Revista GED
Artigo original:
PÓLIPOS MALIGNOS COLORRETAIS:
Qual a conduta?
F.A.QUILICI, J.A. REIS NETO, F. CORDEIRO, L.A.R. OLIVEIRA, P.C. FARIA JR., M.P.M REIS.
Serviços de Endoscopia Digestiva da Faculdade de Medicina, CCV, PUC Campinas e da Clínica Reis Neto.
Endereço para correspondência: R. Emerson José Moreira, 1379, CEP 13087-040, Campinas, S.P. Tel: (19)32560940; fax: (19)32565050; E-mail: quilici@terra.com.br
Unitermos – Pólipo maligno, pólipo colorretal, adenoma colorretal, carcinoma colorretal Key words - Malignant polyp, colorectal polyp, colorectal adenoma, colorectal
carcinoma
RESUMO
INTRODUÇÃO
O câncer do intestino grosso persiste como uma das neoplasias malignas de maior incidência no mundo ocidental. Sua incidência no Brasil, segundo o Nacional do Câncer, do Ministério da Saúde, é o quinto entre todos os tumores malignos, independente do sexo31, 38,39,40,. Sua mortalidade ocupa o quarto lugar, atrás dos tumores do pulmão, estômago e mama. São ainda responsáveis por alta taxa de mortalidade em cinco anos, correspondendo até a 50% dos enfermos diagnosticados31,38,39,40,41,53.
O sucesso do tratamento do câncer colorretal depende, portanto, do seu diagnóstico precoce, ou seja, quando a lesão está na fase em que o carcinoma ainda se encontra localizado na mucosa ou, no máximo, invadindo a submucosa da parede do intestino grosso16,55. É nesse contexto que os pólipos adenomatosos colorretais têm importância fundamental, pela existência da seqüência adenoma-carcinoma. O câncer pólipo dependente é a via da carcinogênese colorretal, em que, previamente ao carcinoma, a mucosa cólica apresenta uma lesão adenomatosa (pólipo adenomatoso), que poderá sofrer mutações genéticas, levando a sua malignização1,7,24,31,37,39,40,48,54.
O termo “pólipo maligno” refere-se a um pólipo adenomatoso de aparência benigna ressecado durante a colonoscopia no qual encontra-se um carcinoma invasivo, após o exame histopatológico. Portanto, quando o carcinoma invade a camada muscular da mucosa (muscularis mucosae) do pólipo ele tem um tumor invasivo3,4,6,7,18,24,26,27,28,31,36.
Os fatores determinantes de maior risco de malignização para o pólipo adenomatoso, segundo a literatura, são14,28,3952:
- seu tamanho: quanto maior a dimensão do pólipo, maior é o risco, - o grau e a extensão da displasia presente,
- seu padrão histológico: os pólipos vilosos são os de maior risco e os tubulares os de menor risco de malignização;
- relacionados à quantidade de pólipos encontrados no intestino grosso, sendo maior o risco quanto maior o número de pólipos adenomatosos diagnosticados e
- sua forma, sendo as lesões planas e/ou sésseis as com maior risco de malignização. Portanto, após uma polipectomia endoscópica, se o exame histopatológico diagnosticar um pólipo maligno, a pergunta será: “Estará este paciente curado pela polipectomia?” De acordo com a literatura a resposta será: o pólipo maligno não é curado pela polipectomia e a conduta adequada nestes casos é a colectomia segmentar, com o intuito de curar o enfermo38,39,40,56.
OBJETIVOS
Analisar a conduta e a evolução dos pólipos malignos, entre os anos de 1.986 e 1995 nos Serviços de Endoscopia Digestiva da Faculdade de Medicina (Hospital e Maternidade Celso Pierro) da Pontifícia Universidade Católica de Campinas e da Clínica Reis Neto de Campinas.
PACIENTES E MÉTODOS
Este estudo analisou os dados dos prontuários dos pacientes atendidos no Hospital e Maternidade Celso Pierro da PUC Campinas e da Clínica Reis Neto, no período de dez anos, entre janeiro de 1986 a dezembro de 1995.
Fatores para inclusão dos pacientes no estudo:
- apresentar prontuário médico com dados completos,
- presença de pólipo adenomatoso ressecado endoscópicamente e encaminhado para exame histopatológico e
- acompanhamento pós-polipectomia por pelo menos cinco anos. Fatores para exclusão dos pacientes no estudo:
- colonoscopia parcial (sem atingir o ceco),
- presença de polipose adenomatosa familiar, doença inflamatória intestinal ou câncer colorretal invasivo,
- pólipos sem condições de ressecção endoscópica ou - pólipos impossibilitados de exame histopatógico. PÓLIPOS ADENOMATOSOS
Os dados analisados foram a presença de lesões polipoides encontradas durante a colonoscopia total, sua polipectomia endoscópica, o diagnóstico histopatológico de adenoma, com a classificação do grau de displasia, sua localização colorretal e o acompanhamento mínimo de cinco anos após a polipectomia.
DISPLASIA
Foi avaliada nas lesões adenomatosas colorretais e definida como uma alteração epitelial neoplásica benigna que nunca ultrapassa a membrana basal ou a lâmina própria da mucosa do trato digestivo. Do ponto de vista histopatológico deveria apresentar: diminuição da diferenciação celular, ausência de controle do mecanismo de crescimento celular e importantes alterações na renovação celular. Estas modificações é que caracterizaram o aspecto degenerativo ou pré-maligno do pólipo17,22,39.
Nos pólipos adenomatosos deste estudo a displasia (alteração degenerativa) foi classificada, pela sua intensidade, como sendo de “baixo grau” ou de “alto grau”, de acordo com: aumento das mitoses, com alteração das células das criptas da mucosa cólica, modificações estruturais nas glândulas crípticas e a extensão desta displasia no pólipo39,40,54,55,56.
PÓLIPO COM CARCINOMA IN SITU
PÓLIPO MALIGNO
O pólipo adenomatoso de aparência benigna ressecado durante a colonoscopia no qual encontrou-se um carcinoma invasivo, após o exame histopatológico foi chamado de pólipo maligno.
A padronização de conduta para os pólipos malignos proposta pela maioria dos trabalhos existentes na literatura foi a usada nestes dois serviços3,4,6,7,18,24,26,27,28,31,36:
Essa conduta foi sempre que diagnosticado um pólipo com carcinoma invadindo a muscular da mucosa (muscularis mucosae) sua polipectomia seria considerada não curativa.
Os pólipos malignos foram classificados, de acordo com a literatura, em de “bom prognóstico” ou “mau prognósticos”3,4,24,31,38,39,40.
Foi considerado pólipo maligno de “bom prognóstico” aqueles que ao exame histopatológico apresentaram: células carcinomatosas bem diferenciadas, margem de ressecção endoscópica livre de tumor por, no mínimo 2mm, não apresentavam invasão intravascular e/ou dos vasos linfáticos.
Nestes pacientes a conduta foi cirúrgica, por meio de colectomia segmentar, na tentativa de cura. A exceção nestas conduta foi para os enfermos que apresentaram risco operatório alto, nos quais, a polipectomia foi considerada suficiente (pelo baixo risco de recidiva tumoral que essas lesões de “bom prognóstico” acarretam, ao redor de 1,5%).
Em contrapartida, foi considerado pólipo maligno de “mau prognóstico” os que ao exame histopatológico evidenciaram: carcinoma de células indiferenciadas ou pouco diferenciadas, margem de ressecção endoscópica inadequada, ou seja, menor que 2mm, invasão tumoral linfonodal e/ou embolia vascular por células carcinomatosas. Nestes casos, o risco de tumor residual é alto (8,5% ou mais) e a conduta foi a colectomia segmentar onde se localizava o pólipo maligno de “mau prognóstico”.
Os enfermos submetidos à colectomia após a polipectomia por um pólipo maligno foram acompanhados, no mínimo cinco anos, com a mesma padronização utilizada para os enfermos operados de câncer colorretal avançado.
ACOMPANHAMENTO PÓS-POLIPECTOMIA
Neste estudo foi estabelecido, para todos os pacientes com diagnóstico de pólipo adenomatoso, o acompanhamento por meio de colonoscopia anual até o intestino grosso não mais apresentar novos pólipos adenomatosos por pelo menos dois anos.
RESULTADOS
Endoscopia da Faculdade de Ciências Médicas da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (Hospital e Maternidade Celso Pierro) e da Clínica Reis Neto de Campinas. Em 1722 (36,1%) enfermos foram diagnosticados e retirados endoscopicamente 2.054 lesões polipoides.
PÓLIPOS ADENOMATOSOS
Destas 2.054 lesões polipoides, eram adenomas 1.139 (55,4%). Eles foram classificados, à histopatologia, como sendo adenomas tubulares 658 (57,8%), como tubulovilosos 363 (31,8%) e vilosos 118 (10,4%).
A faixa etária variou de quatro a 87 anos, com idade média de 58 anos. Foram 649 (57%) enfermos do sexo feminino e 490 (43%) do masculino.
A localização destes adenomas no intestino grosso encontra-se na tabela 1.
TABELA 1: Localização dos pólipos adenomatosos ressecados por meio da polipectomia endoscópica no intestino grosso.
Localização no Números de Porcentagem Intestino grosso adenomas %
CECO 29 2,5 ASCENDENTE 212 18,6 TRANSVERSO 157 13,8 DESCENDENTE 186 16,3 SIGMÓIDE 304 26,7 RETO 251 22,1 TOTAL 1.139 100
Nos 1.139 pólipos adenomatosos ressecados observou-se a presença de displasia de “baixo grau” em 815 (71,6%), de displasia de “alto grau” em 259 (22,7%), carcinoma
intramucoso ou in situ em 41 (3,6%) e 24 (2,1%) pólipos malignos (com carcinoma invasivo) (Fig.1).
Figura 1: Incidência de displasia, em percentagem, de “baixo grau”, “alto grau”, carcinoma in situ e pólipo maligno nos pólipos adenomatosos ressecados por endoscopia.
Os pacientes que tiveram ressecados os 1074 pólipos com displasia de “baixo” e alto grau”, foram orientados para repetirem o exame colonoscópico um ano após a polipectomia, porém, menos da metade o fez. Neste novo exame realizado, entre um e dois anos após o primeiro, encontrou-se novos pólipos adenomatosos em 32% dos enfermos.
PÓLIPOS COM CARCINOMA IN SITU
Os 41 pacientes com pólipos adenomatosos que continham um carcinoma intramucoso ou in situ foram considerados curados. A localização destes pólipos no intestino grosso encontra-se na tabela 2 e seus tamanhos na tabela 3.
TABELA 2: Localização no intestino grosso dos pólipos adenomatosos com carcinoma
in situ.
Localização no Nº de adenomas Porcentagem Intestino grosso com carcinoma in situ %
CECO 3 7,4 ASCENDENTE 8 19,5 TRANSVERSO 2 4,8 DESCENDENTE 5 12,2 SIGMÓIDE 15 36,6 RETO 8 19,5 TOTAL 41 100
TABELA 3: Tamanho em milímetros dos pólipos adenomatosos com carcinoma in situ.
Tamanho em Nº de adenomas Porcentagem Milímetros com carcinoma in situ %
TOTAL 41 100
Todos tiveram a área do intestino grosso, em que se localizava o pólipo, tatuada com tinta nanquim na diluição de 1:100 e foram encaminhados para acompanhamento por meio de nova colonoscopia após um ano.
Os 41 enfermos foram examinados pela nova colonoscopia e em 25 ((61%) não mais encontrou-se novos pólipos. Em 15 (36,5%) foram diagnosticados e ressecados pela endoscopia novos pólipos adenomatosos.
Esse acompanhamento foi de cinco anos, no mínimo, não sendo diagnosticado novos carcinomas em nenhum.
No entanto, um (2,5%) enfermo retornou oito anos depois da polipectomia com queixa de hemorragia digestiva baixa. Realizada a colonoscopia diagnosticou-se um adenocarcinoma invasivo no cólon sigmóide, distante 8cm da área tatuada onde havia sido realizada a polipectomia do adenoma com carcinoma in situ. Este paciente foi operado (colectomia esquerda com anastomose do cólon transverso com o reto) e o tumor classificado como T2,N0,M0. Seu acompanhamento, durante 10 anos, não revelou recidiva tumoral.
PÓLIPOS MALIGNOS
Em 24 enfermos foi encontrado um pólipo maligno, cujo localização no intestino grosso encontra-se na tabela 4 e seu tamanho na tabela 5.
TABELA 4: Localização no intestino grosso dos pólipos malignos.
Localização no Nº de pólipos Porcentagem Intestino grosso malignos %
CECO 1 4,2 ASCENDENTE 7 29,1 TRANSVERSO 0 0,0 DESCENDENTE 5 20,8 SIGMÓIDE 8 33,4 RETO 3 12,5 TOTAL 24 100
TABELA 5: Tamanho em milímetros dos pólipos malignos
31 a 35 mm 3 12,5 36 a 40 mm 0 0,0
TOTAL 24 100
Destes 24 pacientes com pólipo maligno, 19 (79%) foram classificados com de “bom prognóstico” e 5 (21%) de “mau prognóstico”.
De acordo com a conduta estabelecida para o tratamento dos pacientes com pólipo maligno, foram submetidos a cirurgia (colectomia do segmento intestinal onde localizava-se o pólipo maligno) 21 enfermos, incluindo os cinco que tiveram ressecados os pólipos classificados como de “mau prognóstico” e 16 dos de “bom prognóstico”. As cirurgias realizadas encontram-se na tabela 6.
TABELA 6: Cirurgias realizadas após a polipectomia endoscópica dos pólipos malignos
Cirurgia Nº pacientes Porcentagem
Colectomia parcial D 8 33,4 Colectomia parcial E 5 20,7 Sigmoidectomia 8 33,4 Retossigmoidectomia 3 12,5
TOTAL 24 100
Em três enfermos com pólipo maligno de “bom prognóstico” a colectomia segmentar foi contra-indica por causa de: um paciente apresentava-se com cardiopatia isquêmica grave, outro com síndrome hepato-renal descompensada e o terceiro com neuropatia diabética associada a idade avançada (83 anos). No acompanhamento, nenhum deles desenvolveu carcinoma na área do pólipo maligno ou em qualquer outra localização colorretal.
Complicações intra-operatórias: não ocorreu em nenhum dos 21 pacientes.
Todos foram acompanhados no pós-operatório por, pelo menos cinco anos, e em nenhum houve recidiva tumoral.
COMPLICAÇÕES DAS POLIPECTOMIAS
Nas 2.054 polipectomias endoscópicas ocorreram as seguintes complicações: hemorragia imediata em seis pacientes (0,3%), hemorragia tardia em 16 (0,8%), síndrome pós-polipectomia (queimadura transmural) em 35 (1,7%) e perfuração intestinal em dois (0,1%).
DISCUSSÃO
A faixa etária e o sexo dos pacientes foram semelhantes às da literatura. A classificação à histopatologia dos adenomas também apresentaram proporção semelhante a da literatura1,2,4,8,12,15,16,19,20,21,27,29,36,37,38,41,43,44,48,52,53,57.
A importância dos pólipos adenomatosos está na freqüência com que sofrem degeneração celular, com potencial de malignização ao redor de 10%, sendo por isso consideradas lesões pré-malignas3,6,7,13,19,22,24,28,31,37,39,40,42,49,50,55,57.
Nos 1.139 pólipos adenomatosos ressecados observou-se a presença de carcinoma intramucoso ou in situ em 3,6% e 2,1% pólipos malignos (com carcinoma invasivo), ou seja, pólipos com câncer colorretal precoce em 65 (5,7%) deles, evidenciando a importância dos adenomas como lesões pré-malignas, com a proporção de um pólipo com câncer precoce para cada vinte pólipos adenomatosos ressecados24,36,39,40,43,50. As evidencias clínicas dessa relação, entre os adenocarcinomas e os pólipos adenomatosos, é evidenciada, segundo a literatura, por vários fatores1,7,9,10,14,36.,40. Neste estudo observamos, como a literatura, que o mapeamento geográfico dos pólipos adenomatosos foi o mesmo que a do câncer colorretal atendidos nos dois serviços avaliados (tabela 1)4,19,39,40,54.
Os pacientes que tiveram ressecados os 1074 pólipos com displasia de “baixo grau” e alto grau”, foram orientados para repetirem o exame colonoscópico um ano após a polipectomia, porém, menos da metade o fez. Este fato deve-se, provavelmente, à dificuldade que os enfermos do sistema unificado de saúde têm para realizar adequadamente as condutas solicitadas. Nos enfermos que realizaram a colonoscopia, entre um de dois anos após a primeira, encontrou-se novos pólipos adenomatosos em 32% dos enfermos, valor semelhante ao da literatura6,8,40.
Os 41 pacientes com pólipos adenomatosos com a presença de carcinoma intramucoso ou “in situ” foram considerados curados e tiveram a área do intestino grosso, em que se localizava o pólipo, tatuada com tinta nanquim na diluição de 1:100 e foram encaminhados para acompanhamento por meio de nova colonoscopia após um ano, de acordo com a padronização indicada pela literatura38,39,40,45.
acompanhados por, no mínimo, cinco anos não sendo diagnosticado novos carcinomas em nenhum.
A paciente na qual diagnosticou-se o adenocarcinoma invasivo no cólon sigmóide, distante da área aonde havia o adenoma com carcinoma in situ, foi interpretada como um novo carcinoma e não como a recidiva do câncer precoce ressecado pela endoscopia.
A evolução destes 41 enfermos confirmou ser a polipectomia curativa para os pólipos adenomatosos com carcinoma in situ. pois, em seus acompanhamentos não houve recidiva do carcinoma em nenhum, fato este, de acordo com a literatura35,42,43.
Um dos fatores determinantes de maior risco de malignização para o pólipo adenomatoso, segundo a literatura, é seu tamanho, ou seja, quanto maior a dimensão do pólipo, maior é o risco e este fato foi também, confirmado neste estudo, avaliando-se os 24 enfermos com pólipo maligno. Deve-avaliando-se salientar, sobretudo, que mesmo pólipos muito pequenos, como os menores de 10mm, já podem apresentar-se como um carcinoma precoce colorretal, fato este, que ocorreu em um paciente deste estudo. De acordo com a conduta estabelecida para os pacientes com pólipos malignos, 21 deles foram submetidos a cirurgia. Três enfermos com pólipo maligno de “bom prognóstico” tiveram a colectomia segmentar contra-indica e no entanto, nenhum deles desenvolveu carcinoma na área do pólipo maligno ou em qualquer outra localização colorretal, durante seu acompanhamento pós-polipectomia. Este fato, confirma o pequeno risco de recidiva tumoral que os pólipos malignos classificados como de “bom prognóstico” têm, ou seja, de 1,5% segundo a literatura38,39,40.
Os 21 pacientes submetidos à colectomia segmentar após a polipectomia não apresentaram complicações intra-operatórias. As complicações pós-operatórias que ocorreram em 9 (42,8%) enfermos e o óbito de um (4,7%) deles, são semelhantes aos índices de complicações relatadas pela literatura38,39,40.
Os exames anatomopatológicos dos espécimes operatórios revelaram, como o relatado pelas referências da literatura, ausência de carcinoma residual em 18 (85,7%) espécimes cirúrgicos. Nos dois (9,5%) pacientes em que havia na peça cirúrgica a presença de células carcinomatosas em gânglios linfáticos da submucosa e no outro (4,8%) com embolos tumorais nas veias da submucosa, a cirurgia foi curativa pois, o acompanhamento pós-operatório, de pelo menos cinco anos, não revelou recidiva tumoral em nenhum.
As complicações endoscópicas nas 2.054 polipectomias tiveram, também, os mesmos índices relatados pela literatura4,7,18,39,48., evidenciando a baixa morbidade que a polipectomia endoscópica apresenta na propedêutica dos pólipos colorretais.
Este estudo possibilitou concluir nesta população avaliada que: - os pólipos adenomatosos são lesões pré-malignas;
- a ressecção endoscópica dos adenomas contribui para a prevenção do câncer colorretal; e
- o câncer colorretal precoce quando presente nos pólipos adenomatosos, na forma
de carcinoma in situ, é curado pela polipectomia endoscópica.
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