Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Doença Renal Crónica em Cães e Gatos: Casos Clínicos
Dissertação de Mestrado em Medicina Veterinária
Sílvia Catarina Miranda Ferreira
Orientador: Professora Doutora Maria João Miranda Pires
Coorientador: Dra. Ana Isabel Almeida Gomes de Sousa
Guimarães
Vila Real, 2018
Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Doença Renal Crónica em Cães e Gatos: Casos Clínicos
Dissertação de Mestrado em Medicina Veterinária
Sílvia Catarina Miranda Ferreira
Orientador: Professora Doutora Maria João Miranda Pires
Coorientador: Dra. Ana Isabel Almeida Gomes de Sousa
Guimarães
Composição do Júri:
Prof.ª Dr.ª Maria da Conceição Medeiros Castro Fontes,
UTAD
Prof.ª Dr.ª Felisbina Luísa Pereira Guedes Queiroga, UTAD
Prof.ª Dr.ª Maria João Miranda Pires, UTAD
I
II
Aos meus pais e mano Alcídio, Pelo apoio incondicional
“Just keep swimming”
III
Agradecimentos
À professora Dra. Maria João Pires, por ter aceitado ser minha orientadora, por toda a ajuda na escolha do tema, pela disponibilidade, críticas e sugestões que tanto contribuíram para a realização desta dissertação e por toda a motivação que me transmitiu. À Dra. Ana Guimarães, minha coorientadora, por toda a paciência e conhecimentos transmitidos ao longo do estágio, pela disponibilidade no auxílio da elaboração desta dissertação, pelas críticas e sugestões pertinentes e, pela amizade. Sendo para mim um exemplo a seguir.
À Dra. Sara Alves por toda a paciência durante estes anos que estagiei no hospital, por todos os conhecimentos partilhados e, por toda a ajuda incondicional nesta dissertação. Obrigada também por todos os momentos de diversão e pela amizade.
À Dra. Maria João Melo, pela exigência e boa disposição ao longo do estágio, pelos conhecimentos importantes partilhados, pela ajuda nesta dissertação, por todos os momentos divertidos e pela amizade.
A toda a equipa do Hospital Veterinário de Gaia (à Vânia, “coorientadora das auxiliares”, Belen, Marlene, Sónia, Rita, Vanessa, Débora, Juliana, Dona Fernanda e à Dra. Graça) pela enorme oportunidade que me concedeu há 4 anos, pela integração excecional, valores transmitidos, simpatia, boa disposição e profissionalismo, o meu enorme obrigada.
Um agradecimento especial ao Dr. Sérgio, Dr. Flávio, Dr. Vasco, Dr. João, Dra. Susana, Dra. Susete, Dra. Teresa, por terem contribuído para progredir a minha aprendizagem, pela confiança que depositaram em mim e pelo apoio constante.
A toda a equipa do HCVC, (em particular à Dra. Isabel García) pela partilha de conhecimentos, confiança depositada e pelo companheirismo.
À Helena, Sofia Castro, Sofia Peixoto, ao Nick e à Quaiela por fazerem do meu estágio em Madrid uma experiência inesquecível e sem vocês não teria sido a mesma coisa. E ao Fábio, meu companheiro dos estágios e de viagens, por toda a paciência e boa disposição ao longo desta fase.
A toda a equipa do HVUT, (em particular à Dra. Sarah Schmid) por toda a partilha de conhecimentos, acessibilidade, entusiasmo e espírito positivo demonstrado, sendo para mim um exemplo a seguir em termos profissionais e pessoais.
À Raquel, Sara, Judith, Fábio por me terem feito sentir em casa durante os dois meses de estágio e por todos os grandes momentos partilhados.
IV
À professora Carmo Trindade por ser para mim um exemplo a seguir enquanto pessoa e um obrigado nunca será suficiente.
Aos meus amigos do Porto, que sempre me acompanharam, desde que há memória, com os quais cresci e me tornei adulta. Ao Rui, Catarina, Andreia, Ivo, Rita, Diogo, Joana, Maria Inês por todos estes anos de paciência comigo e o apoio constaste nesta fase.
À Joana e à Raquel, por me acompanharem em todo o percurso académico, pelas horas de estudo que pareciam não acabar, pelas “mocas de estudo”, por todos os bons momentos que passaram a correr, pelos sorrisos e pelas lágrimas.
Às XUXUS, por toda a paciência e amizade desde o início deste percurso. Sem dúvida do melhor que a Bila me deu! À Ana Inês, Bruna, Courgette, Macaca, Enfermeira Vanessa Carina e à Tânia Spínola um obrigado por tudo o que vivemos, e pelos ótimos momentos que ainda estão por vir!
Aos Brutos & Mulas por tudo o que partilhamos juntos e o que iremos partilhar mais! À Bea, Bia, Ché, Cris, Mafalda, Reta, Roni, Teresa, Xana, Zélia, Toni, Duarte, Fábio, Fausto, Gil, Meskita, Migui, Lino e Pipoca obrigada por tudo!
À Cláudia Passos, Daniela Augusto, Ermelinda, Magalhães, Filipa Martins por todas as gargalhadas partilhadas e todos os bons momentos vividos.
Ao Snoopy, porque tudo começou contigo, e nunca me esqueço de ti.
Ao Cometa, meu fiel companheiro durante a elaboração desta dissertação, pelos momentos de distração e por todos os disparates.
Ao meu Avô Miranda e ao meu Tio Rui por tudo o que vivemos, por todo o carinho, conselhos e apoio. Embora tenham partido antes de iniciar esta etapa, tenho a certeza que estão muito felizes e orgulhosos! Adoro-vos, e estarão sempre comigo!
À minha Avó Nanda por todo o apoio, carinho e orgulho em mim! Um grande obrigado, desta tua neta que te adora.
Ao meu irmão, Alcídio, por me ter servido de inspiração. Obrigada por toda a amizade e por me ajudares sempre! Ao meu sobrinho Gabriel, que apesar de não ter estado em alguns momentos da tua vida, és o ser mais precioso que tenho na minha vida.
Aos meus pais, o mais sincero e profundo agradecimento por me proporcionarem sempre o melhor. Por todos os ensinamentos da vida que a faculdade não ensina. E pelo amor, dedicação e compreensão e apoio durante a minha vida toda. Nunca vos conseguirei agradecer o suficiente, obrigada por tudo!
V
Resumo
A doença renal crónica (DRC) está associada a uma perda da função renal de evolução progressiva e irreversível. A sua etiologia não é geralmente conhecida e a frequência do seu diagnóstico tem aumentado significativamente, sendo uma das mais importantes causas de morbilidade e mortalidade em cães e gatos. O seu diagnóstico precoce é essencial para limitar a progressão da doença e melhorar a qualidade de vida do animal. O prognóstico depende de vários fatores, incluindo a qualidade dos cuidados médicos fornecidos e o nível de comprometimento do tutor. Assim, o objetivo deste trabalho foi o de consolidar e aprofundar os conhecimentos sobre a DRC nos cães e nos gatos, fazendo-se o paralelismo entre a prática clínica e o que está descrito na literatura, através da análise de casos clínicos.
Este trabalho começa com a revisão bibliográfica do tema seguindo-se da parte prática, onde são apresentados seis casos clínicos de DRC em cães e gatos. Estes casos clínicos foram observados no âmbito do estágio curricular final do Mestrado Integrado de Medicina Veterinária (MIMV) no Hospital Veterinário da Universidade do Tennessee e no Hospital Veterinário de Gaia.
Dos seis animais com DRC incluídos neste trabalho, três eram cães e os restantes gatos. A DRC ocorreu predominantemente em fêmeas de idade avançada. A presença de anorexia e a perda de peso constituíram os principais sinais clínicos observados. A anemia não regenerativa normocrómica e normocítica, a azotemia, a proteinúria e a diminuição da densidade urinária específica foram as principais alterações detetadas nos exames laboratoriais. A hipertensão arterial foi observada em três animais (um cão e dois gatos). Na ecografia, as alterações na ecogenicidade com perda de definição cortico-medular e a presença de quistos foram frequentes.
Um reconhecimento eficaz da DRC, através da história clínica, exame físico e exames complementares, é essencial para a instituição de uma terapêutica adequada de modo a retardar a progressão da doença.
VI
Abstract
Chronic kidney disease (CKD) is associated with progressive and irreversible loss of renal function. Its etiology is not usually known, and the frequency of its diagnosis has increased significantly, being one of the most important causes of morbidity and mortality in dogs and cats. Its early diagnosis is essential to limit the progression of the disease and improve the quality of life of the animal, and the prognosis depends on several factors including the quality of medical care provided and the owner commitment. Thus, the aim of this work was to consolidate and deepen the knowledge of CKD in dogs and cats, making the parallel between clinical practice and what is described in the literature, through the analysis of clinical cases.
This work starts with a bibliographic review of the subject followed by the practical part, where six clinical cases of CKD in dogs and cats are presented. These clinical cases were observed within the final curricular stage of the Mestrado Integrado de Medicina Veterinária (MIMV) at the Veterinary Hospital of the University of Tennessee and in the Hospital Veterinário de Gaia.
Of the six animals with CKD included in this study, three were dogs and the remaining cats. CKD occurred predominantly in females of advanced age. The presence of anorexia and weight loss were the main clinical signs observed. Normochromic and normocytic non-regenerative anaemia, azotemia, proteinuria, and the reduction of urine specific gravity were the most consistent laboratory abnormalities. Hypertension was observed in three animals (one dog and two cats). In ultrasonography, changes in parietal echogenicity with loss of corticomedullary distinction and the presence of cysts were frequent.
An effective recognition of CKD, by means of clinical history, physical and complementary diagnostic exams, is essential to plan an adequate therapy in order to delay the progression of the disease.
VII
Índice geral
Agradecimentos ... III Resumo ... V Abstract ... VI Índice geral ... VII Índice de figuras ... X Índice de tabelas ... XI Lista de abreviaturas, siglas, símbolos e acrónimos ... XII
Capítulo I- Introdução ... 1
Capítulo II – Doença Renal Crónica em Cães e Gatos ... 2
1. Definição ... 2
2. Epidemiologia ... 2
3. Etiologia ... 3
4. Fisiopatologia ... 5
5. Estadiamento da doença renal crónica ... 6
5.1. SDMA ... 7
5.2. Subestadiamento... 8
5.2.1. Proteinúria ... 8
5.2.2. Pressão Arterial Sistólica ... 9
6. Diagnóstico ... 10
6.1 História Clínica ... 10
6.2. Exame físico ... 11
6.3 Diagnóstico Laboratorial ... 12
6.3.1 Avaliação Bioquímica ... 12
6.3.1.1. Bicarbonato e Dióxido de carbono total ... 12
6.3.1.2. Cálcio ... 12 6.3.1.3. Creatinina ... 13 6.3.1.4. Determinação da TFG ... 14 6.3.1.5. Fósforo ... 14 6.3.1.6. Potássio ... 15 6.3.1.7. Magnésio ... 15 6.3.1.8. SDMA ... 16 6.3.1.9. Outros parâmetros ... 16 6.3.2. Hemograma ... 17
VIII
6.3.3. Análise de Urina ... 17
6.3.3.1. Densidade Urinária Específica ... 18
6.3.3.2. Sedimento Urinário ... 19
6.3.3.3. Cultura de Urina ... 19
6.3.4. Avaliação da Proteinúria ... 20
6.3.4.1. Tira reativa de urina ... 20
6.3.4.2. Rácio proteína/creatinina na urina ... 20
6.3.4.3. Determinação da microalbuminúria ... 21
6.4. Medição Pressão Arterial ... 22
6.5. Diagnóstico Imagiológico ... 22
6.5.1. Radiologia ... 22
6.5.1.1. Radiografia abdominal ... 22
6.5.1.2. Urografia de excreção ... 23
6.5.2. Ecografia Renal ... 23
6.5.3. Outras técnicas imagiológicas ... 24
6.5.3.1. Cintigrafia ... 24
6.5.3.2. Tomografia Computorizada ... 24
6.5.3.3. Ressonância Magnética ... 24
6.6. Biópsia Renal ... 25
7. Complicações sistémicas associadas à doença renal crónica ... 26
7.1. Anemia ... 26
7.2. Hipertensão arterial e complicações cardiovasculares ... 26
7.3. Alteração na capacidade de concentrar urina, poliúria, polidipsia e nictúria ... 27
7.4. Complicações Gastrointestinais ... 27
7.5. Acidose Metabólica ... 28
7.6. Hiperparatiroidismo Renal Secundário ... 28
8. Tratamento da Doença Renal Crónica ... 29
8.1. Tratamento Nutricional ... 29 8.1.1. Proteína ... 30 8.1.2. Fósforo ... 30 8.1.3. Sódio ... 31 8.1.4. Potássio ... 32 8.1.5. Ácidos Gordos ... 32 8.1.6. Antioxidantes e Fibra ... 33 8.1.7. Estratégias de Alimentação ... 33 8.2. Tratamento Médico ... 34 8.2.1. Fluidoterapia ... 34
8.2.2. Controlo náusea e vómitos ... 34
IX
8.2.4. Tratamento da hipertensão arterial sistémica ... 36
8.2.5. Tratamento da acidose metabólica ... 37
8.2.6. Tratamento da Proteinúria ... 38
8.2.7. Tratamento do Hiperparatiroidismo Secundário Renal... 39
8.3. Recomendações terapêuticas da IRIS de acordo com o estadio da DRC ... 39
9. Monitorização ... 41
10. Prognóstico da DRC ... 42
Capítulo III – Casos Clínicos ... 43
1. Objetivos ... 43
2. Introdução ... 44
3. Apresentação dos casos clínicos ... 47
3.1. Identificação dos animais ... 47
3.2. Sinais Clínicos ... 48 3.3. Diagnóstico... 49 3.3.1. Exames laboratoriais ... 49 3.3.2. Imagiologia ... 52 3.3.2.1. Ecografia abdominal ... 52 3.6. Tratamento ... 56 3.7. Monitorização... 58 4. Discussão ... 59 Capítulo IV - Conclusão ... 67
Capítulo V – Referências Bibliográficas ... 68 Anexos - Algoritmos de Classificação da DRC propostos pela IRIS, 2016 ... XI Anexo I - Algoritmo para o estadiamento da DRC em CÃES ... XI Anexo II - Algoritmo para o estadiamento da DRC em GATOS ... XII Anexo III - Algoritmo para Subestadiamento de acordo com o valor de Proteinúria .. XIII Anexo IV - Algoritmo para Subestadiamento de acordo com o valor de Pressão Arterial Sistólica ... XIV Anexo V – Algoritmo teste SDMA IDEXX® ... XV
X
Índice de figuras
Figura 1. Rins de um gato com doença renal crónica ... 3
Figura 2. Estadiamento da doença renal crónica em cães e gatos. ... 7
Figura 3. Subestadiamento da doença renal crónica baseado nos valores do rácio proteína/creatinina na urina em cães e gatos ... 9
Figura 4. Subestadiamento da doença renal crónica baseado nos valores da pressão arterial sistólica em cães e gatos ... 10
Figura 5. Mucosas pálidas num gato com doença renal crónica. ... 11
Figura 6. Medição da pressão arterial sistólica na artéria coccígea de um gato pelo método oscilométrico. ... 22
Figura 7. Identificação do cão 1, 2 e 3, respetivamente. Imagens obtidas durante o exame físico ... 47
Figura 8. Identificação do gato 1, 2, 3, respetivamente. Imagens obtidas durante o exame físico ... 48
Figura 9. Imagem ecográfica renal do cão 1 ... 53
Figura 10. Imagem ecográfica renal do cão 2. ... 53
Figura 11. Imagem ecográfica renal do gato 1. ... 53
Figura 12. Imagem ecográfica renal do gato 2. ... 54
XI
Índice de tabelas
Tabela 1. Recomendações terapêuticas para o fósforo sérico realizadas pela IRIS para
cães e gatos com DRC de acordo com o estadio da doença renal crónica ... 31
Tabela 2. Recomendações terapêuticas realizadas pela IRIS para cães e gatos, de acordo com o estadio da doença renal crónica ... 40
Tabela 3. Intervalo de referência dos parâmetros bioquímicos dos dois hospitais. ... 45
Tabela 4. Intervalo de referência dos parâmetros hematológicos dos dois hospitais. ... 45
Tabela 5. Intervalo de referência para os parâmetros da análise de urina tipo II. ... 46
Tabela 6. Identificação dos animais relativamente ao género, raça, idade e peso corporal ... 47
Tabela 7. Sinais clínicos. ... 48
Tabela 8. Resultados dos parâmetros hematológicos e bioquímicos. ... 50
Tabela 9. Resultados da análise de urina tipo II. ... 51
Tabela 10. Alterações ecográficas renais... 52
Tabela 11. Estadiamento da doença renal crónica segundo a IRIS. ... 55
Tabela 12. Subestadiamento da doença renal crónica segundo a IRIS... 55
Tabela 13. Tratamento nutricional. ... 56
XII
Lista de abreviaturas, siglas, símbolos e acrónimos
® - marca registada% - por cento < - menor que > - maior que
≤ - menor ou igual que ≥ - maior ou igual que
ADH - hormona antidiurética
AEE – agente estimulador da eritropoiese
ALT - alanina aminotransferase Ang II - angiotensina II
ASS – ácido sulfossalicílico
BID – duas vezes por dia (de 12 em 12horas)
BCC - bloqueador de canais de cálcio BRA – bloqueador do recetor de angiotensina BUN - ureia CHCM – concentração de hemoglobina corpuscular média 𝐶𝑙−- ião cloro CO2 - dióxido de carbono CREA - creatinina
CTZ – chemoreceptor trigger zone dL – decilitro
DRC - doença renal crónica
DUE - densidade urinária específica ECA - enzima conversora da angiotensina
EOD- a cada 48 horas EPO – eritropoietina iCa – cálcio ionizado
IV – administração intravenosa FA - fosfatase alcalina
FGF-23 –fator de crescimento dos fibroblastos-23 (Fibroblast Growth Factor-23)
g – grama h - hora
H+- hidrogénio HCO3 - bicarbonato
HCM – hemoglobina corpuscular média Ht – hematócrito
HVG – Hospital Veterinário de Gaia HVUT - Hospital Veterinário da Universidade do Tennessee
IECA - inibidor da enzima conversora da angiotensina
IRIS - Sociedade Internacional de Interesse Renal (International Renal
Interest Society)
ITU – infeção do trato urinário Kg - quilograma L – litro L2 - vértebra lombar mEq – milequivalentes mg - miligrama ml – militro mmHg - milímetro de mercúrio Na+ - ião sódio
NaCl – cloreto de sódio ng – nanograma
NH4+ - ião Amónia
XIII PO – administração oral
PO4+ - fósforo
PRCA – aplasia pura das células vermelhas (Pure red cells aplasia) PTH – hormona paratiroide PU/PD – poliúria e polidipsia
r-HuEPO - eritropoetina recombinante
humana (Human recombinant
erythropoietin)
ROS - espécies reativas do oxigénio SC – administração subcutânea
SDMA – dimetilarginina simétrica (Symmetric dimethylarginine)
SID – uma vez por dia (de 24 em 24 horas)
SRAA – sistema-renina-angiotensina-aldosterona
TFG - taxa de filtração glomerular TID – três vezes ao dia (de 8 em 8 horas) UPC – proteína/creatinina na urina µg – micrograma
VCM – volume corpuscular médio VD - ventrodorsal
1
Capítulo I- Introdução
Na doença renal crónica (DRC) há uma deterioração irreversível e progressiva da função renal, resultante de um decréscimo no número de nefrónios funcionais (Grauer, 2015). Os mecanismos de compensação subsequentes, por exemplo, a hipertensão glomerular e a hiperfiltração contribuem para sua progressão. A DRC pode ocorrer em animais de qualquer idade, sendo maior a sua incidência em animais geriátricos (Grauer, 2016). Por outro lado, as doenças renais congénitas, incluindo a displasia renal e várias glomerulopatias, podem induzir DRC numa idade mais precoce. Esta doença, uma vez diagnosticada, habitualmente permanece para a toda a vida (Foster, 2013).
Este trabalho está divido em 4 capítulos principais: revisão bibliográfica, casos clínicos, discussão e conclusão. Na revisão bibliográfica, a DRC será definida e caracterizada em termos de epidemiologia, etiologia, fisiopatologia e o seu estadiamento. Serão abordados os aspetos relacionados com o diagnóstico clínico, incluindo a sintomatologia, os exames laboratoriais e as técnicas imagiológicas. Serão também apresentados os protocolos terapêuticos e a monitorização, bem como o prognóstico associado.
Na descrição de casos clínicos serão apresentados os sinais clínicos, os resultados dos exames complementares, os protocolos terapêuticos e a evolução clínica de 3 cães e 3 gatos com DRC.
Na discussão proceder-se-á a uma comparação entre os casos clínicos apresentados e o que está descrito na literatura, de modo a justificar a forma como foi efetuada a abordagem diagnóstica e o respetivo tratamento.
Após a discussão, serão enumeradas as conclusões extraídas do trabalho prático realizado.
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Capítulo II – Doença Renal Crónica em Cães e Gatos
1. Definição
A DRC é a forma mais reconhecida da doença renal em cães e gatos (Polzin, 2011). É definida como a existência de anomalias estruturais e funcionais de um ou de ambos os rins que estão continuamente presentes por 3 meses ou mais (Bartges, 2012). Embora a estrutura e a função renal não sejam consistentemente paralelas, as doenças primárias renais geralmente apresentam evidências de transtornos estruturais e funcionais. A apresentação clínica dos animais com DRC tipicamente reflete a extensão da redução da função renal mais do que o impacto das lesões estruturais (Polzin, 2017a).
Na maioria dos casos, a DRC é irreversível e progressiva, mesmo com tratamento. No entanto, alguns gatos mantêm a concentração sérica de creatinina estável durante meses a anos (Grauer, 2015). Num estudo recente, apenas 101 dos 213 gatos (47%) com DRC apresentaram evidência de aumento progressivo dos níveis séricos de creatinina (Chakrabarti et al., 2012). Este padrão de estabilidade pode também ser observado em alguns cães jovens com displasia renal, em que a função renal geralmente permanece estável ou diminuí durante meses até anos (Elliot et al., 2000; Jacob et al., 2002).
O diagnóstico precoce da DRC, seguido do tratamento adequado, podem melhorar as consequências clínicas e bioquímicas da diminuição da função renal. O tratamento nutricional e a terapia anti-proteinúria podem atrasar a progressão da doença (Grauer, 2015).
2. Epidemiologia
A prevalência da DRC está estimada em 0,5% a 1,0% em cães e 1% a 3% em gatos (Lund et al., 1999; Brown, 2007). A DRC pode ocorrer em cães e gatos de qualquer idade, sendo mais frequente em animais geriátricos (Foster, 2013). Esta doença afeta cerca de 30% a 40% dos gatos com mais de 12 anos de idade (Lulich et al., 1992). Num outro estudo realizado por O’Neill et al. (2015) a DRC foi a segunda causa de morte em 12,1% dos gatos com mais de 5 anos de idade.
A frequência da DRC em gatos machos e fêmeas é semelhante, mas os machos são, geralmente, diagnosticados mais cedo que as fêmeas (White et al., 2006). Tem sido sugerido que certas raças de gatos podem estar predispostas para a DRC, nomeadamente, os gatos Persa, Abissínios, Siameses, Ragdoll e Maine Coon (Boyd et al., 2008; Paepe et
3
al., 2012). Nos cães, os animais das raças Cocker Spaniel e Cavalier King Charles Spaniel
mostraram maior prevalência da doença do que os cães sem raça definida (O’Neill et al., 2013b). Portanto, a probabilidade de desenvolver DRC aumenta à medida que os animais
envelhecem, sendo consistente com a teoria da progressão da DRC desde a lesão renal subclínica precoce até à doença clínica (Polzin, 2017a).
3. Etiologia
Na maioria dos casos, o diagnóstico de DRC é feito após o aparecimento de azotemia (Paepe e Daminet, 2013). A presença de valores de creatinina acima do intervalo de referência significa que a taxa de filtração glomerular (TFG) diminuíu cerca de 75% ou mais e que, pelo menos, 75% dos nefrónios de cada um dos rins estão comprometidos (Polzin, 2017a). Portanto, o diagnóstico precoce de DRC nos cães e nos gatos é difícil de
realizar (Grauer, 2015).
Habitualmente, os rins são pequenos (figura 1) porque a perda dos nefrónios é substituída por tecido cicatricial e por inflamação crónica, que dificultam a determinação da etiologia desta doença. Além disso, os nefrónios funcionais sofrem modificações adaptativas e compensatórias que podem interferir com o estabelecimento da origem etiológica da DRC. Assim sendo, a etiologia base da doença renal não é geralmente identificada. A deteção precoce da DRC (por exemplo, estadio I da DRC) pode fornecer uma oportunidade para definir a etiologia responsável pela DRC (Polzin, 2017a).
As causas da DRC podem ser dividas em dois grupos - congénitas ou adquiridas (Reynolds e Lefebvre, 2013). Num estudo obtiveram-se amostras de rins por biópsia em 37 cães com azotemia primária renal onde se demonstrou que 58% tinham nefrite tubulo-intersticial crónica, 28% glomerulopatia e 6% amiloidose (Minkus et al., 1994; Brown, 1999). Na última década, a ocorrência de doença glomerular em cães parece ter aumentado substancialmente em certas áreas geográficas devido ao aumento de certas doenças infeciosas como a borreliose nos Estados Unidos e a leishmaniose na Europa (Polzin e Cowgill, 2013). Noutro estudo realizado em gatos com DRC, 70% tinham
Figura 1. Rins de um gato com doença renal
4
nefrite tubulo-intersticial, 15 % glomerulopatia, 11% linfoma e 2% amiloidose. A doença genética mais frequente nos gatos é doença dos rins poliquísticos que afeta até 38% dos gatos Persa, embora, atualmente, com os cruzamentos, este valor tenha diminuído (Reynolds e Lefebvre, 2013). Também os cães da raça Basenji e os West Highland White Terrier estão predispostos à doença dos rins poliquísticos. Existem outras doenças congénitas como a amiloidose (Abissínios, Siameses e gatos Orientais) e a doença glomerular (Abissínios) (DiBartola e Westropp, 2014).
Vários agentes infeciosos são propostos como possíveis fatores que favorecem a elevada prevalência da DRC felina. O vírus da imunodeficiência felina (FIV) tem sido associado com a doença renal em gatos, embora apenas alguns gatos com DRC sejam FIV positivo (Poli et al., 1995).
Há relativamente poucos estudos que avaliam os fatores de risco fenotípicos, ambientais ou o modo de vida para o desenvolvimento da DRC (Jepson, 2016). Contudo, num estudo recente a fraca condição corporal, a doença periodontal, a cistite, ser macho castrado, a anestesia, a exposição a fármacos nefrotóxicos ou a desidratação foram identificados como fatores de risco para a DRC (Greene et al., 2014). A vacinação também foi investigada como um potencial risco para o desenvolvimento da DRC (Lappin et al., 2005). No entanto, até o momento, não houve estudos epidemiológicos publicados que comprovem a vacinação como um fator de risco para o desenvolvimento ou a progressão da DRC e, qualquer causalidade entre a vacinação e a DRC que ocorre naturalmente ainda precisa de ser determinada (Jepson, 2016).
O papel da dieta no desenvolvimento da DRC em gatos tem sido discutido. Uma dieta pobre em potássio e rica em proteína foi relacionada com o desenvolvimento da doença renal (DiBartola et al., 1993). Segundo Reynolds e Lefebvre (2013) uma dieta rica em sal pode afetar a função renal, contudo um estudo indicou não haver associação entre a ingestão de sal e o desenvolvimento da doença renal em gatos geriátricos (Reynolds et al., 2013).
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4. Fisiopatologia
Na progressão da DRC ocorre uma série de mecanismos: (1) a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA); (2) as adaptações hemodinâmicas (hipertrofia, hiperfiltração e hipertensão glomerular); (3) a proteinúria; (4) a hipertensão sistémica; (5) a retenção de fósforo (hiperfosfatemia); (6) a hipoxia e (7) o stresse oxidativo. O reconhecimento destes mecanismos pode permitir retardar o curso da DRC (Polzin, 2017b).
Na DRC participa um sistema renina-angiotensina-aldosterona específico do tecido renal e um sistémico (Jepson, 2016). O rim contem todos os componentes necessários para a ativação do SRAA local e, as concentrações renais de angiotensina II (Ang II) são maiores que as concentrações plasmáticas (Siragy e Carey, 2010; Navar et
al., 2011). A Ang II tem sido destacada como um mediador importante na progressão da
DRC, contribuindo para o desenvolvimento da hipertensão glomerular e hiperfiltração (Benigni et al., 2004; Durvasula et al.¸2004). Além de provocar hipertensão glomerular e glomeruloesclerose, também provoca proteinúria (Macconi et al., 2014). A proteinúria, apesar de se relacionar com a fibrose intersticial, tem sido associada também com a atrofia e degeneração tubular (Pollock e Poronnik, 2007; Tobli et al., 2012). A libertação de elevadas concentrações de albumina nas células dos túbulos proximais é descrita como promotora da ativação do SRAA renal (Polzin, 2017b). No mesmo estadio da DRC, os
gatos hipertensos demostraram ser mais proteinúricos do que os gatos normotensos (Syme et al., 2006). Embora não comprovado, sugere uma interação entre a hipertensão arterial e a proteinúria, que pode influenciar a progressão da DRC (Jepson, 2016).
A hiperfosfatemia também tem sido envolvida na progressão da DRC, uma vez que os gatos que foram alimentados com dietas restritas em fósforo tiveram um aumento da sua sobrevivência, através da modulação da hormona paratiroide (PTH) e do fator de crescimento de fibroblastos-23 (FGF-23) (Ross et al., 2006; Geddes et al., 2013). A PTH e o FGF-23 (marcador precoce da retenção do fósforo na DRC) estão relacionados com o desenvolvimento da DRC e sobrevivência no gato (Finch et al., 2012; Finch et al., 2013). A hiperfosfatemia predispõe à mineralização renal, resultando em inflamação e fibrose (Jepson, 2016).
A hipoxia e o consequente stresse oxidativo, resultante da fibrose tubulo-intersticial, contribuem para o desenvolvimento e progressão da DRC (Chao e Chiang, 2015). No início da DRC, as alterações estruturais no glomérulo e a glomeruloesclerose
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podem alterar o fluxo sanguíneo do glomérulo para os capilares peritubulares, limitando o seu fornecimento ao tecido renal (Polzin, 2017b). Também as alterações
hemoadaptativas, por parte do SRAA e da Ang II, têm consequências no transporte de oxigénio da arteríola eferente para os capilares peritubulares, podendo provocar hipoxia (Nangaku e Fujita, 2008). Além disso, as toxinas urémicas podem contribuir para a fibrose renal progressiva (Chao e Chiang, 2015).
O stresse oxidativo renal desenvolve-se quando há um desequilíbrio entre a produção de espécies reativas do oxigénio (ROS) e os mecanismos defensivos antioxidantes (Jepson, 2016). A hiperfiltração e a hiperfuncionalidade dos nefrónios elevam a produção de ROS, resultando na diminuição da capacidade regenerativa celular, fibrose, apoptose e senescência celular (Brune et al., 2003). Outros fatores que também podem contribuir para a produção de ROS incluem a proteinúria, a hiperfosfatemia, a ativação do SRAA, a inflamação, a isquemia, a hipoxia e as toxinas urémicas (Small et
al., 2012).
5. Estadiamento da doença renal crónica
A International Renal Interest Society (IRIS) estabeleceu um sistema de classificação para o estadiamento da DRC em cães e gatos baseado na função renal (medição da creatinina e, mais recentemente, da dimetilarginina simétrica - SDMA), proteinúria (rácio de proteína/creatinina na urina - UPC) e pressão arterial sistólica (PAS) (Figura 2) (Senior, 2017). Este sistema, como fornece recomendações terapêuticas direcionadas a cada estadio da doença, padroniza e simplifica a nomenclatura, orienta o planeamento terapêutico e auxilia no prognóstico dos animais com DRC (IRIS, 2016a).
O estadiamento da DRC é realizado normalmente com base na concentração sérica/plasmática da creatinina porque é o teste da função renal que está habitualmente disponível na prática clínica. Uma vez que a sua especificidade e sensibilidade são baixas, pode levar a uma classificação errada (Polzin, 2017a). Portanto, o estadiamento apenas
deve ser feito num animal hidratado, em bom estado geral e, preferencialmente, devem obter-se dois valores de creatinina medidos depois de um período de jejum de 8-12 horas (Paepe e Daminet, 2013; Syme e Jepson, 2017). Como a redução da massa muscular pode resultar numa diminuição substancial da concentração sérica de creatinina, especialmente em gatos, a IRIS sugere o uso da SDMA para corrigir o estadiamento da DRC, quando a condição muscular é notoriamente reduzida (Robertson, 2017; Senior, 2017).
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O valor de creatinina deve ser sempre interpretado em conjunto com a densidade urinária específica (DUE), exame físico e resultados de provas imagiológicas (DiBartola e Westropp, 2014) (Anexo I e II).
Os animais no estadio <I têm um risco aumentado para desenvolver DRC devido à presença de determinados fatores, como a exposição a fármacos, a raça, a idade avançada ou a alta prevalência de doenças infeciosas na área onde vivem. Os animais no estadio I também não apresentam azotemia, mas têm outras alterações renais, tais como, capacidade inadequada de concentrar urina sem causa renal identificável, proteinúria de origem renal e apresentam alterações à palpação renal, nos exames imagiológicos e na biopsia renal (IRIS, 2016a). Pelo contrário, os animais no estadio II apresentam ligeira azotemia. Geralmente, os cães e gatos do estadio I manifestam poliúria/polidipsia (PU/PD) e, no estadio II, ocasionalmente, têm perda de peso ou apetite caprichoso. Nestes estadios, a função renal está geralmente estável em cães e gatos não proteinúricos e não hipertensos. Os animais do estadio III apresentam azotemia moderada e, no estadio IV os cães e gatos têm azotemia grave, geralmente com sinais clínicos de uremia (Polzin, 2017a) (Figura 2). Creatinina plasmática: <1,4 mg/dL (cães); <1,6 mg/dL (gatos); SDMA >14 µg/dL; História clínica pode sugerir risco elevado para desenvolver DRC. Estadio <I Creatinina plasmática: <1,4 mg/dL (cães); <1,6 mg/dL (gatos); SDMA >14 µg/dL; Não azotémicos Estadio I plasmática:Creatinina 1,4-2,0 mg/dL (cães); 1,6-2,8 mg/dL (gatos); SDMA 14-25 µg/dL; Azotemia renal ligeira Estadio II Creatinina plasmática: 2,1-5,0 mg/dL (cães) 2,9-5,0 mg/dL (gatos) SDMA ≥25 µg/dL Azotemia renal moderada Creatinina plasmática: >5,0 mg/dL (cães); >5,0 mg/dL (gatos); SDMA ≥45 µg/dL; Azotemia renal grave
Estadio IV Estadio
III
Figura 2. Estadiamento da doença renal crónica em cães e gatos (Adaptado de Senior, 2017).
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5.1. SDMA
Atualmente, o estadiamento IRIS para a DRC baseia-se nas concentrações de creatinina, contudo há evidências de que a concentração de SDMA (no plasma ou soro) possa ser um biomarcador sensível da função renal (Grauer, 2016). Por isso, se as concentrações de SDMA forem determinadas, podem-se atualizar as guidelines existentes, como por exemplo (IRIS, 2016a):
➢ Um aumento persistente da SDMA superior a 14 µg/dL sugere uma redução da função renal, e pode ser um motivo para considerar um cão ou gato com valores de creatinina <1,4 ou <1,6 mg/dL, respetivamente, no estadio I da DRC;
➢ Os animais no estadio II da DRC com condição corporal baixa e SDMA ≥25 µg/dL podem ter o grau de disfunção renal subestimado. Neste caso, devem-se considerar as guidelines do tratamento para o estadio III da DRC;
➢ Os animais no estadio III da DRC com condição corporal baixa e SDMA ≥45 µg/dL podem ter o grau de disfunção renal subestimado. Neste caso, deve-se considerar as guidelines do tratamento para o estadio IV da DRC.
5.2. Subestadiamento
O subestadiamento da DRC, é realizado segundo a proteinúria medida pelo rácio UPC e pela PAS, que exigem tratamento específico e influenciam o prognóstico (IRIS, 2016a).
5.2.1.
Proteinúria
A proteinúria pode ser classificada como pré-renal, renal ou pós-renal, sendo a proteinúria renal persistente sugestiva da DRC (Paepe e Daminet, 2013). Antes de se determinar o rácio UPC, devem ser realizados exames complemementares, nomeadamente análise e cultura de urina, para descartar causas de proteinúria pré-renal (por exemplo, hemoglobinúria, mioglobinúria e proteinúria Bence-Jones), pós-renal (por exemplo, urolitíase, cistite, ureterite, neoplasia da bexiga ou da uretra e inflamação do trato genital) (Lees et al., 2005).
É recomendado que o rácio UPC seja reavaliado 2 ou 3 vezes em jejum, durante pelo menos 2 semanas, exceto se marcadamente elevado ou menor que 0,2 (Bartges, 2012). A média dessas medições deve ser usada para classificar o animal em: proteinúrico, proteinúrico boardline e não proteinúrico (Figura 3) (Anexo III). Os animais
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proteinúricos boardline devem ser reavaliados 2 meses depois e, classificados novamente se necessário (IRIS, 2016a). A classificação da proteinúria, em alguns animais, pode
mudar ao longo da doença ou após a resposta ao tratamento (Polzin, 2017a).
Os animais não-proteinúricos ou proteinúricos boardline podem ainda ser classificados como microalbuminúricos. O significado da microalbuminúria na progressão da doença renal ainda não está completamente esclarecido. No entanto, a IRIS recomenda a monitorização deste parâmetro (IRIS, 2016a).
5.2.2. Pressão Arterial Sistólica
O subestadiamento da DRC baseado na PAS reflete o risco de lesão nos órgãos-alvo (olhos, cérebro, rins e coração) (Figura 4) (Paepe e Daminet, 2013). Para minimizar o efeito “bata branca”, a medição deve ser realizada num ambiente calmo, de preferência com o tutor, antes de se iniciar o exame físico (Grauer, 2015). Devem-se determinar 5 a 10 medições (idealmente, durante várias visitas do animal à clínica, em diferentes dias) com o mínimo de contenção possível. Os valores devem ser registados juntamente com a frequência cardíaca e os comentários sobre o nível de ansiedade do animal (Polzin, 2017a).
A persistência do aumento da PAS deve ser avaliada em várias medições ao longo dos seguintes períodos, de acordo com os seus subestadios (IRIS, 2016a):
➢ Hipertenso – PAS entre 160 e 179 mmHg, medida durante 1-2 meses;
➢ Gravemente hipertenso – PAS >180 mmHg, medida durante 1-2 semanas;
No entanto, se estão presentes lesões nos órgãos-alvo, a demonstração da persistência da hipertensão arterial não é necessária e o tratamento deve ser instituído rapidamente (IRIS, 2016a). Não Proteinúrico Rácio UPC <0,2 (cães) <0,2 (gatos) Proteinúrico boardline Rácio UPC 0,2 – 0,5 (cães) 0,2 – 0,4 (gatos) Proteinúrico Rácio UPC > 0,5 (cães) > 0,4 (gatos)
Figura 3. Subestadiamento da doença renal crónica baseado nos valores do rácio proteína/creatinina na
urina em cães e gatos (adaptado de IRIS, 2016a).
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6. Diagnóstico
Em todos os animais com DRC, a história clínica completa e o exame físico devem ser acompanhados por exames complementares que incluam a bioquímica sérica, a hematologia, a análise de urina tipo II e a cultura de urina (Grauer, 2015). A proteinúria deve ser quantificada, habitualmente com o rácio UPC se não houver evidência de infeção do trato urinário (ITU), hemorragia ou infeção. Também se devem realizar radiografias e/ou ecografias abdominais e medições da PAS. Esta série de exames complementares permite ao Médico Veterinário diagnosticar a doença, o que leva a considerações terapêuticas e diagnósticas adequadas (Brown, 2016).
6.1
História Clínica
Na história clínica deve tentar-se obter dados sobre os sinais clínicos que possam ocorrer na doença renal (por exemplo, PU/PD, perda de peso ou/e diminuição do apetite), informações sobre possíveis doenças congénitas ou hereditárias, evidências de infeções atuais ou passadas, neoplasias, doenças metabólicas, sinais clínicos do trato urinário inferior, história de fármacos (atual e passada), exposição a toxinas, dieta e evidência de problemas renais prévios (Polzin, 2017a). Os sinais precoces da DRC podem ser subtis e,
passarem despercebidos aos próprios tutores (Foster, 2013).
Os sinais mais frequentemente referidos pelos tutores são inespecíficos e incluem: inapetência, letargia, halitose e vómitos (Paepe e Daminet, 2003). A PU/PD pode ser o
Normotenso (Risco Mínimo) PAS: <150 mmHg Hipertenso boardline (Risco Baixo) PAS: 150 -159 mmHg Hipertenso (Risco Moderado) PAS: 160 -179 mmHg Hipertenso Grave (Risco Elevado) PAS: ≥180 mmHg
Figura 4. Subestadiamento da doença renal crónica baseado nos valores da pressão arterial sistólica em
cães e gatos (adaptado de IRIS, 2016a).
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primeiro sinal da DRC observado pelos tutores (DiBartola e Westropp, 2014). É importante distinguir a poliúria de polaquiúria, de disúria e de incontinência urinária, uma vez que estes sinais são muitas vezes confundidos por parte dos tutores (Polzin, 2017a).
Se a PU/PD não for observada, sinais inespecíficos de uremia podem ser as primeiras alterações que o tutor reporta. Em cães, a nictúria pode ser observada antes da PU/PD (DiBartola e Westropp, 2014). Os sinais relativos à hipertensão sistémica (hifema, midríase ou cegueira) também podem ser referidos pelos tutores de gatos com DRC (Polzin, 2011).
Apesar de ser uma doença crónica é frequente que surja de forma aguda, no momento em que os mecanismos de compensação deixem de ser eficazes (Paepe e Daminet, 2013).
6.2. Exame físico
Durante o exame físico de animais suspeitos ou com DRC, deve-se prestar atenção à temperatura e condição corporal, sistema cardiovascular, estado de hidratação e palpação renal (Foster, 2013).
Na DRC, o exame físico pode demostrar má condição corporal, desidratação, doença periodontal, má qualidade do pelo e mucosas pálidas devido à anemia (figura 5) (Grauer, 2015). Também a ulceração urémica da mucosa oral e a necrose da língua podem estar presentes em casos de azotemia grave (DiBartola e Westropp, 2014; Polzin, 2017a). A presença de edema subcutâneo ou
ascite sugere a possibilidade de doença glomerular (DiBartola e Westropp, 2014). Em gatos, a área cervical deve ser cuidadosamente examinada para se avaliar o tamanho da tiróide (Sparkes et al., 2016).
A palpação renal deve ser sempre realizada, avaliando o tamanho e forma renal e, sinais de desconforto (Foster, 2013). Geralmente na DRC, a palpação renal revela rins pequenos e irregulares (Grauer, 2015). O exame retal é importante para avaliar a evidência de melena ou hematoquezia, que pode sugerir a presença de úlceras urémicas (Foster, 2013).
Figura 5. Mucosas pálidas num gato com
doença renal crónica (adaptado de Sparkes et al., 2016).
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A palpação da bexiga também é importante, uma vez que uma bexiga cheia num animal que urinou recentemente sugere poliúria, uma bexiga com consistência aumentada pode indicar obstrução e uma bexiga vazia num animal que não urinou recentemente pode indicar anúria/oligúria (Polzin, 2017a).
6.3
Diagnóstico Laboratorial
6.3.1
Avaliação Bioquímica
6.3.1.1.
Bicarbonato e Dióxido de carbono total
A determinação da concentração no plasma, ou no sangue total, do ião bicarbonato ou de dióxido de carbono total é vantajosa para animais azotémicos. A colheita da amostra deve ser realizada 6-8 horas após a refeição para impedir a alcalinização resultante da ingestão de alimentos. De modo a evitarem-se as interferências externas nos resultados, a amostra deve ser recolhida na veia jugular (Elliot e Brown, 2004).
Se possível, em gatos nos estadio III ou IV da DRC recomenda-se determinar o equilíbrio ácido-base através da gasometria (Cannon, 2016). A maioria dos animais nos estadios I, II e III da DRC apresenta valores normais de bicarbonato e de pH sanguíneo (Elliot e Brown, 2004).
6.3.1.2.
Cálcio
As concentrações de cálcio total (tCa), ionizado (iCa) e ligado a proteínas variam amplamente em cães e gatos com DRC (Polzin, 2017a). O cálcio sérico pode estar normal,
diminuído ou elevado em gatos com DRC. A hipercalcemia é uma potencial causa de lesão nos rins, mas também pode ocorrer como consequência da DRC. Além disso, a restrição da ingestão de fósforo para controlar o hiperparatiroidismo renal secundário pode provocar hipercalcemia (Cannon, 2016). Por isso, na DRC é importante verificar se a hipercalcemia é a causa ou consequência da DRC (Polzin, 2017a).
Num estudo realizado por Schenck e Chew (2003) em gatos com DRC, o aumento do iCa foi detetado em 6% dos 80 gatos e, a sua diminuição em cerca de 26%. Além disso, neste estudo, a concentração média de iCa no sangue foi significativamente menor nos gatos com DRC do que nos gatos do grupo controlo, e mais de metade dos gatos com DRC avançada (estadio IV) apresentaram hipocalcemia. No entanto, quando estes 80 gatos foram avaliados utilizando concentrações séricas do tCa, a hipercalcemia foi encontrada em 21% dos gatos, enquanto que a hipocalcemia foi detetada apenas em 8%.
13
Estes autores chegaram à conclusão que concentrações séricas de tCa não refletem de forma fidedigna as concentrações de iCa em gatos com DRC. Também ocorreram discrepâncias semelhantes em cães com DRC (Kruger et al., 1996; Schenck e Chew, 2003).
O aumento do tCa sérico perante concentrações do iCa normal ou reduzido, é explicado, provavelmente, devido ao aumento das concentrações de cálcio ligado às proteínas, para reter aniões orgânicos e inorgânicos, como o citrato, fosfato ou o sulfato (Schenck e Chew, 2003).
Portanto, o cálcio sérico deve, idealmente, ser monitorizado através da determinação da concentração de iCa, uma vez que alguns cães e gatos com tCa normal possuem iCa significativamente elevado (Cannon, 2016).
6.3.1.3.
Creatinina
A creatinina é o marcador da função renal mais utilizado na prática clínica, tanto em Medicina Humana como em Medicina Veterinária (Cobrin et al., 2013). A concentração sérica de creatinina é um parâmetro bioquímico utilizado para avaliar a função renal, juntamente com a concentração sérica da ureia (Polzin, 2017a). Contudo, é
um parâmetro pouco sensível para detetar a presença de lesão renal precoce, uma vez que, é necessário que haja uma redução de pelo menos 75% da TFG para que a concentração sérica de creatinina exceda o intervalo de referência (Lefebvre, 2011). Esta pouca sensibilidade, resulta do facto de que, fatores extra-renais podem influenciar a sua concentração, como por exemplo, a massa muscular, a excreção tubular renal de creatinina e, várias causas de azotemia pré e pós-renal (Finco et al., 1995; DiBartola e Westropp, 2014). A relação entre a creatinina sérica e a TFG é inversamente proporcional, uma vez que sempre que a TFG diminui, a concentração sérica de creatinina aumenta (Hokamp e Nabity, 2016).
A creatinina é produzida pelo metabolismo endógeno do músculo (Linnetz e Graves, 2010). Por isso, a sua concentração é afetada pela massa muscular. Assim sendo, animais jovens e com pouca massa muscular, terão proporcionalmente concentrações de creatinina mais baixas (Hall et al., 2015).
Em relação às raças, os Greyhounds estão descritos por terem concentrações de creatinina mais altas do que outras raças, possivelmente devido à sua forte musculatura
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(Feeman et al., 2003). Nos gatos, o Birmanês tem concentrações de creatinina mais altas (Reynolds et al., 2010; Paltrinieri et al., 2014).
Aparentemente não há efeito do género na concentração sérica de creatinina, tanto no cão como no gato (Syme e Jepson ,2017).
As concentrações séricas de creatinina de um animal devem ser sempre interpretadas com base na sua massa muscular, DUE e alterações do seu exame físico, no sentido de descartar causas pré-renais e pós-renais. Por exemplo, uma concentração de creatinina alta num gato velho com perda da massa muscular pode indicar função renal excretora diminuída. Por outro lado, a concentração de creatinina alta num cão desidratado com DUE de 1,040 sugere azotemia pré-renal (Grauer, 2016).
6.3.1.4.
Determinação da TFG
A TFG é o gold standard na determinação da função renal tanto no Homem como no cão e gato (Yerramilli et al., 2016), porque é diretamente proporcional à massa renal funcional (Kerl e Cook, 2005). A creatinina e, em menor grau, a ureia estão relacionadas com a TFG, porém, como observado anteriormente, a TFG tem de estar reduzida em 75% para se verificar a azotemia (Foster, 2013).
A TFG não pode ser medida diretamente e, em vez disso, é medida através da depuração urinária ou plasmática de moléculas pequenas como a inulina e o iohexol. É administrado um bolus da molécula marcadora e são realizadas múltiplas medições sequenciadas dessa molécula, a partir de várias amostras de sangue para documentar a eliminação do marcador (Yerramilli et al., 2016). As técnicas de medição da TFG podem ser desafiadoras devido à necessidade de equipamentos especializados e procedimentos rigorosos de amostragem exigidos por alguns métodos (Cobrin et al., 2013).
A medição clínica da TFG é usada principalmente para confirmar a suspeita de DRC em gatos não azotémicos (Sparkes et al., 2016) ou animais isostenúricos (Foster, 2013).
6.3.1.5.
Fósforo
As concentrações de fósforo são inversamente proporcionais à TFG, portanto, à medida que a função renal diminui a retenção de fósforo aumenta (Foster, 2013). Esta retenção provoca hiperfosfatemia que está implicada na progressão da DRC, uma vez
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que, promove lesões irreversíveis nos nefrónios através da mineralização dos tecidos moles (Grauer, 2015).
Nos estadios iniciais da DRC, a concentração de fósforo mantém-se dentro dos limites de referência, devido à diminuição compensatória da reabsorção por parte dos nefrónios funcionais. Isto ocorre como consequência dos efeitos do FGF-23 e da PTH (Polzin, 2017a).
Num estudo realizado por Chakrabarti et al. (2012), foi observado que os gatos com DRC estável tinham menor concentração de fósforo que os gatos com DRC progressiva.
6.3.1.6.
Potássio
A hipocalemia é mais frequente em gatos do que em cães (Foster, 2013). Este desequilíbrio ocorre na DRC não só pelo aumento da perda urinária de potássio, como também devido à redução da sua ingestão em caso de anorexia (Cannon, 2016). A acidose metabólica contribui para a hipocalemia em gatos com DRC (Sparkes et al., 2016).
A alimentação à base de dietas acidificadas ou acidificantes dietéticos em gatos com DRC foi sugerida como agravante na depleção de potássio (Witzel, 2017).
A hipocalemia pode causar ou contribuir para sinais clínicos como a letargia, inapetência, constipação e fraqueza muscular. Contudo, ainda não foi identificada como fator de risco para a progressão da DRC (King et al., 2007; Chakrabarti et al., 2012).
Os animais com DRC avançada e redução marcada da TFG podem também demonstrar hipercalemia, independentemente do grau de excreção urinária (Foster, 2013).
6.3.1.7.
Magnésio
A hipermagnesemia é frequente em doentes renais crónicos com azotemia, uma vez que os rins são responsáveis pela excreção de magnésio (Barber e Elliot, 1998).
Na DRC, geralmente, a concentração do magnésio ligado às proteínas está normal, e a do magnésio complexado está aumentado e o magnésio ionizado pode estar aumentado, normal ou diminuído (Polzin, 2017a).
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6.3.1.8.
SDMA
A SDMA é eliminada principalmente pela filtração glomerular e, não é afetada pela reabsorção ou secreção tubular. Por isso, pode ser usada como um biomarcador da TFG (Grauer, 2016), representando assim, um biomarcador renal específico da função renal (Relford et al., 2016).
Enquanto que a creatinina apenas aumenta quando há diminuição de pelo menos 75% da função renal, a SDMA aumenta em cães e gatos quando há menos de 25% de perda da função renal e, em média, quando há 40% de perda da função renal (Hall et al., 2014a; Nabity et al., 2015; Hall et al., 2016). Num estudo realizado em 21 gatos por Hall et al. (2014) foi demostrado que a SDMA aumenta em média 17 meses a 48 meses antes
da creatinina. Nesse mesmo estudo, a SDMA estava elevada quando ocorreu uma diminuição em média de 40% da TFG e, em 2 gatos, também se mostrou elevada quando apenas 20% da TFG estava diminuída. Noutro estudo semelhante realizado em 19 cães por Hall et al. (2016) demostrou-se que a SDMA aumenta em média 9,8 meses a 27 meses antes da creatinina.
Existe uma evidência considerável que suporta que a SDMA é um biomarcador renal específico que não é influenciado por fatores extrarenais (Relford et al., 2016). Este biomarcador não é afetado por certas doenças, como por exemplo: doenças hepáticas, doença de Cushing ou doença cardíaca, a menos que haja uma doença renal concomitante (Robertson, 2017). Um estudo realizado em gatos geriátricos com perda de massa muscular, confirmou que a creatinina subestima a perda da função renal, à medida que a TFG diminui. Pelo contrário, a SDMA não foi afetada pela massa corporal magra (Hall
et al., 2014b; Hall et al., 2015).
A Idexx® desenvolveu um teste de SDMA para aparelhos de bioquímica Catalyst® (Catalyst One® e Catalyst Dx®). Este teste permite determinar a concentração de SDMA em amostras de soro/plasma de cães e gatos (Robertson, 2017). Os intervalos de referência e as guidelines para a sua interpretação apresentam-se no anexo V.
6.3.1.9.
Outros parâmetros
Para além dos parâmetros mencionados anteriormente, poderá ser útil a determinação da albumina, globulinas, glucose, sódio, cloro, alanina aminotransferase (ALT), fosfatase alcalina (FA) e tiroxina (T4) total (Brown, 2007).
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A cistatina C sérica é um marcador da TFG na DRC em Medicina Humana que está a ser investigada em gatos com DRC (Sparkes et al., 2016). No Homem, é considerada mais precisa que a creatinina e é usada nas equações para calcular a TFG (Quimby, 2015). Um estudo recente demonstrou a validação da cistatina C e um intervalo de referência em gatos (Ghys et al., 2015a). No entanto, o seu valor diagnóstico parece
comprometido pela sobreposição de valores entre os gatos saudáveis e os gatos com DRC e, a sua interferência comfatores extrarenais (Ghys et al., 2015a; Ghys et al., 2015b). Em
relação ao FGF-23, estudos demostraram que o desenvolvimento do hiperparatiroidismo renal secundário e o aumento do FGF-23 pode preceder a azotemia na DRC. No entanto, ainda deve ser determinado se existe alguma utilidade de diagnóstico nestes ensaios (Sparkes et al., 2016).
6.3.2. Hemograma
A anemia na DRC caracteriza-se tipicamente como não regenerativa normocrómica e normocítica (Quimby, 2016). Aproximadamente 30% a 65% dos gatos com DRC terão anemia à medida que a sua doença progride (Chalhoub et al., 2011). A produção de glóbulos vermelhos é regulada pela hormona eritropoetina (EPO), que é produzida nas células intersticiais peritubulares do córtex renal interno e da medula externa. À medida que a doença renal progride, o número de células produtoras da hormona diminui e a anemia pode ocorrer (Sparkes et al., 2016). A deficiência em ferro pode ser absoluta ou funcional e, em gatos com DRC foi recentemente descoberto que seja mais provável a deficiência funcional. A proteína de fase aguda hepcidina é um regulador chave na homeostase do ferro. A hepcidina é regulada positivamente em meios inflamatórios e leva ao sequestro de ferro em células e tecidos. Além das atividades desta proteína, as citocinas pró-inflamatórias também inibem a eritropoiese em estados inflamatórios (Quimby, 2016). Considerando que a DRC em gatos é histopatologicamente caracterizada por infiltrado inflamatório, um estado inflamatório crónico provavelmente desempenha um papel na anemia associada à doença (Cannon, 2016).
6.3.3. Análise de Urina
A análise de urina inclui a avaliação das características físicas e químicas da urina e a avaliação microscópica do sedimento urinário (Wamsley e Alleman, 2007). Esta
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análise pode ser facilmente realizada na prática clínica, fazendo parte da base de dados mínima, juntamente com o hemograma e a bioquímica sérica (Callens e Bartges, 2015). A avaliação da urina fornece informações sobre a capacidade do rim em concentrar urina, a permeabilidade glomerular, as doenças que afetam o sistema urinário (por exemplo, cristalúria ou inflamação/infeção) e outros sistemas (por exemplo, rabdomiólise ou hemólise intravascular) (Fry, 2011).
A colheita de urina para análise pode ser feita por micção (amostra intermediária), cateterização ou cistocentese (DiBartola e Westropp, 2014). O método escolhido depende do estado clínico do animal, do material disponível e do propósito da colheita (Fry, 2011). Como a interpretação de resultados pode ser influenciada pelo método de colheita de urina, deve-se sempre descrever como a urina foi colhida. A cistocentese, geralmente bem tolerada pelos cães e gatos, é o método de eleição, uma vez que, evita a contaminação da amostra pela uretra ou pelo trato genital e, é simples de realizar (DiBartola e Westropp, 2014).
6.3.3.1.
Densidade Urinária Específica
A DUE reflete principalmente a resposta à estimulação da hormona antidiurética (ADH) e a capacidade de conservar água através da produção de uma urina concentrada (Wamsley e Alleman, 2011). Este parâmetro está dependente do número, tamanho e peso das partículas na urina (George, 2001). Na prática clínica é avaliada por refratometria, através do uso do refratómetro (DiBartola e Westropp, 2014).
A proteinúria e a glicosúria são fatores endógenos que podem afetar a DUE sobrestimando-a ligeiramente, em que por cada g/dL de proteína e de glucose a DUE aumenta 0,003-0,005 e 0,004-0,005, respetivamente (Stockham e Scott, 2008). Também a administração exógena de coloides, manitol ou iohexol aumenta a DUE (Smart et al., 2009).
Nos animais com a função renal normal, a concentração de urina é muito variável, por isso, um animal saudável, que se encontra desidratado ou com azotemia pré-renal tem uma urina fortemente concentrada para preservar o volume de fluídos e, portanto, no caso dos cães, têm uma DUE >1,030 e no caso dos gatos uma DUE >1,035 (Syme e Jepson, 2017). A maioria dos cães e muitos gatos com DRC têm valores de DUE entre 1,006 e 1,020 (Polzin, 2017a).
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Quando 67% ou mais nefrónios deixam de ser funcionais, a isostenúria (DUE entre 1,007 e 1,015) desenvolve-se nos cães, enquanto que alguns gatos com DRC mantém a sua capacidade de concentrar urina, mesmo depois do início da azotemia (DiBartola e Westropp, 2014). Uma técnica para diferenciar a azotemia renal e a pré-renal é medir a concentração sérica de creatinina após a administração de fluídos intravenosos (IV). Se a resolução da azotemia ocorrer, entre 24 a 48 horas, esta foi provocada por causas pré-renais (Polzin, 2017a).
6.3.3.2.
Sedimento Urinário
O exame microscópico do sedimento urinário deve fazer parte da análise de urina de rotina (Callens e Bartges, 2015). Apenas entre 3% a 16% dos cães e gatos que não apresentam alterações na avaliação das propriedades físicas e químicas da urina têm alterações importantes no sedimento urinário (por exemplo, piúria, bacteriúria ou hematúria microscópica), assim denominado “ativo”. O exame do sedimento urinário deve ser realizado com amostras de urina fresca porque as formas e os elementos celulares degeneram rapidamente à temperatura ambiente (DiBartola e Westropp, 2014).
6.3.3.3.
Cultura de Urina
A cultura de urina é o gold standard para o diagnóstico de ITU (Bartges, 2011). A cultura e a sensibilidade bacteriana também devem ser incluídas na análise de urina sempre que possível, porque enquanto as ITU’s são raras em gatos saudáveis, em gatos com DRC são uma complicação frequente, especialmente em fêmeas (Cannon, 2016). Um estudo feito por White et al. (2013) revelou que 30% dos gatos com DRC apresentaram cultura positiva.
A Escherichia coli (E.coli) é o organismo mais frequentemente envolvido nas ITU’s dos cães e gatos, mas outros organismos podem ser isolados, por exemplo, Proteus
spp., Staphylococcus spp. e Streptococcus. A Pasteurella multocida é ocasionalmente
isolada em gatos com ITU. O Enterobacter spp., a Klebsiella spp., e a Pseudomonas
aeruginosa são observados com menor frequência em cães e raramente em gatos
(DiBartola e Westropp, 2014).
A cistocentese é o método ideal para a cultura de urina (Alleman e Wamsley, 2007), mas em animais com sinais clínicos de ITU este método pode revelar-se doloroso
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e, assim pode ser necessário o recurso à cateterização ou à micção (Bartges, 2011). Nestes casos e, quando os animais apresentam sedimento ativo, as ITU’s devem ser tratadas o mais rápido possível (Cannon, 2016).
6.3.4. Avaliação da Proteinúria
A medição da proteína total da urina pode ser feita através das tiras reativas de urina (bioquímica seca semi-quantitativa), o rácio UPC e o menos usado, o teste turbidimétrico do ácido sulfossalicílico (ASS) (Harley e Langston, 2012).
6.3.4.1.
Tira reativa de urina
A tira reativa de urina é geralmente o primeiro teste utilizado para detetar a albumina (Harley e Langston, 2012) e, embora seja utilizada na rotina laboratorial, é pouco fiável, uma vez que ocorrem muitos falso-positivos e falso-negativos (Nabity, 2011).
O resultado deste teste deve ser sempre interpretado juntamente com a DUE (Vaden e Elliott, 2016). Esta prova, frequentemente tem uma reação positiva se a proteína se encontra acima de 30 mg/dL. Um teste alternativo inclui o teste do ASS, que deteta globulinas e proteínas Bence Jones (Elliot e Grauer, 2007). Em ambos os testes, a quantidade de proteína presente na urina de cães e gatos saudáveis é menor que o limite inferior de deteção (Harley e Langston, 2012). Em qualquer animal com suspeita de proteinúria, o rácio UPC deve ser sempre realizado por causa das limitações da tira reativa de urina (Syme e Jepson, 2017).
6.3.4.2.
Rácio proteína/creatinina na urina
O rácio UPC deve ser realizado num animal que anteriormente tenha proteinúria na tira reativa de urina, mas com sedimento urinário inativo ou obteve teste do ASS positivo. Idealmente, a proteína deve ser medida ao longo de um período de 24 horas (colheita de toda a urina produzida em 24 h), mas é impraticável na clínica (Harley e Langston, 2012). Em alternativa, o rácio UPC traduz bem a quantificação de proteína na urina de 24 horas (Rawlings et al., 2003; Lees et al., 2011; Syme e Jepson, 2017). Um rácio UPC maior que 2 é extremamente sugestivo de doença glomerular, contudo não podemos excluir outras causas sem recurso à biópsia renal (Lees et al., 2005; Schneider et al., 2013).
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O rácio UPC obtido numa amostra de urina por micção é semelhante ao da urina colhida por cistocentese (Beatrice et al., 2010; Vilhena et al., 2015). Curiosamente, o rácio UPC de uma urina obtida em ambiente hospitalar demonstrou ser maior que o rácio da urina obtida em casa (Duffy et al., 2015). Os resultados do rácio UPC não são afetados por diferenças no género, método de colheita de urina, estados em jejum versus estados pós-prandiais, ou pela hora da colheita. A piúria e a marcada contaminação do sangue de amostras urinárias têm o potencial de afetar o rácio UPC (DiBartola e Westropp, 2014).
Como anteriormente descrito, com base no sistema de subestadiamento da IRIS da proteinúria, os cães e gatos podem ser classificados, com base no rácio UPC, como não proteinúricos, proteinúricos borderline ou proteinúricos (IRIS, 2016a) (Figura 3).
6.3.4.3. Determinação da microalbuminúria
A microalbuminúria, em cães e gatos, consiste na presença de albumina na urina de 1 a 30 mg/dL (Dibartola e Westropp, 2014). A interpretação da microalbuminúria é importante, uma vez que pode ser influenciada por causas pós-renais (Syme e Jepson, 2017).
A microalbuminúria pode ser detetada através de testes semi-quantitativos que têm elevada especificidade, mas baixa sensibilidade para distinguir animais saudáveis de animais com doença sistémica (Dibartola e Westropp, 2014).
A microalbuminúria persistente é a forma mais simples, e muitas vezes a mais precoce de detetar a proteinúria (Vaden e Elliot, 2016). Se a microalbuminúria é detetada recomenda-se realizar o rácio UPC. Quando o rácio UPC é maior que 2 não faz sentido testar a microalbuminúria (Nabity, 2011).
A microalbuminúria também pode surgir em cães e gatos com várias doenças subjacentes, que não apenas na doença renal (Langston, 2004; Whittemore et al., 2006; Littman, 2011).
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6.4. Medição Pressão Arterial
A hipertensão arterial tem uma elevada prevalência em cães e gatos com DRC, sendo assim, a PAS deve ser medida em todos os casos de proteinúria ou azotemia (figura
6) (Stepien e Elliot, 2007; Quimby, 2016). Os gatos geriátricos, em particular aqueles que têm DRC, devem ser monitorizados rotineiramente tanto no diagnóstico inicial da DRC como ao longo da doença, já que cerca de 10% irá ter hipertensão (Bijsmans et al., 2015).
A pressão arterial deve ser medida 2 ou 3 vezes para descartar hipertensão pelo efeito da “bata branca”, a menos que a PAS seja superior a 200 mmHg ou haja evidência de lesão nos órgãos-alvo (Quimby et al., 2011a; Bragg et al., 2015).
O animal deve ser classificado de acordo com o risco de lesão nos órgão-alvo através do sistema internacional de subestadiamento da DRC com base na PAS (IRIS, 2016a), como anteriormente descrito (Anexo IV).
6.5. Diagnóstico Imagiológico
A utilização de técnicas imagiológicas pode ser vantajosa no diagnóstico da DRC, uma vez que fornece informações sobre o rim que não podem ser obtidas através do exame físico e das análises clínicas (DiBartola e Westropp, 2014). As técnicas geralmente mais utilizadas são a radiografia e a ecografia, estando também reportado o uso da Tomografia Computorizada (TC) ou da Ressonância Magnética (RM). A seleção destas técnicas depende dos sinais clínicos, do diagnóstico presuntivo, da disponibilidade financeira do tutor e da própria disponibilidade destes equipamentos (Brown, 2007).
6.5.1. Radiologia
6.5.1.1.
Radiografia abdominal
As radiografias são usadas para obter informações sobre o tamanho renal e a silhueta renal. No entanto, para se obterem informações sobre a arquitetura interna, a ecografia e as técnicas mais avançadas são mais úteis (Syme e Jepson, 2017).
Figura 6. Medição da pressão arterial sistólica na
artéria coccígea de um gato pelo método oscilométrico (imagem gentilmente cedida pelo Hospital Veterinário de Gaia).
