Epidemiologia I, II e III
Epidemiologia pode ser um termo que te causa pânico: pandemia, epidemia e endemia... Incidência e prevalência... Se você acha que esses conceitos são todos iguais, fique tranquilo, você não está sozinho. A epidemiologia é tida por muitos alunos como incompreensível, mas não se engane.
Na verdade, esse assunto, que parece desafiador num primeiro momento, é mais simples do que parece (e vai ficar ainda mais simples). A epidemiologia costuma cair com frequência nas provas de Residência. E, atenção: desde o ano passado vivenciamos a pandemia pelo Sars-Cov-2 e, o que tudo indica, esse tema vai continuar sendo uma tendência para as provas desse ano.
Na maioria das vezes, as provas cobrarão questões conceituais. No entanto, algumas instituições mais maldosas insistem em cobrar cálculos matemáticos. Mas não se preocupe...
Com nossas explicações, você será capaz de compreender todo o conteúdo e acertar a maioria das questões com facilidade. Vamos nessa?
Vigilância Epidemiológica
Para começar, vamos estudar alguns tópicos dentro de vigilância epidemiológica. E, aqui, o grande destaque vai para a compreensão do processo epidêmico:
Curva epidêmica
Para entender melhor os principais conceitos da vigilância epidemiológica, você precisa saber interpretar a curva epidêmica. Veja com a atenção a imagem:
A linha tracejada é denominada limiar epidêmico. Abaixo dela temos a endemia, que pode ser definida como variação constante no número de casos de determinado agravo em determinado período, o que representa um padrão. Qualquer variação do número de casos do agravo que atravesse o limiar epidêmico é definida como epidemia.
Você já deve ter ouvido falar sobre surto e pandemia, mas sabe qual a definição para cada um deles? O surto nada mais é do que uma epidemia restrita a um determinado local bem delimitado (todos os casos têm relação entre si). Já a pandemia é uma epidemia que ocorre
Progressão
Regressão
Egressão
Incidência máxima
Incremento inicial de casos
Decréscimo endêmico Limiar endêmico
A curva epidêmica.
Epidemiologia I, II e III
O processo epidêmico
Agora que já vimos os principais conceitos dentro da curva epidêmica e aprendemos os principais conceitos relacionados às epidemias, vamos entender sobre o processo epidêmico, mas, antes disso, veja a questão a seguir:
1) Conceito relacionado à variação
constante, representando um padrão do número de casos de determinado agravo: R:
2) Como denominamos a variação do número de casos de determinado
agravo acima do limiar epidêmico? R:
3) Como denominamos uma epidemia restrita a um determinado
local bem delimitado? R:
4) Como denominamos uma epidemia que atinge vários países ao mesmo tempo? R:
Respostas: 1. Endemia; 2. Epidemia; 3. Surto; 4. Pandemia
Teste seus conhecimentos
(HEVV (adaptada) – 2018) Neuza, 41 anos, comerciante, moradora da Serra – ES é levada, por seus familiares, ao Hospital por estar desacordada. Sua mãe relata que a filha começou a SE sentir mal logo após um jantar de casamento ocorrido no dia anterior, sente forte dor abdominal, associada a náuseas, vômitos e diarreia intensa que perdurou por toda a noite.
No dia seguinte, apresentou-se debilitada e desacordada, sendo levada imediatamente para o Hospital. Outras pessoas que estiveram presentes no casamento deram entrada também no pronto-socorro com os mesmos sintomas no mesmo dia. Como a vigilância epidemiológica considerou o caso da Neuza após a notificação:
(A) Epidemia progressiva (B) Surto epidêmico (C) Pandemia (D) Endemia
CCQ: Saber que o nível de prevenção quaternária diz respeito à prevenção de iatrogenia
Exemplo clássico de surto! O surto é uma forma de epidemia (excesso de casos em relação ao padrão esperado) em que todos os casos possuem relação entre si e restringem-se a um espaço bem delimitado (por exemplo: casamento). Obs.: por ser uma forma de epidemia, muitos autores o chamam de surto epidêmico. Ou seja, surto = surto epidêmico.
GABARITO: Alternativa B.
Epidemiologia I, II e III
Toda epidemia começa com um incremento inicial de casos, ainda na faixa endêmica.
Em algum momento, a depender do tipo de fonte e transmissão, a curva ultrapassa o limiar epidêmico, iniciando a epidemia, período esse denominado egressão. O número de casos continua a crescer (progressão) até chegarmos ao pico da curva (incidência máxima).
A partir deste momento o número de casos começa a diminuir (regressão) até cruzar novamente o limiar epidêmico, voltando à faixa de endemia.
Normalmente, após uma epidemia, o número de casos do agravo continua a diminuir até níveis menores que os relatados em períodos de endemia, antes de retornar ao padrão normal de ocorrência. A este fenômeno damos o nome de decréscimo endêmico.
Veja como isso funciona na prática...
Em todo momento que estivermos falando de conceitos do processo epidêmico, podemos nos remeter à pandemia de COVID-19. Esse tema é quente para as provas de Residência e, também, serve para consolidar o aprendizado, uma vez que podemos relacionar os conceitos com as vivências práticas que tivemos durante a pandemia pelo Sars-Cov-2.
Uma situação que foi amplamente divulgada pela mídia foi a curva de casos da COVID-19, e vamos nos valer dessa curva para fixar os conhecimentos sobre o processo epidêmico.
Veja com atenção a imagem extraída da Organização Pan-americana de Saúde e que retrata a situação pan-americana de casos da COVID-19:
Temos, no gráfico, o eixo horizontal, relacionado ao tempo de evolução do início de 2020 até o início de 2021. Já no eixo vertical temos o número de infectados pelo Sars-Cov-2 em milhões de pessoas.
Perceba que, como se trata de uma doença nova e emergente, temos que o limiar epidêmico é de zero casos, isto é, não há uma quantidade de casos esperado da COVID-19 em algum lugar. Trata-se de uma novidade, por isso, não podemos dizer que há endemia.
Qualquer lugar que tenha 1 caso da COVID-19 já caracteriza uma epidemia.
Podemos verificar, então, um incremento inicial de casos que já faz na sequência a egressão (o limiar epidêmico é de 0 casos) e a progressão até atingir a incidência máxima (o topo da curva). E, na verdade, com relação à COVID-19, até o momento, não podemos dizer que já alcançamos a incidência máxima.
Posteriormente, e de forma natural, podemos esperar (e aguardamos muito por isso)
Epidemiologia I, II e III
1) Momento da curva epidêmica em que o número de casos
ultrapassa o limiar epidêmico. R:
2) Nome dado ao topo da curva
do processo epidêmico. R:
3) Momento da curva epidêmica em que temos uma diminuição
do número de casos. R:
4) Momento da curva epidêmica em que esperamos um retorno dos casos aos níveis endêmicos esperados para aquele lugar e de determinado agravo.
R:
1. Egressão; 2. Incidência máxima; 3. Regressão; 4. Decréscimo epidêmico.
Teste seus conhecimentos
Você pode estar confuso com a diferença entre os conceitos de epidemia e egressão. Realmente, eles se misturam um pouco. Mas pense o seguinte: epidemia refere-se ao número de casos acima do esperado (limiar epidêmico) em um certo local em um determinado período. Já a egressão é basicamente uma das etapas da curva epidêmica - durante a qual ocorre a epidemia!
Bem, agora você domina alguns dos principais conceitos sobre o processo epidêmico.
Mas, algumas provas costumam cobrar conhecimentos mais específicos, sobre a velocidade e o mecanismo de transmissão.
Classificações
As epidemias podem ser explosivas ou lentas. No primeiro caso a incidência máxima ocorre em um curto espaço de tempo, sendo a transmissão feita por uma fonte comum, como água ou alimentos contaminados, fazendo, assim, com que muitas pessoas contraiam ao mesmo tempo a doença, como a cólera e a hepatite A.
As fontes comuns podem ainda ser divididas em pontuais e persistentes. A grande diferença entre elas é o tempo de exposição dos indivíduos à fonte. No primeiro caso, a explosão é rápida e cessa, como na exposição na intoxicação alimentar. Já no segundo casov a explosão demora mais a acontecer, e tende a continuar até que a exposição cesse, como ocorre em casos de fonte de água contaminada. Veja exemplos gráficos desses casos de epidemia:
Formas de exposição em epidemias explosivas
Epidemiologia I, II e III
O gráfico da esquerda traz a representação de uma epidemia explosiva por fonte pontual de contaminação, enquanto o da direita representa aquela por fonte persistente.
Nas epidemias lentas, a incidência máxima demora para ocorrer, pois a transmissão ocorre de pessoa para pessoa ou por meio de um vetor, como no HIV.
Já em relação às formas de transmissão, essas podem ser divididas em vertical (mãe-feto) e horizontal. A transmissão horizontal pode ser dividida ainda em indireta, como na dengue, a qual é feita por um vetor ou hospedeiro intermediário, ou direta (pessoa-pessoa). As formas diretas podem ainda ser subdivididas em imediata, como nas infecções sexualmente transmissíveis, a qual ocorre por contato direto (toque, beijo), e mediata, como no sarampo, na qual a transmissão pessoa-pessoa é feita por meio de um substrato vital (por exemplo: gotículas), após exposição rápida do agente ao ambiente.
1) Epidemia em que a transmissão
acontece por fonte comum, e a incidência máxima ocorre em um curto período: R:
2) Epidemia em que a transmissão acontece pessoa-pessoa ou através de vetor.
A incidência máxima demora para ocorrer: R:
3) Como denominamos a forma de transmissão que acontece
entre a mãe e o feto? R:
4) Como denominamos a forma de transmissão que acontece pessoa-pessoa sem passar pelo ambiente?
R:
5) 5) Como denominamos a forma de
transmissão que acontece pessoa-pessoa passando rapidamente pelo ambiente? R:
Respostas: 1. Epidemia explosiva; 2. Epidemia lenta; 3. Transmissão vertical; 4. Transmissão direta imediata;
5. Transmissão direta mediata.
Teste seus conhecimentos
Bem, para finalizar os conceitos de processo epidêmico, precisamos falar sobre características do agente causador e a caracterização do agravo. Dois conceitos importantes e que muitas vezes causam confusão são os de caso autóctone e de caso alóctone. Para não confundir mais:
Caso autóctone é aquele que desenvolve o agravo na própria região em que o contraiu.
Já caso alóctone é àquele em que o indivíduo desenvolve o agravo longe da área de infecção.
Epidemiologia I, II e III
Veja como isso funciona na prática...
Veja, a seguir, um trecho de uma notícia vinculada nas mídias nacionais em 26 de fevereiro de 2021, dia em que foi confirmado o primeiro caso de infecção pelo Sars-Cov-2 no Brasil:
Perceba que se trata de uma pessoa que estava retornando de uma viagem da Itália, que na ocasião vivia um cenário caótico da pandemia.
Agora, vamos refletir: trata-se de um caso autóctone ou alóctone?
Ora, um caso alóctone, porque o indivíduo em questão desenvolveu o agravo longe da área de infecção. Ele se infectou na Itália, mas desenvolveu a doença no Brasil.
Fonte: Revista Veja Saúde/ Acessado em: 15 fev 2021.
Quanto às características do agente do agravo, temos:
Poder invasivo Capacidade de o agente de se difundir no hospedeiro.
Dose infectante Quantidade necessária do agente para causar infecção no hospedeiro.
Infectividade Capacidade de o agente de penetrar, se desenvolver no hospedeiro e se transmitir para um novo hospedeiro.
Patogenicidade Capacidade de o agente de causar doença.
Virulência Capacidade de o agente de causar casos graves.
Imunogenicidade Capacidade de o agente de causar resposta imune no hospedeiro.
Epidemiologia I, II e III
1) Capacidade de o agente de se
difundir no hospedeiro. R:
2) Quantidade necessária do agente
para causar infecção no hospedeiro. R:
3) Capacidade de o agente de penetrar
e se desenvolver no hospedeiro. R:
4) Capacidade de o agente
de causar doença. R:
5) Capacidade de o agente de
causar casos graves R:
6) Capacidade de o agente de causar
resposta imune no hospedeiro. R:
Respostas: 1. Poder invasivo; 2. Dose infectante; 3. Infectividade; 4. Patogenicidade; 5. Virulência; 6. Imunogenicidade.
Teste seus conhecimentos
Ótimo, já falamos muito sobre os agravos, sua caracterização, as formas de transmissão e a classificação dos casos. Mas como o agente, o hospedeiro suscetível e o meio ambiente se inter-relacionam?
História natural das doenças
Leavell e Clark propuseram um esquema para responder essas dúvidas, baseados na história natural das doenças. Segundo eles, toda patologia pode ser dividida em dois períodos principais: o pré-patogênico e o patogênico.
No período pré-patogênico ainda não há doença, apenas fatores ambientais, sociais e genéticos interagindo. O período patogênico inicia quando ocorre uma interação verdadeira entre o estímulo e o suscetível (aumento do colesterol, por exemplo), o que leva a alterações fisiológicas, bioquímicas ou histológicas. Somente após este período surgem os sinais e sintomas do agravo, que podem evoluir para cronicidade ou defeitos permanentes e, ao longo do tempo, ao seu desenlace final (cura, morte).
Epidemiologia I, II e III
Perfeito, você já sabe como caracterizar os períodos de uma doença. Mas nada disso importa se não pudermos atuar nesses períodos, com o intuito de evitar ou minimizar as consequências de um agravo.
Níveis de prevenção
Podemos dividir a prevenção em quatro níveis, sendo eles:
Prevenção primária: visa diminuir a incidência da doença, atuando no período pré-patogênico.
Ela pode ser dividida ainda em promoção à saúde, como em ações de saneamento básico, e proteção específica, como a vacinação.
Prevenção secundária: visa o diagnóstico e tratamento precoce da condição, atuando no período patogênico, com o objetivo de evitar as complicações decorrentes da doença.
Prevenção terciária: atua no desenlace da condição, tratando as sequelas decorrentes do agravo e evitando sua evolução para invalidez total. Inclui medidas de reabilitação.
Prevenção quaternária: basicamente visa evitar a iatrogenia, prevenindo a realização de exames desnecessários ou supermedicalização. É o nível de prevenção mais cobrado nos últimos anos!
Entenda o porquê: sinais de irritação peritoneal
Leavell e Clark buscaram o entendimento da história natural das doenças para traçar as formas de prevenção de doenças que, na ocasião, eram divididas em primária, secundária e terciária.
Veja, com atenção, a imagem abaixo, extraída da publicação original dos autores.
Esse entendimento é fundamental para entendermos os níveis de prevenção em saúde.
HISTÓRIA NATURAL DE QUALQUER PROCESSO MÓRBIDO NO HOMEM
O curso da doença no homem
Período de pré-patogênese Período de patogênese
Antes de o homem adoecer Interação de:
Hospedeiro humano Agente da
doença
Fatores ambientais que produzem ESTÍMULO
à doença
Morte Estado crônico Invalidez Recuperação Horizonte
Clínico Patogênese
precoce
Doença precoce discernível
Doença
avançada Convalescença
Interação HOSPEDEIRO-
-ESTÍMULO
Fig. 2-1. Períodos de pré-patogênese e patogênese da história natural
Epidemiologia I, II e III
Ponto de vista do médico doença
enfermidade
Ponto de vista do paciente presença (gradação) ausência
ausente (dicotomia) presente
Prevenção primária
enfermidade ausente doença ausente
Prevenção secundária
enfermidade ausente doença presente
Prevenção quaternária
enfermidade presente doença ausente
Prevenção terciária
enfermidade presente doença presente
Os níveis de prevenção
(UNICAMP – 2020) Mulher, 90a, foi levada ao Pronto-socorro por episódio único de vômito e desidratação. Realizados tomografia de abdome, exames laboratoriais, endoscopia e colonoscopia, com resultados normais. Antecedentes pessoais:
síndrome demencial avançada. Após a internação, não foi mais capaz de deambular.
A PROTEÇÃO CONTRA INTERVENÇÕES DESNECESSÁRIAS CORRESPONDE À PREVENÇÃO:
(A) Quaternária (B) Terciária (C) Primária (D) Secundária
CCQ: Saber que o nível de prevenção quaternária diz respeito à prevenção de iatrogenia
Exemplo clássico de surto! O surto é uma forma de epidemia (excesso de casos em relação ao padrão esperado) em que todos os casos possuem relação entre si e restringem-se a um espaço bem delimitado (por exemplo: casamento).
Obs.: por ser uma forma de epidemia, muitos autores o chamam de surto epidêmico.
Ou seja, surto = surto epidêmico.
Epidemiologia I, II e III
1) Nível de prevenção que visa diminuir a incidência da doença, atuando
no período pré-patogênico: R:
2) Nível de prevenção que visa o diagnóstico e tratamento precoce da condição: R:
3) Nível de prevenção que atua no desenlace da condição, tratando as sequelas
decorrentes do agravo e evitando sua evolução para invalidez total:
R:
4) Nível de prevenção relacionado
à prevenção de iatrogenias: R:
Respostas: 1. Prevenção primária; 2. Prevenção secundária; 3. Prevenção terciária; 4. Prevenção quaternária.
Teste seus conhecimentos
1) Característica relacionada a importância e frequência na população alvo: R:
2) Característica relacionada à
transmissibilidade do agravo: R:
3) Característica relacionada à importância social ou gravidade da condição: R:
4) Característica relacionada à possibilidade de intervenção ou controle: R:
Respostas: 1. Magnitude; 2. Potencial de disseminação; 3. Transcendência; 4. Vulnerabilidade.
Teste seus conhecimentos
Notificação de agravos
Você com toda certeza já ouviu o staff pedir ao plantonista que notifique aquela suspeita de abuso infantil que apareceu no plantão. Mas você sabe quais condições são passíveis de notificação ou quais critérios ela deve apresentar para fazer parte da lista de notificação?
Bem, vamos começar pelos critérios para ser um agravo de notificação compulsória:
• Magnitude: importância e frequência dentro da população alvo (quantidade de infectados).
• Potencial de disseminação: transmissibilidade do agravo.
• Transcendência: importância social, econômica ou gravidade da condição (letalidade).
• Vulnerabilidade: possibilidade de intervenção ou controle.
• Compromissos internacionais: notificar eventos especiais (epidemias, novas doenças) e condições de notificação internacional (varíola, poliomielite, SARS e influenza).
Epidemiologia I, II e III
Vale lembrar que não é necessário confirmação diagnóstica do agravo para que seja feita a notificação. A suspeita deste já é suficiente!
No final do texto você encontrará uma tabela com todos os agravos de notificação estabelecidos pelo Ministério da Saúde. Infelizmente, não há uma maneira mágica de decorar todos eles, mas é possível suavizar o processo.
Veja algumas das principais dicas:
• Eventos adversos graves ou óbitos pós-vacinação, bem como as condições que podem ser prevenidas por vacina, seguindo o calendário vacinal, são de notificação compulsória imediata. Mas não são todas! Vamos ver as exceções:
– Tuberculose e as hepatites virais são agravos apenas de notificação compulsória semanal, enquanto a caxumba nem mesmo precisa ser notificada.
– Apenas casos graves internados e óbitos por varicela são de notificação compulsória e imediata - demais casos nem de notificação compulsória são.
– Casos de infecção por rotavírus, casos de doença pneumocócica invasiva e casos de síndrome gripal, como vimos anteriormente, devem ser notificados apenas em unidades sentinelas.
• As condições ou situações que expõem o indivíduo ao risco de morte também devem ser notificadas. São exemplos de agravos de notificação compulsória e imediata:
violência sexual, tentativa de suicídio, acidentes de trabalho graves ou com animais peçonhentos, botulismo, tularemia e antraz. São exemplos de agravos de notificação compulsória e semanal: acidente de trabalho com exposição à material biológico, violência doméstica e outras formas de violência e casos de intoxicação exógena (por metais pesados e agrotóxicos, por exemplo).
• Algumas condições fazem parte da lista de notificação devido a acordos internacionais ou por trazerem risco à população por falta de conhecimento, ou tratamento.
Assim, a varíola, SARS, a influenza, a cólera, a peste, a febre amarela e a poliomielite também devem ser notificadas.
Muito bem, agora você já sabe o que faz com que um agravo integre a lista de notificação, mas você sabe como este processo funciona? As notificações podem ser feitas de forma semanal, imediata (até 24h) ou negativa (quando não há casos). Por questões de vigilância e controle, alguns agravos são notificados apenas por determinadas unidades de saúde, denominadas unidades sentinelas - são exemplos: a síndrome do corrimento uretral masculino, os transtornos associados ao trabalho de gravidade moderada e leve (por exemplo: lesões por esforços repetitivos), a infecção por rotavírus e a doença pneumocócica invasiva.
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por contato com animais (Creutzfeldt-Jacob) e casos de toxoplasmose gestacional e congênita são de notificação semanal. Porém, quando falamos de Zika, dengue, Chikungunya e malária, em alguns casos a notificação deverá ser imediata: casos óbitos na Zika, Chikungunya e dengue, os casos de Zika em gestantes, os casos de Chikungunya fora de área de transmissão e os casos de malária fora da região amazônica devem ser notificados IMEDIATAMENTE.
• A forma aguda da doença de Chagas é considerada agravo de notificação compulsória há vários anos, porém, na última lista (2020), foi adicionado também a forma crônica da doença de Chagas. A diferença é que a forma aguda deve ser notificada imediatamente, enquanto a forma crônica deve ser notificada semanalmente.
• Lembra da regrinha de que as doenças que integram a lista nacional de notificação compulsória devem ser notificadas a partir da suspeita? Guarde ela com carinho!
Mas lembre-se: toda regra tem suas exceções. Aqui a principal delas é a tuberculose, que deve ser notificada apenas nos casos confirmados.
(SISE-SUS – 2019) Dentre as doenças/agravos de notificação compulsória, temos as de periodicidade semanal e imediata. Considera-se de notificação imediata:
(A) Acidente de trabalho com exposição à material biológico (B) Doença de Creutzfeldt-Jakob
(C) Doença aguda pelo vírus Zika (D) Malária na região extra Amazônica
CCQ: Saber que a malária na região extra amazônica apresenta notificação compulsória e imediata
Não tem jeito, pessoal. As bancas cobram não apenas a lista de agravos de notificação compulsória, como também quais são de notificação semanal e quais são de notificação imediata. A malária apresenta esse detalhe: casos na região amazônica devem ser notificados semanalmente, enquanto casos na região extra amazônica devem ser notificados imediatamente (em até 24h).
GABARITO: Alternativa D.
Profilaxia do tétano e da raiva
Agora, falaremos de dois assuntos muito importantes na sua prova e que sofreram algumas alterações no último ano, a profilaxia da raiva e do tétano. Apesar de serem assuntos clínicos, eles se encaixam muito bem neste tópico de prevenção, então, aproveitaremos para abordá-los.
Epidemiologia I, II e III
História vacinal
≥3 doses Vacina apenas se
última dose > 10 anos
Ferida baixo risco Ferida alto risco*
Vacina apenas se última dose > 5 anos Incerta ou <3 doses
*Profundos ou superficiais sujos, por armas, queimaduras, mordeduras
** Fazer SORO se: idoso, imunocomprometido ou desnutrido grave
VACINA VACINA + SORO/IGH
Profilaxia de tétano acidental
- As medidas de profilaxia para a raiva humana e em que situações indicar
Aqui precisamos ir com calma, pois muita coisa vem mudando rapidamente nos últimos anos, havendo informações contraditórias em diferentes documentos. Vamos deixar um quadro baseado no material no Ministério da Saúde com as últimas recomendações.
Mas, importante relatar: não se assuste se, ao realizar as questões, encontrar condutas diferentes das quais falamos aqui! Logo mais, veremos algumas observações importantes.
Veja o quadro na página a seguir.
- As medidas de profilaxia para o tétano e em que situações indicar
O tétano acidental geralmente ocorre após exposição à bactéria, nos ferimentos de qualquer natureza, provocados por materiais contaminados ou o solo.
Trata-se de uma doença de alta letalidade, por isso, a prevenção é muito importante!
Na ocorrência de lesões, além dos cuidados iniciais e higienização, precisamos classificar o ferimento entre baixo e alto risco e verificar o estado vacinal da pessoa. Preste muita atenção no quadro a seguir:
Epidemiologia I, II e III
Cão ou gato sem suspeita de raiva no momento da agressão
Cão ou gato clinicamente suspeito de raiva no momento
da agressão
Cão ou gato raivoso, desaparecido ou morto
/ Animais silvestres (inclusive domiciliados) /
Animais domésticos de interesse econômico ou
de produção Contato
indireto Lavar com água e sabão.
Não tratar. Lavar com água e sabão.
Não tratar. Lavar com água e sabão.
Não tratar.
Acidentes leves
Lavar com água e sabão.
Observar o animal durante 10 dias após a exposição. Se o animal permanecer sadio no período de observação,
encerrar o caso.
Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar
raivoso, administrar 4 doses de vacina (dias 0, 3, 7, 14).
Lavar com água e sabão.
Observar o animal durante 10 dias após exposição. Iniciar
esquema profilático com duas doses, uma no dia 0 e
outra no dia 3. Se o animal permanecer sadio no período de observação, encerrar o caso.
Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, dar continuidade ao esquema profilático, administrando o soro,
e completando o esquema até doses. Aplicar uma dose entre o
7º e o 10º dia e uma dose no 14º dia.
Lavar com água e sabão.
Iniciar imediatamente o esquema profilático com 4 doses de vacina
administradas nos dias 0, 3, 7 e 14.
Acidentes graves
Lavar com água e sabão. Observar o animal durante 10 dias após exposição. Iniciar esquema profilático com
duas doses uma no dia 0 e outra no dia 3. Se
o animal permanecer sadio no período de observação, encerrar
o caso. Se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso, dar continuidade ao esquema profilático, administrando o soro, e completando o esquema
até doses. Aplicar uma dose entre o 7º e o 10º
dia e uma dose no 14º dia.
Lavar com água e sabão. Iniciar o esquema profilático com soro e 4 doses de vacina nos
dias 0, 3, 7 e 14. Observar o animal durante 10 dias após a exposição. Se a suspeita de raiva for descartada após o 10º dia de observação, suspender o esquema profilático e encerrar
o caso.
Lavar com água e sabão.
Iniciar imediatamente o esquema profilático com soro e 4 doses de vacina administradas nos dias 0,
3, 7 e 14.
Profilaxia de raiva humana
Epidemiologia I, II e III
Acidentes leves:
• Ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente únicos, em tronco e membros (exceto mãos e polpas digitais, e planta dos pés); podem acontecer em decorrência de mordeduras ou arranhaduras, causadas por unha ou dente;
• Lambedura de pele com lesões superficiais.
Acidentes graves:
• Ferimentos na cabeça, face, pescoço, mãos, polpas digitais e/ou planta do pé;
• Ferimentos profundos, múltiplos ou extensos, em qualquer região do corpo;
• Lambedura de mucosas;
• Lambedura de pele onde já existe lesão grave;
• Ferimento profundo causado por unha de animal.
Vias de aplicação da vacina:
• IM: deve ser aplicada nos dias 0, 3, 7 e 14;
• ID: deve ser aplicada nos dias 0, 3, 7 e 28.
Quando escolheremos a via ID?
Quando houver uma grande demanda na unidade de saúde (dois ou mais pacientes acidentados por dia) e equipe técnica habilitada para a aplicação intradérmica.
Mas atenção: não poderemos escolher a via ID em pacientes que façam uso de cloroquina e em imunossupressos.
Acidentes com morcegos
Nas agressões por morcegos e outros animais silvestres, deve-se indicar soro + vacinação, independentemente da gravidade da lesão, porém, a conduta aqui varia conforme a referência.
No documento “PROFILAXIA DA RAIVA HUMANA PÓS-EXPOSIÇÃO” da Prefeitura Municipal de Ribeirão Preto, por exemplo, em relação aos acidentes leves, apenas acidentes com morcegos têm indicação de soro + vacinação. Acidentes leves com outros animais silvestres têm indicação apenas de vacinação.
Vale a pena dar uma olhada, à medida que forem sendo divulgados os editais, qual a referência utilizada pelas bancas das provas de sua preferência!
Nota técnica da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (Instituto Pasteur), de novembro de 2020: essa nota técnica trouxe uma importante definição quanto aos acidentes com cães e gatos passíveis de observação e sem sinais sugestivos de raiva (independentemente da gravidade). Nesses casos, não está indicada a profilaxia e o animal deve ser observado
Epidemiologia I, II e III
sugestivos de raiva ou morrer, indicar profilaxia de acordo com a classificação do acidente
→ acidente leve: vacina; acidente grave: vacina + soro. Se durante esse período o animal manter-se vivo e saudável, encerrar o caso.
Indicadores de saúde
Antes de iniciarmos, você precisa saber que os indicadores de saúde podem ser divididos em dois grupos principais: os absolutos (número total de óbitos por certa doença) e os relativos (coeficientes e índices). Com toda certeza, nas suas provas você será cobrado predominantemente sobre os indicadores relativos. Portanto, são neles que iremos focar nosso estudo.
Coeficientes
Vamos começar falando dos coeficientes, que nada mais são que relações. Nesses, o denominador e o numerador são diferentes. Eles podem ser divididos em três principais grupos: os de morbidade, os de letalidade e os de mortalidade. Falaremos primeiro sobre os coeficientes de morbidade, que são os mais cobrados em provas.
Coeficientes de morbidade
Os dois principais representantes são a prevalência (P) e a incidência (I). Mas o que esses coeficientes nos mostram?
A prevalência avalia de maneira transversal (pontual) o número total de casos de um agravo dentro de uma população exposta. Já a incidência avalia de maneira longitudinal, também dentro de uma população exposta, o número de casos novos de um agravo que surgiram durante determinado período.
Fica fácil entender, então, que o melhor parâmetro para avaliar doenças agudas - aparecem e somem de forma rápida - é a incidência, e que o melhor parâmetro para avaliar doenças crônicas - aparecem e perduram por anos - é a prevalência.
Se transformarmos a relação entre prevalência e incidência em uma conta, podemos inferir que a P = I × tempo, já que o número total de casos em determinado instante (P) será sempre proporcional ao número de casos novos (I) observados durante um determinado período (tempo).
Muitas provas costumam cobrar de você o conceito de aumento ou diminuição da prevalência.
Mas como saber disso?
Imagine que vamos analisar a prevalência (número total de casos) da tuberculose em janeiro e depois em dezembro do mesmo ano. Como você já deve ter observado, no cálculo da prevalência entram todas as pessoas doentes naquele momento, não importando se contraíram a doença naquele dia ou há 10 anos.
Portanto, são fatores que poderiam aumentar a prevalência: aumento da incidência da doença (novos casos); imigração de indivíduos doentes; uso de medicações que controlam, mas não curam a doença (por exemplo: antirretrovirais no HIV).
Epidemiologia I, II e III
Por outro lado, poderia haver uma redução da prevalência da doença, caso houvesse uma alta taxa de morte e/ou cura da tuberculose no período, ou uma emigração de doentes para outras áreas. Veja esta imagem ilustrativa:
É importante que você entenda que tratamentos efetivos de doenças graves, especialmente se houver controle sem cura, aumentam a prevalência e não alteram a incidência. Além disso, o controle medicamentoso de doenças crônicas, como o diabetes, também tende a aumentar a prevalência, já que retarda a progressão da doença e previne a mortalidade. Cuidado com pegadinhas sobre esses conceitos!
Ainda que os conceitos de P e I sejam, sem sombra de dúvidas, os coeficientes de morbidade mais citados pelas bancas, alguns autores costumam dificultar sua vida cobrando outras definições. Veja algumas delas:
A taxa de ataque é a mesma coisa que incidência, só que recebe esse nome porque é calculada durante um período de surto. Já a prevalência lápsica é um conceito um tanto quanto controverso, pois avalia a prevalência de um agravo durante um determinado espaço de tempo, contabilizando, inclusive, os óbitos, as emigrações e as curas que ocorreram neste período - por isso, é pouco cobrado em prova.
Incidência x Prevalência
Relacione a situação com a sua interferência na PREVALÊNCIA (aumenta ou diminui):
1) Tratamento que controla, mas não cura R:
2) Tratamento que cura a doença R:
3) Imigração de indivíduos doentes R:
4) Emigração de indivíduos doentes R:
5) Diagnóstico de novos casos
de determinada doença R:
6) Morte de indivíduos doentes R:
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Coeficiente de letalidade
Bem, falemos agora dos coeficientes de letalidade. Eles são calculados pelo número de óbitos por determinado agravo em relação ao número de indivíduos portadores deste mesmo agravo, ou seja, é um forte indicador de gravidade da condição.
Coeficiente de mortalidade
Os coeficientes de mortalidade representam nada mais que o risco que um indivíduo, pertencente a determinado grupo, tem de morrer por certa condição. Nesse caso, existem inúmeros indicadores e, a partir de agora, vamos falar um pouco mais sobre cada um deles.
Geral x Específico
O coeficiente de mortalidade geral (número total de óbitos/população exposta) é considerado por muitos como um indicador muito fraco de saúde, já que não utiliza nenhuma forma de estratificação da população estudada.
Assim, fica muito difícil comparar dois cenários diferentes. Por exemplo, esse índice pode ser maior na Noruega que no Brasil. No entanto, não podemos afirmar que as condições de saúde da Noruega são piores que a do Brasil, já que no país nórdico, apesar de o número proporcional de mortes ser maior, quem morre são os idosos, enquanto em nosso país, morrem, comparativamente, mais crianças e adolescentes.
Já os coeficientes de mortalidade específica, esses sim, são bons para comparação. Inclusive, são os mais importantes para a sua prova. Durante o texto vamos destacar aqueles que mais se repetem nas questões.
Coeficiente de mortalidade materna
Existem dois tipos principais de coeficientes de mortalidade específica: os por causa e os por idade. Dentre os coeficientes de mortalidade por causa específica (óbitos por causa específica/ população exposta) destaca-se o coeficiente de mortalidade materna (óbitos por causa materna/nascidos vivos).
Mas o que seria uma morte materna? Morte materna é qualquer óbito de mulher grávida ou até 42 dias após o fim da gravidez, independentemente da duração ou localização da gravidez, por qualquer causa relacionada ou agravada pela gravidez, ou por medida tomada em relação a ela, excetuando causas acidentais ou incidentais.
Como é muito difícil saber o número de pacientes grávidas, utilizamos no denominador da relação um parâmetro mais confiável, o número de nascidos vivos. Vale lembrar que a morte materna é um agravo de notificação compulsória.
As causas de mortalidade materna podem ser divididas em duas formas. As causas diretas são resultantes de complicações da gravidez, parto ou puerpério, por omissões ou tratamentos incorretos. Já as causas indiretas são resultantes de doenças agravadas ou desenvolvidas durante a gestação, mas não por causas obstétricas.
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Os distúrbios hipertensivos da gestação, as hemorragias e as infecções puerperais são as principais causas de morte nessa população.
ATENÇÃO: a morte materna é agravo de NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA. Não se inclui nessa definição as mortes ocorridas por acidentes.
Coeficiente de mortalidade infantil
Os coeficientes de mortalidade específica podem ser ainda estratificados por idade (óbitos por idade específica/ população exposta). Com toda certeza, o mais importante deles é o coeficiente de mortalidade infantil (óbitos em < 1 ano/ nascidos vivos) que, apesar de apresentar uma queda em todas as regiões do nosso país, ainda é alto. Vale lembrar que a morte infantil também é um agravo de notificação compulsória.
Outros coeficientes de mortalidade específica por idade acabam caindo na sua prova.
Portanto, vamos destacar os principais.
São eles os coeficientes de: mortalidade fetal (natimortos/ nascidos vivos + natimortos);
mortalidade perinatal (natimortos + óbitos <7 dias/ nascidos vivos + natimortos);
mortalidade neonatal (óbitos em <28 dias/ nascidos vivos); mortalidade pós-neonatal ou infantil tardia (óbitos entre 28 dias e 1 ano/ nascidos vivos) e mortalidade infantil (óbitos em <1 ano/ nascidos vivos).
Coeficiente de mortalidade Cálculos
Geral N.º de óbitos / população exposta
Específica N.º óbitos por causa específica / população exposta Materna N.º de óbitos por causa materna / nascidos vivos
Fetal N.º nascidos mortos / nascidos vivos + nascidos mortos Neonatal N.º óbitos < 28 dias / nascidos vivos
Pós-neonatal N.º óbitos entre 28 dias e 1 ano / nascidos vivos Infantil N.º óbitos <1 anos / nascidos vivos
Tome cuidado com algumas peculiaridades que volta e meia são cobradas pelas bancas:
– Quando falamos do número de natimortos não devem ser contabilizados os casos de abortamento (somente >22 semanas).
– O coeficiente de mortalidade neonatal pode ainda ser dividido em precoce (<7 dias) ou tardio (7-27 dias). O período neonatal precoce concentra a maior parte dos óbitos em <1 ano, sendo as afecções perinatais (por exemplo: prematuridade) e as malformações congênitas as principais causas de morte atualmente no Brasil.
– Já a mortalidade pós-neonatal é aquela que melhor avalia o meio ambiente em que
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básico, aleitamento e vacinação. Por fim, você deve compreender que a realização de um bom pré-natal e a melhoria da assistência ao parto e ao recém-nascido são fundamentais para a queda da mortalidade infantil.
Memorize: países em processo de desenvolvimento conseguem reduzir rapidamente a mortalidade infantil pós-neonatal (28 dias a 1 ano), sendo mais lenta a diminuição na mortalidade nos primeiros 28 dias de vida. Esse é o momento atual do Brasil, em que predominam as afecções perinatais e malformações congênitas.
Relacione o cálculo com o coeficiente de mortalidade:
1) N.º de óbitos / população exposta R:
2) N.º óbitos por causa específica
/ população exposta R:
3) N.º de óbitos por causa
materna / nascidos vivos R:
4) N.º nascidos mortos / nascidos
vivos + nascidos mortos R:
5) N.º óbitos < 28 dias / nascidos vivos R:
6) N.º óbitos entre 28 dias e 1
ano / nascidos vivos R:
7) N.º óbitos <1 anos / nascidos vivos R:
Respostas: 1. Coeficiente de mortalidade geral; 2. Coeficiente de mortalidade específica; 3. Coeficiente de mortalidade materna;
4. Coeficiente de mortalidade fetal; 5. Coeficiente de mortalidade neonatal; 6. Coeficiente de mortalidade pós-natal;
7. Coeficiente de mortalidade infantil.
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Índices
Muito bem, já falamos muito sobre os coeficientes. Chegou a hora de falarmos sobre os índices. Neste caso, você perceberá que ao calcular esses indicadores, o numerador e o denominador terão a mesma unidade. Portanto, eles não serão mais expressos em relações, como acontecia nos coeficientes, mas sim em percentagens. Os principais índices para suas provas são os de mortalidade e, dentro destes, os índices de mortalidade proporcional, portanto, vamos nos concentrar neles a partir de agora.
Índices de mortalidade proporcional
Começando pelos índices de mortalidade proporcional por idade (óbitos por faixa etária/total de óbitos), podemos destacar o índice de Swaroop-Uemura e as curvas de Nelson Moraes.
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O índice de Swaroop-Uemura (óbitos em ≥ 50 anos/ total óbitos) deve ser interpretado como um indicador de qualidade de vida. Nos países desenvolvidos, como a qualidade de vida é boa, o comum é que os idosos morram mais que os jovens.
Já em países subdesenvolvidos, os indivíduos dificilmente chegam à terceira idade, sendo o número de mortes maior entre as crianças e os adolescentes. Fica fácil compreender, então, que quanto mais desenvolvido é o país, maior a percentagem do índice (nível 1: >75%; nível 2: 50-74%; nível 3: 25-49%; nível 4: <25%).
Já as curvas de Nelson Moraes são representações gráficas de índices calculados por faixas etárias (óbitos em < 1 ano; 1-4; 5-19; 20-49; ≥ 50 anos/ total óbitos). Estas curvas, de forma semelhante ao índice Swaroop-Uemura, traduzem a qualidade da saúde em determinado local.
Nelas, o eixo X corresponde à idade e o eixo Y ao número de mortes. Estas curvas podem ser divididas quanto ao nível de qualidade de saúde em: tipo 1 ou N (muito baixo), tipo 2 ou L (baixo), tipo 3 ou U (regular) e tipo 4 ou J (elevado). Veja os esquemas abaixo:
Nº de Mortes
Idade
Tipo 1 ou N (MUITO BAIXO)
Nº de Mortes
Idade
Tipo 3 ou U (REGULAR)
Nº de Mortes
Idade
Tipo 2 ou L (BAIXO)
Nº de Mortes
Idade
Tipo 4 ou J (ELEVADO)
Curvas de Nelson Moraes
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Transição Epidemiológica e Demográfica Por fim, restam os índices de mortalidade proporcional por causa, que nos permitem conhecer as principais causas de morte em determinado local. Podemos dizer que hoje nosso país vive um período de transição demográfica e epidemiológica.
Transição demográfica porque temos uma queda nas taxas de fecundidade (principal determinante) e mortalidade geral, o que gera um aumento da esperança de vida e do índice de envelhecimento, diminuindo a base de nossa pirâmide etária e alargando nosso ápice.
Transição epidemiológica porque temos uma diminuição dos casos e mortes por doenças transmissíveis e aumento por parte das doenças não transmissíveis (causas externas e crônico-degenerativas), o que nos permite dizer que vivemos hoje em nosso país uma tripla carga de doenças - doenças crônicas, causas externas e convivência ainda com doenças infecciosas e parasitárias (apesar de estarem diminuindo, ainda representam valores significativos).
Vínculos mentais para prova
Vamos finalizar este texto com alguns vínculos mentais que você precisa conhecer para conseguir acertar mais algumas questões das suas provas. Vamos conhecer as principais causas de morte na população brasileira.
As principais causas de morte na população geral por muito tempo foi: 1º circulatórias;
2º neoplasias e; 3º causas externas. No entanto, muito recentemente, o número de óbitos por causas respiratórias ultrapassou o número de óbitos por causas externas – temos praticamente um empate técnico na 3ª colocação. Nos homens, em geral, as principais causas de morte são circulatórias, neoplasias e causas externas. Já nas mulheres, as principais causas de morte são circulatórias, neoplasias, respiratórias e causas externas.
Na população brasileira, as principais causas de morte são as doenças isquêmicas do coração (mais comum nos homens) e a doença cerebrovascular (mais comum nas mulheres).
IMPORTANTE: quando queremos medir o risco de morte por determinada causa, devemos utilizar um coeficiente, cujo numerador será o número de óbitos por essa causa em determinado local e o denominador, a população dessa região.
Portanto, para determinar o risco de óbito por câncer de pâncreas no Brasil em 2017, devemos pegar o número de óbitos pela doença e relacioná-lo à população brasileira.
Essa é a maneira como é feito o coeficiente de mortalidade infantil, com a diferença de que o denominador representa a quantidade de crianças de até 1 ano.
Porém, se quisermos saber o índice de mortes por câncer de pâncreas no Brasil em 2017, devemos usar a quantidade de óbitos pela neoplasia e dividir pelo número de óbitos no total no Brasil. São dois conceitos diferentes, mas nunca se esqueça que somente os coeficientes podem medir o risco!
Transição demográfica representada pelo estreitamento da base e alargamento do ápice
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1) Qual é a principal causa de
mortalidade na população geral? R:
2) Quais são as três principais causas
de mortalidade em homens? R:
3) Quais são as duas principais causas
de mortalidade em mulheres? R:
1. Causas circulatórias; 2. Causas circulatórias, neoplásicas e causas externas; 3. Causas circulatórias e neoplásicas.
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ANEXO 1: LISTA NACIONAL DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA (Origem: PORTARIA Nº 264, DE 17 DE FEVEREIRO DE 2020)
Nº DOENÇA OU AGRAVO (Ordem alfabética)
Periodicidade de notificação Imediata
(até 24 horas) para* Semanal*
MS SES SMS
1 a. Acidente de trabalho com exposição a material biológico X
b. Acidente de trabalho: grave, fatal e em crianças e adolescentes X
2 Acidente por animal peçonhento X
3 Acidente por animal potencialmente transmissor da raiva X
4 Botulismo X X X
5 Cólera X X X
6 Coqueluche X X
7 a. Dengue - Casos X
b. Dengue - Óbitos X X X
8 Difteria X X
9 a. Doença de Chagas Aguda X X
b. Doença de Chagas Crônica X
10 Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) X
11 a. Doença Invasiva por "Haemophilus Influenza" X X
b. Doença Meningocócica e outras meningites X X
12
Doenças com suspeita de disseminação intencional: X X X
a. Antraz pneumônico X X X
b. Tularemia X
c. Varíola X X
13
Doenças febris hemorrágicas emergentes/reemergentes: X X X
a. Arenavírus X
b. Ebola X X X
c. Marburg X X X
d. Lassa X X X
e. Febre purpúrica brasileira
14
a. Doença aguda pelo vírus Zika X
b. Doença aguda pelo vírus Zika em gestante X X
c. Óbito com suspeita de doença pelo vírus Zika X X X
15 Esquistossomose X
16 Evento de Saúde Pública (ESP) que se constitua ameaça à saúde pública (ver
definição no art. 2.º desta Portaria) X X X
17 Eventos adversos graves ou óbitos pós vacinação X X X
18 Febre Amarela X X X
Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública
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19
a. Febre de Chikungunya X
b. Febre de Chikungunya em áreas sem transmissão X X X
c. Óbito com suspeita de Febre de Chikungunya X X X
20 Febre do Nilo Ocidental e outras arboviroses de importância em saúde
pública X X X
21 Febre Maculosa e outras Riquetisioses X X X
22 Febre Tifoide X X
23 Hanseníase X
24 Hantavirose X X X
25 Hepatites virais X
26 HIV/AIDS - Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana ou Síndrome
da Imunodeficiência Adquirida X
27 Infecção pelo HIV em gestante, parturiente ou puérpera e Criança exposta
ao risco de transmissão vertical do HIV X
28 Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) X
29 Influenza humana produzida por novo subtipo viral X X X
30 Intoxicação Exógena (por substâncias químicas, incluindo agrotóxicos,
gases tóxicos e metais pesados) X
31 Leishmaniose Tegumentar Americana X
32 Leishmaniose Visceral X
33 Leptospirose X
34 a. Malária na região amazônica X
b. Malária na região extra-Amazônica X X X
35
Óbito: X
a. Infantil X X X
b. Materno X X X
36 Poliomielite por poliovírus selvagem X X X
37 Peste X X X
38 Raiva humana X X X
39 Síndrome da Rubéola Congênita X
40
Doenças Exantemáticas: X X X
a. Sarampo b. Rubéola
41
Sífilis: X
a. Adquirida b. Congênita c. Em gestante
42 Síndrome da Paralisia Flácida Aguda X X X
43
Síndrome Respiratória Aguda Grave associada a Coronavírus: X X X a. SARS-CoV
b. MERS- CoV X X X
Epidemiologia I, II e III
44
Tétano: X
a. Acidental
b. Neonatal X
45 Toxoplasmose gestacional e congênita X
46 Tuberculose X
47 Varicela - caso grave internado ou óbito X X
48 a. Violência doméstica e/ou outras violências X
b. Violência sexual e tentativa de suicídio X
Legenda: MS (Ministério da Saúde), SES (Secretaria Estadual de Saúde) ou SMS (Secretaria Municipal de Saúde).
**Informação adicional: Notificação imediata ou semanal seguirá o fluxo de compartilhamento entre as esferas de gestão do SUS estabelecido pela SVS/MS;
A notificação imediata no Distrito Federal é equivalente à SMS.
