vícios
DE CONFORMAÇÃO
NA
BACIA DA MULHER,
SUAS CAUSAS. DIAGNOSTICO E PROGNOSTICO
E
INDICAÇÕES A QUE DEVE SATISFAZER-SE.
T H E S E
A P R E S E N T A D A A
ESCOLA MEDICO-CIRURGICA DO PORTO
PAEA SER DEFENDIDA
P E L O ALUMNO
JOSÉ JOAQUIM DUARTE PAULINO
P O R T O
TYPOGRAPHY DE ANTONIO JOSÉ DA SILVA TEIXEIRA Cancella Velha, 62
1865
ESCOLA MEDICO-CIRURGICA DO PORTO
,-, DIRECTOR
O Exc.mo Snr. Conselheiro Dr. Francisco d'Assis Sousa Vaz Lente jubilado
SECRETARIO
O Ulm°- Snr. Agostinho Antonio do Souto
CORPO CATHEDRATICO
LENTES PROPRIETÁRIOS '
Os 111.""" e Exc.""" Snrs.
)S
l.« Cadeira — Anatomia descriptiva egeral. Luiz Pereira da Fonseca. _i_ „ ^ £ ^ ^ ^ < ^ ^ x^-Zy^'J 2.» Cadeira — Pliysiologia José d'Andrade Gramaxo. ( ' ■* 3." Cadeira — Historia Natural dos Medica
mentos. Materia Medica João Xavier d'Oliveira Barros. i." Cadeira — Pathologia geral, Pathologia
externa e Therapeutica externa.... Antonio Ferreira Braga.
' 5.» Cadeira — Operações cirúrgicas e appa relhos com Fracturas, Hernias e Lu
xações Caetano Pinto d'Azevedo.
6." Cadeira — Partos, moléstias das mulhe _ res de parto e dos recemnascidos. Manoel Maria da Costa Leite. _ _ /£% ^
'.' Cadeira — Pathologia interna, Therapeu « _ J & * . tica interna e Historia Medica Dr. Francisco Velloso da Cruz
8.1 Cadeira — Clinica Medica Antonio Ferreira de Macedo Pinto.
9.a Cadeira — Clinica Cirúrgica Antonio Bernardino d'Almeida.
10.a Cadeira — Anatomia Pathologica. Defor
midades e Aneurismas José Alves Moreira de Barros 11.* Cadeira — Medicina Legal, Hygiene pri
vada e publica, e Toxicologia geral. Dr. José Fructuoso Ayres de Gouvêa Osório^
LENTES SUBSTITUTOS
Secção Medica ' | Dr. José Carlos Lopes Junior. ç ^-y^í-^
"" i \ Pedro Augusto Dias. e ^Zi^p^^f**
Secção Cirúrgica .i Agostinho Antonio do Souto. ^ J Z p * ^ . ^ ■ \ João Pereira Dias Lebre. _ ^^^f^^rl^r-^
LENTES DEMONSTRADORES , ^
Secção Medica Vago. Secção Cirúrgica Dr. Miguel Augusto Cesar d'Andrade.
A E s c o l a , n ã o r e s p o n d e p e l a s d o u t r i n a s e x p e n d i d a s n a d i s s e r t a ç ã o e e n u n c i a d a s n a s p r o p o s i ç õ e s .
A MEUS TIOS
EM TESTEMUNHO DE RECONHECIMENTO E GRATIDÃO
A MEU PAE E IRMÃOS
EM TESTEMUNHO D'AMIZADE E DEDICAÇÃOO.
AO EXC." SNR.
MANOEL MARIA DA COSTA LEITE
FIDALGO CAVALLEIRO DA CASA REAL,CAVALLEIRO E COMfflENDADOR DA ORDEM DE NOSSA SENHORA'DA CONCEIÇÃO DE VILLA VIÇOSA, CAVALLEIRO DA ORDEM DE S. MAURÍCIO E S. LAZARO DE ITALIA,
CIRURGIÃO HONORÁRIO DA REAL CAMARÁ,
CONDECORADO COM A MEDALHA N.« 5 DAS CAMPANHAS DA LIBERDADE LENTE CATHEDRATICO DA ESCOLA MEDICO-CIRURGICA DO PORTO
ETC. ETC.
EM TESTEMUNHO DE RECONHECIMENTO," GRATIDÃO E RESPEITO
O. D. C.
AO PRECLARISSIMO PRESIDENTE
Este trabalho é o fructo escasso do meu estudo ; por o que 1er, não pense "V. Exe." quão pouco se colhe e aproveita no es-tudo da obstetrícia. A meu respeito ha motivos justificados que desculpam a imperfeição do trabalho; e, quaes elles são, de sobejo os conhece V. Exc.', porque d'elles foi testemunha quando me assistiu na doença. E já que os cuidados, os desve-los, o zelo e a amizade, que V. Exc." empregou para livrar-me de uma morte quasi certa, me dão o direito de esperar de V. Exe." a protecção que sempre recebi e ora careço, não perderei o ensejo de fazer aqui um protesto solemne da alta considera-ção, amizade, gratidão e reconhecimento que sagra a V. Exc*
o discípulo mais humilde e respeitador
Js&tfe JZ&agíít6*rt; ^Z/cta^te t-Sa-ef&m
AO ILLUSTRADO JURY
Devia este trabalho ser apresentado no fim do anno lecti-vo de 1863; mas infelizmente n'esse anno vi, sobre alguns soffrimentos vagos e mal definidos, que sempre me acompa-nharam durante todo o curso, desenrolar-se o quadro assus-tador de uma moléstia perigosíssima.
Aventurei-me a proseguir na carreira encetada : mas, ver-gado ao peso dagro soffrimento, muitas vezes depuz o traba-lho, reconhecendo que a minha fraca organisação não era para commettimentos que dependessem d u m trabalho aturado em longas e continuas vigilias.
Resignei-me com a minha sorte: esperei. Hoje, que me sinto mais vigoroso, venho, forçado pela lei, offerecer-vos as ultimas provas do meu aproveitamento escolar.
Os motivos que deram causa a esta demora, são os mes-mos que vos apresento como desculpa das muitas imperfei-ções d'esté trabalho, e que me dão direito a pedir-vos agora a benevolência que sempre dispensastes ao
vosso discípulo respeitador,
PRELIMINAR
Le monde vit de la femme.
(MICHELET.)
Á natureza esconde no coração da mulher, um mysterio nobre e grandioso: é a divina collisão em que n'ella vacilla o amor. Para o homem, tudo está no desejo ; na mulher, o ins-tincto da maternidade domina todos os outros; é, cá na terra, este o seu único fim, a sua vocação evidente; ainda no berço, já a creancinha é mãe, louca de maternidade, para ella tudo o que encontra transforma em fdhinhos.
Mais tarde, quando já é mãe pelo parto, sentada junto do berço do filho, diz comsigo : guardo aqui a guerra ou a paz do mundo; aqui guardo quem talvez vai um dia amotinar os po-vos, ou levar-lhes a paz e a sublime harmonia de Deus.
Ainda mesmo quando o infortúnio a persegue, a mulher, se já tem um filho, estreita-o contra o peito, e diz, na sua ale-gria de mãe: SOM feliz, porque nada perdi.
Educar a mulher creança, é favorecer a sua transforma-ção; é educar a mesma sociedade, porque a mulher vive para
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os outros e não para ella; e é esta abnegação de si mesma, que a torna superior ao homem.
No lar domestico, é a mulher uma harmonia; durante o período da gravidez, é um berço e uma escola do futuro ; de-pois, na maternidade, amamentando o filho com o leite do cor-po e do espirito, é uma religião, é um altar ; é mais ainda, é a legenda d'um mundo. Mas esta,gloria não a alcança ella sem um sacrifício; muitas vezes paga, com a propria vida, a vida que deu ao filho.
Estão n'estas palavras a importância e as razões, que me levaram a escolher para objecto da Dissertação final a descri-pção dos
I
INTRODUCÇÂO
L'époque la plus intéressante de la vie de la femme, c'est celle de ses souffrances et de ses dangers.
(MOREAU )
Começando no immenso campo das sciencias medicas, a cultivar aquella parte que a obstelricia abrange, tudo parece simples e facii; mas desde que o estudo reflectido pouco a pou-co nos faz penetrar nos seus arcanos, então, no âmago da scien-cia, apparecem os escolhos; e tal turbilhão de difficuldades se levanta no oceano das perplexidades e duvidas, que o pratico correrá grande risco de naufrágio, se conhecimentos prévios o não orientarem seguro no seu rumo.
Entre essa immensidade de difficuldades profusamente semeadas em todas as paginas dos livros obstétricos, ha algu-mas, separadas em capitulo á parte, que não sendo frequentís-simas na pratica, succedem todavia muitas vezes, e tanto po-dem elevar o merecimento real do parteiro, como abater-lhe a confiança e estima de que a sua reputação carece.
Estão as difficuldades a que alludo nos vícios de confor-mação da bacia, nos perigos a que elles expõem a mãe
duran-— 16 duran-—
te o trabalho do parto, no diagnostico, no prognostico e no emprego dos meios que a arte em taes casos ensina.
Depois que a natureza se confessa impotente diante dos vicios de conformação, apparece o medico parteiro no seu pos-to caridoso, e, em quanpos-to dirige á paciente doces expressões de consolação evangélica, maduramente medita e pensa nos meios d'arte ao seu alcance, não se esquecendo jamais da pesada res-ponsabilidade que toma pelas vidas da mãe e do filho, que lhe estão confiadas, e cujas existências essencialmente importan-tes são também duplamente interessanimportan-tes debaixo dos pontos de vista — physico e moral.
E finalmente na presença dos vicios de conformação que o medico, não lhe sendo possivel algumas vezes a salvação de ambos, tem de pronunciar contra um a sentença inevitável de morte, e com toda a pericia, decidir escrupulosamente a qual das viclimas compete o sacrifício.
PRIMEIRA PARTE
Je n'enseigne, je raconte.
(MONTAIGNE.)
Divisão — O enunciado da these presente claramente
in-dica a divisão das matérias, que fazem objecto do meu estudo, e por isso distribuirei o meu trabalho em três partes, tratan-do:
Na l.a dos principaes vicios de conformação da bacia,
Na 2.a das causas, diagnostico e prognostico,
E na 3.a das indicações a que se deve satisfazer, tanto no
tempo da gravidez, como no acto do parto.
Classificação — Tomando os caracteres primordiaes
para base de classificação, e desejando simplifical-a quanto possa para facilitar o estudo das individualidades n'ella com-prehendidas, podemos dividir os vicios de conformação da ba-cia em duas grandes secções, agrupando
Na l.a os vicios de conformação por excesso d'amplidao,
E na 2.a os vicios de conformação por excesso
d'estrei-teza.
_ 18 —
Definíçsí© — Se os diâmetros das partes volumosas do
feto excederem os diâmetros do canal que elle tem de atraves-sar, não pôde effectuar-se o parto ; e por isso ficamos autho-, risados para chamar viciada a toda a bacia em que faltarem as medições regulares, e que por isso tornam o parlo difiicil, perigoso ou impossível.
PRIMEIRA SECÇÃO
Vicios de conformação por excesso
na amplidão
Parece, á primeira vista, que o excesso na largura da ba-cia em vez de desfavorável se deve tornar vantajoso para a rea-lisação do parto; porém não é assim, com quanto sejam reaes os accidentes occasionados por estes vicios, todavia não assu-mem tão alta importância que mereçam as honras d'uma des-cripção minuciosa: e por isso de passagem citarei os casos que levam a perigo — antes, durante e depois do parto.
Antes do parto — Sendo o utero movei e mal
susten-tado no tempo da gestação, podem acontecer alguns desloca-mentos, como são o abaixamento ou descida e a relroversão, acompanhadas dos perigos que lhes andam inhérentes.
Durante o parto — N'esta occasião são maiores os
perigos. O utero, descido na grande e pequena bacia, é sim-plesmente sustentado pelas partes molles que constituem a sua base, e, n'estas circumstancias, a parturiente excitada por do-res intensas não poderá talvez reprimir os esforços capazes d'arremessar fora da vulva o utero pejado ainda com o pro-ducto da concepção. Paul Portal e Levret referem factos d'es-les. Dilatando-se instantaneamente o collo do utero, faz-se, em laes circumstancias, a expulsão rápida do feto que pode deter-minar a ruptura do cordão umbilical, o reviramento (invagi-nação) do utero, o descollamento intempestivo da placenta e
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a dilaceração do perineo, com todas as suas consequências perigosas e assustadoras.
Depois do parlo — Quando o parto é rápido, pode
ficar depois d'elle a inércia da madre devida ao espasmo clo-nico das fibras musculares, e dar lugar a hemorrhagias mor-taes, por falta de força de retracção nas paredes uterinas: e
pode também,' depois do parto, permanecer o prolapso do ute-ro, ou fosse determinado pelo seu peso durante a gestação, ou fosse devido á projecção alongada a que as forças expulsóras o levaram durante o parto.
SEGUNDA SECÇÃO
Vicios de conformação por excesso
na estreiteza
Foi Levret quem chamou a attenção dos parteiros sobre estes vicios de conformação, que só no seu tempo começaram a ser confusamente estudados. É necessário percorrer a histo-ria da medicina até aos nossos tempos para encontrar o glo-rioso e immortal nome de Mr. Velpeau, a quem cabe a honra de ser o primeiro a estabelecer as bases para a classificação d'esses vicios, que xMr. P. Dubois logo depois tratou largamen-te na sua these.
Os distinctos professores de Paris, admittindo as mesmas idéas, apenas differem nas expressões, dividindo estes vicios nas duas seguintes classes:
i.a Vicios por estreiteza absoluta (Telpeau), vicios com
perfeição de formas (Dubois).
2.a Vicios por estreiteza relativa (Velpeau), vicios com
deformidade nas formas (Dubois).
Admittindo ambas as classes estabelecidas pelas duas au-thoridades respeitáveis, seguirei a Mr. Dubois, que divide cada
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PRIMEIRA. CLASSE
Vicios por estreiteza absoluta
(Vel-peau), vicios com perfeição de
for-mas (Dubois)
As bacias de que trata esta classe são regularmente con-formadas, &, guardando as suas correspondentes proporções, são bem configuradas na sua totalidade ; apenas lhes faltam as di-mensões necessárias para que possa effectuar-se o parto. Umas vezes, encontram-se ellas em mulheres bem conformadas, de talhe e estatura regulares, sem que a vista exterior faça sus-peitar este vicio, cuja existência ordinariamente é só reconhe-cida pelas difficuldades, que apparecem no acto da parturição. Outras vezes, observam-se estas bacias em mulheres pequenas de forma anã, cujos ossos, estacionados no desenvolvimento, correspondem á forma regular de pequenas dimensões, que se dá na tenra idade. >
SEGUNDA CLASSE
Vicios por estreiteza relativa
(Vel-peau), vicios com deformidade nas
formas (Dubois)
A importância do estudo augmenta mais n'esta classe do que na precedente, não só pela maior frequência e abundância de casos que n'ella se dá, mas também pelas difficuldades que frequentes vezes impecem napralica, podendo injustamente com-prometter a reputação da arte. Nas classes laboriosas das gran-des populações dadas com affinco a trabalhos fabris, appare-cem mais frequentes as lesões d'esté género : e são tão frequen-tes e tão numerosas as variedades de deformidade dos ossos da bacia, que quasi todos os parteiros tem reconhecido a ne-cessidade d'agrupar as lesões d'esta classe. M.rae Lacbapelle
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sentia a mesma necessidade, e movida d'ella, dividiu as bacias em reniformes, triangulares, e bilobuladas etc. ; porém Mr. P. Dubois, entendendo que esta classificação não satisfazia sufi-cientemente, concebeu outra que também não correspondeu a todas as exigências de uma boa classificação.
Aproveitando-se porém das três dimensões primordiaes da bacia, foi mais feliz Mr. Pajot, que simplificou muito a sua classificação, dividindo estes apertos em antero-posteriores, oblí-quos e transversos; deixando ainda os apertos que escapam a esta divisão, e que podem combinar-se entre si em différentes sentidos, para serem incluídos n'uma quarta divisão, que elle distingue com a denominação d'apertos mixtos.
Esta classificação é simples e tão completa, que n'ella ha-verá sempre um lugar para qualquer espécie de viciação, que possa ainda descobrir-se.
Mr. Pajot, pois, dividiu estes apertos em quatro géneros, comprehendendo
No i.° os apertos antero-posteriores, No 2.° os apertos oblíquos,
No 3.° os apertos transversos, E no 4.° os apertos mixtos.
PRIMEIRO GÉNERO
Apertos antero-posteriores ou por
compressão antero-posterior
QUATRO VARIEDADES
i.a Na maioria dos casos, provém a diminuição do
diâme-tro antero-posterior da projecção alongada do promontório do sacro. 0 peso da columna vertebral exercido sobre o sacro pode remover-lhe a base para diante, e o vértice para traz nos casos de rachitismo etc., d'onde resulta a diminuição do diâmetro antero-posterior do estreito superior, e o augmento no mesmo
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-senlido da escavação e estreito inferior: podendo todavia dar-se grande saliência do angulo sacro-vertebral, dar-sera que haja au-gmenta do diâmetro da escavação e do estreito inferior.
2.a A projecção para diante do angulo sacro-vertebral
pô-de coincidir com a projecção do vértice do sacro na mesma di-recção; e, n'este caso, apparece ordinariamente uma grande con-cavidade na face anterior do sacro, que forma uma grande es-cavação no meio de dous estreitos excessivos ; e esta circums-tancia, além de impedir o bom andamento do parto, muitas vezes expõe a perigos e a grandes embaraços. Este vicio de conformação pode predispor para a retroversão uterina, e até mesmo, em casos difficeis, pode a necessidade reclamar o aborto.
3.a Algumas vezes, encontra-se um grande aperto na
esca-vação da bacia, determinado pelas formas achatada e plana do sacro e do coccyx e, n'este caso, a diminuição do diâmetro an-teroposterior é devida á falta de concavidade e curvatura nos ossos posteriores da pelve.
A esta deformidade algumas vezes junta-se mais a curva-tura para dentro do vértice do sacro em angulo recto ou quasi recto, que augmenta muito o estreito inferior e as difficuldades que lhe andam inhérentes.
4.a Encontra-se, algumas vezes, um alongamento da
sym-phise do pubis em toda a porção anterior do canal ósseo : e isto, ainda que raras vezes succéda, é comtudo um vicio de conformação que não traz comsigo poucos embaraços ; por isso que não só augmenta as dimensões antero-posteriores do es-treito inferior, mas até muda a direcção normal do eixo do ca-nal pélvico, como é fácil mesmo de traduzir-se exteriormente pela deslocação ou desvio, que costuma haver na vulva e orifí-cio externo da vagina.
Esta deformidade merece muita altenção, principalmente quando tem de fazer-se a applicação do forceps.
Além da deformidade, acima descripta, pode encontrar-se alguma vez a inclinação obliqua para diante ou para traz da; symphise do pubis ou dos seus ramos, trazendo comsigo o
au-— 23 au-—
gmento dò diâmetro sacro-pubico e a diminuição do diâmetro coccyx-pubico, ou vice-versa. « >
SEGUNDO GÉNERO
Apertos oblíquos ou por
compres-são obliqua
TRES VARIEDADES
i.a As luxações congénitas do femur, as fracturas
d'al-gum membro inferior, e as pancadas que produzem a depres-são dos ossos podem tornar saliente para o canal ósseo a su-perfície quadrilatera correspondente ao fundo dá cavidade co-tyloideia, occasionando apertos d'um só lado no diâmetro obli-quo. É por esta circumstancia que alguém julga que as mulheres aleijadas podem ser felizes nos seus partos; mas comtudo é opinião mais plausível que isto succède somente em mulheres affectadas de lesões congénitas, e que não acontece assim n'a-qnellas cujas lesões foram adquiridas na idade adulta.
2.a Nas mulheres affectadas de dupla luxação congenita
do femur, pôde também haver lesões que determinem o acha-tamento d'ambos os lados da bacia, resultando de tal disposi-ção formar-se uma espécie de goteira, na parte interna e ante-rior da bacia, á custa da aproximação e alongamento para dian-te dos ossos pubis, e, n'estas circumstancias, tanto a alongada projecção para diante da symphise do pubis, como a elevação do monte de Venus, que não deixa tocar o angulo sacro-verte-bral, fazem com que as bacias assim viciadas pareçam maiores do que na realidade são. A porção do diâmetro antero-posterior representada por essa espécie de goteira, formada pela extra-ordinária aproximação do pubis, pôde induzir a erro o par-teiro desprevenido, se não attender a esse espaço inutil e sem préstimo para a passagem da cabeça do feto. Felizmente, porém, são raros os casos d'esta espécie.
_ 24 —
3.a Ha bacias tão atrophiadas n'um dos seus lados, que
pa-rece que a compressão se exerceu exclusivamente sobre os os-sos d'essa metade, esmagando só aquelles que d'ella fazem par-te. N'esta lesão da bacia lodos os buracos são rudimentares, pa-recendo que uma metade do sacro estacionara no seu desen-volvimento, e tanto o angulo sacro-vertebral como a symphise do pubis acham-se desviados do plano mediano, notando-se na outra metade não deformada a apparencia d'uma bacia regu-lar. Hoje quasi todos os authores chamam bacias obliquas
ova-lares de Naegelé áquellas que apresentam este caracter, por
te-rem sido estudadas com desvelo e particular interesse por este parteiro.
TERCEIRO GÉNERO
Apertos transversos, ou por
com-pressão transversa
DUAS VARIEDADES
i.a Aproximação das duas tuberosidades ischiaticas.—
Depois da projecção do angulo sacro-vertebral, é esta deformi-dade a que mais importância merece pela sua frequência na pratica, não merecendo todavia menos importância pelas diffi-culdades que acarreta comsigo a diminuição do diâmetro trans-verso do estreito inferior.
2.a Nos apertos do estreito inferior, entram as bacias que
teem um lado mais desenvolvido que o outro, fazendo com que a columna vertebral e o sacro estejam afastados um pouco para o lado. E por estas espécies de lesões que se explica o aconte-cimento de partos felizes e não felizes na mesma mulher, o que facilmente se comprehende depois de reconhecer differenças de capacidade no contorno dos dous diâmetros oblíquos, e a possibilidade de entrar a cabeça do feto n'um ou n'outro.
;— 25 —
QUARTO GÉNERO
Apertos combinados ou por
com-pressão combinada
Se os différentes apertos de que temos fallado chegam a associar-se e a combinar-se de maneira que se afastem dos ty-pos e formas que ficam descriptas, ainda mesmo que elles to-mem as formas mais anormaes e singulares, podem sempre comprehender-se n'este género d'apertos combinados. As bacias bilobuladas, triangulares, reniformes, cordiformes, trapesoides, e todas as mais formas de que falia M.me Lachapelle, podem
ca-ber n'este género d'apertos.
SEGUNDA PARTE
ETIOLOGIA
No estudo dos apertos da bacia, tem alta importância a etiologia, e movido do seu interesse passo a estudar as princi-paes causas d'esses vicios.
l.° Rachitismo— Mrs. Guerin e Bouvier provam sobe-jamente, nos seus trabalhos, que é sempre esta a causa domi-nante e determidomi-nante de quasi todos os vicios de conforma-ção nos ossos da bacia,, até aos seis ou sete annos. Assim a marcha tardia e difficil, o andar particular semelhante ao do pato, a grossura das articulações, a curvatura das pernas, o ar-queamento das coxas, a falta de comprimento nas pernas, bra-ços e dedos, o excessivo volume do ventre e da cabeça, a ex-pressão característica da physionomia, que se conhece e não se define, a actividade e promptidão da intelligencia, e algumas vezes o desvio da columna vertebral serão os caracteres distin-ctivos d'esta affecção.
desenvolvi-— 28 desenvolvi-—
mento dos ossos; umas vezes, impede-lhes o seu desenvolvi-, mento, porque, tenros na infância, vem a doença fazel-os esta-cionar no seu crescimento ; outras vezes, pode o rachitismo de-terminar o amollecimento dos ossos, como succède na osteo-malacia, e, n'estas circumstancias, o peso do corpo e a força de retracção muscular poderão produzir na bacia muitas defor-midades, amoldadas aos différentes modos porque se exerceu o peso e acção muscular.
2.° Osteo-malaçia— Esta moléstia pode considerar-se quasi considerar-sempre a causa da maioria das deformidades da ba-cia, que apparecerem depois da primeira infância. Além de amollecer os ossos, lornando-os frágeis, produz deformidades variáveis devidas ás différentes pressões exercidas pelo peso do corpo e pela acção muscular, que são, como no rachitismo, os agentes secundários das diversas alterações que seenconlram na bacia.
3.° Deformidades provenientes d'alguma lesão do
esqueleto — As curvaturas da columna vertebral devidas ao
rachitismo, as deformações de um ou d'amhos os membros in-feriores, que existem desde a infância, as fracturas, o encurta-mento e as luxações dos membros inferiores, congénitas ou oc-casionadas, que trazem a claudicação são causas que, muitas vezes, podem produzir deformidades da bacia.
Deve notar-se todavia que nas luxações espontâneas, da-das entre os 4 e 8 annos, pode ficar a bacia com amplas di-mensões, como succède frequentemente nas arthropathias da cabeça do femur.
Além do amollecimento, contribue sempre a pressão para o desenvolvimento das deformidades, e estas serão tanto maio-res, quanto mais na infância se realisarem, e quanto maior foro peso que os ossos da bacia supportarem. Este effeito no-ta-se ordinariamente, n'aquelles indivíduos, que, não podendo fazer uso d'um membro doente, são obrigados a valer-se de muletas e a firmar-se com todo o peso do corpo sobre o outro membro são. M.me Lachapelle refere o caso d'uma joven que
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sendo amputada na coxa, no espaço de quatro annos se lhe vi-ciou muito a bacia.
O conhecimento da luxação dupla congenita do femur in-teressa muito ao parteiro, porque o aplanamento das fossas ilíacas determinado pela pressão da cabeça do femur, exercida para cima-sobre a face lateral e externa dos ossos ilíacos, traz comsigo a diminuição do diâmetro transverso do estreito supe-rior, e o augmento do diâmetro antero-posterior. Porém este augmento não presta vantagens á effectuação do parto.
4.° Acção irregular dos músculos — Ha maus
há-bitos na posição do corpo, que podem alterar a forma da ba-cia, em virtude da acção forçada e irregular dos músculos. Na opinião de Velpeau, ha mulheres, que ostentando andar com garbo, afastam a cabeça e a bacia para traz, projectando pa-ra diante, quanto podem, o abdomen e o peito (selladupa-ra), sem saberem ellas a que perigos as expõe semelhante affectação pretenciosa, se um dia chegam a ser mães.
5." Caria e syphilis—Devemos contar estas moléstias entre as causas dos vicios de conformação, porque podem tam-bém produzir alterações nos ossos da bacia, que, algumas vezes, occasionam deformidades.
DIAGNOSTICO
Sem meios para reconhecer os vicios de conformação da bacia, seria impossível fazer-se um tratamento racional ; e como o diagnostico d'estes vicios é d'alta importância obstétrica, in-dicarei esses meios, nos três casos seguintes :
i.° Os pães da donzella, que deseja casar-se, recorrem ao medico parteiro a fim de se instruírem dos perigos a que o par-to pode expor a vida da filha.
2." A mulher gravida, que suspeita d'alguma deformida-de, quer saber os perigos a que vai expôr-se e os meios de os prevenir.
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3.° 0 medico é chamado, no acto do parto,.para prestar os soccorros da arte a uma mulher de bacia deforme.
A gravidade e importância d'estes casos farão necessaria-mente lembrar ao parteiro a escrupulosa attenção com que deve fazer o seu exame, e a muita prudência com que deve pronun-ciar-se n'estas difficuldades ; pois, na verdade, seria péssima consequência do diagnostico condemnar uma joven a renunciar para sempre os títulos sagrados d'esposa e de mãe, ou permit-tir-lhe a união em laços sociaes os mais caros, para ella ou o filho, ou ambos, virem a ser victimas de tão mal entendida
permissão.
Na presença da mulher gravida ou em trabalho de parto, resolverão medico no diagnostico, quando é chamado para pres-tar soccorros, uma questão de vida ou de morte para esses dous seres interessantes, que lhe foram confiados.
Aqui responderá a consciência do parteiro pelos actos que praticar, e se a convicção d'um bom proceder lh'a não tran-quillisa, ficar-lhe-hão as torturas do remorso por não empregar todos os meios de que podia servir-se para chegar á maior cer-teza possível de diagnostico e deduzir d'elle as indicações a que devia satisfazer.
P R I M E I R O CASO — Os paes da donzella, que deseja
casar-se, recorrem ao medico parteiro a fim de se instruírem dos perigos a que o parto pode expor a vida da filha.
Inspecção — Depois de reparar attentamente na
pacien-te e de julgar da sua estatura, constituição e pacien-temperamento, deve o medico mandal-a passear com toda a naturalidade. Se houver algum aperto, é possível que logo se conheça pelo mo-do como passeia.
Commemoratlvos — Devem saber-se as doenças que
tem soffndo, quando se deram, em que idade começou a an-dar, se nos membros sente cansaço depois de anan-dar, se lhe é
— 31 —
fácil o estar de pó, se as articulações são grossas e se se nota alguma deformidade apparente. Feita a inquirição, passa-se ao exame do corpo.
Exame dos membros inferiores e column»
ver-t e b r a l — N'esver-te exame cuidar-se-ha de indagar se as ver-tibias são anormalmente tortas, os femurs arqueados, as coxas curtas e vo-lumosas, e se a columna vertebral apresenta desvios ou curva-turas ; e, se houverem d'estes vicios que datem da infância, mui-to pode recear-se da existência d'aperlos, porque o rachitismo, que se observa n'esta idade, começa ordinariamente a manifes-tar-se nas extremidades inferiores, e é muito provável que deixe estragos na bacia, antes de passar para a columna vertebral ; e, no caso de não ter o rachitismo produzido estragos nos ossos da bacia, pode só a pressão irregular, em consequência d'esses vi-cios, occasionar deformidade dos ossos ainda tenros da bacia, como succède nos casos de fractura. Não é tão provável a exis-tência d'apertos, tendo apparecido estes vicios na idade impró-pria para o rachitismo, quando os ossos teem tomado um adian-tado desenvolvimento.
Exame externo da bacia— Se os quadris mais largos
que a base do peito são bem nivelados e bem arredondados, se os grandes trochanters são convenientemente afastados, se não ha selladura, e se a symphise do pubis não é muito su-mida nem muito saliente, ha razão para suppôr uma boa con-formação da bacia.
Pela pressão facilmente se conhece com os dedos o com-primento da symphise do pubis, o nivelamento e aperto das tuberosidades ischiaticas e a largura da arcada púbica, que lambem se recohece com facilidade, levando os dedos á pre-ga que separa a coxa do grande lábio.
Medição externa— Para este fim emprega-se
ordina-riamente o compasso de espessura de Baudelocque, e, para fazer uso d'elle, colloca-se uma das extremidades do instru-mento sobre a face anterior da symphise do pubis, e a outra sobre a apophyse espinhosa da primeira vertebra sagrada; e
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sendo a bacia bem feita, achar-se-ha um espaço do 19 cen-tímetros entre as extremidades do instrumento, ficando i i para o diâmetro sacro-pubico, depois de descontar 61/s que
correspondem á espessura da base do sacro, e l1/2 á
espessu-ra da symphise. Porém, nem sempre se tiespessu-ram resultados certos da engenhosa invenção de Baudelocque, por causa d'esses 8 centímetros, que representam a espessura dos tecidos duros e molles, cujas differenças se tornam quasi sempre uma dupla causa d'erro.
l.a As camadas do tecido adiposo tão abundantes em
al-gumas pessoas, não deixando reconhecer seguramente a apo-physe espinhosa da primeira vertebra do sacro, podem tornar difficil e até impossível a applicação do ramo do instrumento na parte posterior; e, com quanto a symphise seja mais fácil de reconhecer, podem comtudo, excepcionalmente apparecer vicios, que ponham as mesmas dificuldades na applicação da ponta do compasso sobre a parle anterior.
2.a Em vez de 6 cenlimetros e meio, tem a base do sacro
algumas vezes 5, 4, e 3, como succède no rachilismo; e seria necessário que os ossos e as camadas de tecidos molles tives-sem tives-sempre a mesma grossura para que a medida fosse exacta e infallivel.
Por isso é preciso fazer a correcção possível a estas cau-sas d'erro.
Se não houvessem grandes difficuldades em fazer essas devidas correcções, seriam fáceis d'achar os diâmetros trans-verso e obliquo, depois de dividir ao meio a extensão compre-hendida entre as duas cristas ilíacas: o diâmetro transverso do estreito inferior encontra-se bem, tomando a medida da dis-tancia entre as duas tuberosidades ischiaticas, bem como o diâmetro coccyx-pubico, que se mede entre a ponta do coccyx e o bordo inferior do ligamento sub-pubico.
Se estes meios de indagação não dissiparem suíficiente-mente todas as duvidas que embaraçam o diagnostico, recor-rer-se-ha então a um meio mais seguro, que dará resultados
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aproximados mais da verdade, embora não sejam sempre neces-sariamente exactos ; é a
Medição interna — Para apreciar as dimensões da
bacia e as modicações principaes, que os seus diâmetros teem soffrido, inventaram os parteiros diversos instrumentos, conhe-cidos pelo nome de Pelvimetros: taes são, o intropelvimetro de M.me Boivin, os pelvimetros de Coutouly, de Stein, de Siméon,
de Stark, de Asdrubali, modificado por Mr. Pajot, o de Wel-íenberg e o de Mr. Van-Huevel, etc.
Infelizmente, porém, não se lhes pôde dar toda a confian-ça, porque, até nas mãos dos próprios inventores, estão sujei-tos a erros algumas vezes inevitáveis.
O pelvimetro de Mr. Van-.Huevel, que parece levar gran-des vantagens sobre os outros, também mostra na pratica a sua insufficiencia, quando se quer sustentar fixa uma das suas ex-tremidades sobre o angulo sacro-vertebral, em quanto se move a outra peça do instrumento; mas eu deixo todas essas inven-ções, mais ou menos engenhosas e mais ou menos defeituosas, para dizer que o melhor de todos os pelvimetros é, sem contes-tação, o dedo indicador que o parteiro tem sempre á sua dispo-sição, e que, além da sua exactidão quando está bem exercita-do e educaexercita-do, tem de mais a mais o valioso privilegio da in-telligencia; e, a quem disser que o dedo por falta de compri-mento se torna deficiente em alguns parteiros, responderei que a melhor prova da boa conformação da bacia está em não che-gar elle ao angulo sacro-vertebral.
Despejada a bexiga e o recto, introduz-se o dedo indicador, cuja polpa vai subindo ao longo da curvatura do sacro até en-contrar o angulo sacro-vertebral ; depois eleva-se a mão, até que o bordo radial do dedo toque o rebordo inferior da symphise : ahi marca-se com o indicador da outra mão o ponto de conta-cto entre o dedo e a symphise, e transfere-se para uma medi-da o comprimento achado.
Esta medição, tirada por baixo da arcada púbica, não
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présenta o verdadeiro diâmetro antero-posterior do estreito su-perior, que se mede entre o angulo do sacro e a parte superior da symphise; e como, n'este caso, o diâmetro antero-posterior, a symphise e o dedo formam um rectângulo, cuja hypothenusa é o mesmo dedo, por isso é necessário descontar 9 a 11 mil-limetros nas bacias grandes e 6 a 9 nas pequenas, para se ob-ter com esta correcção a maior exactidão possível.
Se houver algum vicio na bacia que determine a inclina-ção para diante on para traz d'algum dos bordos da symphise, dando maior ou menor comprimento ao diâmetro antero-poste-rior, deverão fazer-se-Ihe as correcções possíveis, empregando de preferencia o compasso d'espessura.
Não alcançando o dedo mais que o comprimento de 8 centímetros, podem passar desapercebidos os apertos do pri-meiro grau; porém não devemos fazer grande questão d'esta deficiência do dedo, uma vez que o parto natural é possível n'estes casos.
O dedo é lambem insufficiente para reconhecer a bacia obliqua ovalar: citam-se casos em que não tem sido possível, explorando minuciosamente, reconhecer o angulo sacro-verte-bral.e em que tem sido necessário recorrer á mutilação do feto, e até mesmo á operação cesariana.
Naegelé ensina différentes processos para chegar ao dia-gnostico da bacia obliqua ovalar. O primeiro consiste em me-dir por fora os ossos da bacia; e, se n'elles faltar igualdade e symetria, deverá suppôr-se que a bacia é obliqua ovalar. O se-gundo consiste em reconhecer bem as symphises do pubis e sacro-iliaca, que se deverão corresponder do lado não ankylo-sado, no caso de ser a bacia obliqua ovalar; e para isso manda-se pôr a mulher com as espadoas e nádegas em contacto com um plano vertical, tal como uma parede etc., e faz-se eahir um fio de chumbo da primeira apophyse espinhosa e outro do bor-do inferior da symphise bor-do pubis; e, quanto mais se afastarem os fios do plano perpendicular á parede, tanto maior será a obli-quidade da bacia.
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Finalmente, é só pelo tacto que se pôde reconhecer a exis-tência das exostoses e de outros tumores ; a sua resisexis-tência, molleza e estructura.
Como se suppõe que este exame é feito na pessoa d'uma donzella, haverá quem diga que respeitos sagrados impedem a medição interna, e com quanto razões plausiveis e moraes pa-reçam oppôr-se a isso, entendo, que não deve o homem d'arte respeitar escrúpulos quando trata d'uma questão que importa gravíssimos perigos, e muitas vezes a morte ; e, como o hymen pôde dilatar-se e deprimir-se sem que a exploração lhe faça a ruptura, deve o medico, n'este, caso mostrar aos interessados to-das estas circumslancias, e todos os perigos que rodeiam o fa-cto, e se ainda assim encontrar opposição, então dirá com a consciência tranquilla: — ego lavabo inter innocentes manus
meãs.
SE€UUI*[D© CASO — A mulher gravida, que suspeita d'alguma deformidade, quer saber os perigos a que vai expôr-se e os meios de os prevenir.
N'este caso deve proceder-se como no antecedente, mas aqui o exame local torna-se mais fácil pela falta do hymen e talvez pelo menos pudor, que se encontra n'esta paciente.
Se a mulher se apresenta depois dos sete mezes de pre-nhez, conhece-se então pelo tacto que a cabeça do feto já tem en-trado no estreito superior, e isto será um signal certo de que não ha n'esse estreito algum aperto considerável; mas é neces-sário que a mulher saiba ao certo de que tempo data a gravi-dez, porque pode, se os apertos elevam o utero, simular uma prenhez adiantada.
TERCEIRO C A wo — O medico é chamado no acto
do parto para prestar os soccorros d'arte a uma mulher de ba-cia deforme.
N'este caso procede-se ao exame do mesmo modo que nos antecedentes ; e, n'estas circumstancias, não é tão difficil achar
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-os apert-os, como é reconhecer o grau d'elles; principalmente, quando a cabeça apresenta um tumor sero-sanguineo, ás vezes, tão considerável e tão alongado, que não deixando o dedo to-car o promontório do sacro, poderá fazer acreditar que a cabe-ça já pousa no pavimento da bacia, não tendo ainda as bossas parietaes passado no estreito superior: porém se n'estes casos o dedo recurvado por baixo do tumor não pode chegar ao an-gulo sacro-vertebral, então deve-se (como aconselha Velpeau), introduzir a mão toda na vagina a vêr se, chegando á parte vi-ciada, se poderá reconhecer o grau do aperto.
PROGNOSTICO
Os resultados do parto não se esperam muito tempo; e, como o medico reconhecerá em breve a certeza ou erro do seu prognostico, tem necessidade de toda a integridade nos seus juizos e de ser inteiramente circumspeclo.
O prognostico basea-se lodo nos graus do aperto, e se o medico os desconhece, não pode firmar seguro o seu juizo.
Durante a prenhez — Nos 1res ou quatro primeiros
mezes da gestação podem os vicios de conformação determinar a relroversão, o aborto, o parto prematuro e as inclinações do utero.
Pode dar-se a retroversão do utero, quando as vísceras fa-zem pressão sobre o utero, desamparado na escavação da ba-cia excessivamente larga, ou quando se fazem esforços violen-tos. Produz-se o aborto quando os ossos da bacia fazem com-pressão sobre o utero, que, tendo augmenlado muito na esca-vação, não pode sahir d'ella em virtude do aperto do estreito superior.
O parto prematuro pode succéder quando as cristas ilía-cas, muito direitas e aproximadas da linha mediana, diminuem muito a capacidade abdominal. As inclinações do utero podem
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-ser occasionadas pela desigualdade e falta de symetria no re-bordo superior da bacia.
Durante o parto — No momento do parto depende o
prognostico de muitas circumstancias : e Mr. P. Dubois, que bem as comprehendeu, estabelece, na sua these de concurso, très classes ou graus d'apertos; servindo-se para isso das me-didas da cabeça,do feto, e não das dimensões da bacia, como fi-zeram os seus predecessores: e, para se fazer bem comprehen-der, reúne :
Na l.a os apertos que teem mais de 9 cent, e meio.
Na 2.a os apertos que teem entre 9 cent, e meio e 6 e meio.
E na 3.a os apertos que teem menos de 6 cent, e meio.
Estes números representam os mais pequenos diâmetros possíveis da cabeça.
PRIMEIRA CLASSE
Apertos que teem mais de 9 cent.
e meio
Aqui o parto, embora seja mais ou menos demorado, mais ou menos trabalhoso, e mais ou menos perigoso, em geral deve esperar-se que elle termine espontaneamente; porque, até 9 centimelros, as dimensões da bacia não são muito inferiores aos diâmetros da cabeça do feto, e além d'isso sabe-se que a cabeça do feto pôde reduzir-se no parto meio centímetro.
O trabalho, n'este caso, pôde offerecer particularidades pa-ra as quaes deve estar prevenido o parteiro.
l.a Se o aperto existe somente no estreito superior,
ha-vendo na escavação e no estreito inferior capacidade sobeja, a cabeça demorar-se-ha muito tempo para se amoldar ao aperto; porém, logo que seja vencido esse obstáculo pelas contracções, precipilse-ha na escavação a cabeça do feto, que pôde ser ar-remessado rapidamente; e por isso, n'este caso, convém estar prevenido para obstar a tal acontecimento que pode produzir
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a ruptura do cordão, o descollamento intempestivo da placen-ta, a dilaceração do perineo etc.
2.a Se o aperto existe somente no estreito inferior, a
ca-beça descerá depressa na vulva, fingindo o parto adiantado; eo trabalho enfraquecendo então, será necessário muito tempo para que cheguem as contracções a restabelecer-se e o parto a effe-ctuasse.
3.a Se houver apertos em ambos os estreitos, e se a
esca-vação fôr anormalmente ampla, a cabeça com a força das con-tracções vence o estreito superior, e cahe na escavação; onde se dilata outra vez com o enfraquecimento das contracções que
não tardam a augmentar para vencer no estreito inferior as mesmas difficuldades que encontrou no superior.
SEGUNDA CLASSE
Apertos que teem entre 9 cent, e
meio e 6 e meio
Subdividirei esta classe em duas secções, comprehenden-do na l.a os apertos cujo diâmetro mais pequeno tem 9 cent,
e meio a 8, e na 2.a os apertos cujo diâmetro mais pequeno
tem 8 cent, a 6 e meio.
PRIMEIRA SECÇÃO
A p e r t o s c u j o d i â m e t r o m a i s p e q u e n o t e m 9 c e n t , e m e i o a. 8
As mulheres, cuja bacia tiver este diâmetro, ainda podem parir espontaneamente, e, quando muito, bastará para as aju-dar uma simples applicação do forceps.
É preciso notar que a cabeça poderá passar, ainda mesmo que o seu mais pequeno diâmetro tenha 9 cent, e o estreito so-mente 8; porque os ossos, sendo muito molles, permittem que
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ella se reduza e amolde debaixo das contracções; e se a reduc-ção não fôr bastante, podem ainda dar-se n'elles algumas de-pressões que Ambroisio Parêo compara ás que se notam nas panellas de folha ou de estanho.
SEGUNDA SECÇÃO
A p e r t o s c u j o d i â m e t r o m a i s p e q u e n o t e m 8 c e n t , a 6 e m e i o
0 parto espontâneo n'estes apertos não é absolutamente impossível, mas comtudo não deve contar-se com elle; pois n'estas circumstancias é necessário, em geral, praticar opera-ções graves tanto para a mãe como para o filho. 0 parto espon-tâneo somente será possivel, quando o diâmetro bi-temporal, único irreductivel, não exceder as dimensões da bacia.
TERCEIRA CLASSE
A p e r t o s q u e t e e m m e n o s d e 6 c e n t . e m e i o
Aqui é impossivel o parto espontâneo: e ha dous meios a escolher; ou abrir uma nova sahida para o feto, ou diminuir-lhe o volume da cabeça. Mr. Dubois e muitos outros votam pela primeira como menos perigosa para a mãe, e MM. Velpeau e Pajot dizem que deve praticar-se a segunda, todas as vezes que seja possível introduzir o cephalotribo.
Não é só o grau do aperto que merece a attenção do parteiro. Além da apresentação e posição do feto, o volume da cabeça, a molleza dos ossos do craneo, a energia das contrac-ções uterinas, e o relaxamento mais ou menos notável das sym-phises são circumstancias que pesam na questão do prognos-tico.
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deverá ser remisso, se tiverem visla — que o volume da cabeça do feto não pode ser reconhecido antecipadamente — que os parteiros debalde teem querido ajuizar do volume da cabeça pelas dimensões dos fetos anteriores — que a molleza também se não pode bem avaliar, por isso que se tem realisado partos espontâneos, que se tinham julgado impossíveis — que as con-tracções uterinas são uma condição favorável ao parto, mas que a sua energia só se conhece pela sua manifestação — e que o relaxamento das symphises lambem se não pode conhecer á
TERCEIRA PARTE
INDICAÇÕES A QUE SE DEVE SATISFAZER
Tratamento prophylactic o
Aberro do ponto, fallando dos meios de prevenir os ví-cios de conformação da bacia; mas como o medico pratico tem muitas vezes de aconselhar esses meios preventivos, principal-mente na infância, será util tocar n'elles ao menos de passagem. Quando se entregar aos cuidados do medico uma creança affe-ctada de rachitismo, não só deve prescrever-se-lhe um trata-mento apropriado para combater esta causa predisponente de vícios da pelve, mas até deve aconselhar-se-lhe os meios de evi-tar as causas efficientes : taes são, a pressão exercida sobre a eircumferencia da bacia, o estar em pé muito tempo etc., o que se poderá prevenir aconselhando as amas que não tragam a creança deitada sempre sobre o mesmo braço, que a não façam andar cedo, que a ponham no decúbito horisontal variado, e que a exponham ao ar livre dentro do berço, deixando-a, deita-da, fazer movimentos; para o que será conveniente um berço suspenso ou de rodas.
_ 42
-Tratamento ofoètetrido
' Achando-se a mulher gravida d'alguns mezes, ou estando em trabalho, as indicações não são as mesmas n'estes dous ca-sos. 0 conhecimento das dificuldades que podem apparecer no trabalho ensinará as indicações a que deve salisfazer-se duran-te a gravidez.
I*iciiee».ções durante o trato alho
As indicações variam segundo o grau do aperto, e, segun-do Mr. P. Dubois, dividirei os apertos da bacia em três classes, agrupando
Na l.a as bacias cujo diâmetro mais pequeno tem. pelo
menos 9 cent, e meio.
Na 2.a as bacias cujo diâmetro mais pequeno tem 9 e
meio a 6 e meio.
E na 3.a as bacias cujo diâmetro mais pequeno tein
me-nos de 6 e meio.
PRIMEIRA CLASSE
Bacias em. que o mais pequeno
diâ-metro tem pelo menos 9 cent, e
meio
0 parto, mais fácil ou mais trabalhoso, pode e deve espe-rar-se, prometlendo felicidade á mãe e ao filho. Tanto n'este como em todos os outros casos a apresentação tem muita im-portância.
1.° Apresentação de vértice — Se o trabalho
pro-gredir, devemos esperar que o parto seja espontâneo e natu-ral. Sobre o espaço de tempo necessário para que o parto se effectue, e sobre a occasião em principiar a contar-se teem os parteiros emittido différentes opiniões, mas eu supponho que
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não deve entrar em linha de conta o tempo que se gastar na dilatação do collo do utero; porque n'uns casos será accelera-da e n'outros vagarosa, sem que isso tenha influencia nos seus
resultados.
Alguns parteiros pensam que é conveniente a interven-ção da arte, 1res a seis horas depois que se effectuou o rompi-mento do sacco das aguas do amnios, 6 a 8 depois que a cabe-ça do feto se introduziu no estreito superior da bacia, e 3 a 4 depois que desceu para o estreito inferior; mas eu não posso conformar-me com a estricta observância d'estes preceitos; por isso que em medicina pratica não são as horas nem os minu-tos que hão-de guiar o medico racionalista; porque esse-des-preza tudo, para só se aproveitar dossignaes que annunciam a necessidade da intervenção da arte.
Aqui prefiro ás horas a conducta seguinte, que me pare-ce mais racional, mais lógica e mais sabia: se, depois de dila-tado o collo, continuarem as contracções, em quanto a mulher se não mostrar fatigada pelas dores, em quanto o pulso da mãe e do feto estiver bom e regular, e em quanto não apparecer meconio deve esperar-se pelo resultado dos esforços naturaes. Se, pelo contrario, as dores provenientes da dilatação esgotam as forças da mulher, se o pulso começa a elevar-se cada vez mais logo depois de duas ou três horas de trabalho, se a face da mãe se torna injectada, vermelha e vultuosa, se as pulsa-ções fetaes são irregulares e d'uma frequência anormal e se o
meconio expulsado denuncia soffrimento do feto, n'este caso é necessário intervir a arte, pouco importa que tenha passado muito ou pouco tempo.
Aperto no estreito superior — Chegada a occasião
d'intervir, applicar-se-ha o forceps, não só para ajudar as con-tracções uterinas com lentas e prudentes con-tracções, mas também para que a cabeça do feto soffra uma pequena reducção. Se a primeira tentativa fôr infructifera, como algumas vezes succède, não deverá o parteiro desanimar. Porque falha a primeira ten-tativa não se está ainda, nem estará nunca, authorisado para
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empregar a violência! Retirado o forceps, tornará a applicar-se passado tempo, e repetindo esta operação chegar-applicar-se-ha applicar- sem-pre a terminar o parto, não sendo o caso excepcional.
Aperto no estreito inferior — Se os apertos d'esté
estreito impedirem a passagem da cabeça do feto, observar-se-hão as mesmas regras que no caso antecedente. Porém n'este deve proceder-se com maior presteza em consequência dos pe-rigos a que se expõe a mãe por causa da compressão exercida pela cabeça do feto sobre os órgãos da pequena bacia. Estabe-lecerei em' regra, que nunca a cabeça do feto deve demorar-se n'este sitio mais que três a quatro horas.
2.° Apresentação de face— A distensão forçada da parte anterior do pescoço, a apresentação de maior diâmetro e a maior difficuldade em operar-se o movimento de rotação, au-gmentando os embaraços, não deixam contar com a termina-ção natural do parto, e por isso deve aqui o parteiro decidir-se logo a operar. Acondecidir-selham alguns authores que n'este caso se converta a apresentação de face em apresentação de vértice, mas a este respeito diz M.°" Lachapelle — Je l'ai essayé bien
de fois et je n'ai jamais réussi, c'est la manœuvre la plus diffi-cile.
Também ha quem aconselhe a versão pélvica, porém pre-ferirei o emprego do forceps, recommendado por Mr. P. Du-bois : e, se todas estas tentativas forem baldadas, ainda que es-teja vivo o feto, abrir-se-ha o craneo para reduzir o excesso dos seus diâmetros. N'um caso de bacia obliqua prestou o for-ceps excellentes resultados nas mãos amestradas de Mr. Vel-peau, porém é para hesitar sempre que se trate de imital-o.
3.° Apresentação de nádega — Em quanto o perigo não ameaçar a mãe ou o filho, espera-se: e, sendo necessário, ajudar-se-hão as contracções naturaes com leves tracções, exer-cidas com o dedo enganchado na virilha do feto. Depois de sa-hir o tronco, é necessário fazer passar depressa as espadoas para evitar a compressão do cordão de que resulta a morte do feto, e, visto ser este um momento perigoso para a vida do
re-— 45 re-—
cem-nascido, por isso convirá sempre que se recorra immedia-tamente ao forceps, por pequenas que sejam as dificuldades em passar a cabeça n'um dos estreitos.
4.° Apresentação d'espadoa — Será erro confiar tan-to na natureza que se espere a versão espontânea ou a sabida do feto atravessado. Se deve recorrer-se á versão cephalica nos casos d'aperto da bacia, já Flammant de Strasburg e M. Vel-peau trataram de saber; mas veio a reconhecer-se que, apesar de ser esta operação muito racional, só se poderá praticar, in-tervindo no começo do trabalho, antes de se romperem as
mem-branas que envolvem o feto. Aconselha Simpson que se faça a versão pélvica nestes casos, mas eu julgo que, sendo a ce-phalica impossível, deverá então recorrer-se a ella, por ser a única manobra que pode operar-se dentro do utero depois de estarem as membranas rotas, as aguas quebradas e o trabalho adiantado.
Ha circumstancias em que a versão pode ser impossível ou tão difficil, que se exporia inevitavelmente a romper o ute-ro quem ousasse pratical-a com força desmedida. N'este caso a degolação e algumas vezes a secção da porção do tronco, in-troduzida na bacia, serão o único meio racional a que se deve recorrer para salvar a mãe. Sendo indubitavelmente reconheci-da a impossibilireconheci-dade reconheci-da versão, é necessário decidir pela em-bryotomia, ainda mesmo que o feio tenha resistido á constric-ção do utero, porque n'estas circumstancias a alteraconstric-ção profun-da dos órgãos torna-se incompatível com a viprofun-da extra-uterina.
SEGUNDA CLASSE
B a c i a s c u j o d i â m e t r o m a i s p e q u e n o t e m 9 c e n t , e m e i o a 6 e m e i o Para maior clareza do estudo, e para melhor precisar as indicações, subdividirei esta classe em duas secções, compre-hendendo na i.a os apertos cujo diâmetro mais pequeno tem
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9 cent, e meio a 8, e na 2.a os apertos cujo diâmetro mais
pe-queno tem 8 cent, a 6 .e meio.
PRIMEIRA SECÇÃO
B a c i a s c u j o d i â m e t r o m a i s p e q u e n o t e m 9 e r a e i o a 8 c e n t .
Apresentação de vértice — Àquiaconducta do
par-teiro será a mesma que nos apertos do primeiro grau ; e, pos-to que o parpos-to espontâneo seja possivel n'este caso, não deverá comtudo esperar-se tanto tempo, porque ha menos probabilida-des de que a natureza sem auxilio possa realisal-o. Logo que se vejam murchar as esperanças da sua realisação, é necessá-rio recorrer ao forceps; e, se falhar a primeira tentativa, em-bora pareça inconveniente, deverá repetir-se a sua applicação, por ser isso o que ha de mais racional na pratica.
As tracções deverão ser enérgicas, mas nunca violentas, se houver um intervallo entre cada applicação, a cabeça ganha-rá tempo de se amoldar ao estreito. Se, depois de duas ou três applicações de forceps, a viabilidade do feto estiver reconheci-damente comprometlida, deverá recorrer-se á craneotomia: e, não estando ainda gastas as forças da mãe, entregar-se-ha á natureza o cuidado d'expulsar esse volume mais reduzido; e se isto não succéder, será então necessário recorrer ao forceps, ou ao cephalotribo.
A persistência das pulsações do coração do feto, depois que já lhe lêem faltado as condições necessárias ávida extra-ute-rina, pôde levar o parteiro a temporisar ; porém, semelhante conducta será n'elle uma falta censurável, se deixa compro-metter a vida da mãe a troco d'um vislumbre d'esperança que lhe lampeja na vida, quasi extincta, do filho.
Apresentação de face — Converter-se-ha esta
em-pregue a violência; e, não sendo possível a conversão, prati-car-se-ba a respeito da face como nos casos de vértice.
Apresentação d'espadoa — Tentar-se-ha a versão
ce-phalica, e, faltando esta, tentar-se-ha a pélvica, exercendo trac-ções doces para poupar o feto, se fôr possível; e, se forem in-suficientes todos estes meios, tanto n'esta apresentação como na de face, deverão observar-se todas as regras indicadas na de vértice: forceps, perfuração de craneo e cephalolripsia.
SEGUNDA SECÇÃO
B a c i a s c u j o d i â m e t r o m a i s p e q u e n o t e m 8 c e n t , a 6 e m e i o
N'estas circumstancias appareceo terrível dilemma— ou
a vida da mãe ou a vida do feto. — Aqui deverá logo o parteiro
operar, antes que a vida da mãe corra ao extremo do perigo. Se a viabilidade do feto estiver gravemente compromettida, ou se elle estiver já morto, estão manifestamente indicadas a per-furação do craneo e a cephalotripsia; porém se o feto estiver ainda viável deverá tentar-se antes d'isso a applicação do for-ceps, embora se suspeite a sua insufficiencia.
Por falhar o forceps e todos os outros meios que se em-pregam para diminuir o volume do feto, deverá abandonar-se a mãe e o filho, condemnando-os a uma morte certa e inevitá-vel ? Não; porque pode ainda recorrer-se a outros meios, como são, alargar o canal ósseo da bacia (symphiseotomia), abrir uma via nova para a sahida do feto (operação cesariana), e empregar soccorros em tempo opportuno para salvar a mãe, sacrificando o filho (parto prematuro artificial).
Symphiseotomia— Foi Sigault quem praticou esta
operação pela primeira vez, no anno de 1777. O successo co-roou-lhe o arrojo, mas otriumpho não o abrigou das invectivas. Baudelocque e os seus sectários combateram e desacreditaram esta operação: e as estatísticas teem-na desconceituado,
por-— 48 por-—
que, em 41 operações, dão 14 casos mortaes para a mãe, e 28 para o filho, ficando além d'isso as mulheres, que lhe sobre-vivem, sujeitas a graves soffrimenlos.
E mesquinha a confiança que ella inspira!... uma vi-ctima pelo menos a cada operação, e um futuro de soffrimen-tos á mulher que lhe escapai... Prefiro a applicação do for-ceps repelida convenientemente, e, falhando isto, não hesitarei, já que a cada operação cabe uma victima, em praticar antes a craneotomia, para não sacrificar o presente quasi certo a um futuro sempre duvidoso.
Custa a crer que, diante das respeitáveis opiniões emitti-das nas Academias por homens illustres, hajam parteiros, e al-guns de merecimento, que façam a apologia d'esta operação. Será necessário dizer-lhes que elles só faliam dos casos de cura, e que calam os de morte? Será necessário dizer-lhes que esta operação não tem dado em Paris semelhantes resultados nas mãos dos homens mais amestrados? Não : basla pergunlar-lhes o que elles diriam se o objecto em questão houvesse de resol-ver-se praticamente nas suas esposas, nas suas filhas e nas suas irmãs.
Operação cesariana — Todas as operações obstétricas
com os seus litígios sobre direitos de primasia teem desapos-sado esta dos seus ambicionados títulos, e, por isso, de todas as filhas da arte hoje é esta a mais pobre e abandonada. As estatísticas tão tristes e desconsoladoras não podem animar al-guém á pratica d'ella; salvo nos casos de morte da mãe ou con-siderados necessariamente mortaes.
Parto prematuro artificial — Os medicos inglezes, e
logo depois os allemães, foram os primeiros que na pratica aceitaram esta operação ; porém Baudelocque e seus discípu-los impugnaram-na fortemente em França, onde felizmente já hoje reina escudada no valimento de Mrs. Slolty, Velpeau, Deseimeris e P. Dubois.
0 parlo prematuro é reclamado exclusivamente pelos apertos da 2.a classe (9 cent, e meio a 6 e meio) ; por isso
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que nos'da l.a (9 cent, e meio para cima) se pode eûectuar
o parto espontâneo ou simplesmente ajudado por algumas trac-ções do forceps, e nos da 3.a (menos de 6 e meio) ainda no
feto não ha viabilidade, quando os diâmetros bi-parietaes teem essa extensão.
As investigações feitas por Mrs. Sloltz e Dubois sobre a viabilidade do feto e sobre a extensão do diâmetro bi-parie-tal nos différentes períodos da prenhez demonstram que, nos apertos de 7 cent., pôde operar-se entre as 32 e 33 semanas da gestação; nos de 8 cent, entre as 34 e 35, e nos de 8 e meio entre as 36 e 37. Diz Mr. Cazeaux que o parto prema-turo nas primiparas só deve praticar-se quando o mais peque-no diâmetro tem mepeque-nos de 6 cent, e meio; e nas multiparas deve praticar-se até aos 8 cent, e meio, quando a experiência nos partos antecedentes tem mostrado a necessidade da embryo-tomia. Concluo, que, se satisfará ás condições da viabilidade e do diâmetro bi-parietal, praticando o parto prematuro n'uma época tanto mais visinha do termo quanto maior fôr a bacia. Todos os meios empregados para provocar o parto pre-maturo se podem reduzir a 1res methodos, como quer Mr. Pajot.
01.° de Meissner (ruptura das membranas), é mais rápi-do, mas expõe muito o feto.
O 2.° de Kluge (dilatação), é seguro e fácil, mas menos rápido.
O 3.° de Kiwisch (excitação directa), offerece sobre os ou-tros a vantagem incontestável de imitar a natureza, preparan-do pouco a pouco os órgãos genitaes para o parto; e, se não-é sempre infallivel, ao menos é excellente e sem perigo.
Ponho de parte os meios abortivos indirectos de que mui-tas vezes se aproveitam as mãos criminosas, e que são bons somente para alterar a saúde da mulher.
As estatísticas seguintes provam sobejamente que as con-sequências do parto provocado não são tão assustadoras como podia julgar-se.
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Stoltz dá a conta de metade dos fetos vivos e uma mãe morta para 15; colhida esta conta sobre 211 casos.
Lacour em 250 casos conta mulheres mortas 1 para 16; fetos, mais da metade vivos.
Mr. Velpeau em 161 casos dá 8 mulheres mortas, e 5d'es-tas pereceram de doenças independentes da operação : dá 46 fetos mortos; e de 115 vivos, 73 continuaram aviver.
Ainda ha outras estatísticas que dão resultados mais fa-voráveis, í
TERCEIRA CLASSE
Bacias cujo diâmetro mais pequeno
tem menos de 6 cent, e meio
N'este grau d'aperto é impossível o parto espontâneo. Di-minuir o volume do feto ou crear-lhe uma nova sahida são os dous extremos, ambos terríveis, de que se pôde escolher um.Aqui deve fazer-se ainda uma sub-divisão, comprehen-dendo na
l.a As bacias cujo diâmetro mais pequeno tem mais de
54 millimetros, e na
2.a As bacias cujo diâmetro mais pequeno tem menos de
54 millimetros.
Primeira subdivisão
B a c i a s cujo d i â m e t r o t e m m a i s d e 54 m i l l i m e t r o s
Se, n'este caso, o feto estiver morto, deverá perfurar-se o craneo e applicar o cephalotribo.
No caso, porém, de estar ainda vivo o feto, dizem Mrs. Dubois e Stoltz que deve praticar-se a operação cesariana, por-que a cephalotripsia é tão perigosa para a mãe como a
opera-— 51 opera-—
ção cesariana, e, demais, que esta pode poupar a vida do filho em quanto que aquella exige o seu sacrifício.
Porém Mr.Pajot diz que a cephalotripsia nada tem de pe-rigosa, quando se pratica como elle quer e ensina. Todo o peri-go da mãe está na extracção ou quarto tempo da operação, por-que esmagando-se então a cabeça, formam-se esquirolas sobre as quaes se teem de praticar esforços, que offendem gravemen-te as pargravemen-tes magravemen-ternas : e, para obstar a isso, quer elle que, de-pois de perfurado o craneo do feto, e dede-pois de se applicar o cephalotribo, se apanhe a maior porção possível da cabeça, e que, depois de esmagada aquella, se imprima um leve movi-mento de rotação ao instrumovi-mento, e que se tire immediata-mente.
Passadas duas ou três horas torna a introduzir-se o ins-trumento, esmagando de novo a cabeça. Duas, três ou quatro horas depois, segundo o estado da mulher, torna a começar-se a operação, reduzindo assim a cabeça até que pareça uma cas-ca de noz. Então, levada a cas-cabeça a este estado, poderão fazer-se tracções sobre o feto que chegará a extrahir-fazer-se, fazer-sem que a mãe tenha soffrido muito, e sem que a vida lhe- Bque compro-metlida.
A cephalotripsia repetida de Mr. Pajot dá uma estatística animadora, pois, diz elle, que em cinco casos obtivera quatro felizes; o inverso dos antigos processos que davam em cinco
so-mente um caso feliz.
Seg-virxcla. sviJbd.ivisã.0
B a c i a s cujo d i â m e t r o t e m m e n o s "de 54 m i l l i m e t r o s
Estas bacias, por falta de espaço, não deixam passar o ce-phalotribo : e, como ha todas as probabilidades de morte para a mãe, não operando, deve praticar-se a hysterotomia, embora hajam poucas probabilidades de a salvar. Entre uma quasi
cer-leza de morte e uma probabilidade de vida, deve escolher-se a ultima, porque — melius anceps quam nullum.
Dizem alguns parteiros que, n'este caso, se deve provocar o aborto, por isso que aos seis mezes é impossível a passagem do feto, por causa do diâmetro bi-parietal que n'esta idade já excede o aperto.
Esta questão foi posta a Hunter por William Cooper em 1768, e jcá então a maior parle dos medicos inglezes responde-ram affirmativamente. Fodéré em 1813, Marc em 1821, Mr. Velpeau em 1829 e Mr. Dubois em 1843, pronunciaram-se to-dos em favor da conveniência e moralidade d'esté procedimen-to. Mrs. Chailly, Stoltz, Jacquemier e Pajot são da mesma opi-nião. Escutemos a Mr. Velpeau que teve a feliz lembrança de comparar o feto a um vegetal. — Il m'est impossível de mettre en
balance la.vie précaire d'un fœtus de 3, \, 5 ou 6 mois, d'un être qui jusque-là diffère à peine de la plante, qui ne tien encore par aucun lien au monde extérieur ; avec celle d'une femme adulte, que mille rapports sociaux nous engage à conserver.
Mr. Cazeaux provou, ainda ha pouco, n'um relatório apre-sentado á Academia a conveniência do aborto considerado por différentes modos:
1.° pelo lado da religião, chegou a concluir que não po-dia ella oppôr-se ao sacrifício do feto para salvar a mãe.
2.° pelo lado da moral, concluiu que era necessário tra- * tar os alheios, como se tratam os seus, devendo fazer-se-lhes o
que se faria á esposa, á filha, á irmã, e até á mãe.
3.° perante a lei provou que o medico tem o direito de provocar o aborto, quando é feito publicamente e á custa de in-dicações foYmaes que justifiquem o seu procedimento.
4.° perante a sciencia provou também que o aborto provo- * cado é uma operação pouco perigosa para a mãe quando é
pra-ticado com melhodo, sendo perigosíssimo em mãos inhabeis, criminosas e estranhas á arte.
Da veniam scriptis, quorum non gloria nobis causa, sed.... offlcium.... fecit.
P R O P O S I Ç Õ E S
. 1.°
Medicina operatória — Para a cura do tumor ou
fis-tula lacrimal, deve preferir-se o processo de Dupuytren. \
2."
Medicina legal —E' inconveniente a lei.que permitte á
mulher o Gasamento aos 12 annos.
• . 3.»
Pharmacologic geral— Não ha abortivos". * 4."
Pathologia geral — A posição tem grande
importân-cia para a curadas feridas. ,
Philosophia medica — Não ha therapeutica
racio-nal sem um bom diagnostico.
Partos — A versão cephalica tem grande vantagem
so-bre a podaiica.
Vista. Pode imprimir-se.
Costa Leite Port0 * de Julho de 1865
-Dr. Assis, Director. ,
ERRATAS
Pag. Linhas Erros Emendas
23 13 aleijadas podem aleijadas nunca podem 52 14 impossível impossible 52 15 3,5 3 , 4 , 5
