RACHEL GOMES CARDOSO
IMPACTO DA MORFOLOGIA OCLUSAL DE DENTES POSTERIORES NA QUALIDADE DE VIDA, SATISFAÇÃO E PERFORMANCE MASTIGATÓRIA DE
USUÁRIOS DE PRÓTESES TOTAIS BIMAXILARES
NATAL/RN 2019
RACHEL GOMES CARDOSO
IMPACTO DA MORFOLOGIA OCLUSAL DE DENTES POSTERIORES NA QUALIDADE DE VIDA, SATISFAÇÃO E PERFORMANCE MASTIGATÓRIA DE
USUÁRIOS DE PRÓTESES TOTAIS BIMAXILARES
Tese apresentada ao Programa de Pós-graduação em Ciências Odontológicas do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, em banca de defesa, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Doutora em Ciências Odontológicas.
Orientadora: Profa. Drª. Adriana da Fonte Porto Carreiro
Natal/RN 2019
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - Departamento de Odontologia
Cardoso, Rachel Gomes.
Impacto da morfologia oclusal de dentes posteriores na qualidade de vida, satisfação e performance mastigatória de usuários de próteses totais bimaxilares / Rachel Gomes Cardoso. - 2019.
60f.: il.
Orientador: Profa. Dra. Adriana da Fonte Porto Carreiro.
Tese (Doutorado em Ciências Odontológicas) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-graduação em Ciências Odontológicas, Natal, 2019.
1. Idoso - Tese. 2. Prótese Total - Tese. 3. Oclusão Dentária - Tese. I. Carreiro, Adriana da Fonte Porto. II. Título.
RN/UF/BSO BLACK D32
DEDICATÓRIA
Dedico esta dissertação ao meu pai Valdir Cardoso, à minha mãe Selma Gomes e ao meu irmão Marcelo Cardoso pelo amor e incentivo constantes em todos os momentos de minha vida.
AGRADECIMENTOS
À Deus, que sempre esteve ao meu lado, me iluminando e guiando meu caminho, sem que deixasse faltar força e determinação para chegar até aqui.
Ao Departamento de Odontologia e aos programas de Pós-graduação em Ciências
Odontológicas e Pós-graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande
do Norte, por contribuírem para minha formação acadêmica e apoio para a realização deste trabalho.
À minha orientadora, Profª Drª Adriana da Fonte Porto Carreiro, cujos conhecimentos e entusiasmo foram fundamentais para conclusão deste trabalho e para meu amadurecimento profissional e pessoal. Muito obrigada pela confiança, amizade e compreensão em todos os momentos difíceis.
Aos meus orientadores da graduação, Prof. Dr. Gustavo Seabra e Drª Lélia Batista, que contribuíram de forma especial para minha vida profissional e acadêmica. Agradeço também pelo incentivo e por sempre acreditar que hoje eu estaria aqui.
Aos professores, Drª Sandra Moraes, Drª Lélia Batista, Dr. Gustavo Seabra, Dr.
Valentim Barão e Drª Patrícia Calderon, pela disponibilidade e pelas valiosas contribuições
no processo de qualificação e defesa da tese.
Aos funcionários da Biblioteca Setorial do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, pela correção atenciosa das referências bibliográficas.
À todos os funcionários do Departamento de Odontologia, em especial a Nelson,
Edson e Jakelma, pela ajuda.
Aos meus amigos da Pós-graduação e do projeto de extensão, em especial, Ana Clara Soares, Camila Machado, Annie Medeiros, Andréa Fabiana, Luana Aquino, Laércio Melo, Aretha Heitor, Fátima Campos, Anne Kaline e Ana Larisse, pela ajuda e palavras de apoio e por saber que sempre posso contar com vocês.
Aos alunos de iniciação científica, Rafael Amorim, Henrique Galvão, Ingrid e Iara
Suellen, pela disponibilidade e suporte para coleta da performance mastigatória.
Aos pacientes, que dedicaram seu tempo, atenção e carinho para que este projeto pudesse ser realizado, sem eles nada disso seria possível.
Aos meus amigos e familiares que entenderam minhas ausências devido às minhas responsabilidades do doutorado.
Aos meus pais e meu irmão, pelo apoio incondicional ao longo deste processo. Vocês são meus pilares e minha fonte de amor.
RESUMO
Objetivo: Objetivou-se avaliar o desempenho de próteses totais (PT) com dentes anatômicos
e não anatômicos em pacientes idosos desdentados totais, quanto ao impacto na qualidade de vida relacionada à saúde bucal (OHQoL), satisfação, performance mastigatória (PM), necessidade de ajuste após a instalação das PTs e preferência do paciente quanto ao tipo oclusal. Materiais e métodos: Em um ensaio clínico randomizado do tipo crossover, 50 idosos desdentados totais foram divididos em duas sequências de tratamento: DA-DN (reabilitados inicialmente com dentes anatômicos e, após, 3 meses, com dentes não anatômicos) e DN-DA (reabilitados inicialmente com dentes não anatômicos e, após 3 meses, com dentes anatômicos). O OHQoL foi analisado através do OHIP-EDENT e um questionário de satisfação foi aplicado. A PM foi por análise granulométrica, após a mastigação de um alimento artificial. O alimento-teste triturado foi submetido a um sistema de tamises e o peso das partículas em cada peneira foi utilizado para determinar o tamanho mediano das partículas (X50). A quantidade de ajustes na base da prótese foi avaliada quantativamente. Para a análise dos dados, foram utilizados os testes não-paramétricos de Mann-Whitney e correlação de Spearman. Resultados: A amostra final foi composta por 34 idosos, com idade média de 69 anos. Não houve diferença entre usuários de prótese total com dentes anatômicos e não anatômicos, tanto para o OHIP-EDENT (p=0,674) e satisfação (0,725) como para a PM (p = 0,849) e nem com relação ao número de ajustes na base das próteses totais após a instalação (p=0,135). Conclusão: Dentes com superfícies oclusais planas, quando comparados a dentes anatômicos não mostraram-se vantajosos no que concerne ao impacto da saúde oral na qualidade de vida, a satisfação do usuário, a performance mastigatória, ao números de ajustes após a instalação da prótese e a preferência em relação ao tipo de superfície oclusal.
ABSTRACT
Objective: The objective of this study was to remove pressure (PT) with anatomical and
non-anatomical teeth in edentulous elderly patients, with impact on oral health related quality of life (OHQoL), satisfaction, masticatory performance (PM) the installation of hands and preference of the patient to the occlusal type. Materials and methods: In a crossover randomized clinical trial, 50 edentulous elderly patients were divided into two treatment stages: AD-ND (rehabilitated in the past with anatomical teeth and, after 3 months, with non-anatomical teeth) and DN-DA (initially rehabilitated with non-non-anatomical teeth and, after 3 months, with anatomical teeth). The OHQoL was analyzed through OHIP-EDENT and for satisfaction through a questionnaire. PM was evaluated by the granulometric analysis method, after mastication of an artificial food. The shredded test food was subjected to a sieve system and the weight of the particles in each sieve was used to determine the mean particle size (X 50). The amount of data at the base of the prosthesis was evaluated numerically. Data analysis, on the other hand, was not tested by Mann-Whitney and Spearman. Results: A final sample was made by 34 elderly, with a mean age of 69 years. OHIP-EDENT (p = 0.674) and satisfaction (p=0.725) as well as PM (p = 0.849), and for the number of total prosthesis care after installation (total dentures) with anatomical and non-anatomical teeth. p = 0.135).
Conclusion: The occlusal alterations of the plane, when compared with the anatomical teeth,
did not prove to be advantageous with respect to the impact of oral health on quality of life, user satisfaction, masticatory performance and conditioning graphics after the installation of prosthesis.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO... 8
2 HIPÓTESE... 10
3 REVISÃO DA LITERATURA... 11
3.1 Qualidade de vida relacionada a saúde oral e satisfação... 11
3.2 Performance mastigatória... 12
3.3 Influencia da superfície oclusal sobre a qualidade de vida, satisfação e performance mastigatória ulceras pós instalação... 13 4 OBJETIVOS... 17 4.1 Objetivo geral... 17 4.2 Objetivos específicos... 17 5 MÉTODO... 18 5.1 Características da pesquisa... 18 5.2 População estudo... 20 5.3 Aspectos éticos... 20
5.4 Tamanho da amostra e amostragem... 20
5.5 Delineamento da pesquisa ... 22
5.6 Reabilitação com novas próteses totais... 22
5.7 Alteração do conceito oclusal... 23
5.8 Variáveis estudadas... 28
5.8.1 Impacto da saúde oral na qualidade de vida ... 28
5.8.2 Satisfação do paciente... 28
5.8.3 Performance mastigatória... 29
5.8.4 Número de ajustes após a instalação da prótese... 33
5.8.5 Preferência do tipo de dentes... 33
5.9 Análise dos dados... 33
6 RESULTADOS... 35
6.1 Caracterização dos participantes da pesquisa... 35
6.2 Desenho do estudo... 36
6.3 Influência da morfologia oclusal sobre as variáveis dependentes... 38
6.3.1 Impacto da saúde oral na qualidade de vida... 38
6.3.2 Satisfação... 39
6.3.3 Performance mastigatória... 41
6.3.4 Número de ajuste na base da prótese... 41
6.3.5 Preferência do paciente com relação ao tratamento... 42
7 DISCUSSÃO... 44
8 CONCLUSÃO... 48
REFERÊNCIAS... 49
APÊNDICES... 53
8 1 INTRODUÇÃO
A reabilitação oral em pacientes desdentados visa restaurar a função e a estética da maneira mais confortável. Para atingir esse objetivo, a retenção, a estabilidade e o suporte são fatores fundamentais para uma prótese total bem-sucedida (SUTTON; GLENNY; MCCORD, 2005). Esses aspectos podem ser influenciados pela oclusão (FENTON; CHANG, 2012), pois as próteses totais apresentam suporte mucoso e exibem características biomecânicas diferentes dos dentes naturais. Assim, agem como uma unidade, e qualquer força aplicada a um único dente será transferida diretamente para o restante da prótese. Nesse contexto, vários conceitos oclusais para próteses totais têm sido descritos para reduzir essa limitação (FENTON; CHANG, 2012).
Dentre esses conceitos, destaca-se a morfologia oclusal dos dentes artificiais. Dentes não-anatômicos, de morfologia oclusal plana, com cúspides com inclinação de zero grau, foram propostos por DeVan em 1954, com intuito de equilibrar e centralizar a força mastigatória. Verificou-se em estudo prévio que esses dentes transmitem menor pressão aos tecidos moles do que aqueles com cúspides (MADALLI et al., 2015; HAFEZEQORAN et al., 2018).
No entanto, apesar dessas vantagens, alguns trabalhos demonstraram superioridade dos dentes anatômicos em relação aos dentes em plano oclusal reto, principalmente em relação à preferência do paciente (SHETTY, 1984; SUTTON; MCCORD, 2007; SUTTON; WORTHINGTON; MCCORD, 2007). Em revisão sistemática Abduo (2013), que incluiu 5 estudos, quase todos reportaram a superioridade quanto à preferência do paciente por dentes anatômicos em oclusão convencional balanceada bilateralmente em relação às próteses que estavam ocluídas com dentes de superfície oclusal plana. A exceção foi o estudo de Brewer et. al. (1967), pois maioria dos participantes não soube diferenciar o tipo de oclusão. Mais recentemente, outro estudo não encontrou diferença significativa entre próteses com dentes com superfície plana e dentes anatômicos em termos de desempenho mastigatório e força oclusal máxima (NIWATCHAROENCHAIKUL; TUMRASVIN; ARKSORNNUKIT, 2014).
Percebe-se que ainda não existe um consenso sobre as vantagens da utilização dos dentes não-anatômicos. Para responder tal questionamento, poucos estudos foram desenvolvidos para avaliar a efetividade da superfície oclusal plana em prótese total. Os estudos iniciais avaliaram de forma subjetiva através da preferência do paciente em relação ao tipo de superfície oclusal (BREWER; REIBEL; NASSIF 1967; CLOUGH et al., 1983;
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SHETTY, 1984), porém não havia controle clínico adequado e critérios de inclusão definidos. Além disso, estudos que compararam diferentes tipos de dentes e a relação oclusal em um mesmo paciente, não deixam claro a padronização em relação a prótese. Em outros estudos os dados foram coletados precocemente ao período de adaptação, após 3 semanas (CLOUGH et al., 1983), 1 ou 2 meses (SUTTON; MCCORD, 2007; SUTTON; WORTHINGTON; MCCORD, 2007; NIWATCHAROENCHAIKUL; TUMRASVIN; ARKSORNNUKIT, 2014) após a instalação de novas próteses. Esse período pode não ter sido suficiente para adaptação das novas próteses, pois o tempo recomendado que pode variar de 6 a 8 semanas (ZARB et al., 2006). E ainda, não foram identificados estudos que avaliassem a influência da morfologia oclusal em relação à parâmetros objetivos e subjetivos.
10 2 HIPÓTESE
Não há diferença significativa entre o impacto da saúde oral na qualidade de vida, satisfação do paciente, performance mastigatória e número de ajustes posteriores em usuários de próteses convencionais com dentes anatômicos ou não-anatômicos.
11 3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Qualidade de vida relacionada a saúde oral e satisfação
A qualidade de vida relacionada à saúde pode ser considerada como um conceito multidimensional representado pela combinação de saúde geral e perspectivas do paciente, tanto reais quanto potenciais. Nesse contexto, a saúde oral pode ter impacto na qualidade de vida associada aos parâmetros físicos, psicológicos e sociais que influenciam os sentimentos de doença e incapacidade, assim como a oportunidade de tratamento (GIFT; ATCHISON; DAYTON, 1997). Esse conceito permitiu uma mudança fundamental na Odontologia, uma vez que enfatiza um modelo de atenção à saúde na perspectiva do paciente e não do profissional (BAKER; GIBSON; LOCKER, 2008).
Um dos questionários mais utilizados para a avaliação do impacto da saúde oral na qualidade de vida é o “Oral Health Impact Profile” (OHIP). Seu modelo presume que eventos sequenciais relacionados às doenças bucais podem causar desconforto, limitações funcionais e, consequentemente, resultar em disfunções e até incapacidades. O instrumento original é composto por 49 questões que avaliam de forma quantitativa os problemas na cavidade oral, dentes ou dentaduras que afetam vários domínios conceituais (SLADE; SPENCER, 1994).
OHIP-Edent é uma versão reduzida do OHIP para a avaliação de indivíduos desdentados, sendo composto por 19 questões distribuídas em sete domínios: limitação funcional, dor física, limitação física, desconforto psicológico, disfunção física, limitação social e incapacidade (ALLEN; LOCKER, 2002). É capaz de detectar alterações do impacto da saúde oral na qualidade de vida de usuários de próteses totais após a inserção de novas próteses. Souza et al. 2007 testaram e validaram a versão brasileira do OHIP-Edent. Esse instrumento é considerado um bom indicador para captar percepções e sentimentos dos indivíduos sobre sua própria saúde bucal e suas expectativas em relação ao tratamento e serviços odontológicos (ALLEN; LOCKER, 2002).
Alguns estudos clínicos que avaliaram o impacto da saúde oral na qualidade de vida através do OHIP-Edent comparando a eficácia do tratamento com diferentes esquemas oclusais em prótese total mostraram que é possível obter diferenças entre os grupos através desse instrumento de avaliação (SHIRANI; MOSHARRAF; SHIRANY, 2014; MORADPOOR et al., 2018).
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O OHIP-Edent foi utilizado em um ensaio clínico crossover que comparou oclusão monoplana (dentes posteriores não-anatômicos), oclusão balanceada bilateral convencional (BBC) e oclusão lingualizada (OL) usando o questionário e escala visual analógica e mostrou que a OL resultou em escore de dor significativamente menor do que a oclusão monoplana e os pacientes relataram menos problemas alimentares com BBC comparado a monoplana (SUTTON; MCCORD, 2007).
Sabe-se que a satisfação do paciente com o tratamento com prótese total tem grande importância para os resultados do OHIP-Edent (SOUZA et al., 2007; SOUZA et al., 2010). A satisfação do paciente em relação ao tratamento pode indicar o sucesso ou não do tratamento. Após a instalação de uma nova prótese total, o impacto na satisfação pode estar associado a aspectos relacionados à prótese antiga e a característica do rebordo mandibular.
A satisfação com próteses totais parece ser multicausal. Em alguns pacientes, está relacionado principalmente ao conforto e à capacidade de mastigar, enquanto em outros a estética e a retenção também são importantes (DENIZ; KULAK OZKAN, 2013). Os motivos mais comuns de insatisfação em usuários de próteses totais são retenção insatisfatória da prótese inferior, desconforto na prótese inferior, problemas de mastigação, aparência e fala (SATO et al., 2000).
A avaliação da satisfação é realizada através de questionários com variáveis relacionadas a mastigação, conforto, estética, fala, retenção de próteses, segurança de próteses e satisfação geral (JACOB, 1998). Vários métodos de avaliação para medir a satisfação geral com próteses totais foram apresentados ao longo dos anos (CARLSSON, 1998). Um dos métodos utilizados hoje é o descrito por Sato et al. (2000) que avalia próteses totais convencionais em fatores como retenção, estabilidade, mastigação, pronúncia, conforto, dor, estética e adaptação.
Um estudo que avaliou de forma sistemática a literatura disponível indicou que embora não tenha sido observada diferença entre o dentes não-anatômicos e a oclusão balanceada bilateral para o desempenho mastigatório, os dentes não-anatômicos apresentaram menor satisfação e qualidade de vida em relação à oclusão balanceada bilateral (LEMOS et al., 2018).
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Um objetivo primário do tratamento odontológico é restaurar a função oral, incluindo a capacidade de mastigar alimentos. A função mastigatória é importante para ingestão de alimentos e deglutição, e consequentemente pode afetar a qualidade de vida. A função mastigatória pode ser descrita em termos de capacidade objetiva de uma pessoa em fragmentar alimentos sólidos ou como resposta subjetiva frente a questões relativas à mastigação de alimentos.
Esse tema tem sido amplamente estudado há várias décadas em diferentes grupos de pacientes, sendo o foco principal a prótese total. Visto que este grupo apresenta a eficiência mastigatória de 16% a 50% menor que indivíduos dentados (HEATH, 1982). Avaliar a performance mastigatória é importante para diagnosticar a eficácia de uma prótese (ELMOULA; KHALIFA; ALHAJJ, 2018).
A performance mastigatória é definida como a capacidade de fragmentar ou misturar o alimento-teste após um número fixo de ciclos mastigatórios. Dahlberg e Manley estavam entre os primeiros a introduzir o método da peneira (DAHLBERG, 1942; MANLY; BRALEY, 1950). O método mais comum para avaliar performance mastigatória é através do método de fragmentação usando peneiras (tamises). O alimento-teste é mastigado e, em seguida, as partículas de alimento são separadas usando peneiras com diferentes tamanhos de abertura; quanto menor o tamanho das partículas, melhor a performance mastigatória (VAN DER BILT, 2011). Nesse método, a performance mastigatória é definida pelo peso do material retido em cada peneira e, após submetido a equações específicas, é obtido o Diâmetro Mediano das Partículas (DMP ou X50).
A princípio, utilizaram amendoim e cenoura como alimento-teste para avaliar a performance mastigatória usando o método da peneira, e mais tarde foram introduzidos materiais à base de silicone. Estudos relatam a confiabilidade do silicone Optosil Comfort® (Heraeus Kulzer, Alemanha) como base para o alimento-teste chamado Optocal (SANCHEZ-AYALA et al., 2014; SANCHEZ-(SANCHEZ-AYALA et al., 2016).
3.3 Influencia da superfície oclusal sobre a qualidade de vida, satifação, performance mastigatória e ajustes após instalação da prótese
Nos últimos 100 anos, uma variedade de esquemas oclusais e técnicas de disposição de dentes, como a oclusão anatômica, lingualizada e monoplana, foram descritas na literatura (ZHAO et al., 2013). A oclusão monoplana em prótese total é representada por dentes
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posteriores com angulação de zero grau entre as cúspides, sendo esses dentes conhecidos como não-anatômicos. Ao longo dos anos, poucos estudos clínicos avaliaram este tipo de morfologia oclusal (BREWER; REIBEL; NASSIF, 1967; CLOUGH et al., 1983; SHETTY, 1984; SUTTON; WORTHINGTON; MCCORD, 2007; SUTTON; MCCORD, 2007; NIWATCHAROENCHAIKUL; TUMRASVIN; ARKSORNNUKIT, 2014). A forma descrita na literatura para avaliar a efetividade de um tratamento em pacientes edêntulos é através, principalmente, da preferência do paciente, da avaliação do impacto da saúde oral gerado na qualidade de vida e da satisfação do tratamento, bem como, através da função mastigatória (Tabela 1).
A oclusão anatômica nos primeiros anos foi considerada o tipo mais eficiente para o desempenho mastigatório dos pacientes. Em contraste, o desenho com superfície oclusal monoplano não se encontra bem definido na literatura em relação a função mastigatória e preferência, embora ainda sejam usados clinicamente em virtude do argumento de reduzir as forças oblíquas incididas sobre os rebordos (TARAZI; TICOTSKY-ZADOK, 2007; SUTTON; WORTHINGTON; MCCORD, 2007; HAFEZEQORAN et al., 2018). Outro fator bastante importante é a avaliação da adaptação do paciente frente ao tratamento realizado. Um dos motivos para esse tempo de acompanhamento se deve ao período de adaptação com as novas próteses, os pacientes podem apresentar formação de úlceras traumáticas e desconforto mesmo quando as próteses totais estão tecnicamente adequadas, principalmente em relação as próteses mandibulares (SADR et al., 2011). Uma razão plausível pela qual os pacientes experimentam dificuldades durante a mastigação, pode ser atribuída à mucosa atrófica e fina que suporta o estresse causado pela força oclusal. Além disso, os níveis de pressão contínua que podem ser prejudiciais em termos de isquemia da mucosa e desenvolvimento de úlceras de pressão. A mandíbula exibe maior receptividade aos estímulos externos à dor do que a maxila (KIMOTO et al., 2019). A diminuição da pressão sobre as bases das próteses totais ocorre com redução do ângulo da cúspide de dentes artificiais posteriores (SWOOPE; KYDD, 1966). O esquema oclusal monoplano impõe a menor deformação na área de suporte da prótese quando comparado a superfície oclusal anatômica e a oclusão lingualizada (MADALLI et al., 2015; HAFEZEQORAN et al., 2018).
Ao avaliar a preferência do paciente em relação a superfície oclusal da prótese total, apenas o estudo de Brewer, Reibel e Nassif (1967) mostrou resultado significativo para a oclusão em monoplano. Os estudos Clough et al. (1983) e Shetty (1984) indicaram superioridade na preferência pela oclusão balanceada bilateral com dentes anatômicos em
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comparação a superfície oclusal monoplano. Ao analisar o impacto da saúde oral na qualidade de vida através do OHIP-Edent, Sutton e McCord, (2007), concluíram que formas oclusais anatômicas tiveram significativamente menos problemas mastigatórios em comparação com formas oclusais posteriores em monoplano. Sutton, Worthington, Mccord (2007), observaram que formas oclusais lingualizadas e anatômicas foram percebidas como significativamente superiores em termos de satisfação na mastigação, quando comparadas com superfícies oclusais posteriores monoplanas. Porém, Niwatcharoenchaikul, Tumrasvin e Arksornnukit (2014) avaliaram 10 pacientes com próteses totais com oclusão balanceada bilateral e oclusão monoplana e não encontraram diferenças significativas na performance mastigatória.
A tabela 1 resume os estudos clínicos que avaliaram o impacto da morfologia oclusal dos dentes posteriores em prótese total convencional. Portanto, ainda são necessários estudos para elucidar a validade do conceito oclusal em monoplano para próteses totais.
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Tabela 1 - Resumo dos estudos clínicos avaliando o efeito da morfologia oclusal do dente posterior.
Estudo Tipo de Estudo Número de participantes Forma dos dentes Arranjo dos dentes Acompanhamento Instrumento de avaliação Resultados Brewer et al., 1967 Ensaio clínico crossover 25 Anatômico (angulação não especificada) Plano BBC MO
Variados para cada conjunto de PTs (intervalo: 1 dia a 6 meses) Subjetivo (mastigação, fonética, estética, conforto)
Preferência significativa por MO Clough et al., 1983 Ensaio clínico crossover 30 Anatômico na maxila (30 graus) contra plano na mandíbula Plano BBL MO 3 semanas para cada conjunto de PTs Subjetivo (mastigação, fonética, estética, conforto) Objetivo (n.º de ajustes necessários)
Preferência mais frequência por BBL
MO exigiu mais ajustes clínicos do que o BBL; diferença insignificante Shetty, 1984 Ensaio clínico crossover 40 Anatômico (angulação não especificada) Plano BBC
MO 6 meses para cada conjunto de próteses Subjetivo (mastigação, estética, estabilidade, conforto)
Preferência significativa pela BBC Sutton et al., 2007 Ensaio clínico crossover 41 Anatômico (33 graus) Plano BBC BBL MO
2 meses para cada conjunto de
próteses
Escala visual analógica
Diferença significativa na mastigação e estética para BBC
e BBL em comparação a MO Estabilidade e fala: BBC=BBL= MO Sutton, McCord, 2007 Ensaio clínico crossover 41 Anatômico (33 graus) Plano BBC BBL MO
2 meses para cada conjunto de
próteses
OHIP-Edent
Mais frequente incapacidade se alimentar com MO em comparação com BBC e BBL. Nenhuma diferença foi relatada
entre BBO e LO Niwatcharoe nchaikul et al., 2014 Ensaio clínico prospectivo crossover 10 Anatômico (angulação não especificada) Plano BBC MO
2 meses para cada troca de dentes posteriores na mesma Performance mastigatória Performance mastigatória → BBC: 1,919 (0,224) / MO: 1,998 (0,185) / ( P = 0,07) BBC-oclusão balanceada bilateral convencional; BBL-oclusão balanceada bilateral lingualizada; MO- oclusão em monoplano; OL- Oclusão lingualizada.
17 4 OBJETIVOS
4.1 Objetivo geral
Avaliar o desempenho de próteses totais bimaxilares com dentes anatômicos e não-anatômicos em pacientes desdentados totais, quanto ao impacto da saúde oral na qualidade de vida, satisfação, performance mastigatória e necessidade de ajustes posteriores à instalação.
4.2 Objetivos específicos
a) Comparar o impacto da saúde oral na qualidade de vida, satisfação, performance mastigatória e necessidade de ajustes em pacientes usuários de PTs duplas com dentes anatômicos e dentes não-anatômicos;
b) Avaliar a preferência do paciente com relação ao tipo de dentes posteriores anatômicos e não-anatômicos.
18 5 MÉTODO
5.1 Características da pesquisa
Realizou-se um ensaio clínico controlado randomizado, do tipo crossover. Nesse estudo, os participantes foram agrupados em grupos de número igual ao número de tratamentos (Figura 1). Considerando-se os 2 tratamentos, dente anatômico (DA) Orthognath 28° Classic® (Heraeus Kulzer) e não-anatômico (DN) Orthocal 0° Classic® (Heraeus Kulzer) (Figura 2), as unidades experimentais foram divididas por randomização em 2 grupos, que iniciaram o experimento com tratamentos diferentes. Após 3 meses, o tratamento entre os grupos foi invertido. Assim, têm-se 2 sequências de tratamentos diferentes: DA-DN e DN-DA.
Figura 1- Delineamento do estudo.
Fonte: Elaborada pelo autor (2019).
Sequência DA-NA
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Figura 2- Dente anatômico molar (A,C) e dente não-anatômico molar (B,D). Próteses totais com dentes posteriores anatômicos (E) e próteses totais com dentes não-anatômicos (F).
20 5.2 População estudo
A pesquisa foi desenvolvida no Departamento de Odontologia (DOD) da UFRN, no município de Natal/RN. A população estudada consistiu em pacientes idosos (acima de 60 anos) usuários de próteses totais removíveis (PT) superiores e inferiores, desdentados há, pelo menos, 5 anos. Além disso, deveria ter boas condições de saúde geral e ausência de lesões intraorais. Foram excluídos durante a pesquisa: pacientes com saúde debilitada de forma que não pudessem comparecer ao Departamento de Odontologia para o tratamento e sessões de coletas, pacientes com hipossalivação ou alterações orais que dificultasse o uso das novas próteses.
5.3 Aspectos éticos
A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes, com parecer número 44769415.4.0000.5292 (Anexo A) e registrada no Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC), com parecer RBR-3CQBW8 (Anexo B). Todos os pacientes, que concordaram em participar da pesquisa, receberam instruções a respeito da pesquisa e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A), conforme determina o Conselho Nacional de Saúde através da resolução 466/12.
5.4 Tamanho da amostra e amostragem
Para o cálculo da amostra utilizou-se a diferença entre médias e o desvio padrão dos grupos, nível de confiança 95% e poder da amostra 85%. Esses dados foram obtidos a partir de ensaio clínico que avaliou a reabilitação com PTs com dentes anatômicos e não-anatômicos (NIWATCHAROENCHAIKUL; TUMRASVIN; ARKSORNNUKIT 2014). Em relação ao desfecho performance mastigatória, a diferença de médias entre os grupos foi de 0,141, desvio-padrão de 0,166 e 0,198, sendo assim o tamanho amostral calculado para o presente estudo foi 34 pacientes (nível de confiança, 95%; poder, 80%). Considerando o percentual de perda de 20%, o tamanho da amostra inicial foi de 50 pacientes, sendo 25 em cada grupo (Figura 3). No que concerne ao desfecho qualidade de vida relacionado a saúde oral, o único estudo (SUTTON; MCCORD,
21
2007) que empregou o OHIP-Edent como instrumento de coleta não trouxe valores de desvio-padrão, impossibilitando o cálculo da amostra para este desfecho.
Os participantes foram previamente selecionados a partir da análise do cadastro de pacientes do setor de Triagem do DOD. Em seguida, através de contatos telefônicos os pacientes foram convidados a comparecer à Clínica de Pós-Graduação do Departamento de Odontologia - UFRN, cientes de que se trata de uma avaliação com finalidade de pesquisa. Aqueles que aceitaram o convite foram avaliados através de um exame físico e anamnésico. E seguida, realizou-se a randomização por meio de sorteio simples.
Figura 3 - Fluxograma do tamanho da amostra.
Fonte: Elaborada pelo autor (2019).
22 5.5 Delineamento da pesquisa
Após a randomização, os pacientes foram divididos por sequências diferentes de tratamento, DA (DA-DN) e DN (DN-DA), com 25 pacientes em cada sequência. O 1º dia do estudo foi considerado o dia da instalação das novas próteses totais. O impacto do tratamento na qualidade de vida, a satisfação do paciente e teste mastigatório foi realizado em 3 e 6 meses do início da pesquisa. A análise do número de ajustes após a instalação foi registrada em ficha. A inversão do tratamento entre os grupos ocorreu após a aplicação dos primeiros testes. Dessa forma, os pacientes dispuseram de períodos de tempo iguais para se adaptarem a ambos os padrões oclusais propostos.
5.6 Reabilitação com novas próteses totais
Para a confecção das próteses totais bimaxilares, os procedimentos clínicos, os instrumentos e aparelhos utilizados estão descritos no quadro 1 (CARREIRO et al., 2016).
Quadro 1- Etapas clínicas e laboratoriais pra reabilitação das próteses totais. Natal/RN, 2019.
Etapa clínica Etapa laboratorial
1ª Sessão Exame clínico e radiográfico 2ª Sessão
Moldagem anatômica:
Rebordo superior com alginato (Jeltrate, Dentsply)
Rebordo inferior com silicone condensação densa (Perfil, Coltene)
Confecção dos modelos anatômicos em gesso pedra e moldeiras individuais em resina acrílica autopolimerizável incolor (JET, Clássico)
3ª Sessão
Moldagem periférica com godiva em bastão e moldagem de corpo com pasta zincoenólica (Lysanda)
Confecção dos modelos funcionais em gesso pedra e planos de orientação 4ª Sessão
Ajuste dos planos de orientação e registro das relações maxilomandibulares
Seleção dos dentes artificiais
O plano de orientação superior foi montado com auxílio da mesa de Câmper em articulador semi-ajustável (ASA) Montagem dos dentes artificiais em cera 5ª Sessão Prova clínica da prótese
Seleção da cor da gengiva
Processamento laboratorial para acrilização das próteses
Remontagem dos modelos (ASA) para ajuste oclusal
6ª Sessão Instalação das próteses
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A respeito das características oclusais, as próteses foram confeccionadas em oclusão balanceada bilateral, com curva de compensação não-individualizada e com traspasses vertical e horizontal de aproximadamente 1mm entre os dentes anteriores. O padrão da superfície oclusal foi definido de acordo com a sequência sorteada para o participante. Na sequência DA-DN, as próteses foram confeccionadas com dentes anatômicos e, se na sequência DN-DA, dentes não-anatômicos. Os dentes artificiais selecionados foram o Classic® (Heraeus Kulzer), que apresentam dois padrões de morfologia oclusal: ângulo de cúspide com 28º (Orthognath) (Figura 2-A,C) ou com 0º (Orthocal) (Figura 2-B,D).
Na instalação, pequenos ajustes oclusais eram efetuados quando necessários com finalidade de eliminar os contatos excessivos. Para o ajuste oclusal intraoral, a oclusão foi avaliada por meio de marcações com fitas de carbono Accu Film (Parkell, EUA) entre as superfícies oclusais. O ajuste foi realizado tanto em oclusão cêntrica como excêntrica, durante a lateralidade e a protrusão. Os dentes posteriores de ambas as arcadas foram ajustados para tocar-se simultaneamente com distribuição uniforme dos contatos oclusais na oclusão cêntrica e na oclusão balanceada bilateral. Na protrusão, os contatos foram simultâneos entre os dentes anteriores e os posteriores de cada hemiarcada. Os ajustes em dentes anatômicos foram realizados com pequenos desgastes em fundo de fossa ou vertentes, sem desgastes em pontas de cúspides. Em dentes não- anatômicos, os ajustes foram realizados com objetivo de manter dois pontos de contato entre as superfícies oclusais. Além disso, o paciente recebia instruções verbais e escritas sobre o uso e higiene da prótese.
As consultas de controle para ajustes realizadas com 24 horas, 48 horas, 7, 15 e 30 dias tinham como objetivo identificar áreas de fibromucosa ulceradas e/ou doloridas para ajustes na base da prótese e proporcionar mais conforto ao paciente. Os contatos oclusais também foram verificados, e quando necessário, um ajuste era realizado.
5.7 Alteração do conceito oclusal
A alteração dos dentes posteriores foi realizada por um único técnico em prótese dentária. Após 3 meses de uso da prótese, os pacientes retornaram e então realizou-se a coleta de dados e a substituição dos dentes posteriores. Para tanto, obteve-se um registro oclusal intraoral em resina autopolimerizável vermelha (Duralay) em 3 pontos. Na base
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da prótese foi feito um modelo com uma camada de silicone de condensação laboratorial (Zetalabor, Itália) e gesso pedra tipo 3. Em seguida, realizou-se a montagem em articulador semi-ajustável (ASA) do modelo superior, com a mesa de Camper, e do modelo inferior através do registro (Figura 4-A-H).
Os dentes artificiais posteriores da prótese inferior foram removidos da base da prótese com broca Carbide 701 e confeccionado um plano de orientação em cera para manter a referência do plano oclusal. A seguir, os dentes superiores foram removidos e novos dentes foram montados, por fim os dentes inferiores foram posicionados (figura 5-A-H). Após a ceroplastia, a prótese foi incluída em mufla metálica e processada convencionalmente. A demuflagem foi realizada cuidadosamente e os modelos foram reposicionados nas bases de gesso no ASA com cola de metil-cianocrilato e um ajuste oclusal foi realizado para eliminar possíveis alterações dimensionais (figura 6-A-D). Após polida, as próteses foram instaladas no paciente seguindo os mesmos procedimentos discutidos anteriormente. As consultas de controle foram realizadas em 24 horas, 48 horas, 7, 15 e 30 dias.
Depois de 3 meses de uso, realizou-se nova coleta e os pacientes foram questionados quanto a preferência do padrão oclusal. Se necessário, nova mudança de dentes seria conduzida.
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Figura 4 - Próteses totais após registro com resina Duralay (A). Vista oclusal do registro na prótese superior (B). Base das próteses com silicone laboratorial densa (C,D). Modelo em
gesso confeccionado sobre a prótese (E,F). Montagem do modelo superior em ASA com mesa de Camper (G) e montagem do modelo inferior (H).
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Figura 5 - Remoção dos dentes posteriores com broca carbide (A,B). Confecção de plano de orientação inferior sobre a região desgastada (C). Dentes superiores montados em cera (D). Prótese após a montagem em cera dos dentes posteriores, vista lateral (E), vista frontal (F) e
vista oclusal (G,H).
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Figura 6 - Inclusão da prótese em gesso (A) e silicone de condensação densa (B). Após a remoção da cera, mufla e contramufla (C). Ajuste oclusal com os modelos remontados em
ASA.
28 5.8 Variáveis do estudo
As variáveis do estudo foram coletadas por um examinador mascarado responsável pela avaliação do paciente no momento T0 (3 meses após a reabilitação) e T1 (3 meses após a substituição dos dentes posteriores).
5.8.1 Qualidade de vida relacionada a saúde bucal
O impacto da saúde ou condição bucal na qualidade de vida foi medido através o OHIP-Edent (Anexo C), forma simplificada do questionário/formulário Oral Health Impact Profile (OHIP), específica para desdentados totais.
Os indivíduos da amostra responderam ao formulário impresso no formato entrevista (questionário OHIP- EDENT). Nele foi avaliado se as alterações da condição bucal, incluindo a reabilitação oral interferem na qualidade de vida dos mesmos. Para as 19 perguntas do OHIP-Edent, foram consideradas as seguintes respostas de impacto: "nunca" (pontuação 0), "as vezes" (pontuação 1) e "quase sempre" (pontuação 2); a resposta "nunca" implicava a ausência de impacto. Para a análise foi realizada a soma numérica da pontuação de cada resposta. Os resultados do OHIP-Edent poderiam variar entre 0 e 38 de tal forma que, quanto maior a pontuação total maior o impacto da saúde oral sobre o bem-estar e a qualidade de vida e, portanto, pior a qualidade de vida relacionada a saúde oral.
5.8.2 Satisfação do paciente
Para a avaliação da satisfação do paciente utilizou-se um questionário baseado no questionário idealizado por Sato et al. (2000) e validado por Cunha (2004), onde a satisfação foi avaliada em relação aos seguintes critérios: mastigação, gustação, fonética, sintomatologia dolorosa, estética, adaptação, retenção e conforto (APÊNDICE C). Os valores referentes a retenção variou de 1 a 4 (1-sem retenção, 2- mínima retenção, 3- moderada retenção, 4- boa retenção), enquanto os outros critérios de satisfação correspondeu a uma escala visual analógica (0 a 100).
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5.8.3 Performance mastigatória
Obtenção do alimento teste
A performance mastigatória foi avaliada por meio da mastigação de pedaços de alimento artificial pesado e avaliado pelo método das tamises (SLAGTER; BOSMAN; VAN DER BILT, 1993). O alimento teste artificial foi confeccionado com material odontológico de moldagem à base de silicone de condensação, denominado Optocal. Este alimento apresentará na sua composição, os componentes e proporções descritos no Quadro 2.
Quadro 2 - Materiais, respectivas especificações, utilizados na confecção do alimento-teste. Natal/RN, 2019.
Material Nome comercial Fabricante Origem
Quantidade em gramas (g) Silicone de impressão Optosil Comfort Putty Heraeus Kulzer Alemanha 53 g Pasta catalisadora universal Activador Universal Heraeus Kulzer Alemanha 1,43 g
Creme dental Colgate tripla-ação hortelã
Colgate-Palmolive
Company
Brasil 25 g
Vaselina sólida Vaselina Rioquímica Brasil 3 g
Gesso odontológico
Gesso pedra tipo
III Asfer Brasil 8 g
Alginato Alginato Avagel
Tipo II Dentsply Brasil 4 g
Fonte: Elaborada pelo autor (2019).
Após mistura dos componentes, a massa homogeneizada foi inserida em moldes metálicos com compartimentos cúbicos com dimensões de 5,6 x 5,6 mm de extensão e 5,6 mm de altura previamente vaselinados (figura 7-A). Para assegurar a completa polimerização do material, a matriz foi estocada em estufa bacteriológica (Modelo SL 101, Solab Equipamentos, São Paulo, Brasil) por 16 horas a 65°C. Após isso o alimento, já em formato de cubos, foi pesado em balança de precisão de 0,001g (Modelo AD330, Marte Científica, Minas Gerais, Brasil) em porções de aproximadamente 3g (figura 7-B), sendo descartados após 7 dias.
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Trituração dos alimentos (Optocal)
Todos os pacientes receberam orientações antes do experimento em relação à quantidade de movimentos mastigatórios a serem realizados e, também, quanto ao bochecho a ser executado após a mastigação. Uma porção dos cubos (3 gramas) foi entregue a cada paciente para mastigação durante 20 ciclos. Essa quantia de ciclos é muito próxima do momento da deglutição, sendo que cada ciclo corresponde a uma mordida máxima simulando a mastigação. Os ciclos foram monitorados pelo examinador.
Com o alimento no interior da cavidade bucal, os pacientes, sentados em cadeira odontológica em posição confortável, a fim de não alterar o processo de trituração do material-teste, puderam escolher a melhor forma para mastigar. Após a mastigação, o alimento foi recolhido em um recipiente descartável após ser expelido da cavidade bucal (figura 7-C). Neste momento foi solicitado ao paciente o enxágue da boca com 200ml de água, por duas vezes com e uma vez sem as próteses. A água dos enxágues também foi coletada juntamente com as partículas existentes nas próteses e o material mastigado assegurando a remoção de todo o resíduo.
Tamisação
Em seguida, o material recolhido foi despejado na parte superior de um conjunto de cinco tamises granulométricas (Bertel® Indústria Metalúrgica Ltda, São Paulo, Brasil) com aberturas de 5,6; 4,0; 2,8; 2,0; 1,4; 1,0 mm, ,0710 mm, 0,500 mm, acopladas em ordem decrescente, de acordo com o tamanho da abertura de seus orifícios (figura7-D-E). Desta maneira os fragmentos colocados na primeira tamise passaram, de acordo com suas respectivas dimensões, progressivamente às tamises de menor diâmetro.
A tamisação foi realizada com um litro de água corrente vertida no conjunto de tamises, o qual foi colocado em vibração por dois minutos (Vibrador Vibramestre, Kota, São Paulo, Brasil), utilizando 7.200 vibrações por minuto (figura 7-D). Após a tamisação o conteúdo retido em cada tamise foi colocado para secar naturalmente.
Após a secagem, a massa contida em cada recipiente foi mensurada separadamente em balança analítica com precisão de 0,001 gramas (Modelo AD330,
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Marte Científica, Minas Gerais, Brasil) (figura 7-F). Os valores da pesagem em gramas, de cada paciente, separados pelas diferentes malhas do sistema de peneiras, foram tabulados e submetidos à análise do X50.
Método de análise do Diâmetro Mediano das Partículas (DMP ou X50) O X50 foi obtido a partir da apicação da equação proposta por Rosin e Rammler:
Em que:
“Qw –” corresponde à porcentagem do peso cumulativo das partículas, ou seja, a porcentagem das partículas com diâmetro menores que X;
“X” representa a abertura da maior peneira;
“X50” corresponde à abertura “teórica” da peneira pela qual 50% do peso total das partículas mastigadas podem passar;
“b” é a variável que descreve a amplitude da distribuição das partículas ao longo das peneiras.
Para obtenção do valor do X50, os dados referentes aos pesos das partículas retidas em cada peneira foram transferidos ao software Microsoft Excel 2013 para determinação do percentual cumulativo do peso das partículas. Esses dados foram transferidos ao software IBM SPSS Statistics 2.0 para determinação do valor X50 a partir do teste de regressão não-linear com a inserção da equação de Rosim-Rammler.
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Figura 7 - Material inserido na matriz metálica para produção do alimento artificial de tamanho padronizado (A). Cubos de Optocal obtidos após a polimerização e pesados em
quantidades de 3,0 gramas (B). Alimento acondicionado em recipiente descartável após expelido pelo paciente (C). Material coletado sendo vertido no conjunto de tamises (D). Alimento retido nana peneira com malha de abertura de 5,6 mm (E). Optocal retido na
peneira de 5,6mm acondicionado em recipiente plástico (F).
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5.8.4 Número de ajustes após a instalação da prótese
Nas sessões de controle em 24 horas, 48 horas, 7, 15 e 30 dias após a instalação das PTs realizava-se exame clínico e escuta das queixas de desconforto do paciente para verificar a presença de área de desconforto e/ou úlcera traumática na fibromucosa. Ao observar área de desconforto e/ou ulcerações, aplicava-se com pincel de cerdas finas a pasta catalisadora do kit de pasta zincoenólica (Lysanda, São Paulo, Brasil) nas áreas de borda e base na região com necessidade de ajuste. Em seguida, a prótese era assentada na boca do paciente para que a área de sobrecompressão fosse transferida para a base da prótese, sendo identificada através da remoção da pasta. A área identificada era levemente desgastada com uma broca de carbeto de tungstênio com corte cruzado fino, referência 1520 (Edenta, Suiça). Mesmo se houvesse apenas queixa de dor sem presença de ulceração a área de sobrecompressão era ajustada. Na ficha clínica eram registrados o quantitativo de todos os ajustes necessários, bem como sua localização na fibromucosa e características clínicas da lesão.
Ao final de cada sessão de controle, o paciente era motivado para o uso da prótese, sendo informado a importância desses acompanhamentos para o sucesso do tratamento.
5.8.5 Preferência do tipo de dentes
Durante a última avaliação, 6 meses após a instalação das próteses, os pacientes foram questionados qual o tipo de dentes posteriores preferiu. Havia três possibilidades de resposta: dentes anatômicos, dentes não-anatômicos ou não havia percebido diferença.
5.9 Análise dos dados
Os dados obtidos foram inseridos e analisados no software IBM SPSS Statistiscs 20. Inicialmente, realizou-se uma análise descritiva da população estudada para as variáveis sexo, idade, tempo de uso das próteses totais e altura do rebordo mandibular, com o objetivo de caracterizar a amostra. Para avaliar a homogeneidade entre os grupos da pesquisa para as variáveis “idade” e “tempo de uso da PT mandibular”, foi
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empregado o teste não-paramétrico de Mann-Whitney. Em relação as variáveis categóricas “sexo” e “altura do rebordo mandibular”, foi utilizado o teste Exato de Fisher para verificar a homogeneidade de distribuição dos participantes entre os grupos do estudo.
Os resultados do trabalho foram analisados inicialmente com o objetivo de verificar o desenho do estudo (as duas sequências de tratamento) quanto às variáveis dependentes “performance mastigatória”, “qualidade de vida relacionada à saúde bucal” e “satisfação”. Assim, para analisar a “performance mastigatória”, a “qualidade de vida relacionada à saúde bucal” e a “satisfação” dentro de um mesmo grupo de indivíduos em momentos distintos, foi empregado o teste não-paramétrico de Wilcoxon.
A análise da influência do tipo de morfologia oclusal (anatômico e não-anatômico) foi feita para as variáveis dependentes “performance mastigatória”, “qualidade de vida relacionada à saúde bucal” e “número de ajustes na base das próteses”. Em todos os casos, o teste não-paramétrico de Mann-Whitney foi utilizado, com nível de significância de 5% e poder do teste de 80%.
A variável “satisfação” também foi analisada quanto ao tipo de superfície oclusal. A análise foi feita para cada item separadamente quanto ao tipo de superfície oclusal (nesse caso, foi empregado o teste não-paramétrico de Mann-Whitney) e por meio de associação, após categorização em “insatisfeito” (< 70 pontos) e “satisfeito ou muito satisfeito” (≥ 70 pontos). O teste Qui-quadrado foi utilizado para essa análise.
A preferência do paciente quanto ao tipo de tratamento foi exposta de maneira descritiva, usando frequência (n) e valor percentual (%).
Em todos os testes foi considerado um nível de significância de 5% e poder do teste de 80%.
35 6 RESULTADOS
6.1 Caracterização dos participantes da pesquisa
A amostra final do estudo foi composta por 34 idosos (Grupo DA – DN = 19; DN – DA = 15), cuja idade média foi de 69,00 anos (± 5,77). Os participantes foram predominantemente do sexo feminino e caracterizaram-se por um elevado tempo de edentulismo. O tempo médio de uso da prótese mandibular foi de 11,16 anos (± 4,97) e nenhum participante do estudo apresentou o rebordo mandibular do tipo “alto”, predominando indivíduos com rebordos mandibulares “baixos”.
Quanto às possíveis variáveis independentes de confusão do estudo, pode-se observar na tabela 2 que idade, tempo de uso da prótese total mandibular, gênero e altura do rebordo mandibular foram homogêneos entre os participantes dos dois grupos do estudo.
Tabela 2 – Variáveis de caracterização dos participantes da pesquisa de acordo com a sequência de reabilitação: média, desvio-padrão (SD), mediana (Med), Quartis (Q25 e
Q75), n (%) e valor de p. Natal, 2019. DA - DN DN - DA Total n Média (SD) Med (Q25-Q75) n Média (SD) Med (Q25-Q75) p1 Média (SD) Idade 19 68,00 (5,81) 69,00 (63,00–72,00) 15 70,27 (5,67) 70,00 (67,00–74,00) 0,258 69,00 (5,77) Tempo de uso da PT mandibular 19 9,01 (5,08) 8,00 (5,00–11,00) 15 8,26 (4,96) 8,00 (4,00-12,00) 0,727 11,16 (4,97) n (%) n (%) p2 n (%) Gênero Feminino 18 (94,7) 13 (86,7) 0,571 31 (91,2) Masculino 1 (5,3) 2 (13,3) 3 (8,8) Altura do rebordo Baixo 16 (84,2) 14 (93,3) 0,613 30 (88,2) Médio 3 (15,8) 1 (6,7) 4 (11,8)
Fonte: Elaborada pelo autor (2019).
Nota: 1: Teste não-paramétrico de Mann-Whitney; 2: Teste Exato de Fisher; DA – DN: 1º dente anatômico seguido por dente não-anatômico; DN – DA: 1º dente não-anatômico seguido por dente anatômico.
36 6.2 Desenho do estudo
Para avaliar o impacto da sequência do tratamento entre os participantes da pesquisa quanto às variáveis dependentes “saúde oral relacionada à qualidade de vida”, “satisfação” e “performance mastigatória”, foram realizados testes estatísticos não-paramétricos. Essa análise foi necessária para que fosse possível realizar o agrupamento dos resultados de acordo com os tipos de superfícies oclusais analisadas. Após essa etapa de análise, os dados foram agrupados de acordo com o tipo de superfície oclusal (e não de acordo com o participante), o que permitiu aumentar o n amostral.
A tabela 3 descreve os resultados para os grupos com diferentes sequências de tratamento quanto ao impacto da saúde oral na qualidade de vida, à performance mastigatória, representados pelo OHIP-Edent e X50, respectivamente. Também são apresentados os dados referentes à satisfação do indivíduo.
Quanto ao OHIP-Edent, ambas as sequências de tratamento promoveram uma melhora significativa da qualidade de vida dos participantes (quando se compara o mesmo indivíduo), uma vez que os valores diminuíram significativamente. Assim, independentemente do tipo oclusal, num segundo momento de análise (T2), os idosos apresentaram uma melhora na qualidade de vida relacionada à saúde bucal.
Em relação ao valor do X50 (performance mastigatória) e satisfação, observa-se que as sequências de tratamento foram homogêneas quando se comparou o mesmo paciente em tempos distintos e com tipos oclusais diferentes. Logo, para essas duas variáveis, os grupos não apresentaram diferenças significativas após o segundo tratamento.
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Tabela 3 – Impacto da saúde oral na Qualidade de Vida (OHIP-Edent), Performance mastigatória (X50) e satisfação quanto aos grupos de estudo divididos pela sequência de tratamento, no T1 e T2: média, desvio-padrão (SD), mediana (Med), Quartis (Q25 e Q75)
e valor de p. Natal, 2019.
OHIP-Edent
Sequência DA – DN Sequência DN – DA
n Média (SD) Med (Q25-Q75) n Média (SD) Med (Q25-Q75) T1 19 4,16 (4,83) 4,00 (0,00 – 6,00) 15 6,47 (5,01) 5,00 (3,00 – 8,00)
T2 19 3,68 (5,95) 2,00 (0,00 – 3,00) 15 4,93 (4,11) 4,00 (2,00 – 7,00)
p2 0,021* 0,035*
Satisfação
Sequência DA – DN Sequência DN – DA
N Média (SD) Med (Q25-Q75) n Média (SD) Med (Q25-Q75) T1 19 88,52 (14,11) 96,00 (85,00 – 96,00) 15 70,06 (24,72) 74,00 (56,00 – 93,00)
T2 19 83,63 (22,46) 88,00 (82,00 – 97,00) 15 66,86 (30,08) 74,00 (32,00 – 96,00)
p1 0,221 0,514
X50
Sequência DA – DN Sequência DN – DA
n Média (SD) Med (Q25-Q75) n Média (SD) Med (Q25-Q75) T1 19 6,48(0,72) 6,77 (6,40 – 6,93) 15 6,61 (0,47) 6,64 (6,50 – 6,97)
T2 19 6,59 (0,48) 6,76 (6,47 – 6,92) 15 6,66 (0,42) 6,73 (6,58 – 6,94)
p1 0,557 0,345
Fonte: Elaborada pelo autor (2019).
Nota: 1: teste de Wilcoxon; DA – DN: 1º dente anatômico seguido por dente não-anatômico; DN – DA: 1º dente não anatômico seguido por dente anatômico.
38 6.3 Influência da morfologia oclusal sobre as variáveis dependentes
6.3.1 Impacto da saúde oral na qualidade de vida
Em relação ao valor total do OHIP-Edent, que pode variar de 0 a 38, o valor médio para ambos os tipos de superfícies oclusais foi baixo (menor que 5) e semelhante entre si, demonstrando uma boa qualidade de vida relacionada à saúde bucal independentemente do tipo de condição oclusal existente. Os sete domínios avaliados apresentaram valores médios (e de mediana) baixos, e não mostraram diferenças significativas quanto ao tipo de superfície oclusal empregado (Tabela 4).
Tabela 4 –Valor total e dos domínios do OHIP-Edent para ambos os tipos oclusais analisados: média, desvio-padrão (SD), mediana (Med), Quartis (Q25 e Q75) e valor de p.
Natal, 2019.
OHIP-Edent
Dentes anatômicos Dentes não-anatômicos
n Média (SD) Med (Q25-Q75) n Média (SD) Med (Q25-Q75) p1
OHIP total 34 4,50 (4,48) 4,00 (1,00 – 6,00) 34 4,85 (5,63) 3,00 (1,75 – 6,25) 0,674 Limitação funcional 1,32 (1,70) 1,00 (0,00 – 2,25) 1,24 (1,61) 0,50 (0,00 – 2,00) 0,839 Dor física 1,53 (1,50) 1,00 (0,00 – 2,00) 1,79 (1,80) 1,50 (0,00 – 3,00) 0,734 Desconforto psicológico 0,50 (0,92) 0,00 (0,00 – 1,00) 0,68 (1,29) 0,00 (0,00 – 1,00) 0,824 Disfunção física 0,56 (0,99) 0,00 (0,00 – 1,25) 0,56 (1,28) 0,00 (0,00 – 0,00) 0,662 Disfunção psicológica 0,35 (0,84) 0,00 (0,00 – 0,00) 0,32 (0,72) 0,00 (0,00 – 0,00) 0,993 Disfunção social 0,18 (0,62) 0,00 (0,00 – 0,00) 0,18 (0,71) 0,00 (0,00 – 0,00) 0,684 Incapacidade 0,06 (0,34) 0,00 (0,00 – 0,00) 0,06 (0,34) 0,00 (0,00 – 0,00) 1,000
Fonte: Elaborada pelo autor (2019).
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6.3.2 Satisfação
A variável satisfação foi analisada por cada item separadamente quanto ao tipo de superfície oclusal (Tabela 5) e por meio de associação, após categorização, de acordo com Sato et al. (2000) (Tabelas 6 e 7).
Ao analisar os itens separadamente, verifica-se que ambos os tipos oclusais estiveram relacionados a bons índices de satisfação, não diferindo estatisticamente. Os menores valores de satisfação estiveram relacionados com o arco inferior para a adaptação da prótese, retenção e conforto, mesmo assim os valores estiveram acima de 70, numa escala que variou de 0 a 100.
Tabela 5 - Satisfação do paciente quanto a critérios relacionados à prótese para ambos os tipos oclusais analisados: n, média (SD), mediana (Med), Quartis (Q25 e Q75) e valor
de p. Natal, 2019.
Dentes anatômicos Dentes não-anatômicos
Satisfação N Média (SD) Med Q25 Q75 N Média (SD) Med Q25 Q75 P 1 Mastigação 34 84,00 (17,75) 90,00 73,75 100,00 34 79,18 (25,67) 90,00 60,00 100,00 0,840 Gustação 82,06 (22,50) 90,00 70,00 100,00 76,65 (28,32) 80,00 70,00 100,00 0,570 Fonação 83,65 (18,10) 90,00 70,00 100,00 79,15 (24,88) 90,00 70,00 100,00 0,705 Dor no arco superior 91,03 (15,39) 100,00 87,50 100,00 89,59 (16,08) 100,00 79,00 100,00 0,618 Dor no arco inferior 82,12 (26,93) 90,00 73,75 100,00 80,91 (27,17) 90,00 75,00 100,00 0,897 Estética 91,85 (16,69) 100,00 90,00 100,00 88,82 (21,00) 100,00 87,50 100,00 0,462 Adaptação – AS 87,76 (21,68) 100,00 80,00 100,00 86,41 (24,15) 100,00 80,00 100,00 0,946 Adaptação – AI 78,15 (26,28) 90,00 65,25 100,00 75,59 (25,45) 80,00 70,00 100,00 0,627 Retenção superior 3,91 (0,28) 4,00 4,00 4,00 3,85 (0,35) 4,00 4,00 4,00 0,455 Retenção inferior 2,82 (0,83) 3,00 2,00 3,00 2,79 (0,91) 3,00 2,00 3,25 0,932 Conforto – AS 90,82 (15,98) 100,00 90,00 100,00 90,322 (18,31) 100,00 88,75 100,00 0,994 Conforto – AI 80,32 (21,46) 90,00 67,50 90,00 75,91 (24,57) 80,00 60,00 100,00 0,469 Pontuação geral 78,97 (24,73) 88,00 69,25 96,00 77,79 (24,14) 84,00 68,75 96,00 0,725
Fonte: Elaborada pelo autor (2019).
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Na tabela 6, pode ser observada a distribuição homogênea dos participantes quanto a satisfação de acordo com o tipo oclusal. Tanto no grupo DN (não-anatômico), quanto no grupo DA (dente anatômico), a maioria dos participantes se consideraram muito satisfeitos.
Tabela 6 – Distribuição dos participantes da pesquisa quanto ao nível de satisfação categorizado em “insatisfeito”, “satisfeito” e “muito satisfeito”: frequência (n) e
percentual (%). Natal, 2019.
Satisfação Total
Insatisfeito Satisfeito Muito satisfeito Total
n (%) n (%) n (%) n (%) Tipo de morfologia oclusal DA 8 (23,5) 7 (20,6) 19 (55,9) 34 (100,0) DN 9 (26,5) 11 (32,4) 14 (41,2) 34 (100,0) Fonte: o autor.
Nota: DA: Dente anatômico; DN: Dente não-anatômico.
O teste Qui-quadrado foi empregado para avaliar se o tipo de superfície oclusal teve alguma associação significativa com a satisfação geral. Para tanto, esta variável foi categorizada em dois itens: “insatisfeito” (< 70 pontos) e “satisfeito ou muito satisfeito” (≥ 70 pontos). Na tabela 7, percebe-se que, em ambos os tipos oclusais, a maioria dos participantes mostrou-se satisfeita ou muito satisfeita, de maneira homogênea entre os grupos, demonstrando que o tipo de superfície oclusal não esteve associado significativamente com a satisfação.
Tabela 7 – Associação entre o tipo de morfologia oclusal e o nível de satisfação do participante da pesquisa categorizado em “insatisfeito” e “satisfeito ou muito satisfeito”:
frequência (n), percentual (%), valor de p, RP (Razão de Prevalência) e IC (Intervalo de Confiança). Natal, 2019. Satisfação Insatisfeito Satisfeito ou Muito satisfeito p1 RP (IC) n (%) n (%) Tipo de morfologia oclusal DA 8 (23,5) 26 (76,5) 0,725 0,889 (0,389 – 2,029) DN 9 (26,5) 25 (73,5) Fonte: Elaborada pelo autor (2019).
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6.3.3 Performance mastigatória
Os tipos de superfícies oclusais empregados neste estudo não influenciaram a performance mastigatória dos idosos de maneira estatisticamente significativa (Tabela 8). Os valores médios de X50, apresentados em milímetros, foram próximos a 6,50 e semelhantes em ambos os grupos, indicando uma baixa performance mastigatória proporcionada tanto pela superfície oclusal com cúspide, quanto pelo plano oclusal em zero grau.
Tabela 8 – Performance mastigatória (X50 médio), em milímetros, para os dois tipos de superfície oclusal: média, desvio-padrão (SD), mediana (Med), Quartis (Q25 e Q75) e
valor de p. Natal, 2019.
Dentes anatômicos Dentes não-anatômicos
N Média (SD) Med (Q25-Q75) N Média (SD) Med (Q25-Q75) p1
X50 34 6,56 (0,60) 6,74 (6,49 – 6,93) 34 6,60 (0,47) 6,69 (6,49 – 6,93) 0,849
Fonte: Elaborada pelo autor (2019).
Nota: 1: Teste não-paramétrico de Mann-Whitney;
6.3.4 Número de ajustes na base da prótese
Os dados relativos a essa variável estão descritos na tabela 9. Nela, quando se compara maxila e mandíbula, observa-se que o número de ajustes foi significativamente maior para a prótese inferior, em ambos os grupos avaliados, e que a necessidade de ajustes não diferiu significativamente entre os tipos de superfície oclusal, tanto na maxila como na mandíbula.
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Tabela 9 – Número de ajustes na base da prótese para maxila e mandíbula em relação ao tipo de morfologia oclusal: n, média (SD), mediana (Med), Quartis (Q25 e Q75) e valor
de p. Natal, 2019.
Número de ajustes
Dentes anatômicos Dentes não-anatômicos
n Média (SD) Med (Q25-Q75) N Média (SD) Med (Q25-Q75) p1
Maxila 19 0,26 (0,56) 0,00 (0,00 – 0,00) 15 0,36 (0,74) 0,00 (0,00 – 0,25) 0,878
Mandíbula 19 1,68 (1,00) 2,00 (1,00 – 2,00) 15 3,50 (3,00) 2,50 (1,75 – 6,50) 0,083
P2 < 0,001 0,002
Fonte: Elaborada pelo autor (2019).
Nota: 1: Teste não-paramétrico de Mann-Whitney; 2: Teste não-paramétrico de Wilcoxon.
6.3.5 Preferência do paciente com relação ao tratamento
Ao final do período da pesquisa, após usar as próteses com os dois tipos oclusais, os pacientes (n=34) foram questionados quanto à preferência deles pela prótese utilizada. A maioria não expressou preferência por nenhum tipo de superfície oclusal (52,9%) e, dentre aqueles que relataram preferir um ou outro tipo, a maioria escolheu as próteses com dentes não-anatômicos (32,4%) (Figura 8). Porém, ao analisar a escolha do tipo de superfície oclusal em relação a sequência de tratamento, observou-se que o tipo de superfície final (o observou-segundo tratamento) foi mais frequente.
Dentre os 3 pacientes que preferiram o tipo de superfície oclusal inicial (1 paciente na sequência DA-DN e 2 pacientes na sequência DN-DA), ao indicar a troca da superfície final pela inicial, os pacientes relataram estavam satisfeitos com a prótese final e não aceitaram a realização de uma nova substituição.
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Figura 8 – Preferência dos participantes da pesquisa quanto ao tipo de tratamento (superfície oclusal). Natal, 2019.
Sequência do Tratamento
Preferência do Paciente
44 7 DISCUSSÃO
A hipótese de que o tipo de superfície oclusal de dentes posteriores (dentes anatômicos ou não-anatômicos) em próteses totais não influencia na qualidade de vida, na satisfação, na performance mastigatória e no números de ajustes na base da prótese total foi aceita.
Para a confirmação da hipótese, o impacto da saúde oral na qualidade de vida foi avaliado através do OHIP-Edent, um instrumento validado e específico para pacientes edentulos (ALLEN; LOCKER, 2002). A baixa pontuação geral do OHIP-Edent e dos seus domínios indica que a condição bucal não influenciou negativamente na qualidade de vida, independente da superfície oclusal. E ainda, o fato dos domínios dor física e limitação funcional apresentarem maiores pontuações, indica que esses aspectos foram os principais responsáveis pelo impacto negativo gerado, mesmo que pequeno. Esse fato é justificado pela característica mucossuportada da prótese total e sua possibilidade de movimentação, principalmente na prótese inferior, o que pode causar desconforto e dor (MARCELO-MACHADO et al., 2017).
Outro aspecto importante relacionado ao tratamento com prótese total é a satisfação do paciente. No que concerne a satisfação relacionada a mastigação com oclusão balanceada bilateral em dentes anatômicos, estudo prévio mostrou melhores resultados dessa em detrimento da oclusão com dentes não-anatômicos (SUTTON; WORTHINGTON; MCCORD, 2007), já para a satisfação relacionada a estética, os dentes não-anatômicos apresentaram resultados menos satisfatórios que os dentes anatômicos (CLOUGH et al., 1983). No entanto, no presente estudo essa relação não foi identificada. Os valores de satisfação foram altos independente do tipo de dentes posteriores (anatômicos e não-anatômicos), demonstrando o efeito positivo do uso das novas próteses. Como a satisfação pode ser influenciada positivamente pela qualidade técnica da prótese total (TORRES et al., 2019), esse aspecto justifica a satisfação da maioria dos pacientes do estudo. Todas as próteses foram confeccionadas e instaladas sobre controle rigoroso dos procedimentos clínicos e laboratoriais, além de orientações e ajustes após a instalação. Além disso, outro fator positivo é que a reabilitação foi realizada por um único especialista experiente em prótese, o que pode ter gerado um impacto positivo na qualidade final das próteses (THALJI; MCGRAW; COOPER, 2016).
