51 Na amostra atual, praticamente não houve sobreviventes com mais de três órgãos em falência, além de IRA. Por outro lado, o aparecimento de IRA em paciente com FMO e criticamente doente em UTI, encerra prognóstico muito reservado e aumenta significativamente o risco de morte. 40 A presença de FMO associada a IRA, pode influir na escolha da terapêutica de substituição da função renal de duas maneiras:
1. Pode ser um fator limitante da escolha: cirurgia abdominal pode dificultar ou impedir o uso de DPI ou CPD. Pacientes hemodinamicamente instáveis podem não tolerar HD;
2. Pode ser um indicador da escolha: usar anticoagulante depende da presença, ou não, de distúrbio de coagulação. DPI não exige anticoagulação sistêmica e HD pode ser realizada sem anticoagulante, por lavagem periódica do sistema com solução fisiológica. Métodos “lentos contínuos” podem se acompanhar por sangramento excessivo, ou trombose do sistema, em presença de defeitos da coagulação ou uso reduzido de anticoagulante.
Nutrição em IRA
A maioria dos pacientes com IRA e FMO apresenta alto catabolismo protéico, freqüentemente acompanhado por dificuldade, ou impossibilidade, de alimentação oral, espontânea. Esta situação leva a balanço calórico e nitrogenado negativo com rápida perda de massa muscular e alteração dos mecanismos imunológicos. 6
Pacientes com catabolismo protéico aumentado parecem ter, pelo menos, duas vezes mais chance de morrer do que os que mantêm metabolismo normal. 6 É provável que uma parcela da morbidade e da mortalidade se deva à incapacidade de considerar a importância do aumento das necessidades nutricionais do paciente. Deve ser lembrado que a diálise extra-renal é um fator adicional de aumento do catabolismo (por perda de aminoácidos, ao longo do procedimento, para o banho).
É possível que maior aporte calórico se relacione a melhor sobrevida na IRA. A evidência em favor desta hipótese, entretanto, não é clara. Na presente amostra, 22 pacientes receberam alimentação
parenteral total, todos entre “não sobreviventes”, o que sugere maior gravidade de sua situação clínica. Antes da introdução de métodos ”lentos contínuos” era extremamente difícil manter pacientes com IRA adequadamente nutridos, sem expansão do espaço extracelular. A possibilidade de retirar grandes volumes líquidos por esses novos métodos facilitou o aporte nutricional na uremia aguda. 21,22
Uso de Antibióticos
Na amostra atual, 121 indivíduos usaram antibióticos! Muitas vezes, seu emprego se deveu à causa desencadeante da FMO com IRA; em outras, usaram-se para tratamento de complicações, surgidas ao longo da evolução. Seu uso é dificultado pela IRA e pela diálise extra-corpórea, e com freqüência estão implicados na gênese ou no agravamento da falência renal: sua excreção pode estar reduzida pela uremia. Métodos contínuos de hemodiálise ou hemofiltração podem interferir na cinética e nos níveis terapêuticos de quimioterápicos e antibióticos. 18,22
A maioria das infecções que ocorreram na série atual foi relacionada a procedimentos cirúrgicos anteriores, ou foi iniciada na UTI (possivelmente, como conseqüência de manipulação intensiva e uso de procedimentos invasivos, e por germes altamente selecionados).
Não há evidência inequívoca de que em IRA com falência respiratória exista vantagem em usar métodos profiláticos para redução da população bacteriana e fúngica de via aérea superior e tubo digestivo. Há sugestão de que em outras situações de tratamento intensivo o uso de antibióticos e fungicidas, profilaticamente, reduz a incidência de infecção pulmonar em pacientes com suporte respiratório. É possível que a administração de imunoglobulina G reduza a ocorrência de infecções e modifique favoravelmente a mortalidade em IRA. 52 Como a variável isolada que mais se relacionou a “não sobreviventes” foi a necessidade de ventilação mecânica, é possível que medidas que interfiram favoravelmente na falência respiratória se reflitam em melhores resultados de tratamento.
Conclusões
A revisão da literatura e a análise dos resultados permitem observações sobre evolução, gravidade, formas de tratamento e desfecho que poderão melhorar desempenhos no tratamento de pacientes com IRA e FMO - uma população selecionada de
doentes com quadro clínico complexo, alta mortalidade e elevado custo de tratamento. 37,40,42 A despeito de inúmeros avanços tecnológicos e intro-dução de novas drogas, a mortalidade de pacientes com IRA, como participante na FMO, permanece elevada. É impossível ignorar que grande soma de esforços e recursos materiais é gasta na tentativa de recuperar esses pacientes e que é necessário obter, com o tratamento alta relação “efetividade/custo”.
Inúmeros modelos para avaliação de risco têm-se criado para aplicação a pacientes internados em UTI, com resultados variáveis. 28,29,30,53 Alguns são de manipulação complexa, outros apresentam resultados divergentes quando usados em instituições diferentes. 30,48 Na presente análise utilizamos índice com múltiplas variáveis que, aparentemente, permite melhor previsão de “desfecho”.
A busca de um modelo ideal deve continuar para melhor entender e tratar os fatores críticos à sobrevida em IRA e FMO.
Summary
Acute renal failure (ARF), even at the present day, evolves with high mortality rates, especially if associated with multiorgan failure (MOF).
The purposes of this paper are: 1. to analyse the clinical settings of patients with ARF - severe enough to be in the Intensive Care Unit (ICU) and to undergo dialysis; 2. to assess clinical variables associated with poor outcome and; 3. To try to predict possible outcome, either using a recognized (APACHE II), or creating a new local index.
The records of 124 consecutive patients with ARF hospitalized in the ICU and treated by renal replacement therapy were selected and examined. Seventeen demographic and clinical variables, need for antibiotics, vasoactive drugs and mechanical ventilation, as well as time on dialysis and time in hospital were chosen. Two outcome groups: “survival” and “non-survival” were analysed, using standard statistical tests (x2, t Student). Univariate analysis was performed, and stepwise multiple logistic regression analysis employed, using a computer statistical package (SPSS). TM
In hospital mortality rate was 81%. Variables associated with poor outcome were: 1. chronic liver or biliary disease preceding; 2. APACHE II index at start; 3. need for mechanical ventilation, vasoactive drugs or the presence of shock, and 4. substitution of renal function by “slow” procedures, during intervention. Age did not significantly impact on
outcome. Mortality rate progressively increased with additional organ failures. There were no survivors with three or more failures in addition to ARF. Discriminant function analysis using the selected variables would have predicted patients evolution in over 93% of instances.
Agradecimentos
Os autores agradecem a colaboração dos alunos de graduação Adriani O. Galão e Helder F. Santos que com dedicação e paciência coletaram parte do material apresentado.
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Artigo recebido em 19 de outubro de 1996 e aceito para publicação em 24 de março de 1997.
