Maternidades sucessivas em adolescentes no Estado de São Paulo
∗Lúcia Mayumi Yazaki♣
Palavras-chave: adolescentes, maternidades sucessivas, repetição da gravidez, características de nascimento.
Resumo
O total de nascimentos no Estado de São Paulo atingiu o seu pico, de aproximadamente 730 mil nascimentos, no final dos anos noventa e a partir de então, a tendência tem sido de redução, registrando em 2006, 604 mil nascimentos. Deste volume, aproximadamente 17% correspondem aos nascimentos de mães com menos de 20 anos, proporção esta que não tem sido constante, pois, entre 1993 e 1998, aumentou de 17,7% a 20,2%, passando a diminuir a partir de então.
Em 2006, 80,3% destes nascimentos, de mães com menos de 20 anos, foram primogênitos e 19,7% ou 15.353 nascimentos correspondiam ao filho de ordem dois ou superior, ou seja, aproximadamente 20% das mulheres com menos de 20 anos já possuíam a experiência da maternidade.
Este estudo tem como objetivo explorar as informações sobre os nascidos vivos de ordem superior a dois, isto é conhecer as diversas características dos nascimentos, das mães, da gestação e do parto, buscando comparar com as daqueles correspondentes ao primeiro filho. Os resultados indicam que, o fenômeno de repetição de nascimentos em mães adolescentes (jovens com menos de 20 anos) é mais freqüente em alguns grupos populacionais, especificamente os menos favorecidos ou os menos instruídos. Entre as diferenças observadas em relação aos nascimentos de ordem um destacam-se o estado conjugal da mãe, assistência pré-natal, entre outras.
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Trabalho apresentado no XVI Encontro Nacional de Estudos Populacionais, realizado em Caxambu- MG – Brasil, de 29 de setembro a 03 de outubro de 2008.
Versão atualizada do trabalho apresentado em Chaire Quetelet - 2004, em Louvain-la-Neuve, Bélgica.
♣
Fundação Seade.
Agradecimentos ao estagiário Rafael Marques Alves pelo auxílio na elaboração de tabelas e ao Paulo Borlina Maia pela confecção dos mapas de Kernel.
Maternidades sucessivas em adolescentes no Estado de São Paulo
∗Lúcia Mayumi Yazaki♣
Introdução
A fecundidade das jovens adolescentes, juntamente com outros aspectos, como a sua sexualidade, gravidez, saúde reprodutiva, tem sido objeto de diversos estudos, trazendo à luz informações e discussões que permitem apreender os fenômenos de forma mais completa. No caso de São Paulo, as estatísticas do registro civil permitem acompanhar a evolução da fecundidade e de algumas características associadas aos nascidos vivos ano a ano, segundo regiões geográficas. Estas informações têm sido úteis para conhecer a amplitude do fenômeno em São Paulo e apresentar insumos para a elaboração de programas para este segmento populacional.
Os dados de nascimentos dos últimos anos indicam redução, ao contrário da tendência observada no final dos anos 90, inclusive no grupo de mães adolescentes; a taxa de fecundidade também acompanha a queda, reduzindo-se em todos os grupos ou regiões geográficas.
Alguns estudiosos têm discutido a situação das adolescentes mães e as conseqüências da maternidade para o seu futuro, encontrando em algumas situações uma nova gravidez. Considerando que este tema foi pouco discutido até o momento, este estudo tem como objetivo explorar as informações sobre os nascidos vivos de ordem igual ou superior a dois, disponíveis nas estatísticas do registro civil, através das declarações de nascidos vivos, ou seja, busca-se apresentar uma descrição das diversas características destes nascimentos, das mães, da gestação e do parto, comparando-se com as daqueles correspondentes ao primeiro filho.
A primeira parte do trabalho descreve a situação da fecundidade e dos nascimentos de mães com menos de 20 anos, aqui denominada de mães adolescentes; na segunda parte, apresenta-se o fenômeno da repetição de nascimentos em São Paulo e algumas características, utilizando informações das estatísticas do registro civil. Na etapa seguinte, desagregam-se as informações segundo a escolaridade da mãe, para analisar a situação da repetição de nascimentos à luz da desigualdade social. Na quarta parte, analisam-se os diferenciais regionais, tanto no estado, como na capital, que mostram a forte associação do fenômeno à situação de vulnerabilidade social e local de residência da população.
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Trabalho apresentado no XVI Encontro Nacional de Estudos Populacionais, realizado em Caxambu- MG – Brasil, de 29 de setembro a 03 de outubro de 2008.
Versão atualizada do trabalho apresentado em Chaire Quetelet - 2004, em Louvain-la-Neuve, Bélgica.
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Fundação Seade.
Agradecimentos ao estagiário Rafael Marques Alves pelo auxílio na elaboração de tabelas e ao Paulo Borlina Maia pela confecção dos mapas de Kernel.
Evolução da fecundidade das adolescentes de 15 a 19 anos em São Paulo
A fecundidade das mulheres paulistas situa-se atualmente, 2006, em 1,7 filho por mulher, enquanto no início dos anos 80, o número médio de filhos por mulher era de 3,4 filhos. Em 1990 reduziu-se para 2,4 e em 2000, para 2,2 filhos por mulher. Tais índices são resultados da queda da fecundidade em todos os grupos etários das mulheres residentes no Estado de São Paulo, com algumas especificidades. O Gráfico 1 apresenta a evolução das taxas de fecundidade por idades, desde 1980. A tendência de redução da fecundidade é bastante acentuada para as mulheres de 20 a 34 anos, até o início dos anos 90, quando se observa uma desaceleração e até mesmo um acréscimo no final do período, quando a queda é novamente retomada nos anos 2000. Para o grupo de mulheres com mais de 35 anos, a fecundidade se reduz, tendendo a estabilização, a partir dos anos 90. A fecundidade das adolescentes de 15 a 19 anos apresenta uma evolução distinta, pois ao longo dos anos 80 ela é relativamente estável e aumenta ao longo dos anos 90 até atingir o pico em 1998, assim como nas demais faixas etárias. A partir de então, passa a apresentar o mesmo comportamento dos demais grupos etários, de redução.
Gráfico 1
Taxas de fecundidade por idade Estado de São Paulo
1980-2006 0 40 80 120 160 200 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Taxas (por mil)
15 à 19 20 à 24
25 à 29 30 à 34
35 à 39 40 à 44
Fonte: Fundação Seade.
Desagregando-se o grupo das jovens com menos de 20 anos observa-se que a fecundidade das adolescentes de 18 a 19 anos, mais elevada que a das mais jovens, registra redução em maior intensidade que a das adolescentes mais jovens de 15 a 17 anos, no período 1995 – 2006, ou seja, no processo de diminuição da fecundidade, a contribuição vem, principalmente, do grupo de adolescentes mais velhas (Gráfico 2).
Gráfico 2
Taxas de fecundidade por idade das adolescentes com menos de 20 anos Estado de São Paulo
1991-2006 0 20 40 60 80 100 120 11 a 13 anos
14 anos 15 anos 16 anos 17 anos 18 anos 19 anos
1991 1995 2000 2006 Taxas (por mil)
Fonte: Fundação Seade.
Diversos estudos mostram que o comportamento reprodutivo varia segundo os grupos sociais (Berquó e Cavenaghi, 2004; Borges et al., 2004, entre outros). Além das diferenças de níveis, a estrutura etária da fecundidade também varia segundo a condição socioeconômica das mulheres (Yazaki, 2003 e 2004). Assim, a curva da fecundidade é mais rejuvenescida nos grupos menos instruídos, assim como nos menos favorecidos da população. Nestes grupos, a fecundidade é elevada em todas as idades e se concentra nos grupos das jovens e das adolescentes. No Gráfico 3, a curva de fecundidade das mulheres residentes na subprefeitura de Parelheiros, situada na região periférica do Município de São Paulo identifica esta estrutura mais rejuvenescida. No outro extremo, no grupo das mulheres mais instruídas ou mais privilegiadas da população, a fecundidade é baixa e tardia, concentrando-se no grupo de mulheres com mais de 30 anos; a fecundidade das adolescentes é baixa, assim como no grupo de 20 a 29 anos. A curva de fecundidade das mulheres residentes na subprefeitura de Pinheiros, uma das áreas mais favorecidas da capital ilustra a situação (Gráfico 3). As mulheres pertencentes aos grupos intermediários apresentam um comportamento entre os dois extremos, onde a fecundidade se concentra entre 20 e 30 anos e fecundidade adolescente se situa em nível intermediário (Gráfico 3).
Embora ainda persistam diferenças nos níveis e estruturas de fecundidade entre os grupos sociais, a queda da fecundidade foi observada em todos os grupos. No caso do Município de São Paulo, a diferença entre a fecundidade das adolescentes residentes em áreas mais e menos privilegiadas chega a ser de quinze vezes.
Gráfico 3
Taxas de fecundidade por idade
Subprefeituras selecionadas do Município de São Paulo 2004/2006 0 20 40 60 80 100 120 140 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 Taxas (por mil)
São Paulo Parelheiros Ermelino Matarazzo Santana
Pinheiros
Fonte: Fundação Seade.
Nascimentos de mães menores de 20 anos
Em São Paulo, a proporção de nascimentos de mães com menos de 20 anos aumentou de 16,3%, no início dos anos 90, a 20,2%, pico observado em 1998; a partir de então, houve mudança na tendência, passando a reduzir gradativamente até alcançar a marca dos 17%, em 2006. Os nascimentos de mães com até 15 anos correspondem a 10% do total dos nascidos de mães menores de 20 anos, os de 16 e 17 anos, correspondem a 35% e os de 18 e 19 anos, a um pouco mais da metade do total de nascimentos (Tabela 1).
Na mesma tabela apresentam-se algumas características associadas a estes nascimentos, comparando-se às das demais mulheres. Em geral, a gravidez/maternidade das adolescentes ocorre em condições menos favoráveis. Assim, 74,5% das mães, em 2005, receberam atenção pré-natal adequada (com mais de seis consultas de pré-natal), enquanto entre as mães adolescentes, esta proporção cai para 65,6%. É também interessante observar que a proporção se reduz com a idade da mãe, quando justamente a assistência deveria ser mais intensa, entre as mais jovens.
Tabela 1
Algumas características associadas ao nascido vivo, segundo idade da mãe Estado de São Paulo
2005
Idade Mais de 6 consultas Baixo peso Parto
da mãe de pré-natal (%) ao nascer (%) cesáreo (%)
<15 anos 0,5 61,4 14,2 14,9 37,0 15 1,2 62,8 11,0 12,8 35,7 16 2,4 64,0 9,9 11,6 35,3 17 3,5 65,2 8,7 10,5 36,9 18 4,3 66,1 8,4 9,9 38,3 19 5,0 67,3 7,7 9,2 39,9 <20 17,0 65,6 8,8 10,4 37,8 10 a 49 74,5 7,8 8,9 53,9 % de mães Pré-termo (%)
Fonte: Fundação Seade.
Estudos indicam que a prematuridade, o baixo peso ao nascer, a mortalidade infantil são mais freqüentes entre as mães mais jovens em comparação às mais velhas (Minuci, 2006, apud Kramer, 1987). A situação não é diferente em São Paulo: a prematuridade que constitui um dos riscos mais importantes para a evolução da saúde do bebê é ligeiramente mais elevada entre as mães adolescentes (Tabela 1). Embora o baixo peso esteja mais associado à duração da gestação, que à idade da mãe, os resultados mostram que a proporção é mais elevada entre as mães adolescentes e quanto mais nova é a mãe, maior é a proporção destas duas variáveis. A prática abusiva de partos operatórios no Estado de São Paulo, assim como no resto do país, é igualmente observada entre as jovens adolescentes, registrando proporções elevadas, quando comparadas ao limite de 15% preconizado por OMS (Zorzetto, 2006).
Estes resultados indicam que, embora a fecundidade adolescente, assim como a proporção de nascimentos de mães adolescentes estejam em diminuição, vários aspectos de sua saúde reprodutiva ainda devem ser melhorados, sobretudo entre aquelas que pertencem aos grupos menos favorecidos da população, cujo acesso aos serviços de saúde é precário, reforçando a situação de vulnerabilidade destas jovens. Esta situação se agrava quando a jovem se depara com uma segunda ou terceira gravidez, ou seja, com repetição de gravidez ou maternidades sucessivas durante a adolescência, pelo provável futuro adverso dessas jovens e de seus filhos.
Repetição da gravidez, maternidades sucessivas em jovens adolescentes
O total de nascimentos no Estado de São Paulo atingiu o seu último pico, de aproximadamente 730 mil nascimentos, no final dos anos noventa e a partir de então, a tendência tem sido de redução, registrando em 2006, 604 mil nascimentos. Deste volume, aproximadamente 17% correspondem aos nascimentos de mães com menos de 20 anos.
Em 2006, 80,3% destes nascimentos, de mães com menos de 20 anos, foram primogênitos e 19,7% ou 15.353 nascimentos correspondiam ao filho de ordem dois ou superior, ou seja, aproximadamente 20% das mulheres com menos de 20 anos já possuíam a experiência da maternidade. Esta proporção de multíparas entre as mães adolescentes varia de 19% a 30% segundo a região do estado ou de 10% a 33%, conforme o distrito de residência da capital. Estas proporções não são desprezíveis, sobretudo quando a maioria pertence a
grupos menos favorecidos da população, onde a condição de vida, de acesso aos serviços de saúde ou ao mercado de trabalho são mais precários que dos das jovens do resto da população.
A literatura brasileira acumula vários estudos sobre a gravidez, maternidade, sexualidade das adolescentes, em razão do aumento destes fenômenos no país. Entretanto, pouca atenção tem sido dada ao fenômeno da repetição da gravidez das adolescentes ou de suas maternidades sucessivas. Os trabalhos existentes analisam situações específicas, com populações amostradas em centros de saúde ou em áreas geográficas específicas, trazendo informações bastante ricas, obtidas através das histórias de vida das adolescentes, mas seus resultados se restringem aos universos analisados. Em literatura estrangeira consultada, os estudos referem-se principalmente às décadas de 70 e 80, realizados nos Estados Unidos e mostram a associação entre a repetição da maternidade e o uso da anticoncepção nos diferentes sub-grupos de população adolescente1.
Dada a escassez de estudos sobre este tema, considerou-se importante apresentar o panorama do fenômeno no Estado de São Paulo, alguns diferenciais regionais, assim como as características associadas aos nascimentos de primeira ordem comparadas aos de ordens superiores, utilizando as informações das estatísticas do registro civil.
Foram consideradas adolescentes, jovens com menos de 20 anos e não 18, pois, embora a maternidade aos 18 ou 19 anos seja bastante freqüente, várias estão na segunda ou terceira maternidade, dado que a primeira experiência ocorreu antes dos 18 anos, fato este, objeto de interesse do estudo.
A informação utilizada é a de número de filhos nascidos vivos anteriores ao nascimento atual, disponível na declaração de nascidos vivos. Desta forma, a análise se baseia somente no número de gestações que resultaram em nascimento vivo e não em número de gravidezes que a adolescente eventualmente tenha tido. Portanto, considerou-se como “maternidades sucessivas na adolescência”, a definição utilizada em Rosa (2007, p.51): “se reporta à ocorrência de duas ou mais gravidezes, seguidas de gestação e pelo nascimento de filho vivo antes dos 20 anos, não importando o quão cedo ocorreu o primeiro evento e o intervalo entre um e outro e se houve alguma gravidez/gestação não levada a termo”.
O autor indica que vários termos e conceitos são encontrados na literatura, tais como repetição da gravidez, gravidez reincidente, gravidez subseqüente, gestações sucessivas, nascimentos subseqüentes em adolescentes e que “esses conceitos, por si próprios anunciam diversas concepções acerca de como são explicadas as situações de ocorrência de maternidades sucessivas na adolescência” (Rosa, 2007, p.51). Os estudos indicam que são várias as situações em que tornam as adolescentes vulneráveis à segunda ou terceira maternidade, entre elas destacam-se as de ordem biológica (precocidade da menarca ou da primeira relação sexual), as vinculadas aos aspectos psicossociais (história familiar de gravidez na adolescência, ausência do pai, abandono escolar, ...), as associadas aos aspectos afetivos (namoro, parceria sexual fixa, união, parceiro que deseja um filho...), as de aspectos econômicos, assim como as relacionadas ao uso inadequado ou de dificuldades de acesso às tecnologias de saúde (Rosa, 2007).
A Tabela 2 apresenta o número de nascidos vivos por ordem de nascimento, segundo a idade da mãe para Estado de São Paulo, 2005.
1
Erickson (1994); Ford (1983); Furstenberg et al. (1972) ; Kalmuss et Namerow (1994); Koenig et Zelnik (1982); Maynard et Rangarajan (1994); Stevens-Simon et al. (1999); Zelnik (1980).
Tabela 2
Nascidos vivos por ordem de nascimento, segundo idade da mãe Estado de São Paulo
2005 (1)
Idade Nascidos
da mãe 1º 2º 3º ou mais Total Vivos
Menos de 14 anos 96,2 3,2 0,6 100,0 542 14 anos 96,4 3,5 0,0 100,0 2.618 15 anos 93,6 6,2 0,2 100,0 7.623 16 anos 89,1 10,3 0,6 100,0 15.062 17 anos 82,2 16,1 1,6 100,0 21.853 18 anos 74,7 22,1 3,3 100,0 26.474 19 anos 66,9 27,0 6,1 100,0 30.817 Menos de 18 anos 87,1 11,9 1,0 100,0 47.698 Menos de 20 anos 77,9 19,0 3,1 100,0 104.989 Ordem de nascimento
Fonte: Fundação Seade.
(1) A proporção de nascimentos com ordem ignorado de nascimento é de aproximadamente 15% nestas faixas etárias, durante a década de 2000. Em 2006, a proporção foi mais elevada, em torno de 20%, por esta razão foi adotado o ano de 2005, como referência para as análises.
As informações da Tabela 2 indicam que, a proporção de nascimentos de ordem superior a 2, em adolescentes com menos de 20 anos é de 22,1%; esta proporção cai para 13%, quando se contabiliza somente as mães com menos de 18 anos, ou seja, a freqüência é maior entre as mais velhas. Entretanto, os dados indicam a existência de casos desde os 14 anos e é crescente com a idade, assim como aumenta a ocorrência de nascimentos de ordem três. Assim, segundo a tabela, aos 16 anos, 10,3% de jovens davam luz ao segundo filho, aos 18 anos, 22,1% e 3,3% estavam tendo um filho de ordem três ou superior. Analisando-se um período de aproximadamente dez anos (1997-2006), a freqüência não se altera muito, ficando em torno dos 22%; somente em 2006, a proporção se reduz para 19,7%, cabendo análises posteriores para confirmar alteração na tendência.
Este fenômeno é mais freqüente em alguns subgrupos populacionais, especialmente entre os menos favorecidos; por exemplo, a maternidade sucessiva é mais freqüente entre as adolescentes menos instruídas (Tabela 3). Enquanto a proporção do primeiro filho é da ordem de 83% para as jovens menores de 20 anos e com mais de 8 anos de estudo, esta proporção se reduz para 65% para aquelas que não completaram o ensino fundamental, ou seja, a proporção de jovens com maternidade sucessiva é quase o dobro entre as menos instruídas.
Tabela 3
Distribuição dos nascimentos de mães com menos de 18 anos e menos de 20 anos, por escolaridade, segundo ordem de nascimento
Estado de São Paulo 2005
1º Filho 2º filho ou mais 1º Filho 2º filho ou mais
Até 3 anos 77,3 22,7 64,9 35,1
De 4 a 7 anos 83,0 17,0 69,5 30,5
De 8 a 11 anos 91,1 8,9 83,2 16,8
12 anos e mais 87,5 12,5 83,2 16,8
Menos de 20 anos
Escolaridade Menos de 18 anos
Fonte: Fundação Seade.
Por outro lado, estes mesmos dados indicam que, 62% das mães, com até 20 anos de idade e primeira maternidade, tinham entre 8 e 11 anos de estudo e 32%, com ensino fundamental incompleto. Entre aquelas com segundo ou terceiro filho, a distribuição por escolaridade é outra: mais da metade das jovens não concluíram o ensino fundamental (Tabela 4). Quando este dado é desagregado em aquelas que tiveram dois filhos e as que tiveram mais de dois, a concentração em escolaridade baixa é ainda maior, embora o efetivo de jovens com mais de três filhos seja muito pequeno.
Outras variáveis disponíveis na declaração de nascido vivo permitem análises semelhantes e na maior parte das vezes, a freqüência de maternidade sucessiva é observada em situações de maior “precariedade” ou “vulnerabilidade”.
A cor da pele ou raça é também utilizada como um indicador de desigualdade social e observa-se uma ligeira diferença na distribuição dos nascimentos, ou seja, entre as mães com menos de 20 anos, a proporção de “brancos” é ligeiramente maior quando se trata do primeiro filho, comparando-se às de ordem superior (Tabela 4). Não há diferenças em relação à idade materna.
Os filhos de mães adolescentes nascem, geralmente fora de uma união, legal ou consensual, principalmente quando a primeira relação sexual e a primeira gravidez ocorrem muito jovem. Segundo as estatísticas do registro civil, a proporção de mães solteiras, menores de 20 anos, era de 76%, independentemente da ordem de nascimento da criança, 15,8% eram casadas e 8,2%, unidas consensualmente. A repetição da gravidez aumenta o número de jovens nesta última categoria, reduzindo a das casadas. A situação conjugal das jovens adolescentes leva também à discussão a questão dos parceiros, pois em várias situações, a maternidade ocorre devido à mudança de parceiro, em outras situações, ele já não está mais presente na ocasião do nascimento da criança.
Entre as características associadas à saúde reprodutiva, o acesso às consultas de pré-natal, traduzido em número de consultas, indica a assistência recebida pelas adolescentes durante a gravidez. Dados anteriores já sinalizavam que a sua presença em consultas de pré-natal é inferior à das demais mulheres (Tabela 1), provavelmente associada à descoberta tardia da gravidez ou ao fato da jovem desejar ocultar a mesma. Assim, 65,6% das jovens com menos de 20 anos estiveram em pelo menos 7 consultas de pré-natal ao longo de sua gravidez. Entretanto, esta proporção se reduz nas gestações seguintes, passando para 54,2%, na segunda e a 43,9%, na terceira. As adolescentes que estiveram em menos de três consultas triplicam naquelas que estão na segunda maternidade, que indica a falta de importância ou de acesso dado ao pré-natal por estas jovens. Em adolescentes mais jovens, com menos de 18 anos, as proporções daquelas que estiveram em pelo menos 7 consultas são ainda menores, o que é
surpreendente, pois se espera que elas tenham maior consciência da importância da assistência pré-natal, dada a primeira experiência. Rosa (2007) relata que a baixa procura está associada aos aspectos subjetivos da vida das adolescentes, além da questão de acesso aos serviços. Assim, “a experiência do primeiro filho parece propiciar-lhes certa autonomia para vivenciar e administrar a nova maternidade com maior segurança e autonomia, muito embora, cada gravidez tenha lá suas peculiaridades” (Rosa, 2007, p.101).
Tabela 4
Distribuição dos nascimentos de mães com menos de 18 anos e menos de 20 anos, por ordem de nascimento, segundo algumas características
Estado de São Paulo 2005 2º filho 3º filho ou superior 2º filho 3º filho ou superior Escolaridade da mãe Até 3 anos 3,2 6,3 6,2 7,4 3,4 2,9 5,5 5,0 8,8 3,3 de 4 a 7 anos 38,9 54,3 53,7 61,0 40,8 29,5 46,0 44,2 57,0 32,9 de 8 a 11 anos 55,4 36,9 37,7 26,4 53,2 61,8 44,3 46,5 30,9 58,3 12 anos e mais 2,6 2,5 2,3 5,1 2,6 5,8 4,2 4,3 3,2 5,5 Raça/Cor Branca 75,9 72,3 72,6 68,0 87,1 76,5 72,2 72,8 68,1 77,9 Negra 23,9 27,3 27,0 30,5 11,9 23,3 27,5 26,9 31,3 19,0 Demais 0,2 0,4 0,4 1,5 1,0 0,2 0,3 0,3 0,7 3,1
Estado civil da mãe
Solteira 81,9 80,8 81,0 79,5 81,9 75,9 75,4 75,2 76,4 75,9
Casada 9,9 8,4 8,4 8,6 9,7 16,2 13,7 14,1 11,3 15,8
União Consensual 8,1 10,6 10,5 11,9 8,2 7,8 10,7 10,5 12,1 8,2
Outros 0,1 0,1 0,1 0,0 0,1 0,1 0,3 0,3 0,3 0,2
Número de consultas de pré-natal
Até 3 consultas 6,6 18,1 17,5 25,0 7,9 5,7 15,5 14,6 21,4 7,7 de 4 a 6 consultas 26,8 32,7 32,6 34,7 27,9 25,1 31,7 31,3 34,7 26,8 7 consultas e mais 66,6 49,2 50,0 40,3 64,2 69,2 52,7 54,2 43,9 65,6 Duração de gestação até 31 semanas 2,0 1,7 1,7 1,5 2,0 1,7 1,4 1,4 1,7 1,7 de 32 a 36 semanas 7,6 8,8 8,7 9,9 7,9 6,9 7,5 7,2 9,0 7,2 37 e mais semanas 90,4 89,5 89,6 88,6 90,2 91,3 91,1 91,4 89,3 91,2 Peso ao nascer <1500g 1,8 1,5 1,6 1,5 2,2 1,6 1,4 1,3 1,7 1,9 De 1500g a 2499g 9,7 9,3 9,1 10,7 10,1 8,9 8,1 8,0 8,9 9,3 >2500g 88,5 89,2 89,3 87,8 87,7 89,4 90,5 90,7 89,4 88,8 2º filho ou superior Total Menos de 18 anos Menos de 20 anos
2º filho ou superior Total 1º filho 2º ou superior 2º ou superior Características 1º filho
Fonte: Fundação Seade.
O tipo de parto também varia conforme a ordem de nascimento da criança. Em primeiro lugar, chama a atenção a elevada proporção de partos cesáreos em mulheres jovens, em torno de 37%, sendo maior, para situação de primeira maternidade, reduzindo-se, ou aumentando os partos normais em maternidades sucessivas. Considerando-se que o tipo de parto está bastante associado à condição socioeconômica da mulher, seria interessante analisar estes mesmos resultados desagregados por esta condição, o que será realizado no próximo item deste trabalho.
Em relação à duração da gestação e ao peso ao nascer, os dados não indicam diferenças importantes associadas à maternidade sucessiva (Tabela 4). Estas variáveis estão associadas à idade, pois mais nova é a mãe adolescente, maior incidência de nascimentos de
baixo peso, assim como da prematuridade, lembrando que estas duas variáveis estão associadas entre elas.
Os dados até aqui apresentados indicam que o fenômeno da maternidade sucessiva ou de repetição da gravidez está associado à situação de vulnerabilidade da mãe, ou seja, das populações em condições socioeconomicamente menos favorecidas. Na próxima etapa, busca-se analisar as informações aprebusca-sentadas, desagregando a população, busca-segundo a escolaridade da mãe, que será utilizada como proxy da condição socioeconômica da população.
Repetição da gravidez, segundo escolaridade das jovens adolescentes
Conforme visto anteriormente, a repetição da gravidez ou a maternidade sucessiva varia conforme a escolaridade da jovem mãe. Assim, entre aquelas com menos de 20 anos, a maioria (67,6%) das que tiveram o primeiro filho, tinha mais de 8 anos de estudo, enquanto que entre as jovens dando luz ao segundo ou ao terceiro filho, a maioria (51,5%) não possuía o nível fundamental completo. Estudos indicam que a gravidez na adolescência é um dos motivos que afetam a freqüência escolar; no caso da repetição da gravidez, a dificuldade em prosseguir os estudos deverá ser maior. Oliveira (2002) assinala que as tentativas de re-inserção em escolas são muito difíceis após o nascimento da criança.. Nessas situações, o suporte familiar deve determinar a possibilidade de conciliar os estudos com a criação dos filhos. Entretanto, em alguns casos, “os familiares adultos, após a procriação da adolescente, pareciam não mais entendê-las como filhas a serem educadas, mas sim como mães que deviam cuidar de seus filhos” (Oliveira, 2002).
Analisa-se a seguir, a importância que a escolaridade pode ter no fenômeno da repetição da maternidade e algumas características associadas aos nascidos vivos.
Escolaridade da mãe e raça/cor do nascido vivo
As variáveis escolaridade da mãe e a raça/cor estão bastante associadas e os dados sobre a repetição da maternidade confirmam esta associação. A proporção de crianças negras é maior entre as mães adolescentes de menor escolaridade, independentemente da ordem de nascimento; na situação de repetição da gravidez, ela aumenta seja para as mais ou para as menos escolarizadas (Gráfico 4).
Estado conjugal e escolaridade
O estado conjugal das jovens, com maternidades sucessivas, varia conforme o seu nível de escolaridade: entre as jovens de maior escolaridade, que tiveram o primeiro filho, a proporção de casadas é maior (19,1%) em comparação às menos escolarizadas (10,2%), já que estas últimas declaram-se principalmente solteiras ou em união consensual (81,4% e 8,3%, respectivamente). No caso do segundo filho ou subseqüente, há um ligeiro aumento na proporção daquelas que se declaram em união consensual, independentemente da escolaridade, embora as solteiras correspondam à maioria, sobretudo para as menos instruídas (Gráfico 4).
Assistência pré-natal e escolaridade
Como visto no item anterior, a freqüência à consulta de pré-natal se reduz na segunda gravidez entre as jovens mães. Os dados indicam que a escolaridade influi na freqüência, na medida em que ela é maior entre as mais escolarizadas, indicando a carência da assistência entre as jovens pertencentes aos grupos menos favorecidos da população. Chama a atenção a
proporção de aproximadamente 20% de jovens adolescentes menos escolarizadas que estiveram, no máximo, em três consultas, na ocasião da segunda gravidez ou subseqüente.
Gráfico 4
Proporção de nascidos vivos por ordem de nascimento e escolaridade da mãe, segundo características
Estado de São Paulo 2005
Fonte: Fundação Seade.
Tipo de parto e escolaridade
A proporção de parto cesáreo já supera o limite preconizado pelo Ministério da Saúde entre as jovens adolescentes e, como em toda a população, é maior entre as mais instruídas ou mais favorecidas, embora ela não seja desprezível entre as jovens menos escolarizadas. É interessante notar, que na ocasião do segundo parto ou subseqüente, há uma redução na prática da cesárea, em ambos os grupos de escolaridade, ou seja, a realização de uma primeira cesárea, não implica necessariamente em uma segunda cesárea, fato este que tem sido amplamente debatido.
Prematuridade, baixo peso e escolaridade
A análise dos resultados indica que as variáveis prematuridade ou baixo peso ao nascer não se diferenciam segundo a repetição da gravidez ou a escolaridade, para o conjunto de mães com menos de 20 anos, o que poderia ser considerado um dado positivo para a saúde da criança. Entretanto, vale lembrar que as proporções variam com a idade, ou seja, situação de prematuridade e de baixo peso é mais freqüente entre as mães mais jovens.
0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 1º Filho 2º Filho e mais 1º Filho 2º Filho e mais Menos de 8 anos 8 anos e mais
Branca Negra % 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 1º Filho 2º Filho e mais 1º Filho 2º Filho e mais Menos de 8 anos 8 anos e mais
Solteira Casada União Consensual % 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 1º Filho 2º Filho e mais 1º Filho 2º Filho e mais Menos de 8 anos 8 anos e mais
Até 3 consultas de 4 a 6 consultas 7 consultas e mais 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 1º Filho 2º Filho e mais 1º Filho 2º Filho e mais Menos de 8 anos 8 anos e mais
Normal Cesáreo
As informações aqui apresentadas permitiram uma breve caracterização do fenômeno de repetição da maternidade entre as adolescentes com menos de 20 anos, em São Paulo. Entretanto, alguns dados importantes para o estudo, tal qual o intervalo intergenésico, são inexistentes. A literatura indica que ele é geralmente mais curto quando a gravidez ocorre durante a adolescência, sobretudo antes dos 17 anos (Ford, 1983; Kalmuss e Namerow, 1994). Uma outra informação importante corresponde ao uso de anticoncepção após o nascimento do primeiro filho. Estudos realizados nos Estados Unidos mostram que a descontinuidade no uso de métodos (pílula ou implante) é elevada após um certo período, podendo ser uma das causas da repetição da gravidez: “repeat adolescent pregnancies commonly occur even in special post-partum programs that promote contraceptive use and ensure access to highly effective methods… Factors associated with inconsistent contraceptive use and with an increased risk of repeat adolescent pregnancy include a range of demographic, psychosocial, pregnancy-related and reproductive intentions-pregnancy-related factors […], information on the teenagers’sexual and reproductive histories, on the social context of their pregnancies and 21 factors (fatores sociodemográficos, psicosociais, associados ao parto, às intenções, aos desejos reprodutivos) that have been widely demonstrated to affect the consistency of contraceptive use and the rate of repeat adolescent pregnancy” (Stevens-Simon et al., 1999, pp. 88-89).
Essas informações indicam que, além da disponibilidade dos métodos anticoncepcionais, o seu uso correto está fortemente associado à motivação, de forma que esforços devem ser realizados nesse sentido, a fim de reduzir a ocorrência de uma segunda gravidez ainda na adolescência.
Repetição de gravidez/nascimentos em jovens adolescentes: diferenciais regionais
A repetição de nascimentos em jovens menores de 20 anos é observada em todo o estado e apresenta diferenciais regionais. O Mapa 1 (Tabela 1, Anexo) ilustra a situação em 2005, segundo Direção Regional de Saúde (DIRS)2 . Enquanto a proporção de mães com dois ou mais filhos, na média do estado, é de 22,1%, as DIRS que aparecem no mapa, em cores mais escuras, superam os 24%, assim como aquelas com cor intermediária apresentam proporções superiores à média estadual. Em 2005, a DIRS de Taubaté apresentou a maior proporção, de aproximadamente 31%, sendo 26% os nascimentos de segunda ordem e 5% de ordem superior ou igual a três. A menor proporção foi registrada na capital, com aproximadamente 20%, sendo 17% de mães com segundo filho e 3% de ordem superior. A distribuição do fenômeno no estado não apresenta estreita associação com a fecundidade adolescente destas regiões.
Desagregando-se as informações por escolaridade da mãe, tomando-a como aproximação da heterogeneidade socioeconômica da população residente nas regiões, os números ressaltam as diferenças, revelando a situação de vulnerabilidade das jovens adolescentes nessas áreas. No grupo de jovens menos escolarizadas, as proporções de mães menores de 20 anos, com mais de um filho, é superior a 28%, na capital, chegando a 43%, na de Taubaté (Tabela 1, anexo). Entre as jovens com mais de 8 anos de estudo, a proporção de filhos de ordem 2 ou superior é menor, variando entre 15% e 24%.
2
Mapa 1
Proporção de nascimentos de ordem 2 ou superior Direções Regionais de Saúde (DRS) do Estado de São Paulo
2005
Fonte: Fundação Seade.
O Município de São Paulo dispõe destas informações georreferenciadas por local de residência das mães, permitindo análises mais detalhadas, como por exemplo, por setores censitários e seus agrupamentos. Elas são de grande importância, pois permite “análise e avaliação de riscos à saúde coletiva, particularmente as relacionadas com o meio ambiente e com o perfil socioeconômico da população” (Skaba et al., 2004). A visualização espacial de informações é extremamente útil para gerar hipóteses, indagações sobre associações entre os eventos. Além disso, o interrelacionamento das informações de diversos bancos de dados permite a integração de dados demográficos, socioeconômicos e ambientais, fornecendo elementos para uma melhor compreensão da dinâmica demográfica e socioeconômica da população, aumentando assim o poder de orientar as políticas públicas (Yazaki et al., 2006).
A noção de vulnerabilidade tem estado presente em diversos estudos, a fim de permitir uma melhor compreensão da diferenciação social e espacial existente nas grandes aglomerações urbanas. Neste sentido, a Fundação Seade desenvolveu o Índice Paulista de Vulnerabilidade Social – IPVS3 – uma tipologia de situações de exposição à vulnerabilidade, agregando-se indicadores de renda, escolaridade e os relativos ao ciclo de vida familiar. A partir deste índice foram identificadas áreas geográficas em todo o Estado de São Paulo conforme o grau de vulnerabilidade da população nela residente, sendo reagrupados em seis grupos, passando da situação de nenhuma vulnerabilidade a de vulnerabilidade muito alta. Desta forma, o IPVS permite uma visão mais detalhada das condições de vida dos municípios, com a identificação e a localização espacial das áreas que abrigam os segmentos populacionais mais vulneráveis à pobreza.
3 Ferreira et al. (2006). 0 50 100 150 Kilometers 2 FNV ou + Menos de 22% De 22 a 24% Mais de 24%
SÃO JOSÉ DO RIO PRET0
ARAÇATUBA PRESIDENTE PRUDENTE MARÍLIA ASSIS BOTUCATU SOROCABA REGISTRO SANTOS OSASCO CAPITAL SANTO ANDRÉ
MOGI DAS CRUZES SÃO JOSÉ DOS CAMPOS
TAUBATÉ CAMPINAS PIRACICABA BAURU ARARAQUARA RIBEIRÃO PRETO
SÃO JOÃO DA BOA VISTA FRANCA
BARRETOS
A fecundidade e as características de nascimentos das mulheres residentes nestas áreas apresentam-se bastante desiguais, indicando a existência da associação entre o comportamento reprodutivo e aspectos de saúde reprodutiva com a situação de vulnerabilidade das populações aí residentes (Brito et al., 2006).
Em 20044, do total de nascimentos de mães com menos de 20 anos, ocorridos no Município de São Paulo, 23% pertenciam aos grupos de muito baixa ou nenhuma
vulnerabilidade, 28,5%, ao grupo de baixa vulnerabilidade, 31,2%, àquele de média vulnerabilidade e 17,3% em grupo de alta ou muito alta vulnerabilidade. O Gráfico 5
apresenta a distribuição da população e dos nascidos vivos de mães adolescentes, segundo grupos de vulnerabilidade. A concentração de nascimentos é maior entre os grupos de média a mais elevada vulnerabilidade, como esperado.
Gráfico 5
Distribuição da população e de nascidos vivos de mães menores de 20 anos, segundo grupos de IPVS
Município de São Paulo 2000-2004 (1) 0 5 10 15 20 25 30 35 1 - Nenhuma Vulnerabilidade
2 - Muito Baixa 3 - Baixa 4 - Média 5 - Alta 6 - Muito Alta População
NV <20 anos %
Fonte: Fundação Seade.
(1) População em 2000 e nascidos vivos em 2004.
Análises segundo ordem de nascimento indicam que a proporção de nascimentos de primeira ordem é mais elevada em grupos de nenhuma ou muito baixa vulnerabilidade (aproximadamente 82%), reduzindo-se nos grupos mais vulneráveis, que apresentam proporções maiores de nascimentos de ordem igual ou superior a dois (em torno de 23%).
No Mapa 2 apresenta-se a distribuição de nascidos vivos de ordem dois ou superior, de mães com menos de 20 anos, ocorridos em 2004, segundo grupos de IPVS (cada ponto representando um nascimento). A ausência de pontos em determinadas áreas, sobretudo naquelas mais vulneráveis, não necessariamente corresponde à não ocorrência do fenômeno; ela pode ser explicada pelo fato do evento não ter sido georreferenciado, em parte, pela base de ruas estar desatualizada ou pela inexistência de informação de endereços, não permitindo a atribuição de coordenadas aos eventos.
A concentração de pontos apresenta-se mais intensa em algumas áreas: nas mais periféricas da região leste, norte e sul e também na área central, em geral áreas consideradas
4
As informações georreferenciadas mais recentes de nascidos vivos e de óbitos do Município de São Paulo correspondem a 2004.
de média a baixa vulnerabilidade, segundo IPVS. Já, as áreas de vulnerabilidade muito baixa ou nenhuma, registram muitos poucos eventos. Desta forma, a análise da distribuição de pontos indica que a repetição de nascimentos apresenta associação com a situação de condição de vida, medida pelo índice de vulnerabilidade.
Mapa 2
Nascidos vivos de ordem 2 ou superior, segundo grupos de IPVS Município de São Paulo
2004
Fonte: Fundação Seade.
Entre as alternativas para analisar o comportamento de padrões de pontos considerou-se o estimador de Kernel, que permite estimar a intensidade pontual do fenômeno em toda a região de estudo (Câmara e Carvalho, 2004). O Mapa 3 apresenta o estimador de Kernel dos nascimentos de ordem dois e superior. A superfície interpolada mostra um padrão de distribuição de pontos com fortes concentrações em várias áreas da cidade, destacando-se grandes manchas nas subprefeituras de Freguesia/Brasilândia (ao norte), de M’Boi Mirim e Campo Limpo (sudoeste) e Cidade Ademar (sudeste) e várias outras, espalhadas, principalmente, nas regiões leste e central da capital. Análises mais detalhadas indicam uma forte coincidência entre a localização das manchas com as das favelas. Um exemplo está indicado no mapa por “F.P.”, que corresponde à favela de Paraisópolis, cujo entorno é uma região de nenhuma vulnerabilidade. A mancha da densidade se espalha por três fronteiras distritais, o que sinaliza a importância em não restringir as análises somente às divisões administrativas. As outras manchas de densidade também coincidem com áreas de favelas, análise que poderá ser realizada com mais detalhes em um próximo estudo.
0 5 10 15 Kilometers Grupos IPVS Outro 1- Nenhuma vulnerabilidade 2- Muito baixa 3- Baixa 4- Média 5- Alta 6- Muito alta
Outras análises poderiam ser realizadas utilizando o estimador de Kernel, como por exemplo, para com os nascimentos cujas mães apresentaram assistência pré-natal deficiente, ou ocorrência de nascidos com características específicas, como baixo peso, prematuridade, entre outras.
Mapa 3
Distribuição da densidade de nascidos vivos de ordem 2 ou superior Município de São Paulo
2004
Fonte: Fundação Seade.
Fonte: Fundação Seade.
A exploração destes resultados permite a identificação das populações vulneráveis ao fenômeno da repetição da gravidez/maternidade na adolescência, fornecendo informações importantes para a implementação de políticas de saúde e prevenção. Interessante seria, também, confrontar esses resultados com outras informações, como por exemplo, a existência de serviços de saúde, as favelas, para melhor caracterizar a localização dos eventos.
Considerações finais
A tendência da fecundidade, geral e do grupo de adolescentes de 15 a 19 anos, neste primeiro qüinqüênio dos anos 2000 tem sido de redução, após um período em que as taxas oscilaram, registrando inclusive um incremento. Assim, tanto a fecundidade, como a
proporção de nascimentos de jovens adolescentes de 15 a 19 anos no Estado de São Paulo, acompanham a tendência de queda, observada nos demais grupos etários. Este trabalho buscou apresentar um breve panorama do fenômeno da repetição da gravidez/maternidade entre as jovens adolescentes menores de 20 anos, no Estado de São Paulo, utilizando-se as informações disponíveis no registro de nascimento.
As características analisadas, como a escolaridade e estado conjugal das mães, raça/cor da criança, número de consultas de pré-natal, tipo de parto, apresentaram-se na situação de repetição da maternidade, resultados mais desfavoráveis, indicando que o fenômeno da repetição está associada à condição de vulnerabilidade social. Estes resultados apresentaram-se reforçados, quando as informações foram desagregadas apresentaram-segundo a escolaridade das mães. Análise da maternidade sucessiva associada à condição de vulnerabilidade, utilizando-se o indicador de IPVS, da Fundação Seade, também apresentou evidências de associação, ou seja, a incidência de eventos em áreas de vulnerabilidade média ou baixa foi bem maior a daquelas de nenhuma ou muito baixa vulnerabilidade.
A análise da distribuição de pontos, com o método de densidade de Kernel, permitiu a visualização de áreas onde a concentração de nascimentos de ordem dois ou superior é mais elevada, permitindo identificar áreas com informações importantes para a implementação de programas e políticas na área de saúde reprodutiva de jovens adolescentes.
Várias outras informações seriam importantes para a compreensão do fenômeno, como a ocasião da primeira gravidez/maternidade, período transcorrido entre o primeiro nascimento e o seguinte, isto é, o intervalo intergenésico, assim como a utilização de métodos anticoncepcionais desde o início das relações sexuais, uso da pílula de emergência ou do dia seguinte, aborto, além da relação com os parceiros, mudança de estado conjugal, suporte familiar, ocupação e rendimento, entre outras, incluindo a situação das crianças nascidas e criadas em situações de vulnerabilidade.
Por outro lado, informações qualitativas com diversos grupos populacionais – mais e menos vulneráveis - permitirão formar um panorama mais completo, a fim de melhor compreender o fenômeno da maternidade sucessiva ou da repetição da gravidez durante a adolescência em São Paulo, assim como no país.
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Anexo Tabela 1
Proporção de nascidos vivos por ordem de nascimento e escolaridade da mãe Direções Regionais de Saúde (DIRS) do Estado de São Paulo
2005 Direção Regional
de Saúde - DIRS 1º FNV 2º FNV 3º ou + 1º FNV 2º FNV 3 ou + 1º FNV 2º FNV 3º ou + Dir 01 - Capital 72,2 22,5 5,4 84,7 13,7 1,7 80,1 16,9 3,0 Dir 02 - Santo André 67,7 26,9 5,4 82,2 16,1 1,7 77,7 19,4 2,9 Dir 03 - Mogi das Cruzes 70,3 24,9 4,9 83,0 15,2 1,8 78,3 18,8 2,9 Dir 04 - Franco da Rocha 71,4 22,3 6,4 82,2 16,2 1,7 79,6 17,5 2,9 Dir 05 - Osasco 65,0 29,7 5,3 80,4 17,8 1,8 74,1 22,8 3,1 Dir 06 - Araçatuba 67,8 25,4 6,8 81,1 16,8 2,1 76,6 19,8 3,6 Dir 07 - Araraquara 70,7 23,2 6,1 85,0 13,6 1,4 78,9 17,7 3,4 Dir 08 - Assis 62,9 30,3 6,8 79,9 17,8 2,3 72,6 23,1 4,3 Dir 09 - Barretos 62,3 31,3 6,4 81,8 16,0 2,2 74,9 21,3 3,7 Dir 10 - Bauru 66,4 26,2 7,4 82,1 16,5 1,4 76,1 20,1 3,8 Dir 11 - Botucatu 69,1 24,0 6,9 85,2 12,6 2,2 78,0 17,7 4,2 Dir 12 - Campinas 66,2 28,8 5,0 81,5 16,8 1,7 75,9 21,1 2,9 Dir 13 - Franca 65,1 29,0 5,9 82,8 15,9 1,2 75,8 21,1 3,1 Dir 14 - Marília 67,0 27,4 5,6 84,3 14,5 1,1 78,7 18,7 2,6 Dir 15 - Piracicaba 72,1 23,1 4,7 81,6 16,8 1,6 77,8 19,4 2,8 Dir 16 - Presidente Prudente 67,2 26,9 5,9 84,8 13,5 1,7 79,3 17,7 3,0 Dir 17 - Registro 70,6 23,3 6,1 82,5 16,0 1,5 77,0 19,3 3,6 Dir 18 - Ribeirão Preto 66,9 27,7 5,3 86,7 12,1 1,2 78,0 19,0 3,0 Dir 19 - Santos 66,0 28,6 5,4 82,1 16,4 1,5 75,4 21,3 3,2 Dir 20 - S. J. da Boa Vista 70,0 25,4 4,6 83,5 14,7 1,8 77,3 19,6 3,1 Dir 21 - São José dos Campos 69,4 25,4 5,2 82,2 16,3 1,5 78,5 19,0 2,6 Dir 22 - São José do Rio Preto 64,4 29,1 6,5 82,5 16,3 1,3 76,5 20,4 3,1 Dir 23 - Sorocaba 71,6 23,0 5,4 84,9 13,5 1,6 79,8 17,1 3,1 Dir 24 - Taubaté 56,8 33,9 9,3 76,2 21,2 2,6 69,1 25,9 5,0
Menos 8 anos 8 anos ou mais Total
