Sugestão de um protocolo simples
e eficiente para a remoção de
braquetes ortodônticos
Dickson Martins da Fonseca*, Fábio Henrique de Sá Leitão Pinheiro**, Simone Fujiwara de Medeiros***
ReSuMo
Este trabalho sugere um protocolo simples e eficiente para a remoção de braquetes ortodônticos sob uma ótica mais aprofundada, porém sem perder o foco clínico. Trata-se de uma técnica de melhor visualização da resina remanescente no esmalte
PaLavRaS-cHave: Remoção de braquetes. Textura. Esmalte dentário. Microscópio clínico. Ortodontia.
dentário, após o descolamento me-cânico dos bráquetes, utilizando-se a purpurina de prata e o microscópio clínico (ou macrofotografias). Ilus-trações e descrições passo-a-passo da técnica sugerida são fornecidas para uma melhor compreensão do assunto.
* Mestre em Reabilitação Oral - Prótese pela Faculdade de Odontologia de Bauru - USP, atuando em clínica particular.
INTRoDuÇÃo e RevISÃo De LITeRaTuRa
Embora a literatura seja substancial quanto à publicação de trabalhos sobre a remoção de bra-quetes ortodônticos1-25, este não parece ser um
as-sunto aprofundado entre os profissionais da área de Ortodontia. A maioria dos especialistas remo-ve os braquetes ortodônticos por meio mecânico, utilizando-se da pressão e deformação produzidos pelos alicates removedores de braquetes6, 9, 13.
Estudos recentes têm demonstrado uma maior preocupação com o tipo de material utili-zado para a colagem10 e o desenho da estrutura
dos braquetes3, 14. Neste sentido, princípios
la-boratoriais têm sido implementados para pro-piciar uma remoção mais segura e prática dos aparelhos ortodônticos fixos.
Por outro lado, com a intenção de provocar menores danos ao esmalte dentário, alguns pro-fissionais têm preconizado a remoção de bra-quetes metálicos e cerâmicos por meio eletro-térmico7, 12, 17, 22. No entanto, há quem alerte para
os riscos de mortificação pulpar, principalmente quando o dente apresenta-se com uma coroa ou faceta de porcelana16.
Os métodos mecânicos de remoção, por meio de pistolas e alicates, parecem deixar, por sua vez, uma quantidade maior de resina a ser removida15,21,23, o que acaba assegurando
meno-res traumas ao esmalte dentário25.
A experiência clínica tem demonstrado que há quem utilize alicates de corte de amarrilho, How reto e, até mesmo, alicates removedores de ban-das na tentativa de descolar os braquetes. Deduz-se que estes métodos não Deduz-sejam muito Deduz-seguros e poderão provocar acidentes, fraturas de esmalte e outras intercorrências. No entanto, faltam ainda maiores comprovações neste sentido.
Ultimamente, tem-se falado muito a respei-to da utilização do laser para a remoção dos bra-quetes ortodônticos, em especial, de brabra-quetes
cerâmicos1,18. Hirayama et al.11 constataram que
a remoção de braquetes de porcelana por meio do laser CO2 se deu de forma bastante facilitada
e causou pouquíssimos danos aos dentes, em comparação à remoção mecânica. Além disto, proporcionou uma menor quantidade de resina residual.
Um método também descrito na literatura re-quer o emprego do ultra-som, inicialmente desen-volvido para a remoção de retentores de prótese fixa. De acordo com Boyer4, trata-se de um método
eficaz, sem fratura de esmalte, porém necessita de um tempo relativamente longo (38 a 50 segundos), o que gera desconforto para alguns pacientes.
Depois que os braquetes são removidos, a resina remanescente precisa ser totalmente eliminada. Clinicamente, dispõe-se de diversas formas de remoção: brocas diamantadas, brocas do tipo shofu e brocas multilaminadas carbide (de tungstênio) de baixa e alta rotações. Estas últimas têm caído na preferência da maioria dos profissionais da atualidade5, 19, 20, 24.
No entanto, a não ser pela própria visuali-zação clínica ou pela fricção de um instrumen-tal metálico contra a superfície vestibular do dente, tem-se publicado muito pouco2, 8 sobre
qualquer outro método mais cientificamente comprovado de inspeção, que também possa apresentar praticidade clínica. Por este motivo, decidiu-se apresentar um protocolo alternativo de remoção de braquetes, bem como da resina remanescente, no sentido de dirimir os fatores colaterais sobre o esmalte dentário.
DeScRIÇÃo Do PRoTocoLo SuGeRIDo PaRa a ReMoÇÃo De BRaqueTeS
1) Adaptam-se as garras de um alicate re-movedor de braquetes às aletas superiores e inferiores. Em seguida, realiza-se um suave pressionamento com o objetivo de deformar a estrutura do acessório (Fig. 1A, B), de modo que boa parte da resina permaneça na estrutura dentária (Fig. 2A, B; 3);
2) para a remoção da maior parte da resi-na remanescente, preconiza-se a utilização de brocas multilaminadas (12 lâminas) de alta rotação, procurando-se desgastar ape-nas o provável local onde os braquetes ha-viam sido posicionados. Aconselha-se secar
cada dente com uma seringa tríplice e fric-cionar a região com uma sonda exploradora, no intuito de riscar a resina que possa ainda persistir;
3) em seguida, com uma esponja do tipo “mi-crobrush”, espalha-se um pouco de purpurina de prata em cada dente isoladamente (Fig. 4A). Com isto, objetiva-se identificar a presença de resina remanescente (Fig. 4B, C). Nestes pontos, passa-se cuidadosamente a broca multilamina-da de baixa rotação, sem refrigeração, para uma complementação da remoção (Fig. 5A, B);
4) nos casos onde surgirem dúvidas acerca
Figuras 1a, B - Remoção do braquete com o alicate removedor, imediatamente após a realização do pressionamento. Observe que a maior parte da resina composta ficou aderida ao esmalte.
Figuras 2a, B - Vista vestibular da quantidade de resina remanescente após a remoção do braquete ortodôntico.
A B
Figura 3 - Vista incisal da resina remanescente após a remoção do brá-quete ortodôntico.
A
Figuras 4a, B ,c - Identificação da resina remanescente após a aplicação de purpurina de prata.
B C
Figuras 5a, B - Remoção do remanescente de resina composta com broca multilaminada de baixa rotação, sem refrigeração.
Figura 6 - Reaplicação da purpurina de prata para a visualização de falhas na remoção da resina remanescente. Observe a presença de irregulari-dade no esmalte.
A
Figuras 7a, B, c - Seqüência descrescente de abrasividade ao utilizarem-se as borrachas e o disco abrasivo para o polimento final.
B C
Figuras 8a, B - Aspecto final da superfície vestibular dos dentes após a realização do protocolo sugerido. Observe a textura, o brilho e a suavidade naturais do esmalte.
de resina ou de trincas/deformações no esmal-te, repete-se a aplicação de purpurina de prata (Fig. 6), utilizando-se um meio de magnificação da imagem para uma melhor visualização. Para isto, pode-se contar com o microscópio clínico ou lentes para macrofotografias. O microscópio clínico é um equipamento bastante útil para este tipo de procedimento. Se necessário, re-pete-se a aplicação da broca multilaminada de baixa rotação;
5) por fim, prossegue-se com um leve poli-mento à base de borrachas e discos abrasivos, de abrasividade decrescente (Fig. 7A, B, C), até obter-se um brilho natural semelhante ao das áreas de esmalte que não sofreram o processo de adesão (Fig. 8A, B).
Se compararmos o resultado final a outros casos cuja resina remanescente fora removida aleatoriamente com brocas diamantadas e/ou shofu, a diferença chega a ser marcante. As irre-gularidades do esmalte chegam a ser facilmen-te identificadas em modelos de gesso, e até, a olho nu. Em longo prazo, o acúmulo de placa bacteriana e pigmentos nas microfissuras e ir-regularidades produzidas no esmalte ofuscará a estética da correção ortodôntica obtida.
coNSIDeRaÇÕeS FINaIS
O protocolo aqui apresentado supre as ne-cessidades clínicas relacionadas à remoção de braquetes ortodônticos, fornecendo uma lisura e um brilho distintamente superiores aos pro-porcionados pela à simples e habitual remoção de braquetes. Indubitavelmente, o microscópio clínico2 desempenhou um importante papel
neste sentido, embora métodos de visualização menos precisos, tais como macrofotografias e lentes de aumento, possam certamente produ-zir resultados bastante semelhantes.
Diante da diversidade de instrumentais para
a remoção mecânica de braquetes ortodônti-cos, bem como da falta de comprovação cientí-fica de suas respectivas desvantagens, optou-se pela utilização de um alicate removedor de bra-quetes, já que é específico para esta função, de baixo custo e bastante cômodo para o paciente. Forças de impacto parecem provocar menos da-nos ao esmalte dentário do que forças de tor-ção, aplicadas subitamente24.
A purpurina de prata, embora não utilizada rotineiramente em Odontologia, dedutivamen-te não causaria efeitos prejudiciais à saúde dos pacientes, haja vista a eventualidade de sua utilização e o fato da prata ser empregada nas ligas de amálgama para restaurações. De qual-quer forma, recomenda-se cautela e uma inves-tigação prévia sobre a possibilidade de alergia. O uso de óculos de proteção para os pacientes também é recomendado.
No meio protético, a purpurina de prata fun-ciona como um excelente avaliador de textura e micro-anatomia. Por este método, a presença de minúsculas quantidades de resina sobre o esmalte pode ser facilmente identificada. Suge-rem-se, assim, maiores investigações a respei-to de materiais simples, utilizados na área de prótese há bastante tempo, tais como carbono oclusal, batom e outros, para uma análise práti-ca da textura do esmalte pós-remoção de bra-quetes ortodônticos.
Também seria uma grande falha não citar a importância de um sistema de classificação da textura e do brilho do esmalte. Afinal de contas, como seria possível comparar-se cientificamen-te o aspecto pré e pós-tratamento ortodôntico do esmalte dentário? Um trabalho recente-mente publicado25 sugeriu uma escala de nove
coNcLuSÕeS
Diante do exposto, obtiveram-se as seguin-tes conclusões:
1) Para a remoção de braquetes ortodônti-cos, há diversos instrumentais disponíveis no mercado, com suas vantagens e desvantagens. No caso clínico apresentado, o alicate remove-dor de braquetes se mostrou bastante seguro e eficiente;
2) para a remoção da resina remanescente,
praticamente não há uma diversidade muito grande de relatos. No consultório, a técnica de visualização com a purpurina de prata e o mi-croscópio clínico (ou macrofotografias) mos-trou-se bastante útil para limitar o raio de ação das brocas removedoras;
3) para aumentar a lisura e fornecer um bri-lho especial, aconselha-se polir a superfície com borrachas e/ou discos abrasivos, evitando-se a retenção da placa bacteriana.
A simple and efficient method to remove
orthodontic brackets
aBSTRacT
The literature is plentiful of works on the removal of orthodontic brackets. However, this topic has not been deeply approached by practioners so far. This paper suggests a more refined protocol for the removal of orthodontic brackets in the orthodontic set. The utilized
technique was found to improve the inspection of the remaining resin on tooth enamel after the mechanical debonding of brackets. Silver grains and enlargement lens were used to better detect irregularities. Illustrations and step-by-step instructions were provided to easily follow the suggested protocol.
KEY WORDS:Removal of brackets. Texture. Dental enamel. Operating microscope. Orthodontics.
1. AZZEH, E.; FELDON, P.J. Laser debonding of ceramic brackets: a comprehensive review. am J orthod Dentofacial orthop, St. Louis, v. 123, no.1, p.79-83, Jan. 2003.
2. BEHLE, C. Photography and the operating microscope in dentistry.
J calif Dent assoc, San Francisco , v. 29, no. 10, p. 765-771, Oct.
2001.
3. BISHARA, S. E.; OLSEN, M. E.; VON WALD, L. Evaluation of debon-ding characteristics of a new collapsible ceramic bracket. am J
orthod Dentofacial orthop, St. Louis, v. 112, no. 5, p. 552-559,
1997.
4. BOYER, D.B. et al. Debonding orthodontic ceramic brackets by ultrasonic instrumentation. am J orthod Dentofacial orthop, St. Louis, v. 108, no. 3, p. 262-266, Sept. 1995.
5. CAMPBELL, P. M. Enamel surfaces after orthodontic bracket de-bonding. angle orthod, St. Louis, v. 65, no. 2, p. 103-110, 1995. 6. COLEYSMITH, A.; ROCK, W. P. Distortion of metallic orthodontic
brackets after clinical use and debond by two methods. Br J
or-thod, London, v. 26, no. 2, p.13-19, June 1999.
7. CUMMINGS, M.; BIAGIONI, P.; LAMEY, P. J.; BURDEN, D. J. Ther-mal image analysis of electrotherTher-mal debonding of ceramic brackets: an in vitro study. eur J orthod, London, v. 21, no. 2, p. 11-18, Apr. 1999.
8. DIEDRICH, P. Enamel alterations from bracket bonding and debonding: a study with the scanning electron microsco-pe. am J orthod, St. Louis, v. 79, no. 5, p. 500-522, May 1981.
9. FISCHER-BRANDIES, H.; KREMERS, L.; REICHENEDER, C.; KLUGE, G.; HUSLER, K. Enamel damage depending on the method of bracket removal. Fortschr Kieferorthop, v. 54, no. 2, 64-70, Apr. 1993.
10. FRICKER, J. P. Bonding and debonding with a lightactivated resinmodified glassionomer cement. aust orthod J, v. 14, no. 2, p. 78-80, Mar. 1996.
11. HIRAYAMA, J. et al. Aspecto do esmalte dental após a remoção de bráquete cerâmico com o auxílio do laser CO2. R assoc Paul
cirurg Dent, São Paulo, v. 55, n. 6, p. 440-444, nov./dez. 2001.
Dickson Martins da Fonseca
Rua Mossoró, 561 - Petrópolis Natal - RN
Cep: 59020-090
E-mail: interodonto@digi.com.br
Endereço para correspondência
12. JOST-BRINKMANN, P. G.; RADLANSKI, R. J.; ARTUN, J.; LOIDL, H. Risk of pulp damage due to temperature increase during ther-modebonding of ceramic brackets. eur J orthod, London, v. 19, no. 6, p. 623-628, Dec. 1997.
13. KATONA, T. R. Stresses developed during clinical debonding of stainless steel orthodontic brackets. angle orthod, Appleton, v. 67, no. 1, p. 39-46, 1997.
14. KINAMI, H.; SUGIMURA, M.; SAKUDA, M.; OKAZAKI, M.; KIMURA, H. New type metal bracket for suppression of resin remaining in debonding. Dent Mater J, Tokyo, v. 9, no. 1, p. 25-35, June 1990.
15. KRELL, K. V.; COUREY, J. M.; BISHARA, S. E. Orthodontic bracket removal using conventional and ultrasonic debonding techni-ques, enamel loss, and time requirements. am J orthod
Dento-facial orthop, St. Louis, v. 103, no. 3, p. 258-266, Mar. 1993.
16. LEEKNIGHT, C. T.; WYLIE, S. G.; MAJOR, P. W.; GLOVER, K. E.; GRA-CE, M. Mechanical and electrothermal debonding: effect on ceramic veneers and dental pulp. am J orthod Dentofacial
or-thop, St. Louis, v. 112, no. 3, p. 263-270, Sept. 1997.
17. MA, T.; MARANGONI, R. D.; FLINT, W. In vitro comparison of debonding force and intrapulpal temperature changes during ceramic orthodontic bracket removal using a carbon dioxide laser. am J orthod Dentofacial orthop, St. Louis, v. 111, no. 2, p. 203-210, Feb. 1997.
18. OBATA, A.; TSUMURA, T.; NIWA, K.; ASHIZAWA, Y.; DEGUCHI, T.; ITO, M. Super pulse CO2 laser for bracket bonding and debon-ding. eur J orthod, London, v. 21, no. 2, p.19-38, Apr. 1999. 19. OSORIO, R.; TOLEDANO, M.; GARCIA-GODOY, F. Enamel surface
morphology after bracket debonding. aSDc J Dent child, Chica-go, v. 65, no. 5, p. 37-54. Sept./Oct. 1998.
20. RETIEF, D. H.; DENYS, F. R. Finishing of enamel surfaces after de-bonding of orthodontic attachments. angle orthod, Appleton, v. 49, no. 1, p.1-10, Jan. 1979.
21. SINHA, P. K.; NANDA, R. S. The effect of different bonding and debon-ding techniques on debondebon-ding ceramic orthodontic brackets. am J
orthod Dentofacial orthop, St. Louis, v. 112, no. 2, p.13-27, Aug. 1997.
22. STRATMANN, U.; SCHAARSCHMIDT, K.; WEGENER, H.; EHMER, U. The extent of enamel surface fractures. A quantitative compari-son of thermally debonded ceramic and mechanically debonded metal brackets by energy dispersive micro and imageanalysis.
eur J orthod, London, v. 18, no. 6, p. 655-662, Dec. 1996.
23. SULIKOWSKI, A.; YOSHIDA, A. Surface texture: a systematic ap-proach for accurate and effective communication.
quintessen-ce Dent Technol, Chicago, v. 26. p.10-19, 2003.
24. TURPIN, D. L. The return of tooth surface luster following bra-cket removal. angle orthod, Appleton, v. 65, no. 2, p. 83, 1995. 25. YAPEL, M. J.; QUICK, D. C. Experimental traumatic debonding of
