CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
WINNIE LOURDES RAYNE XAVIER DA SILVA
A INFLUÊNCIA DE DOENÇAS SISTÊMICAS NA OSSEOINTEGRAÇÃO DE IMPLANTES DENTÁRIOS
NATAL/RN
A INFLUÊNCIA DE DOENÇAS SISTÊMICAS NA OSSEOINTEGRAÇÃO DE IMPLANTES DENTÁRIOS
Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado ao Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio grande do Norte, como requisito parcial para a obtenção do grau de Cirurgião-dentista.
Orientadora: Profª Drª Edna Maria da Silva.
NATAL/RN
Silva, Winnie Lourdes Rayne Xavier da.
A influência de doenças sistêmicas na osseointegração de implantes dentários / Winnie Lourdes Rayne Xavier da Silva. - Natal, 2019.
36 f.: il.
Orientador: Profª Drª Edna Maria da Silva.
Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) -Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da
Saúde, Departamento de Odontologia, Natal, 2019.
1. Osseointegração - Trabalho de Conclusão de Curso. 2. Implantes dentários Trabalho de Conclusão de Curso. 3. Diabetes Mellitus
-Trabalho de Conclusão de Curso. 4. Fisiopatologia - -Trabalho de Conclusão de Curso. 5. Osteoporose - Trabalho de Conclusão de Curso. 6. Síndrome de Imunodeficiência Adquirida - Trabalho de
Conclusão de Curso. I. Silva, Edna Maria da. II. Título. RN/UF/BSO BLACK D74
IMPLANTES DENTÁRIOS
Trabalho apresentado ao curso de graduação em Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte com vistas à obtenção do diploma de Cirurgiã-Dentista.
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________________________________ Profa. Dra. EDNA MARIA DA SLVA
Universidade Federal do Rio Grande do Norte Orientadora
___________________________________________________________________ Profa. Dra. MARIA HELENA RODRIGUES GALVÃO
Universidade Federal do Rio Grande do Norte 1º Avaliador
____________________________________________________________________ Prof. Dr. ANTONIO DE LISBOA LOPES COSTA
Universidade Federal do Rio Grande do Norte 2º Avaliador
1 INTRODUÇÃO... ... 5 2 METODOLOGIA... ... 7 3 RESULTADOS... ... 8 4 DISCUSSÃO... ... 27 5 CONCLUSÃO... ... 36 REFERENCIAS... ... 36
NA OSSEOINTEGRAÇÃO DE IMPLANTES
DENTÁRIOS
Winnie Lourdes Rayne Xavier da Silva Edna Maria da Silva
RESUMO
Introdução: A utilização de implantes dentários, na
contemporaneidade, configura-se como uma terapia altamente eficaz e difundida mundialmente, com vistas a substituição de elementos dentários. Proporcionando ao paciente a recuperação das funções do sistema estomatognático, além da estética. Nesse sentido, a osseointegração é um processo que permite a fixação estável e sem dor do implante dentário através da formação de novo osso, sendo muitos os fatores que interferem nesse processo, dentre eles se destacam a técnica cirúrgica empregada, o tipo de implante utilizado e as condições sistêmicas inerentes ao paciente. Objetivo: Investigar quais os fatores /doenças sistêmicas interferem nesse processo de osseointegração envolvendo implantes dentários. Metodologia: Realizou-se uma revisão integrativa sobre o tema, com buscas de artigos científicos, tese/dissertações, nos idiomas português, inglês e espanhol nas bases eletrônicas de dados: Science Direct, Medline, Scielo, Lilacs e Pubmed tendo sidos incluídos artigos com abordagem em relação a influência das doenças sistêmicas no processo de osseointegração. Após as análises preliminares foram selecionados vinte e cinco artigos, que compuseram o estudo. Resultados: Observou-se que apesar das doenças interferirem no processo de cicatrização e neoformação óssea, não são contra-indicação absoluta para instalação de implantes, desde que os pacientes estejam plenamente compensados. Conclusões: Dessa maneira, doenças sistêmicas como Osteoporose, Diabetes Mellitus, HIV/AIDS, não se configuram por si só razão como contraindicação para a realização de terapia odontológica através de implantes, desde que o paciente esteja compensado por tratamento especifíco.
Palavras Chave: Osseointegracao. Implantes dentários. Fisiopatologia. Diabetes. Osteoporose. HIV -Aids.
1 INTRODUÇÃO
A terapia odontológica através de implantes osseointegrados destaca-se como método moderno de reabilitação oral para pacientes edêntulos totais ou parciais1, proporcionando ao paciente, a
recuperação de funções primordiais do sistema estomatognático, preservando a estética2.
Visando obtenção do sucesso almejado, o profissional conta com a perfeita e imprescindível osteointegração. Para que este processo acorra de maneira satisfatória, é necessário que haja uma íntima relação entre o implante e o tecido ósseo receptor, uma vez que essa relação é a chave do sucesso clínico cirúrgico, que será posteriormente completado com o término da fase protética1.
As diferentes fases da osseointegração dos implantes dentários foram descritas na literatura. A deflagração do processo se dá com a formação do coágulo e de um tecido de granulação, que substitui a matriz provisória. A formação de osso é iniciada durante a primeira semana e, após 1 a 2 semanas, o tecido ósseo formado nas regiões de contato com o implante é reabsorvido e substituído por um novo osso viável. O osso primário constituído por trabéculas de osso imaturo é substituído por osso e medula lamelares2
Assim, conjectura-se que a osseointegração é um processo dinâmico, tanto na fase de estabelecimento, quanto na fase de manutenção. Na fase de estabelecimento, há uma constante atividade de reabsorção de osso nas regiões de contato e formação nas áreas livres de contato. Durante a fase de manutenção, há a remodelação constante do osso e adaptação à função3.
Muitos são os fatores que podem afetar o processo de osseointegração nos implantes dentários, um dos principais é a Diabetes mellitus, um transtorno metabólico complexo, que impede o transporte da glicose sanguínea para o interior das células, causando o acúmulo da glicose no sangue e sua excreção na urina. Esta síndrome é causada pela falha na secreção da insulina - tipo 1, ou a
resistência das células a própria insulina - tipo 2, acarretando o acúmulo de glicose no sangue e debilitando o metabolismo dos lipídios.
Ocorre que paciente portador de Diabetes apresenta um déficit na função imunológica e inflamatória, tornando-o mais susceptível a desencadear infecções. Isso afeta a cicatrização de forma negativa, abrangendo também a neoformação óssea do paciente. O controle do índice glicêmico é de suma importância para o sucesso da terapia com implantes osseointegrados, bem como o controle das taxas de HbA1c (hemoglobina glicada), sendo preconizado que estas fiquem entre 6,5 e 7% em sua concentração máxima2.
Por outro lado, Osteoporose, em suas várias formas, manifesta-se isoladamente ou associada a outras enfermidades, representa um dos maiores e mais frequentes problemas da população idosa. Trata-se de patologia caracterizada histologicamente pela redução significativa da espessura e número de trabéculas ósseas, diminuindo drasticamente seu potencial de atividade osteogênica, levando à redução da massa óssea e desorganização da arquitetura trabecular, aumentando, em decorrência, o risco de fraturas4.
No entanto, o implante osseointegrado não é contraindicado para pacientes com Osteoporose. É considerado uma boa solução para pacientes que perderam os dentes, sendo procedimento mais benéfico do que a prótese removível. Mostrou-se que além do tecido ósseo ao redor do implante se ajustar geométrica e morfologicamente, ocorre aumento da densidade óssea por causa da estimulação mecânica que o osso requer5.
Atualmente, pacientes HIV positivo exibem uma condição que pode ser cada vez mais controlada, assim próteses implanto-suportadas podem ser consideradas como uma alternativa para as próteses removíveis, desde que estejam realmente em boas condições físicas e não haja manifestações orais da doença. A ênfase para estes pacientes foi pautada inicialmente, no alívio da dor aguda. Com a expectativa de uma vida melhor, mudou-se para a gestão de
cuidados restauradores e protéticos. Por essas razões, os implantes são considerados uma opção de tratamento, embora sua viabilidade ainda não tenha sido estabelecida por evidência clínica em longevidade experimental6.
Em função dos vários fatores que podem interferir, negativamente, no processo de osseointegração de implantes dentários, ainda há necessidade de estudos que subsidiem a tomada de decisão do profissional quanto a escolha correta do tratamento ideal para cada paciente. A realização de uma ampla revisão da literatura sobre o tema, propiciando o estabelecimento de evidências clínicas que apontem quais os fatores sistêmicos podem interferir no processo de osseointegração é de grande valia.
2 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo secundário de Revisão Integrativa, baseado em estudos primários publicados no formato de artigos científicos, teses/dissertações, que abordem a influência das doenças sistêmicas, que interferem na osseointegração de implantes dentários. Para a compilação do material bibliográfico realizou-se buscas nas bases de dados: Science Direct, Medline, Pubmed e Lilacs publicados entre 2000 e 2018, nos idiomas português, inglês e espanhol, que analisavam a relação de influência das doenças sistêmicas no processo de ósseointegração.
Foram utilizados para a busca dos artigos os seguintes descritores: Osseointegração, Doenças Sistêmicas, HIV, Diabetes, Osteoporose, Implantes Dentários.
Os critérios de inclusão definidos para a escolha dos artigos foram; artigos na integra que apresentassem a temática de estudo, nos idiomas português, inglês e espanhol, nos últimos vinte anos.
Análise dos artigos selecionados levou em consideração a qualidade metodológica dos estudos, tendo como referência a questão de
pesquisa:” A osseointegração de implantes dentários sofre interferência de doenças sistêmicas.” Para tanto, organizou-se um quadro resumo dos estudos selecionados, com as informações sobre: autor, ano de publicação, título, objetivo, metodologia, resultados e conclusão, permitindo uma análise descritiva com o objetivo de reunir os conhecimentos sobre o assunto.
3 RESULTADOS
Quadro 1 - Distribuição quantitativa dos artigos encontrados de acordo com os critérios de busca utilizados nas bases de dados
selecionadas. Natal-RN, 2019.
BASE RESULTADO EXCLUSÃO SELEÇÃO
SCIELO 10 6 4 PUBMED 15 6 9 SCIENCE DIRECT 8 3 5 LILACS 13 6 7 TOTAL 46 21 25
Fonte: dados referentes às buscas nas bases eletrônicas.
O Quadro 2 resume os dados referentes a cada artigo, enfatizando os achados científicos sobre as experiências clínicas sobre a osteointegração de implantes dentários em relação às doenças sistêmicas, em particular a diabetes, osteoporose e HIV-Aids.
Quadro 2 - Os principais resultados encontram-se resumidos e organizados no Quadro 2- Natal, RN, 2019. AUTOR/A NO TÍTULO OBJETIVO S METODOLOG IA RESULTAD OS CONCLUS ÃO Wanessa Soares de Melo Paulo Fonseca Menezes Filho 2014 Influencia do tabagismo e da Diabetes Mellitus na osseointegr ação de implantes Verificar a relação da Diabetes Mellitus e do Tabagismo e seus efeitos no processo de Avaliou-se presença ou ausência de mobilidade, profundidad e de sondagem através de Nenhum implante apresentou mobilidade, dor e radiolucidez peri-implantar. 9 implantes Conclui-se que não há contra indicação absoluta do tratamento em pacientes com
dentários. osseointegr ação de Implantes dentários, através dos resultados obtidos com os pacientes da pesquisa e revisões de literatura sonda milimetrada de Williams, presença de raddiolucid ez periimplant ar e perda óssea marginal analisados através de radiografia periapical, presença ou ausência de dor de 06 pacientes. (42,9%) apresentara m perda óssea marginal maior que 1,5 mm durante mm durante o primeiro ano (+ 0,2 mm ao ano) e 4 implantes (19%) profundidad e de sondagem maior que 3 mm. 1 implante foi perdido anteriormen te à pesquisa diabetes mellitus ou tabagistas. Bárbara Prata Oliveira; Fernando Luiz Bruneti Montenegr o Alexandre Franco Miranda 2013 Osteoporose e a sua relação com a prática odontológic a geriátrica em implantodon tia: breves consideraçõ es. Abordar as principais característic as da osteoporose e sua relação direta com a prática odontológica , que sirvam como orientações a os demais profissionais da saúde e população senil a respeito d as medidas reabilitador as em odogeriatria O implante osseointegr ado não é contraindica do para pacientes com osteoporose , desde que todas as medidas de anamnese, avaliação clínica e de exames complement ares sejam rigorosamen te executadas. O cirurgião-dentista que atuará na população idosa com osteoporose deverá ter a capacitação do entendimen to sistêmico e clínico dessa doença, de maneira a contribuir efetivament e na qualidade de vida, a partir da promoção da saúde bucal. Sousa da Costa et al 2015 A influência da Diabetes Mellitus na implantodo ntia: Uma revisão de O objetivo desta revisão bibliográfica é discutir A pesquisa foi realizada por meio de livros da Biblioteca A taxa de sucesso encontrada em pacientes diabéticos A terapia com implantes osseointegr ados é viável em pacientes
literatura como a Diabetes pode influenciar a osseointegr ação. da UFCG e nas bases de dados digitais Medline, Lilacs, Scielo e periódicos CAPES submetidos ao tratamento de implantes osseointegr ados ficou entre 85 e 95%, índices esses bem parecidos aos encontrados em pacientes saudáveis. diabéticos, desde que estes estejam controlados. Emanuela Bezerra de Souza Guia Sandrielle Maria da Silva Michelly Cauás de Queiroz Gatis 2017 A influencia da Diabetes Mellitus II no processo de osseointegr ação: Uma revisão de literatura O objetivo do estudo foi realizar uma revisão de literatura sobre a influencia da Diabetes tipo II na osseointegr ação para, de forma mais efetiva, ter maior controle das possíveis complicaçõe s e fornecer uma melhor assistencia ao paciente O estudo foi realizado nas bases de dados do Medline, S cielo, Bireme e LILACS compreend endo o período de 1999 a 2006, onde dentro os critérios de inclusão foram avaliados artigos que relacionava m Diabetes Mellitus II e o uso de implantes dentários Diante da revisão bibliográfica , a literatura pontua que pacientes diagnóstica dos com Diabetes tipo II controlados, apresentam sucesso na realização de implantes osseointegr ados Ricardo A. Zavanelli et al 2011 Fatores locais e sistêmicos relacionado s aos pacientes que podem afetar a osseointegr ação O objetivo deste artigo foi de evidenciar as condições locais e sistêmicas de risco, relaciona A análise e revisão bibliográfic a se deu utilizando artigos entre o período de 1969 e 2007 Verificou-se que o hábito de fumar, irradiação diabetes, doença periodontal, osteoporose , idade e qualidade óssea inadequada foram os Algumas condições são considerada s de maior risco (hábito do tabagismo e tecidos irradiados) e devem ser considerada s durante as etapas de
das ao paciente, que podem afetar o processo de osseointegr ação principais fatore es foi observada contraindica ção absoluta ao tratamento. planejament o Anielle Shima Luize, Ana Cristina Murakaw a,AF Bosco, Maria José Hitomi Nagata, Samara 2006 Conceitos atuais sobre a relação entre osteoporos e e odontologi a Aborda-se, neste estudo, alguns fatores ligados à manifestaçã o da osteoporose como doença sistêmica e sua relação com a saúde do tecido ósseo bucal, orientando o cirurgião-dentista sobre as alterações no comportam ento ósseo alveolar em pacientes acometidos por esta enfermidad De acordo com a literatura pertinente consultada, a ocorrência de alterações no metabolismo ósseo, caracterizando a o steoporose, é um assunto de grande interesse para a odontologia, de forma multidisciplinar, e deve fazer parte do conhecimento do cirurgião dentista O profissional deve estar capaciatdo a entender as alterações ósseas sistêmicas que acometem também os ossos maxilares, ainda que não haja consenso entre os diversos autores estudados, relação da doença com o processo de osseointegr ação de
e e a possível relação da doença com o processo de osseointegr ação de implantes dentários implantes dentários Bertil Friberg; et al 2001 Brånemark Implants and Osteoporo sis: A Clinical Explorator y Study O objetivo do presente estudo foi acompanhar retrospectiv amente pacientes com osteoporose do esqueleto axial ou apendicular, incluindo o osso maxilar, sendo submetido ao tratamento com implante oral. Quatorze maxilas em 13 pacientes (11 mulheres, 2 homens; a idade média: 68 anos) foram submetidas subsequent emente ao tratamento oral do implante com um total de 70 implantes (sistema de Brånemark) de vários projetos. A osteoporose da espinha, do quadril, ou ambas as regiões foram diagnosticadas em 13 pacientes, e o osteopenia foi diagnosticado em 2 pacientes. Dois implantes falharam, e a taxa de sobrevivência total do implante no fim do período do estudo era 97,0% para maxilares e 97,3% para mandíbulas. O resultado do estudo atual mostrou que a colocação do implante nos pacientes em quem a densidade média do osso mostrou a osteoporos e na espinha lombar e no quadril assim como a textura local do osso pode ser bem-sucedida durante o período de
muitos anos. Zhongha o et al., 2015 . O objetivo foi investigar o impacto do diabetes mellitus e diferentes durações do controle glicêmico na osseointegr ação precoce de implantes dentários , e explorar possíveis mecanismos medindo a expressão da integrina α5β1 e fibronectina no osso ao redor do implante Dividimos 33 ratos Zucker diabéticos (ZDF) com 3 meses de idade em 3 grupos. O primeiro grupo foi composto por ratos diabéticos com implantes dentários (controles); o segundo grupo foi tratado com insulina e os implantes foram colocados simultanea mente (grupo exenatide sozinho); e o terceiro grupo foi tratado com insulina até a glicose sérica estar em concentraç ão A expressão no grupo exenatido + glicose normal foi mais forte que nos outros 2 grupos. Catorze dias após a implantação , expressão de integrina α5β1 no grupo exenatido isolado foi significativame nte mais forte que no grupo controle (p = a 0,027), e 60 dias após o implante a expressão de fibronectina no grupo exenatida isolada também foi significativame nte mais forte do que entre os grupos
constante ( <16 mmol / L) e os implantes foram então inseridos (exenatido + grupo de glucose normal). A expressão da integrina α5β1 e fibronectina no osso ao redor dos implantes foi detectada por análise imuno-histoquímic a em cada grupo. Martins et al 2011 Osseointeg ração: Análise de fatores clínicos de sucesso e insucesso O objetivo do presente trabalho realizar uma revisão da literatura analisando esses fatores que podem influenciar na osseointegr ação e determinar Para esta revisão foi realizada uma estratégia de busca no PUBMED e BIREME utilizando-se descritores na língua inglesa e português: “osseointeg Baseado nesta revisão, foi possível se determinar que existem diferentes fatores que interferem no processo da osseointegraçã o que interagem entre si, o que dificulta a determinação Finalmente, os fatores sistêmicos como Diabetes e Osteoporos e podem influenciar de forma significativ a no sucesso clínico dos implantes dentários e
métodos que levam ao sucesso clinico da osseointegr ação ração”, “implante dentário” e “sucesso clínico”. Os critérios de inclusão foram pesquisas clínicas e de revisão sobre o tema, além de livros clássicos sobre o assunto. Foram excluídos os artigos laboratoriai s. Foram selecionado s 23 artigos, sendo que os dados foram analisados e discutidos. da real participação de cada um isoladamente. Além disso, o sucesso da osseointegraçã o está diretamente relacionado ao controle das condições clínicas no pré-, trans- e pós-operatórios seria ideal que o implantodo ntista sempre planejasse o tratamento em conjunto com o protesista que irá finalizá-lo. Sérgio A. M. Ourique, André Yasumot o Ito, Omar F. Suarez 2005 Osteoporo se em Implantod ontia: o Estado Atual da Questão. Aborda-se, neste estudo, alguns fatores ligados à manifestaçã o da osteoporose como doença sistêmica e De acordo com a literatura pertinente consultada, a ocorrência de alterações
sua relação com a saúde do tecido ósseo bucal no metabolism o ósseo, caracteriza ndo a osteoporos e, é um assunto de grande interesse para a odontologi a, de forma multidiscipl inar, e deve fazer parte do conhecime nto do cirurgião-dentista, capacitand o este profi ssional a entender as alterações ósseas sistêmicas que acometem também os ossos maxilares, ainda que não haja consenso entre os diversos autores
estudados, no que se refere à possível interferênci a e contraindic ação aos implantes osseointegr ados Júnior et al 2012 O tratamento com implantes dentários para paciente com HIV é uma realidade? Este trabalho objetivou discutir, com base na literatura, o tratamento reabilitador com Implantes Osseointegr ados em pacientes HIV positivo Para isso realizou-se uma revisão de literatura incluindo o tema nas bases de dados: Pubmed, Cochrane, ISI e Dentistry Oral Science nos últimos 20 anos Existe dúvidas com relação à utilização da terapia com implantes dentários em pacientes com HIV positivo e, as complicações estão relacionadas à condição sistêmica do paciente. É indispensável para o clínico entender as manifestações e complicações da doença frente à terapia com implantes Observa-se que, a terapia com implantes dentários em pacientes com HIV positivo é uma opção de tratamento previsível, é necessário um adequado controle das condições orais e sistêmicas. Dário Paterno Júnior 2012 Síndrome da imunodefic iência humana como fator de risco para osseointeg ração. O objetivo dessa revisão sistemática foi encontrar artigos relacionado s ao HIV buscam encontrar e . Através desta revisão de literatura sistemática , evidenciou-se que a instalação de implantes, em pacientes com HIV
aperfeiçoar formas de proporciona r melhor qualidade de vida e, se possível, o controle e remissão de vírus.Além de relacionar medicament os disponíveis atualmente aumentam a expectativa de vida e também a necessidade de investir em tratamentos reabilitador es eficazes positivo, não constitui riscos ao paciente desde que este não apresente manifestaç ões oportunista s e alterações metabólica s, podendo alcançar ótimos resultados, na osseointegr ação dos implantes e ausência de infecção Catarina Isabel da Silva Pereirinh a 2011 O trabalho tem como objetivo uma revisão bibliográfic a acerca da influência da DM na osteointeg ração de implantes A revisão bibliográfic a foi efetuada através da biblioteca on-line da Faculdade de Medicina Dentária do Porto, com os motores de busca: Com esta revisão bibliográfic a foi possível concluir que o sucesso da osteointegr ação de implantes dentários pode ser
dentários Pubmed, Google Scholar, Medline e Science Direct, referentes aos artigos publicados entre 2000-2011 obtida em indivíduos com DM, desde que o paciente se encontre com os níveis glicémicos controlados (HbA1C <7), haja a administraç ão de antibióticos antes e após a cirurgia e ainda a prescrição de bochechos de clorexidina a 0,12% durante duas semanas após o procedime ntos. Lemons 2015 Biomateria is para implantes dentários Estudar circunstânci as especiais que estão associadas à reconstruçã o protética de implante As análises de engenharia dos sistemas de implantes incluem consideraçõ es de Portanto, o desejo de influenciar positivame nte as respostas dos tecidos e minimizar
dental. otimização relacionada s tanto ao projeto quanto ao biomaterial utilizado para a construção a biodegrada ção muitas vezes coloca restrições sobre quais materiais podem ser usados com segurança dentro dos ambientes orais e tecidos. Os projetos são frequentem ente evoluídos para biomateriai s específicos devido às condições ambientais ou restaurador as impostas. Maria Cristina Alves Impacto do controle O presente artigo faz uma revisão Em modelos experimentais de diabetes foi Um controle rigoroso da
Rezende et al 2014 glicêmico sobre as complicaçõ es associadas ao diabetes mellitus na osseointeg ração da bibliografia que liga o Impacto do controle glicêmico sobre as complicaçõe s associadas ao diabetes mellitus na osseointegr ação. observada uma redução do nível de contato osso-implante. Essa falha pode ser reduzida por meio de controle de hiperglicemia. Além disso, vários estudos apontam o efeito benéfico do implante revestido sobre o processo de osseointegraçã o. É necessário ter em consideração um cuidado especial para a colocação de implantes em pacientes diabéticos e melhorar as percentagens de sobrevivência do implante. glicemia plasmática, juntamente com outras medidas, como a ausência de complicaçõ es crônicas, uma boa higiene bucal e acompanha mento médico regular tem sido relacionado ao aumento das percentage ns de sucesso em pacientes diabéticos. Shibli et al 2013 Análise microbiolo gia e radiográfic a da peri-implantite induzida por ligadura O objetivo deste estudo foi avaliar a microbiota e a perda óssea peri-implante radiográfico Trinta e seis implantes dentários com 4 superfícies diferentes (9 titânio comercialm ente puro, 9 Nos dias 0, 20, 40 e 60 após a colocação de ligaduras de algodão, foram obtidas amostras microbiologiais e radiografias Estes dados sugerem que, com peri-implantite induzida por ligadura,
com diferentes superfícies de implante dental. associada à peri-implantação induzida por ligadura titânio pulverizado com plasma, 9 hidroxiapati ta e 9 ácido-gravado) foram colocados nas mandíbulas edentulous de 6 cães. Após 3 meses com controle óptimo da chapa, a conexão do abutment foi executada. períadicas. A presença de Actinobacillus actinomycetem comitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia/nigr escens, Campylobacter spp, Capnocytophag a spp, Fusobacterium spp, beta-hemolítico Streptococcus e Candida spp foram avaliados culturalmente tanto o tempo quanto os patógenos periodontai s afetam todas as superfícies igualmente após 60 dias. Alsaadi et al., 2007 Impact of local and systemic factors on the incidence of oral implant failures, up to abutment connection O objetivo deste estudo retrospectivo foi avaliar a influência de atores ósseos e intra-orais sistêmicos e ocais na ocorrência de falhas precoces no implante Foram avaliados os registros cirúrgicos de 2004 pacientes consecutivo s da população total de pacientes que haviam sido tratados no período de 1982-2003 (com um Foi registrada uma taxa de falha global de 3,6%. Osteoporose, doença de Crohn, tabagismo, implante (comprimento, diâmetro e localização) e vizinhança da dentição natural foram significativame nte associados A indicação para uso de implantes às vezes deve ser reconsidera da quando tratamento s protéticos alternativo s estão disponíveis na presença de fatores sistêmicos
total de 6946 implantes Brånemark system ® ) no Departame nto de Periodontia da Universidad e Católica de Leuven. a falhas precoces nos implantes ( p<0,05). ou locais possivelme nte interferindo . Márcio Augusto de Oliveira 2008 Estudo prospectiv o sobre o uso de implantes em pacientes sorositivos para o HIV em uso de antiretrovir ais Comparar implantes osseointegr ados em pacientes normorreati vos e pacientes soropositivo sparao HIV 17 pacientes soropositivo s para o hiv e 10 pacientes normorreati vos sarticipara m do projeto e foram reabilitados com 36 implantes osseointegr ados e foram acompanha dos por 12 meses Os pacientes soropositivos para o hiv apresentaram resposta clínica semelhante aos pacientes normorreativos. Todos os implantes se apresentav am estáveis, assintomáti cos, com ausencia de infecção periimplant ar e radiolucide z ao redor dos mesmos Romanos et al 2010 Survival rate of immediatel y vs delayed loaded implants: Este relato de caso clínico apresenta um protocolo de carregamen Oito implantes foram colocados em cada mandíbula, e não foram Todos os implantes não mostraram sinais clínicos de mobilidade ou infecção.. Os achados
analysis of the current literature to imediato com implante cirúrgico e protético em um paciente soropositivo desdentado ao HIV (CD4> 200 e T4 / T8: 0,99). necessários procediment os de aumento da crista. Todos os implantes foram conectados com pilares e uma restauração fixa temporária foi realizada imediatame nte após a cirurgia. A reconstruçã o fixa final foi cimentada após 10 semanas de carregament o radiológicos mostraram níveis ósseos estáveis após um período de observação de 4 anos. Sun et al 2012 Compreend er os mecanismos da osseointeg ração de implantes dentais em diabéticos do tipo 2, é importante estudar as propriedade s biológicas de osteoblastos Foram coletadas fichas ósseas alveolares condições assépticas e cultivadas in vitro utilizando o método aderente dos explantes teciduais. Os dois formulários não mostraram nenhuma diferença significativa na morfologia nas mesmas circunstâncias. Tanto celular e na formação de nódulo de cálcio Os osteoblasto s ósseos alveolares obtidos de pacientes diabéticos tipo 2 podem ser cultivados com sucesso in vitro com a mesma morfologia e
alveolares do osso isolados destes pacientes. característi cas biológicas que os de pacientes normais, mas com cresciment o mais lento e menor concentraç ão de secreção específica e menor capacidade de combinaçã o com titânio do que os normais Bugea et al. 2008 Bone contact around osseointeg rated implants: histologic analysis of a dual- acid-etched surface implant in a diabetic patient Avaliar a osseointegr ação em um implante instalado em paciente diabético Um implante colocado e pretendido suportar um sobredenta dura em uma mulher diabética com 65 anos de idade era proteticame nte desfavoráv el e foi Foi então analisado histologicament e. Não foram detectados sintomas de falência do implante e a avaliação histomorfométri ca mostrou que o percentual de contato osso-implante foi de 80%. A osseointegr ação pode ser obtida quando os implantes com uma superfície de ácido duplo-gravado são colocados em pacientes diabéticos corretamen
recuperado após 2 meses. te selecionad os. João Gustavo Oliveira de Souza 2010 Influência dos fatores locais e sistêmicos na osseointeg ração e perda óssea ao redor de implantes: estudo retrospecti vo de 1 a 8 anos. A proposta deste estudo foi avaliar, retrospectiva mente, o sucesso dos implantes e a influência de fatores locais e sistêmicos na osseointegr ação e perda óssea ao redor de implantes orais em pacientes que apresentam implantes em função por 1 a 8 anos. Foram selecionado s 193 pacientes (753 implantes) que apresentav am implantes cilíndricos, conexão do tipo hexágono externo (Conexão, São Paulo, Brasil) com radiografias mensurávei s, informaçõe s dos prontuários preenchidas adequadam ente e próteses provisórias ou definitivas por 1 ano, no mínimo. Do total, 722 implantes (95,9%) obtiveram sucesso e 31 implantes (4,1%) foram perdidos, sendo 27 removidos na cirurgia de reabertura e 4 após a ativação da prótese. Observa-se que o fumo está associado a um aumento na taxa de perda dos implantes na razão de 2,9 (p < 0,05) antes da instalação dos implantes Gabriel Ramalho Ferreira et al 2010 Complicaç ões na reabilitaçã o bucal com O presente trabalho tem por objetivo promover As complicaçõ es advindas dos
implantes osseointeg ravéis. uma revisão da literatura para discussão dessas intercorrênc ias, suas causas, seus manejos e proservação . procedime ntos envolvidos na reabilitação bucal com implantes têm como principais fatores propiciador es: a deficiência s técnica e científica do profissional , o estado geral de saúde e condições sistêmicas do paciente, falhas no planejamen to cirúrgico, bem como falhas na aplicação dos critérios de indicação e contra-indicação da cirurgia. Eduardo Augusto Pfau; Andresa In vitro culture and characteriz O objetivo desse estudo foi de avaliar e As amostras foram coletadas Os resultados da concentração de leptina não Em conclusão, pode-se sugerir que
Borges Soares; Marcelo Henrique Napimog 2013 ation of alveolar bone osteoblast s isolated from type 2 diabetics comparar os níveis de leptina no fluido peri-implantar de pacientes sadios (n=10), pacientes diabéticos tipo 2 controlados (n=10) e pacientes diabéticos tipo 2 não controlados (n=10). do interior do sulco peri-implantar clinicament e sadio dos participante s, com o auxílio de cones de papel estéreis Analisadas pelo método do ELISA foram diferentes estatisticament e entre os grupos de participantes segundo os testes ANOVA one-way, se guido do teste de Tukey (p>0,05). a variação de taxa glicêmica encontrada entre os grupos (pacientes diabéticos e sadios) parece não interferir na condição de osseointegr ação e na taxa de leptina ao redor de implantes dentais sadios Fonte: autoria própria.
4 DISCUSSÃO
A presente Revisão Integrativa visa proporcionar uma síntese do conhecimento contemporâneo acerca da relação entre a osteointegração de implantes dentários e os possíveis fatores nosológicos que podem exercer alguma influência sobre o sucesso do tratamento, de forma a subsidiar o clínico para uma tomada de decisão mais adequada para o paciente.
A revisão foi orientada pela questão: “A osteointegração dos implantes dentários podem sofrer interferência ocasionadas por doenças sistêmicas, e em que dimensão.”
A partir desta questão foi realizada a busca na literatura disponível com o objetivo de identificar o maior número possível de artigos científicos relacionados ao tema.
Em sequência, apresentam-se os estudos selecionados, na perspectiva de se reunir as evidências sobre o tema.
Assim, osseointegração foi analisada pela primeira vez, em 1960, pelo professor Branemark, e analisava estudos de reparação óssea em tíbias de coelho com câmaras de titânio inseridas cirurgicamente no tecido ósseo, no qual observou uma intima e forte adesão entre o osso e a superfície do metal. Este estudioso relatou que a osseointegração nada mais era que uma união estrutural e funcional entre a superfície do implante e o tecido ósseo vivo, sendo comparada com a cicatrização de fatura óssea, onde os fragmentos de osso que foram separados se aderem sem que haja a formação de um tecido fibrocartilaginoso ou fibroso entre as partes fraturadas1.
Com base nesse conhecimento, o tratamento reabilitador por meio de implantes osseointegrados em pacientes parcialmente ou totalmente edêntulos tem sido utilizado na clínica odontológica com bastante frequência. Atualmente, vários sistemas de implantes foram desenvolvidos, disponibilizando no mercado uma grande variedade de implantes e componentes protéticos. Estas variações podem ser macro, micro ou ultra estruturais, objetivando, dentre outros fatores, maior estabilidade primária, simplificação de técnica, melhor estética, redução de tempo e de custos7.
Após a instalação de implantes dentários, a formação óssea ocorre ao redor destes, inicialmente pela interação entre o coágulo e a superfície do implante, com a atração de células indiferenciadas e fatores de crescimento. Acontece secundariamente a reabsorção do coágulo, formação de tecido vascularizado, diferenciação de células mesenquimais em osteoblastos. A chegada de sangue ao sítio do implante permite a diferenciação de células mesenquimais em fibroblastos. Estes secretam uma matriz osteóide, que após mineralização constituem o tecido ósseo primário8
A estabilidade inicial do implante dentário é puramente mecânica, todavia, um dos fundamentos para sua estabilidade secundária é a ligação precoce dos osteoblastos à superfície do implante9.
Fatores locais e sistêmicos podem interferir com estes eventos celulares, e quando a osseointegração não está favorável, o
mecanismo de aposição óssea que normalmente leva a cicatrização de feridas, não acontece, e sim uma aposição de tecido fibroso cicatricial entre a superfície do implante e o entorno do osso. Isso pode levar à uma falha na osseointegração, o que resulta em mobilidade ou mesmo a perda do implante 10.
Dessa forma, muitos são os fatores que podem causar falhas na osseointegração de implantes dentários, destacando-se o tipo do implante está sendo utilizado, o domínio do operador durante o procedimento, fatores anatômicos e as condições sistêmicas do paciente, a oclusão, a microbiota, as reações inflamatórias e os fatores genéticos, sendo dado maior destaque e ênfase aos aspectos que são relacionados aos pacientes11.
Um dos fatores que podem interferir no processo de osseointegração nos implantes dentários e mais estudados é a Diabetes mellitus, que se caracteriza como um transtorno metabólico complexo, que impede o transporte da glicose sanguínea para o interior das células, por uma menor produção de insulina (tipo 1) ou resistência das células a própria insulina (tipo 2) causando um acúmulo de glicose no sangue e sua excreção na urina, alterando também o metabolismo de lipídios e proteínas2.
Para a realização de qualquer procedimento clínico cirúrgico é fundamental conhecer o paciente como um todo, pois o conhecimento da vida pregressa do paciente é imprescindível para a realização adequada do tratamento odontológico. É um consenso geral que pacientes diabéticos mal controlados não devem receber tratamento dentário até que o controle metabólico seja estabelecido, permitindo a realização de tratamento semelhante ao de um paciente não diabético. A hiperglicemia associada ou não a oscilações dos níveis glicêmicos pode predispor o paciente à infecção ou cicatrização deficiente12.
O paciente diabético apresenta uma deficiência na atividade imunológica e inflamatória, tornando-o mais predisposto a desenvolver infecções. Afetando a cicatrização de um modo negativo,
englobando também a neoformação óssea do paciente. Sobre esse fato, foi demonstrado que a formação e diferenciação dos osteoblastos tornam-se as chaves para a osseointegração 2.
Nesse mesmo sentido foi verificado que os osteoblastos de pacientes saudáveis demoram cerca de cinco dias para migrarem para fora dos tecidos enquanto que em pacientes diabéticos, levam nove dias para o mesmo processo. O tempo de crescimento celular, a formação mineral e a atividade de fosfatase alcalina também foram mais lentos e menores em diabéticos. A capacidade de aderir a fatias de titânio, bem como a capacidade de secreção são mais baixos para os osteoblastos de diabéticos do tipo II 2.
Esta pode ser uma razão para a fraca adesão dos implantes em pacientes diabéticos. No entanto, outras experiências em modelos animais e humanos são necessárias para confirmar esta hipótese13.
Tal condição sugere que pacientes diabéticos mal controlados apresentam notórios prejuízos na osseointegração.
Apesar disso, alguns estudos já demonstram que a terapia odontológica através de implantes em pacientes diabéticos não é contra-indicada desde que os mesmos estejam controlados, porém ainda há poucos estudos, fazendo-se necessário mais pesquisas com humanos para esse grupo. A contraindicação da diabetes mellitus para a implantoterapia está diretamente relacionada ao controle glicêmico14. Estando os níveis de glicose no sangue devidamente
controlados (HbA1c <7) durante o procedimento e principalmente no período de osseointegração (2 - 6 meses) os riscos de falhas são quase os mesmos de pacientes sem fatores de riscos15.
Por outro lado, um estudo em que avaliaram e compararam a quantidade de leptina (proteína produzida por adipócitos, que executa papel de hormônio com vários efeitos, que incluem formação óssea e angiogenêse) no fluido peri-implantar de pacientes sadios, pacientes diabéticos tipo 2 controlados e pacientes diabéticos tipo 2 não controlados. Os resultados da concentração de leptina não foram diferentes estatisticamente entre os grupos participantes. Em
conclusão, pode-se sugerir que a variação de taxa glicêmica encontrada entre os grupos (pacientes diabéticos e sadios) parece não interferir na condição de osseointegração e na taxa de leptina ao redor de implantes dentais sadios16. Nesse sentido, parecem ser
necessários ainda, estudos que comprovem tais achados.
Alguns autores realizaram uma revisão da literatura para constatar se os pacientes diabéticos estariam preparados para receberem implantes e se estes teriam uma osseointegração satisfatória. Relataram que a doença é caracterizada pela ausência ou deficiência de insulina e consequente hiperglicemia no sangue, apresentando sintomas como polifagia, polidipsia e dificuldade de cicatrização. Apesar disso, relataram que não há contraindicação absoluta para a instalação de implantes em pacientes diabéticos.17
No acompanhamento de uma paciente que apresentava Diabetes tipo 2 por 10 anos, mas fazia uso de insulinoterapia e apresentava a doença controlada, viu-se que o implante foi cercado por osso recém-formado, uma alta porcentagem de contato entre o osso e o implante apareceu claramente e haviam osteoblastos depositando uma matriz osteóide que estava passando por mineralização. A porcentagem de contato osso/ implante foi de 80% novo18. À luz desse conhecimento é
possível concluir que o uso de um implante estando o paciente com condições favoráveis no momento da escolha do procedimento podem resultar em elevada porcentagem de contato entre o osso/implante, o que é importante para o sucesso do tratamento a longo prazo. No entanto, são poucas e controversas as informações disponíveis na literatura para determinar como a Diabetes afeta o processo de osseointegração, em si. Identifica-se que apesar de existir a doença, quando compensada ela não interfere na osseointegração, já quando não compensada, é capaz de inviabilizar reabilitação dos pacientes.
Outra doença sistêmica que interfere no processo de osseointegração é a Osteoporose. Por definição, é uma desordem que pode acometer o indivíduo durante a sua “fase madura” e se
inicia de forma incipiente, a partir da terceira década de vida, altera o metabolismo do tecido ósseo, interferindo na fisiologia do trabeculado do osso cortical e do osso alveolar, responsáveis pela sustentação do elemento dentário. Caracteriza-se histologicamente pela diminuição significativa da espessura e número de trabéculas ósseas, com diminuição drástica do seu potencial de atividade osteogênica, levando à redução da massa óssea e desorganização da arquitetura trabecular, com consequente aumento do risco de fratura4
Em um trabalho foi enfatizado que a baixa qualidade e quantidade óssea se constituem em aspectos críticos mais negativos para o sucesso ou insucesso na fixação dos implantes. Assim, são necessários exames auxiliares para avaliação da densidade mineral óssea5.
Em um estudo19 foi avaliado a osseointegração de implantes dentais
em pacientes com osteoporose. Foram avaliadas radiografias pré-operatórias, história médica, o grau de resistência da mandíbula durante a perfuração óssea para colocação de implantes, e densidade óssea. Treze pacientes receberam o total de 70 implantes e foram avaliados por 3 anos e 4 meses. Os pacientes apresentavam osteoporose na bacia, vertebras ou ambos. Apenas dois implantes foram perdidos e a taxa de sucesso, ao fim do experimento, foi de 97% para a maxila e 97,3% para mandíbula. Pode-se sugerir que implantações em pacientes com osteoporose na coluna e quadril, mas com boa textura óssea local, podem ser muito bem sucedidas. Na mesma linha de raciocínio, alguns autores avaliaram histologicamente a superfície de dois implantes perdidos de uma paciente com osteoporose tipo I. Observaram que apenas um dos implantes apresentava osso sadio ao seu redor e a porcentagem de contato osso-implante foi de 51,25%. Concluíram que o osso peri-implantar apresentava padrões de normalidade; entretanto o sucesso dessa terapia, em longo prazo, em paciente com osteoporose requer mais pesquisas20.
Nesse mesmo sentido, autores identificaram em seu trabalho as principais características da Osteoporose, e como elas influenciariam na prática odontológica reabilitadora para população senil. Ao fim do estudo observaram que não há contraindição absoluta para o uso de implante nesse grupo, desde que anamnese, avaliação clínica e exames complementares sejam rigorosamente executados. Sugerindo ao profissional clínico, que pacientes que denotam características da doença são aptos a terapias com implantes, desde que sejam corretamente examinados e avaliados, como qualquer outro paciente5
A presunção de que a osteoporose representa um fator de risco para a osseointegração pode ser parcialmente derivada do fato de se acreditar que a doença está associada com a deficiência de formação óssea, comprometendo a capacidade de cicatrização e aposição óssea na interface implante-osso. Vários estudos têm sido desenvolvidos na intenção de buscar uma possível inter-relação da perda óssea alveolar e perda óssea sistêmica em paciente osteoporóticos, o que poderia contra-indicar a instalação de implantes dentários. Na maioria dessas pesquisas, considerou-se a osteoporose como uma condição que pode afetar a densidade óssea alveolar, porém que não representa um fator de risco na implantodontia, desde que haja suficiente massa óssea na região receptora21.
Quanto ao paciente que possui o vírus da imunodeficiência adquirida, fator etiológico da Aids, torna-se susceptível a desenvolver uma profunda imunossupressão e que o torna vulnerável a adquirir várias patologias, além de diversas alterações hematologicas que podem causar sangramentos persistentes durante o ato cirúrgico, o que dificultaria a cicatrização e muitas vezes impossibilitaria a terapia com implantes. No entanto, vários estudos vem sendo realizados a fim de se encontrar alternativas que viabilizem essa terapia em indivíduos desse grupo populacional22,6.
De acordo com resultado, de um caso clínico de reabilitação por implantes osseointegrados em paciente soropositivo para o HIV. O
paciente apresentava contagem de células CD4+ entre 200 e 440 céls/ mm e carga viral indetectável. Foram instalados 12 implantes reabilitando ausências dentárias na maxila e mandíbula. Os implantes foram expostos sete meses após a cirurgia e o tratamento protético realizado após duas semanas da cirurgia. Foi realizado um acompanhamento em 6, 12 e 24 meses após a instalação da prótese, quando observou-se que o tecido peri-implantar permanecia saudável, sem sangramentos ou sinais de infecção22.
Em um estudo23 que tinha como objetivo determinar a quantidade de
implantes osseointegrados que obtiveram sucesso em 40 pacientes positivos para o vírus para o HIV e que estavam recebendo vários tipos de terapia anti-retroviral altamente ativa. Os autores consideraram os níveis de células de diferenciação (CD) 4 (+) e carga viral dos pacientes e tentaram verificar se os pacientes com sinais bioquímicos de base de perda de densidade mineral óssea poderiam apresentar comprometimento da osseointegração. Os autores acompanharam 59 implantes por 12 meses após o carregamento. Os níveis basais mais elevados de piridinolina e deoxipiridinolina (marcadores de reabsorção óssea) encontrados em participantes HIV-positivos não interferiram na osseointegração após 12 meses de acompanhamento.
Outro estudo realizado por estes mesmos pesquisadores teve como objetivo determinar a taxa de sucesso de implantes dentais instalados em pacientes que foram positivos para vírus o HIV que receberam diferentes regimes de HAART. Para este estudo foram avaliados 25 pacientes HIV-positivo e 14 pacientes saudáveis, sendo divididos em três grupos. Grupo 1 composto por 11 pacientes HIV positivos que receberam HAART com inibidor da protease; Grupo 2 composto por 14 pacientes de HIV-positivo que receberam HAART junto com inibidor da transcriptase reversa não nucleosídica sem inibidores de protease, e um grupo de controle composto dos participantes HIV- negativos. Foram instalados 60 implantes 20 em
cada grupo em espaços desdentados mandibulares.No sétimo dia após a cirurgia, foram removidas suturas e realizados a primeira avaliação clínica e radiográfica. Quatro meses depois a colocação do implante, foi realizado a instalação das próteses. 6 e 12 meses após, foi avaliado a saúde per-iimplantar. Dos 60 implantes instalados, um foi perdido devido o paciente ter ido a óbito antes dos 6 meses de avaliação. Todos os implantes colocados neste estudo foram assintomáticos e totalmente sem complicações clínicas na osseointegração após 12 meses de instalação. A utilização de implantes dentários osseointegráveis em HIV positivo mostraram ser uma opção bem tolerada.
Os pacientes que não apresentam sintomas HIV-positivos com contagem CD4+ / percentagem de mais de 500 células /mm3 (28%) podem ser submetidos a qualquer tratamento odontológico, incluindo cirurgia oral ou implante, recomenda-se que os pacientes sintomáticos com contagens de CD4+ de 200 células / mm (14%) só devam ser operados de emergência após a profilaxia com antibióticos, com a avaliação do estado de hemostasia, infecções oportunistas presentes, e drogas que estão sendo tomadas. Consultas com o médico são obrigatórios nesses casos23.
A infecção por HIV não é considerada uma contra-indicação absoluta para a colocação de implantes. Devem ser avaliados condições sistêmicas e locais para indicar qual melhor momento para a colocação de implantes. Nos presentes dias, a preocupação com o manejo do paciente não se resume apenas com imunossupressão e infecções oportunistas, mas também, com as manifestações orais adquiridas da terapia antiretroviral ou da própria infecção pelo HIV24.
Dessa forma, a implantodontia pode ser indicada pacientes de várias faixas etárias com diferentes características, desde que sejam submetidos a uma anamnese detalhada, averiguação da saúde geral, exames pré-operatórios, uso de medicamentos pré-cirúrgicos e se necessário uma avaliação médica, ressaltando que a terapia com implantes não é contraindicada aos pacientes portadores de doenças
sistêmicas, desde que estes estejam com acompanhamento médico e plenamente compensados11.
O cirurgião dentista deve estar apto a devolver funcionalidade mastigatória aos seus pacientes e a reabilitação por meio de implantes é uma excelente alternativa, devendo o profissional ter conhecimento de como as doenças sistêmicas interferem nesse processo para que ao fim os mesmos não sejam privados e tenham acesso a um tratamento seguro e eficaz. Assim, diante do exposto, pode-se afirmar que a utilização de implantes não tem contraindicação absoluta para nenhum paciente com desordens sistêmicas, desde que o mesmo esteja compensado, sendo imprescindível que sejam adotadas todas as medidas profiláticas cabíveis, uso de medicação, além de todos os exames necessários, para que se evite surpresas durante o ato cirúrgico, como também a perda do implante por uma osseointegração ineficiente.
5 CONCLUSÃO
Diante dos resultados dos estudos primários que contribuíram a Revisão Integrativa sobre a relação entre algumas doenças sistêmicas e o processo de osseointegração, observou-se que os autores convergem sobre o ponto central, ou seja, doenças sistêmicas como Osteoporose, Diabetes Mellitus, HIV/AIDS, não se configuram por si só razão como contraindicação para a realização de terapia odontológica através de implantes, desde que o paciente esteja compensado por tratamento especifíco.
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