FACULDADE DE ODONTOLOGIA
ROSÂNGELA GÓES RABELO
OCORRÊNCIA DE ACIDENTES DE TRABALHO E
BIOSSEGURANÇA EM ODONTOLOGIA:
A PERCEPÇÃO DOS ESTUDANTES DE UMA INSTITUIÇÃO
FEDERAL DE ENSINO SUPERIOR
Salvador
2008
OCORRÊNCIA DE ACIDENTES DE TRABALHO E
BIOSSEGURANÇA EM ODONTOLOGIA:
A PERCEPÇÃO DOS ESTUDANTES DE UMA INSTITUIÇÃO
FEDERAL DE ENSINO SUPERIOR
Dissertação apresentada ao Curso de
Mestrado em Odontologia, Faculdade de
Odontologia da Universidade Federal da
Bahia, como requisito parcial para obtenção
do grau de Mestre em Odontologia.
Orientadora:
Profa. Dra. Maria Isabel Pereira Vianna
Salvador
2008
A474 Rabelo, Rosangela Goes
Ocorrência de acidentes de trabalho e Biossegurança em odontologia: A percepção dos estudantes de uma instituição federal de ensino superior/Rosangela Goes Rabelo.
Salvador, 2008. 79 f.
Orientadora: Profª Drª Maria Isabel Pereira Vianna. Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Odontologia , 2008.
1. Ocorrência de acidentes de trabalho e biossegurança em odontologia: a percepção dos estudantes de uma Instituição Federal de Ensino Superior. Rosangela Góes Rabelo. Salvador Rita. Universidade Federal da Bahia. III. Título.
A Paulo Joary, companheiro de longa caminhada, incentivador incansável, que sempre acredita nas minhas possibilidades
A Deus,
pelos desafios apresentados e o companheirismo e a coragem para enfrentá-los.
À família,
pela oportunidade de compartilhar caminhos. A todos,
que além da escola formal colaboraram na construção do meu caráter e ética.
Aos jovens colegas do Mestrado,
pela convivência estimuladora na busca do novo. Aos meus colegas professores,
que, durante esta caminhada foram solidários. Aos alunos,
motivo especial para que este momento acontecesse. Aos pacientes,
que se entregam e confiam a cada um de nós o alivio a suas dores. À Professora Isabel,
que mesmo nos seus atribulados dias buscou orientar a construção deste trabalho.
Obrigada !
Os dias prósperos não vêm ao acaso; são granjeados, como searas, com muita fadiga e com muitos intervalos de desalento.
O objetivo deste estudo foi mensurar a ocorrência de acidentes de trabalho e avaliar a percepção do estudante do curso de Odontologia quanto aos riscos inerentes à prática com pacientes durante a sua formação profissional, a sua vulnerabilidade em relação a doenças infectocontagiosas e o conhecimento desses alunos sobre condutas a serem adotadas frente à exposição ocupacional e ao calendário vacinal. Trata-se de um estudo de corte transversal, descritivo, que envolveu 186 alunos do curso de Odontologia de uma Instituição Federal de Ensino Superior, matriculados em disciplinas clínicas do 4º ao 11º semestre. A coleta de dados foi feita por meio de um questionário autoaplicável, mediante assinatura prévia de termo de consentimento livre e esclarecido. O questionário contemplava dados sociodemográficos, situação vacinal, aspectos da biossegurança, exposição ocupacional e acidente de trabalho. O banco de dados foi estruturado no programa Epi Info versão 2006 e os dados analisados por meio de estatística descritiva. Foram observados: baixa cobertura vacinal contra hepatite B (83,8%) e outras vacinas; conhecimento insuficiente e inadequado quanto ao cumprimento das precauções-padrão (62,8%); e elevada ocorrência de acidentes (37%). O semestre em curso foi o único fator associado à ocorrência de acidentes (p-valor<0,001). Em relação aos protocolos pós-exposição, 56% referiram não ter conhecimento, embora 65,9% reconheçam que as medidas devem ser adotadas nas primeiras 02 horas. Foi significativa a resposta de todos sobre a mudança de atitude pós-exposição, principalmente entre estudantes do sexo feminino (95,6%).
Palavras-chave: exposição ocupacional; biossegurança; acidente perfurocortante; situação vacinal de graduandos.
ABSTRACT
The objective of the present study was to assess the occurrence of work accidents and to evaluate the Dentistry student's perception of the risks inherent to the practice with patients during his/her professional qualification, his/her vulnerability to infectious contagious diseases, as well as how those students' knowledge of measures to be taken in the face of the occupational exposure and the vaccinal calendar. This is a descriptive cross-sectional study involving 186 Dentistry students of a Federal University, registered in clinical practice classes from the fourth to the eleventh semester. The data collection was made by using a self-applied questionnaire, after the previous signing of an informed consent. The questionnaire covered social-demographic data, vaccinal status, biosecurity aspects, occupational exposure and work accidents. The database followed the Epi Info program, version 2006, and the data were analyzed through descriptive statistics. The study showed a low vaccinal coverage against hepatitis B (83,8%) as well as of other vaccines; insufficient knowledge and inadequate compliance to the standard precautions (62,8%); a high occurrence of accidents (37%), the on- going semester being the only factor associated with the accidents occurrence (p-value< 0,001). As for the classes where the accidents occurred, Integrated Clinic and Periodontics rank first, calling our attention the fact that Cariology appears among those most commonly cited. In relation to the pos-exposure protocols, 56% of the students reported having no knowledge of them; however, 65,9% acknowledge that those measures must be taken within the first two hours. The response of them all about the change of pos-exposure was significant, specially among female students (95,6%).
Key-words: occupational exposure; biosecurity; puncturing cutting accident; undergraduates' vaccinal status.
LISTA DA TABELAS
TABELA 1 – Caracterização sociodemográfica de estudantes do 4º ao 11º semestre do Curso de Odontologia de uma Instituição Federal de Ensino Superior. Salvador-Bahia, 2008. (n=186).
TABELA 2 – Situação vacinal de estudantes de 4º ao 11º semestre do Curso de Odontologia de uma Instituição Federal de Ensino Superior. Salvador – Bahia, 2008. (n=186).
TABELA 3 – Respostas de estudantes do 4º ao 11º semestre do Curso de Odontologia de uma Instituição Federal de Ensino Superior, relativas à exposição ocupacional na prática odontológica. Salvador-Bahia, 2008. (n=186).
TABELA 4 – Respostas de estudantes do 4º ao 11º semestre do Curso de Odontologia de uma Instituição Federal de Ensino Superior, relativas às circunstâncias dos acidentes, notificação e encaminhamento. Salvador-Bahia, 2008. (n=67).
TABELA 5 – Respostas de estudantes do 4º ao 11º semestre do Curso de Odontologia de uma Instituição Federal de Ensino Superior, relativas ao conhecimento dos protocolos pós-exposição ocupacional, Salvador-Bahia. 2008. (n=67).
TABELA 6 – Ocorrência de acidentes durante a prática clinica de estudantes do 4º ao 11º semestre do Curso de Odontologia de uma Instituição Federal de Ensino Superior, de acordo com variáveis de interesse. Salvador-Bahia, 2008. (n= 186).
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 – Distribuição de estudantes do 4º ao 11º semestre de uma Instituição Federal de Ensino Superior, de acordo com o semestre em curso. Salvador-Bahia, 2008. (n=186).
GRÁFICO 2 – Percentual de respostas afirmativas de estudantes do 4º ao 11º semestre de uma Instituição Federal de Ensino Superior, relativas aos itens considerados precauções-padrão na prática odontológica. Salvador-Bahia, 2008. (n=186).
GRÁFICO 3 – Percentual de respostas afirmativas de estudantes do 4º ao 11º semestre de uma Instituição Federal de Ensino Superior, relativas a doenças passiveis de transmissão na prática odontológica. Salvador-Bahia, 2008. (n=186).
GRÁFICO 4 – Ocorrência de acidentes durante a prática clínica de estudantes do 4º ao 11º semestre de uma Instituição Federal de Ensino Superior. Salvador-Bahia, 2008. (n=186).
GRÁFICO 5 – Tipos de acidentes ocorridos durante a prática clínica de estudantes do 4º ao 11º semestre de uma Instituição Federal de Ensino Superior. Salvador-Bahia, 2008. (n=67).
GRÁFICO 6 - Percentual de respostas de estudantes do 4º ao 11º semestre de uma Instituição Federal de Ensino Superior, relativas à percepção das causas dos acidentes. Salvador-Bahia, 2008. (n=67).
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIDS – Acquired Immunodeficiency Syndrome
Anti HBs – Anticorpos contra o antígeno “s” da Hepatite B
Anti HCV – Anticorpos contra o vírus da Hepatite C
Anti-HBc – Anticorpos contra o antígeno “c” da Hepatite B
Anti-HBe – Anticorpos contra o antígeno “e” da Hepatite B
ANVISA – Agencia Nacional de Vigilância Sanitária
AZT – Zidovudina
BCG – Bacilo de Calmette Guerin ( vacina intradérmica contra formas graves de tuberculose)
CDC – Center of Disease Control
CIPA – Comissão Interna de Prevenção de Acidentes
CLT – Consolidação das Leis Trabalhistas
CMV – Citomegalovírus
CNE – Conselho Nacional de Educação
CNS – Conselho Nacional de Saúde
DEVEP – Departamento de Vigilância Epidemiológica
dT – Vacina dupla bacteriana adulto contra difteria e tétano
DNA - Ácido Desoxirribonucleico
EAS – Edificação de Assistência a Saúde
EPI – Equipamento de Proteção Individual
EPC – Equipamento de Proteção Coletiva
HBC – Vírus da Hepatite C
HBV – Vírus da Hepatite B
HIV – Vírus da Imunodeficiência Humana Adquirida
IES – Instituição de Ensino Superior
MTbE – Ministério do Trabalho e Emprego
NR – Norma Regulamentadora
OIT – Organização Internacional do Trabalho
OMS – Organização Mundial de Saúde
PAS – Profissional de Assistência à Saúde
PCMSO – Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional
PNI – Programa Nacional de Imunização (Ministério da Saúde)
PP – Precauções Padrão
PVC – Poli Cloreto de Vinila
SAS - Serviços de assistência a Saúde
SCR – Vacina Tríplice Viral (Sarampo,Caxumba e Rubéola)
SESMT – Serviço Especializado em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho
SIM – Sistema de Informação de Mortalidade
SINAM – Sistema de Informação de Agravos e Morbidade
SUS – Sistema Único de Saúde
TTV – Transfusion-transmited vírus
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 13
2 REVISÃO DE LITERATURA 18
1.1 – Sistemas de saúde e legislação 18
1.2 – Exposições ocupacionais na prática odontológica e risco biológico 22
1.3 – Precauções-padrão (PP) e procedimentos pós-exposição (PEP) 31
1.4 – A biossegurança no processo de formação de profissionais de saúde 34
3 OBJETIVOS 4 METODOLOGIA 40 41 5 ASPECTOS ÉTICOS 44 6 RESULTADOS 45 7 DISCUSSÃO 56
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS E RECOMENDAÇÕES 65
REFERÊNCIAS 67
APÊNDICES 73
1 INTRODUÇÃO
A prática odontológica sempre envolveu riscos tanto para o profissional quanto para os pacientes a partir da infecção cruzada e estes riscos sempre estiveram presentes no contexto do processo de formação dos profissionais da saúde (MARTINS et al., 2004). Todavia, só nas últimas décadas, com a elevação da incidência de doenças transmissíveis graves, passou-se a refletir sobre tais riscos de forma sistemática, verificando-se uma maior produção de conhecimento e a introdução de normas e rotinas envolvendo a assistência e a formação em Odontologia. As questões relativas à biossegurança passaram, assim, a ter novo enfoque, já que não eram vistas anteriormente de forma tão crítica como na atualidade (RIBEIRO, 2004).
Entretanto, ainda assim, observam-se limites na produção sobre o tema,
especificamente quanto aos estudos que focalizam a prática odontológica. Amorim, (2007), ao analisar temáticas abordadas em artigos científicos publicados por três revistas odontológicas brasileiras, durante o período de 1990 a 2004, observou que do total de 2.806 publicações, apenas 1,13% estavam voltados para a biossegurança, alcançando a 18a colocação entre os temas abordados. Considera-se, pois, ainda presente a necessidade da realização de estudos na área, especialmente aqueles voltados para a biossegurança no processo de formação dos profissionais de saúde em geral e de Odontologia em particular (OLIVEIRA; GONÇALVES, 2007).
As diretrizes curriculares nacionais que norteiam os projetos pedagógicos das Instituições de Ensino Superior (IES) sejam elas públicas ou privadas, em consonância com os pareceres do Conselho Nacional de Saúde (CNS) e do Conselho Nacional de Educação (CNE), sugerem que os cursos de Odontologia devem desenvolver no aluno habilidades no sentido do aprender a ser, aprender a
fazer, aprender a conviver e aprender a conhecer, garantindo a formação de
profissionais com autonomia e discernimento para assegurar a integralidade da atenção, a qualidade e a humanização do atendimento prestado aos indivíduos, famílias e comunidades (RIBEIRO, 2005). Deve ainda o graduando, ao final do curso, ter visão crítica, reflexiva, generalista, espírito de liderança e sólida formação
técnico-científica, sendo capaz de identificar situações de risco e de propor soluções para os problemas, exercendo a sua prática de forma integral, envolvendo ações de promoção da saúde, preventivas e curativas (RIBEIRO, 2004).
As Instituições de Ensino Superior (IES), além da formação técnica e da habilitação dos acadêmicos, têm o papel relevante de promover mudanças de comportamentos para o desenvolvimento de uma prática segura (SANTOS et al., 2006; RIBEIRO, 2004). Os processos de capacitação devem refletir a articulação de conceitos, procedimentos e valores. Portanto, os conteúdos da biossegurança ministrados devem possibilitar ao aluno uma visão integrada e interdisciplinar desses fatores. Essas significações são importantes para a aprendizagem, já que apresentam, no seu interior, a base motivacional que contribui para a adesão do aluno (COSTA; COSTA, 2007). Apesar das recomendações e do reconhecimento da importância da questão da biossegurança no processo de formação, todavia, não se observa ênfase neste campo do conhecimento nas matrizes curriculares e ementas das disciplinas dos cursos de Odontologia.
Conceitualmente, formação significa o ato, efeito ou modo de formar, maneira pela qual se constitui uma mentalidade, um caráter ou um conhecimento profissional. Nesse sentido, as práticas atuais de controle de infecção são o reflexo também da formação dos respectivos profissionais. A graduação é o momento da formação, propício ao ensino da prevenção e do controle de infecção para os alunos da área da saúde, há que se considerar, no entanto, que o assunto ainda representa uma inovação e observamos que existem iniciativas isoladas em algumas instituições. Quando se compara a relação entre o processo de ensino e o controle de infecção entre estudantes de Odontologia, fica claro que existe a dissociação entre o conhecimento das Precauções Padrão (PP) para o controle de infecção e a prática clínica dos alunos. Cabe buscar a indissociabilidade, iniciando o processo nas primeiras atividades práticas desenvolvidas pelo graduando. Para que o graduando se envolva e fortaleça o controle de infecção é fundamental que os docentes estejam envolvidos com os conteúdos de forma plena (TIPPLE et al, 2003; RIBEIRO, 2004; COSTA; COSTA, 2007).
A adoção de um comportamento preventivo depende de vários fatores: de o indivíduo se considerar suscetível a um problema de saúde, isto é, acreditar que esse problema pode afetá-lo particularmente (percepção de suscetibilidade); de o indivíduo associar o problema de saúde à gravidade de suas conseqüências, isto é, perceber que esse problema pode ter conseqüências sérias (percepção de
severidade); e de o indivíduo acreditar que esse problema de saúde pode ser
prevenido por uma ação (percepção de benefícios), apesar de essa ação envolver aspectos negativos, tais como impedimentos, obstáculos, desconforto, gastos financeiros, entre outros (percepção de barreiras). Isso significa que os benefícios da ação são avaliados em função das barreiras para realizá-la. Além disso, a presença de estímulos para ação é importante para desencadear as percepções de suscetibilidade e severidade e motivar o indivíduo a agir (BREVIDELLI; CIANCIARULLO, 2001).
A maior vulnerabilidade dos alunos dos cursos de saúde a acidentes com material biológico se deve ao fato de executarem, no processo de aprendizagem, as mesmas tarefas que o profissional executa junto aos pacientes, o que envolve a freqüente exposição a sangue e a outros fluídos corpóreos, em um contato permeado pelas fragilidades de quem está aprendendo. Observa-se que a multiplicidade de condutas utilizadas pelos alunos é resultante da falta de harmonização entre a prática clínica e seu ensino teórico, uma vez que a estrutura curricular tem demonstrado a existência de lacunas teóricas e práticas, reveladas nas ementas e nos conteúdos programáticos das disciplinas (TIPPLE et al, 2003; SANTOS et al.,2006). Atribui-se ao corpo docente dos órgãos formadores um peso importante na formação profissional, significando que ele deverá ser um exemplo ou um modelo da prática, uma vez que o ensino também se dá pela oportunidade de vivenciar condutas (TIPPLE et al, 2003; RIBEIRO, 2005; BELEI et al., 2001). Outros fatores, além dos aspectos psico-emocionais e das características da prática da Odontologia também podem predispor ao acidente como estrutura física do ambiente, mobiliário e equipamentos inadequados (RIBEIRO, 2005).
Trabalhos publicados apontam que os estudantes situados em faixa etária mais elevada e já inseridos no mercado de trabalho apresentam maior facilidade de compreensão da biossegurança e concebem a aprendizagem como uma construção
ativa de saberes significativos. O fato de esses alunos já possuírem significados agregados facilita essa compreensão, diferentemente dos alunos apenas “estudantes”, onde o processo de significação ocorre no próprio momento do ensino (COSTA; COSTA, 2007).
Contudo, é preciso ressaltar que os acidentes com material biológico ocorrem muito mais vezes entre alunos e cirurgiões-dentistas do que se apresenta notificado. Para alunos de Odontologia e cirurgiões-dentistas, os respingos de sangue e o contato com materiais biológicos corpóreos parecem naturalmente inerentes à prática profissional (AMARAL et al, 2005; RIBEIRO, 2005; SHIMIZU; RIBEIRO, 2002; COSTA; COSTA 2007).
Historicamente, a preocupação com riscos biológicos tem sua emergência vinculada a agravos à saúde que envolviam profissionais de laboratório na década de 40, mas há relatos de doenças contraídas por cientistas no exercício da pesquisa em décadas anteriores. Muitos riscos já eram conhecidos, mas o advento da AIDS, na década de 80, e a necessidade do estabelecimento de normas que envolvessem questões de segurança no trabalho dos profissionais de saúde foram fatores que propiciaram o início de um movimento no sentido da compreensão da exposição, da possibilidade de prevenção e das medidas de controle pós-exposição (RAPPARINI, 2006; SANTOS; PELOGGIA, 2002).
A literatura relata casos de contaminação de Profissionais de Assistência à Saúde (PAS) pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), hepatite B (HBV) e vírus da hepatite C (HVC). O primeiro caso comprovado de contaminação por HIV ocorreu em 1984, em um hospital da Inglaterra, onde uma enfermeira, em exposição percutânea a agulha com sangue contaminado, contraiu o vírus da AIDS (TEIXEIRA; VALE, 1996).
Caixeta e Branco (2005) afirmam que no Brasil, pesquisas direcionadas a estudantes de Odontologia e cirurgiões-dentistas sobre acidentes ocupacionais são pouco freqüentes, quando comparadas àquelas dirigidas a outros cursos da área da saúde. E pouco se sabe ainda sobre o nível de conhecimento desses Profissionais de Assistência à Saúde (PAS) sobre as normas de biossegurança.
As Instituições de Ensino Superior (IES) não têm abordado de forma efetiva a prevenção e o controle das doenças infecciosas, buscando discutir com os alunos, por exemplo, o porquê da não-adesão à imunização. Além disso, observa-se a falta de políticas das IES para o alcance de percentual adequado do estado vacinal dos estudantes (SANTOS et al., 2006;TIPPLE et al ,2003). As questões que envolvem a biossegurança devem ser repensadas pelas Instituições de Ensino Superior, pois o processo educativo é um importante caminho a ser percorrido para transformar o cotidiano dos profissionais, através da adoção de medidas de proteção no ambiente de trabalho, em busca de qualidade de vida e desenvolvimento de uma prática segura, feita por humanos para humanos (AMARAL et al, 2005; RIBEIRO, 2005; SHIMIZU; RIBEIRO, 2002).
O Ministério da Saúde afirma que a possibilidade de transmissão, em acidente perfurocortante com sangue contaminado pelo HIV é baixa quando comparada a outras doenças, variando de 0,05 a 0,1 %, ou seja, 01 chance em mil e 5 chances em 01 milhão. Para que a infecção ocorra, alguns fatores são relacionados, tais como: o agente etiológico, o material biológico envolvido, o volume de material, a carga viral, a forma de exposição e a susceptibilidade do acidentado. Com relação à hepatite B – que compõe o quadro de doenças ocupacionais odontológicas mais comuns e pode ser transmitido através de minúsculas quantidades de sangue ou saliva com presença de sangue (sobretudo o fluido do sulco gengival) –, o risco de infecção pelo HBV, após um acidente perfuro cortante com sangue contaminado, varia de 6% a 30%, ou seja, 57 vezes superior, quando comparado ao HIV, e o risco de vir a óbito é 1,7 vezes superior para o VHB, apesar da característica letal do HIV (BRASIL, 2000; BRASIL, 2006 b).).
Tendo em vista a importância do tema bem como a atitude do graduando frente ao conhecimento da biossegurança, este trabalho tem o objetivo de verificar a ocorrência de acidentes de trabalho e avaliar a percepção do estudante de odontologia sobre a exposição a material biológico como determinante do acidente de trabalho, seu conhecimento e utilização das precauções padrão e a sua capacidade de adoção de medidas pós-exposição, além do acompanhamento do seu estado vacinal.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 – Sistemas de saúde e legislação
A legislação brasileira sobre acidentes de trabalho passou por importantes modificações ao longo dos anos, sendo que a primeira lei, nessa área, foi promulgada em 1919, a Lei nº 3724, que considerava o conceito de “risco profissional” como um risco natural às diversas atividades profissionais exercidas e implantou a indenização como direito conseqüente ao acidente de trabalho. Em 1944, a Lei n°. 3274 foi revogada, sendo substituída pelo Decreto-Lei nº.7036. Na década de 60, através do Decreto nº 61734, foi estabelecido novo Regulamento do Seguro dos Acidentes de Trabalho e ocorreram outras modificações apenas de caráter indenizatório para o trabalhador. Em 1977, foi alterado o Capítulo V, Título II, da Consolidação das Leis Trabalhistas (CLT), relativos à Segurança e Medicina do Trabalho. A partir dessa mudança na CLT, iniciava-se a discussão e a implantação das Normas Regulamentadoras (AQUINO, 1996).
A emergência do tema saúde do trabalhador, no Brasil, pode ser identificada no final dos anos 70 e início dos anos 80, no contexto da transição democrática. O trabalho começa a ser pensado como determinante no processo saúde e doença sendo descortinada verdadeira epidemia de doenças ocupacionais, bem como a incapacidade do sistema de saúde fornecer respostas efetivas às necessidades de saúde da população, em especial a dos trabalhadores (MENDES, 1991).
Movimentos sociais como a Reforma Sanitária e a realização da VIII Conferência Nacional de Saúde (1986), trouxeram no seu ideário, a determinação de eliminar a dicotomia entre a assistência à saúde individual e as ações coletivas, na tentativa de assegurar a universalidade de acesso e uma maior abrangência do cuidado à saúde através de um Sistema Único, o que foi acatado em 1988 com a promulgação da Constituição Federal (BRASIL, 1988 ;BRASIL,1990).
A Constituição Brasileira de 1988 expressa que “cuidar da saúde é comum à União, aos Estados, DF e aos Municípios (art.23. II) e legislar sobre a defesa da Saúde compete concorrentemente à União, aos Estados e suplementarmente aos municípios” (art.30, II). A legislação sobre acidentes de trabalho indica: “Acidente de trabalho é definido como aquele que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da
empresa, provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause morte, perda ou redução da capacidade, permanente ou temporária, para o trabalho.” (BRASIL, 1988).
Durante a I Conferência de Saúde dos Trabalhadores (2005), buscando atender aos anseios e a real necessidade de mudança na legislação, foram formuladas propostas com prioridade para a inclusão da Saúde do Trabalhador ao Sistema Único de Saúde (SUS), conforme o estabelecido no art.200 da Constituição Federal de 1988. Nesse artigo, são atribuídas às Vigilâncias Sanitária e Epidemiológica as funções de fiscalização, acompanhamento e estudo das situações de doenças do país, incluindo os ambientes especiais destinados ao ensino, pesquisa e extensão das Instituições de Ensino Superior (IES) (BRASIL, 1988).
Um grande avanço para a melhoria das condições de trabalho na área de saúde foi a publicação, em dezembro de 2005, da Norma Regulamentadora NR32 do Ministério do Trabalho e Emprego (MTbE), a primeira normatização especifica para a área do trabalho em saúde. Mudou a essência da Portaria 3214/78 no que se refere às Normas Regulamentadoras, que eram, até então, tecnicistas e normativas, incapazes de enfrentar as questões da saúde ocupacional (BRASIL, 2005;MAZZILLI, 2003).
A Norma Regulamentadora 32 define as responsabilidades do empregador, seja público ou privado, com os seus empregados, em relação a: capacitação, vacinação, oferta de Equipamento de Proteção Individual (EPI) e utilização de instrumentos perfurocortantes com dispositivos que reduzam as lesões percutâneas. Determina que o Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO) atenda ao disposto na NR07 e acrescenta a Avaliação dos Riscos Biológicos; dispõe sobre o atendimento adequado e também responsabiliza o trabalhador em relação à prevenção de riscos no seu processo de trabalho. Contudo, na prática cotidiana, as Normas, Leis e Portarias são cumpridas de forma mínima, o que expõe os trabalhadores a situações de trabalho arriscadas (INFECTOLOGIA HOJE, 2006; RIBEIRO, 2005).
Embora a NR 32 tenha definido, quanto à Segurança e Saúde no Trabalho em Estabelecimentos de Assistência à Saúde (EAS), responsabilidades e deveres a serem cumpridos, observam-se situações como: falta de fornecimento ou reposição dos Equipamentos de Proteção Individual (EPI) e Equipamentos de Proteção Coletiva (EPC); inexistência de medidas de proteção coletiva; adaptação e disposição de recipiente para o descarte de perfurocortantes; recipientes de descarte distantes dos locais dos procedimentos; material de trabalho insuficiente; programa de treinamento e supervisão do estado vacinal dos profissionais ineficiente; acidentes que envolvem exposição aos agentes biológicos não comunicados; recipientes e meios de transporte de materiais infecto-contagiosos e fluidos inadequados para esses materiais; falta de lavatórios apropriados para higiene das mãos; ou os mesmos lavatórios utilizados para diversos fins (INFECTOLOGIA HOJE, 2006; ROBAZZI; BARROS JÚNIOR, 2005).
Essa Norma Regulamentadora (NR) altera diretrizes anteriores no que diz respeito à prevenção de acidentes, trazendo avanços na implementação de programas e direcionando a aquisição de determinados equipamentos. Contudo, mesmo considerando a criação de leis e normatizações, o mecanismo mais importante, nessa construção, é o conhecimento do trabalhador ou graduando quanto à dimensão do problema. Nesse sentido, muitos países possuem redes de informação e vigilância das exposições ocupacionais que envolvem material biológico, e as informações coletadas são utilizadas para aprimorar os trabalhos e aperfeiçoar esforços (BRASIL, 2005;SASSI; FEIJÓ, 2004). A Organização Mundial de Saúde (OMS) estabeleceu como princípios da abordagem em saúde ocupacional: a prevenção dos agravos e a promoção da saúde do trabalhador; a adaptação e o ajuste das condições de trabalho ao trabalhador; e a oferta de serviços curativos e de pronto atendimento (MAZZILI, 2003).
A biossegurança é uma nova ciência multidisciplinar, que pressupõe medidas de proteção individuais e coletivas relacionadas ao meio, as quais irão colaborar com a segurança de profissionais que atuam em saúde (RIBEIRO, 2004). A II Conferência Nacional de Saúde Bucal (1993) já havia ressaltado e recomendado aos gestores de serviços de saúde a importância de melhorar a estruturação do atendimento odontológico, de forma a possibilitar o cumprimento das normas de biossegurança e
controle das infecções nas unidades públicas e privadas, com ênfase na obrigatoriedade da coleta do resíduo odontológico como infectante e a integração da atenção odontológica aos programas de Saúde do Trabalhador e Biossegurança em Odontologia (SANTOS et al., 2006). Para a incorporação de novas práticas, é necessário o suprimento adequado, como, por exemplo, de recipientes para o descarte de perfurocortantes, já que lesão perfurocortante é a exposição mais recorrente (CAIXETA; BRANCO, 2005).
Quando durante a formação, os graduandos recebem o conhecimento teórico necessário para o controle de infecção cruzada, mas, os cursos não oferecem estrutura adequada para sua prática, desvaloriza a teoria transmitida. Esse fato propicia o desinteresse dos estudantes pelo controle de infecção, mesmo sabedores de que a prática odontológica requer condições de assepsia, medidas de proteção pessoal, uso adequado de antissépticos e desinfetantes, aplicação de método adequado de esterilização de material, tratamento dos resíduos gerados e uso de imunobiológicos recomendados para doenças passiveis de transmissão no ambiente de trabalho (MACHADO; KATHER, 2002; TIPPLE et al, 2003).
Tentando reverter o quadro alarmante em relação à hepatite B, o Ministério da Saúde do Brasil, através da Portaria nº. 597condicionou a matricula nas instituições de Ensino a partir das creches, em âmbito nacional, à obrigatoriedade do comprovante de vacinação adequada do aluno, de acordo com o calendário de vacinação definido pelo Programa Nacional de Imunização (PNI). Ainda como estratégia, o Governo Brasileiro sancionou, em 27 de dezembro de 2005, a Lei 11.255, conhecida como Lei das Hepatites. Essa lei define as diretrizes da prevenção e da atenção integral à saúde das pessoas portadoras de hepatites no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 1990; BRASIL, 2004a).
A vacinação é a principal medida de prevenção contra a hepatite B ocupacional entre os profissionais de saúde e graduandos, devendo ser aplicada antes do contato com a atividade clínica e admissão a serviços de saúde sendo preconizada a aplicação 06 meses antes do início das atividades. São previstas 03 doses, em intervalos de zero, 01 mês e 06 meses contados a partir da 1ª dose. Com o esquema completado deve ser feita sorologia Anti-HBs. O Anti-HBs é um anticorpo
que confere imunidade contra o VHB, está presente no soro após o desaparecimento do HBsAg (antígeno de superfície) sendo indicador de cura ou imunidade (BRASIL,2004a; BRASIL, 2006a; SANTOS et al, 2006)
2.2 – Exposições ocupacionais na prática odontológica e risco biológico
Para a epidemiologia, risco é a probabilidade da ocorrência de um resultado desfavorável, de um dano ou de um fenômeno indesejado. Considera-se “fator de risco” toda característica ou circunstância que acompanha um aumento de probabilidade de ocorrência do fato indesejado, sem que o dito fator tenha de intervir necessariamente em sua casualidade (ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2003).
A classificação dos riscos no ambiente de trabalho é definida pela Portaria 3.214/78 do Ministério do Trabalho e Emprego e Medicina Social, em suas Normas Regulamentadoras (NR), e são classificados em riscos físicos, proporcionados por ruídos, pressões, vibrações e radiações; riscos químicos, que envolvem substâncias, compostos, poeiras, gases e vapores; riscos biológicos, inerentes aos microorganismos, vírus, bactérias, fungos; e riscos ergonômicos. Eles são resultantes da infraestrutura presente no ambiente de trabalho e interferem tanto no aspecto fisiológico quanto no aspecto psicológico dos trabalhadores. O risco de acidentes é definido como a condição potencial no ambiente de trabalho de causar danos à saúde do trabalhador (RIBEIRO, 2005).
Na área de saúde, as atividades desenvolvidas envolvem o contato com riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos e ergonômicos, que variam sua intensidade, conforme o procedimento realizado (PAULA, 2003; RIBEIRO, 2005). Para a Organização Mundial da Saúde (OMS), os agentes biológicos são classificados em quatro grandes grupos: Classe Risco 1: baixo risco individual para o trabalhador e para a coletividade, com baixa probabilidade de causar doença ao ser humano; Classe Risco 2: risco individual moderado para o trabalhador e com baixa probabilidade de disseminação para a coletividade, mas podem causar doenças ao ser humano, para as quais existem meios eficazes de profilaxia ou tratamento; Classe de Risco 3: risco individual elevado para o trabalhador e com probabilidade de disseminação para a coletividade, que podem causar doenças ao ser humano, para as quais existem meios eficazes de profilaxia ou tratamento; Classe de Risco 4: risco individual elevado para o trabalhador e com probabilidade elevada de
disseminação para a coletividade, apresentando grande poder de transmissibilidade de um individuo a outro e podendo causar doenças graves ao ser humano para as quais não existem meios eficazes para profilaxia ou tratamento (TEIXEIRA; VALE, 1996; BRASIL, 2004b).
O risco ocupacional biológico está presente em atividades em que há possibilidade de exposição de pele, olhos, membranas mucosas, ou contato parenteral (acidentes com perfurocortantes) com fluidos corpóreos potencialmente contaminados, sendo fundamental conhecer a capacidade patogênica, o modo de transmissão, as condições relativas a hospedeiro e agente, além da disponibilidade de medidas preventivas e tratamento eficaz. Quando o risco é considerado não tolerável, tem-se de controlar o risco e reduzir danos. O risco de transmissão de doenças após acidente com material biológico depende de alguns fatores, como resistência ou susceptibilidade do hospedeiro, virulência do patógeno, via de exposição e magnitude do inoculo infectante. Na prática odontológica, esses riscos estão sempre presentes, o que torna importante estudá-los para minimizá-los ou eliminá-los, pois eles podem desencadear a ocorrência de acidentes e doenças ocupacionais (RIBEIRO, 2005; PAULA, 2003).
Os cirurgiões dentistas estão sob constante risco de contaminação por agentes infecciosos pela própria natureza do trabalho. Contribuem para esse fato o instrumental pontiagudo e cortante utilizado; o restrito campo visual para atuação e o equipamento de alta rotação e ultrassônico, que favorece a formação de aerossóis, respingos e projeção de fragmentos dentários, com conseqüente risco de lesão ou exposição cutânea ou ocular. Muitas doenças são passiveis de transmissão no consultório odontológico como a sífilis, a tuberculose,a difteria, o sarampo,a rubéola, a herpes, o citomegalovirus, as hepatites virais, o vírus da imunodeficiência humana (HIV), a virose linfotrófica pela célula T humana (HTLV 1 e 2) e Prions. Recentemente, um novo vírus causador da hepatite, o vírus TT (TTV), foi identificado e estudado entre médicos, dentistas e auxiliares. Embora haja um crescente entendimento do risco ocupacional dos acidentes com material biológico, observa-se que os trabalhadores da saúde têm se mostrado resistentes à utilização de equipamentos de proteção individual, subestimando o risco de infecção, e negligenciando da notificação do acidente de trabalho (BRASIL, 2004c; BRASIL,2007; MARZIALE, 2003; MARTINS et al. ,2004).
Os trabalhadores minimizam os efeitos negativos, observando-se o descumprimento de normas básicas de segurança e a recusa em notificar o acidente e buscar atendimento médico após a exposição. Considerando que os acidentes com perfuro cortantes são os mais referidos em trabalhos publicados, foi desenvolvida pesquisa, cujo objetivo foi analisar o conteúdo das caixas destinadas ao descarte de materiais perfuro cortantes, em hospital de São Paulo, revelando que, das 1.066 agulhas contidas em dez caixas, 681 (63,9%) estavam reencapadas, 627 (74,2%) estavam desconectadas das seringas. Embora uma das recomendações do CDC (1993) para reduzir essas exposições com instrumentos perfurocortantes seja a de não reencapar agulhas e, caso o reencape seja necessário, que se utilize apenas uma das mãos (técnica de pescagem) ou, sejam usados dispositivos mecânicos para desconexão da seringa com agulha. O fato é que o hábito de reencapar agulhas continua disseminado, e é responsável pelo elevado número de acidentes (CDC,1993;RIBEIRO, 2005).
A difusão da informação, ou a formação centrada apenas em aspectos técnicos não são suficientes para reduzir a ocorrência de acidentes. Dados registrados em hospital universitário evidenciaram que muitos acidentes se devem à inobservância das precauções preconizadas, e, portanto, a simples informação não é suficiente para modificar o quadro existente. É imprescindível a percepção do risco, o conhecimento das precauções básicas, o respeito à segurança e a discussão da saúde quando o trabalhador é o doente (MACHADO; KATHER, 2002)
Quando se relaciona o risco a estudantes, observa-se que a prevenção e o controle das doenças imunopreveníveis não têm sido tratados com a ênfase esperada, embora recomendada pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2004a).
Os acidentes com exposição ocupacional a material biológico são freqüentes na Odontologia em decorrência do trabalho com instrumentos de alta rotação, perfurocortantes em um campo de visão restrito e sujeito à movimentação do paciente. A probabilidade de ocorrer exposição ocupacional é relevante entre graduandos dos cursos da área de saúde o que indica a necessidade da inclusão de módulos de biossegurança não só na graduação, mas nos cursos de atualização e especialização. A falta de planejamento ou a inexistência de estrutura física
adequada, recursos materiais e humanos, impõem limites à prevenção, ao controle de infecção e ao ensino de qualidade (TIPPLE et al, 2003; GARCIA; BLANK, 2006).
É difícil a obtenção de estimativas confiáveis da freqüência de contato com sangue ou outros materiais biológicos entre os profissionais de saúde. Além da importante subnotificação das exposições por parte do profissional acidentado, a comparação entre os dados é difícil, pois as informações sobre as freqüências de exposição são baseadas em diferentes estratégias metodológicas. Existem os estudos de casos auto-relatados, os estudos que envolvem a aplicação de questionários e/ou realização de entrevistas com os profissionais sobre as exposições ocorridas e a observação direta de procedimentos (CAIXETA; BRANCO, 2005; CANINI et al., 2002).
Embora no ambiente de trabalho dos profissionais de saúde os riscos já sejam conhecidos como geradores de periculosidade e insalubridade, a preocupação com os riscos biológicos passou a ter leitura diferenciada a partir da epidemia da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) nos anos 80 (AMARAL et al, 2005).
Devem ser considerados materiais biológicos sem risco de transmissão ocupacional do HIV o suor, a lágrima, as fezes, a urina e a saliva, exceto na prática odontológica. Para os profissionais da Equipe de Saúde Bucal a saliva é um fluido que apresenta infectividade, pois abriga diversos microrganismos causadores de doenças. A preocupação com as doenças infecto-contagiosas, destacando-se as hepatites B, C e AIDS, impôs que muitos paradigmas fossem revistos em todas as categorias profissionais da área da saúde. Dentre os microrganismos presentes na saliva, destacam-se: o herpes simplex tipo I (HSV -1), que 2 a 10% dos adultos possuem sem sinais clinicamente visíveis; a hepatite B (HBV), presente principalmente no sangue e apesar das controvérsias de transmissão, também pode ser isolada na saliva, com relatos de HBsAg encontrado em 76% de pacientes com hepatite aguda e em 81% nos portadores de infecção crônica. Outro microrganismo também já isolado na placa dentária e na saliva é o Helicobacter pilory, cuja prevalência no Brasil é de aproximadamente 90% em indivíduos com sintomas digestivos altos e 60% em doadores de sangue assintomáticos. Na última década foram descritos vírus C, G e TT (HCV, HGV, TTV), todos causadores da hepatite, sendo que o TT foi
identificado e estudado entre médicos, dentistas e auxiliares. A saliva ao contrário do que muitos pensam, não é um meio eficaz de transmissão do vírus HIV segundo o Ministério da Saúde (MARTINS el al., 2004; PAULA, 2003 ; VELOSO,1999; RIBEIRO, 2005; BIFFI et al., 2005.; BRASIL,2000).
A preocupação com a transmissão de doença infecciosa em Odontologia vai além da Hepatite B e do vírus da AIDS, pois muitos microorganismos podem estar presentes no sangue ou na saliva: Micobacterium tuberculosis, Staphilococcus sp.,
Streptococcus sp., Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus sp., Pseudomonas aeroginosas, mononucleose infecciosa, papiloma, caxumba,
sarampo, rubéola, síndrome da rubéola, a difteria, o sarampo, a herpes, o citomegalovírus (CMV), a virose linfotrófica pela célula T humana (HTLV 1 e 2 ) e Prions2 ( MARTINS et al.,2004.; RIBEIRO, 2004).
A Hepatite B é considerada a de maior risco de contaminação; o Herpes, como a de maior freqüência e a AIDS que, apesar de o risco ocupacional ser menor em relação a outras doenças, é a que mais amedronta e mobiliza os profissionais na adoção de medidas de biossegurança. O contato com sangue, incluindo exposições percutâneas e muco- cutâneas, varia conforme as diferentes categorias profissionais e as atividades realizadas pelos profissionais nos serviços de saúde (AQUINO, 1996; BRAGA, 2000; RAPPARINI, 2006). Alguns fatores, como a duração e a freqüência do contato com sangue e derivados, bem como a positividade de pacientes para o antígeno de superfície do VHB (HBsAg), são determinantes na infecção ocupacional pelo vírus da Hepatite, além disso, o vírus é extremamente estável, podendo permanecer viável em superfícies por períodos prolongados de até uma semana (RAPPARINI, 2006; RIBEIRO, 2005; BRAGA, 2000; BIFFI et al.,2005).
O agente etiológico é o vírus B da família Hepadnaviridae, transmitido por lesão percutânea ou mucosa, após a exposição a sangue ou a fluidos corporais de pessoas infectadas com o vírus. Apresenta um período de incubação longo, de 50 a 180 dias, e a sintomatologia mais comum é fraqueza, mal estar geral e anorexia. Estima-se que haja 300 milhões de pessoas cronicamente infectadas pelo HBV em todo o mundo e que a incidência de infecção por esse vírus seja 10 vezes maior do que a observada para o HIV. Dos indivíduos infectados, estima-se que 6% a 10%
são portadores crônicos, a grande maioria sem sintomatologia, o que aumenta mais o risco de transmissão da hepatite B. A transmissão do VHB pode ocorrer do paciente para o dentista, do dentista para o paciente e de um paciente para o outro, sendo imprescindível a aplicação, no consultório odontológico, das medidas de precaução padrão (PP). A adoção de medidas de biossegurança, como a utilização dos equipamentos de proteção individual (EPI) e os cuidados ao manipular equipamentos pontiagudos e (ou) perfuro cortantes que tenham contato com material biológico é uma forma de prevenir a infecção cruzada e diminuir os riscos de acidentes com exposição de material biológico. No Brasil, o Ministério da Saúde estima que 15% da população já tenha tido contato com o vírus da Hepatite B (VHB) e que cerca de 1% apresente hepatite crônica (ÂNGELO et al.,2007; BRASIL,2007).
A Síndrome da Imunodeficiência Humana Adquirida (AIDS) é uma doença progressiva, que pode levar à destruição do sistema imunológico, e caracterizada por infecção crônica cujo agente etiológico é o vírus da imunodeficiência humana (HIV). As vias de transmissão podem ser sexual, sangüínea e vertical. A transmissão vertical pode ser congênita (transmissão do vírus da mãe para o filho durante a gravidez), perinatal (transmissão do vírus da mãe para o filho durante o parto) ou pós- natal (através do aleitamento). Outra via é a ocupacional, que pode ocorrer por acidente com material perfuro cortante ou exposição da mucosa a sangue contaminado. O período de incubação pode variar de 2 a 4 semanas, com a ocorrência da soroconversão seguida de uma fase assintomática por meses ou anos. Estudos prospectivos em todo o mundo indicam que o risco médio de infecção por HIV depois de uma única exposição percutânea por sangue contaminado é de 0,3% (variando de 0,2% - 0,5%). Após uma exposição de membranas mucosas dos olhos, nariz ou boca, o risco é aproximadamente 0,1%. Na fase sintomática, os sintomas podem ser: febre, linfadenopatia, mialgia, artralgia, dor de garganta, hepatoesplenomegalia e exantema maculopapular. É comum que as primeiras manifestações clínicas da AIDS ocorram na cavidade bucal. Como não existe a possibilidade de vacina a adoção das Precauções Padrão pelo profissional e sua equipe é imprescindível para a prevenção da AIDS e de outras infecções (ZENKNER, 2006; MATOS, 2006; BRASIL, 2000)
Na área de enfermagem, foi realizado estudo para determinar a prevalência de acidentes com material perfurocortante, durante o período de estágio curricular, que envolvia 45 alunos de graduação de uma universidade privada. Os dados demonstraram a necessidade de se repensarem os conhecimentos ministrados durante o curso sobre biossegurança, visando à adesão às Precauções Padrão (higienização das mãos, uso adequado e indicado de EPI, vacinação completa para hepatite B e descarte correto de materiais). Enfatiza-se, assim, a vacinação de todos os alunos, a revisão do conhecimento sobre doenças passíveis de transmissão e a adoção de condutas adequadas pós-acidentes que envolvem materiais perfuro- cortantes (BRASIL, 2004a;OLIVEIRA; GONÇALVES, 2006).
Ramalho et al. (2004), Cavalcante et al. (2003), Rapparini (2006) definem acidente como um evento não planejado e incontrolável, no qual a ação ou reação de um objeto, substância, pessoa ou radiação resulta em lesão pessoal ou na probabilidade de tal lesão, resultante da exposição ocupacional a fluidos biológicos, como sangue, líquor, líquidos pleural, amniótico, pericárdico, ascítico, articular e secreções sexuais em situações de atendimento por profissionais de assistência a saúde (PAS), e não profissionais da saúde, como bombeiros, policiais, profissionais de limpeza em serviços de saúde, cuidadores domiciliares, indivíduos em situação de atendimento de saúde eventual.
Quanto aos tipos de acidentes, eles podem ser: perfurocortantes, quando ocorre a penetração, na pele, de agulha ou vidraria contaminada com sangue ou outros líquidos orgânicos potencialmente infectantes; de contato da mucosa ocular, oral e a pele com solução de continuidade dermatite ou ferida aberta, com sangue, com líquido orgânico com sangue visível ou outros líquidos orgânicos potencialmente infectantes; de contato através da pele integra com sangue ou liquido orgânico com sangue visível, ou outros líquidos orgânicos potencialmente infectantes, quando devem ser observados o volume do sangue e a possibilidade de carga viral; e ainda o acidente por mordedura humana (CAVALCANTE et al., 2003; RAPPARINI, 2006).
Os acidentes de trabalho com sangue e outros fluidos potencialmente contaminantes devem ser tratados como emergência médica, uma vez que, para atingir maior eficácia, as intervenções para a profilaxia da infecção pelo HIV e hepatite B
necessitam ser iniciadas logo após a ocorrência do acidente. No entanto, é importante ressaltar que as medidas pós-exposição não são totalmente eficazes, sendo necessário manter ações educativas preventivas permanentemente (RIBEIRO, 2005; RAPPARINI, 2006; BRAGA, 2000; BIFFI et al., 2005).
É importante salientar também que os acidentes com exposição ocupacional a patógenos veiculados pelo sangue não se restringem à infecção, uma vez que, a cada ano, milhares de trabalhadores de saúde são afetados por trauma psicológico ocasionado pela expectativa do resultado de exames. Além disso, muitos sofrem alterações nas práticas sexuais, ficam submetidos a eventos adversos das drogas profiláticas e são afetados no relacionamento social e familiar (CARDO, 1997; AMARAL et al., 2005; AQUINO, 1996; MAZZILLI, 2003; VELOSO, 1999; GUANDALINI,1999; ARAUJO et al., 2007).
Para diversos autores, aspectos multifatoriais podem estar associados à ocorrência dos acidentes. No entanto, dentre os principais fatores estão àqueles relacionados às inadequações da organização do trabalho, às práticas de trabalho adotadas, aos materiais disponíveis, aos fatores pessoais, à desatenção, à pressa e ao despreparo, aliados a condições de trabalho inadequadas que favorecem acidentes (AMARAL et al., 2005; MARZIALE, 2003; MAZZILLI, 2003).
Ressalta-se a importância de se estabelecer uma política de informação efetiva durante os cursos de saúde, com mecanismos de controle específicos no acompanhamento do calendário de vacinação dos estudantes desde o seu ingresso nas escolas médicas, tendo em vista os riscos a que estão submetidos. Essa sugestão é feita mediante a evidência da baixa adesão constatada, associada aos riscos envolvidos no exercício profissional e pelo alto índice de soroconversão alcançado pela vacina alem do fornecimento da vacina gratuitamente, por intermédio dos postos de saúde (BRASIL,2004a; CARNEIRO,2007;OLIVEIRA; GONÇALVES, 2006)
Atualmente, torna-se um desafio transformar biossegurança em ações, pela diversidade de procedimentos realizados, pela complexidade e a própria dinâmica dos serviços, mas é indiscutível que a capacitação nessa área é a melhor estratégia
diante dos riscos de incidentes, acidentes e doenças ocupacionais que acompanham o dia a dia do estudante e do profissional de odontologia. Os agentes biológicos são os principais geradores de insalubridade para os profissionais de assistência à saúde, principalmente pelo fato de relevante número de pacientes serem portadores assintomáticos, ou ainda estarem no período da janela imunológica, que compreende o momento da inoculação do agente no organismo até a formação de anticorpos, estando a doença ainda indetectável em sorologias. Portanto, o diagnóstico e o mapeamento de riscos são considerados de importância significativa para a formação do profissional (PAULA, 2003; CANINI et al., 2002).
Cabe, então, ressaltar a importância da vacinação anti-VHB anteriormente ao início da atividade clínica. A partir dos anos 80, infecções ocupacionais pelo vírus da hepatite B em profissionais da saúde têm declinado, devido ao uso da vacina e da adesão às precauções padrão (PP). Para que a imunidade seja alcançada, é necessário que sejam aplicadas as três doses preconizadas. Decorridos 30 dias da última dose, é possível verificar a efetividade da soroconversão para o VHB
(BRASIL, 2000). Além de conferir imunidade contra a HB, essas vacinas protegem indiretamente contra a infecção pelo vírus da Hepatite D e contra o hepatocarcinoma (BIFFI et al., 2005).
Dados para estimar o risco ocupacional de infecção por VHC entre os profissionais de saúde são escassos. Entretanto, os estudos sugerem que a presença dessa infecção entre dentistas, cirurgiões e profissionais de saúde dos hospitais é similar à da população em geral, entre 1 a 2%, ou aproximadamente 1 décimo da infecção pelo HBV. Segundo Guandalini et al., (1999), há previsão de que o dentista que atenda 20 pacientes por dia atenderá 1 portador de HCV a cada duas semanas. Somente 5 a 10% dos portadores do HCV apresentam sintomatologia. A forma aguda da doença (5 a 10% dos casos) apresenta como sintomas icterícia, colúria, acolia fecal, hiporexia, astenia e febre, além de alterações nos índices de bilirrubina e aminotransferases. Na forma crônica, os sintomas mais encontrados são o cansaço fácil e a adinamia, enquanto as aminotransferases apresentam-se elevadas e oscilantes. Cerca de 20 a 30% dos pacientes infectados conseguem a cura, ao passo que outros desenvolvem rapidamente hepatite crônica de grau severo e cirrose nos primeiros anos.
A hepatite C é considerada, atualmente, como um dos mais importantes problemas de saúde pública por apresentar elevado percentual de pessoas que evoluem para a forma crônica da doença e alta prevalência entre os doadores de sangue. Existem no mundo, mais de 170 milhões de pessoas infectadas com o vírus da Hepatite C, que é da família Hepacivirus. A doença apresenta período de incubação de 6 a 8 semanas, sendo potenciais formas de transmissão, a partir da fonte, o contato domiciliar, a exposição ocupacional, a transfusão de sangue, uso de drogas injetáveis, tratamentos dialíticos além da atividade sexual (ZENKNER, 2006; BRAGA, 2000).
2.3 – Precauções Padrão (PP) e Procedimentos Pós-Exposição
Em 1987, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), estabeleceu as
Precauções Universais, definidas como um conjunto de precauções para prevenir a
exposição dos trabalhadores dos serviços de saúde a patógenos transmitidos pelo sangue e que estavam associadas somente aos fluidos corporais que pudessem transmitir o HIV e outros patógenos de transmissão sangüínea. Essas medidas incluem a utilização de equipamentos de proteção individual (EPI), com a finalidade de reduzir a exposição do profissional a sangue ou fluidos corpóreos, e os cuidados específicos recomendados para manipulação e descarte de perfurocortantes contaminados por material orgânico. Em 1996, as Precauções Universais foram atualizadas e reformuladas pelo CDC, recebendo a denominação de Precauções
Padrão- PP, incorporando princípios de isolamento das substâncias corporais, sendo
aplicadas ao contato com sangue, excreções e secreções (exceto suor), independentemente de conterem sangue visível. Como, na atividade odontológica, a saliva sempre foi considerada um material potencialmente infectante, não existe diferença prática entre Precauções Universais e Precauções Padrão, já que ambas incluem o uso de equipamentos de proteção individual (luvas, jaleco, óculos de proteção, máscara e gorro), a fim de prevenir o contato da pele e de membranas mucosas com material biológico, observando-se sempre que todo paciente deve ser considerado potencialmente fonte contaminante, independentemente do diagnóstico definido ou presumido (GARCIA ; BLANCK, 2006; RAPPARINI, 2006; CDC,1987; CDC,1996 ).
O Ministério da Saúde, em 2000, reafirmou a importância da adoção das medidas de Precaução Padrão (PP), definidas e editadas pelo Center of Disease Control (CDC). São elas: higienização das mãos; uso de EPIs; cuidados com artigos e equipamentos; controle ambiental; cuidados com roupas nos Serviços de Assistência à Saúde - SAS; manuseio adequado de perfurocortantes; acomodação do paciente; precauções respiratórias para gotículas; precaução respiratória para aerossóis; precaução de contato e imunização do profissional. O controle de infecção deve obedecer a princípios básicos: os profissionais devem adotar medidas para proteger a sua saúde e a da sua equipe; evitar contato direto com matéria orgânica através da utilização de barreiras protetoras; limitar a propagação de microrganismos, preparando adequadamente o ambiente de trabalho; e devem tornar seguro o uso de artigos, peças anatômicas e superfícies, além do cuidado com o instrumental (BRASIL,2000 ; MELO, 2005).
Medidas que envolvem prevenção, minimização e eliminação de riscos inerentes às atividades de pesquisa, produção, ensino, desenvolvimento tecnológico e prestação de serviços, que podem comprometer a saúde do homem, dos animais, do meio ambiente ou da qualidade dos trabalhos, devem ser implantadas e implementadas nos ambientes de trabalho (RIBEIRO, 2005; TEIXEIRA; VALE, 1996; COSTA; COSTA, 2007).
Além da utilização das Precauções Padrão (PP), encontram-se disponíveis, no mercado, dispositivos de segurança projetados com a finalidade de minimizar a ocorrência dos acidentes com perfurocortantes, tais como: sistemas sem agulhas, sistemas de agulhas retráteis e protetores de agulhas (MARZIALE, 2003).
Embora a adesão às Precauções Padrão (PP) e o uso rotineiro de barreiras apropriadas assegurem proteção contra a maioria dos microorganismos, ainda assim os trabalhadores da saúde estão expostos a risco de acidentes que têm como conseqüência a exposição durante o trabalho a fluidos corpóreos e a sangue potencialmente contaminado. Situações de acidentes perfurocortantes e o atendimento de pacientes sabidamente HIV e (ou) VHB positivos nem sempre estiveram associados ao uso adequado dos equipamentos de proteção individual e à vacinação contra a hepatite B (MARTINS et al., 2004).
A redução dos acidentes de trabalho, a capacitação dos trabalhadores de forma continuada, a informação dos riscos inerentes ao processo de trabalho, além da imunização e da distribuição dos EPI compatíveis com os riscos, estão definidas na NR-32 como responsabilidade do empregador. Para se proteger das ações deletérias, bem como da transmissão de agentes bacterianos e virais, a chamada infecção cruzada, os profissionais de saúde têm o dever de utilizar os Equipamentos de Proteção Individual (EPI) (TEIXEIRA; VALE, 1996).
As luvas, por exemplo, reduzem a incidência de contaminação das mãos com sangue e outros fluidos, mas não podem evitar a penetração de agulhas e de outros instrumentos perfuro cortantes. As máscaras, os protetores faciais e os óculos reduzem a incidência de contaminação das membranas mucosas da boca, dos olhos e do nariz. Os calçados fechados são recomendados para a proteção dos pés em locais úmidos ou com quantidade significativa de material infectante (BRASIL, 2006a).
Os estudos sobre acidentes com risco biológico existentes no Brasil referem-se a programas específicos, realizados em hospitais universitários e em outros serviços de saúde de forma individualizada, a partir de protocolos elaborados nas próprias instituições. No Brasil, os dados sobre acidentes de trabalho e doenças associadas ao trabalho são escassos e referem-se a situações em outros países. A subnotificação dos acidentes no Brasil é um complicador para a pesquisa para as intervenções sobre o problema (BRAGA, 2000; CAIXETA; BRANCO, 2005; CANINI, et al., 2002). O Ministério da Saúde, através da Coordenação do Programa Nacional de DST/AIDS, elaborou e divulgou o fluxo a ser seguido pelos profissionais de saúde frente ao acidente, que deve ser do conhecimento de todos os profissionais de saúde.
Em pesquisa realizada sobre a produção científica brasileira que focaliza o tema Saúde e Trabalho, não há significativa referência à categoria dos cirurgiões-dentistas, suas exposições ocupacionais e acidentes, mesmo sabendo-se que a prática odontológica impõe o contato com sangue e outros fluidos corpóreos, que é praticada no espaço exíguo da cavidade bucal, com ferramentas ruidosas como
turbina de alta rotação, além da exposição a outros fatores determinantes ou condicionantes de fadiga e estresse, o que torna esses profissionais vulneráveis a acidentes com perfurocortantes e exposição a agentes biológicos, físicos e químicos (RIBEIRO, 2005).
2.4 – A biossegurança no processo de formação de profissionais de saúde
A academia investe no graduando para que, durante a sua formação, adquira competência para executar um procedimento esperado em seu exercício profissional, mas não é dada a mesma ênfase à prática do controle de infecção, especialmente no que se refere à sua proteção (TIPPLE, 2002). As Instituições de Ensino Superior têm papel primordial na prevenção e controle das doenças imunopreveníveis, pois é durante a formação acadêmica que se fundamentam conceitos e é construído o conhecimento (SANTOS et al., 2006), o qual é fundamental e tende a ser aplicado e repetido pelo trabalhador, quando inserido no mercado de trabalho (AZAMBUJA et al., 2004). Os egressos devem ter “construída a compreensão dos aspectos teóricos e práticos da prevenção e controle das infecções relacionadas aos serviços de assistência à saúde, pois constituirão elementos de uma atuação profissional coerente” (MELO, 2005; SANTOS et al., 2006). A preparação dos profissionais para a atuação em saúde acontece de forma sistemática durante a formação acadêmica, através de base teórica e prática profissional no estágio curricular. E assim, durante a construção desse conhecimento, surge uma grande preocupação com o graduando, motivada pela maior susceptibilidade ao acidente de trabalho com material biológico, devido à sua condição de aprendizagem, limitada destreza e iniciativa, nesse período de desenvolvimento de habilidades (OLIVEIRA ; GONÇALVES, 2006).
Araujo et al. (2007), avaliando a ocorrência da subnotificação de acidentes biológicos envolvendo amostra com 207 estudantes de instituição de ensino odontológico, que já desenvolviam atividade clínica constatou que 16,9% referiam ter sofrido acidentes, totalizando 46 exposições durante o ano. Entretanto, apenas 14 deles notificaram à Comissão de Biossegurança. Dentre as razões citadas na ocorrência das exposições, observaram-se: 27,5% por instrumento defeituoso, 20% por realizarem o procedimento com pressa, 17,5% por treinamento insuficiente, 10%
não seguiram protocolo de atendimento clínico. Quanto aos motivos para a não notificação das exposições, verificou-se que 42,9% consideraram a exposição tecidual pequena, 28,5% relataram que o instrumento “estava limpo“, 17,9% não sabiam o que fazer, 7,1% consideraram o paciente de baixo risco, e 3,6% afirmaram que o protocolo era extenso. Embora a legislação estabeleça que o acidente de trabalho que envolve material biológico constitui evento de notificação compulsória, publicação posterior do Sistema de Informação de Agravos de Notificação - SINAN não contemplava ainda a notificação de tais agravos (BRASIL, 2004 c).
Silva et al., (2002), buscando conhecer a compreensão dos alunos dos cursos de graduação da área de saúde acerca do uso de equipamentos de proteção individual (EPI) e avaliando a contribuição do curso na formação do aluno sobre o uso de tais equipamentos, realizou um estudo com os alunos do último ano ou semestre dos cursos da área da saúde em Instituições de Ensino Superior (IES) do Estado de Goiás. Verificou que a maioria dos alunos afirmou usar os equipamentos de proteção individual (EPI) rotineiramente em suas atividades práticas, embora fosse identificada uma baixa adesão e uma inadequação ao uso de luvas e óculos protetores. Verificou-se, ainda, que várias disciplinas, ao longo da graduação, abordavam a temática de forma pontual e descontextualizada, o que indica fragilidade no processo ensino-aprendizagem nas IES quanto à construção do conhecimento sobre o uso de Equipamentos de Proteção Individual – EPI.
Em 2004, foi realizado um trabalho envolvendo 209 estudantes da Universidade Federal da Bahia, cursando o primeiro e o último período, dos cursos de Odontologia, Medicina e Enfermagem, que teve por objetivo avaliar os conhecimentos, atitudes e comportamentos frente aos riscos ocupacionais dos profissionais de saúde em relação à Hepatite B. Em resposta ao questionário aplicado, a grande maioria relatou que a Hepatite B é uma doença comum e que não é fatal. Sobre como proceder em caso de exposição acidental envolvendo paciente contaminado pelo VHB, surgiram respostas como lavar o local, vacinar-se após o acidente, ou nada fazer por já ser vacinado, entre estudantes dos três cursos. Menos de ¼ dos alunos de todos os cursos de saúde, ao entrarem na universidade são vacinados contra Hepatite B (SANTOS, 2004).
Carneiro (2007), em estudo realizado com estudantes do Curso de Odontologia de Instituição Federal de Ensino, identificou que, apesar de os estudantes demonstrarem conhecimento sobre a doença hepatite B, não se observa uma atitude preventiva frente à mesma, pois 48,25% dos acadêmicos indicaram um esquema incompleto de vacinação e 6,11% afirmaram nunca ter recebido a vacina.
Ainda não é possível avaliar com exatidão o número de profissionais da Odontologia que foram expostos a agentes biológicos em mucosa, pele íntegra ou não íntegra, ou sofreram lesão com instrumentos perfurocortantes, devido à baixa notificação de acidentes. Não se estabeleceu ainda no Brasil, de forma eficiente, nenhum sistema de vigilância de acidentes de trabalho com material biológico (RAPARINI, 2006; SASSI; FEIJÓ, 2004). Mesmo doenças imunopreviníveis, com possibilidade de imunização através de imunobiológicos disponíveis, se constituem em fator de exposição para os graduandos da área de saúde por conta da não utilização dos mesmos.
TIPPLE (2002), ao investigar o estado vacinal de alunos de Odontologia da Universidade de Goiânia, encontrou um elevado percentual de adesão às vacinas que integram o esquema preconizado para a infância. Contudo, chamava a atenção o fato de 6,4% desses alunos não se referirem à imunização anti-hepatite B, embora tenha sido implantada, na Faculdade, uma campanha de vacinação, após o ingresso desses alunos. Nesse mesmo estudo, identificou-se ainda que a hepatite B não é a doença infecto-contagiosa mais preocupante para os graduandos, sendo citada por 58,0%, enquanto a AIDS foi referida por 91,1%.
A obrigatoriedade de apresentar o cartão de vacinação no ato da matrícula é uma estratégia citada por vários autores para garantir o estado vacinal adequado dos graduandos, no entanto, não existe o cumprimento na maioria das instituições formadoras da portaria 597 do Ministério da Saúde (BRASIL, 2004a).
Estudos posteriores à Portaria M.S Nº 597 demonstraram que, quanto à proteção contra a hepatite B, quando abordamos estudantes dos cursos de Medicina, Odontologia e Enfermagem da UFPE, 49,0% dos entrevistados haviam recebido a vacina anti-hepatite B; 32,4% afirmaram não ter recebido e 18,5% não sabiam
informar, ou seja, 51,0% dos estudantes estavam com baixo nível de proteção e com risco aumentado de possibilidade de adquirirem a infecção (SANTOS, 2006)
Em estudo que avaliou conhecimento, atitude, comportamento e prática em relação ao risco de exposição ocupacional ao HIV entre estudantes, professores e funcionários e a utilização das Precauções Padrão nas práticas clínicas, os resultados demonstraram deficiência em conhecimento, principalmente nos primeiros períodos da prática clínica. Observou-se a superestimação dos riscos de transmissão do HIV. Em relação às Precauções Padrão o conhecimento foi significativamente maior no grupo mais próximo da formatura (p>0,01), e a disposição em atender aos pacientes com Aids melhorou, considerando os alunos concluintes A população avaliada apresenta elevado risco de exposição a material biológico, e cerca de um terço tem baixo nível de conhecimento das medidas de biossegurança, apesar de fazer uso delas (MIRANZI, 2003) .
Estudantes de Odontologia da Universidade do Paraná quando entrevistados sobre a ocorrência de exposição a material biológico durante o atendimento ao paciente, descarte ou lavagem de instrumentos, demonstraram que elevado percentual de alunos já havia se acidentado em algum momento do processo de trabalho, o que reforça que os cirurgiões-dentistas estão expostos a risco elevado de acidentes com instrumentos perfurocortantes durante ou após procedimentos realizados em pacientes (YOUNAI, 1996; SANTOS; PELOGGIA, 2002). O acidente com material biológico traz conseqüências mediatas, e na maioria das vezes, não limita imediatamente a capacidade produtiva. Entretanto, repercussões psicossociais, mudança nas relações sociais, familiares e no trabalho, são significativas. Torna-se, portanto, necessária a notificação do acidente com material biológico e a adoção de medidas como acompanhamento psicológico, monitoramento sorológico e orientação quanto à conduta sexual. A preocupação e o medo dos estudantes e trabalhadores da saúde de adquirirem a AIDS, Hepatite B e C, por conta dos acidentes com materiais perfurocortantes e da exposição a fluidos biológicos tem contribuído para o aumento do registro do acidente na Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) (CAVALCANTE et al., 2003).
