Ana Sofia Seixo Jacinto
Número 2012140
Ano letivo 2017/2018
Mestrado Integrado em
Medicina
Relatório Final de Estágio
- 6º ano -
Orientador
Prof. Dr. António Carlos
Gomes Panarra
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GLOSSÁRIO
DM – Diabetes Mellitus
DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica DRC – Doença Renal Crónica
ESICM – European Society of Intensive Care Medicine G6PD – Glicose-6-fosfato desidrogenase
HBA – Hospital Beatriz Ângelo HCD – Hospital CUF Descobertas HDE – Hospital de Dona Estefânia HEM – Hospital de Egas Moniz
HSFX – Hospital de São Francisco Xavier HSJ – Hospital de São José
HSM – Hospital de Santa Marta HTA – Hipertensão Arterial
MCDT – Meios complementares de diagnóstico e terapêutica MGF – Medicina Geral e Familiar
MIM – Mestrado Integrado em Medicina
NMS|UNL – Nova Medical School | Universidade Nova de Lisboa SCCM – Society of Critical Care Medicine
SNS – Serviço Nacional de Saúde SU – Serviço de Urgência
UC – Unidade Curricular
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ÍNDICE
1. INTRODUÇÃO E OBJETIVOS... 3
2. DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS... 4
2.1. Estágios Parcelares Integrados no Estágio Profissionalizante... 4
2.1.1. Medicina... 4
2.1.2. Cirurgia... 4
2.1.3. Pediatria... 5
2.1.4. Ginecologia e Obstetrícia... 6
2.1.5. Saúde Mental... 6
2.1.6. Medicina Geral e Familiar... 7
2.2. UC Opcional (Estágio Clínico de Hematologia) ... 7
2.3. UC Integradora (Preparação para a Prática Clínica) ... 8
2.4. Elementos Valorativos... 8
3. REFLEXÃO CRÍTICA... 8
4. ANEXOS... 11
4.1. Certificado de Participação no curso “TEAM” ... 4.2. Certificado de Participação no “iMed Conference 9.0” ... 11 12 4.3. Certificado de Participação no workshop “Cardiothoracic Surgery” ... 13
4.4. Certificado de Participação no workshop “CRITIC” ... 14
3
1. INTRODUÇÃO E OBJETIVOS
O presente relatório descreve o meu percurso ao longo do estágio profissionalizante do 6º ano do MIM da NMS|UNL. Este demarca a transição do estatuto de aluna para médica, com integração na rotina clínica de seis especialidades (Medicina, Cirurgia, Pediatria, Ginecologia e Obstetrícia, Saúde Mental e Medicina Geral e Familiar). O 6º ano contempla ainda uma UC opcional e uma UC integradora que, embora não constituam componentes do estágio profissionalizante, se encontram descritas no relatório, dividido em quatro seções: uma atual, Introdução e Objetivos, onde se estabelecem os objetivos do estágio; uma Descrição das Atividades Desenvolvidas, onde se sintetizam as atividades representativas de cada estágio parcelar, da UC opcional, da UC integradora, e dos elementos valorativos; uma Reflexão Crítica, onde se analisam as atividades realizadas e o cumprimento dos objetivos propostos; e uma secção com os Anexos relevantes.
Partindo para o último ano do MIM e tendo em vista o iminente ingresso no Internato Médico, estabeleci, como principal objetivo, a aquisição de experiência no desenvolvimento da progressiva autonomia e responsabilidade necessárias para o exercício da profissão médica. Aliando as minhas expetativas pessoais às competências esperadas de um médico recém-licenciado, como previsto no documento “O Licenciado Médico em Portugal”, nomeei como objetivos gerais para este ano, (1) a familiarização com as patologias mais prevalentes na população Portuguesa (contextualizadas à realidade de cada estágio parcelar); (2) o aperfeiçoamento da marcha diagnóstica na obtenção de uma anamnese precisa e estruturada, realização de exame objetivo completo, uso judicioso de MCDT’s, estabelecimento de hipóteses diagnósticas, e proposição de um plano terapêutico; (3) a participação em consultas, cirurgias e procedimentos técnicos; (4) a identificação e hierarquização das situações de emergência médica e de risco eminente de vida; (5) o desenvolvimento de técnicas de comunicação com o doente e seus familiares, favorecendo uma abordagem holística e centrada na pessoa; e (6) a integração em meio profissional contribuindo para a fluidez dos serviços e aprendendo sobre a articulação das diferentes vertentes do SNS.
Segue-se, assim, uma descrição das atividades desenvolvidas, e o seu contributo na concretização dos objetivos propostos.
4 2. DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
2.1. Estágios Parcelares Integrados no Estágio Profissionalizante 2.1.1. Medicina
O estágio de Medicina decorreu no Serviço de Medicina 1.4 do HSJ, de 11 de setembro a 3 de novembro de 2017, sob tutoria do Dr. José Rola e regência do Prof. Doutor Fernando Nolasco.
A maior porção do estágio desenvolveu-se a nível da enfermaria de homens, onde acompanhei cerca de 30 doentes, que diariamente observei, e dos quais redigi notas de entrada, diários clínicos, notas de alta e histórias clínicas formais. Simultaneamente, fui responsável pela apresentação de doentes em visita médica, requisição e interpretação de MCDT’s, realização de técnicas (punções arteriais e venosas), e instituição de terapêutica, com posterior discussão em equipa. Os doentes acompanhados tinham uma média de idade de 72 anos, e os diagnósticos mais frequentes de pneumonia (45%1), DRC (23%1) e DPOC (22%1). Semanalmente, estagiei no SU, onde avaliei cerca de 32 doentes, com uma média de idade de 63 anos e cujos diagnósticos observados consistiram maioritariamente em traqueobronquite (15%1), gastroenterite aguda (10%1) e patologia osteoarticular. Na consulta externa, acompanhei o meu tutor na avaliação de 34 doentes com patologia do foro cardíaco (sobretudo HTA e Insuficiência Cardíaca). Assisti, semanalmente, a aulas teórico-práticas na NMS|UNL e a sessões clínicas do serviço, sedimentando conceitos teóricos. Na última semana, e em conjunto com a minha colega de estágio, apresentei na reunião clínica do serviço, um trabalho intitulado “Sepsis Overview”, assente no 3º consenso internacional da definição da Sépsis e Choque Séptico (SCCM e ESICM, 2016).
2.1.2. Cirurgia
O estágio de Cirurgia decorreu no HBA, de 6 de novembro de 2017 a 12 de janeiro de 2018, sob tutoria do Dr. Luís Féria e regência do Prof. Doutor Rui Maio.
Na primeira semana, assisti a aulas teórico-práticas promovidas pela UC, relacionadas com comportamentos profissionais, e técnicas de abordagem do doente cirúrgico. Na permanência em Bloco Operatório, foi-me permitido participar em 2 cirurgias na qualidade de segunda ajudante (uma apendicectomia e uma endarterectomia da artéria carótida), e assistir a outras 10, não só do
5 foro da cirurgia geral, mas também da cirurgia vascular, da urologia e da ginecologia. A passagem pela consulta externa e enfermaria, onde vi 30 e 24 doentes, respetivamente, permitiu-me complementar a abordagem do doente cirúrgico no pré e pós-operatório. No SU e pequena cirurgia, treinei competências na realização de suturas e desinfeção de feridas, e observei apresentações clássicas de patologia cirúrgica. No estágio opcional em Medicina Intensiva, sob tutoria do Dr. António Messias, participei na avaliação dos doentes internados, tendo tido oportunidade de compreender melhor os princípios de nutrição do doente crítico, da ventilação mecânica e das técnicas de substituição renal. Participei também no curso “TEAM” (“Trauma Evaluation and Management”, em anexo) que incidiu sobre aspetos práticos da abordagem ao trauma. No último dia do estágio decorreu o Mini-Congresso do HBA, contando com a apresentação de casos clínicos pelos alunos do 6º ano, onde tive oportunidade de apresentar, em grupo, um trabalho intitulado “Dor Abdominal: Uma Causa Atípica”, que abordava uma doente com feocromocitoma, submetida a adrenalectomia, e cuja manifestação inaugural foi a dor abdominal.
2.1.3. Pediatria
O estágio de Pediatria decorreu no serviço de Pediatria Médica 5.1 do HDE, de 22 de janeiro a 16 de fevereiro de 2018, sob tutoria da Dra. Rita Machado e regência do Prof. Doutor Luís Varandas. As atividades foram sobretudo desenvolvidas em contexto de enfermaria, onde diariamente avaliei cerca de 29 crianças, contribuindo no pedido de MCDT’s e instituição de terapêutica. Destas, 65% eram do sexo feminino, e tinham uma média de idade de 15 meses. As patologias mais observadas foram a bronquiolite aguda (28%1), as convulsões (10%1) e os distúrbios hemolíticos (5%1). Paralelamente, redigi notas de entrada e alta, e elaborei, em conjunto com o meu colega do 6º ano, uma história clínica de um lactente com anemia hemolítica por défice de G6PD, que se apresentou com icterícia no SU. Assisti a consultas externas de múltiplas vertentes da pediatria (pediatria geral, cirurgia, imunoalergologia, neurologia, hematologia e consulta do viajante), e visitei o serviço de Cardiologia Pediátrica do HSM. No SU, pude acompanhar e discutir a marcha diagnóstica das patologias mais frequentes, bem como o tratamento e medidas de suporte geral. Frequentei, ainda, reuniões de passagem de doentes, e sessões de formação para internos de 1Frequência do diagnóstico/sinal/sintoma, na totalidade de doentes observados(as).
6 pediatria. Na última semana, apresentei, em grupo, um trabalho intitulado “Intoxicações involuntárias em Pediatria”, que resume a abordagem deste tipo de situações.
2.1.4. Ginecologia e Obstetrícia
O estágio de Ginecologia e Obstetrícia decorreu no HCD, de 19 de fevereiro a 16 de março de 2018, sob tutoria da Dra. Eugénia Chaveiro e regência da Prof. Doutora Teresa Ventura.
No âmbito da ginecologia, assisti a 47 consultas (de ginecologia geral e senologia), frequentei o bloco operatório (com destaque à cirurgia oncológica), assisti à realização de MCDT’s (ecografia, colposcopia, conização e histeroscopia), e estagiei no SU, onde vi 33 mulheres, com uma média de idade de 35 anos, cujas queixas mais frequentes consistiram em prurido vaginal (30%1) e sinais e sintomas de infeção urinária (23%1). No âmbito da obstetrícia, assisti a 37 consultas obstétricas (incluindo consultas de alto risco obstétrico) e tive permanência semanal em SU, observando 19 mulheres com uma média de idade de 30 anos, e queixas maioritariamente relacionadas com o final do período gestativo (57%1) ou hemorragias vaginais no 1º trimestre (13%1). Estando o SU intimamente relacionado com o bloco de partos, pude ainda assistir a induções de trabalho de parto, 3 partos eutócicos (participando em 1) e 6 cesarianas (participando em 3). Por fim, assisti semanalmente às sessões clínicas do serviço e apresentei autonomamente um artigo na última sessão, intitulado “Recorrence of Uterine Myoma after Myomectomy”, que comparava a recorrência de miomas uterinos após cirúrgica laparoscópica e após laparotomia.
2.1.5. Saúde Mental
O estágio de Saúde Mental decorreu no Serviço de Psiquiatria de Adultos do HEM, de 19 de março a 20 de abril de 2018, sob tutoria do Dr. Nuno Moura e regência do Prof. Doutor Miguel Talina. Os dois primeiros dias foram dedicados a sessões teóricas na NMS|UNL (uma sobre a abordagem de casos clínicos frequentes em Psiquiatria, e outra sobre o estigma na doença mental), estabelecendo um ponto de partida para o estágio. Na enfermaria, onde decorreu a maioria das atividades, observei 31 doentes (51% do sexo masculino), com uma média de idade de 49 anos, e cujos diagnósticos mais frequentes foram o de Perturbação Afetiva Bipolar (25%1) e Esquizofrenia (19%1). Em conjunto com o meu tutor, acompanhei 10 consultas comunitárias da Equipa 1Frequência do diagnóstico/sinal/sintoma, na totalidade de doentes observados(as).
7 Comunitária de Carnaxide, onde colhi e realizei uma história clínica de um doente com esquizofrenia. Estagiei também semanalmente no SU, onde vi 13 doentes (60% do sexo masculino) com média de idade de 45 anos, e cujos motivos mais frequentes de ida ao SU consistiram em episódios maníaco-depressivos e ideação suicida, destacando a sensibilidade necessária na abordagem destes casos.
2.1.6. Medicina Geral e Familiar
O estágio de MGF decorreu na USF Oriente, de 23 de abril a 18 de maio de 2018, sob tutoria da Dra. Ana Isabel Esteves e regência da Prof. Doutora Isabel Santos.
A maior porção do estágio prendeu-se com a assistência e avaliação de doentes em cerca de 150 consultas, de Saúde de Adultos (50%1), consultas Abertas (20%1), de Saúde Infantil e Juvenil (10%1), de Saúde Materna (8%1), de Diabetes (6%1), de Planeamento Familiar (5%1), e de
Cessação Tabágica (1%1). A nível da consulta de adultos, observei uma população com uma média
de idade de 79 anos e os diagnósticos mais frequentes de HTA, DM e dislipidémia. Pude ver a aplicação do modelo biopsicossocial no seu expoente máximo, e a aplicação dos vários programas de rastreio nacionais (oncológicos e de risco cardiovascular). A nível de consultas abertas, assisti sobretudo a queixas de infeção das vias respiratórias altas e patologia osteoarticular.
Em termos práticos, realizei 5 consultas (3 de saúde de adultos e 2 de saúde infantil), onde avaliei os doentes e conduzi a consulta, discutindo os casos posteriormente com a minha tutora. A avaliação final consistiu na elaboração do Diário de Exercício Orientado, onde desenvolvi métodos de pesquisa e síntese na justificação de abordagens diagnósticas e terapêuticas.
2.2. UC Opcional (Estágio Clínico de Hematologia)
Por interesse na especialidade, optei por realizar um estágio clínico em Hematologia no HSFX (de 21 de maio a 1 de junho de 2018), sob tutoria do Dr. Fernando Lima. Uma semana foi dedicada à permanência em internamento, onde observei 15 doentes, maioritariamente com Síndromes Mieloproliferativos, colaborando com a equipa médica na sua avaliação e apoio a procedimentos invasivos (biópsia e aspirado de medula óssea). A segunda semana foi de permanência em hospital de dia, onde assisti à instituição de quimioterapia e aprendi a detetar sinais e sintomas de reações adversas à terapêutica, ganhando competências transversais a várias áreas da medicina.
8 2.3. UC Integradora (Preparação para a Prática Clínica)
Esta UC, sob regência do Prof. Doutor Roberto Palma dos Reis, decorreu na forma de aulas teóricas quinzenais lecionadas na NMS|UNL, incidindo no diagnóstico diferencial de situações prevalentes na medicina (dor torácica, síncope, fadiga, edema, perda de peso, dor abdominal e febre). A avaliação final consistiu num teste teórico em formato de escolha múltipla.
2.4. Elementos Valorativos
Ao longo do 6º ano do MIM participei em atividades que desenvolveram competências complementares à minha formação pessoal e profissional, encontrando-se o respetivo certificado e descrição na seção “anexos”. A destacar, a participação no “iMed Conference 9.0”, onde assisti a conferências de preletores conceituados, o workshop “Cardiothoracic Surgery”, onde treinei competências na cirurgia valvular cardíaca, o workshop “CRITIC”, onde contemplei a abordagem prática do doente crítico, e a competição “Clinical Mind”, na qual participei com uma colega do 6º ano na resolução de um caso clínico, ficando classificada em 5º lugar entre 100 equipas.
3. REFLEXÃO CRÍTICA
Findo o último ano do MIM, faço um balanço final do estágio profissionalizante amplamente positivo, considerando a oportunidade que me concedeu em alcançar a maioria dos objetivos propostos. O principal objetivo, a aquisição de experiência no desenvolvimento da progressiva autonomia profissional, foi facilitado pelo ensino tutorado, de permanente discussão das hipóteses de diagnóstico e da abordagem terapêutica, bem como pelo acompanhamento de múltiplas vertentes da prática assistencial nas diferentes especialidades. O fato de ter sido perseverante na aquisição de conhecimentos e treino de competências, permitiu-me aproveitar esse ensino tutorado da melhor maneira e explorar a componente didática oferecida por cada estágio parcelar.
Refletindo sobre a especificidade de cada estágio, o de Medicina foi aquele em que melhor me integrei no dia-a-dia da enfermaria, e onde atingi a globalidade dos objetivos propostos. As oportunidades de abordagem ao doente foram ímpares, refletindo-se na variedade de patologias observadas. A atribuição regular de doentes em enfermaria, com registo em diário clínico e posterior
9 discussão tutorada, terá sido a mais-valia deste estágio, incluindo-me como membro efetivo da equipa médica. Por outro lado, vivenciei uma articulação fluente com os outros serviços hospitalares, ao acompanhar a consultoria interna, e identifiquei situações de risco de vida no SU, não deixando de notar a grande afluência de doentes a este último e as limitações daí inerentes. Como ponto menos positivo, destaco a duração de apenas 8 semanas de estágio, que não permitiu explorar de maneira tão eficaz a relação médico-doente (nomeadamente, na transmissão de más-notícias) e a participação em procedimentos invasivos mais complexos (nomeadamente, toracocenteses).
A nível da Cirurgia, os objetivos cumpridos prenderam-se sobretudo com o treino de técnicas e procedimentos cirúrgicos, com a familiarização com os métodos de assepsia, e com o saber-estar no bloco operatório. Para isso contribuiu a participação em cirurgias na função de 2ª ajudante, e a estadia na pequena cirurgia, cujas oportunidades se mostraram escassas em anos anteriores. A participação ativa na enfermaria, permitiu acumular experiência na abordagem do doente cirúrgico, no que toca aos cuidados com a ferida operatória, nutrição e avaliação de drenos. O rácio tutor:aluno de 1:3 foi, para mim, o aspeto menos positivo deste estágio, que comprometeu a margem de aprendizagem de natureza prática.
Sendo reconhecidamente a especialidade em que havia maior falha de competências no início do ano letivo, o estágio em Pediatria, permitiu-me rever conteúdos básicos de diagnóstico e tratamento das patologias pediátricas mais comuns, bem como, melhorar técnicas de colheita de história clínica na criança, com recurso aos seus cuidadores. A passagem por consultas e serviços de subespecialidades da pediatria foi essencial para perceber a dinâmica envolvida no seguimento do doente em idade pediátrica. Notavelmente, foi o estágio onde melhor vi a aplicação de técnicas de comunicação com o doente e seus familiares, na transmissão de diagnósticos sensíveis, de aparecimento em idade precoce e com consequências para o resto da vida.
A passagem pela Ginecologia e Obstetrícia, sendo uma especialidade de interesse, foi muito antecipada por mim, pelo que tive algum receio em estagiar no contexto hospitalar privado, onde as oportunidades de avaliar doentes e participar em procedimentos se poderiam encontrar restringidas. Surpreendentemente, fui capaz de me incluir em múltiplas vertentes, como a
10 participação em quatro partos, o que veio reforçar o meu carinho pela especialidade. A abrangência de mulheres observadas permitiu, ainda, integrar conhecimentos relativos às condições ginecológicas e obstétricas mais prevalentes, consolidar competências na realização do exame ginecológico e aprender a reconhecer sinais de alerta particulares da mulher grávida.
Sobre o estágio de Saúde Mental, pretendi, sobretudo, treinar as minhas competências na entrevista clínica do doente psiquiátrico, que consegui realizar após observação das mesmas por internos e assistentes do serviço. Outra mais valia do estágio, prendeu-se com a instituição de terapêutica nas perturbações psiquiátricas mais comuns (nomeadamente, ansiedade e depressão), cujo conhecimento era deficitário em anos anteriores. A assistência a consultas comunitárias, fez-me perceber a importância da especialidade no abandono do estigma em relação ao doente psiquiátrico ao aproximá-lo da comunidade.
Findei este ano com o estágio em Medicina Geral e Familiar, onde vivenciei a abrangência da especialidade, a visão integrativa e global através da qual avalia os doentes, a importância da relação médico-doente e a articulação dos diferentes serviços do SNS. A assistência a múltiplas consultas e, particularmente, a oportunidade de conduzir cinco delas, terá sido o elemento mais didático do estágio, permitindo-me abordar os doentes segundo o modelo biopsicossocial e aplicar estratégias de medicina preventiva. No que toca a objetivos por cumprir, gostaria de ter conduzido consultas de outras vertentes, como o planeamento familiar.
Em suma, o estágio profissionalizante veio de encontro às minhas expetativas e objetivos, conferindo-me experiência e preparação para a etapa profissional que se avizinha. Embora tenha sido um ano repleto de ensinamentos, reforçou também a noção das minhas limitações, e a certeza que a necessidade de aprendizagem não acaba com o término do curso. Assim, procurarei complementar o conhecimento adquirido ao longo do MIM em todas as fases da minha carreira médica, e recorrerei aos pares perante situações que escapam ao meu domínio. Acabo agradecendo a quem me acompanhou nesta jornada – familiares, amigos, tutores e colegas – por me terem estimulado a querer saber mais, e por terem constituído um forte suporte ao longo de uma caminhada difícil de percorrer sozinha.
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4. ANEXOS
12 4.2. Certificado de Participação no “iMed Conference 9.0”
13 4.3. Certificado de Participação no workshop “Cardiothoracic Surgery”
14 4.4. Certificado de Participação no workshop “CRITIC”
15 4.5. Certificado de Participação na competição “Clinical Mind”
