Carcino brônquico - perfil epidemiológico do paciente internado no Hospital Universitário.

CM

436

FABIO

BOIN

G

cARcINoMA

BRÔNQUICO

_

_PERFIL

E1>1DEM1oLÓG1co

Do

PACIENTE

1NTERNAno

No

Hos1>1TAL

UN1VERs1TÁR1o

Trabalho apresentado à Universidade

Federal de Santa Catarina, para a conclusão do Curso de Graduação

em

Medicina.

FLORIANÓPOLIS

-

_{SANTA CATARINA}

CARCINOMA

BRONQUICO

-

_PERFIL

EPIDEMIOLÓGICO

DO

PACIENTE

INTERNADO

NO

HOSPITAL

UNIVERSITÁRIO

Trabalho apresentado à Universidade

Federal de Santa Catarina, para a conclusão do Curso de Graduação

em

Medicina.

Coordenador

do

Curso: Prof. Dr.

Edson

José Cardoso

Orientador: Prof. Antônio César Cavallazzi

FLORIANÓPOLIS

-

_{SANTA CATARINA}

Boing, F.

Carcinoma brônquico - perfil epidemiológico do paciente internado no

Hospital Universitário. Florianópolis, 2000.

50 p.

Trabalho apresentado à Universidade Federal de Santa Catarina, para conclusão do Curso de Graduação em Medicina - UFSC.

Gostaria de dedicar este trabalho à

minha

família, especialmente

meus

pais,

em

virtude do apoio incondicional e irrestrito que sempre recebi, apoio este

indispensável para a realização deste sonho.

Para os funcionários do

HU,

gostaria de deixar registrado o

meu

mais

sincero agradecimento, pela disponibilidade e

também

por sua valorosa colaboração na execução do presente estudo.

Aos

verdadeiros colegas que ajudaram-me a chegar até aqui, gostaria de

dedicar a

minha

mais profunda gratidão e respeito, desejando desde já, todo o

sucesso e felicidade que vocês merecem.

Minha

sincera gratidão à Cláudia Vieira Ângelo,

Rodrigo

Silva Cavallazzi,

João

Rogério

Nunes

Filho e

Edson

Ramonn

Abreu

Freitas pela

ajuda prestada na realização deste trabalho.

A

Emil

Kupek,

agradeço a compreensão e inigualável ajuda prestada na

área da Estatística e Epidemiologia.

A

Antônio

César

Cavallazzi que, além de

um

grande amigo, mostrou neste curto período de tempo, o que é realmente ser

um

mestre. Saiba que, levo

comigo

não apenas o conhecimento tão enriquecedor deste convívio,

bem como

o exemplo de

um

verdadeiro profissional.

Cristine Vieira Ângelo, é difícil expressar

em

poucas palavras o

tamanho

do respeito e

amor

que sinto por ti, mas, acima de tudo, gostaria de agradecer o

carinho e dedicação a

mim

devotados, antes e durante a realização deste

trabalho.

Para todas as pessoas não citadas aqui,

mas

que ajudaram nesta longa caminhada, gostaria de deixar registrado o

meu

muito obrigado.

“As

_{pessoas que}

_vencem

_neste

_mundo

são as que procuram as circunstâncias

de que precisam e,

quando não as encontram,

as criam.”

INTRODUÇÃO

... ..

REVISÃO

DA

LITERATURA

... ._

OBJETIVOS

... _.

DISCUSSÃO

... ._

CONCLUSÕES

... ..

NORMAS

... .. u › › - u u n n ø ø ¢ ¢ ¢ ‹ o nu

METODOLOGIA

... ..

RESULTADOS

... .. ú ¢ ¢ u ¢ ¢ ¢ n ú ú ó ú ¢ na ¢ ¢ n z u ¢ ~ ~ u - ¢ ¢ o n n no - . ¢ ¢ ¢ - ¢ u › n ¢ ú - › ¢ na

REFERÊNCIAS

... ..

RESUMO

... _.

SUMMARY

... ..

APÊNDICE

...

1.

INTRODUÇÃO

A

Organização Mundial de Saúde

(OMS)

estimou que, para o ano 2000,

ocorrerão mais de 10 milhões de casos novos de câncer, exceção feita aos

cânceres de pele não-melanomal.

No

Brasil, o Ministério da Saúde previu

um

total de 284.205 casos novos e 113.959 óbitos por câncerz.

O

câncer de

pulmão

é o mais

comum

de todos os tumores malignos

(excetuando-se os cânceres de pele não-melanoma), respondendo por

44%

de

todos os cânceresl. Apresenta

um

aumento de aproximadamente

2%

ao ano na

sua incidência mundialz. Estimou-se para este ano, tanto no Brasil,

como

em

Santa Catarina, que o câncer de

pulmão

constituir-se-á na primeira causa de

morte por câncer no sexo masculino, ocupando a segunda posição neste ranking

entre as mulheresz.

Projeções demonstraram que,

em

nosso país, no ano 2000, o

número

absoluto

de casos novos e de óbitos por câncer de

pulmão

será de 20.082 e 14.522, respectivamentez.

No

âmbito estadual, estão previstos 840 casos novos e

660

mortes pelo

mesmo

motivoz.

Todas as evidências até agora disponíveis

têm

responsabilizado o tabagismo

como

o fator isolado mais importante na gênese do carcinoma brônquico2`8.

Mundialmente, foram previstas mais de 2.000.000 de mortes causadas pelo

fumo

para 1995 e aproximadamente 21.000.000 para a década de noventa9.

O

tabagismo é a maior causa isolada de mortalidade por câncerlo _{e a causa}

líder de morbidade prevenível dos

EUA9.

Estima-se que 25 a

30%

de todas as

mortes por câncer sejam causadas pelo fumo9`“. Calcula-se, hoje, que

em

tomo

de

85%

dos casos de câncer de

pulmão

deixariam de existir se o uso do cigarro fosse eliminado3.

A

partir dos anos 50, ocorreram

mudanças

significativas na epidemiologia e

na incidência relativa dos tipos histológicos de carcinoma brônquico”.

Muita atenção foi dada ao rápido aumento do

número

de casos de câncer

primário de

pulmão

em

mulheres”. Alguns países

passam

por situação

desesperadoram.

Em

decorrência do aumento do

número

de mulheres fumantes,

o câncer de

pulmão

já cresce igualmente entre os sexosll, _{havendo forte} tendência à igualdade na distribuição de casos entre

homens

e mulheres”.

A

partir de 1950, estudos demonstraram

uma

mudança

significativa na

incidência de adenocarcinoma

em

relação aos demais tipos histológicos de

carcinoma brônquico: enquanto o

número

de casos de adenocarcinoma

aumentava, o de carcinoma epidermóide permanecia estável”.

Atualmente, o adenocarcinoma é o tipo histológico mais

comum

de

carcinoma brônquico nos

EUAWS.

O

carcinoma epidermóide caiu para o

segundo lugar

em

incidência, tendo sido previamente o tipo celular mais

comum”.

O

principal motivo para a realização deste trabalho foi a escassez de dados

efetivos, no Brasil e

em

Santa Catarina, que

confirmassem

a ocorrência das

tendências já mencionadas. Este estudo objetivou estabelecer o perfil epidemiológico do paciente

com

carcinoma brônquico intemado no Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina _(HU), durante a última

década. Procurou,

em

última análise, ser útil ao corpo clínico desta instituição,

como

mais

um

recurso para o estabelecimento do diagnóstico precoce do

carcinoma brônquico, pois este se constitui

em

um

dos principais alvos a serem

3

2.

REVISÃO

DA

LITERATURA

2.1. Série Histórica e Situação Atual

Carcinoma

brônquico, por definição, refere-se à neoplasia epitelial primária

do pulmão3`5”16, _{ocupando o}

_número

_{162 na Classificação Intemacional das}

Doenças3. Representa

90%

de todos os tumores que envolvem este órgão, constituindo-se na neoplasia visceral mais freqüente no sexo masculino e na espécie humana3`5”8.

Responde

por

32%

das mortes por câncer

em

homens

e

25%

das mortes por câncer

em

mulheress.

O

carcinoma brônquico era praticamente desconhecido no início do século

XX3'4'8,l7. _Adler

_apud

_{Moreira, JS; Porto,}

NS

_{et al.4,}

_em

_{1912, conseguiu reunir}

apenas 374 casos desse tipo de câncer relatados na literatura médica até aquela

data e reputou a doença

como

uma

“das

menos

comuns

da medicina”.

A

baixa

incidência nos

EUA

dos anos 20 refletia taxas similares de ocorrência entre

homens

e mulheres”.

A

incidência

aumentou

rapidamente dos anos 30 aos anos

70 nos homens, entretanto,

em

mulheres não

aumentou

apreciavelmente até os

anos 60444.

Na

maioria dos países desenvolvidos, a mortalidade

em

homens aumentou

até os anos 80, quando atingiu

um

platô e então

começou

a declinar". Estes

dados contrastam

com

aqueles disponíveis para as mulheres, onde a incidência

continua aumentando na maioria dos países”.

Atualmente, o carcinoma brônquico atingiu cifras alarmantes próximas de

100 casos para 100.000 indivíduos, o que foi particularmente observado

em

países desenvolvidos da Europa Ocidental e

América

do Norte3.

As

suas maiores

populações dos

EUA,

particularmente

em

negrosl.

Em

contrapartida, as

menores

taxas de incidência de câncer de

pulmão

ocorreram na Índia, África e

América

do Sull.

Na

América

_{Latina, os estudos existentes revelaram incidência variável,}

maior no sul do Brasil, Uruguai, e

em

algumas regiões da Argentina, onde

chamou

a atenção a rápida progressão entre as mulheres3.

Em

1986, o câncer de

pulmão

superou o câncer de

mama

como

causa líder

de morte por câncer entre as mulheres norte-americanass. Atualmente nos

_EUA,

o carcinoma brônquico é a causa líder de mortalidade relacionada ao câncer

tanto

em

homens

como

em

mulheres”.

A

análise da taxa de mortalidade por câncer de

pulmão

no Brasil,

no

período

de 1980 a 1997, demonstrou que houve

um

aumento de 8,37/100.000 para

11,97/100.000 entre os homens, e de 2,57/100.000 para 4,74/100.000 entre as mulheresz.

Em

1997 as neoplasias de traquéia, brônquios e

pulmões

responderam por 13.349 mortes no Brasil, constituindo-se na causa líder de

óbitos por câncer). Analisando a mortalidade proporcional por câncer de 1989 a

1994

em

nível nacional, observou-se que o câncer de

pulmão

ocupava a segunda

colocação (atrás apenas do câncer de mama)19.

Na

região da Grande Florianópolisl _o câncer de

pulmão

passou da segunda

para a primeira colocação entre as causas de morte por câncer, no período de

1979 a 199519.

De

_{janeiro de 1998} até fevereiro de

2000

ocorreram 757

intemações hospitalares por câncer de

pulmão

em

Santa Catarina, sendo 320 na

região da Grande Florianópolis”.

O

coeficiente de mortalidade por câncer de

pulmão

em

1998 foi de 11,6/100.000 no estado e 13,8/100.000 na região da

Grande Florianópoliszo.

I Compreende os seguintes municípios: Águas Mornas, Alfredo Wagner, Angelina, Anitápolis, Antônio Carlos, Biguaçú, Canelinha, Florianópolis, Garopaba, Governador Celso Ramos, Leoberto Leal, Major Gercino, Nova Trento, Palhoça, Paulo Lopes, Rancho Queimado, Santo Amaro da Imperatriz, São Bonifácio, São João

5

2.2.

Alguns

Dados

Epidemiológicos

Nos

EUA,

há

uma

diferença na mortalidade por carcinoma brônquico entre

afro-americanos e americanos brancos,

com

uma

menor

mortalidade entre os brancos,

mesmo

sabendo que os

mesmos

fumam

proporcionalmente

25%

mais

que os negroslw.

O

carcinoma brônquico ocorre geralmente entre as idades de 40 e 70 anos,

com

pico de incidência na sexta década de vida3`5'7”8°18”2"23 . Verificou-se que,

mulheres

com

adenocarcinoma apresentavam 0 seu pico de incidência

em uma

idade anterior aos homenss.

Somente

5 a

10%

dos casos são diagnosticados

em

menores de 50 anos5”'8'23. _{Persistem as controvérsias quanto à ocorrência de}

uma

doença potencialmente mais agressiva nesse grupo, acarretando

um

pior

prognósticonm.

Na

maior parte do

mundo,

a incidência do carcinoma brônquico é maior

em

áreas urbanas que rurais (razão de 1,2 a 2 vezes maior)l7. _Relação inversa entre mortalidade por carcinoma brônquico e condição sócio-econômica

também

foi

observada17'24.

2.3. Etiologia e

Aumento

na

Incidência

do

Carcinoma

Brônquico

O

aumento na incidência do carcinoma brônquico foi atribuído a diversas

causas, as quais

podem

ser reduzidas a 5 grupos: tabagismo, poluição

atmosférica, exposição profissional, dieta e fatores genéticos3.

2.3.1.

Tabagismo

Hill

apud

Moreira, JS; Porto,

NS

et al.4

em

_{1761, proporcionou a primeira}

o tabaco.

O

mesmo

registrou a ocorrência de “pólipos”

_em

_{pessoas que}

cheiravam rapé4.

O

_{reconhecimento definitivo da associação entre tabagismo e}

carcinoma brônquico, entretanto, só ocorreu por volta de 1940, confirmando-se

a partir da clássica publicação sobre o assunto no United States Surgeon

General”,

om

1964.

Dou,

Hino

Porto opzzd Moroiro, Js; Porto,

Ns

oz ol? foram

os primeiros a mostrar a correlação entre

número

de óbitos por carcinoma

brônquico e quantidade diária consumida de cigarros, nas décadas de 60 e 70.

A

cada ano nos

EUA,

434.000 mortes são atribuídas ao tabagismo,

particularmente devido ao uso de cigarros, dentre as quais, 112.000 decorrem do

câncer de pulmão”.

Mais

de 1.200 substâncias foram identificadas na

fumaça

do cigarro, e

muitas destas constituem carcinógenos potenciais, especialmente as da fração

alcatrão4'22. _{Cogita-se que a nicotina poderia estar diretamente envolvida na}

patogenia do câncer de pulmão, visto que todos os tipos histológicos deste

tumor

possuem

receptores para essa substância7.

Os

principais carcinógenos presentes

no tabaco são as nitrosaminas, benzopireno e hidrocarbonetos aromáticos policíclicos 8.

Associação estatística invariável, foi observada entre a freqüência de

carcinoma brônquico e carga diária de fumo, tendência a inalar e duração do

hábito tabagístico8'13°l4”17'22. Postmus,

PE"

relatou

uma

variável adicional: a idade de início do tabagismo.

O

conteúdo de alcatrão e nicotina do cigarro

também

pareceram influenciar a relação tabagismo e câncer de

pulmão”.

Em

comparação

com

os não fumantes, os grandes tabagistas apresentam

um

risco aumentado

em

20 a 60 vezes para o desenvolvimento de carcinoma

brônquico3'7'8”22. _{Constatou-se que de 10 a 14 anos após cessado o tabagismo, o}

risco retoma aos níveis dos não fumantes3'9'22.

O

_{hábito de fumar cachimbos e}

charutos

também

aumenta o risco para carcinoma brônquico,

embora

muito mais

7

Koo

apud

Whitesell,

PL

e Drage,

CW25

relata que, dentre os pacientes

com

carcinoma brônquico, aproximadamente

98%

dos

homens

mundialmente e 70 a

90%

das mulheres da Europa e

América

referem

uma

história primária de fumo.

Já segundo Postmus,

PE”

aproximadamente

90%

dos

homens

e

80%

das

mulheres

possuem

história de tabagismo.

De

um

modo

geral, o tabagismo

responde por aproximadamente

90%

das mortes por carcinoma brônquico2°4”7

9,11

Sabe-se, entretanto, que

menos

de

20%

dos grandes fumantes desenvolvem

carcinoma brônquico".

A

partir deste dado, cogitou-se que, no processo da

carcinogênese pulmonar, deva haver

também

influência de fatores específicos

do hospedeiro”.

Estudos observaram 3 situações especiais entre tabagismo e carcinoma

brônquico, relacionadas a seguir.

2.3.1.1. Diferença de susceptibilidade ao

fumo

entre os sexos

Parece que as mulheres são mais susceptíveis aos efeitos carcinogênicos

pulmonares do tabaco3”13'17'24.

Uma

_{provável explicação para tal observação seria}

a influência de fatores hormonais”.

2.3.1.2.

Fumo

passivo

Anualmente, nos

EUA,

ocorrem aproximadamente 3.000 mortes causadas

- A - ~ _9,24

pelo carcinoma bronquico

em

nao fumantes .

Levantamentos epidemiológicos e estudos de caso controle, concluíram que

mulheres não fumantes casadas

com

grandes fumantes apresentavam

um

maior

risco para câncer de pulmão, comparado ao grupo de esposas

com

maridos não

Também

foi demonstrado que o fumante passivo está virtualmente

em

contato

com

todos os carcinógenos inalados diretamente pelos fumantes".

A

US

Environmental Protection

Agency

em

janeiro de 1993, concluiu que o

fumo

passivo é

um

carcinógeno pulmonar humano12”24.

2.3.1.3. Tabagismo e tipos histológicos de carcinoma brônquico

Há

evidência substancial de que o tipo histológico de carcinoma brônquico desenvolvido possa estar relacionado ao tipo e nível de exposição ao

carcinógeno27.

Kreyberg foi o primeiro pesquisador a mostrar

uma

associação entre tipo

histológico e

um

fator etiológico específico14'26`28. Ele mostrou que o

fumo

estava associado

com

o desenvolvimento de carcinoma epidermóide e

carcinoma indiferenciado de grandes e pequenas células (tumores tipo I),

mas

não observou relação do

fumo

com

carcinoma bronquíolo-alveolar

ou

adenocarcinoma (tumores tipo II)l4°26`28.

Em

estudo publicado por

Wynder

e

Graham apud

Postmus,

PE” em

1950,

597 de 605 pacientes

homens

com

carcinoma brônquico

fumavam,

e a razão do

carcinoma epidermóide para o adenocarcinoma foi de l6:l.

Entretanto, novas investigações mostraram relação entre tabagismo e o

desenvolvimento de adenocarcinoma,

embora

o efeito seja

menos

pronunciado

em

comparação ao carcinoma epidermóide e de pequenas células3'4'6'13”22”27”29.

Muitos achados distinguem o câncer de

pulmão

entre fumantes e não

fumantesó. Primeiro, a maioria dos casos de câncer de

pulmão

em

não fumantes é encontrada

em

mulheres6”17. _Segundo,

em

_{fiimantes o carcinoma epidennóide} predominaó, enquanto

em

não fumantes o adenocarcinoma é o tipo mais

comum,

especialmente entre as mulheres6”7”17.

9

Calcula-se que apenas

5-10%

dos pacientes

com

carcinoma brônquico

nunca

fumaram4,

com

percentual aproximado de

20%

para as mulheres".

2.3.2. Poluição Atmosférica

A

porcentagem de casos

em

não fumantes, nos países ocidentais, atribuída à

exposição ambiental

tem

sido estimada

em

20-30%".

Pacientes expostos ao produto da

queima

de combustíveis apresentaram risco

aumentado para carcinoma brônquico”.

A

associação entre a exposição ao radônio e o tabagismo mostrou

um

efeito

multiplicativo no aumento do risco para o desenvolvimento de carcinoma

brônquico8'l7. Entretanto, ainda existe divergência de opiniões quanto ao real

risco representado pela exposição ao radônio”.

~

2.3.3. Exposiçao Profissional

Investigadores correlacionaram tabagismo e riscos ocupacionais

como

fatores sinérgicos na etiologia do carcinoma brônquico”. Controlando-se para o

efeito do cigarro, pode-se admitir que cerca de

15%

dos casos de câncer de

pulmão

estejam relacionados à poluição, especialmente a de natureza

ocupacional3.

A

exposição ao asbesto, quando

combinada

ao tabagismo, proporcionou

um

risco extremamente alto para o desenvolvimento de carcinoma brônquico3°4'8'17.

Entretanto, a exposição isolada ao asbesto

também

está associada

com

um

aumento desse risco3'l7. _{Sabe-se que, de cada 5 trabalhadores}

em

_{contato direto}

com

os asbestos, 1 morre por carcinoma brônquico”.

Embora

o asbesto esteja

bem

estabelecido

como

um

carcinógeno pulmonar, nosso entendimento da magnitude total do problema e das variáveis envolvidas

~

na determinação dos riscos associados

com

a exposiçao ao

mesmo

permanece

incompleta”.

Exposições a radiações ionizantes (particularmente ao urânio) ou aos processos industriais que

envolvam

clorometilação favorecem o surgimento de

carcinoma de pequenas células, do

mesmo modo

que

aumento

no

número

de

adenocarcinomas é verificado

em

pessoas que

têm

contato

com

o arsênico3.

Outros possíveis fatores relacionados

com

a etiologia do carcinoma

brônquico: berílio, níquel, cádmio, cromo, carvão e gás mostarda2`5”8”'7”22”25.

Evidências apontaram para

uma

associação entre carcinoma brônquico e

inflamação

crônica, fibrose intersticial e áreas cicatriciais no

pulmãosm.

Friedrich e Rõssle

apud

Auerbach,

O

e Garfinkel,

MA”

foram os primeiros a

descrever que o carcinoma brônquico poderia desenvolver-se

em uma

região

cicatricial pulmonar.

A

grande maioria dos estudos concordaram no fato de que

o adenocarcinoma é o tipo histológico mais diretamente relacionado

com

este

eVent08,22,26,27.

2.3.4. Dieta

Um

consumo

adequado de frutas e vegetais pareceu estar associado

com

um

risco reduzido para o desenvolvimento do câncer de pulmão2`4”“”17”24. Muitos

candidatos a

mecanismos

ou moléculas responsáveis para tal feito foram postos

em

evidência (vitamina

C

e A)“.

No

entanto, provavelmente, múltiplos

~

componentes da dieta estao envolvidos no processo”.

Relação inversa foi observada

em

pacientes

com

dietas ricas

em

gorduras

(particularmente o colesterol), estes apresentaram

um

risco aumentado para o

ll

2.3.5. Fatores Genéticos

Dentre as famílias de oncogenes ativadores dominantes, considerados envolvidos na origem do câncer de pulmão, destacaram-se ras e myc3'8'17.

Os

da família ras estão associados ao carcinoma de células não pequenas”.

Mutações no K-ras associaram-se

_com

um

curso não agressivo do carcinoma de

células não pequenas", particularmente

em

adenocarcinomas3 e no tipo

mucinoso do carcinoma bronquíolo-alveolar”.

O

gene H-ras esteve associado

com

um

curso mais agressivo no carcinoma de células não pequenas”.

Os

oncogenes da família

myc

associaram-se ao carcinoma de pequenas

células, exposição à quimioterapia, recidiva da neoplasia e

mau

prognóstico3.

O

gene c-myc foi o único que fugiu à regra, estando associado

com

carcinoma de

células não pequenas7.

Também

foram relacionados ao carcinoma de células não pequenas os genes

p53

e o Her-2/neu”.

O

gene c-erb-B2 apresentou hiperexpressão

em

adenocarcinomas3.

Parentes de primeiro grau de portadores de carcinoma brônquico apresentam

um

risco 2 a 3 vezes maior de desenvolver câncer de

pulmão

e outros tumores7.

Entretanto, a ocorrência familiar de carcinoma brônquico ainda permanece

3.

OBJETIVOS

Determinar o perfil epidemiológico do paciente intemado

no

HU

na

década de 90,

com

diagnóstico

novo

de carcinoma brônquico

estabelecido no período de 1990 a 1999.

Determinar qual o tipo histológico de carcinoma brônquico mais

incidente no período estudado.

Estabelecer a tendência temporal das variáveis: sexo do paciente, tipo histológico do tumor e história de tabagismo.

Realizar

uma

análise estratificada das seguintes variáveis da amostra: tipo histológico do tumor, sexo do paciente, história de tabagismo e idade do

13

4.

METODOLOGIA

4.1. Casuística

A

amostra utilizada no presente estudo constituiu-se de 137 pacientes internados nas enfennarias do

HU,

no período de 1990 a 1999,

com

diagnóstico

confirmado de carcinoma brônquico.

4.1 .1 . Critérios de Elegibilidade

Todo

paciente intemado no

_HU,

dentro do período de 1990 a 1999,

com

diagnóstico

novo

de carcinoma brônquico estabelecido neste

mesmo

período.

A

comprovação

mínima

exigida foi a presença de laudo, do

exame

citológico ou

histológico diagnóstico de carcinoma brônquico, presente no prontuário do

paciente.

4.4. Procedimentos

4.2.1 Delineamento do Estudo

Estudo descritivo, longitudinal, retrospectivo (estudo retrospectivo clínico

4.2.3. Coleta de

Dados

Através do Serviço de Prontuário do Paciente (SPP) foram identificados todos os pacientes internados nas enfermarias do

HU,

no período de 1990 a

1999,

com

carcinoma brônquico

como

motivo da intemação.

O

número

total de prontuários que satisfizeram estas características foi de

284.

Os

prontuários desses pacientes foram então revisados, buscando

determinar quais porventura, preencheriam os critérios de elegibilidade deste

estudo. Nesta revisão foi constatado (que):

0 1 prontuário não foi localizado no Serviço de Arquivo do SPP.

0 _{21 pacientes não apresentavam internação no}

HU.

0 _{6 diagnósticos de doenças não-neoplásicas.}

0 _{25 possuíam o diagnóstico presuntivo de neoplasia pulmonar.}

0 65 pacientes apresentavam carcinoma brônquico, segundo citações

no

prontuário,

porém

não possuíam laudo cito/histológico disponível.

0 _{14 pacientes apresentavam outros tipos de tumores pulmonares}

(incluindo os metastáticos).

0 _{13 neoplasias}

_{comprovadamente}

_de outras localizações, que não o pulmão.

0 1 paciente

com

laudo para carcinoma brônquico presente no prontuário,

porém

não havia registro de intemação hospitalar.

0 1 paciente

com

o diagnóstico

novo

de carcinoma brônquico no ano de

1989.

0 _{137 pacientes}

com

_diagnóstico

confirmado

_{para carcinoma brônquico,}

15

Destes últimos foi realizada coleta e registro das seguintes variáveis

em

protocolo de pesquisa específico (Apêndice 1):

0 _{Data do} diagnóstico.

0 _Tipo histológico do tumor.

0 _{Sexo do paciente.}

0

_Raça

_{do paciente.}

0 _{Data de nascimento.}

0 _{Idade do paciente ao} diagnóstico. 0 _{História de tabagismo.}

0 _{Procedência do paciente (cidade e estado).}

A

variável data do diagnóstico foi dividida

em

10 grupos, cada grupo

correspondendo ao respectivo ano

em

que foi realizado o diagnóstico.

Subseqüentemente, foi

também

dividida

em

2 períodos,

compreendendo

5 anos

cada: de 1990 a 1994 e de 1995 a 1999.

A

“Classificação Histológica dos

Tumores

Pulmonares” publicada pela

OMS, em

1981 (Apêndice 2)” foi utilizada

como

base para a definição dos grupos pertinentes à variável tipo histológico do tumor. Estes grupos foram

determinados através do laudo do

exame

cito ou histológico diagnóstico para

carcinoma brônquico de cada paciente.

Foram

estabelecidos 6 grandes grupos:

adenocarcinoma e carcinomas bronquíolo-alveolar, epidermóide, de pequenas

células, de grandes células e brônquico

sem

outras especificações (SOE).

O

grupo carcinoma brônquico

SOE

englobou tanto casos

em

que a determinação

do tipo histológico de carcinoma brônquico não foi possível,

como

outros tipos

que não se enquadravam

em

nenhum

dos 5 grupos anteriores.

Com

relação à raça, os casos foram classificados em: branca, parda, negra

A

idade ao diagnóstico foi registrada

como

variável contínua e categórica.

No

segundo caso, os pacientes foram agrupados

em

2 grandes grupos: menores

de (<) 50 anos e aqueles

com

idade igual ou superior a (2) 50 anos.

Quanto à variável história de tabagismo os pacientes foram classificados

como: fumantes ou não fumantes.

O

grupo dos fumantes compreendeu tanto os

fumantes ativos,

como

os ex-fumantes.

Com

relação à procedência os pacientes foram divididos

em

2 grupos:

residentes na região da Grande Florianópolis e residentes

em

outras localidades.

Os

municípios constituintes da região da

Grande

Florianópolis para este

trabalho, foram os

mesmos

englobados pela 188 Regional de Saúde do Estado de

Santa Catarina”.

As

informações foram tomadas

como

verdadeiras da

mesma

maneira

como

constavam nos prontuários dos pacientes.

Nenhuma

investigação adicional

foi realizada. ›

4.4.2. Análise Estatística

A

análise dos dados obtidos foi realizada

com

o auxílio dos programas de

computador Epi-Info versão 6.01a ® e Microsoft Excell 97®.

As

variáveis contínuas foram expressas

como

a média dos valores

encontrados

i

um

desvio padrão (DP). Adicionalmente, foi

também

utilizado o

cálculo da mediana e a divisão

em

quartis.

As

variáveis categóricas foram expressas por sua freqüência (número e

percentual do valor total) e quando conveniente, submetidas ao intervalo de

confiança de

95%

para a realização de comparações.

Foram

considerados

estatisticamente significantes valores do intervalo de confiança não

17

5.

RESULTADOS

Dos

prontuários pesquisados inicialmente, 137 preencheram os critérios de

elegibilidade deste estudo. Destes, obtivemos as informações para todas as

variáveis propostas, exceção feita a 4 prontuários que não possuíam registro

sobre a história de tabagismo (2,9% do total).

5.1. Perfil Epidemiológico

Todos

os pacientes da amostra

em

questão

eram

procedentes do estado de

Santa Catarina, sendo que

69,3%

(95 casos) residiam na região da

Grande

Florianópolis.

A

razão de incidência entre

homens

e mulheres neste estudo foi de

aproximadamente 5:1.

As

freqüências absolutas e relativas da incidência de

carcinoma brônquico conforme o sexo estão representadas na tabela I.

Tabela I: Incidência de carcinoma brônquico segundo o sexo do paciente.

Sexo

Número

de casos Porcentagem

Masculino 1 14 83,2

Feminino 23 l 6,8

Total 1 3 7 1 00,0

Fonte: pacientes internados no

HU

de 1990 a 1999, com diagnóstico de carcinoma brônquico.

A

freqüência de carcinoma brônquico conforme a raça está representada na

Tabela II: Incidência de carcinoma brônquico segundo a raça do paciente.

Raça

Número

de casos Porcentagem

Branca 131 95,6

Parda 4 2,9

Negra 2 1,5

Outras 0 0,0

Total 137 100,0

Fonte: pacientes internados no

HU

de 1990 a 1999, com diagnóstico de carcinoma brônquico.

A

idade

mínima

observada ao diagnóstico foi de 32 anos, enquanto a

máxima

foi de 90 anos.

A

média

de idade foi de 62 anos (62,2

i

10,5 anos). Através do

método

de divisão dos valores

em

quartis, observou-se que

50%

dos

pacientes encontravam-se entre 56 e 68 anos, quando da realização do diagnóstico.

A

tabela III mostra a incidência de carcinoma brônquico por faixas etárias,

enquanto a tabela

IV

refere-se ao hábito de tabagismo.

Tabela III: Incidência de carcinoma brônquico segundo faixa etária.

Faixa etária

Número

de casos Porcentagem

< 50 anos 13 9,5

2 50 anos 124 90,5

Total 137 100,0

Fontei pacientes intemados no

HU

de 1990 a 1999, com diagnóstico de carcinoma brônquico.

Tabela IV: Incidência de carcinoma brônquico conforme hábito de tabagismo.

Tabagismo

Número

de casos Porcentagem

Ftnnantes 123 92,5

Não fumantes 10 7,5

Total 133 100,0

5.2. Tipos Histológicos

A

tabela

V

representa a freqüência de carcinoma brônquico dividida segundo

tipos histológicos.

Tabela V: Incidência dos tipos histológicos de carcinoma brônquico.

Tipo histológico

Número

de casos Porcentagem

58 42 3 Epidermóide Adenocarcinoma Pequenas células

SOE

Grandes células Bronquíolo-alveolar 28 20,5 26 19,0 17 12,4 7 5,1 1 _0,7 Total 137 100,0

Fonte: pacientes internados no

HU

de 1990 a 1999, com diagnóstico de carcinoma brônquico.

5.3.

Tendência

Temporal

Para análise da tendência temporal determinamos 2 períodos de

tempo

o

primeiro de 1990-1994, enquanto o segundo compreende de 1995 a 1999

Houve

uma

leve predominância de casos

no

período de 1995 a 1999 (71

casos), constituindo

51,8%

do total [intervalo de confiança de

95%

(IC

95%)

=

43,4-60,2%], enquanto no primeiro período ocorreram 66 casos (IC

95%

=

40 3- 56,1%).

A

figura 1 mostra a incidência anual de carcinoma brônquico no período de

20 18 - 16 14- OS decas 12 -1 10- 8- el'0 Núm 6- 4_1 2_ 01 1 1 1 1 1' 1 1 1 1 I 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Ano

Figura 1: Incidência anual de carcinoma brônquico em pacientes intemados no

HU

de 1990-1999.

A

figura 2 apresenta a participação de cada tipo histológico de carcinoma

brônquico nos períodos de 1990-1994 e 1995-1999.

1990 a 1994

12,1% 3,0% 13,2%

15,2% 51,5%

Figura 2: Tendência temporal segundo os tipos histológicos de carcinoma brônquico, dos pacientes intemados

no HU, de 1990-1999. Adenocarcinoma E1 Bronquíolo-alveolar E] Epidermóide

I

Pequenas células

I

Grandes células

I

SOE 1995 a 1999 25,4% 7,0% ' › 7,0% _ ., 1

M

¶

33,3% 25,4% 1,4%

21

Com

relação ao sexo do paciente, observou-se que a razão de incidência

entre

homens

e mulheres no primeiro período foi de l0:l, passando para 3,2:1

no período de 1995-1999.

1990 a 1994 _{1995 a 1999}

90,9%

I

Homens

U

Mulheres 76,1%

23,9%

Figura 3: Tendência temporal de incidência do carcinoma brônquico segundo 0 sexo, dos pacientes intemados

no HU, de 1990-1999.

A

razão entre fumantes e não fumantes no primeiro período foi de 20:1,

enquanto no segundo foi de 9:1.

1990 “ 1994 1995 z 1999 95,2% _90,0%

I

Fumantes EI Não fiimantes 4”8% 10,0%

Figura 4: Tendência temporal da incidência de carcinoma brônquico conforme hábito de tabagismo, nos

Tabela VI: Intervalo de confiança de

95%

das variáveis: tipo histológico, sexo e

história de tabagismo, segundo intervalo de tempo.

IC

95%

Variáveis 1990-1994 1990-1994 Epidermóide 39,4-63,6 Adenocarcinoma 6,5-23,9 Pequenas células 4,2-20,0

SOE

8,9-27,5 Grandes células 0,0-7,1 Bronquíolo-alveolar --- -- 22,8-44,8 15,3-3 5,5 15,3-35,5 1,1-12,9 1,1-12,9 0,0-4,1 Homens 84,0-97,8 Mulheres 2,2-16,0 66,2-86,0 14,0-33,8 Fumantes 89,9- 1 00,0 Não fumantes 0,0- 1 0,1 83,0-97,0 3,0- 1 7,0 Fonte: pacientes internados no

HU

de 1990 a 1999, com diagnóstico de carcinoma brônquico.

Observações: IC 95% = intervalo de confiança de 95%.

A

análise da tabela acima revela que do ponto de vista estatístico, não

houveram

tendências temporais significativas.

5.4. Análise Estratificada das Variáveis

5.4.1. Sexo do Paciente e Tipo Histológico do

Tumor

Tabela VII: Incidência dos tipos histológicos de carcinoma brônquico conforme

o sexo do paciente.

Homens

Tipos histológicos Casos

%

IC

95%

Casos

Mulheres

%

IC

95%

Epidermóide 5 1 44,7 Adenocarcinoma 19 16,7 Pequenas células 22 19,3

SOE

16 14,0 Grandes células 6 5,3 1,2-9,4 Bronquíolo-alveolar 0 0,0 --- -- 35,6-53,8 9,9-23,5 11,0-27,6 7,6-20,4 7 9 ›-››-41»-¡.b 30,5 39,2 17,4 4,3 4,3 4,3 11,7-49,3 19,3-59,3 1,9-32,9 0,0-12,6 0,0-12,6 0.0-12,6 Total 1 14 100,0 --- -- 23 _100,0

Fonte: pacientes internados no

HU

de 1990 a 1999, com diagnóstico de carcinoma brônquico.

23

5.4.2. Tipo Histológico e

Tabagismo

Dos

pacientes

sem

informações disponíveis sobre o hábito de tabagismo, 2

possuíam adenocarcinoma e os outros 2 apresentavam carcinoma brônquico

SOE.

Através do cálculo do intervalo de confiança de

95%

chegou-se a

um

resultado estatisticamente significante: a porcentagem de adenocarcinoma

em

não fumantes é proporcionalmente maior que a sua porcentagem

em

fumantes

(vide tabela VIII).

Tabela VIII: Incidência dos tipos histológicos de carcinoma brônquico

relacionada ao hábito de tabagismo.

Fumantes Não fumantes

Tipos histológicos Casos

%

IC

95%

Casos

%

IC

95%

Epidermóide 56 45,5 36,7-54,3 2 20,0 0,0-44,8 Adenocarcinoma 19 15,5 9,1-21,9 7 70,0 41 ,6-98,4 Pequenas células 26 21,1 13,9-28,3

SOE

15 12,2 6,4-18,0 Grandes células 7 5,7 1,6-9,8 Bronquíolo-alveolar 0 0,0 --- -- _{10,0 0.0-28,6} *-*CGC .OFF ©©© ||| | | 1 | I I ||| | I | ||| I I I ||| ||| ||| Total 123 100,0 --- -- _{10 100,0} --- --

Fonte: pacientes intemados no

HU

de 1990 a 1999, com diagnóstico de carcinoma brônquico.

Observações: IC 95% = intervalo de confiança de 95%. 5.4.3. Idade ao Diagnóstico e Sexo do Paciente

As

mulheres apresentaram

uma

média

de idade ao diagnóstico

menor

quando comparadas aos

homens

(58,7

i

14,2 contra 62,9

i

9,5 anos,

5.4.4. Hábito de

Tabagismo

e Sexo do Paciente

Dos

123 casos

em

fumantes, 12 ocorreram

em

mulheres (9,8%), perfazendo

uma

razão de incidência entre

homens

e mulheres de 9,2:1. Já

em

não fumantes, dos 10 casos totais, 9 ocorreram

em

mulheres (90%). Observa-se

uma

inversão

entre a razão de incidência por sexo do paciente entre fumantes e não fumantes.

Há

significância estatística quanto a esta observação (vide tabela IX).

Tabela IX: Incidência de carcinoma brônquico por sexo do paciente, segundo

hábito de tabagismo.

Fumantes Não fumantes

Sexo Casos °/‹› IC

95%

Casos

%

IC

95%

Masculino 11 1 90,2 84,9-95,5 1 10,0 0,0-28,6

Feminino 12 9,8 4,5-15,1 9 90,0 71,4-100,0

Total 123 100,0 --- -- _{10 100,0} --- --

Fonte: pacientes intemados no

HU

de 1990 a 1999, com diagnóstico de carcinoma brônquico.

Observações: IC 95% = intervalo de confiança de 95%.

5.4.5. Tipo Histológico, Sexo do Paciente e

Tabagismo

Foi estatisticamente significante o fato de o adenocarcinoma

em

mulheres

incidir mais

em

não fumantes, enquanto nos

homens

o

mesmo

incide preferencialmente

em

fumantes (vide tabela

X

e XI).

O

único caso de carcinoma brônquico

em

não fumante do sexo masculino

envolveu o adenocarcinoma.

Os

carcinomas de grandes e pequenas células, além do

SOE

ocorreram apenas

em

fumantes, independente do sexo do paciente.

25

Tabela X: Incidência de adenocarcinoma e carcinoma epidermóide

em

homens,

segundo a história de tabagismo.

Homens

Fumantes Não fumantes

Tipos histológicos Casos

%

IC

95%

Casos

%

IC

95%

Epidennóide 51 100,0 --- -- _{0 0,0} --- --

Adenocarcinoma 18 94,7 84,6- l 00,0 1 _5,3 0,0-15,4 Fonte: pacientes intemados no

HU

de 1990 a 1999, com diagnóstico de carcinoma bronquico.

Observações: IC 95% = intervalo de confiança de 95%.

Tabela XI: Incidência de adenocarcinoma e carcinoma epidennóide

em

mulheres, segundo a história de tabagismo. Mulheres

Fumantes

Não

fumantes

Tipos histológicos Casos °/‹› IC

95%

Casos

%

IC

95%

Epidermóide 5 71,4 37,9- 1 00,0 2 28,6 0,0-62,1

Adenocarcinoma 1 14,3 0,0-40,2 6 85,7 59,8- 1 00,0

Fonte: pacientes intemados no

HU

de 1990 a 1999, com diagnóstico de carcinoma brônquico.

6.

DISCUSSÃO

6.1. Perfil Epidemiológico

Inicialmente toma-se necessário caracterizar a amostra utilizada. Esta constituiu-se de indivíduos residentes apenas no estado de Santa Catarina,

com

predominância da região da Grande Florianópolis (69,3% dos casos).

No

presente estudo a porcentagem de casos

em

mulheres foi de 16,8%,

com

uma

razão de ocorrência entre

homens

e mulheres de aproximadamente 5:1.

Observa-se

uma

nítida predominância do sexo masculino sobre o sexo feminino. Este achado está de acordo

com

o estudo realizado pela

Mayo

Clinic

apud

Quim,

D; Giamlupi,

A

et al. nos EUA12,

com

600 pacientes na década de _50,

onde a porcentagem de casos

em

mulheres foi de 13,6%.

Também

Vincent,

RG;

Pickren,

JW

et al. chegaram a valores semelhantes

em

revisão de 1.682 casos de

carcinoma brônquico entre 1962 e 1975 (l6,5%)28.

No

entanto,

podemos

observar que estes dados

provém

de estudos relativamente antigos,

havendo

certa discordância

com

estudos mais recentes sobre o tema.

Toma-se

necessário

relembrar aqui a tendência já mencionada de

aumento

no

número

de casos de

carcinoma brônquico

em

mulheres.

Em

levantamento de 1.752 casos na

Lahey

Clinic, observou-se

um

percentual de

25%

de casos

em

mulheres”.

Na

Saskatchewan

Cancer

Foundation de 1979 a 1983 a razão de casos entre

homens

e mulheres foi de

3,7:l,

com

uma

porcentagem de

21,3%

no sexo feminino”.

Em

Hong

Kong

foi

encontrado

uma

razão entre os sexos de 1,9:126.

Kabat,

GC

e _Wynder,

EL

estudando 2.534 casos de carcinoma brônquico encontraram

uma

razão de 2,4:1 entre os sexos no período de 1971 a 19806.

27

Estudo retrospectivo realizado por Gadgeel,

SM;

Ramalingam, S et al.” nos

EUA

encontrou

uma

porcentagem de

43,4%

no sexo feminino.

Em

estudo

recente neste

mesmo

país, nos anos de 1986-1987 e 1992,

com

mais de

1.000.000 de pacientes, as mulheres foram responsáveis por

35-45%

dos casos”.

Poucos dados estão disponíveis sobre a incidência de carcinoma brônquico

segundo a raça do paciente.

Em

estudo realizado por Fry,

WA;

Menck,

HR

et al.

a etnia predominante foi a branca não hispânicazl.

Em

outro estudo,

com

mulheres não fumantes americanas de 1986-1990, a maior proporção de casos

de carcinoma brônquico _(58,5%) ocorreu

em

brancas24. Estudo realizado

com

pacientes menores de 45 anos revelou que a maioria dos casos ocorreram

em

brancos”.

No

presente estudo a raça branca respondeu pela grande maioria dos casos

(95,6%).

Sem

dados precisos sobre a composição racial da população atendida

pelo

HU,

fica-nos impossibilitado observar se haveria

uma

raça mais predisposta

ao carcinoma brônquico.

Uma

das poucas

menções

disponíveis na literatura

intemacional, refere-se a

uma

diferença na mortalidade por carcinoma brônquico

nos

EUA

entre afro-americanos e americanos brancos,

com

menor

mortalidade

entre os brancos, a despeito de os

mesmos

fumarem

proporcionalmente

25%

mais que os negroslml.

Em

estudo de

McDuffie,

HH;

Klaasen,

DJ

et al. a idade

média

ao

diagnóstico situou-se na casa dos 60 anos”. Quinn, D; Gianlupi,

A

et al.

encontraram

uma

variação de idade ao diagnóstico de 37 a 88 anos,

com

uma

média de idade de 68 anos”.

_Lam,

WK;

So,

SY

et al. encontraram

uma

idade ao

diagnóstico de 64 anos para

homens

e 68 anos para mulheres

em

Hong

Kongzó.

A

porcentagem de pacientes

<

50 anos

em

estudo realizado

em

Detroit entre

1990-1993 foi de 12,5%”.

No

Northwestern

Memorial

Hospital,

em

Chicago,

EL

também

encontraram

uma

maior incidência de carcinoma brônquico

em

pacientes

com

mais de 50 anosó.

Neste estudo a

média

de idade ao diagnóstico foi de 62 anos,

com

50%

dos

casos registrados entre 56 e 68 anos, dados estes, totalmente compatíveis

com

a

literatura internacional.

A

porcentagem de casos

em

<

50 anos no

HU

foi de

9,5%,

também

coincidente

com

a literatura consultada, exceto por revisão

realizada no Charleston

Area

Medical Center, onde apenas 1,2% dos pacientes

possuíam

menos

de 40 anos de idade”.

A

clara relação dose/resposta entre o

consumo

cumulativo de cigarros e carcinoma brônquico, poderia explicar a

baixa incidência de carcinoma brônquico

em

<

50 anoslg.

No

atual estudo

92,5%

dos casos ocorreram

em

fiimantes.

Achado

totalmente condizente

com

os achados da literatura internacional.

Em

estudo publicado no ano de 1987,

80%

dos pacientes apresentavam história de tabagismo”. Vincent,

RG;

Pickren,

JW

et al. relataram porcentagem de casos

em

não fumantes de 4,8%, revisando 1.682 casos de carcinoma brônquico”.

Em

estudos de Bourke,

_W;

Milstein,

D

et al.” e Gadgeel,

SM;

Ramalingam, S et

al. 18 mais de

90%

dos casos ocorreram

em

fumantes.

A

associação entre

fumo

e o aumento na ocorrência de carcinoma brônquico

é

bem

documentada na literatura.

Em

Bombay,

81,2%

dos pacientes

com

. A . 14

carcinoma bronquico

fumavam, comparado

com

21,2%

da amostra controle .

Koo

apud

Whitesell,

PL

e Drage,

CW25

relata que, dentre os pacientes

com

carcinoma brônquico, aproximadamente

98%

dos

homens

mundialmente e 70 a

90%

das mulheres da Europa e

América

referem

uma

história primária de fumo.

De

um

modo

geral, o tabagismo responde por aproximadamente

90%

das mortes

por carcinoma brônquico 2°4”7`9°17.

Em

escala mundial, a expansão do tabagismo data da Primeira Guerra

29

Mundial2.

No

Brasil, a epidemia tabagística acelerou-se a partir de 19702.

Em

1989, pesquisa realizada

em

363 municípios brasileiros possibilitou a estimativa

de que existiam no Brasil, 30,6 milhões de fumantes, ou seja,

23,9%

dos maiores

de 5 anos de idade2.

Sabendo

que o carcinoma brônquico apresenta

uma

relação cumulativa

com

o

consumo

de cigarros, este estudo falha ao não classificar quantitativa e qualitativamente o hábito de tabagismo dos pacientes,

tampouco

considera o

fumo

passivo,

um

carcinógeno pulmonar reconhecidoI2”24.

A

_{nossa análise}

simplificada da variável tabagismo justificou-se pela pobreza de dados

constantes nos prontuários pesquisados,

em

virtude do preenchimento

incompleto dos

mesmos.

6.2. Tipos Histológicos

No

presente trabalho foi observado

uma

predominância do carcinoma

epidermóide

com

42,3%

dos casos.

O

adenocarcinoma ocupou a segunda

posição

com

20,5%.

O

carcinoma de pequenas células representou

19,0%

dos casos, constituindo-se no terceiro tipo histológico de carcinoma brônquico mais

freqüente.

Este achado está corroborado por Moreira, JS; Porto,

NS

et al., que

atribuíram ao carcinoma epidermóide cerca de

40-45%

dos casos de carcinoma

brônquico3'4.

Em

estudo publicado por Vincent,

RG;

Pickren,

JW

et al.28 _o

carcinoma epidermóide representou

38%

dos casos, enquanto o adenocarcinoma

23,7%.

Em

relato do Pavilhão Pereira Filho de 1984-1994

com

1.014 casos

comprovados

de carcinoma brônquico, o carcinoma epidermóide

também

foi o

tipo histológico mais

comum

(47,1%), seguido pelo adenocarcinoma e

carcinoma de pequenas células (31,4% e 10,2%, respectivamente)3'4. _Fry,

WA;

1986-1987 e 599.597 casos

em

1992 nos

EUA,

concluíram ser o carcinoma epidermóide o tipo histológico mais

comum

com

37,6%

e

32,4%

dos casos,

. ₂₁ . . .

respectivamente . Nesse estudo o adenocarcinoma foi o segundo tipo

histológico mais

comum

com

27,7%

e

30,8%

dos casos, respectivamentez 1.

Porém

nem

todos os estudos estão

em

concordância

com

os nossos achados. Outros relatos

afinnam

que o carcinoma epiderinóide e o adenocarcinoma

~

possuem

aproximadamente a

mesma

participacao nos casos de carcinoma

brônquico (30-35%)5”22.

_Mais

_{discordantes ainda foram os estudos que}

apontaram o adenocarcinoma

como

o tipo histológico mais

comum. Andrews

Jr., JL;

Bloom,

S et al. observaram que o adenocarcinoma representou

38%

dos

casos de carcinoma brônquico e o carcinoma epidermóide apenas

20%”.

Quinn, D; Gianlupi,

A

et al. observaram que o adenocarcinoma foi o tipo

histológico mais

comum,

com

36%

dos casos contra

28%

do carcinoma

epidermóide no período de 1990 a 199212. _{Valaitis, J; Warren, S et} al.”

revisando 219 casos de carcinoma brônquico do Lutheran General Hospital,

Park

Ridge, Illinois

também

observaram

uma

predominância de

adenocarcinoma sobre o carcinoma epidennóide.

O

carcinoma bronquíolo-alveolar foi observado primeiramente por Malassez

e Musser, sendo caracterizado

como

tal

em

1960 por

Liebow

apud

Auerbach,

O

<-z Garfiniwi, L”.

Encontrou-se forte predominância feminina e múltiplos fatores

epidemiológicos diferentes dos outros tipos celulares (excetuando-se o

adenocarcinoma)

em

pacientes

com

carcinoma bronquíolo-alveolar”. Harpole e

Bigelow

apud

Griffin, JP encontraram-no

em

apenas

3%

de 7.046 pacientes

com

câncer de pulmão”, achado corroborado por outros estudos”.

Em

outras séries sua incidência variou de 1,1 a 6,5%5'29,

com

o valor extremo de

9%”.

31

Neste estudo, o carcinoma bronquíolo-alveolar foi o tipo histológico

menos

freqüente

com

0,7%

dos casos,

uma

porcentagem

menor

que a esperada por

estes relatos anteriores.

6.3.

Tendência

Temporal

6.3.1. Tipo Histológico

Aceita-se que a incidência de adenocarcinoma venha aumentado nos últimos

40 anos”.

Em

estudo de Vincent,

RG;

Pickren,

JW

et al. entre 1962 e 1975, o

adenocarcinoma

aumentou

de

17,6%

para

29,8%

e o epidermóide caiu de

48,6%

para

25,5%”.

Os

achados de Valaitis, J; Warren, S et al.

também

suportam

um

aumento na incidência de adenocarcinoma (de

33%

para

44%

de 1963-1967

para 1974-1976)”.

O

Veterans Administration

Lung

Group

observou que enquanto o carcinoma

epidermóide e adenocarcinoma constituíam

35%

e

26%

de seus pacientes

homens

entre 1958-1967, os valores passariam para

31%

e

32%

respectivamente, no período de 1968-197726.

Entre 1962 e 1975,

em

estudo norte-americano, não houve

mudança

significativa na incidência de carcinoma de grandes células (9,3%), pequenas

células (19,2%), bronquíolo-alveo1ar(2,8%) e indiferenciados (5,8%)28.

Ao

dividirmos o

tempo

de estudo

em

2 períodos de 5 anos (1990-1994 e

1995-1999) para análise, observamos

um

decréscimo na porcentagem relativa de

carcinoma epidennóide (de

51,5%

no primeiro período, para

33,8%

no segundo

período) e

SOE

(18,2% para

7%

dos casos). Já os tipos histológicos restantes apresentaram aumento (adenocarcinoma:

15,2%

para 25,4%; pequenas células:

12,1%

para 25,4%; grandes células:

3,0%

para 7,0%; bronquíolo-alveolar: de

aumento no

número

de casos de adenocarcinoma e da diminuição concomitante

da incidência de carcinoma epidennóide aqui verificados, encontram-se

fundamentados na literatura internacional.

O

aumento na incidência de adenocarcinoma na população geral pode ser

explicado

em

parte por sua maior freqüência

em

mulheres, que

comprometem

uma

proporção crescente da população

com

carcinoma brônquico”. Entretanto,

há dados indicando que a incidência de adenocarcinoma está

aumentando

em

homens

tanto quanto

em

mulheres'2”23”26'28”3 I.

Como

resultado do avanço nas técnicas diagnósticas, mais pessoas

com

suspeita de câncer de

pulmão têm

recebido

um

diagnóstico cito ou histológico

de carcinoma brônquico”, e

menos

casos de carcinoma brônquico

SOE

têm

sido

registrados, achado este compatível

com

o observado por este estudo.

O

aumento observado na porcentagem de carcinomas de pequenas e grandes

células constituiu-se

em

fenômeno

novo, não apresentando relatos similares na

literatura consultada.

Novos

estudos fazem-se necessários para a confirmação

desta provável tendência.

No

caso do carcinoma bronquíolo-alveolar,

uma

tendência de

aumento

no

número

de casos já foi observada na literatura internacional, particularmente

em

mulheres não fumantes”.

6.3.2. Sexo do Paciente

O

presente estudo observou que a contribuição das mulheres para o

número

total de casos de carcinoma brônquico subiu de

9,1%

nos primeiros 5 anos para

23,9%

dos casos de 1995-1999.

A

razão de casos entre

homens

e mulheres

decresceu de 1021 para 3,211, respectivamente.

Diversos estudos corroboraram os achados por nós encontrados. Vincent,

RG;

Pickren,

JW

et al.28 _relataram

um

_{aumento na incidência de carcinoma}

33

brônquico

em

mulheres de

9,5%

para

21,3%

no período de 1962-1975,

com

a razão de incidência entre

homens

e mulheres caindo de 9,611 para 3,7: 1.

Andrews

Jr., JL; Bloom, S et al. 14

também

observaram

um

aumento

apreciável no

número

total e relativo de casos de carcinoma brônquico entre as

mulheres, no período de 1957-198014.

A

_{razão de casos entre}

_homens

_{e mulheres}

declinou de 6,8:1 para 1,811”.

Um

aumento

de

12%

na porcentagem de casos de carcinoma brônquico

em

mulheres ocorreu

em

estudo de Valaits, J; Warren, S et al.”

Também

no relato

de

F

ry,

WA;

Menck,

HR

et al. ocorreu

um

aumento na porcentagem de

mulheres

com

carcinoma brônquicoz 1.

O

relato do Surgeon General

em

tabagismo e saúde sugeriu que a entrada

das mulheres

em

ocupações previamente dominadas por homens, poderia ser

um

elemento relacionado à repetição do padrão de aumento na incidência e na

_ _ _. . . 14

mortalidade por carcinoma bronqulco verificado

em

homens

.

6.3.3. História de

Tabagismo

Uma

tendência de diminuição no tabagismo

vem

se desenvolvendo nas duas

últimas décadas, na maioria dos países desenvolvidos, onde a proporção de

fumantes e a quantidade do produto consumido

vêm

declinando

substa.ncialmente2.

Nos

EUA,

a incidência de carcinoma brônquico entre não fumantes dobrou

de 1958 a 196925. _{Atualmente, são registradas 3.000 mortes por ano}

em

decorrência de carcinoma brônquico

em

não fumantes naquele

mesmo

país9”24.

No

presente estudo, os casos entre não fumantes aumentaram de

4,8%

para 10,0%, conforme análise da tendência temporal. Este fato reforça a importância de carcinógenos pulmonares outros que não o tabagismo ativo. Entretanto novos

estudos fazem-se necessários para que estas

mesmas

variáveis

possam

ser

pesquisadas de maneira adequada, buscando determinar qual sua real

importância no processo da carcinogênese pulmonar.

6.4. Análise Estratificada das Variáveis

6.4.1. Sexo do Paciente e Tipo Histológico

As

diferenças na distribuição dos tipos celulares entre

homens

e mulheres

têm

sido documentadas

em

muitos estudos”.

A

maioria dos estudos relata

uma

maior incidência de adenocarcinoma

em

mulheres e de carcinoma epidermóide

em

homens”.

No

Roswell

Park

Memorial

Institute de 1957-1965,

com

um

total de 1.002 pacientes masculinos

com

carcinoma brônquico, o tipo histológico predominante foi o carcinoma

epidermóide, seguido pelo de pequenas células e adenocarcinomafl.

Vincent,

RG;

Pickren,

JW

et al. constataram que o adenocarcinoma foi o tipo

predominante

em

mulheres, enquanto o carcinoma epidermóide foi mais

evidente entre os

homens”.

Valaitis, J; Warren, S et al.3l observaram que

44%

das mulheres

apresentavam adenocarcinoma, comparado a

18% com

carcinoma epidermóide,

16% com

carcinoma de pequenas células e

9%

com

carcinoma indiferenciados.

Estudo realizado

em

Hong Kong

de 1976-1980 obteve os seguintes

resultados: dentre os homens,

44%

possuíam carcinoma epidennóide e

22%

adenocarcinoma; enquanto dentre as mulheres,

43%

possuíam adenocarcinoma e

30%

possuíam carcinoma epidermóidezó.

Blake

apud Andrews

Jr., JL; Bloom, S et al. confirmou que o carcinoma

epidermóide foi o mais prevalente

em

homens

e que o adenocarcinoma foi o tipo

. 14

35

F

ry,

WA;

Menck,

HR

et al.21,

em

revisão de casos de carcinoma brônquico

nos

EUA,

observaram que o adenocarcinoma foi o tipo histológico mais

freqüente entre as mulheres.

O

presente estudo está

em

plena concordância

com

a literatura internacional,

com

o carcinoma epidermóide sendo o mais

comum

entre os homens,

com

44,7%

dos casos, enquanto no sexo feminino, o adenocarcinoma constituiu-se

no tipo histológico mais

comum

com

39,2%.

Uma

possibilidade para explicar tal fato é que o câncer de

pulmão

em

não

fumantes, especialmente adenocarcinoma, esteja relacionado ao estrogênio, desde que ele é mais

comum em

mulheres que

em

homensó. Foi demonstrado

que o adenocarcinoma do

pulmão

freqüentemente contém receptores

estrogênicosó.

Fain

apud

Mcduffie,

HH;

Klaasen,

DJ

et al.” sugere

um

modelo

genético

como

provável explicação para as diferenças entre

homens

e mulheres.

6.4.2. Tipo Histológico e Hábito de

Tabagismo

Convém

salientar que não há consenso na literatura _{consultada sobre} este

assunto, havendo inúmeros trabalhos divergentes, dos quais alguns estão

expostos a seguir.

Vena, JE; Byers,

TE

et al.27 encontraram a relação mais forte de tabagismo

com

carcinoma de pequenas células e a mais fraca

com

adenocarcinoma.

História de tabagismo esteve fortemente associada

com

carcinoma

epidermóide (risco relativo de 6,9 para

homens

e 6,5 para mulheres) e de

pequenas células (risco relativo de 10,4 para

homens

e 8,3 para mulheres)

no

estudo de

Lam,

WK;

So,

SY

et al. 26. Neste

mesmo

estudo o adenocarcinoma

Em

estudo

com

449 pacientes, Yesner

apud

Vincent,

RG;

Pickren,

JW

et al.

concluiu que a quantidade de cigarros

fumada

estava relacionada ao carcinoma

de pequenas células,

mas

não

com

os outros tipos28.

Auerbach,

O

e Garñnkel, L29 através de autópsias realizadas

em

_homens,

encontraram relação semelhante entre

fumo

e os tipos histológicos de carcinoma

brônquico.

Deve-se salientar

também

o achado de

uma

predominância de

adenocarcinoma entre não fumantes e

uma

forte associação de carcinoma

epidermóide

com

exposição ocupacional e tabagismo”.

O

adenocarcinoma e o carcinoma bronquíolo-alveolar ocorreram mais

em

não fumantes,

em

comparação aos outros tipos histológicos no estudo de

Vincent,

RG;

Pickren,

JW

et al.28. _{Entre as 38 mulheres não fumantes,}

66%

possuíam ou adenocarcinoma ou carcinoma bronquíolo-alveolar, e entre

homens

não fumantes eram

46%”.

Entretanto,

89%

dos pacientes

com

adenocarcinoma,

98%

dos carcinomas de pequenas e grandes células, e

85%

do carcinoma

bronquíolo-alveolar fumavamzs.

Em

alguns estudos o adenocarcinoma responde por mais de

60%

dos casos

de carcinoma brônquico

em

não fumantes, enquanto

em

outros a porcentagem

varia de

43-54%”.

Agora, segundo alguns autores, está sendo

bem

aceito que o tabagismo seja

um

fator de risco para o desenvolvimento de adenocarcinoma”.

Neste estudo o adenocarcinoma foi o tipo histológico de carcinoma

brônquico mais incidente entre não fumantes

com

70%

dos casos. Este achado é

compatível

com

a bibliografia consultada.

Como

esperado, o carcinoma

epidermóide foi o tipo histológico mais incidente

em

fumantes,

com

45,5%

dos

casos.

O

carcinoma bronquíolo-alveolar,

com

apenas

um

caso no período,