13
ARTIGO ORIGINAL CONCISO
Autores Humberto Morais*
Telmo Martins*
* Coronel Médico. Especialista de Cardiologia.
Instituição Hospital Militar Principal/Instituto Superior
Endereço para correspondência email: hmorais1@gmail.com
Ecocardiografia Transesofágica Tridimensional
em Tempo Real: Experiência Inicial em Angola
RESUMO
Desde 2007 está disponível uma sonda transesofágica capaz de aquisição e visualização em tempo real de imagens cardíacas tridimensionais. Objectivo: Apresentar a experiência inicial do HMP/IS com a nova sonda ecocardiográfica transesofágica 3D. Metodologia: Utilizando o ecocardiógrafo iE33 equipado com uma sonda transesofágica 3D X7-2t em tempo real. Em todos os foram adquiridas imagens tridimensionais da válvula mitral, da válvula aórtica, do apêndice auricular esquerdo e do septo interauricular nos modos live 3D e 3D zoom. Excluímos os doentes com dissecção aórtica, um doente com rotura do seio de Valsalva da coronária direita e uma doente que não tolerou o exame. Foi atribuído um score de qualidade de visualização para cada estrutura cardíaca avaliada: 0 - visualização inadequada 1 – visualização de pelo menos 75% da estrutura e artefactos de movimento 2 – visualização de mais de 75% sem artefactos de movimento ou dropout. Resultados: De Janeiro de 2009 a Junho de 2010 foram realizados 62 exames. A média de idades é de 37 ± 11,0. Trinta (48%) são do sexo masculino. A média do score de qualidade de visualização foi a seguinte: das diferentes estruturas cardíacas foi a seguinte: válvula mitral – 1,6 ± 0,61, válvula aórtica – 1,4 ± 0,67, apêndice auricular esquerdo - 1,6 ± 0,61 e septo interauricular - 1,5 ± 0,60. Comentários: A experiência traduz uma curva de aprendizagem desta nova técnica ecocardiográfica. Os resultados, no que se refere à qualidade de visualização das diferentes estruturas cardíacas, embora menores são muito sobreponíveis aos reportados por outros centros.
Palavras-chave: Ecocardiografia transesofágica 3D em tempo real. Angola
Introdução
O ecocardiograma tem sido a técnica de diagnóstico de eleição para a avaliação anatómica e funcional das estruturas cardíacas em função da sua elevada correspondência anatómica, facilidade de execução, disponibilidade, baixo custo, e reduzido risco associado [1]. Desde a sua implementação prática há mais de 50 anos que muito tem evoluído do ponto de vista tecnológico, desde o modo unidimensional ao bidimensional às novas formas de quantificar os fenómenos cardíacos e os fluxos intra-cardíacos com a introdução da técnica Doppler [1.2].
A ecocardiografia transesofágica bidimensional trouxe uma melhoria significativa ao detalhe anatómico cardíaco com incremento da informação quando comparada à avaliação transtorácica. Do ponto de vista da informação diagnóstica a técnica bidimensional
apresenta limitações na avaliação da anatomia cardíaca, com dificuldade em demonstrar a relação espacial das diferentes estruturas [1,2].
A ecocardiografia tridimensional veio responder a esta limitação. Embora os primeiros relatos da ecocardiografia tridimensional tenham surgido nos anos setenta, a sua aplicação prática foi limitada pela ausência de software e hardware capazes de processar a informação e pela necessidade de morosos processos de reconstrução offline (deferida) [1-4]. Nos anos 90 Vom Ramm e cols [5] desenvolveram a primeira sonda 3D em tempo real e a ecocardiografia tridimensional sofreu uma rápida evolução tendo a sua utilidade clínica sido demonstrada na avaliação de volumes ventriculares [6-9] e fracção de ejecção [6-9], massa ventricular [6,7,9] na doença valvular [10-13]
14
particularmente no que respeita à válvula mitral [10,11]. Até 2007 a tecnologia 3D em tempo real estava apenas disponível para a ecocardiografia transtorácica. Desde então está disponível comercialmente uma sonda transesofágica capaz de aquisição em tempo real e visualização online de imagens tridimensionais [2]. Vários estudos têm demonstrado o valor adicional da ecocardiografia transesofágia tridimensional em tempo real (ETE3DTR) na avaliação da válvula mitral e prótese valvulares em posição mitral [14-18] e na cardiologia de intervenção não coronária [19-22] nomeadamente, no encerramento da comunicação interauricular [19,20], no encerramento de leak para-protésicos [21] e no tratamento invasivo por via percutânea da estenose aórtica e da estenose e insuficiência mitral [22]. Trata- se de uma sonda tecnologicamente avançada dispondo de uma matriz de elementos dispostos em linhas e colunas perfazendo um bloco de cerca de 2500 elementos, permitindo assim a aquisição de uma maior quantidade de informação o que lhe confere a capacidade de representar uma maior extensão da anatomia cardíaca num mesmo ciclo cardíaco (tempo real) [2]. No restante trata-se de uma sonda com todas as potencialidades de uma sonda convencional e com dimensões semelhante [1].
Desde Outubro de 2008 que o Departamento de Cardiologia do Hospital Militar Principal/Instituto Superior dispõe de um ecocardiografo equipado com uma sonda transesofágica 3D em tempo real, pelo que pretendemos neste artigo apresentar a nossa experiência inicial com esta nova sonda
Metodologia
Utilizámos um ecocardiografo iE33 (Philips Medical Systems, Andover, Massachusets) equipado com uma sonda transesofágica tridimensional X7-2t. Foi efectuado um estudo ecocardiográfico transesofágico com os planos bidimensionais convencionais. À excepção dos doentes com dissecção da aorta e de um
doente com ruptura do seio de valsalva da coronária direita para o ventrículo direito em que as imagens tridimensionais foram adquiridas de acordo com a região de interesse, em todos os outros doentes, independentemente do motivo do exame, foram adquiridas imagens tridimensionais da válvula mitral, da válvula aórtica, do apêndice auricular esquerdo e do septo interauricular nos modos live 3D e 3D zoom. Não foram obtidas imagens tridimensionais da válvula tricúspide, nem da válvula pulmonar, de igual modo não foram adquiridas imagens tridimensionais em full volume de uma forma rotineira. De maneira a optimizar a imagem foi dada particular atenção à regulação dos ganhos gerais e segmentares; a metodologia adoptada passou pela aquisição da melhor imagem possível em modo bidimensional passando-se então para o modo tridimensional live ou zoom com novo ajuste de ganho e compressão. Para se obter a melhor resolução temporal possível, foram ajustadas a profundidade e a área de interesse do modo zoom ao mínimo possível. As imagens foram trabalhadas online e gravadas em dicom para posterior processamento num PC equipado com o software Qlab 7,0 (Philips Medical Systems) e foram revistas pelos autores. Foi atribuido um score de qualidade de visualização para cada estrutura cardíaca avaliada: 0 - visualização inadequada 1 – visualização de pelo menos 75% da estrutura e artefactos de movimento 2 – visualização de mais de 75% sem artefactos de movimento ou dropout.
Resultados
Os doentes tinham idades compreendidas entre 20 e 76 anos, média de idades 37 ±11,0, Trinta doentes (48%) eram do sexo masculino e 32 (52%) do sexo feminino. A intubação foi conseguida em 98% dos casos, uma doente apesar da sedação com midazolan não tolerou o exame pelo que este foi interrompido precocemente, não houve nenhuma complicação nos restantes exames. A cardiopatia valvular mitral foi o principal motivo de solicitação do exame: insuficiência mitral (n-14),
15
estenose mitral (n-9), doença mitral (n-2) seguido da avaliação de prótese valvular em posição mitral (n-8), dos aneurismas da aorta (n-5) e da cardiopatia valvular aórtica (n-3). Outros motivos de realização do exame foram patologia da válvula tricúspide (n-3), hipertensão arterial pulmonar (n-2), Aneurisma subvalvular mitral (n-2), aneurisma do septo interauricular (n-2), comunicação interauricular (n-2), comunicação interventricular (n-2) ruptura do seio de Valsalva da coronária direita para o ventrículo direito (n-1), Status pós cirurgia de cor triatriatum (n-1), status pós cirurgia de cardiopatia congénita (não referida) (n-1) avaliação de prótese mecânica em posisção aórtica (n-1), avaliação de prótese mecânica em posição mitral e aórtica (n-1), suspeita de forâmen ovale patente (n-1), estenose subaórtica (n-1), válvula aórtica bicúspide e interrupção do arco aórtico (n-1).
A média do score de qualidade de visualização das diferentes estruturas cardíacas foi a seguinte: válvula
mitral - 1,6 ± 0,61, válvula aórtica - 1,4 ± 0,67, apêndice auricular esquerdo - 1,6 ± 0,61 e septo interauricular -1,5 ± 0,60 . Tal como as válvulas nativas as próteses valvulares mecânicas em posição mitral também foram adequadamente visualizadas (score de visualização 2.0).
Os padrões da normalidade das diferentes estruturas avaliadas em modo zoom estão apresentados nas figuras 1 a 3 A. A figura 1 A e B mostra imagens tridimensionais da válvula mitral vista da aurícula esquerda. A figura 1 C e D mostram imagens tridimensionais da válvula aórtica vista do ventrículo esquerdo. As imagens tridimensionais do apêndice auricular esquerdo e do septo interauricular e estão apresentadas nas figuras 2 A e B e 3 A respectivamente.
Exemplos de imagens tridimensionais de situações patológicas estão apresentados nas figuras 3 B a 5.
Figura 1 AB - Representa a válvula mitral zoom mode vista da face auricular em sístole e diástole respectivamente; CD - representa a válvula aórtica adquirida em zoom mode vista do da aorta em diástole e sístole respectivamente
16
Figura 2 representa o apêndice auricular adquirido em zoom mode vista da face auricular (A) e em eixo longo (B) respectivamente
Figura 3 A - Representa o septo interauricular zoom mode visto da face auricular esquerda e figura 3 B - representa grande comunicação interauricular tipo ostium secundum vista da auricula esquerda
Figura 4 Representa estenose valvular mitral zoom mode vista em diástole da face auricular (A) e da face ventricular (B).
Figura 5 Representa a valvula mitral insuficiente zoom mode vista da face auricular em sístole e diastole respectivamente
17
A figura 3 B mostra imagens tridimensionais de uma grande comunicação interauricular tipo ostium secundum A figura 4 A e B mostra imagens tridimensionais de uma estenose valvular mitral reumática e a figura 5 A e B mostra imagens tridimensionais de uma válvula mitral insuficiente.
Discussão
O presente estudo representa a experiência inicial do nosso Departamento com a ecocardiografia transesofágica tridimensional em tempo real em 63 doentes consecutivos estudados durante o ano de 2009 e o primeiro trimestre de 2010. As estruturas que melhor se visualizaram foram a válvula mitral e o apêndice auricular esquerdo, isto é devido ao facto de elas terem uma localização posterior próxima da sonda localizada no esófago. A válvula aórtica, ocupando uma posição mais anterior em relação á posição da sonda transesofágica foi a estrutura que pior se visualizou, o septo interauricular ocupou um lugar intermédio com um score de visualização de 1,5. Estes aspectos também foram reportados noutros estudos [1, 14-15],
Este estudo reveste-se de certas limitações que devemos realçar: 1) o número de doentes é relativamente pequeno; 2) Trata-se dos primeiros doentes que realizaram ecocardiografia transesofágica tridimensional em tempo real, reflectindo, por isso, uma curva de aprendizagem desta nova técnica ecocardiográfica, podendo ter alguma influência nos resultados. 3) O pequeno número de doentes não permite tirar grandes ilações sobre a utilidade da
ecocardiografia tridimensional nas diversas situações clínicas. Contudo em relação à patologia da válvula mitral que constituíu 40% do motivo da realização dos exames podemos afirmar que a ecocardiografia transesofágica tridimensional forneceu importante informação adicional em relação ao ecocardiograma transesofágico bidimensional no que diz respeito à identificação do mecanismo doença mitral (estenose e insuficiência) e sua gravidade.
Comentários
Que seja do nosso conhecimento este é o primeiro estudo realizado em África Subsahariana com uma sonda transesofágica 3D em tempo real.
A experiência aqui apresentada traduz uma curva de aprendizagem desta nova técnica ecocardiográfica. Apesar disso, os resultados, no que se refere à qualidade de visualização das diferentes estruturas cardíacas, embora menores são muito sobreponíveis aos reportados por outros centros com números francamente superiores aos nossos. Isto pode ser reflexo dos 7 anos de prática de ecocardiografia transesofágica bidimensional que temos levado a cabo no nosso Departamento.
Pensamos que este estudo possa constituir um ponto de partida para a realização de um estudo prospectivo, se possível com correlação cirúrgica, para avaliar o valor adicional da ecocardiografia transesofágica tridimensional em tempo real nas diversas situações clínicas que se nos apresentam no nosso quotidiano.
18
Abstract
Background Since 2007 a transesophageal probe capable of acquiring and displaying real-time three-dimensional cardiac images is available. Objectives: Reporting the experience of the HMP/IS with the new 3D transesophageal echocardiography probe. Methods: Using the iE33 echocardiograph equipped with a transesophageal 3D probe X7-2t. In all three-dimensional images were acquired mitral valve, aortic valve, left atrial appendage and the atrial septum in live 3D modes and 3D zoom. The patients with aortic dissection, a patient with ruptured sinus of Valsalva of the right coronary and a patient who did not tolerate the exam were excluded. Each cardiac structure was evaluated using a score concerning the imaging qualityquality: 0 – an
inadequate visualization 1 – visualization of at least 75% of the structure and motion artifacts 2 - displaying more than 75% without dropout or motion artifacts. Results: From January 2009 to June 2010 62 exams were done. The average age is 37 ± 11.0. Thirty (48%) were male. The average score quality of visualization was as follows: mitral valve - 1.6 ± 0.61, aortic valve - 1.4 ± 0.67, left atrial appendage - ± 1.6 0.61 and atrial septum - 1.5 ± 0.60. Comments: The experience reflects a learning curve of this new echocardiography technique. The results, regarding the quality of visualization of different cardiac structures, although smaller are equivalent to those reported by other centres.
Resume
Introduction: Depuis 2007 une sonde transoesophagienne capable d'acquirir et d'altficher en temps réel en trois dimensions des images cardiaques est disponible. Objectif: Decrire l'expérience de la HMP/IS avec la nouvelle sonde 3D échocardiographic tran-soesophagienne. Méthodologie: Utilisation de l'échocardiographie iE33 équipé d'une sonde transœsophagienne 3D X7-2t en temps réel. Chez tous les images on a aacquis des images en trois de la valve mitrale, la valve aortique, l'appendice auriculaire gauche et le septum inter-auriculaire dans les mode de 3D en direct et en 3D de zoom. On a exclue les patients avec dissection aortique, un patient avec de rupture des sinus de Valsalva de la coronaire droite et un patient qui ne tolère pas l'examen. On a affecté Un score de visualization de qualité a pour chaque structure
cardiaque évaluée: 0 – une visualization inadequate 1 - affichage d'au moins 75% de la structure et de artefacts de mouvement 2 - l'affichage de plus de 75%, sans pert de signal ou les artefacts de mouvement. Résultats: De Janvier 2009 à June 2010 on a fait 62 examens. L'âge moyen est de 37 ± 11,0. Trente (48%) etait du sex masculin. Le qualité moyen de visualization a étè la suivante: la valve mitrale - 1,6 ± 0,61, la valve aortique - 1,4 ± 0,67, appendice auriculaire gauche - ± 1,6 0,61 et d'un septum auriculaire - 1,5 ± 0,60. Commentaires: L'expérience reflète une courbe d'apprentissage de cette nouvelle technique échocardio- graphique. Les résultats, quant à la qualité de la visulization des structures cardiaques, bien que plus petit, sont superposables à ceux rapportés par d'autres centres.
Referências Bibliográficas
1. Sampaio F, Ribeiro J, Marcos A, Fonseca C, Simões L, Gama V. Ecocardiografia transesofágica tridimensional em tempo real - uma experiência inicial. Rev Por Cardiol 2009;28:671-682.
2. Fischer GW, Salgo IS, Adams DH. Real-time three- dimensional transesophageal echocardiography: the matrix revolution. Journal of cardiothoracic and vascular Anaesthesia 2008;22:904-912.
3. Sheik K, Smith SW, von Ramm O, Kisslo J. Real-time, three-dimensional echocardiography: feasibility and initial use. Echocardiography 1991;8:119-125.
4. Hung J, Lang R, Flachskampf F, et all. 3D echocardiography: A review of the current satus an future directions J Am Soc Echocardiogr 2007;20:213-233.
5. von Ramm OT, Smith SW. Real-time volumetric ultrasound imaging system. J Dig Imaging 1990;3:261-6. 6. Soliman OI, Kirschbaum SW, van Dalen BM et al. Accuracy and reproducibility of quantification of left ventricular function by real-time three-dimensional echocardiography versus cardiac magnetic resonance. Am J Cardiol. 2008 15;102:778-83.
7. Jenkings C, Bricknell K, Hanekom L, Marwick TH, Reproducibility and accuracy of echocardiographic measurements of left ventricular parameters using real-time three-dimensional echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2004;44:878-886.
8. Mor-Avi VJ Jenkings C, Kuhl HP et all. Real-time 3Dimensional echocardiographic quantification of left ventricular volumes. Multicenter Study for validation with magnetic resonance imaging and investigation of sources of error. JACC Cardiovascular Imaging 2008;1:423
9. Monaghan MJ. Role of real time 3D echocardiography in evaluating the left ventricle. Heart 2006;92:131-136
10. Sugeng L, Coon P, Weinert L et all. Use of real time 3- dimensional transthoracic echocardiography in
evaluation of mitral valve disease. J Am Soc Echocardiogr 2006;19:413-421.
11. Sharma R Mann J, Drummond L, Livesey A, Simpson IA. The evaluation of real-time transthoracic echocardiography for the preoperative functional assessment of patients with mitral valve prolapse: a comparison with 2-dimensional transesophageal echocardiography J Am Soc Echocardiogr 2007;20:934-940.
12. Zamorano J, Cordeiro P, Sugeng L, et al. Real-time three- dimensional echocardiography for rheumatic mitral valve stenosis evaluation: an accurate and novel approach. J Am Coll Cardiol 2004;43:2091-6.
13. Gutiérrez-Chico JL, Zamorano JL, Prieto-Moriche E, et al. Real-time three-dimensional echocardiography in aortic stenosis: a novel, simple, and reliable method to improve accuracy in area calculation. Eur Heart J. 2008;29:1296-306.
19
14. Sugeng L, Shernan SK, Salgo IS, et al. Live 3-dimensional transesophageal echocardiography: Initial experience using the fully-sampled matrix array probe. J Am Coll Cardiol. 2008;52:446-9.
15. Pothimeni K R, Inamdar V, Miller AP et all. Initial experience with live/real time three-dimensional transesophageal echocardiography. Echocardiography 2007;94:1099-1104.
16. Grewal J, Mankad S, Freeman WC et all. Real-time three- dimensional transesophageal echocardiography in the intraoperative assessment of mitral valve disease. J Am Soc Echocardiogr 2009;22:34-41.
17. Ning MA, Zhi-an LI, Xu M, Ya Y. Live-three- dimensional transesophageal echocardiography in metal valve surgery. Chinese Medical Journal. 2008;12:2037-2041. 18. Sugeng L, Stanton K, Sherman E, et all. Real-time three- dimensional transesophageal echocardiography in valve disease: Comparison with surgical findings and evaluation of prosthetic valves. J Am Soc Echocardiogr 2008;21:1347- 1354.
19. Perk G, Lang RM, Garcia-Fernandez MA et all, Use of real time three-dimensional echocardiography in
intracardiac catheter based interventions. J Am Soc Echocardiogr 2009;22:865-882.
20. Taniguchi M, Akagi T, Watanabe N, et all. Application of real-time three-dimensional transesophageal echocardio- graphy using a matrix array probe for transcatheter closure of atrial septal defect. J Am Soc Echocardiogr 2009;22:1114- 1120.
21. Garcia-Fernandez MA, Cortês M, Garcia-Robes JA, Gomes de Diego JJ, David EP, Garcia E. Utility of real-time three-dimensional transesophageal echo-cardiography in evaluating the success of percutaneous transcatheter closure of mitral paravalvular leaks. J Am Soc Echocardiogr 2010;23:26-32.
22. Faletra F, Grinaldi A, Pasotti E, et all. Real-time 3- dimensional transesophageal echocardiography during double percutaneous mitral edge-to-edge procedure JACC cardiovascular imaging 2009;2:10310331
