Capítulo 13 Insuficiência Renal Aguda

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MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE IRA ASSOCIADA A DROGAS Tabela

1 Capítulo 13

Nestor Schor*

Oscar Fernando Pavão dos Santos Mirian Aparecida Boim

Insuficiência Renal Aguda

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A insuficiência renal aguda (IRA) é caracterizada por uma redução abrupta da função renal, que se mantém por períodos variáveis de tempo, resultando na incapacidade de os rins exer- cerem suas funções básicas de excreção e manutenção da ho- meostase hidroeletrolítica do organismo. Apesar do substancial avanço no entendimento dos mecanismos fisiopatológi- cos da IRA, bem como no tratamento desta patologia, os índi- ces de mortalidade ainda continuam excessivamente elevados, em torno de 50%.

Etiologia

As causas de insuficiência aguda podem ser de origem renal, pré-renal ou pós-renal. A IRA pré-renal é rapidamente reversível, se corrigida a causa, e resulta principalmente de uma redução na perfusão renal, causada por uma série de eventos que culminam sobretudo com a redução do volume circulante efetivo e portanto do fluxo sangüíneo renal. As causas mais freqüentes são desidratação (vômito, diarréia, febre), uso de diuréticos e insuficiência cardíaca.

A IRA, causada por fatores intrínsecos ao rim, é classifi- cada de acordo com o principal local afetado: túbulos, inters- tício, vasos ou glomérulo. A causa mais comum de dano tubular é de origem isquêmica ou tóxica. Entretanto, a necrose tubular isquêmica pode ter origem pré-renal como uma conse- qüência da redução do fluxo, especialmente se houver com- prometimento suficiente para provocar a morte das células tubulares. Assim, o aparecimento de necrose cortical irrever- sível pode ocorrer na vigência de isquemia severa, particular- mente se o processo fisiopatológico incluir coagulação mi- crovascular, como por exemplo, nas complicações obstétri- cas, acidentes ofídicos e na síndrome hemolítica e urêmica.

As nefrotoxinas representam, depois da isquemia, a causa mais freqüente de IRA. Os antibióticos aminoglicosídeos, os contrastes urográficos e os quimioterápicos, como, por exemplo, a cisplatina, estão entre as drogas que podem causar dano tubular diretamente, embora também tenham participa-

ção substancial nas alterações da hemodinâmica glomerular.

Por outro lado, drogas imunossupressoras como a ciclosporina e o FK 506, os inibidores da enzima de conversão da an- giotensina e as drogas antiinflamatórias não-esteróides podem causar IRA por induzir preponderantemente modificações he- modinâmicas. A IRA em razão da nefrite intersticial é mais freqüentemente causada por reações alérgicas a drogas. As causas menos freqüentes incluem doenças auto-imunes (lúpus eri- tematoso) e agentes infecciosos (sepse, Hanta vírus). Apesar da predominância de um mecanismo fisiopatológico, a insu- ficiência renal aguda por drogas nefrotóxicas é freqüentemente causada por associação de um ou mais mecanismos, confor- me sumarizado na tabela 1. Mais ainda, a associação de isquemia e nefrotoxinas é comumente observada na prática médica como causa de IRA, especialmente em pacientes mais graves.

Mecanismo predominante Droga

Redução na perfusão renal e Ciclosporina, inibidores da enzima alterações na hemodinâmica conversora, antiinflamatórios não-

renal esteróides, contrastes radiológicos,

anfotericina B

Toxicidade tubular direta Antibióticos aminoglicosídeos, contrastes radiológicos, cisplatina, ciclosporina, anfotericina B, solventes orgânicos, metais pesados, pentamidina

Toxicidade tubular - cocaína, etanol, lovastatina rabdomiólise

Obstrução intratubular - Aciclovir, sulfonamidas, etilenoglicol,

precipitação quimioterápicos

Nefrite intersticial alérgica Penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas, ciprofloxacino, diuréticos tiazídicos, furosemida, cimetidina, alopurinol Síndrome hemolítica ciclosporina, mitomicina, cocaína,

urêmica quinina

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A IRA pós-renal ocorre na vigência de obstrução do tra- to urinário. A obstrução das vias urinárias pode ser conseqüên- cia de hipertrofia prostática, câncer de próstata ou cervical, e desordens retroperitoneais ou bexiga neurogênica (causa funcional). Outras causas de insuficiência pós-renal incluem fatores intraluminais (cálculo renal bilateral, necrose papilar, carcinoma de bexiga etc.) ou extraluminais (fibrose retroperi- toneal, tumor colo-retal etc.). A obstrução intratubular tam- bém é causa de IRA, e pode ser conseqüência da precipitação de cristais como ácido úrico, oxalato de cálcio, aciclovir (droga antiviral) e sulfonamida, dentre outros. Vale salientar que a reversibilidade da IRA pós-renal se relaciona ao tempo de duração da obstrução.

Curso clínico da IRA com ênfase na necrose tubular aguda

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O curso clínico da IRA tem sido tradicionalmente subdi- vidido em quatro fases distintas: fase inicial, fase de oligúria, fase de poliúria e fase de recuperação funcional.

A fase inicial começa a partir do período de exposição a drogas nefróticas ou a um surto isquêmico. Sua duração é va- riável e depende do tempo de exposição ao agente causador.

Nas situações de isquemia ela pode ser muito curta, enquanto no caso de drogas nefróticas a fase inicial pode durar alguns dias. O volume urinário pode estar normal ou diminuído, po- rém o rim começa a perder a adequada capacidade de excre- ção de compostos nitrogenados.

A fase oligúrica é também variável em grau e duração.

Uma vez que a produção de constituintes osmoticamente ativos é ao redor de 600 mOsm ao dia e a capacidade máxi- ma de concentração urinária é de 1.200 mOsm/litro, um volume urinário inferior a 500 ml/dia é insuficiente para excretar as quantidades necessárias de soluto. Portanto, definimos oligúria como um volume urinário menor que 500 ml/dia. Nesta segunda fase da IRA o sedimento uriná- rio pode conter hemácias, leucócitos e células epiteliais isoladas ou em cilindros, havendo também pequena perda pro- téica.

Normalmente, a razão da concentração urinária sobre a concentração plasmática de uréia varia de 50-100:1. Na IRA, pela diminuição da concentração urinária e progressiva eleva- ção sérica de uréia, a razão diminui para 10:1 ou menos, quanto maior e mais severa for a azotemia. Adicionalmente, por lesão tubular, a concentração urinária de Na é freqüentemente maior que 20 mEq/l, sendo este valor importante no diagnóstico di- ferencial de oligúria pré-renal. A maioria dos pacientes que se recuperam desenvolvem aumento do volume urinário após duas a quatro semanas do início da oligúria. Ocasionalmente o volume urinário não está diminuído na presença de IRA e azotemia. Nestas situações, refere-se a IRA como não-oligúrica e justifica-se a presença de volume urinário normal por uma grande elevação na fração de filtração de água apesar de pe-

quena filtração glomerular, ou seja, apesar de uma filtração glomerular reduzida, a reabsorção tubular de líquido é pequena, ocorrendo um fluxo urinário não-oligúrico. Esse tipo de IRA é freqüentemente observado em associação com drogas nefróticas, sepse ou agentes anestésicos.

A terceira fase, diurética, pode ser marcada por uma rá- pida elevação do volume urinário. A magnitude da diurese independe do estado de hidratação do paciente e habitualmente representa uma incapacidade de os túbulos regenerados rea- bsorverem sal e água. A excreção urinária de compostos nitrogenados não acompanha inicialmente o aumento da ex- creção urinária de sal e água. Como conseqüência, a con- centração plasmática de uréia e creatinina continua a aumentar. Portanto, nessa fase, os sintomas urêmicos podem persistir e a indicação de diálise pode se tornar necessária, apesar do aumento do volume urinário. Considera-se críti- ca essa fase da IRA, com cerca de 25% de mortes no perí- odo de elevação da diurese. Ocasionalmente o volume uri- nário pode aumentar gradativamente, cerca de 100 a 200 ml/dia. Tal padrão é visto em pacientes com cuidadoso controle hidroeletrolítico e adequada indicação de tratamento dialítico. Entretanto, se após uma elevação inicial da diurese o volume urinário atingir um estágio constante e inferior ao normal, a recuperação total da função renal é menos pro- vável.

A última fase, a de recuperação funcional, ocorre após vários dias de diurese normal, com redução gradual de uréia e creatinina plasmática. Em cerca de 30% dos doentes ocorre uma discreta redução na filtração glomerular que pode persistir, sendo que uma minoria deles exibe contínua diminuição do “clearance” de creatinina em níveis inferiores a 20 ml/min.

Em adição às anormalidades na função glomerular, defeitos tubulares podem persistir por meses ou anos, sendo o mais freqüente uma permanente deficiência na capacidade de con- centração urinária.

Alterações hidroeletrolíticas e envolvimento sistêmico

Eletrólitos e água

n Balanço de água - Normalmente as perdas de água atingem 0,5 a 0,6 ml por quilo de peso por hora no indivíduo adulto (850 ml/dia). Considerando a pro- dução endógena de água – decorrente da oxidação de proteínas, gorduras e carboidratos – como sendo de 450 ml/dia, a ingesta de água no paciente oligúrico deve permanecer ao redor de 400 ml/dia, acrescida de volume igual à diurese emitida. Para se prevenir a hiponatremia dilucional por excessivo aporte hídri- co, o peso do paciente deve ser mantido igual ou com perda de até 300 g/dia.

n Balanço de sódio - Durante a fase oligúrica, um ba- lanço positivo de sódio pode levar à expansão de volume, hipertensão e insuficiência cardíaca.

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Em contraste, um menor aporte de sódio, principalmente na fase poliúrica, pode provocar depleção de volume e hipo- tensão. Estes últimos podem retardar a recuperação da função renal. Acreditamos que durante a fase oligúrica a oferta de solução salina isotônica (300 ml/dia) associada a controle rigoroso de peso é suficiente para equilibrar o balanço de só- dio. Paralelamente, na fase poliúrica, a monitorização hídrica e eletrolítica é necessária para a adequada reposição desses elementos.

n Balanço de potássio - A hipercalemia é a principal causa metabólica que leva o paciente com IRA ao óbito. Considerando que somente 2% do potássio corporal total se encontra fora da célula, pequenas alte- rações no conteúdo extracelular de potássio provo- cam profundos efeitos na excitabilidade neuromus- cular. A elevação do K sérico pode ocorrer na IRA por aumento do catabolismo endógeno de proteínas, por dano tissular e sangramento gastrintestinal, bem como por movimentação do K do espaço intra para o extracelular pelo mecanismo tampão de estados aci- dóticos. A mais temível complicação da hipercalemia é sua toxicidade cardíaca, manifestada por alterações eletrocardiográficas. Inicialmente, há o surgimento de ondas T pontiagudas, seguido de alargamento do com- plexo QRS, alargamento do intervalo PR e desapare- cimento de onda P. Seguem-se, então, arritmias ven- triculares que, se não prontamente corrigidas, podem levar rapidamente ao óbito. Por esta razão é necessá- rio rigoroso controle eletrocardiográfico e de K séri- co no paciente com IRA.

Na presença de alterações eletrocardiográficas ou de severa hipercalemia (K > 6,5 mEq/l) algumas medidas terapêu- ticas devem ser utilizadas. A administração endovenosa de gluconato de cálcio 10% (10-30 ml) pode reverter prontamente as alterações verificadas, porém a duração é de poucos minutos. Se houver necessidade de efeito protetor mais prolonga- do, deve-se utilizar bicarbonato de sódio, caso esteja ocorrendo concomitantemente um estado acidótico. Adicionalmente, podem ser utilizadas resinas trocadas de K (kayaxalate ou Sorcal) e/ou solução polarizante contendo 200-500 ml de so- lução glicosada a 10%, com uma unidade de insulina simples para cada 5 g de glicose. A solução polarizante aumenta a captação de K pela célula e reduz seu nível plasmático. As- sim, exceto as resinas trocadoras, kayaxalate (troca K por Na) ou Sorcal (troca K por Ca), todas as demais medidas terapêu- ticas resultam apenas no remanejamento do potássio extracelular para o intracelular, sem contudo diminuir o K corporal total. A hemodiálise e a diálise peritoneal, isoladas ou em as- sociação com as medidas acima referidas, são freqüentemente requeridas para melhor controle eletrolítico e efetivamente diminuir o conteúdo corporal total de K.

n Balanço de cálcio e fósforo - A hipocalcemia é o acha- do mais freqüente no desequilíbrio do balanço de cál- cio. Tetania, espasmos musculares e acentuação dos

efeitos cardiotóxicos da hipercalemia podem estar presentes. Ocasionalmente, os níveis de Ca podem estar normais ou elevados, ocorrendo este achado quando a IRA está associada a rabdomiólise ou a in- júrias complicadas por calcificação metastática.

A hiperfosfatemia também é um achado freqüente em pacientes com IRA, em decorrência de diminuição da filtra- ção glomerular. O uso de quelantes de fosfato (hidróxido de alumínio) é ocasionalmente de interesse terapêutico para diminuir o risco de sangramento gastrintestinal, da hipocalcemia, da osteopatia e de calcificações metastásicas.

Diagnóstico

Avaliação clínica inicial

As primeiras medidas devem ser consideradas no intuito de diferenciar IRA e IRC e determinar se a azotemia é devida a um fator prontamente remediável (depleção de volume, obs- trução urinária) ou é decorrência de uma situação clínica in- tercorrente com IRA já estabelecida.

Avalia-se no histórico do paciente a presença de doença sistêmica crônica (diabete ou lúpus, por exemplo). Posterior- mente deve-se pesquisar doença sistêmica aguda (glomerulonefrite aguda), além de história de traumatismo recente como potenciais causas primárias de IRA. Adicionalmente, é neces- sário investigar antecedentes de uropatia obstrutiva (principalmente no homem idoso), uso de drogas nefrotóxicas, uso de drogas com potencial efeito de hipersensibilidade intersticial, bem como verificar a possibilidade de intoxicação aci- dental ou intencional por metais pesados, solventes orgânicos e outros.

A seguir, é preciso obter informações a respeito de de- pleção hídrica (diurese excessiva, débito de sonda nasogástri- ca, drenos cirúrgicos, diarréia etc.) em pacientes com pouca ingestão voluntária de água ou que não tenham sido adequadamente hidratados, sobretudo pacientes hospitalizados. Além disso, se o paciente foi submetido a cirurgia recente, deve-se determinar qual o anestésico utilizado e quais intercorrências clínicas seguiram-se, como infecções, hipotensão, balanço hídrico negativo etc, assim como é preciso ter conhecimento sobre o uso de antibióticos (dose, número de dias utilizados) e se houve procedimento radiológico com utilização de meio de contraste no período que antecedeu o desenvolvimento da IRA.

Durante o exame físico, avaliar adequadamente o estado de hidratação, através de peso corporal, turgor cutâneo, alte- rações posturais de pulso e pressão arterial, membranas mu- cosas e pressão intra-ocular. Entretanto, lembrar que há situa- ções clínicas (cirrose, síndrome nefrótica, ICC) em que o volume extracelular está normal ou aumentado, porém com di- minuição do volume sangüíneo efetivo, acarretando uma hi- poperfusão renal e conseqüente IRA pré-renal. A seguir, avaliar a possibilidade de obstrução do trato urinário através de cuidadoso exame abdominal (globo vesical palpável, rins hi- dronefróticos), toque retal no homem (avaliação prostática) e exame ginecológico (bianual) na mulher (presença de massas

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pélvicas). Quando há suspeita de obstrução urinária baixa, proceder a uma cateterização vesical simples e estéril para con- firmação diagnóstica. Observar a presença de febre e/ou erup- ções cutâneas macropapulares ou petequiais que possam sugerir nefrite intersticial aguda por hipersensibilidade a drogas. Por fim, avaliar o estado mental e padrão respiratório para verificar possíveis causas de intoxicação, bem como avaliar qualquer outro sinal clínico que sugira a presença de doença sistêmica como causa da IRA.

Diagnóstico laboratorial

A primeira amostra de urina emitida ou cateterizada de pacientes com IRA deve ser utilizada para avaliação de índi- ces urinários diagnósticos. Medidas de sódio, uréia, creatinina e osmolaridade urinária, bem como uma amostra de sangue para análise de sódio, uréia e creatinina devem ser coleta- das. Na IRA pré-renal a osmolaridade urinária é freqüente- mente elevada (> 500 mOsm) enquanto na IRA renal ou pós- renal tende a ser isosmótica ao plasma (< 350 mOsm). O Na urinário costuma estar elevado (> 40 mEq/l) na IRA renal pela lesão tubular, enquanto na IRA pré-renal ele é baixo (< 20 mEq/l) em virtude da ávida retenção de Na e H2O pela hipo- perfusão renal. As relações U urinária/U plasmática e C urinária/C plasmática estão freqüentemente elevadas na IRA pré-renal (> 60 e > 40 respectivamente) em decorrência da absorção tubular de Na e H2O e conseqüente aumento da concentração urinária de uréia e creatinina. Inversamente, esta relação está diminuída na IRA (< 30 e < 20 respectivamente) pela presença de dano tubular. É importante ter em mente que o uso de diuréticos pode invalidar a utilidade destes índices por até 24 horas. Valores intermediários podem ser encontra- dos tanto na IRA pós-renal como na transição de IRA pré- renal para renal.

A análise do sedimento urinário pode ser de auxílio no diagnóstico da IRA. Cilindros hialinos ocorrem mais freqüen- temente na IRA pré-renal, enquanto cilindros granulosos e a observação de discreta leucocitúria e grande quantidade de células tubulares podem ser vistos na IRA (sedimento

“sujo”) renal.

A presença de hemácias dismórficas e/ou cilindros he- máticos sugere a existência de uma glomerulonefrite aguda, podendo ser acompanhada de proteinúria moderada ou elevada. Entretanto, proteinúria leve (traços) pode ser compatível com IRA pré-renal ou mesmo renal. Fitas reagentes urinárias positivas para o sangue, sem presença concomitante de hema- túria no sedimento podem sugerir rabdomiólise com mioglo- binúria, sendo esse diagnóstico fortalecido pela presença de CPK e aldolase elevadas no soro. Adicionalmente, diante da suspeita de nefrite intersticial aguda, a presença de eosinofilia no sangue periférico em associação com sedimento urinário contendo hematúria e leucocitúria (com predomínio de eosi- nófilos) pode sugerir fortemente esse diagnóstico.

Diagnóstico por imagem

O mais simples procedimento é a radiografia de abdome.

Com ela obtemos informações a respeito do tamanho renal para procurar diferenciar a azotemia em aguda ou crônica.

Tendo em vista a nefrotoxicidade dos meios de contraste, a urografia excretora vem sendo abandonada definitivamente em detrimento de métodos não-invasivos como a ultra- sonografia que, além de nos fornecer o tamanho renal, nos dá informações a respeito de obstruções nas vias urinárias, pre- sença ou não de cálculos, bem como avaliação do parênquima renal. Portanto, é possível diferenciar IRA de IRC e, adicionalmente, pela diferenciação da relação parênquima/sinusal e tamanho cortical, sugerir IRC com rins de tamanho normal (diabete, mieloma). Alternativamente, o uso da cintilografia renal pode auxiliar na avaliação da perfusão renal.

Em casos de forte suspeita ou confirmação de obstrução urinária, estudos urológicos, como a cistoscopia e a pielogra- fia ascendente, estão indicados. Além de ter fins diagnósticos (obstrução por cálculos, tumores ou coágulos) são úteis na colocação de cateteres ureterais para desobstrução e como ava- liação pré-operatória nos casos de desvio do fluxo urinário.

Biópsia renal

A biópsia renal precoce (um a cinco dias) está indicada quando há suspeita de a IRA ser decorrente de uma doença sistêmica (por exemplo: vasculite), de uma glomerulonefrite aguda (por exemplo: lúpus), de uma nefrite intersticial aguda em que houver suspeita de necrose bilateral, ou na ausência de diagnóstico clínico provável. A biópsia nos fornecerá ba- ses para justificar uma terapêutica mais agressiva (corticói- des, agentes citotóxicos, plasmaferese) bem como nos trará uma indicação prognóstica pela avaliação histológica de com- ponentes inflamatórios e fibróticos. Nos casos habituais de NTA aguarda-se de quatro a cinco semanas para recuperação da IRA antes de se proceder a biópsia. Se a deficiência de função renal se estender por esse período, indica-se então a biópsia renal para determinar se um diagnóstico menos favo- rável, necrose cortical por exemplo, não é causa da persistên- cia da IRA.

Tratamento

Uso de diuréticos com finalidade preventiva

A finalidade do uso de diuréticos no tratamento da IRA é uma questão incerta. Têm-se utilizado muito o manitol, a furosemida e o ácido etacrínico para reverter quadro de IRA estabelecida ou para encurtar seu curso natural. Acreditamos que em situações de risco para o desenvolvimento de necrose tubular aguda, a profilaxia com o uso de manitol deva ser utilizada. Em cirurgias extensas, com estudos radiológicos com altas doses de contraste, durante tratamento com anfotericina B, cisplatina e outras drogas nefrotóxicas, a administração de manitol pode reduzir o risco de desenvolvimento de NTA.

Cuidados devem ser observados com manitol, uma vez que, por tratar-se de uma solução hipertônica, aumenta o volume plasmático e pode precipitar edema pulmonar. Entretan- to, se o manitol não promover diurese, diuréticos de alça podem ser utilizados, com a vantagem de não causar expansão de volume. Os resultados são insatisfatórios, principalmente

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se a IRA já se estabeleceu há mais de 36 horas ou se a creatinina já é superior a 5 mg%. Deve-se estar alerta para o potencial efeito sinérgico na nefrotoxicidade e ototoxicidade dos aminoglicosídeos quando associados com furosemida e ácido etacrínico. Apesar dos possíveis e discutidos benefícios da te- rapêutica diurética, o cuidado clínico intensivo do estado de hidratação e equilíbrio eletrolítico deve ser a principal aten- ção médica ao paciente com oligúria.

Tratamento da IRA pré-renal

Quando a IRA decorrer de deficiência no volume extracelular, a reposição hídrica deve ser feita de modo a restabele- cer a quantidade de líquido perdida, associando-se com adequada correção eletrolítica. Metade da deficiência hídrica es- timada deve ser reposta nas primeiras 24 horas e, usualmente, o volume urinário aumenta dentro de quatro horas. Todavia, em pacientes idosos ou com doença renal prévia, a oligúria pode persistir por mais tempo. Nas situações em que a IRA pré-renal se deve à diminuição do volume sangüíneo efetivo, a terapêutica se orienta pela fisiopatologia da doença desen- cadeante, como referido abaixo:

n ICC - Uso de inotrópicos positivos. Quando necessá- rio, associar o uso de drogas vasodilatadoras para diminuir a pós-carga. Freqüentemente o uso combina- do restaura a diurese por causa da melhor perfusão renal. Entretanto, em alguns pacientes pode haver per- sistência de algum grau de azotemia pré-renal, o que deve ser encarado pelo médico como um problema participante do quadro clínico e perfeitamente con- trolável.

n Síndrome nefrótica - A terapêutica mais racional é orientada para a correção da doença de base, seja pelo uso de corticóides ou de drogas citotóxicas. Entretan- to, em determinados estados patológicos primários que se manifestam por síndrome nefrótica (glomerulonefrite membranosa, diabete), o tratamento pode se res- tringir somente ao controle de hidratação e uso crite- rioso de diuréticos.

n Cirrose - Evitar desequilíbrios hemodinâmicos é fun- damental para impedir a evolução do paciente cirró- tico para síndrome hepatorrenal. Quando já estabelecida, o prognóstico se torna muito pobre com evolu- ção para óbito em mais de 90% dos casos. Em situa- ções de oligúria, cuidadosa expansão salina e uso de espironolactona, isoladamente ou em associação com furosemida, melhoram a diurese em até 80% dos doentes.

Freqüentemente a observação do paciente com azotemia pré-renal é feita apenas com o exame clínico. Entretanto, mo- nitorização invasiva pode ser necessária quando vigorosa te- rapia hídrica é requerida ou se desconheça a tolerância do paciente a grandes reposições de volume. Nessas situações indica-se a utilização de cateter venoso central para medida de

pressão venosa de átrio direito (PVC), ou mesmo um cateter de Swan-Ganz (pressão do capilar pulmonar) para melhor ava- liação hemodinâmica.

Tratamento da IRA renal

Como referimos anteriormente, diuréticos de alça ou manitol podem ser utilizados para diagnóstico. Atualmente, a maior parte das observações sugere que não há benefício na utilização destes medicamentos após estabelecida a IRA, e que uma vez caracterizado tal quadro, rigoroso controle hidroele- trolítico deve ser mantido. A reposição de volume deve ser restringida a 400 ml/dia, acrescida do débito urinário. O ba- lanço de sódio deve ser controlado através de uma dieta pobre em Na (1 g/dia) nos pacientes que não estão sendo submetidos a diálise; porém, pode haver maior liberdade (até 3 g/dia) em relação àqueles que já estão em programa dialítico. Adi- cionalmente, deve-se corrigir eventual acidose quando o pH plasmático estiver menor do que 7,25 ou HCO3 inferior a 12 mEq/l. É necessário manter em limites normais o nível plasmático de K, através das medidas terapêuticas anteriormente discutidas. Lembrar de ajustar todas as drogas que tenham alteração de seu metabolismo pela presença de alte- ração na função renal, com destaque para digitálicos e amino- glicosídeos.

Ainda há controvérsias a respeito da dieta a ser instituída para pacientes com IRA e retenção de compostos nitrogenados. O principal responsável pela liberação orgânica de resí- duos de nitrogênio é o metabolismo de proteínas, resultando em elevação da carga de uréia, de ácidos metabólicos (sulfa- tos, fosfatos, ácidos orgânicos) e de potássio. Inicialmente, devemos considerar que 100 g/dia de carboidratos são sufi- cientes para diminuir o catabolismo protéico. Além disso, o suprimento adicional de calorias na forma de gorduras e de quantidades adequadas de proteína previne um balanço nitro- genado negativo. Quando o suprimento correto de carboidratos é fornecido em associação com proteínas que contenham aminoácidos de alto valor biológico (essenciais), ocorre um balanço positivo de nitrogênio, com a vantagem de a uréia e outros compostos nitrogenados serem utilizados para a síntese de aminoácidos não-essenciais. Ocorre então concomitante melhora dos sintomas clínicos e diminuição na concentração plasmática de uréia. Portanto, uma dieta com 1.800 a 2.500 kcal/dia e 0,5 g/kg/dia de proteína de alto valor biológico é aconselhável para pacientes com IRA que estejam com boa aceitação oral. Nas situações em que for necessária a utilização de nutrição parenteral, glicose hi- pertônica e aminoácidos essenciais devem ser administra- dos. Diferentemente, alguns autores sugerem que a quantidade de proteínas fornecidas deve ser mantida normal (1 g/

kg/dia) e a diálise realizada quando necessário. Haveria me- nor risco de desnutrição e menor incidência de processos infecciosos. Realmente, quando há estados hipercatabólicos, a necessidade protéica pode se elevar. Nessa situação, a utiliza- ção da dieta com aminoácidos totais (essenciais e não-essenciais) parece manter melhor o estado nutricional do paciente com IRA.

A diálise peritoneal tem um importante papel no trata-

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mento da IRA. As indicações para o seu uso incluem situa- ções que não podem ser controladas por terapêutica clínica conservadora. As principais são:

n Uremia

• sistema nervoso central: asterixis, sonolência, coma e convulsões;

• gastrintestinal: náuseas e vômitos intratáveis e he- morragia digestiva;

• cardíaco: pericardite urêmica.

n Hipervolemia

edema pulmonar e hipertensão arterial incontrolável.

n Alterações metabólicas

hipercalemia, acidose metabólica severa e hiponatremia dilucional acentuada (Na < 125 mEq/l).

Diálise precoce e freqüente deve ser utilizada para manter uréia abaixo de 180 mg% e creatinina inferior a 8 mg%.

Esses níveis previnem os sintomas clínicos da uremia, melhoram o estado nutricional do paciente e podem, discutivelmen- te, diminuir o risco de sangramento e infecções.

A escolha entre diálise peritoneal ou hemodiálise e a de- finição da freqüência de utilização é muitas vezes difícil. A diálise peritoneal é certamente mais efetiva em pacientes que não estejam hipercatabólicos. Oferece vantagens pela simpli- cidade, mínimo risco de sangramento, pouca chance de ocorrer hipotensão ou síndrome do desequilíbrio da diálise, além de ser relativamente fácil a remoção de líquido do fluido extracelular. A diálise peritoneal também é mais indicada para pacientes com doença cardiovascular instável e pacientes dia- béticos. Para diabéticos, a não-anticoagulação sistêmica diminui o risco de ruptura de microaneurismas retinianos. Nos cardíacos, menor chance de arritmias, angina pectoris e infar- to são observados pela ausência de súbitas alterações da pres- são arterial e de eletrólitos, que podem acometer os pacientes submetidos a esse processo, diferentemente da hemodiálise.

A diálise peritoneal deve ser instalada e mantida por um perí- odo médio de 24 a 36 horas, com dois litros por banho (ou menos, se ocorrer desconforto respiratório), com permanên- cia na cavidade por 30 a 60 minutos.

Embora os cateteres convencionais possam ser coloca- dos na cavidade peritoneal quantas vezes forem necessárias, o implante cirúrgico ou mesmo manual de um cateter fixo de Tenckhoff (o mesmo da diálise peritoneal ambulatorial contí- nua - CAPD) permite repetidas sessões de diálise por várias

semanas, com a vantagem de não se manusear freqüentemen- te a cavidade abdominal. Há também menor incidência de in- fecções peritoneais por ser possível utilizar um sistema com- pletamente fechado.

Pacientes com significativa destruição tissular (rabdomió- lise, traumatismo, queimadura, septicemia, pós-operatório de cirurgias extensas) têm elevada produção de uréia e usualmente necessitam de hemodiálise quando se apresentam com IRA.

A hemodiálise também está indicada em quadros de IRA por intoxicação exógena por metanol e etilenoglicol, devido à sua capacidade de remover toxinas rapidamente. O acesso vascular pode ser um “shunt” periférico ou preferencialmente um cateter em veia central. A hemodiálise deve ser mantida por até quatro horas e diariamente, se for necessário. O maior pe- rigo é o sangramento e, portanto, em pacientes de alto risco, doses reduzidas de heparina ou heparinização regional devem ser utilizadas. As complicações hidroeletrolíticas são seme- lhantes à da diálise peritoneal, porém ocorrem mais aguda- mente e, assim, requerem pronto tratamento.

Nos últimos anos, procedimentos dialíticos ditos “especiais e contínuos” têm conquistado espaço como instrumen- tos terapêuticos para reposição da função renal na IRA. O surgimento de membranas de alta permeabilidade (poliacriloni- trila, polissulfona etc.) permite que elevadas taxas de ultrafil- tração sejam alcançadas e que a diálise por convecção seja realizada continuamente. Assim, a ultrafiltração isolada con- tínua lenta (SCUF) é capaz de retirar mais de 7 l/dia de líqui- do, o que garante um “clearance” ao redor de 5 ml/min. Desse modo, a reposição pode ser feita com eletrólitos, drogas va- soativas, colóide e, principalmente, NPP, sem que haja sobre- carga de volume ou a necessidade de freqüentes hemodiáli- ses. Na situação de hipercatabolismo, na qual a ultrafiltração isolada (convecção) não é capaz de manter a uremia sob controle, associa-se a passagem de banho de diálise pelos filtros de alta permeabilidade (difusão). Realiza-se então a hemodiá- lise contínua lenta a qual engloba convecção e difusão como métodos dialíticos com conseqüente maior capacidade de dia- lisância e melhor controle da uremia. Esses procedimentos contínuos necessitam de acesso vascular, arteriovenoso ou venovenoso, seja por punção e colocação de cateteres ou pela instalação de um “shunt”. Em todas as situações há a necessidade de heparinização sistêmica ou regional e de rigoroso controle hidroeletrolítico. A grande vantagem dos procedimentos “especiais e contínuos” é justamente a faci- lidade de realização associada à menor instabilidade hemodi- nâmica que eles geram pelo fato de serem lentos e contínuos, mimetizando assim a função renal normal. Além disso, parece que a possibilidade de administração de nutrição adequada em volumes necessários pode determinar melhor controle dos pacientes.

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