A importância da interação das ouvidorias SUS: reflexões sobre a articulação entre a Ouvidoria SUS/Natal-RN e as demais Ouvidorias SUS existentes no território

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIENCIAS SOCIAIS APLICADAS

DEPARTAMENTO DE SERVIÇO SOCIAL

AGNE BÁRBARA DA SILVA COSTA DANTAS

A IMPORTÂNCIA DA INTERAÇÃO DAS OUVIDORIAS SUS: reflexões sobre a articulação entre a Ouvidoria SUS/Natal e as demais Ouvidorias SUS existentes no

território.

NATAL

2019

AGNE BÁRBARA DA SILVA COSTA DANTAS

A IMPORTÂNCIA DA INTERAÇÃO DAS OUVIDORIAS SUS: reflexões

sobre a articulação entre a Ouvidoria SUS/Natal e as demais Ouvidorias SUS existentes no território.

Trabalho de conclusão de curso apresentado como requisito parcial para obtenção de Título de Bacharel em - Graduação em Serviço Social da UFRN, elaborado sob orientação da Prof. Dra. Maria Dalva Horácio da Costa.

NATAL

2019

AGNE BÁRBARA DA SILVA COSTA DANTAS

A IMPORTÂNCIA DA INTERAÇÃO DAS OUVIDORIAS SUS: Reflexões

sobre a articulação entre a Ouvidoria SUS/Natal e as demais Ouvidorias SUS existentes no território.

Trabalho de conclusão de curso apresentado como requisito parcial para obtenção de Título de Bacharel em - Graduação em Serviço Social da UFRN, elaborado sob orientação da Prof. Dra. Maria Dalva Horácio da Costa.

Aprovada em: ____/____/_____

BANCA EXAMINADORA

__________________________________________________ Profª: Dra. Maria Dalva Horácio da Costa - UFRN

Orientadora

___________________________________________________ Profª: Lenilze Cristina da Silva Dias

___________________________________________________ Assistente Social: Jorio Novais Cortê Neto

AGRADECIMENTOS

Os agradecimentos são direcionados a todos que contribuíram para a minha construção acadêmica, mesmo sem saber. Em especial ao meu companheiro de vida, ao amigo de todas as horas, a pessoa que mesmo nos momentos de agonia esteve me ouvindo, é verdade que discutimos, rimos e choramos, mas crescemos muito e juntos, nesses quatro anos, obrigada meu amor, Saulo Dantas “Neném”. O apoio da minha família, Neide (mainha), Narcisio (painho), Carmem (mana) e Yasmym (sobrinha), é essencial para a nossa caminhada, até quando não entendem por que estamos reclamando, ou explodindo de emoção, simplesmente querem participar, nos ouvindo e apoiando, discordamos demais, mas o carinho e o amor são mais fortes, diariamente vencemos nossas diferenças. O mesmo posso afirmar aos amigos que estiveram mais próximos, nessa caminhada, Tamara, Eliete, Max, Raissa, Yuri, Socorro, Wanderson, Juciana e Linduarte, somos diferentes, pensamos e agimos conforme nossas crenças, sabemos disso, é exatamente o que nos aproxima e algumas vezes nos repulsa, apesar disso superamos as barreiras e edificamos nossa sustentação, a nossa amizade supera as divergências.

Como também, não poderia deixar de reconhecer a contribuição de alguns atores essenciais: todos da Ouvidoria SUS, em especial a Ouvidora Lucia de Fatima e ao Assistente Social Jorio Novais que além de me acolherem no estágio, estiveram presente na realização dessa pesquisa; as admiradas, Profª Maria Dalva Horácio pela orientação desde o estágio até essa pesquisa, sempre pronta para elucidar as dúvidas e nos ensinando com a sua dedicação e perseverança, e garra na luta da saúde; a Profª Ilena que esteve desde o início do curso na orientação da vida acadêmica e ocupando não só as BRs do Nordeste, mas as trincheiras da educação, vocês são as/os profissionais que me inspiram.

Agradeço as amizades que a vida acadêmica me proporcionou. As levo em meu coração desde os primeiros dias, Adenna e Analu parceria de todas as horas chorando ou sorrindo sobre qualquer circunstância nos apoiamos. E ainda, no final do curso o estágio me proporcionou ótimas surpresas, os amigos Jorio, Rayane, Izabia e Mayara (minha eterna dupla de estágio).

Por fim, mas não menos importante, agradeço imensamente a energia cósmica, de todos os Deuses e Deusas (de todas as crenças), por toda a conquista alcançada ao longo desse período, desejo que continuem a me guiar em busca do caminho da Igualdade e da Justiça social.

Instrui-vos porque teremos necessidade de toda vossa inteligência. Agitai-vos porque teremos necessidade de todo vosso entusiasmo. Organizai-vos porque teremos necessidade de toda vossa força.

RESUMO

Este estudo problematiza a importância da interação entre as Ouvidorias SUS Municipal –Natal/RN e as demais Ouvidorias SUS existentes no âmbito do referido munícipio. Do ponto de vista metodológico utilizamos a pesquisa documental analisando documentos produzidos pelo Ministério da Saúde, pela Ouvidoria SUS Municipal e Estadual, destacando os relatórios de visitas técnicas provenientes do Ouvidoria Ativa, um projeto nacional que foi adotado pela Ouvidoria SUS municipal, nesse sentido, adotamos a compreensão de que Ouvidoria do SUS é um canal democrático e um instrumento de gestão participativa da SMS, portanto deve ser uma ferramenta democrática de controle e participação social, que objetiva-se no acolhimento de demandas de todos os cidadãos e tem o dever de respondê-las, possibilitando verificar como estão os serviços de saúde ofertados pela SMS e demais entes federativos, bem como detectar os mais variados problemas enfrentados pela população usuária do SUS. O objetivo consiste em apreender como a ouvidoria do SUS municipal se articula com a rede de serviços de saúde e também com as demais ouvidorias do âmbito, estadual, federal e do departamento geral, buscando compreender de que forma se dá essa articulação e/ou quais as dificuldades para atuar de forma articulada. Para tanto, combinamos pesquisa bibliográfica e documental destacando-se os relatórios da Ouvidoria SUS de 2018 e 2019. Constatamos que todas as ouvidorias tem insuficiência de pessoal e de infraestrutura que garantam efetiva condições de atendimento para desempenharem de forma plena seu papel. Sobretudo em relação a articulação entre as ouvidorias, identificamos que há uma incipiente e insuficiente comunicação entre as ouvidorias, muitas vezes se limitando ao repasse e/ou encaminhamento de casos, em geral através de e-mail, eventualmente mediante contato direto por telefone e raramente através de contatos presenciais, não havendo uma atuação conjunta quando o problemas afeta o SUS estadual e municipal. Conclui-se que além de necessitarem de articulação através de redes informatizadas, se faz necessário uma dinâmica de interação que permita subsidiar a gestão a resolver os grandes problemas de gestão.

Palavras-chave: Ouvidoria SUS; Gestão Participativa; Controle Social; Participação Social; Articulação e Interação.

ABSTRACT

This study problematizes the importance of interaction among ombudsman agencies known as Ouvidorias SUS Municipal from Natal city in Brazil. From a methodological point of view, we used documentary research to analize documents produced by the Ministry of Health, by the local ombudsman agency as well as the ombudsman agency from the RN state. We highlight the reports of technical visits from a national project that was adopted by the Ouvidoria SUS municipal named Ouvidoria Ativa. Therefore, we adopted the understanding that the Ombudsman's Office of the SUS is a democratic channel and a participatory management tool of the Secretaria Municipal de Saúde – SMS. For that reason, it must be a democratic tool for social control and participation, which is aimed at welcoming the demands of all citizens and has a duty to answering them, making it possible to verify how health services are offered by SMS and other federative entities, as well as to detect the most varied problems faced by the SUS user population. The purpose of this graduate final work is to understand how the municipal SUS ombudsman offices articulates with the health services network and also with the other ombudsmen agencies of the scope, state, federal and of the general department, trying to understand in which form this articulation proceed and to grasp which are the difficulties to act in an articulated way. To do so, we combine bibliographic and documentary research highlighting the reports of the SUS Ombudsman's Office for 2018 and 2019. We found that all ombudsmen have insufficient personnel and infrastructure that guarantee effective service conditions to play their role fully. To do so, we combine bibliographic and documentary research highlighting the reports of the SUS Ombudsman's Office for 2018 and 2019. We find that all ombudsmen have insufficient personnel and infrastructure that guarantee effective service conditions to play their role fully. Particularly in relation to the articulation between ombudsmen, we have identified that there is an incipient and insufficient communication among ombudsmen, often confining themselves to passing on and/or forwarding cases, usually through e-mail, eventually through direct telephone contact and rarely through face-to-face contacts, and there is no joint action when the problems affect the state and municipal SUS. It is concluded that in addition to needing articulation through computerized networks, it is necessary a dynamic of interaction that allows to subsidize the management to solve the great problems of management.

Key Words: Ombudsman agencies SUS; Participative Management; Social Control; Social Participation; Articulation and Interaction.

LISTA DE SIGLAS AIS – Ações Integradas de Saúde

AIDS – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida ABRASCO – Associação Brasileira de Saúde Coletiva CEBES – Centro Brasileiro de Estudo em Saúde CF – Constituição Federal

Cf. - Conferir

CGU – Controladoria Geral da União CMC – Conselho Municipal de Saúde CNS – Conselho Nacional de Saúde

COAP – Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde DOGES – Departamento de Ouvidorias Geral do SUS EBSERH – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares EC – Emenda Constitucional

E-OUV – Sistema Informacional das Ouvidorias da União FCPE – Funções Comissionadas do Poder Executivo FHC – Fernando Henrique Cardoso

FIOCRUZ – Fundação Instituto Oswaldo Cruz HUAB – Hospital Universitário Ana Bezerra HUOL – Hospital Universitário Onofre Lopes

INAMPS – Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social ISP – Instituto de Segurança Pública

IST – Infecções Sexualmente Transmissíveis LOS – Lei Orgânica de Saúde

MEC – Ministério da Educação e Cultura MEJC – Maternidade Escola Januário Cico MP - Ministério Público

MRSB – Movimento de Reforma Sanitária Brasileiro MS – Ministério da Saúde

PNH – Política Nacional de Humanização OAB – Organização dos Advogados do Brasil OGU – Orçamento Geral da União

OI – Ouvidoria Itinerante

OPA – Organização Pan Americana RSB – Reforma Sanitária Brasileira RN – Rio Grande do Norte

RNOHUF – Rede Nacional de Ouvidorias dos Hospitais Universitários Federais SAC – Serviço de Atendimento ao Cidadão

SESAP – Secretaria Estadual de Saúde Pública

SGEP – Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa SMS – Secretaria Municipal de Saúde

SNO – Sistema Nacional de Ouvidorias

SUDS – Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde SUS – Sistema Único de Saúde

SAS – Secretaria de Atenção à Saúde

SAMS – Sistema de Assistência Médica Suplementar SDD – Sistema de Desembolso Direto

SEI – Sistema Eletrônico de Informação UBS – Unidade Básica de Saúde

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ... 12 2. CONTROLE SOCIAL DA POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL: CONTRADIÇÕES E DESAFIOS ATUAIS ... 15

2.1. Lutas sociais e a Reforma Sanitária no Brasil: os embates entre o Projeto da Reforma Sanitária Brasileira e o Projeto Privatista ... 15

2.1.2. Ruptura e continuidades do Projeto Privatista: as dificuldades para

implementar o SUS constitucional ... 19 2.2. Os pilares estruturantes da Política de Saúde no contexto de implantação e desenvolvimento do SUS: Reflexões sobre a efetivação da Lei Orgânica da Saúde .. 22

2.2.1. Configuração da Participação Popular e a apresentação dos Instrumentos 24

2.2.2. Notas sobre a perspectiva da gestão participativa e os mecanismos de participação e controle social do SUS ... 27 2.2.3. Conquistas e desafios do SUS a partir das Leis 8.080/90 e a 8.142/90 .... 32 2.3. As Ouvidorias SUS em um cenário de crescente demanda reprimida no atual contexto do SUS. ... 38 3. A OUVIDORIA SUS NO MUNICÍPIO DO NATAL-RN E OS DESAFIOS À INTEGRAÇÃO COM AS DEMAIS OUVIDORIAS SUS ... 48

3.1. Os reflexos das resistências à gestão participativa no processo de conquista da Ouvidoria SUS na cidade do Natal-RN ... 48 3.2. Caracterização das Ouvidorias SUS existentes no território: um ensaio

proveniente da Ouvidoria Ativa ... 59 3.2.1. Noções básicas sobre Ouvidoria Ativa ... 60 3.2.2. Particularidades e diferenças entre as Ouvidorias SUS existente na cidade do Natal-RN ... 64 3.3. Ouvidorias SUS no território de Natal e as articulações previstas na

Constituição de 1988... 69 4. CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 75

12 1. INTRODUÇÃO

O presente estudo disserta sobre a integração entre as Ouvidorias SUS no município de Natal-RN e as demais Ouvidorias SUS existentes no território da cidade do Natal, a partir de uma pesquisa documental qualitativa acerca da realidade vivenciada durante nossa experiência de estágio curricular na referida Ouvidoria, no período de fevereiro a novembro do ano de 2018.

Para nos aproximarmos da realidade analisamos relatórios, incluindo informações obtidas através de visitas in loco, realizadas pela ouvidoria municipal do SUS, como parte do projeto Ouvidoria Itinerante. Nos relatórios é possível identificar o quanto se faz necessário que Ouvidorias articulem as redes municipal, estadual e federal, muitas vezes se deparando com problemáticas que afrontam os princípios do SUS e as lacunas e/ou inobservâncias à objetivos, diretrizes e metas constantes nos Planos Anuais e Plurianuais de Saúde.

A pesquisa documental na instituição foi realizada mediante análise dos relatórios gerenciais do ano de 2018 em que constam informações como: maiores reclamações dos usuários (demandas), dificuldades internas da ouvidoria, unidades de saúde mais citadas nas reclamações, áreas mais afetadas por falta de cobertura, entre outras informações. Note-se ainda que três relatórios são resultados da ouvidoria itinerante que foram duas visitas realizadas às ouvidorias SUS, estadual e federal localizadas em Natal-RN, e acrescentasse o fato de que o último relatório ter sido fornecido por um trabalhador do departamento de ouvidoria geral do SUS, em visita a Ouvidoria SUS municipal, para apreender o funcionamento e as ações das ouvidorias da Sesap, Huol e Doges-MS. Além disso, utilizamos o Diário de campo e o Relatório de Estágio.

Ademais a respeito da pesquisa documental foi precedida e permeada pela Pesquisa bibliográfica, principalmente utilizando análises sobre ouvidorias realizadas estas como entidades: FIOCRUZ, UFRN, Ministério da Saúde, E os principais autores utilizados que estudam a temática foram: Paim, Teixeira, Costa, Bravo, Correia, Vasconcelos.

Enquanto pesquisa qualitativa nos cercamos de cuidados e preocupação com a qualidade das informações e a compreensão no sentido de ir além do aparente, em busca do real que se apresenta nas ouvidorias do SUS e de que forma isso está conformado no trabalho realizado pelas instituições analisadas.

13 O entusiasmo de pesquisar esse tema, surgiu no momento do estágio curricular experienciado na Ouvidoria SUS municipal de Natal-RN a qual está ligada a Secretaria Municipal de Saúde de Natal (SMS/Natal). Ao adentrar no estágio participamos de processos de trabalho de atendimento e recebimento de demandas e a inclusão delas no sistema. Esse contato unido as observações realizadas no diário de campo, a leitura dos relatórios quadrimestrais1 _{da ouvidoria e ainda participar do dia a dia da ouvidoria, tornou} possível perceber como os problemas nos serviços ofertados pela saúde impactam no cotidiano dos usuários do SUS.

A experiência de atuar em um órgão de controle interno e de gestão participativa da política de saúde representado pela Ouvidoria, foi instigante e um forte impulsionador para escolha deste tema, bem como a originalidade ao buscar discutir sobre o assunto de integralidade das ouvidorias. Houve uma dada situação em que nos vimos integrantes de um projeto piloto orientado pelo Ministério da Saúde - MS e a FIOCRUZ, de qualificação das ouvidorias SUS, outras vivências, como a de receber os usuários e analisar suas demandas, concomitante ao desafio cotidiano de responder às demandas da população no município de Natal em um contexto de desmonte dos direitos sociais e de retrocessos na política de saúde em nível federal em processo desde 2016.

A Ouvidoria SUS, enquanto instrumento da gestão municipal vinculada a SMS/Natal e ao CMS/Natal, deve ser uma ferramenta democrática de controle e participação social, que objetiva-se no acolhimento de demandas de todos os cidadãos e tem o dever de respondê-las, possibilitando verificar como estão os serviços de saúde ofertados pela SMS e demais entes federativos, bem como detectar os mais variados problemas enfrentados pela população usuária do SUS e como isso desafia a operacionalização dos princípios constitucionais da saúde como direito universal, integral e com acesso igualitário a ser efetivado mediante políticas econômicas e sociais.

A partir da análise de vários dados existente e publicados pela ouvidoria SUS buscamos alcançar o objetivo de apreender como a ouvidoria do SUS municipal se articula com a rede de serviços de saúde e também com as demais ouvidorias do âmbito, estadual, federal e do departamento geral, buscando compreender de que forma se dá essa

1 _{Os relatórios quadrimestrais são levantamento de dados a partir do acolhimento das demandas, para o}

14 articulação e/ou quais as dificuldades para atuar de forma articulada. Nessa direção buscar atingir os seguintes objetivos específicos:

►Refletir sobre as estratégias para avançar na perspectiva de articulação das ouvidorias e a possibilidade de atuarem em rede;

► Identificar a partir da reflexão se há desarticulação e em que medida atinge os usuários;

►Problematizar o que diferencia, o que é comum e o que é particular no processo de trabalho das ouvidorias SUS existentes no território de Natal.

Este estudo está sistematizado em 3 capítulos. No primeiro capítulo, introduzimos a compreensão sobre controle social mediante a política de saúde no Brasil, destacando as contradições e os desafios das lutas sociais. Analisamos os embates entre o projeto da Reforma Sanitária Brasileira (RSB) e o projeto privatista, uma breve ruptura e a continuidade do projeto privatista mediante a dificuldade para implementar o SUS constitucional, tecendo considerações sobre a configuração da participação popular e a apresentação de instrumentos do controle social do SUS, das conquistas e desafios a partir das leis nº 8.080/90 e a 8.142/90. Encerramos inserindo reflexões sobre as Ouvidorias SUS em um cenário de crescente demanda reprimida no atual contexto do SUS.

No segundo momento após compreendermos a totalidade e complexidade da discussão dos mecanismos de participação, problematizamos o objeto de estudo desta pesquisa, que é a articulação e os desafios à integração entre as Ouvidorias SUS no território do município do Natal/RN, enfatizando as conquistas e as resistências à gestão participativa no processo de conquista da ouvidoria sus na cidade do Natal-RN, como também as particularidades e diferenças entre as ouvidorias SUS existentes, concluindo uma interação incipiente ao que se espera dessas instituições estratégicas de gestão participativa.

No terceiro capítulo, apresentamos um breve histórico da luta e conquista da saúde como direito a partir da CF de 1988 a qual celebrou um marco legal no processo de formulação e luta pela implementação de um novo modelo no qual a saúde coletiva e a individual seja assegurada de forma integral, universal e de qualidade de forma a romper com a dicotomia entre saúde pública x curativa individual, assim como a luta contra a privatização que caracteriza o sistema de saúde brasileira, enfatizando a questão da participação da sociedade. Por fim, tecemos as considerações finais deste estudo.

15 2. CONTROLE SOCIAL DA POLÍTICA DE SAÚDE NO BRASIL:

CONTRADIÇÕES E DESAFIOS ATUAIS

2.1. Lutas sociais e a Reforma Sanitária no Brasil: os embates entre o Projeto da Reforma Sanitária Brasileira e o Projeto Privatista

A luta para restabelecer o Estado Democrático de direito no Brasil e superar a ditadura militar instaurada como o golpe militar de 1964 a 1985, foi um período de forte repressão a alguns grupos e para a maioria do povo brasileiro, escamoteado por uma maquiagem desenvolvimentista do milagre econômico ancorado na hegemonia da autocracia burguesa que se firma em cima da demonização ao comunismo, por via da contra revolução preventiva, em face aos: movimentos populares, sanitário, partidos de esquerda, sindicatos, associações e entre outros existentes, que marcaram a época, deixaram o seu legado de resistência com a conquista e promulgação da CF de 1988 (FERNANDES, 1975).

É importante ressaltar que as máscaras do governo militar foi caindo junto com a desmistificação e o fim do denominado milagre brasileiro, abrindo possibilidades para se formar a resistência.

Embora a história nos mostra que a formação social brasileira tenha sido sempre em garantir a qualquer custo a ordem capitalista, o golpe de 1964 representou a continuidade ao resgate histórico da tradicional sociedade burguesa brasileira preocupada em manter a ordem e o progresso baseados no que do ponto de vista dos monopólios deu certo, um desenvolvimento de mercado dependente e associado aos grandes monopólios estrangeiros como pode ser visto em Netto apud Fernandes (1990).

No Brasil a investidura da autocracia burguesa deixou elementos marcantes e mesmo tendo sido uma demonstração de ausência de investimento e prioridade nos interesses público e coletivo que marcou o regime militar, em seu âmago crescia um poder político de articulação, de movimentação nos centros urbanos, nas universidades, nos bairros e comunidades mais afastados dos grandes centros e essas fazem parte do conjunto de contradições do capitalismo. Netto (2015) aponta que em meados de 1970 houve um enfraquecimento da ditadura, foram se acumulando pesquisas e investigações sobre as condições operárias devido ao protagonismo político desta classe.

No geral o regime militar implantado em 1964 asfixiou, perseguiu e desmontou os mecanismos de participação da sociedade civil, chegando ao ponto de tornar-se ilegal

16 os partidos de esquerda e instituir o bipartidarismo, as manifestações, as reuniões e as mobilizações dos trabalhadores brasileiros, sobretudo proibindo a organização sindical dos servidores públicos. Nesse contexto, a gestão do sistema tradicional de saúde foi marcada por um modelo gerencial autoritário, verticalizado, centralizado e tecnocrata. Face a tal realidade, o movimento sanitário elegeu a democracia como tema central para se conquistar a saúde como direito social e de cidadania ancorada na gestão participativa e na necessidade de desenvolver diversos mecanismos de controle social, conforme discorre Costa (2007).

Assim, nas décadas de 1970 e 1980 o MRSB, rearticulado no final da década de 1970, significou muito mais do que um movimento setorial, passando a conformar e se vincular a luta mais ampla pelo restabelecimento do Estado Democrático de Direito e em defesa de uma sociedade mais justa e igualitária compreendendo a saúde como resultante das condições de vida e uma política de seguridade social, o que implicaria em lutar para reverter o Projeto Privatista e afirmar o Projeto da Reforma Sanitária Brasileiro (RSB) fundado no Projeto de Democracia de Massas nos termos formulado por Netto (1990), reiterado por Bravo (2006), o que requer a garantia e o desenvolvimento dos mecanismos de participação e controle social da política de saúde no Brasil.

Considere-se que em meados do século XX, após grandes mobilizações iniciadas contra a ditadura militar, se põe em construção o movimento de reforma sanitário brasileiro (MRSB), um conjunto de ideias que significaram mudanças e transformações necessárias para área da saúde, entre as décadas de 1960 e 1970 conforme aponta Bravo (1996). Tais mudanças não abrangiam apenas o sistema e o setor saúde, mas uma luta social que articula a saúde com a busca de melhores condições de vida para população que sempre esteve à margem da sociedade e a mercê das sazonalidades impostas por quem governa o país. Portanto, é preciso rememorar que a política de saúde implementada no governo militar aprofundou a privatização da saúde e ampliou, o modelo assistencial médico hegemônico privatista.

Para Ponte (2010), a urbanização formou megalópoles, aliado a isso, às precárias condições de vida das pessoas que estavam abaixo da linha da pobreza, obrigadas a viverem em áreas sem estrutura sanitária passaram a sofrerem os efeitos causados pela falta de saneamento, cresceu a desnutrição, o quadro de epidemia no país aumentou, como também o índice de mortalidade infantil.

17 Entretanto, as empresas de medicina experienciaram uma nova fonte de financiamento para ampliação e compra de equipamentos, houve o crescimento do conjunto privado da rede de saúde formando um processo de capitalização e expansão desse grupo, em detrimento a degradação dos serviços públicos e a extração dos cofres públicos, aprofundando ainda mais a precarização da saúde pública. Foi um cenário de penúria para a classe trabalhadora que para obter saúde teve que pagar, já para a classe burguesa tudo estava em perfeitas condições sob a expansão da assistência médica previdenciária estatal. (Cf. PONTE, 2010)

Assim, após o forte crescimento econômico marcado pela concentração de renda o modelo econômico entrou em crise como expressão das resistências da classe trabalhadora e de sua reação a mais um ciclo da crise capitalista vivenciado no mundo inteiro, agravado pela crise do petróleo com particularidades no Brasil em tempos de ditadura e repressão aos movimentos sociais, sindical e popular. Esse aspecto favoreceu a extensão das tensões sociais e com isso o surgimento de diversas formas de mobilização popular ávidas pelas transformações e mudanças, dentre os quais a rearticulação do Movimento da Reforma Sanitária Brasileira (MRSB).

Paim (2007) aponta sob esse contexto, o quanto o Movimento de Reforma Sanitária Brasileira (MRSB) significou para a 8ª conferência de saúde 1986. E, que em 1988 o projeto do movimento se consolidou na Constituição Federal de 1988 (CF de 1988). Nessas circunstâncias o autor detalha o pensamento da reforma gestada nos moldes através de um projeto coletivo civilizatório e político de reforma democrática e participativa, de maneira que a compreensão não se resumiu a uma reestruturação gerencial, avançando na perspectiva de que a saúde brasileira precisava de princípios estruturantes de universalidade e de ações afirmativas na perspectiva da saúde como direito de cidadania.

A importância da participação que marcou a própria formulação das teses defendidas pelo MRSB, foram construídas em meados da década de 1970 permeada pela criação de diversos espaços de encontros: de profissionais da saúde, debates, fóruns comunitários locais (regionais e nacionais), plenárias entre outros, os quais incentivaram discussões aprofundadas e compuseram espaços de aprendizagens como seminários, cursos e rodas de debates, se expandiram para as conferências regionais e nacionais.

18 Nesse sentido, foram amplos processos de mobilização e construção coletiva em prol do direito à saúde, todo esse vasto ambiente de construção participava obteve um ápice na 8ª Conferência Nacional de Saúde na ocasião participaram cerca de cinco mil pessoas em sua maioria cooperados dos movimentos sociais, essa ocasião também ficou conhecida pelos sanitaristas de constituinte popular da saúde.

A 8ª Conferência Nacional de Saúde - CNS, representou um momento de efervescência política que uniu múltiplos movimentos sociais, todos compromissados em discutir sobre a saúde, debateram e dividiram-se em grupos de trabalhos por 5 dias, na oportunidade aprovaram o projeto político da RSB que serviu de base para os artigos destinados à saúde na CF de 1988 e ainda amparado legalmente para compor o texto da LOS – Lei Orgânica de Saúde a lei nº 8080/1990, Souto e Oliveira (2016).

O MRSB foi o grande sujeito coletivo capaz de se colocar como movimento contra hegemônico ao projeto privatista e em defesa da saúde como direito de cidadania associado a constituição de direitos políticos, trabalhistas e sociais, articulando também a produção de novos conhecimentos, da mesma época houve a criação de grandes entidades educativas incentivadoras da reforma: o CEBES - Centro Brasileiro de Estudos de Saúde e após alguns anos a ABRASCO – Associação Brasileira de Saúde Coletiva, os quais provocaram mudanças na narrativa histórica e também no âmbito das dimensões política e epistemológica como aponta Paim (2007).

No relatório da 8ª conferência estão delineados a concepção de saúde e sua relação com a democracia e o conjunto de medidas necessárias para se afirmar e efetivar a saúde como direito essencial, como destaca Paim (2007) [...] “conceitos e concepções trabalhados pela saúde coletiva tais como: determinação social do processo saúde-doença e organização social dos serviços de saúde, com matriz teórica marxista, [...] a promoção da saúde, a consciência sanitária” [...]. Tais concepções serviram para definir na CF de 1988 os princípios norteadores do SUS a Universalidade, Integralidade e Igualdade, cuja efetivação dependeria da participação da sociedade, com destaque para a inclusão dos usuários nas instâncias de deliberação do SUS, assegurando a necessidade da paridade para de fato possibilitar que os usuários tenham real possibilidade de influenciar os destinos da política de saúde no Brasil.

É importante analisar a política de saúde e trazer para discussão os aspectos que são importantes para o debate, não é tarefa simples, mas é com essa certeza que faremos

19 a análise pautada numa visão de práxis no materialismo histórico dialético, compreendendo com isso que faremos o movimento do que foi assegurado na CF de 1988 e mais que isso, na luta cotidiana para efetivar tais conquistas.

Ademais, dissertar sobre o SUS é ter claro que não se trata de uma apropriação simples isso porque além de estarmos inseridos em um contexto histórico de avanços e retrocessos se faz necessário então, buscar apreensões do que estamos vivenciando considerando a correlação de forças e os projetos em disputa, por isso, tornar o que está na lei uma prática efetiva no cotidiano do sus não pode ser concretizado sem se considerar as correlações de forças dos projetos em conflitos.

2.1.2. Ruptura e continuidades do Projeto Privatista: as dificuldades para implementar o SUS constitucional

Em princípio a conquista da saúde como direito de todos e dever do Estado embasado no conceito ampliado de saúde, corresponde a definição de uma nova forma de organizar e gerenciar o sistema de saúde através da criação do SUS ancorado nos princípios da universalidade, integralidade, participação social e nas diretrizes da descentralização, hierarquização e comando único em cada esfera de governo, em si constitui uma ruptura como o sistema tradicional de saúde. Todavia, só a conquista formal não garante a efetiva mudanças das práticas ancoradas na cultura institucional, um modelo assistencial e gerencial privatista, com procedimento centrado e médico-hegemônico, signatário da própria concepção restrita de saúde herdada do referido modelo e do sistema tradicional de saúde, bem como da forma de organização do Estado brasileiro historicamente marcado por um modelo gerencial autoritário e autocrático-burguês.

A rigor, o processo de implantação e consolidação do SUS vivencia um permanente processo de ruptura e continuidade de ambas concepções de saúde. Do ponto de vista formal, na letra de lei, rompemos com o passado na CF de 1988: quando a saúde passou a ser um direito de todos; quando o conceito de saúde passou a ser ampliado; quando o sistema organizativo passou a contar com seus princípios e diretrizes estruturantes e quando o modelo de gestão passa a ser participativo. Nesse sentido, tem-se, portanto, grande e permanente luta para transformar o modelo restrito de saúde e de negação de direitos, na configuração da resistência para defender o projeto político de reforma sanitária pensado na década de 1970.

20 Silva (2014), aponta que no próprio MRSB existe a incongruência dos projetos em disputa, cabe mencioná-los para compreendermos de que forma estão designados. A autora Cohn (1989), expressa que existe as mais variadas experiências de reformulação normativa e institucional no campo da assistência à saúde dos cidadãos, tanto em países de economia com capital desenvolvido, quanto os países do famigerado capitalismo periférico. No caso do Brasil, sabemos, que a noção de reforma sanitária está associada a ação de movimento e isso traz implicações importantes, pois a palavra “movimento” passa a ideia de um fenômeno dinâmico, inacabado, e ou, um processo em curso e sem final predeterminado (como o MRSB), assim, determinar suas lutas e resistências frente ao projeto privatista pode ser uma tarefa complexa, que foi iniciada no processo de análise da realidade na década de 1970.

A ruptura se expressa no avanço da descentralização, do repasse automático, na criação dos conselhos e regularidade de realização das conferências, na extinção do INAMPS e no desenvolvimento de experiências exitosas e de programas de amplo alcance social em todo território nacional, políticas para mulheres de igualdades racial, indígena, de HIV/AIDS, a criação da secretaria de gestão participativa, e principalmente a edição do pacto da saúde em 2006, fruto de efetiva e ampla discussão entre os três entes e as instâncias de controle social. Note-se que o Pacto reitera e ratifica a autonomia entre os entes federados radicalizando o processo de descentralização.

Para Gonh (1989), um claro exemplo tem sido a criação de uma série de instituições2 _{empenhadas na implementação do acesso baseado na universalidade e} igualdade do acesso à saúde como direito que embalaram os debates em prol de efetivas mudanças a partir das proposições do MRSB a quais em sua maioria foram incorporadas na CF de 1988.

Todavia, mesmo com tantas conquistas e tentativas de ruptura, o MRSB não tem reunido forças para avançar posições estratégicas capazes de romper, permanecendo traços do modelo gerencial e assistencial privatista que se reciclou através dos “novos modelos de gestão”, vinculado ao projeto privatista e ao modelo médico-assistencial curativo individual e com procedimento centrado.

2 _{CEBES - Centro Brasileiro de Estudos de Saúde - de 1976, e da ABRASCO - Associação Brasileira de}

21 A continuidade já havia sido anunciada e garantida no texto constitucional, quando as forças dos monopólios da saúde conquistaram na constituição de 1988, em seu “Art. 199. A assistência à saúde é livre à iniciativa privada” (Cf. BRASIL,1988). Tal artigo, revela os conflitos existentes no âmbito do processo constituinte que demonstra como é forte a influência dos representantes do capital monopolista durante a elaboração da CF de 1988 e o quanto tem se ampliado sob a égide do projeto neoliberal, a ponto de provocar retrocessos enormes como foi a abertura para o capital com a alteração do artigo 23 da Lei 8.80/90 em janeiro de 2015 com a provação da Lei nº 13.097. (Cf. BRASIL,1988)

Além disso, não devemos subestimar o permanente confronto e disputas sobre a incorporação pratica do conceito ampliado de saúde, de forma que o conceito restrito ainda hegemoniza as práticas em saúde, as decisões judiciais, as deliberações das instâncias de controle social e as próprias reivindicações dos usuários, majoritariamente pautadas pela solicitação de mais médicos, mais medicamentos. Portanto, ainda privilegiando a doença amplificada pelos interesses dominantes do setor privado tem desqualificado a proposta do SUS como um modelo que não deu certo buscando isolar os defensores da saúde enquanto direito universal e a concepção ampliada, frequentemente bombardeadas por propostas de racionamento da oferta e barreiras para o acesso.

De acordo com Paim e Teixeira (2007), o conjunto dos que se beneficiam com a saúde privada está na continuidade da história, os projetos em disputa dos que são ligados tanto aos prestadores de serviços organizados, quanto aos monopólios dos grandes grupos de hospitais, da indústria farmacêutica e de equipamentos e insumos, sempre protegidas e estimuladas pelas políticas de ajuste e de apoio formuladas pelo Banco Mundial e os políticos interessados em manter as suas empresas e as atividades clientelistas.

Conforme Silva (2014), o documento elaborado pelo Banco Mundial no ano de 20073_{, que se ocupa dos desafios do SUS e do avanço da Reforma Sanitária, enquanto} uma mera questão de Governança e equilíbrio dos gastos em saúde, assim destaca a introdução de um neo gerencialismo e novos modelos de gestão.

3 _{Ver mais sobre isso em: BANCO MUNDIAL. Brasil: Governança no Sistema Único de Saúde (SUS)}

brasileiro: melhorando a qualidade dos gastos públicos e da gestão de recursos. Brasil, 2007. (Relatório n. 36601-BR).

22 Para essa autora, o transformismo neoliberal, se apoderou do discurso de reforma sanitária para dar continuidade ao que propõe o capital. Os impactos da contrarreforma do Estado, em diferentes conjunturas ao longo das décadas de 2000 fez-se compor na diferenciada formação do bloco histórico no século XXI, um enfoque na responsabilidade social, na equidade e na “justiça social”, os quais, são embasamentos que na nossa compreensão transitam entre o neoliberalismo e o neo desenvolvimentismo4 _{porque têm} em comum a garantia dos interesses do capital.

Os desafios são muitos e estão postos, cabe a sociedade civil 5_{organizada lutar} para efetivar a Gestão Participativa, exigir e acompanhar para que se der continuidade ao que foi formalizado na constituição de 1988.

2.2. Os pilares estruturantes da Política de Saúde no contexto de implantação e desenvolvimento do SUS: Reflexões sobre a efetivação da Lei Orgânica da Saúde Analisar a política de saúde é compreender que os seus artigos constitucionais são dedicados para que todos tenham o direito à saúde e que seja dever do Estado, circunscrito sob os artigos da seção II, 196 ao 200, os quais servirão de alicerce para compor as leis 8.080 e a 8.142/1990. Cabe ainda trazê-los conforme está descrito na letra de lei:

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único;

Art. 200. Ao sistema único de saúde compete, I - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos,” [...]

4 _{O neoliberalismo e o neo desenvolvimentismo, são palavras atuais e traçam uma estrutura contemporânea}

do capitalismo, um ponto importante de observar no âmbito Brasileiro foi a adoção dessas práticas mesmo em governos mais progressistas, Lula e Dilma, que em nome da governabilidade transitam pelo caminho da negociação com o capital. Os dois termos podem ser mais aprofundados na obra de Martins (2015).

5 _{O conceito de Sociedade Civil Organizada, foi adotado no Brasil no contexto da ditadura militar, advindo}

das leituras em Grasmci, mesmo com o problema de tradução de suas obras o termo é utilizado até hoje, embora com ressalvas dos acadêmicos mais críticos que dissertam sobre aspectos da estrutura desse termo. É valido a leitura de suas obras e do site <https://www.acessa.com/gramsci/?id=209&page=visualizar>

23 Tais artigos foram instituídos e como podemos observar foram contemplados princípios e diretrizes em conformidade a maioria das pautas do MRSB. Para o Brasil, um país que é marcado historicamente pelas injustiças sociais, tem pela primeira vez uma constituição mais inclusiva que pauta à universalização da saúde, de forma gratuita e de qualidade, ademais é ainda um dos tripé da seguridade social6_{, sendo dever do estado a} criação de um sistema único de saúde - SUS previsto no artigo 198, bem como ainda no mesmo artigo, inciso II, se prevê a participação da comunidade, para democratização das ações buscando superar características autoritárias e paternalistas herdadas sob o molde brasileiro de intervenção estatal na área social.

A gestão democrática e descentralizada também disposta em outros artigos como o artigo 194, “VII - caráter democrático e descentralizado da administração, mediante gestão quadripartite, com participação dos trabalhadores, dos empregadores, dos aposentados e do Governo nos órgãos colegiados”. Prevê uma perspectiva coletiva e instituiu a descentralização e a participação como eixos fundamentais no processo de democratização da gestão pública brasileira e para implementação das políticas, inclusive de Assistencial Social e a da Previdência.

Desse modo, o tripé da seguridade social foi contemplado incorporando a discussão dos segmentos coletivos as políticas em construção, contrário as marcas tradicionalistas do clientelismo, sendo redefinidas e alcançando formalmente um caráter universal e democrático, submetidas então pelo controle social, exercido a partir dos movimentos, entidades profissionais e outros representantes da sociedade civil, promovendo a ampliação da cidadania.(Cfr., ROCHA, 2009)

Por conseguinte, a relevância de pautar os assuntos deliberativos e incluir a sociedade é tão significativa que podemos apontar inclusive mais artigos da nossa Constituição que constatam a afirmação coletiva de organizações representativas como é o caso dos artigos 204 e 227.

6 _{A seguridade social está prevista pelos artigos 194 a 204, atua como um sistema de proteção social,}

propiciando às pessoas os direitos relacionados à saúde, à previdência e à assistência social, e assim são considerados os três pilares da seguridade social. CF 1988. Art. 194. A seguridade social compreende um conjunto integrado de ações de iniciativa dos Poderes Públicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social.

24

204 II - participação da população, por meio de organizações representativas, na formulação das políticas e no controle das ações em todos os níveis. [...] 227 § 1º O Estado promoverá programas de assistência integral à saúde da criança, do adolescente e do jovem, admitida a participação de entidades não governamentais[...]

A carta constitucional assegura a participação da população, em todos os níveis da gestão administrativa (Municipal, Estadual e Federal), para tanto podemos afirmar que uma nova configuração de políticas públicas passou a emergir, a CF de 88 instituiu espaços para novos mecanismos nos processos de tomada de decisões, o que fez surgir um regime de ação pública descentralizada, no qual foram criadas formas de interagir entre governo e sociedade, através de canais e estratégias de participação social, como os Conselhos de Saúde, Ouvidorias SUS, Auditorias, todos eles são instrumentos que compõem a Gestão Participativa.

No entanto as forças do setor privado se expressaram no Art. 199. Ao garantir que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada. Bem como ao admitir o caráter complementar do setor privado como prestador de serviços ao SUS, ainda que subordinado ao direito público.

Logo, participar democraticamente significa informar que a sociedade civil brasileira, passou a gozar de vez sobre o direito de participar ativamente das decisões, da elaboração e deliberações das políticas, como também, o dever de interferir e de controlar para que a garantia do tripé da Seguridade Social seja comum. Seguindo a linha, no próximo ponto será abordado como se configura a gestão participativa dentro do Estado Democrático no Brasil.

2.2.1. Configuração da Participação Popular e a apresentação dos Instrumentos O cenário brasileiro conformou por muito tempo uma postura clientelista, autoritária e centralizadora. A mudança constitucional reverbera o avançar de uma nova formação política e certifica-se de que a democracia seja participativa, confirmando a conquista do povo, somente, no final do século XX.

Assim, em um lapso temporal de quase 2 séculos de diferença ao compararmos com a Revolução Francesa7 _{(Hobsbawn, 2006), o nosso País ainda se arrastava e estava}

25 a mercê da exploração desenfreada, por séculos, instaurada desde os seus primeiros visitantes europeus, constata-se o atraso em experienciar um Estado com vistas aos períodos de representantes oligárquicos, preocupados em manter seus latifúndios, enquanto à sociedade civil penava com os serviços de péssima qualidade. (BRASIL,1998) A exemplo disso, observa-se a concentração de poder nos Estados, promulgada pela Constituição de 1891. Nela estava contido a cultura de uma legislação centralizadora, embora já se considerasse os 3 entes federativos, mesmo assim a grande atribuição era de cada estado e da união quando lhes era atribuído, ou seja, o que não fosse determinado para as outras esferas do governo era de responsabilidade dos estados, sem poder haver alguma ingerência por parte dos demais. A repartição de competências do Estado Federal e a questão da primazia se realizava conforme foi descrito, assim as competências se configuraram como concorrentes e cada ente federativo só executava conforme o seu particular interesse. (BRASIL,1998)

A CF de 1988 se configurou como competência comum, a igualdade das diversas esferas federativas, a União, aos Estados, aos Municípios e ao Distrito Federal, como também determinou que o cuidado com a saúde se tornasse o dever de todos. A nova CF não isentou nenhuma esfera governamental da obrigatoriedade de proteger, defender e cuidar da saúde. Nesse sentido, a LOS organiza e distribui tarefas para os municípios.

Tais tarefas incluem e predizem as conferências de saúde obrigatoriamente realizados por cada município como o mandamento constitucional de participação da comunidade na organização do sistema, são órgãos colegiados integrados por representantes: do governo; dos usuários (paritário); dos prestadores de serviços e dos trabalhadores da saúde. De caráter permanente e deliberativo, os Conselhos atuam na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde, sendo aos usuários, estabelecido a maior participação. Outra característica atribuída como competência comum, está a organização de normas de funcionamento dos conselhos de saúde que devem ser de regimento próprio aprovados pelo conselho de saúde, em conformidade ao descrito na Lei de nº 8142/90 do artigo 1º. (BRASIL, 1998)

26 Sobre a formulação dos regimentos, foi fundamental que o Conselho Nacional de Saúde fizesse recomendações8 _{para que todos seguissem orientações semelhantes de} atuação, na perspectiva de promover a gestão participativa também sobre os demais Conselhos (Estaduais e Municipais), integrando o mesmo direcionamento político democrático. Sobretudo, quando foi orientado pela EC 29 (com a sua aprovação sob a Lei Complementar nº 141de 2012), destinar o financiamento para os estados e os municípios, o que incentivou a abertura de espaços participativos como as ouvidorias, é possível perceber que elas são parte desse processo de encaminhamento conforme conduz o CNS. Mas, nem sempre elas estão em conformidade ao proposto, a exemplo disso podemos destacar o Projeto Piloto de Acreditação9_{, em que 7 Ouvidorias SUS (espalhadas} pelo Brasil), foram escolhidas em 2018, a participarem do projeto piloto, somente uma delas está de acordo ao disposto na LOS, no que tange a escolha de um(a) Ouvidor(a), que é a Ouvidoria SUS de Natal-RN, mais adiante apresentaremos a particularidade da Lei Municipal, nº 6.019/2009. Nesse momento cabe-nos mostrar o fosso de afastamento entre o que é determinado e a realidade das ouvidorias, pois das 7 escolhidas, somente uma é adequada a gestar a participação sem amarras políticas e administrativas devido ao seu caráter democrático e eletivo, de escolha do Ouvidor, representando um diferencial como instrumento de gestão.

Podemos apontar outros mecanismos de cooperação que compõem a Gestão Participativa previsto na Legislação Democrática, para operacionalizar a participação popular, a qual trata da incumbência dos que foram eleitos e dos que elegeram, a capacidade de legislar10_{, de propor projetos de lei, de participar de audiências para} debatê-los, como também de se manifestar em plebiscito.

Acrescenta-se ainda como forma de Controle Social: o mandado de injunção - em resumo, qualquer pessoa (devidamente ligado a alguma associação) pode solicitar ao Juiz que faça valer o direito criado, e que não está sendo cumprido; o mandado de segurança/ habeas data - em suma, pode ser acionado pelo indivíduo que se sentiu

8 _{(BRASIL, 1994) A resolução de nº 33 (1992) “em linhas gerais as competências sugeridas neste}

documento são semelhantes às que devem, necessariamente, constar do elenco das competências do Conselho Municipal de Saúde”.

9 _{O projeto piloto de Acreditação será mais explanado ao longo do trabalho, por ora o importante é apontar}

que mesmo o Conselho Nacional direcionando, entre outras pautas a formação das Ouvidorias Sus, ainda estamos muito longe de alcançar o ideal.

10_{<https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/registro/Incentivo_a_participacao_popular_e_ao_con}

27 ofendido (devidamente ligado a alguma associação); ministério público e a defensoria pública - são respectivamente, “advogado do povo, na defesa dos direitos garantidos por lei” e o outro é a “orientação jurídica e a defesa, em todos os degraus dos que necessitam” (BRASIL, pág. 27, 1998).

Sendo todos estes, objetos de viabilidade participativa e garantia do conceito de relevância pública do Setor Saúde, confirmando que além da organização popular obtemos o direito de instituições públicas favoráveis à defesa da sociedade civil, o que reflete na importante missão de expor que tais aparelhos institucionais existem e são determinantes para salvaguardar os direitos assegurados constitucionalmente, bem como, endossam o respeito à democracia.

Para tanto, temos a incumbência de tornar os instrumentais apresentados uma fonte conhecida e necessária em defesa dos interesses gerais, capaz de associar todas as energias às tarefas árduas do erguimento do país. É certo também, que a atuação popular nas últimas décadas melhorou consideravelmente, ao mesmo tempo que a classe usuária sentiu na década 1988 firmar-se sua consciência, de ser a força social dirigente de uma democracia viva, cuja consolidação ainda necessitará de grandes lutas, principalmente no atual cenário11_.

A seguir na próxima discussão apontaremos sobre o contexto histórico que foi formalizada a gestão participativa e de que forma a conjuntura adversa aflora nas novas economias de capital emergentes12_{, sobretudo na entrada do neoliberalismo em paralelo} as conquistas coletivas.

2.2.2. Notas sobre a perspectiva da gestão participativa e os mecanismos de participação e controle social do SUS

A conquista da regulamentação do SUS como organização voltada para coordenar o processo de efetivação da saúde como direito, se deu com muitas tensões e postergações, levando dois anos para aprovarmos as leis 8.080/90 que trata da

11 _{É indispensável resgatar a força que os coletivos tiveram na 8ª Conferência, por isso à 16ª Conferência}

Nacional de saúde, pretende ainda este ano mobilizar para fazer à grande participação em Brasília e como em 1986 promover mudanças no projeto privatista em curso.

12 _{Economias de capital emergentes, são as economias de países como os do continente latino americano}

mais conhecidas por terceiro mundo, que sofreram e ainda sofrem com a insistência de um capitalismo ainda mais agressivo sem ao menos terem vivenciados um estado de Bem-Estar Social. (grifo nosso, diário de campo)

28 organização do SUS e a Lei Complementar de nº 8.142/90 que trata do financiamento do SUS e da participação e controle social da política de saúde.

Entretanto, isso não significou que estava resolvido, de maneira que a transição para efetuar o direito nunca deixou de ocorrer, por exemplo até hoje presenciamos esforços para aumentar o financiamento e definir o percentual da União, levando uma década para ser aprovada a EC 29 e mais uma década para regulamentar esta emenda, com a aprovação da Lei Complementar nº 14113 _{de 2012, ainda assim, não foi definido} um percentual para União. Portanto, após 31 anos de CF 1988 ainda não conseguimos viabilizar o financiamento, fator fundamental para promover as ações de uma saúde gratuita e de qualidade, daí a necessidade de dar providências pela constância de lutas atuais, e que precisam ser contínuas, como afirma Bravo (2017) “aliando-se a um amplo movimento de massas, que exija a redução do fosso entre a política macroeconômica e as políticas sociais”.

A autora conclama que precisamos enxergar a necessidade de nos unirmos em um só coro para que as mudanças ocorram e o que foi implementado juridicamente seja não só de direito mais de fato. Sendo essa uma luta constante da reforma sanitária que mesmo tendo passado por um momento de pensar em suas ideologias, sabe da necessidade de romper de vez com o projeto privatista da saúde, Silva (2014).

Ressalte-se que foi no contexto histórico acerca da década de 1980, quando o movimento sanitário conseguiu promover um momento significativo e diferencial de união e redemocratização política neste país, e ainda conseguiu aprovar a maioria de suas deliberações coletivas em prol de todos, como resultado da 8ª conferência em 1986, apesar de ter deixado passar a complementaridade dos serviços públicos pelo setor privado, isso repercutiu e impede o desenvolvimento e estruturação do Sistema Único de Saúde – SUS como um sistema público efetivamente capaz de assegurar acesso universal

13 _{Regulamenta o § 3}o _{do art. 198 da Constituição Federal para dispor sobre os valores mínimos a serem}

aplicados anualmente pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios em ações e serviços públicos de saúde; estabelece os critérios de rateio dos recursos de transferências para a saúde e as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas 3 (três) esferas de governo; revoga dispositivos das Leis nos _{8.080, de 19 de setembro de 1990, e 8.689, de 27 de julho de 1993; e dá outras}

providências. além disso em uma rápida passagem pela Lei complementar podemos observar 13 vetos que também visou aprovar a ampliação do financiamento da União para que fosse destinado ao menos 10% em cima do produto interno bruto brasileiro. ver mais sobre. Acessado em 20 de março de 2019: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/LCP/Lcp141.htm>

29 e integral na proporção que o povo brasileiro tem direito. Implicando em universalização excludente.

Nesse contexto Paim (2007) apresenta, que as forças privatistas conseguiram por meio de apaziguamento dos atores envolvidos no processo, incluir no texto da CF 1988, e por consequência na lei 8.080/90, a complementaridade do serviço privado. O referido autor acrescenta que a reforma sanitária apesar de ser um movimento progressista, apresentou forças heterogêneas no próprio movimento que compartilharam dos pensamentos de manter um diálogo próximo ao mercado financeiro sem o rompimento de fato com a mercantilização da saúde, sem nenhuma provocação em romper com o quadro hegemônico.

Ponte (2010), resgata um fato curioso a esse respeito de acordos realizados para a formalização da CF-88, em que os partidos políticos do chamado “centrão” - conservadores da época, se uniram e em uma manobra política, aprovaram a complementaridade dos serviços, como é possível constatar no artigo 199. Tal inclusão teve consequências e a atual conjuntura é de descaso ao público e endeusamento do privado cada vez mais presente. Ou seja, um modelo que partiu da apuração dos limites institucionais públicos para responder determinadas demandas populacionais, acrescentou se a cobertura da atenção à saúde por meio do prestador privado, priorizando primeiramente as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos.

No que se refere a participação registra-se o adiamento da 9ª. CNS prevista para 1990, embora adiada, com muita luta foi realizada em 1992. Além disso entre 1990 e 2002 houve sucessivos desrespeitos às deliberações dos conselhos e conferência de saúde. A seguir à citação da enfermeira e professora Terezinha Nóbrega que na época noticiou14 o descaso do governo em manter as pautas deliberativas do CNS, na oportunidade convoca a todos a se fazerem presentes na reorganização política,

Apesar de programada para março deste ano, a realização da 9º Conferência Nacional de Saúde - CNS, não aconteceu. Adiada e sem data prevista, a Conferência não parece constar das prioridades do Governo que assumiu o poder em 15.03.9015_.

Ao mesmo tempo, nos meses iniciais desta década, vemos uma população sofrida, em plena crise de perplexidade e apavorada diante das perspectivas que a política social do país, adotada pelo atual Governo, [...] pode gerar no cenário nacional no sentido da convocação e organização da 9º CNS, sem dúvida, este fórum popular,

14 _{Revista Brasileira de enfermagem: Rev. bras. enferm. vol.43 no.1-2-3-4 Brasília Jan./Dec. 1990}

<http://dx.doi.org/10.1590/S0034-71671990000100001>

30

contando com a presença efetiva das categorias de trabalhadores da saúde e dos vários segmentos da sociedade, dará o rumo exigido ao prosseguimento da luta pela garantia dos direitos constitucionais, [...].

Assim, é evidente que foi necessário a união de forças coletivas para que o enunciado na carta constitucional passasse a vigorar, pois até mesmo a Conferência Nacional de Saúde (CNS) levou seis anos para que a próxima pudesse ocorrer. As CNS reproduzem um momento importante de avaliação da situação da saúde no país e de formulação de diretrizes para as políticas no setor, possibilitando aos cidadãos um espaço de fala, os unindo em defesa da garantia de direitos, em atenção às necessidades da população, tomemos como exemplo a 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986 e marco na história da saúde no Brasil, que forneceu as bases para ser elaborado o capítulo sobre saúde na CF de 1988 e concepção do Sistema Único de Saúde (SUS). Constata-se na linha temporal16 _{das conferências, que foram seis anos de 1986 a 1992} para que a próxima pudesse ocorrer, diferente do preconizado na lei 8.142/1990, que a prevê de quatro em quatro anos.

Esse retardamento e lapso temporal das Conferências Nacionais de Saúde, também ocorreram no processo de construção das Ouvidoria SUS, previstas no artigo 37 inciso 3 da CF de 1988, apenas em caráter restrito de reclamações, e sendo disposta como espaço de participação social na Lei 8.142/90, porém a criação do Departamento Geral de Ouvidorias SUS (DOGES) para âmbito nacional se deu somente em 2003 através do decreto 4.726, e a portaria nº 2.416, de 7 de novembro de 2014, quando se estabeleceu as diretrizes para a organização e funcionamento dos serviços de Ouvidoria do SUS e ainda suas atribuições.

Dada a correlação de “forças políticas”17 _{do capital, que resultaram em um} governo alinhado aos interesses dos monopólios a decisões do Ministério da Saúde foram marcadas por desrespeitos e indiferença aos preceitos constitucionais mitigando a gestão participativa do SUS, como por exemplo fazendo questão de nomeação do cargo de ouvidor geral do SUS, indicado pelo Ministro, expressando uma concepção que atenta

16 _{Conferir a linha temporal citada, no site da FIOCRUZ acessado em: 19 de abril de 2019:}

<https://portal.fiocruz.br/linha-do-tempo-conferencias-nacionais-de-saude>

17 _{As autoras Costa, Correia e Vasconcelos trazem essa nomenclatura para expressar a burguesia brasileira,}

que também se trata dos que estão ocupando as cadeiras de governança e que tem um lado bem definido o a favor do capital.

31 contra o princípio da gestão participativa preconizada. Para além, em destaque citamos à formalização do decreto,

Em 9 de julho de 2003 o Decreto Presidencial nº 4.726 regulamentou a estrutura do Ministério da Saúde instituindo o Departamento de Ouvidoria Geral do SUS (DOGES), vinculado à recém-criada Secretaria de Gestão Participativa (SGEP) e definindo, dentre outras competências, a responsabilidade de propor, coordenar e implementar a Política Nacional de Ouvidorias do SUS. (MS 2010, pág. 14)

É preciso ter muito claro o preço que se paga atualmente por ações tidas de reformas pelo alto18_{, pois em uma sociedade capitalista tudo é comercializável até a} saúde, tais reformas, conforme Correia (2006) são frutos de dois projetos antagônicos em questão. De um lado estão: apoiado pelo setor privado, pelos donos de hospitais, diretores dos hospitais filantrópicos, grupos privados de saúde entre outros, baseado no modelo assistencial privatista desejosos de abrir a saúde para o mercado, recomendado pelos organismos internacionais, e do outro, estão: as forças progressistas, os Conselhos de saúde (estadual, municipal e federal), as Plenárias em todas as instâncias, todos eles tem em sua formação a participação social, que tensionam e fazem resistência para que o projeto capitalista não passe a vigorar. Mas, a autora nos elucida que, a efetivação do SUS tem sido boicotada pelo capitalismo, e se expressa nas propostas de reforma do Banco Mundial para esta área, se constituindo em contrarreformas, pelo sentido regressivo aos direitos conquistados legalmente.

Portanto, necessariamente o controle e a participação social no Brasil é fundamental para a consolidação do conquistado em 1988, como podemos observar a divergente lentidão na construção de espaços coletivos aprofunda a mercantilização e reduz as políticas sociais. Apesar disso a letra de lei prever e dar deliberações em garantia de que a saúde chegue para todos e por sua vez o SUS preconiza uma mudança estrutural no sistema direcionado à universalidade, concebendo assim à atenção básica como porta de entrada de um sistema proposto a assistir às necessidades da população, através dos seus princípios primordiais para a concretude do sistema de saúde conforme bem coloca Correia (2006).

18 _{O conceito de reforma pelo alto trazido por Gramsci pode ser mais aprofundado em suas obras: Cadernos}

32 Ressalte-se que os princípios e as diretrizes organizativas do SUS foram e são expressivos de um movimento realizado mundialmente, ao contrário do que pensamos antes de ler sobre o contexto mundial. Ocorre que em demais países centrais se discutia na mesma época sobre uma saúde mais focada na prevenção, a maioria das nações já haviam implementado um estado de bem estar social e a preocupação dos governos e da OMS - Organização Mundial de Saúde, foi de promover uma saúde mesmo que realizada de forma a individualizar, potencializando na sociedade civil uma necessidade do cuidar de si para se promover a saúde. Bem como retrata Vasconcelos e Schmaller (2014), quando as autoras nos mostram diversas apreensões de uma nova promoção da saúde em vistas de novos estilos de vida. Portanto, expressa um distanciamento da concepção de determinação social da saúde preconizada pelo MRSB.

Note-se que o movimento da reforma sanitária não reproduz a perspectiva da promoção à saúde nos moldes capitalistas, mas no contexto de implantação do SUS marcado pelo ideário neoliberal tanto a política nacional de atenção básica quanto a concepção de participação recebe influências e fortes tensionamentos para a manutenção do status quo, em geral marcado por desrespeitos as deliberações das conferências e dos conselhos, e também a secundarização da saúde coletiva.

Ademais, a participação social na CF 88 a prevê a participação popular através de vários mecanismos, especialmente as conferências e os conselhos de saúde, compostos por usuários, trabalhadores e gestores da saúde, pela via da Lei nº 8.142/90. Ponte (2010) afirma que “O SUS garante aos estados, Distrito Federal e municípios a autonomia para administrar os recursos da saúde, de acordo com a sua condição de gestão”, entretanto, para isso ocorrer é necessário que cada região tenha o conselho de saúde funcionando de forma adequada.

Note-se que a criação do Departamento Geral de Ouvidorias SUS foi realizada em 2003, 13 anos depois pelo Decreto Presidencial nº 4.726 que definiu um canal de comunicação entre todos os atores que compõem à saúde, e ainda assessora os conselhos e as secretarias de saúde na perspectiva de ser um diferencial ao controle social.

2.2.3. Conquistas e desafios do SUS a partir das Leis 8.080/90 e a 8.142/90

O SUS legalmente instituído há 31 anos, foi regulamentado pelas Leis 8.080 e a 8.142 de 1990. Tem seu processo histórico iniciado na prática, nos anos 70 com os movimentos sociais e políticos contra a ditadura militar, pelas liberdades democráticas

33 como também pela democratização do Estado, que se ampliou e se fortaleceu por uma sociedade mais justa e desejosa por um novo Estado, de discussões sobre as políticas públicas para os direitos humanos mais básicos, de qualidade e universal. Este movimento se fortaleceu com a bandeira de luta pela reforma sanitária, antecipando o que viria, a ser os princípios constitucionais de universalidade, equidade, intersetorialidade e integralidade. (TEIXEIRA, 2005)

Como discorre Ligia (2008), os princípios e diretrizes enquanto valores e bandeiras de lutas históricas, assentadas em três grandes pilares da lei 8.080/1990 no capítulo II:

As diretrizes previstas no art. 198 da Constituição Federal, obedecendo ainda aos seguintes princípios: I - universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência; II - integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema; III - preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral; IV - igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie; [...] VIII - participação da comunidade; IX - descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo: a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios; b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde; X - integração em nível executivo das ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico; XI - conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios na prestação de serviços de assistência à saúde da população; [...] (Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990)

Em decorrência aos princípios originou-se as diretrizes: a descentralização como resultante em municipalização por meio de formas a facilitar e aumentar o acesso da população aos serviços de saúde; associadas aos processos de regionalização e hierarquização nos níveis de atenção - mesmo que haja a participação do setor privado e por fim, acrescentando as diretrizes organizativas, está a participação e o controle social ferramenta fundamental em uma democracia - mais adiante aprofundaremos nesse eixo que para nós é o ponto chave para a discussão das Ouvidorias SUS.

Sob o ponto de vista organizativo conforme Paim; Teixeira (2007), o SUS é o meio de articular e realizar ações dos serviços de saúde, conforme os seus princípios, diretrizes e dispositivos previstos no ordenamento jurídico, um direito de todos e dever do Estado. A relevância em ter um sistema público de saúde, um sistema que é