INSTITUTO UNIVERSITÁRIO EGAS MONIZ
MESTRADO INTEGRADO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
CARACTERIZAÇÃO DA ANTIBIOTERAPIA NO IDOSO
Trabalho submetido por Maria Ana Martins Mole
para a obtenção do grau de Mestre em Ciências Farmacêuticas
INSTITUTO UNIVERSITÁRIO EGAS MONIZ
MESTRADO INTEGRADO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
CARACTERIZAÇÃO DA ANTIBIOTERAPIA NO IDOSO
Trabalho submetido por Maria Ana Martins Mole
para a obtenção do grau de Mestre em Ciências Farmacêuticas
Trabalho orientado por
Prof. Doutora Patrícia Cavaco Silva
Agradecimentos
Aos meus pais, por todo o amor e apoio incondicional, por me proporcionarem sempre o melhor e nunca deixarem de acreditar em mim. À minha irmã, pelo entusiasmo, por me fazer ver as coisas com mais ligeireza e por ter sempre uma palavra amiga.
À minha segunda família, os meus amigos, que acompanharam o meu percurso e sempre estiveram do meu lado. Espero que continuemos a partilhar bons momentos e que a nossa amizade continue a crescer.
Ao Ricardo pelo amor, por acreditar sempre em mim e por me incentivar a seguir os meus sonhos.
Por último, não poderia deixar de agradecer à minha orientadora, Prof. Doutora Patrícia Cavaco Silva, por toda a compreensão, paciência, ajuda e disponibilidade demonstradas ao longo do meu percurso e na realização deste trabalho.
Resumo
Resumo
A nível mundial, verifica-se um aumento da população idosa, devido à crescente esperança de vida e à diminuição da taxa de natalidade. Associada à idade avançada, diversas alterações, tanto a nível fisiológico, como psicológico e social ocorrem no idoso.
As modificações derivadas do envelhecimento contribuem para o desenvolvimento e aparecimento de comorbilidades, bem como para o aumento do número de medicamentos consumidos. Em virtude destas alterações, o doente geriátrico apresenta-se como um indivíduo complexo. A resposta farmacocinética/farmacodinâmica dos fármacos pode-se encontrar alterada, contribuindo para um risco superior de reações adversas e interações medicamentosas quando comparada com a população mais jovem. Adicionalmente, a necessidade de realizar antibioterapia é superior devido à maior suscetibilidade a infeções nesta faixa etária.
A instituição da terapêutica antibiótica no idoso é um processo complexo. O diagnóstico, a presença de múltiplas patologias e diversas medicações, as alterações naturais do envelhecimento e o maior risco de desenvolvimento de resistências são fatores que contribuem para aumentar a dificuldade no processo de decisão. Assim, a gestão da terapêutica antibiótica no idoso deve contemplar inúmeros fatores, baseando-se no perfil individual de cada doente, garantindo a efetividade e a segurança do tratamento, de modo a prevenir futuras complicações.
Abstract
Globally, the elderly population is increasing due to the rising life expectancy and declining birth rates. Associated with advanced age, several changes, both physiological, psychological and social occur in the elderly.
Modifications derived from aging contribute to the development of comorbidities, as well as to the increase in the number of drugs consumed. Due to these changes, the geriatric patient is presented as a complex individual. The pharmacokinetic/pharmacodynamic response of drugs may be altered, contributing to a higher risk of adverse reactions and drug interactions compared to the younger population. Additionally, the need for antibiotic therapy is higher due to greater susceptibility to infections in this age group.
The institution of antibiotic therapy in the elderly is a challenging process due to the difficulty in diagnosis, the presence of multiple pathologies and polipharmacy, the natural changes in aging and the increased risk of resistance development. Thus, the management of antibiotic therapy in the elderly should consider multiple factors, based on the individual profile of each patient, ensuring the effectiveness and safety of treatment, in order to prevent future complications.
Índice Geral Índice Geral Índice de Figuras ... 5 Índice de Tabelas ... 6 Índice de Abreviaturas ... 7 1. Introdução ... 8 2. O Envelhecimento ... 10 2.1. Fragilidade ... 12 2.2. Sarcopenia ... 13 2.3. Alterações fisiológicas... 13 2.3.1. Sistema cardiovascular ... 14 2.3.2. Sistema respiratório ... 14 2.3.3. Sistema neurológico ... 15 2.3.4. Sistema renal ... 16
2.3.5. Sistema imunológico e hematológico ... 17
2.3.6. Sistema hepático ... 18 2.3.7. Sistema gastrointestinal ... 18 2.4. Envelhecimento Saudável ... 19 3. O doente geriátrico ... 21 3.1. Alterações farmacocinéticas ... 22 3.1.1. Absorção ... 22 3.1.2. Distribuição ... 23 3.1.3. Metabolização ... 24 3.1.4. Excreção ... 25 3.2. Farmacodinâmica ... 26
3.3. Princípios de prescrição no idoso e polifarmácia ... 27
4. Antibioterapia no idoso ... 31
4.1. Principais infeções ... 32
4.1.2. Infeções do trato urinário ... 34
4.1.3. Infeções da pele e tecidos moles... 36
4.1.4. Infeções da corrente sanguínea ... 38
4.1.5. Infeções por Clostridium difficile ... 40
4.2. Seleção e adequação da antibioterapia no idoso ... 42
4.2.1. Diagnóstico ... 42
4.2.2. Alterações na farmacocinética dos antibióticos... 44
4.2.3. Reações adversas medicamentosas ... 48
4.2.4. Interações medicamentosas com antibióticos ... 54
4.2.5. Resistência a antibióticos ... 56
5. Programas de gestão da utilização de antibióticos ... 59
6. Conclusão ... 62
Índice de Figuras
Índice de Figuras
Figura 1. Distribuição da população mundial com 60 ou mais anos de idade, por região, entre 1980 e 2050. ... 8 Figura 2. Pirâmide etária de Portugal em 2008 e 2018. ... 10 Figura 3. Conjunto de fatores psicológicos, sociais e biológicos relacionados com a fragilidade e possíveis complicações. ... 12 Figura 4. Padrão de consumo de antibióticos de acordo com o sexo e o grupo etário, medido em DDD/1000 habitantes/dia ... 32 Figura 5. Principais fatores de risco para o desenvolvimento de resistência a antibióticos, segundo a frequência e a evidência disponível ... 57
Índice de Tabelas
Tabela 1. Resumo das alterações do perfil farmacocinético de alguns antibióticos em idosos. ... 47
Índice de Abreviaturas
Índice de Abreviaturas
ADME – Absorção, Distribuição, Metabolização e Excreção ADO – Antidiabéticos orais
AINE – Anti-inflamatório não esteroide ECN – Estafilococos de coagulase negativa ICS – Infeções da corrente sanguínea IPD – Infeções do pé diabético
IPTM – Infeções da pele e tecidos moles ITR – Infeções do trato respiratório ITU – Infeções do trato urinário IV – Intravenoso
MNSRM – Medicamento não sujeito a receita médica MPI – Medicamento potencialmente inapropriado
MRSA – Staphylococcus aureus resistente à meticilina, do inglês, Meticillin-resistant
Staphylococcus aureus
MSRM – Medicamento sujeito a receita médica PAC – Pneumonia adquirida na comunidade PAH – Pneumonia adquirida em meio hospitalar RAM – Reação adversa medicamentosa
TFG – Taxa de filtração glomerular UCI – Unidade de Cuidados Intensivos
1. Introdução
A população em geral está a envelhecer rapidamente (figura 1). Em 2017, a população mundial com idade igual ou superior a 60 anos era cerca de 962 milhões, mais do dobro da população com esta idade em 1980. Em 2050, estima-se que este valor duplique chegando aos 2,1 biliões. Adicionalmente, o número de pessoas com idade superior ou igual a 80 anos projeta-se ser 424 milhões em 2050, três vezes superior aos números de 2017 (United Nations, 2017).
Figura 1. Distribuição da população mundial com 60 ou mais anos de idade, por região, entre 1980 e 2050. Fonte: United Nations. (2017). World Population Ageing Report.
Portugal acompanha as tendências globais. Em 2018, de acordo com o Instituto Nacional de Estatística, a população idosa representava 21,8% da população portuguesa (INE, 2018).
Com o aumento da longevidade, diversas alterações fisiológicas ocorrem e o risco de desenvolver doenças crónicas é cada vez maior. Além disso, a probabilidade de existir mais do que uma comorbilidade, simultaneamente, é superior à de um adulto em idade ativa (Beard et al., 2016). Como consequência, a polifarmácia faz com que o idoso responda de forma diferente à expectável no que diz respeito aos medicamentos e ao curso do tratamento (Lavan, O’Grady, & Gallagher, 2015).
Introdução
A frequência e a gravidade dos eventos adversos são a causa mais comum de hospitalizações nesta idade (Mukker, Singh, & Derendorf, 2016). Diversos critérios têm sido desenvolvidos para identificar medicamentos inapropriados, sendo os critérios de Beers os mais referenciados (Gallagher & O’Mahony, 2008).
No entanto, o risco de contração de infeções no idoso continua a ser uma das principais causas de morte (Heppner, Cornel, Peter, Philipp, & Katrin, 2013). A gestão de infeções em doentes geriátricos, dado as suas múltiplas comorbilidades, alterações fisiológicas e deficiências funcionais, torna-se num desafio único. A perda de adaptabilidade influencia a ocorrência, o decurso e o prognóstico de doenças infeciosas. Durante o processo natural do envelhecimento, os sistemas orgânicos essenciais na resposta à infeção são afetados. Alterações funcionais e estruturais também estão presentes, modificando o estado imunológico e de defesa do idoso. Todas estas alterações relacionadas com o envelhecimento podem modificar a farmacocinética e a farmacodinâmica dos antibióticos (Heppner et al., 2013).
Assim, as modificações na composição corporal, como a existência de mais tecido adiposo e menos massa muscular, bem como a distribuição do medicamento e a sua cinética de eliminação devem ser analisados e considerados na seleção, posologia e duração de um antibiótico (Heppner et al., 2013). Alguns eventos adversos, principalmente, a nível renal, observados com diversas classes de antibióticos podem ser proeminentes em idosos com patologias pré-existentes nesse sistema (Stahlmann & Lode, 2010; Weber, Mawdsley, & Kaye, 2009). Adicionalmente, interações entre antibacterianos e outros medicamentos devem ser consideradas.
Por fim, em virtude destas alterações e de todos os aspetos envolvidos, o idoso é visto como um indivíduo complexo. Fatores específicos devem ser considerados no diagnóstico, tratamento e prognóstico. A avaliação precisa da gravidade das infeções é especialmente importante no idoso, auxiliando na escolha inicial da terapêutica antibiótica empírica. Por outro lado, garantir a eficácia e segurança do tratamento através de reavaliação clínica é importante contribuindo igualmente para a deteção precoce de erros ou possíveis complicações.
2. O Envelhecimento
O envelhecimento é a fase da vida mais familiar no entanto, a menos compreendida da biologia humana (Kirkwood, 2005). É um período caracterizado por uma degeneração dos tecidos com impacto na função e estrutura de órgãos vitais (Kirkwood, 2005; MacNee, Rabinovich, & Choudhury, 2014).
Segundo as Nações Unidades, a população mundial está a envelhecer (United Nations, 2017). Portugal acompanha as estatísticas globais, tendo-se observado grandes transformações demográficas nas últimas décadas (Direção-Geral da Saúde, 2017b). A pirâmide etária portuguesa tem sofrido uma inversão, apresentando uma base mais estreita e um topo mais alargado como consequência do decréscimo na natalidade e o aumento da longevidade (figura 2).
Figura 2. Pirâmide etária de Portugal em 2008 e 2018. Fonte: Instituto Nacional de Estatística. (2018). Estimativas de População Residente em Portugal.
O Envelhecimento
A definição de idoso varia, consideravelmente, com a localização geográfica e o contexto socioeconómico (European Commission, 2012). De acordo com um estudo realizado na União Europeia em 2011, Eurobarometer, 63,9 anos é a idade média em que o indivíduo começa a ser considerado idoso. No entanto, existe uma diferença de cerca de 10 anos entre os 27 países incluídos. Na Eslováquia, uma pessoa é considerada idosa com cerca de 57 anos, enquanto na Holanda a média é de 70 anos (European Commission, 2012). A maioria dos países desenvolvidos, incluindo Portugal, considera “pessoa mais velha” ou idoso, o indivíduo com idade cronológica igual ou superior a 65 anos (Direção-Geral da Saúde, 2017b; World Health Organization, 2010). Adicionalmente, especialistas em geriatria consideram indivíduos com idade igual ou superior a 80 anos como “muito idosos” (Zizza, Ellison, & Wernette, 2009).
Atualmente, a esperança de vida dos portugueses ultrapassa os 80 anos, encontrando-se acima da média europeia (Ministério da Saúde, 2018). Em 2018 a população com idade igual ou superior a 65 anos representava 21,8% da população total estimada. Adicionalmente, verifica-se um acréscimo no índice de envelhecimento: desde o ano 2000 que o número de idosos é superior ao de jovens. Em 2018, por cada 100 jovens, residiam em Portugal 159,4 idosos (INE, 2018; Ministério da Saúde, 2018). De forma semelhante, o índice de dependência de idosos continua a aumentar, intensificando a pressão demográfica sobre a população em idade ativa (INE, 2018).
Em 2017, Portugal ocupava o quarto lugar no ranking mundial dos países com maior percentagem de pessoas com 60 ou mais anos, com um valor de 27,9%. Para 2050, face às tendências atuais, projeta-se um aumento deste número, chegando aos 41,7% (United Nations, 2017).
2.1. Fragilidade
A fragilidade pode ser definida como uma condição em que o indivíduo apresenta uma capacidade reduzida de responder a diversos estímulos, tanto físicos como psicossociais, existindo um maior risco de desenvolver deficiências ou exigir cuidados de saúde (Morley, 2016). É um conjunto de sintomas relatado em idosos e descreve a vulnerabilidade do corpo durante o envelhecimento (Fried et al., 2001; Heppner et al., 2013). A figura 3 descreve a “cascata” da Fragilidade.
Figura 3. Conjunto de fatores psicológicos, sociais e biológicos relacionados com a fragilidade e possíveis complicações1. Adaptado de: Morley, J. E. (2016). Frailty and sarcopenia in elderly. Wiener
Klinische Wochenschrift, 128, 439–445.
As principais causas de fragilidade no idoso são a fadiga, resultante de outras condições pré-existentes como apneia do sono, depressão, hipotiroidismo, anemias ou hipotensão (Morley, 2016); a sarcopenia, definida como a perda e diminuição do tecido e função
1AVD e ARVD, atividades da vida diária e atividades relacionadas com a vida diária, respetivamente. As primeiras
O Envelhecimento
muscular associado à idade avançada (Khan, Singer, & Vaughan, 2017); a polimedicação, descrita pela associação entre multimorbilidade e a utilização de vários medicamentos (Masnoon, Shakib, Kalisch-Ellett, & Caughey, 2017); e a perda de peso por diversas causas múltiplas (Morley, 2016).
2.2. Sarcopenia
Sarcopenia é o termo utilizado para descrever a diminuição: 1) da função muscular, medida pela velocidade ou a distância percorrida num certo período de tempo; e 2) da força muscular, medida pela força de preensão. As principais causas de sarcopenia nos idosos são a redução do número de unidades motoras (conjunto de um único neurónio motor e de todas as fibras musculares por ele enervadas), utilizadas para a contração muscular, e a diminuição da massa muscular (Morley, 2016).
Estas alterações músculo-esqueléticas têm como consequência um aumento do risco de quedas, a redução da capacidade de execução de atividades da vida diária e instrumentais, o decréscimo da mobilidade e maior multimorbilidade entre os idosos (Pongpipatpaiboon et al., 2018).
Atualmente, a prevalência de sarcopenia é superior em doentes geriátricos, variando entre 21,4 e 25,3% em idosos em unidades de cuidados intensivos (UCI) (Cerri et al., 2015; Smoliner, Sieber, & Wirth, 2014) e cerca de 46% em idosos em ambulatório e outras unidades de saúde (Sánchez-Rodríguez et al., 2016).
2.3. Alterações fisiológicas
As modificações fisiológicas na composição corporal influenciam a performance do idoso. Além da fragilidade e da sarcopenia, outros fatores como uma alimentação inadequada e com carência de proteínas, a deficiência em vitamina D, o stress oxidativo, a desregulação hormonal e alguns estados inflamatórios são também decisivos (Sergi, Trevisan, Zanforlini, Veronese, & Manzato, 2018).
Assim como a massa muscular, o tecido adiposo também sofre alterações com o envelhecimento. A proporção de massa gorda tende a aumentar em pessoas mais velhas, apresentando cerca de 10% mais gordura corporal do que pessoas mais jovens (Sergi et
al., 2018). Além disso, a massa gorda tende a depositar-se, principalmente, em torno dos órgãos, influenciando os processos metabólicos e o desempenho de alguns sistemas, limitando a resistência e o desempenho físico em pessoas mais velhas (Riechman, Schoen, Weissfeld, Thaete, & Kriska, 2002).
2.3.1. Sistema cardiovascular
Com o envelhecimento ocorrem alterações anatómicas e fisiológicas a nível cardiovascular, resultando em perda de funcionalidade e aumentando o risco de doenças cardiovasculares (Cheitlin, 2003; Strait & Lakatta, 2012).
As principais modificações são a perda de elasticidade da aorta e das grandes artérias, resultando numa redução da capacidade do coração e dos vasos distenderem e aumentarem de tamanho em resposta a estímulos com consequente aumento da pressão arterial sistólica, e decréscimo da pressão diastólica (Cheitlin, 2003). Outras alterações incluem o aumento da espessura da parede e rigidez do miocárdio, alterações no influxo de cálcio e diminuição da frequência cardíaca, bem como o aparecimento de fibroses e calcificações nas válvulas cardíacas (Khan et al., 2017). A resposta a estímulos por parte dos recetores cardíacos também se encontra diminuída, resultando em menor tolerância ao exercício, uma vez que há uma diminuição da reserva cardíaca e os processos de reparação celular são menos ativos/efetivos (Strait & Lakatta, 2012).
Face a todas as modificações supracitadas, existe um aumento da vulnerabilidade do coração ao desenvolvimento de patologias cardiovasculares, incluindo hipertensão arterial, insuficiência cardíaca congestiva, bloqueio atrioventricular e estenose aórtica (Khan et al., 2017).
2.3.2. Sistema respiratório
Tal como a nível cardiovascular, o sistema respiratório também sofre várias alterações estruturais e funcionais com o avanço da idade (Lalley, 2013).
A capacidade aeróbica diminui cerca de 20% a partir dos 70 anos. Estruturalmente, o pulmão perde elasticidade, o que origina uma diminuição da superfície disponível para a realização das trocas gasosas; além disso, a força dos músculos intercostais encontra-se
O Envelhecimento
diminuída, sendo necessário realizar um esforço maior para completar um ciclo respiratório. As provas funcionais respiratórias também se encontram reduzidas, nomeadamente, a capacidade vital forçada e o volume expiratório forçado, bem como a resistência ao exercício (Khan et al., 2017; Lee, Yim, & Kim, 2016).
O envelhecimento tende a diminuir a reserva respiratória e, na presença de patologias graves ou infeções, a perda de sensibilidade dos centros respiratórios à hipoxia e/ou hipercapnia tem como consequência uma resposta ventilatória reduzida (Khan et al., 2017).
2.3.3. Sistema neurológico
O declínio cognitivo está associado à idade, mesmo na ausência de doença, e está relacionado com modificações na estrutura e plasticidade sináptica (Andrews-Hanna et al., 2007; Khan et al., 2017). É um processo de origem multifatorial, complexo e varia de indivíduo para indivíduo. Em adição, existe uma redução progressiva da sensibilidade dos recetores dopaminérgicos e serotoninérgicos aos neurotransmissores, contribuindo também para a deterioração da função cognitiva e do desempenho motor (Peters, 2006).
Com o envelhecimento ocorre atrofia e diminuição da perfusão do tecido cerebral, o que resulta na perda significativa de substância branca. O córtex pré-frontal é o mais afetado, enquanto o córtex occipital é o que se mantém menos alterado (Peters, 2006). As alterações observadas na ativação das regiões esquerda e direita do córtex pré-frontal estão relacionadas com as alterações na memória, especialmente, na memória episódica, que se pensa estar relacionado com esta área (Cabeza, 2001).
Outros fatores relacionados com o envelhecimento neurológico incluem modificações na homeostase do cálcio e no turnover mitocondrial (Melov, 2004). As alterações no cálcio têm como consequência o aumento da sua concentração intracelular, diminuição da excitabilidade neuronal, da plasticidade e transmissão sináptica (Toescu & Vreugdenhil, 2010). As modificações mitocondriais estão relacionadas com o declínio da cadeia transportadora de eletrões, necessária para a formação de energia (ATP), e com o aumento da produção de espécies reativas de oxigénio, responsáveis pela ocorrência de mutações no ADN mitocondrial (Navarro & Boveris, 2010; Swerdlow, 2011).
2.3.4. Sistema renal
Com o avançar da idade, o rim perde peso e tamanho, originando uma diminuição da área da superfície renal, principalmente a nível cortical. Para além disso, ao longo da vida existe um decréscimo no número total de nefrónios, bem como alteração da sua forma e tamanho (Weinstein & Anderson, 2010).
A membrana glomerular também sofre transformações, tornando-se mais fina (O’Sullivan, Hughes, & Ferenbach, 2017), aumentando a excreção urinária de proteínas, como albumina (Weinstein & Anderson, 2010). Associado ao envelhecimento, verifica-se também uma redução na taxa de filtração glomerular (TFG) e na clearance da creatinina, acompanhada por uma diminuição da sua excreção diária. Ainda que a concentração sérica de creatinina se mantenha inalterada, a TFG e a clearance da creatinina podem estar diminuídas no idoso (Weinstein & Anderson, 2010).
No sistema renina-angiotensina-aldosterona também ocorrem modificações. Os níveis de renina e de aldosterona diminuem, comprometendo a efetividade da resposta a estímulos (Foster et al., 2008). O óxido nítrico, radical livre gasoso com ação vasodilatadora, também se encontra diminuído resultando em constrição dos vasos renais e retenção de sódio (Baylis, 2009).
Outras alterações incluem obstrução das vias urinárias, incontinência e diminuição da acidez da urina, contribuindo para um maior risco de infeção, litíase e insuficiência renal (Dodds, 2006; Khan et al., 2017).
Fatores extrínsecos como o tabagismo e o consumo de álcool, e a presença de comorbilidades como hipertensão arterial, obesidade, deslipidémias e aterosclerose também estão associados à perda de função e vulnerabilidade do sistema renal (Fox et al., 2004; Weinstein & Anderson, 2010).
O Envelhecimento
2.3.5. Sistema imunológico e hematológico
O sistema imunológico, à medida que a idade aumenta, exibe mudanças graduais que num todo podem ser descritas pelo termo imunossenescência. Estas alterações resultam numa maior suscetibilidade a infeções, neoplasias e doenças autoimunes (Aw, Silva, & Palmer, 2007).
Os sistemas adaptativo e inato tendem a apresentar alterações funcionais, ainda que sejam menos evidenciadas na imunidade inata. A produção de percursores de linfócitos B diminui e os linfócitos T perdem a sua função supressora, acumulando-se no tecido adiposo visceral (Aw et al., 2007). Adicionalmente, a produção de citoquinas pró-inflamatórias pelos macrófagos e fibroblastos aumenta (De Martinis, Franceschi, Monti, & Ginaldi, 2005; Jaiswal et al., 2014). Níveis elevados destes mediadores são responsáveis por grande parte das doenças com origem inflamatória associadas ao envelhecimento (Aw et al., 2007; Khan et al., 2017).
A nível da medula óssea existe uma redução do tecido hematopoiético, sendo substituído por depósitos de massa gorda (Geiger & Rudolph, 2009). Esta substituição resulta na perda das reservas funcionais, na redução da hematopoiese e no aumento da incidência de anemias e patologias mieloides (Khan et al., 2017).
A atividade plaquetária também está aumentada, tal como os níveis plasmáticos de diversos fatores de coagulação; contudo, os fatores anticoagulantes não se encontram aumentados. O desequilíbrio entre os procoagulantes/antifibrinolíticos e os fatores anticoagulantes contribui para o aumento da incidência de trombose em idosos. Por outro lado, o fluxo de ferro, o tempo de semivida dos glóbulos vermelhos, a contagem total de glóbulos brancos e o volume sanguíneo mantêm-se pouco alterados com o aumento da idade (Franchini, 2006).
2.3.6. Sistema hepático
Ao envelhecer existem alterações graduais dos hepatócitos, da estrutura e da função hepática (Le Couteur et al., 2008). A partir dos 65 anos de idade o volume e o fluxo sanguíneo do fígado diminuem cerca de 20-40% em comparação com adultos com idade inferior a 40 anos (I. H. Kim, Kisseleva, & Brenner, 2015) e, microscopicamente, os hepatócitos apresentam aumento da ploidia (Tajir & Shimizu, 2013).
Durante o processo natural do envelhecimento o metabolismo das lipoproteínas de baixa densidade (LDL) diminui em 35%, enquanto a deposição de gordura, os níveis de colesterol e o metabolismo de lipoproteínas de elevada densidade (HDL) tendem a aumentar gradualmente contribuindo para o desenvolvimento de dislipidémias (I. H. Kim et al., 2015). Em adição, pode existir uma diminuição da concentração sérica de albumina e de bilirrubina (I. H. Kim et al., 2015).
No que diz respeito aos parâmetros de avaliação da função hepática existe um aumento dos níveis séricos de γ-glutamiltransferase (GGT) e de fosfatase alcalina, embora a alanina aminotransferase (ALT) sérica se mantenha normal (I. H. Kim et al., 2015).
A prevalência de algumas patologias hepáticas aumenta com o envelhecimento, observando-se com maior frequência doença hepática avançada em idosos do que em indivíduos mais jovens. Adicionalmente, as diversas alterações fisiológicas associadas ao envelhecimento podem alterar e influenciar a patogénese destas doenças (Tajir & Shimizu, 2013).
Além disso, foi descrito uma redução da capacidade de regeneração do fígado (Schmucker & Sanchez, 2011), contribuindo também para uma maior dificuldade na gestão das doenças hepáticas em idosos.
2.3.7. Sistema gastrointestinal
O sistema gastrointestinal também sofre transformações com o envelhecimento. A nível da orofaringe, as principais alterações são a diminuição da secreção salivar e da qualidade da saliva, afetando a deglutição e contribuindo para o desenvolvimento de xerostomia e disgeusia (Nagler & Hershkovich, 2005).
O Envelhecimento
Em relação ao esófago verifica-se um atraso na passagem do bolo alimentar até ao estômago como consequência da diminuição da pressão do esfíncter superior, da diminuição do peristaltismo e do relaxamento incompleto do esfíncter inferior (Baker & Blakely, 2017). No entanto, apenas 20-30% das alterações esofágicas estão relacionadas com o envelhecimento, uma vez que as principais causas de disfunção estão associadas à presença de outras patologias ou com o desenvolvimento de eventos adversos a alguns medicamentos (Baker & Blakely, 2017; Dumic et al., 2019).
As alterações gástricas mais evidentes são a redução dos mecanismos de proteção da mucosa, a diminuição da produção de ácido e pepsina, o aumento da produção de gastrina, a diminuição do fluxo sanguíneo e da motilidade gástrica (Baker & Blakely, 2017; Parsons et al., 2017). Estas mudanças aumentam a suscetibilidade dos idosos para o desenvolvimento de várias patologias como úlcera gástrica, gastrite e úlcera péptica (Parsons et al., 2017).
A secreção hormonal e a função de absorção do intestino delgado não diferem significativamente entre idosos e adultos mais jovens, observando-se pequenas alterações na motilidade intestinal; na absorção de nutrientes como ferro, cálcio, vitamina B12 e ácido fólico; e no fluxo sanguíneo (Baker & Blakely, 2017; Dumic et al., 2019). Todavia, tal com a nível esofágico, estas modificações são mais acentuadas na presença de comorbilidades (Dumic et al., 2019).
Outra alteração decorrente do processo de envelhecimento é a modificação da flora intestinal (Magrone & Jirillo, 2013); no entanto, esta alteração também foi relacionada com a existência de patologias inflamatórias intestinais como doença de Crohn, colite ulcerosa, síndrome do cólon irritável, e doenças metabólicas como diabetes mellitus e obesidade (Dumic et al., 2019). Adicionalmente, fatores como a realização de medicação anticolinérgica e mudanças na dieta também contribuem para a diminuição da motilidade intestinal e para o desenvolvimento de obstipação (Mounsey, Raleigh, & Wilson, 2015).
2.4. Envelhecimento Saudável
A Organização Mundial de Saúde define Envelhecimento Saudável como o “processo de desenvolvimento e manutenção da capacidade funcional que possibilita o bem-estar durante o envelhecimento” (World Health Organization, 2015).
A manutenção das ferramentas necessárias à execução dos atos que são valorizados a título pessoal, tais como a resposta a necessidades básicas que incluem a aprendizagem, a tomada de decisões, autonomia funcional, o desenvolvimento e manutenção de relacionamentos, o contributo para a sociedade, pode ser descrita como capacidade funcional (Beard et al., 2016; World Health Organization, 2015).
A capacidade funcional inclui três variantes, nomeadamente, a capacidade intrínseca do indivíduo, as características ambientais e a interação entre elas. A capacidade intrínseca abrange as aptidões mentais e físicas: a locomoção, o raciocínio, a visão, a audição e a retenção de novos conhecimentos sem perda de memória. O nível de capacidade intrínseca é influenciado por múltiplos fatores desde a presença de comorbilidades a alterações derivadas do envelhecimento (Direção-Geral da Saúde, 2017a).
As características ambientais incluem as que são adotadas em família e na comunidade, bem como todos os fatores que estas abrangem, como por exemplo, os relacionamentos pessoais, as atitudes e os valores aceites, as políticas de saúde e sociais, os sistemas e serviços de saúde. Para um Envelhecimento Saudável é essencial ser capaz de viver em ambientes que suportam e mantêm a sua capacidade intrínseca e capacidade funcional (Cylus, Normand, & Figueras, 2018; World Health Organization, 2015).
O doente geriátrico
3. O doente geriátrico
Ao envelhecer existe um aumento na prevalência das doenças crónicas e não comunicáveis (Rao, 2018). Os termos “comorbilidade” e “multimorbilidade” têm sido amplamente utilizados para descrever a ocorrência simultânea destas doenças relacionadas com o envelhecimento (Yancik et al., 2007).
O termo comorbilidade foi introduzido por Feinstein em 1970 e refere-se ao conjunto de doenças que um indivíduo possui além de uma patologia principal. Esta definição implica que o interesse se foque em torno da condição principal e os possíveis efeitos das outras doenças nesta condição, por exemplo, no seu prognóstico (Marengoni et al., 2011).
Por outro lado, o termo multimorbilidade abrange uma perspetiva mais completa, ou seja, foca-se no doente como um todo e não numa patologia principal (Marengoni et al., 2011; World Health Organization, 2016). Assim, o termo multimorbilidade pode ser descrito por três principais variantes, nomeadamente: (1) o número de doenças concomitantes no mesmo indivíduo (normalmente, duas ou três condições médicas); (2) os índices que avaliam o número e a gravidade das doenças simultâneas, como a “Escala de Classificação de Doenças Cumulativas” (Linn, Linn, & Gurel, 1968), o “Índice de Comorbilidade de Charlson” (Charlson, Pompei, Ales, & MacKenzie, 1987) e o “Índice de Doenças Coexistentes” (Greenfield, Apolone, McNeil, & Cleary, 1993); e (3) a presença coincidente de doenças, limitações cognitivas, funcionais e físicas (Marengoni et al., 2011).
Para a instituição de cuidados de saúde adequados, para além do referido no capítulo anterior, é também necessário considerar todas as opções de tratamento disponíveis e possíveis (McLean & Le Couteur, 2004). Para tal, é essencial avaliar a evidência reportada nos ensaios clínicos, bem como a sua aplicação em doentes geriátricos através do reconhecimento das alterações na farmacocinética e farmacodinâmica naturais do envelhecimento (Hilmer, McLachlan, & Le Couteur, 2007). A constante procura de evidência na farmacologia clínica e na medicina geriátrica tem vindo a crescer de forma exponencial nos últimos anos, dado o aumento do consumo de medicamentos e do envelhecimento da população. A colaboração entre estas especialidades é fundamental para a prescrição moderna, uma vez que os idosos são os principais consumidores de
medicamentos e a forma como respondem é altamente inespecífica e variável (Hilmer et al., 2007; McLean & Le Couteur, 2004).
3.1. Alterações farmacocinéticas
A Farmacocinética descreve o percurso de um fármaco no corpo humano, mais concretamente, os efeitos do organismo durante a absorção, a metabolização, a distribuição e a excreção/eliminação (ADME) dos fármacos (Doogue & Polasek, 2013). No decurso normal do envelhecimento e associado a patologias relacionadas com o aumento de idade, estes parâmetros são afetados em diferentes graus (Sera & McPherson, 2012).
3.1.1. Absorção
A biodisponibilidade de um fármaco refere-se à fração da dose que alcança a circulação sistémica. Apenas os medicamentos administrados por via intravenosa (IV) têm uma biodisponibilidade de 100%; portanto, a biodisponibilidade de fármacos administrados por outras vias, em particular, a oral, dependerá da extensão do processo de absorção e do efeito de primeira passagem (Wilkinson, 1997).
No entanto, de todos os parâmetros farmacocinéticos, a absorção é a menos afetada pela idade (Sera & McPherson, 2012). Ao longo do envelhecimento ocorrem várias alterações fisiológicas no trato gastrointestinal incluindo atraso no esvaziamento gástrico, redução no fluxo sanguíneo, da motilidade intestinal e da produção de ácido gástrico (Corsonello, Pedone, & Incalzi, 2010; Orr & Chen, 2002; Salles, 2007). A difusão ativa de alguns nutrientes essenciais, como o ferro, o cálcio e a vitamina B12, está diminuída; contudo, dado que a maioria dos medicamentos são absorvidos de forma passiva, esta não parece ser afetada (Klotz, 2009; McLean & Le Couteur, 2004). A utilização de fármacos que atrasam ou inibem a motilidade gastrointestinal poderá ter um efeito mais pronunciado na absorção, do que as alterações fisiológicas derivadas do envelhecimento (Sera & McPherson, 2012).
Em relação ao metabolismo de primeira passagem, este encontra-se comprometido devido à diminuição da massa e do fluxo sanguíneo hepático (Mangoni & Jackson, 2004; Zeeh & Platt, 2002). Estas alterações têm como consequência o aumento da concentração
O doente geriátrico
sérica de fármacos que sofrem extensivamente este efeito (Anantharaju, Feller, & Chedid, 2002; Sera & McPherson, 2012). Por outro lado, fármacos que requerem ativação hepática apresentam uma concentração sérica mais baixa (Klotz, 2009).
As outras vias de absorção também podem ser afetadas pelo processo de envelhecimento. A diminuição da absorção pela via inalatória pode estar comprometida devido à redução da superfície alveolar, da diminuição da elasticidade da parede torácica e dos mecanismos de ventilação-perfusão (Allen, 2008). A taxa de absorção de fármacos administrados por vias subcutânea e intramuscular também pode estar diminuída como consequência da redução da perfusão sanguínea tecidular (Sera & McPherson, 2012).
3.1.2. Distribuição
A distribuição de um fármaco depende, principalmente, do seu volume de distribuição e da extensão de ligação às proteínas. Estes dois fatores podem ser alterados pelo processo de envelhecimento (Sera & McPherson, 2012).
O volume de distribuição descreve a proporção entre a dose total de fármaco no organismo e a concentração de fármaco no plasma. Uma vez que o idoso apresenta maior teor de tecido adiposo e menor quantidade corporal de água, o volume de distribuição de fármacos hidrófilos tende a diminuir com consequente aumento da sua concentração sérica. Contrariamente, os fármacos com características lipofílicas apresentam um volume de distribuição superior, resultando numa diminuição da concentração plasmática (Klotz, 2009; McLean & Le Couteur, 2004). Adicionalmente, como o tempo de semivida de um fármaco está diretamente relacionado com o seu volume de distribuição, se este aumentar, como ocorre com os fármacos lipófilicos, o fármaco irá permanecer no organismo por um maior período de tempo. Para fármacos com características hidrofílicas verifica-se o contrário (Turnheim, 1998).
A diminuição da massa muscular, evidente em doentes geriátricos, também pode afetar o volume de distribuição. Os fármacos com ação terapêutica no tecido muscular podem apresentar um volume de distribuição reduzido e maiores concentrações plasmáticas (Sera & McPherson, 2012).
As duas principais proteínas de ligação aos fármacos são a glicoproteína -1-ácida e a albumina. Os fármacos com características ácidas ligam-se, preferencialmente, à albumina e os fármacos com pH básico ligam-se à glicoproteína -1-ácida (Sera & McPherson, 2012). Em doentes geriátricos verifica-se uma redução de cerca de 20% nos níveis plasmáticos de albumina, provocando um aumento da fração livre dos fármacos ácidos (Butler & Begg, 2008). Por outro lado, uma maior concentração sérica da glicoproteína -1-ácida é, frequentemente, observada em patologias derivadas do envelhecimento, causando uma redução na fração livre de fármacos com características básicas (Benet & Hoener, 2002; Butler & Begg, 2008).
3.1.3. Metabolização
O processo de metabolização pode ocorrer na pele, intestino e pulmões; contudo, o fígado é o local preferencial para a metabolização de fármacos (Sera & McPherson, 2012).
A nível hepático existem duas fases de metabolização. Na fase I ocorrem, maioritariamente, reações de oxidação, redução e hidrólise caracterizando-se pela exposição ou introdução de grupos funcionais no fármaco, conduzindo frequentemente à sua inativação. Na fase II decorrem reações de conjugação, como glucoronidação, sulfatação ou acetilação, com moléculas que favorecem a excreção através das vias urinária ou biliar (Klotz, 2009). Muitos fármacos sofrem biotransformação hepática nestas fases em substâncias com composição mais hidrofílica, antes de serem eliminados pelo organismo (Sera & McPherson, 2012).
A taxa de metabolização hepática de fármacos é determinada pelo fluxo sanguíneo hepático e pela atividade enzimática nos hepatócitos (Corsonello et al., 2010). Uma vez que associado ao envelhecimento existe uma redução no tamanho do fígado de 25-35% e uma diminuição do fluxo sanguíneo hepático de mais de 40% (Schmucker, 2001), o metabolismo de fármacos que sofrem grandes transformações enzimáticas é o mais afetado (Sera & McPherson, 2012). Além disso, o efeito de primeira-passagem apresenta-se menos eficiente com conapresenta-sequente aumento do tempo de circulação do fármaco na corrente sanguínea (Klotz, 2009).
O doente geriátrico
3.1.4. Excreção
Os fármacos podem ser eliminados na urina, nas fezes, via biliar ou pulmonar, todavia, a excreção renal é a que apresenta mais alterações farmacocinéticas derivadas do envelhecimento (Sera & McPherson, 2012).
Com a idade, o rim tende a diminuir de tamanho entre 20-30%, apresentando-se mais fibroso e atrofiado (McLean & Le Couteur, 2004). A redução da função renal, particularmente da TFG, afeta a eliminação de fármacos hidrófilicos, como alguns antibióticos, diuréticos e anti-inflamatórios não esteroides (AINE) (Mangoni & Jackson, 2004). A diminuição da excreção renal de medicamentos em idosos é especialmente relevante do ponto de vista clínico quando se trata de fármacos com margem terapêutica estreita e a sua acumulação poderá resultar em toxicidade (Mangoni & Jackson, 2004). No entanto, grande parte das alterações renais devem-se a patologias pré-existentes como hipertensão arterial ou doenças cardíacas crónicas, não estando diretamente relacionadas com a idade avançada (Klotz, 2009).
Um parâmetro amplamente utilizado para avaliar a função renal na prática clínica é o cálculo empírico da TFG. As equações mais utilizadas são a de Cockcroft-Gault (CG), a da Modificação da Dieta na Doença Renal (MDRD) e, mais recentemente, as da Doença Renal Crónica – Colaboração epidemiológica (CKD-EPI) (Cartet-Farnier, Goutelle-Audibert, Maire, De la Gastine, & Goutelle, 2017; Klotz, 2009).
Estas equações são úteis na identificação de insuficiência renal, de modo a auxiliar a gestão do doente e evitar a progressão da deterioração renal. Por outro lado, permitem monitorizar a função renal quando se inicia uma terapêutica com um agente nefrotóxico ou em caso de transplantes renais (Cartet-Farnier et al., 2017; Hounkpatin et al., 2019). Além disso, estas fórmulas têm a vantagem de ser acessíveis e não necessitarem de recolher amostras de urina.
3.2. Farmacodinâmica
A Farmacodinâmica estuda os efeitos fisiológicos e bioquímicos que os fármacos provocam no organismo. A magnitude do efeito farmacológico de um fármaco depende do número e da afinidade dos recetores no local de ação, da transdução de sinal e da regulação da homeostase (Sera & McPherson, 2012).
As alterações farmacocinéticas relacionadas com o aumento de idade estão, usualmente, bem caracterizadas e os métodos utilizados para quantificar o fármaco no organismo são simples e acessíveis. Contudo, o mesmo não se verifica quando se pretende avaliar as modificações farmacodinâmicas derivadas do envelhecimento, uma vez que os estudos e ensaios farmacodinâmicos necessitam de desenvolver e validar medidas apropriadas de resposta do organismo aos medicamentos (Trifiro & Spina, 2011).
Ao envelhecer, a resposta do órgão final é afetada e, consequentemente, ocorrem transformações farmacodinâmicas mesmo na ausência de patologias. A nível cardiovascular e respiratório, as alterações mais relevantes para a prática clínica são as que ocorrem na resposta dos canais de cálcio e nos recetores -adrenérgicos, respetivamente, com implicações para o uso terapêutico dos seus agonistas e antagonistas (Hilmer et al., 2007; Sera & McPherson, 2012). O sistema nervoso central também é afetado levando a alterações nas respostas dos sistemas muscarínico, serotoninérgico e noradrenérgico potenciando o aumento de reações adversas, como o risco de quedas, maior sensibilidade a sedação, confusão, insónia, entre outros (Greenblatt, Harmatz, Von Moltke, Wright, & Shader, 2004; Sera & McPherson, 2012).
Visto que existem interações complexas entre as alterações farmacocinéticas e uma resposta homeostática reduzida, o efeito farmacodinâmico pode variar seriamente entre fármacos diferentes (Hilmer et al., 2007). Assim, as alterações na farmacodinâmica, idealmente, deveriam ser analisadas separadamente para cada fármaco, ou pelo menos, para grupos de medicamentos homogéneos (Sera & McPherson, 2012; Trifiro & Spina, 2011).
De modo a prever a resposta de fármacos em determinadas concentrações têm sido desenvolvidos modelos baseados nas respostas farmacocinética e farmacodinâmica. Esta
O doente geriátrico
concentração plasmática e, consequentemente com a sua resposta farmacodinâmica. Os modelos são ajustados conforme a variabilidade interindividual, incluindo parâmetros como a idade, o peso, o sexo, a função renal e hepática, marcadores genéticos e biológicos, entre outros, de modo a obter um regime posológico mais individualizado (Mukker et al., 2016). Estes modelos têm sido adaptados em estudos com idosos para prever as respostas farmacocinéticas e farmacodinâmicas nesta população (Saeed, Vlasakakis, & Della Pasqua, 2015).
3.3. Princípios de prescrição no idoso e polifarmácia
A prescrição no idoso requer a consideração de todas as opções terapêuticas possíveis e disponíveis, com base na literatura existente, incluindo opções de tratamento não farmacológico. Adicionalmente, é também essencial o conhecimento detalhado de todas as mudanças relacionadas com a idade, bem como as alterações fisiológicas e a magnitude das respostas farmacocinéticas/farmacodinâmicas (Hilmer et al., 2007).
As etapas essenciais à prescrição em doentes geriátricos envolvem:
O conhecimento e a procura de evidência acerca da efetividade e segurança das terapêuticas em idosos (Lavan et al., 2015);
Considerar a toma de vários medicamentos e a probabilidade de ocorrência de uma reação adversa exacerbada (Routledge, O’Mahony, & Woodhouse, 2004); Discutir os riscos e os benefícios do tratamento com o idoso, de forma a manter a
sua autonomia (Belcher, Fried, Agostini, & Tinetti, 2006);
Decidir o regime terapêutico a instituir, bem como os ajustes necessários no seu decurso;
Monitorizar a terapêutica, mantendo a adesão (Spinewine et al., 2007).
A decisão de optar por uma certa terapêutica em detrimento de outra torna-se muitas vezes difícil devido à existência limitada de evidência científica para a população idosa. Indivíduos com múltiplas patologias e que tomam vários medicamentos são, frequentemente, pouco representados em ensaios clínicos e, no momento da prescrição, é necessário extrapolar os resultados a partir dos ensaios realizados em populações mais jovens, com menos comorbilidades e menos medicamentos envolvidos (Lavan et al., 2015).
É preciso ter em consideração que, associado à idade, o aparecimento de doenças crónicas tende a aumentar e com isso a toma de diversos medicamentos. O termo “Polifarmácia” é frequentemente utilizado para descrever a utilização simultânea de múltiplos medicamentos. Ainda que não exista uma definição padrão, o conceito de polifarmácia descreve a utilização de cinco ou mais medicamentos, de forma habitual, e inclui medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM), medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM), suplementos alimentares e outros tratamentos complementares (World Health Organisation, 2019).
A polifarmácia tem sido descrita como um desafio considerável para a saúde pública (Payne & Avery, 2011). O aumento da probabilidade de ocorrência de eventos adversos, bem como a sua gravidade, tem um impacto significativo nos resultados em saúde e nos recursos utilizados (Cahir et al., 2010; Viktil, Blix, Moger, & Reikvam, 2007).
A reação adversa a um medicamento (RAM) define-se como uma reação nociva e inesperada, que ocorre com a dose habitualmente indicada, seja para fins de profilaxia, diagnóstico, tratamento ou modificação de uma função fisiológica (Lavan et al., 2015). A prevalência de RAM é aumentada em idosos e as reações geralmente são mais graves (Hilmer et al., 2007; J. Kim & Parish, 2017). As RAM são responsáveis pelo aumento do número de visitas a unidades de cuidados de saúde e de hospitalizações desnecessárias, contribuindo para um acréscimo nos custos de assistência ao doente e para o sistema de saúde (Angamo, Chalmers, Curtain, & Bereznicki, 2016; J. Kim & Parish, 2017).
Os medicamentos que mais contribuem para a ocorrência de RAM são os AINE, os antibióticos, os anticoagulantes, os diuréticos, os antidiabéticos orais (ADO), os β-bloqueadores e os β-bloqueadores dos canais de cálcio (Hohl, Dankoff, Colacone, & Afilalo, 2001).
O termo “medicamento potencialmente inapropriado (MPI)” é usado para medicamentos em que os riscos associados à sua utilização são superiores aos potenciais benefícios, especialmente quando existem outras alternativas mais adequadas (Renom-Guiteras, Meyer, & Thürmann, 2015). A população idosa está mais exposta à utilização de MPI devido às alterações farmacocinéticas/farmacodinâmicas relacionadas com o
O doente geriátrico
& Jackson, 2004). O uso de MPI pode resultar na diminuição da efetividade dos fármacos e no aumento da incidência de reações adversas evitáveis, como quedas e fraturas (Motter, Fritzen, Hilmer, Paniz, & Paniz, 2018).
Considerando os riscos e encargos que a polifarmácia e a prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados (MPI) representa para os doentes geriátricos, os prescritores devem seguir abordagens centralizadas no doente, de forma a otimizar a sua funcionalidade e qualidade de vida (J. Kim & Parish, 2017).
De modo a auxiliar e orientar na prescrição foram desenvolvidos diversos critérios que incluem listas de MPI em idosos. Os critérios de Beers são uma das fontes mais frequentemente consultadas acerca da segurança dos medicamentos prescritos em idosos. Estes critérios incluem uma lista explícita dos MPI que devem ser evitados, tomados em doses reduzidas, com precaução ou cuidadosamente monitorizados em doentes geriátricos no geral e em idosos com certas patologias (American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel, 2015). Outra ferramenta utilizada para auxiliar a prescrição em idosos são os critérios STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) e START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Estes dois critérios reconhecem a natureza dupla da prescrição inadequada, incluindo uma lista de medicamentos potencialmente inapropriados (critérios STOPP) e possíveis omissões de prescrições (critérios START) (O’mahony et al., 2015).
Após a decisão de iniciar um certo regime terapêutico, o acompanhamento e monitorização da adesão à medicação é essencial. As taxas típicas de adesão à terapêutica são, aproximadamente, 50% e não diferem significativamente com a idade (Hughes, 2004). Quando se trata de idosos, as barreiras à adesão mais comuns incluem: condições crónicas, polifarmácia, regimes complexos, maior prevalência de RAM, custos inacessíveis de medicamentos, comprometimento cognitivo, diminuição da destreza dos movimentos finos e disfagia (Banning, 2008; Henriques, Costa, & Cabrita, 2012; Pasina et al., 2014).
Assim, é imperativo o desenvolvimento de estratégias que promovam a adesão à terapêutica em doentes geriátricos, bem como a sua monitorização (Haynes et al., 2005). Os medicamentos necessitam ser revistos periodicamente em resposta a rápidas mudanças
no estado clínico dos doentes geriátricos, incluindo hospitalizações, novas doenças e número de medicamentos utilizados (Hilmer et al., 2007).
Antibioterapia no idoso
4. Antibioterapia no idoso
A suscetibilidade a doenças infeciosas é superior em idosos devido a múltiplos fatores, incluindo: imunossenescência, modificações funcionais da barreira cutânea e das mucosas, alterações degenerativas nos ossos e nas cartilagens e redução da capacidade respiratória (Hepper et al., 2013; Weber et al., 2009).
A nível imunológico, verifica-se uma menor resposta por parte dos idosos à vacinação, com consequente aumento da suscetibilidade a infeções sistémicas por agentes patogénicos. Adicionalmente, a reativação de infeções latentes como tuberculose ou varicela-Zoster é comum (K. High, 2007). A presença de válvulas cardíacas prostéticas,
pacemakers ou próteses articulares também são uma fonte de fixação de agentes
patogénicos (Juthani‐Mehta & Quagliarello, 2010).
A utilização de agentes antimicrobianos é muito frequente em doentes idosos, particularmente, nos que se encontram hospitalizados. Segundo a rede European
Surveillance of Antimicrobial Consumption, a prescrição antimicrobiana é
significativamente maior em doentes com idade superior ou igual a 75 anos, em comparação com a faixa etária dos 18 aos 64 anos (Zarb et al., 2012).
De acordo com a revisão sistemática realizada por Schröder et al., 2016, verificou-se que o consumo de antibióticos era superior em idosos e no sexo feminino até aos 75 anos de idade. Foram incluídos 11 estudos realizados em Espanha, Dinamarca, Israel, Alemanha, Suécia, Itália, Inglaterra, Bélgica e Nova Zelândia e compreendiam o período de 1999 a 2012. Na figura 4 observa-se o padrão de consumo de antibióticos por idade e por sexo estimado a partir dos estudos incluídos.
Figura 4. Padrão de consumo de antibióticos de acordo com o sexo e o grupo etário, medido em DDD/1000 habitantes/dia. Fonte: Schröder et al. (2016). Gender differences in antibiotic prescribing in
the community: A systematic review and meta-analysis. Journal of Antimicrobial Chemotherapy.
Existem consequências e riscos significativos se a antibioterapia instituída for inadequada, envolvendo a possibilidade de interações medicamentosas (terapêutica habitual e antibiótico), RAM relacionadas com as alterações fisiológicas naturais do envelhecimento e o risco de infeção por bactérias multirresistentes (Beckett, Harbarth, & Huttner, 2015). No entanto, a modificação mais evidente e difícil de contornar é o comportamento farmacocinético dos antibióticos nos doentes geriátricos, que difere significativamente, em comparação com o dos adultos jovens (Pea, 2018).
4.1. Principais infeções
As múltiplas patologias presentes nos doentes geriátricos são, mais uma vez, um fator que contribui para o risco de infeções, sendo mais prevalentes as que ocorrem nos sistemas respiratório, genitourinário, nos tecidos moles e na corrente sanguínea (Mouton, Bazaldua, Pierce, & Espino, 2001).
4.1.1. Infeções do trato respiratório
As doenças do sistema respiratório estão entre as principais causas de morbilidade e mortalidade em idosos. Em 2016, as doenças respiratórias contribuíam para 8,9% das principais causas de mortalidade na Europa em indivíduos com 65 anos ou mais idade, destacando-se as infeções do trato respiratório inferior, como a pneumonia (Eurostats, 2015).
Antibioterapia no idoso
Os fatores de risco mais proeminentes para o desenvolvimento de pneumonia são a idade avançada (65 ou mais anos), baixo peso, presença de outras patologias, sexo masculino, tabagismo e consumo de álcool (Torres, Peetermans, Viegi, & Blasi, 2013)
O agente etiológico causador da pneumonia é fortemente influenciado pelo cenário epidemiológico em que o idoso se encontra. A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) tem sido associada às bactérias Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae e a outras bactérias atípicas como Mycoplasma pneumoniae, enquanto a
pneumonia adquirida no hospital (PAH) tem sido associada a Staphylococcus aureus, bacilos Gram negativo como Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa (Ewan, Hellyer, Newton, & Simpson, 2017). No entanto, o principal agente responsável por esta infeção é S. pneumoniae, independentemente da idade e das comorbilidades associadas (Torres et al., 2018).
Todavia, independentemente do cenário clínico, a antibioterapia empírica instituída deve contemplar o diagnóstico, a via de administração a utilizar, o local de tratamento e cobrir o maior espetro bacteriano, incluindo os organismos mais comuns, uma vez que o agente responsável só é identificado em 20-50% dos casos (Mouton et al., 2001).
O tratamento antibiótico instituído não difere do indicado para adultos, tanto para a PAC como para a PAH, como recomendado pela Direção-Geral de Saúde (Direção-Geral da Saúde, 2011a) e pela Infectious Diseases Society of America (IDSA) (IDSA, 2016). No entanto, devido ao custo, os macrólidos mais recentes devem ser reservados para uso em doentes que não toleram eritromicina, em infeções em que a origem mais provável é por
H. influenzae ou quando se prevê uma interação medicamentosa. O cotrimoxazol possui
um largo espetro de atividade, incluindo S. pneumoniae, H. influenzae e Moraxella
catarrhalis; contudo, não abrange microrganismos atípicos e existem cada vez mais
resistências descritas, o que limita a sua utilização. As fluoroquinolonas, os -lactâmicos e os macrólidos, em associação, poderão ser adequados na terapêutica empírica da PAC (Metlay et al., 2019); enquanto antibióticos com atividade para P. aeruginosa e outros bacilos Gram negativo deverão ser considerados em monoterapia ou em associação para o tratamento empírico da PAH (Kalil et al., 2016). A duração habitual é de 5-7 dias na maioria dos casos (Kalil et al., 2016; Metlay et al., 2019)
4.1.2. Infeções do trato urinário
As infeções do trato urinário (ITU) são frequentemente observadas em geriatria, afetando idosos hospitalizados, em unidades de cuidados de saúde de longo termo e na comunidade. No entanto, as taxas de hospitalização aumentam com a idade e a probabilidade de existirem infeções recorrentes é mais evidente em idosos com infeções mais complicadas (K. B. Stevenson, Moore, Colwell, & Sleeper, 2005).
Ainda que o desenvolvimento de ITU ocorra nos dois sexos e em todas as faixas etárias, a incidência em idosos do sexo feminino e masculino com idade superior a 70 anos é de 2:1 comparativamente com mulheres e homens em faixas etárias mais jovens em que a proporção é de 50:1 (Gharbi et al., 2019).
Os principais fatores de risco para a ocorrência de ITU em idosos incluem alterações no sistema imunológico, ocorrência prévia de ITU, atrofias e hipertrofias no sistema urinário, presença de cateteres, diferente nível de exposição a bactérias (comunidade versus hospital), incontinência urinária, diabetes mellitus e outras comorbilidades (Galan, 2018).
A microbiologia das ITU difere, em certos casos, da identificada em doentes mais jovens, sendo Escherichia coli o agente mais frequentemente identificado nas uroculturas de ambos os sexos (Allan Ronald, 2003). Todavia, existe um aumento na incidência de infeções causadas por outras bactérias Gram negativo, incluindo Proteus mirabilis (especialmente em homens), Klebsiella spp. e Enterobacter spp. Em relação a bactérias Gram positivo, os enterococos e os estafilococos de coagulase negativa (ECN) são particularmente comuns (Weber et al., 2009).
De modo geral, as infeções mais complicadas e críticas para o idoso são as que envolvem o trato urinário superior, uma vez que são frequentemente acompanhadas por bacteriémia e existe o risco de ocorrerem complicações, incluindo abcessos renais, nefrolitíase e obstrução das vias urinárias. As infeções menos graves são mais comuns e ocorrem ao nível da bexiga e da uretra (Weber et al., 2009).
Dada a grande variedade de organismos que podem ser responsáveis pelas infeções, a realização de uroculturas torna-se fundamental (K. P. High et al., 2009). Em caso de
Antibioterapia no idoso
possível, cobrindo o máximo número de agentes que possam ser responsáveis pela infeção e, assim que possível, dirigir a terapêutica para o agente identificado (Beveridge, Davey, Phillips, McMurdo, & Et Mcmurdo, 2011). Todavia, ainda que o resultado da urocultura seja essencial para a seleção do antibiótico a administrar, o grau de envolvimento do sistema urinário é que determina a posologia e a duração da terapêutica (Weber et al., 2009).
Um assunto sério e complexo no idoso é a gestão da bacteriúria assintomática, dificultando a decisão de iniciar antibioterapia (Nicolle et al., 2005). Considera-se bacteriúria assintomática quando existe bacteriúria significativa (>105 CFU/mL) numa amostra de urina, colhida em condições de assepsia, num doente sem sintomas
Na comunidade, a prevalência de bacteriúria assintomática varia entre 10-20% para as mulheres idosas e entre 5-10% para homens idosos. No entanto, esta situação é mais frequente em indivíduos em instituições de longo termo, como residências e lares, onde a prevalência de bacteriúria assintomática encontra-se entre 25-50% (Nicolle, 2016a).
Diversos estudos demonstraram que não há benefício em instituir uma terapêutica antibiótica, uma vez que existe uma exposição desnecessária do idoso, com maior risco de desenvolver toxicidade, reações de hipersensibilidade, interações medicamentosas e resistências aos antibióticos (Nicolle, 2016a; Weber et al., 2009). Apenas existe vantagem na instituição de um tratamento quando se trata de procedimentos cirúrgicos, visto ter sido demonstrado que reduz a incidência de bacteriémia (Nicolle, 2016b).
As opções terapêuticas recomendadas estão generalizadas para a população adulta. A nitrofurantoína deve ser utilizada com precaução em doentes geriátricos, não estando indicada quando o pH urinário é superior a 7, por exemplo, nas infeções por Proteus spp. (Direção-Geral da Saúde, 2011b). A terapêutica oral com antibióticos da classe das cefalosporinas, -lactâmicos e fosfomicina é eficaz para situações menos complicadas, de acordo com a sensibilidade/tolerância aos antimicrobianos (Direção-Geral da Saúde, 2011b).
4.1.3. Infeções da pele e tecidos moles
As infeções da pele e tecidos moles (IPTM) são observadas em doentes idosos devido à fragilidade da pele, ao declínio do sistema imunológico e à presença de patologias crónicas (Kish, Chang, & Fung, 2010). As principais IPTM em idosos são celulite, abcessos, erisipelas, úlceras de pressão e infeções do pé diabético (Weber et al., 2009).
A etiologia destas infeções é, predominantemente, bactérias Gram positivo (estreptococos e estafilococos); contudo, doentes geriátricos com doenças crónicas, como diabetes ou patologias hepáticas, tendem a apresentar uma maior incidência de IPTM por bactérias Gram negativo (Sendi, Johansson, & Norrby-Teglund, 2008).
Na comunidade, as espécies de S. aureus resistente à meticilina (MRSA) têm sido frequentemente associadas a IPTM, resultando em infeções mais complicadas e com maior risco de recorrência (Stevens et al., 2005). Por outro lado, as espécies hospitalares de MRSA associadas a estas infeções apresentam padrões de resistência aos antibióticos do grupo dos -lactâmicos, clindamicina, trimetoprim-sulfametozaxol e doxiciclina (Weber et al., 2009).
Em certas infeções da pele, como é o caso da celulite, muitas vezes não é possível obter um diagnóstico etiológico definitivo, uma vez que as apresentações clínicas são inespecíficas (Weber et al., 2009). A terapêutica empírica deve incluir antibióticos com espetro para estreptococos e estafilococos. Os regimes recomendados incluem as penicilinas anti-estafilocócicas e as cefalosporinas de primeira geração, e clindamicina para doentes com alergias aos -lactâmicos. Caso a suspeita de infeção seja por MRSA recomenda-se a associação de um agente ativo, de acordo com os padrões de resistências locais (Stevens et al., 2014).
Em relação aos abcessos, a antibioterapia deve ser iniciada após desbridamento cirúrgico (Stevens et al., 2014). A incisão e drenagem dos abcessos é, frequentemente, suficiente para resolver a infeção. Em doentes geriátricos com celulite e abcessos a antibioterapia oral é adequada, desde que a adesão seja garantida e a absorção gastrointestinal esteja disponível (Compton, 2013).
Antibioterapia no idoso
As úlceras de pressão, decúbito ou escaras apresentam-se como uma complicação devido ao elevado tempo de imobilização, como acontece em doentes hospitalizados, má nutrição, fricção e humidade no local da infeção; e são frequentemente evitáveis (Boyko, Longaker, & Yang, 2018; Weber et al., 2009). Após o desenvolvimento da úlcera é importante avaliar a sua gravidade, o envolvimento tecidual e a existência de infeção, pois nem sempre se justifica a utilização de terapêutica sistémica. Evitar antibioterapia desnecessária protege o idoso contra futuras complicações como toxicidade, interações medicamentosas e o aparecimento de resistências (Kottner et al., 2019). Em casos menos complicados, a escolha das compressas, desbridamento e limpeza das feridas e terapêutica antibiótica tópica é adequada. Em situações mais complicadas, a inclusão de agentes ativos contra MRSA, bactérias Gram negativo e anaeróbios deve ser considerada, consoante a epidemiologia local. Os regimes típicos podem incluir um carbapenemo ou a associação de uma penicilina com um inibidor das -lactamases com vancomicina. A duração da terapêutica depende do estado e da melhoria clínica da ferida ao longo do tempo, com atenção à possibilidade de existir envolvimento ósseo subjacente (Stevens et al., 2014).
A infeção do pé diabético (IPD) deve ser avaliada clinicamente pela presença de inflamação ou purulência e depois pela sua gravidade. Os agentes mais frequentemente envolvidos são os cocos Gram positivo; contudo diversos organismos, sozinhos ou em associação, podem causar IPD (Lipsky et al., 2012). A antibioterapia empírica deve basear-se na gravidade da infeção, nos resultados microbiológicos disponíveis e na prevalência local de agentes (Lipsky, 2007; Ramakant et al., 2011). Em situações de infeção ligeira a moderada, a utilização de antibióticos com espetro relativamente mais estreito, com atividade para estafilococos e estreptococos, pode ser considerada. Em infeções graves recomenda-se que a antibioterapia inicial seja administrada por via IV, com atividade mais extensa, cobrindo bactérias Gram positivo e negativo. A terapêutica empírica deve ser continuada ou gradualmente reduzida se o doente demonstrar uma boa resposta clínica (Lipsky et al., 2012).
4.1.4. Infeções da corrente sanguínea
As infeções da corrente sanguínea (ICS) estão entre as principais causas de mortalidade em doenças infeciosas, com taxas de 12-20% em diversos países da Europa, como Finlândia, Espanha e Inglaterra, e no Norte da América (Goto & Al-Hasan, 2013). Vários estudos abordam o aumento da incidência de ICS com a idade e a complexidade associada ao envelhecimento (Blot et al., 2009; Hernández et al., 2015). As ICS classificam-se como adquiridas em meio hospitalar se a primeira hemocultura positiva for realizada 48 horas após a admissão, e adquirida na comunidade se realizada nas 48 horas antes do internamento. A bacteriémia caracteriza-se pela presença de bactérias na corrente sanguínea. O termo sépsis define-se como uma disfunção orgânica, potencialmente fatal, causada por uma resposta desregulada do organismo afetado à infeção. O choque séptico é uma consequência da sépsis, envolvendo a disfunção multiorgânica (Rhodes et al., 2017). A apresentação de bacteriémia com choque séptico é relatada em vários estudos, estando presente em 10-15% dos doentes com idade igual ou superior a 65 anos (Hernández et al., 2015; Wester, Dunlop, Melby, Dahle, & Wyller, 2013; Yahav et al., 2015).
Os fatores de risco para aquisição de ICS nosocomiais em doentes idosos são a idade, hospitalização, imobilização, presença de acessos intravasculares ou cateteres e incontinência urinária (Kaye et al., 2011; Reunes et al., 2011). Adicionalmente, a presença de comorbilidades; como diabetes mellitus, insuficiência cardíaca congestiva, patologias pulmonares e hepáticas crónicas, imunossupressão e insuficiência renal crónica dificultam o decurso do tratamento, aumentando o risco de mortalidade (De La Rica, Gilsanz, & Maseda, 2016; Liang, 2016).
De acordo com a revisão de Yahav et al., 2016, as ITU são a fonte mais comum de ICS, sendo relatadas em 9-59% dos estudos incluídos que avaliaram a fonte de ICS em doentes geriátricos. Esta complicação estava relacionada com a presença de cateteres urinários, incontinência urinária, pielonefrite ou alterações neurológicas (Van Duin, 2012; Yahav et al., 2016). As infeções do trato respiratório (ITR) foram a segunda maior fonte de ICS descrita em idosos, estando representadas em 8-45% dos doentes. As infeções de origem intra-abdominal contribuíram entre 1-20% para o desenvolvimento de ICS de acordo com o estudo; e a presença de cateteres vasculares observou-se como fonte de ICS em 1-10%
