Resultados da ablação por radiofreqüência de tumores
hepáticos: experiência de 134 casos
Results of radiofrequency ablation of liver tumors: experience of 134 cases
Marcelo Augusto Fontenelle Ribeiro Junior1, Marina Gabrielle Epstein2, Eleazar Chaib3, Giuseppe D’Ipolitto4, William Abrão Saad5
rESUMo
objetivo: Estudar a ablação por radiofreqüência de tumores
hepáticos primários e metastáticos. Métodos: Foram estudados 134
casos, sendo 63 mulheres e 71 homens com uma média de idade de 61,2 anos, nos quais a ablação por radiofreqüência foi aplicada por via percutânea ou por meio de laparotomia no tratamento de 203 lesões. O grupo foi composto por 51 casos de carcinoma hepatocelular, 64 casos de metástase de tumor colorretal, seis casos de metástases de carcinoma neuroendócrino, cinco casos de metástase de tumor de mama, quatro casos de colangiocarcinoma; um caso de metástase de tumor de pâncreas; um caso de metástase de tumor renal, um caso de metástase de tumor de endométrio e um caso de metástase hepática de leiomiosarcoma. resultados:
A morbidade associada ao método foi de 24,8% e a mortalidade de 3,7%. Observou-se uma taxa de recorrência após o procedimento de 12,7% em média 10,5 meses após a ablação. Conclusões: A
ablação por radiofreqüência é um procedimento seguro, que pode ser utilizado em pacientes com reserva hepática comprometida. Nas doenças metastáticas o procedimento não substitui a cirurgia, porém pode ser utilizado associado a outros métodos como a cirurgia, quimioembolização transarterial e aumentando com isto as chances do paciente em ficar livre de doença.
Descritores: Fígado/patologia; Neoplasias hepáticas/patologia;
Neoplasias hepáticas/secundário; Carcinoma hepatocelular/cirurgia; Ablação por cateter/métodos; Seguimentos
ABStrACt
objective: To study radiofrequency ablation of primary and
metastatic liver tumors. Methods: The authors present a series of
134 cases, 63 females and 71 males with a mean age of 61.2 years, in whom radiofrequency ablation was used either by laparotomy or percutaneously to treat 203 lesions. The group was composed of 51 cases of hepatocellular carcinoma, four cases of cholangiocarcinoma, and cases of hepatic metastases, as follows: 64 of colorectal cancer, 6 of neuroendocrine tumors, 5 of breast cancer, 1 case of pancreas cancer, 1 of kidney cancer, 1 of endometrial cancer and 1 of leiomyosarcoma. results: Procedure-associated morbidity/mortality
was 24.8 and 3.7%, respectively. Recurrence was observed in 12.7% within a mean time of 10.5 months. Conclusions: Radiofrequency
ablation is a safe procedure and can be used in patients with impaired hepatic function. For metastatic diseases, it does not replace surgery but it can be associated with other procedures, such as surgery and transarterial chemoembolization, or after recurrence, leading to greater probability of remaining disease-free.
Keywords: Liver/pathology; Liver neoplasms/pathology; Liver
neoplasms/secondary; Carcinoma, hepatocellular/surgery; Catheter ablation/methods; Follow-up studies
introDUÇÃo
O carcinoma hepatocelular (HCC) é o tumor sólido mais comum no mundo, com incidência estimada em um milhão de novos pacientes por ano. Além disso, atrás apenas dos linfonodos, o fígado é o segundo maior alvo de metástases provenientes de outros tu-mores sólidos, o que é particularmente comum em pa-cientes com adenocarcinoma colorretal, por tratar-se do órgão mais comumente acometido na doença me-tastática neste tipo de neoplasia. Infelizmente, apenas
Trabalho realizado na Clínica Gastrocare – São Paulo (SP), Brasil.
1 Doutor; Professor de Habilidades Cirúrgicas da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID, São Paulo (SP), Brasil; Médico cirurgião da Clínica Gastrocare – São Paulo (SP), Brasil. 2 Acadêmica do Curso de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID, São Paulo (SP), Brasil.
3 Livre-docente; Médico Assistente do Serviço de Cirurgia de Fígado e Hipertensão do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – HC-FMUSP, São Paulo (SP), Brasil 4 Doutor; Professor Adjunto do Departamento de Radiologia da Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP, São Paulo (SP), Brasil.
5 Professor-associado da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP,São Paulo (SP),Brasil; Professor da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID, São Paulo (SP), Brasil.
Autor correspondente: Marcelo Augusto Fontenelle Ribeiro Jr – Rua Dr. Alceu de Campos Rodrigues, 46 – conj. 62 – Itaim Bibi – CEP 04544-000 – São Paulo (SP), Brasil – Tel.: 11 3845-5820 – e-mail: mribeiro@cwaynet.com.br
440 Ribeiro Junior MAF, Epstein MG, Chaib E, D’Ipolitto G, Saad WA
5 a 15% dos novos pacientes diagnosticados com HCC ou metástase hepática de câncer colorretal são subme-tidos a uma ressecção curativa, o que é considerado o “padrão ouro” para o tratamento desses tumores. Pacientes com doença confinada ao fígado podem não ser candidatos à ressecção devido a lesões multifocais, proximidade do tumor de ramos vasculares nobres ou a estruturas biliares que impeçam uma ressecção com margens seguras, e biologia tumoral potencialmen-te desfavorável, como a presença de mais de quatro metástases hepáticas ou reserva funcional hepática inadequada, relacionada à coexistência de cirrose(1).
Nesses casos, uma das formas de tratamento alter-nativo é a ablação por radiofreqüência (RFA), que vem sendo amplamente utilizada devido a seus poten-ciais benefícios, incluindo redução da mortalidade e morbidade(2).
O objetivo da RFA é induzir dano térmico ao tecido por meio da energia eletromagnética. Para tanto, o pa-ciente torna-se parte de um circuito fechado, que inclui o gerador de radiofreqüência, a agulha do eletrodo e um grande eletrodo dispersivo (ground pads), gerando-se um campo elétrico alternado com o tecido do paciente. Devido à alta resistência elétrica do tecido que envolve o eletrodo, os íons nele presentes sofrem agitação, na tentativa de seguirem as diferentes direções da corren-te elétrica alcorren-ternada. Tal agitação resulta em calor fric-cional ao redor do eletrodo, sendo que, a discrepância entre a pequena área da agulha do eletrodo e a grande área dos ground pads provoca a geração do calor a ser concentrado e focado ao redor da agulha(3).
O dano térmico causado pelo calor da RFA depen-de tanto da temperatura atingida pelo tecido quanto da duração do aquecimento. Um aquecimento a 55 °C por quatro a seis minutos causa dano celular irreversível e, a temperaturas entre 60 e 100 °C, é causada coagulação imediata do tecido, com dano irreversível as mitocôn-drias e enzimas citossólicas. Assim, o objetivo principal da terapia ablativa é alcançar e manter temperaturas entre 55 e 100 °C por, no mínimo, quatro a seis minutos, em todo o volume alvo(3).
oBjEtivo
Estudar pacientes com histologia positiva para tumores hepáticos malignos primários elegíveis para tratamento de ablação por radiofreqüência.
MÉtoDoS
O presente estudo foi realizado de maneira prospectiva e não randomizada, entre Abril de 2000 e Agosto de 2008, analisando 134 pacientes com diagnóstico histo-lógico positivo para malignidades hepáticas primária ou
metastática, sem evidência clínica, radiológica ou intra-operatória de doença extra-hepática, eleitos para trata-mento no protocolo de RFA, como mostrado na Tabela 1. Alguns pacientes foram considerados portadores de doença hepática não-ressecável com base no número ou localização bilobar dos tumores (apesar de alguns pacientes terem sido submetidos à ressecção da doença em um lobo e a RFA do tumor no lobo remanescente), proximidade do tumor a estruturas vasculares impor-tantes, impossibilitando ressecção com margem segura, presença de cirrose e reserva hepática funcional ina-dequada para tolerar uma grande ressecção hepática. Para outro grupo de pacientes, apesar da possibilida-de possibilida-de execução da ressecção, possibilida-decidiu-se realizar RFA como ponte para transplante.
Seguindo o protocolo proposto por Curley et al.(4),
foram eleitos para este estudo, independente da resposta a outras modalidades de tratamento, os pacientes que: não tivessem recebido quimio ou radioterapia por pelo menos quatro semanas antes da RFA; tivessem expecta-tiva de vida ≥ três meses; com status de Zumbroad ≤ 1; cirrose classe CHILD A ou B; níveis plasmáticos de bi-lirrubina < 3,0 mg/dl, creatinina ≤ 2,0 mg/dl, albumina sérica > 3 mg/dl e tempo de protrombina não menor que 50% do normal; não tivessem história de encefalopatia hepática, estado mental alterado, infecção ativa e ascite. Foram excluídos os pacientes, nos quais o tumor invadisse o ducto biliar principal direito ou esquerdo (ou ambos), devido à possibilidade de destruição do ducto biliar principal durante a RFA.
Todos os pacientes foram submetidos a uma ava-liação básica, incluindo história e exame físico, testes laboratoriais completos (contagem sanguínea comple-ta, plaquetas, perfil de coagulação, função renal, eletró-litos, função hepática, incluindo albumina, ALT, AST, fosfatase alcalina, gama GT, bilirrubinas, e marcadores tumorais plasmáticos apropriados, como alfafetoprote-ína – AFP e antígeno carcinoembriônico – CEA), além de exames de imagem, que foram realizados por ultra-som (US), tomografia computadorizada (TC), resso-nância magnética (RM) analisando abdômen e pelve, assim como radiografia de tórax. Realizada a RFA, foram solicitados exames de imagens, um mês após a execução do tratamento e a cada três meses, até ser completado um período de dois anos, seguindo-se de controles semestrais (Figura 1).
Nos primeiros casos foi usado o sistema gerador RF 2000 produzido pela Radiotherapeuthics Corp. (Mountain View, CA, USA) e nos seguintes o gerador produzido pela RITA Medical Systems®.
Recentemen-te é utilizado o gerador Cool-Tip Radiofrequency System USA por se tratar de uma agulha única, sem o guarda-chuva, facilitando a colocação da mesma du-rante o intra-operatório.
rESUltADoS
Foram analisados 134 pacientes, dos quais 63 eram mu-lheres e 71 homens, com idade de 28 a 88 anos e média de idade de 61,2 anos. O diâmetro das lesões variou de 2 a 4,9 cm, com uma média de 3,64 cm e o número mé-dio de lesões tratadas foi de 1,5, com variação de um a cinco. Os tipos de lesões estão descritos na Tabela 1.
Em 80 pacientes realizou-se apenas RFA. Nos de-mais 54 casos a RFA foi acompanhada de ressecções, injeção intra-operatória de álcool ou outros procedi-mentos totalizando 115 procediprocedi-mentos combinados, conforme demonstrado na Tabela 2. Dos 134 pacientes do estudo, 113 tiveram a RFA realizada por laparoto-mia e 21 por via percutânea. Os segmentos do fígado
Figura 1. Tomografia computadorizada de lesão hepática pré (A) e pós (B) ablação por radiofreqüência. Carcinoma hepatocelular pós-hepatectomia direita em fígado não-cirrótico
Diagnósticos número de pacientes (%)
Metástase colorretal 64 (47,7)
Carcinoma hepatocelular 51 (38)
Metástase de tumor neuroendócrino 6 (54,4)
Metástase de tumor mama 5 (3,7)
Colangiocarcinoma 4 (2,9)
Metástase de leiomiosarcoma 1 (0,7)
Metástase de tumor de pâncreas 1 (0,7)
Metástase de tumor de rim 1 (0,7)
Metástase de tumor de endométrio 1 (0,7)
tabela 1. Casos tratados por ablação por radiofreqüência no estudo
Procedimentos número de casos
Colecistectomias 29
Biópsia hepática 34
Nodulectomias 19
Segmentectomia hepática esquerda 14
Injeção de álcool absoluto 5
Hepatectomia direita 4
Enterectomia 3
Esplenectomia 2
Quimioembolização pré-RFA 2
Pancreatectomia corpo-caudal 2
Ligadura da veia porta D 1
Ressecção dos segmentos VI/VII 1
Retosigmoidectomia 1
Lifadenectomia hilar 1
tabela 2. Outras formas de tratamento em associação com ablação por radiofreqüência
Segmento hepático número de lesões por segmento
I 7 II 5 III 6 IV 39 V 10 VI 11 VII 50 VIII 42 Total 170
tabela 3. Segmentos hepáticos (segundo Couinaud) tratados por ablação por radiofreqüência
442 Ribeiro Junior MAF, Epstein MG, Chaib E, D’Ipolitto G, Saad WA
sete meses apresentou metástase pulmonar e evoluiu a óbito; o único caso diretamente relacionado ao méto-do diz respeito a uma paciente de 88 anos que sofreu queimadura extensa nos membros inferiores no local de colocação das placas, por problemas de terragem da sala operatória, e faleceu em decorrência de infecção e insuficiência renal por mioglobinúria.
A taxa de recorrência local foi de 17,6%, ocorrendo em um intervalo de 6 a 18 meses após o procedimen-to (média de 10,5 meses após a RFA), como mostrado na Tabela 4. Quanto à relação entre o tamanho das le-sões e a recidiva local, observou-se que em 11 pacientes (11,8%) do grupo laparotomia foram observadas reci-divas locais, sendo que em 81,8% dos casos as lesões eram maiores do que 3 cm. No grupo percutâneo a taxa de recidiva foi de 45% (nove pacientes) sendo que no grupo de lesões menores de 3 cm a incidência documen-tada foi de 55,5% e no grupo maior do que 3 cm foi de 44,5%. A taxa de morbidade total foi de 26,5%.
DiSCUSSÃo
A maior parte dos tumores hepáticos quando diagnos-ticados já não apresenta possibilidade de ressecção, sendo a RFA em alguns casos a única chance de cura ou mesmo paliação tanto para tumores primários como secundários(5). As limitações à ressecção cirúrgica
po-dem ser classificadas e relacionadas ao tumor, que di-zem respeito a lesões muito grandes, mal localizadas,
tumor localização tumor tratado rFA (seg) tamanho (cm) tipo de abordagem tratamentos associados recidiva (meses após rFA)
MTM IV/VIII 5 Percutânea Não 8
HCC VI 4,9 Percutânea Não 6
HCC V 2 Percutânea Não 10
MCR IV 4 Percutânea Não 8
HCC IV/VIII 2 Percutânea Não 18
CHOL IV 3 Percutânea Não 12
MCR VII 2,5 Percutânea Não 12
MCR VIII 3,5 Percutânea Não 12
HCC II/IV/V/VI 2,5 Percutânea Não 7
MTN VI/VII/VIII 4 Laparotomia Segmentectomia esquerda 13
MTN VI/VII 3 Laparotomia Não 18
CHOL IV 4 Laparotomia Não 13
MCR VII 4 Laparotomia Não 11
HCC VII 4 Laparotomia Não 8
HCC VI 5 Laparotomia Não 6
HCC VII 4 Laparotomia Não 18
HCC VI/VII 4 Laparotomia Não 10
MCR VIII 3 Laparotomia Nodulectomia 7
HCC VIII 4 Laparotomia Nodulectomia seg VI e alcoolização seg V 10
MCR I/VIII 4 Laparotomia Nodulectomia II/VI 6
MCR I/IVb 3 Laparotomia Não 8
MTM= metástase tumor mama; HCC= hepatocarcinoma; MCR= metástase colorretal; CHOL= colangiocarcinoma; MTN= metástase tumor neuroendócrino
tabela 4. Recidiva após ablação por radiofreqüência
múltiplas, envolvendo estruturas vasculares nobres ou associadas à doença extra-hepática, relacionadas ao paciente, as quais referem-se as comorbidades rela-cionadas, idade avançada e função hepática insuficien-te, especialmente naqueles com cirrose com função limítrofe(4). Nestes casos utilizam-se tratamentos
alter-nativos, terapias minimamente invasivas, como RFA e injeção de álcool, que são capazes de destruir o tumor com um número muito menor de óbitos ou complica-ções graves do que a ressecção cirúrgica(4,6).
A injeção de álcool tem sido usada na ablação quími-ca do HCC tipo nodular e foi apliquími-cada neste estudo como tratamento adjuvante em pacientes parcialmente respon-sivos a RFA ou como forma de otimizar os resultados da ablação promovendo um aumento da área tratada(7).
Um estudo recente(8) demonstrou que a injeção
de álcool precedendo a RFA, em casos de HCC, faz com que se obtenha um volume de necrose de coagu-lação significativamente maior do que a RFA sem ál-cool (p < 0,001), devendo ser empregada de maneira rotineira, sempre que possível. Foi demonstrada maior taxa de ablação completa por via aberta do que por via percutânea(9) (86 versus 57%), mas não alcançaram
tumores é de apenas 25%, com um aumentado risco de implante peritoneal no trajeto da agulha(9-10).
Recentemente(11) foi descrito que 64% dos casos
tra-tados por terapia percutânea de RFA tiveram recorrên-cia do tumor intra-hepático após o tratamento. Tais fa-lhas foram detectadas tanto localmente, no sítio primá-rio de ablação, quanto regionalmente no fígado. Houve um índice de recidiva loco-regional de 53%, numa série de 110 pacientes com HCC tratados por RFA(12). Na
primeira publicação deste serviço sobre a utilização da RFA, encontrou-se uma taxa de recidiva de 20,5%, dois casos de HCC nos quais a recidiva ocorreu no mesmo local do tratamento e um caso de recidiva hepática re-gional, num paciente portador de metástase hepática neuroendócrina(13).
A taxa de recidiva foi de 17,6%, sendo que em traba-lho prospectivo recente(14) sobre fatores preditivos de
so-brevida em metástases hepáticas de tumores colorretais após RFA, foram estudados 135 pacientes portadores de metástases não candidatos à ressecção, destacando os se-guintes fatores como de impacto nos resultados: níveis de CEA menor que 200 ng/ml, com 34 meses de sobre-vida após tratamento contra 16 (p = 0,01), e tamanho da lesão, sendo a sobrevida em casos nos quais a lesão dominante tinha até 3 cm de 38 meses, de 3 a 5 cm de 34 meses e naqueles em que era maior que 5 cm de 21 meses (p = 0,03). Além disso, tumores maiores de 5 cm apre-sentaram fator preditivo de mortalidade com risco 2,5 vezes maior de morte quando comparado aos casos em que o tumor maior não ultrapassava os 3 cm (p = 0,05).
O tamanho do tumor tem sido apontado como fator preditivo de recorrência após RFA(11). Pacientes com
tu-mores maiores que 4 cm apresentam índice de recidiva de 60%, sendo que o índice aumenta com o tamanho do tumor, chegando a 100% de recorrência em tumores maiores que 6 cm. Foi constatado também que tumores médios e/ou não infiltrativos foram tratados com suces-so mais freqüentemente do que tumores grandes e/ou infiltrativos(15-16).
Recentemente foi publicada(17) uma análise de 273
pacientes submetidos a RFA por HCC, em que lesões maiores que 2,5 cm representam a única variável inde-pendente com impacto nas taxas de recorrência local, demonstrando também que nos casos de recorrência lo-cal um novo tratamento agressivo em busca da destrui-ção completa da lesão aumenta as chances de sobrevida deste grupo de pacientes. Na presente série, observou-se que, dos 21 casos de recidiva, 12 tumores apresentavam 4 cm ou mais de diâmetro e que os segmentos posterio-res direitos, VII e VIII, foram os sítios mais freqüentes de recorrência, com 23,3%, seguidos pelo segmento IV. Houve nove casos de recorrência no grupo com HCC (17,6%), sete casos no grupo com metástase colorretal (10,9%), um caso no grupo de metástases mamárias
(20%), dois no grupo de tumores neuroendócrinos (33,3%) e dois casos de colangiocarcinoma (50%).
Na doença metastática, como as metástases neuro-endócrinas, RFA tem sido usada principalmente para completar o tratamento de tumores na profundidade do parênquima ou não-passíveis de remoção cirúrgica(18).
Em um estudo prospectivo recente(8), 180 pacientes
com metástases colorretais solitárias foram analisados, dos quais 150 foram submetidos a ressecção e 30 a RFA, por não apresentarem condições clínicas para serem submetidos a cirurgia convencional ou por não apre-sentarem remanescente hepático suficiente à avaliação tomográfica pré-operatória. A taxa de recidiva local foi menor no grupo submetido à ressecção quando com-parada ao grupo submetido à RFA, com 5 e 37% res-pectivamente (p < 0,001). O tratamento pela ressecção foi associado a melhor sobrevida em cinco anos livre de recorrência (92 contra 60%, p < 0,001), sobrevida livre de doença (60 contra 0%, p < 0,001) e sobrevida global (71 contra 27%, p < 0,001). Nos tumores maiores de 3 cm, a taxa de recidiva atingiu 31% no grupo RFA e apenas 3% no grupo ressecção, com p = 0,001. Frente a tais achados, conclui-se que todos os esforços devem ser lançados com o escopo de ressecar tais lesões, como embolização portal pré-operatória, ressecções em dois tempos, quimioterapia de ponta e encaminhamento para centros especializados em cirurgias hepáticas, a fim de oferecer uma terapêutica com maiores chances de cura da doença. Uma nova abordagem(19), emprega o
uso do RFA como alternativa à cirurgia para tratamen-to de recidiva de tumor hepático após hepatectratamen-tomia.
Sua execução segura(20) foi recentemente avaliada num
estudo multicêntrico, no qual 2.320 pacientes com 3.554 lesões foram incluídos. Seis mortes (0,3%) foram notifi-cadas, incluindo duas causadas por falência de múltiplos órgãos seguidas de perfuração intestinal, um caso de cho-que séptico devido a peritonite causada por
Staphylococ-cus aureus, um por hemorragia massiva devido a ruptura
de tumor, outro por falência hepática devida a estenose de ducto biliar direito e um caso de morte súbita por causa desconhecida, ocorrida três dias depois do procedimento. Cinqüenta pacientes (2,2%) tiveram complicações graves. Os resultados desse estudo confirmaram que RFA é um procedimento de baixo risco relativo para o tratamento de tumores focais de fígado. Ainda assim, lesões subcap-sulares de HCC devem ser tratadas com cautela, visto que estão associadas a elevado risco de importantes complica-ções, especialmente implante tumoral(2).
Outras complicações foram descritas(21) depois da
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danos vasculares hepáticos (0,6%); queimadura de pele (0,6%); e danos térmicos aos órgãos adjacentes (0,5%). A taxa de mortalidade geral foi de 0,5% e a de morbida-de morbida-de 9%, inmorbida-depenmorbida-dentemente morbida-de como a RFA foi apli-cada. Apesar de algumas complicações menores, como seromas, infecção de trato urinário e ascite, nesta série ocorreu um único caso de fístula de trato biliar (0,9%), em concordância com a outra série apresentada(22). Foi
utilizado um sistema de perfusão com solução salina fria (4°C) durante a ablação para evitar esse tipo de dano e foi possível tratar lesões a, pelo menos, 5 mm de distância do ducto biliar, com 12 dos 13 pacientes sem evidência de qualquer fístula ou estenose biliar(23).
De acordo com informações previamente publicadas(24),
a realização de exames de imagem após um mês e então a intervalos de três a seis meses tem se mostrado aceitável, pois tal seguimento permite a detecção de regiões não tratadas de tumor antes do crescimento a um tamanho no qual o re-tratamento não mais pudesse ser realizado. Foi demonstrado um decréscimo mensurável na capta-ção de contraste em lesões que sofreram ablacapta-ção com sucesso, indicada por um aumento mínimo na unidade de densidade de Hounsfield(25). O estudo mostrou que a
fase de não-contraste da TC é necessária para avaliar o sucesso do procedimento de RFA.
ConClUSÕES
O tratamento de RFA, tanto para doenças hepáticas pri-márias quanto metastáticas, é seguro, efetivo e rápido. Os índices de complicações são aceitáveis, especialmente quando comparados aos de procedimentos cirúrgicos em pacientes com pouca função hepática. A RFA deve ser aplicada em casos selecionados, já que a ressecção cirúr-gica permanece como método definitivo para cura de tu-mores hepáticos. Deve-se estar ciente do amplo espectro de complicações encontradas após o procedimento, para sua detecção e manejo adequado. Considerar o tamanho das lesões e a completa ablação são os elementos chave para atingir a paridade com a ressecção cirúrgica. RFA trata-se de uma ferramenta que requer habilidades avan-çadas e deve ser usada por indivíduos experientes, para atingir os melhores resultados oncológicos.
rEFErÊnCiAS
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