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PRÓTESES IMPLANTO-SUPORTADAS PARAFUSADAS VERSUS CIMENTADAS

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Academic year: 2021

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PRÓTESES IMPLANTO-SUPORTADAS PARAFUSADAS

VERSUS CIMENTADAS

Trabalho de conclusão apresentado ao Curso de Especialização em Prótese Dentária da Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para obtenção do titulo de Especialista em Prótese Dentária.

Orientador Prof. Claudia Angela Maziero Volpato.

ço

FLORIANÓPOLIS 2004

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0 objetivo desta revisão de literatura foi fazer uma comparação entre dois tipos de próteses implanto-suportadas, as fixadas de forma parafusada e as fixadas de forma cimentada. Como parâmetros de comparação foram observados os aspectos biomecânicos (transmissão de cargas oclusais, passividade de adaptação, adaptação marginal e removibilidade) e os aspectos estéticos; foram relatadas também técnicas alternativas que associam os dois tipos de retenção.

Palavras-chave: Parafusada, cimentada, prótese, implanto-suportada, intermediário.

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The aim of the present study was to compare two kinds of implant-suported prosthesis (screw-retained and cement-retained). To do this comparison was observated biomecanic (occlusal loading transmission, passivity of fit, marginal fit and retrievability) and esthetic aspects and alternative technics that associate both sort of retention.

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Pro . Izo Mi Zani Membro da. anca

PRÓTESES IMPLANTO-SUPORTADAS PARAFUSADAS

VERSUS CIMENTADAS

Este trabalho de conclusão de curso foi julgado adequado para a obtenção do titulo de Especialista em Prótese Dentária e aprovado em sua forma final pelo Curso de Especialização em Prótese Dentária da Universidade Federal de Santa Catarina.

Florianópolis, 21 de maio de 2004.

r

) 6 3,4 liziNcA4 Prof. Cláudia Angela Maziero Volpato

Orientadora

Prof! Darci Zani Membro da banca

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Dedico este trabalho à minha esposa Daniala pelo apoio fundamental em todos os momentos desta caminhada, ao meu irmão Jairo, minha cunhada

Eliane e meus sobrinhos Juliana e Rodrigo pela hospitalidade e pelo carinho durante estes dois anos,

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Agradeço a meus pais Jairo e DiIva, ao meu irmão Davi, aos familiares e amigos pelas palavras de incentivo nos momentos difíceis. Agradeço também a minha orientadora, Prof. Cláudia, por todos os ensinamentos que me proporcionou durante este curso.

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1 INTRODUÇÃO 8

2 REVISÃO DE LITERATURA 10

2.1 Aspectos Biomecânicos 10

2.1.1 Transmissão de cargas oclusais 10

2.1.2 Passividade de adaptação 14 2.1.3 Adaptação marginal 16 2.1.4 Removibilidade 18 2.2 Aspectos Estéticos 20 2.3 Técnicas Alternativas 23 3 DISCUSSÃO 26 3.1 Aspectos Biomecânicos 26

3.1.1 Transmissão de cargas oclusais 26

3.1.2 Passividade de adaptação 27 3.1.3 Adaptação marginal 28 3.1.4 Removibilidade 28 3.2 Aspectos Estéticos 29 3.3 Técnicas Alternativas 30 4 CONCLUSÃO 32 REFERÊNCIAS 33 ANEXOS 36

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1 INTRODUÇÃO

Desde a introdução do protocolo para a reabilitação de edentados totais inferiores por Branemark através do uso de implantes osseointegrados, a indicação de próteses implanto-suportadas tem crescido deforma progressiva. Esta opção de prótese passou a ser utilizada também em casos de reposições unitárias, parciais ou totais de dentes perdidos, tanto na maxila como na mandíbula.

Tradicionalmente, a união da prótese ao implante tem sido realizada através de um intermediário parafusado. sobre o qual a coroa é presa por um parafuso de ouro ou titânio. Porém, a fixação das próteses implanto-suportadas também sofreu modificações com o passar dos anos, e a união cimentada da coroa ao intermediário do implante começou a ganhar espaço nas publicações cientificas, o que gerou uma grande dúvida entre os clínicos que praticam a reabilitação oral qual seria o melhor sistema de fixação da prótese ao implante.

A partir destes questionamentos, realizamos uma revisão da literatura, reunindo trabalhos científicos e experiências clínicas de vários autores conceituados na comunidade cientifica odontolágica, apresentando pontos positivos, negativos e indicações de ambas as técnicas de fixação da prótese ao implante.

O objetivo deste trabalho foi esclarecer, com base na literatura, qual sistema de fixação atende de forma mais completa os requisitos biomecãnicos e estéticos para a realização de uma prótese implanto-suportada, considerando as indicações e necessidades de cada paciente, além de destacar técnicas alternativas que podem

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ser usadas quando não há possibilidade de aplicação de um dos sistemas de fixação isoladamente.

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2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Aspectos Biomecânicos

2.1.1 Transmissão de cargas oclusais

Guichet (1994) realizou um estudo, in vitro, para comparar as diferenças na geração de estresse em próteses implanto-suportadas parafusadas e cimentadas de três elementos sobre o osso suporte. Foram utilizadas dez próteses parciais fixas de três elementos, cinco cimentadas e cinco parafusadas aos respectivos intermediários, e estes parafusados a três implantes ancorados em um modelo de resina fotoelastica. Na seqüência, o conjunto foi analisado sob luz polarizada antes e depois da aplicação das cargas. O autor concluiu que as próteses cimentadas apresentaram uma transferência de estresse mais uniforme do que as parafusadas.

Papavasiliou et al. (1996) realizaram um estudo com objetivo de analisar a distribuição de estresse em quatro desenhos de próteses unitárias implanto-suportadas, três cimentadas e uma parafusada. Esta pesquisa foi realizado através de Análise de Elemento Finito (A.E.F.), que consistiu em urna simulação virtual realizada em computador com um software especifico, onde foram produzidas todas as situações clinicas possíveis com o objeto testado, com posterior avaliação dos resultados. Os autores concluíram que as restaurações unitárias cimentadas distribuíram menor quantidade de estresse para as áreas mais frágeis dos intermediários do que as restaurações unitárias parafusadas.

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De acordo com Dario (1996), a superfície oclusal das próteses cimentadas oferece uma maior estabilidade funcional, uma vez que nas próteses parafusadas o orifício de acesso ao parafuso pode ocupar até um terço da área oclusal. Os materiais usados para o seu preenchimento (resina composta ou acrílica) possuem menor resistência ao desgaste do que a porcelana, podendo gerar pontos de desarmonia oclusal.

Para Hebei e Gajjar (1997), as próteses cimentadas distribuem melhor as cargas por não possuírem descontinuidade na superfície oclusal. Já nas próteses parafusadas, o contato oclusal fica prejudicado pela presença do orifício de acesso ao parafuso de fixação da prótese ao intermediário, que por estar localizado no centro da superfície oclusal, faz com que os contatos oclusais tenham que ser deslocados para a periferia, gerando cargas obliquas sobre o osso. Se o contato oclusal for colocado sobre a resina composta (material usado para selar o orifício), esta sofrerá desgaste pelas forças da mastigação, expondo o parafuso que pode sofrer danos. A incidência de cargas no centro do dente é importante pela geração de forças axiais (que seguem o longo eixo do implante), que são melhor absorvidas pelo osso de suporte ao contrário das forças obliquas

Kim; Jacobson; Nathanson (1999) realizaram um estudo, in vitro, para testar e comparar a capacidade de absorção e distribuição de estresse em três sistemas de fixação de próteses implanto-suportadas (parafusada, cimentada com cimento definitivo e cimentada com cimento temporário). 0 trabalho foi realizado em três etapas: na primeira as próteses foram fixadas a intermediários parafusados em implantes fixados a um modelo de resina fotoelástica (um implante para os testes

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com próteses unitárias e dois implantes para os testes com as próteses fixas convencionais de três elementos e em cantilever). As próteses foram submetidas a cargas oclusais, com posterior análise do modelo de resina fotoelástica sob luz polarizada. Na segunda parte os implantes receberam medidores de tensão, as cargas oclusais foram aplicadas e houve análise dos registros obtidos. A terceira parte do teste consistiu na medição da deflexão das próteses, através do uso de uma máquina lnstron que aplicou uma carga vertical sobre a prótese e ao mesmo tempo registrou a sua deflexão. 0 teste fotoelástico revelou que as coroas unitárias cimentadas com cimento temporário geraram uma quantidade menor de estresse do que as outras duas; nas próteses parciais fixas não houve diferenças significativas e nas próteses parciais fixas em cantilever houve maior geração de estresse nas próteses cimentadas com cimento provisório. Estes resultados foram confirmados pelos testes de medição de tensão e deflexão.

Chee (1999) observou um melhor comportamento das próteses cimentadas em relação ás parafusadas no que diz respeito ao posicionamento dos contatos oclusais, que tem a sua localização comprometida pela presença do orifício de acesso ao parafuso.

Segundo Johnson (1999), as próteses implanto-suportadas unitárias e parciais são muito susceptíveis à cargas obliquas. 0 fato do orifício de acesso ao parafuso ocupar de 50 a 60% da superfície oclusal, faz com que o contato fique sobre o parafuso, material resinoso ou fora do centro da face oclusal, sendo todas estas situações favoráveis à ocorrência de cargas obliquas.

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Sullivan (1999) afirmou que um tratamento de arco completo com próteses implanto-suportadas parafusadas, quando bem planejado, recebe de 4 a 6 orifícios oclusais, o que poderia ser comparado a um arco com vários dentes com tratamentos endoclônticos, questionando a influência negativa destas próteses na distribuição das cargas oclusais.

Qehreli e Iplikçioglu (2002) realizaram uma pesquisa, in vitro, que teve por objetivo analisar a influência de cargas axiais e obliquas sobre implantes que suportam próteses parciais fixas. Para isto foram colocados medidores de tensão em oito implantes, fixados em uma base de acrilico, os quais receberam um intermediário cada e sobre os quais foram cimentadas alternadamente quatro próteses fixas de três elementos. Estes medidores de tensão transformaram em números a tensão gerada sobre os implantes, cada vez que houve a execução de uma carga axial (no centro da coroa) ou obliqua (na periferia da coroa). As cargas obliquas geraram duas a três vezes mais tensão do que as cargas axiais, e que supra-estruturas lineares geraram mais tensão do que as supra-estruturas curvas.

Em outro estudo, in vitro, Qehreli; Iplikçioglu; Bilir (2002) instalaram medidores de tensão em dez implantes posicionados linearmente sobre uma base de acrílico, com o objetivo de medir a transmissão de cargas axiais e oblíquas aplicadas a implantes que suportavam próteses parciais fixas cimentadas de quatro elementos. Em seguida, os intermediários foram parafusados e 35 próteses parciais fixas de quatro elementos foram cimentadas alternadamente. Após a cimentação as próteses foram submetidas a cargas de 50 N no centro e na periferia da superfície oclusal. Os

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resultados obtidos demonstraram que as cargas oblíquas geraram uma quantidade maior de tensão sobre os implantes do que as cargas axiais.

2.1.2 Passividade de adaptação

Para Hebei e Gajjar (1997), a película de cimento proporciona ás próteses implanto-suportadas cimentadas uma maior passividade de adaptação, ao passo que as próteses parafusadas sempre apresentarão uma supra-estrutura com distorções, que poderá gerar tensões ao osso suporte quando os parafusos forem apertados.

Chee (1999) afirmou que a passividade em próteses implanto-suportadas parafusadas é um requisito difícil de ser obtido, devido ás discrepâncias dimensionais inerentes ao processo de fabricação, o que não acontece com as próteses cimentadas, pois a película de cimento tem a capacidade de compensar discrepâncias dimensionais pequenas, facilitando a adaptação protética.

Pietrabissa et al. (2000) realizaram um estudo, in vitro, para medir a capacidade de compensação de desadaptações das supra-estruturas protéticas de três sistemas de fixação coroa-intermediário-implante: sistema CerAdapt (coroa cimentada) e sistemas Standard e Estheticone (coroa parafusada). Foram construidos quatro dispositivos constituídos de dois implantes cada um deles fixado a um medidor de tensão, dois intermediários e urna supra-estrutura protética de três elementos construída a partir do posicionamento correto dos implantes. A desadaptação deu-se através da alteração da posição dos implantes, sendo que

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dois dispositivos simularam erros de rotação (torção e inclinação) e dois simularam erros de translação (altura e distância) (anexo 1). Após a fixação das supra-estruturas, os dados fornecidos pelo medidores de tensão foram registrados e analisados. Os autores concluíram que o sistema Ceradapt (cimentado) apresentou melhor capacidade de compensação de erros de translação (altura e distância) com os sistemas Standard e Estheticone (parafusados) apresentando valores inferiores. Para os erros de rotação (torção e inclinação) o sistema Standard obteve os melhores resultados, com o sistema Estheticone apresentando os piores valores.

Guichet et al. (2000), em uma pesquisa, in vitro, comparou a passividade de adaptação de próteses parciais fixas implanto-suportadas cimentadas e parafusadas. Três implantes foram montados em um modelo de resina fotoelástica. Sobre estes implantes realizou-se a fixação de intermediários parafusados compatíveis com o tipo de prótese a ser testado, em seguida, foram assentadas 10 supra-estruturas protéticas (cinco cimentadas e cinco parafusadas) altemadamente. Após a montagem, os 10 conjuntos foram analisados sob luz polarizada e os resultados comparados. As próteses implanto-suportadas parafusadas exibiram os maiores níveis de estresse sobre o osso, com localização mais variada após a fixação, ao passo que as próteses cimentadas apresentaram estresse mais localizado na parte corona l e interproximal do osso e com uma intensidade menor. (anexo 2).

Watanabe et al. (2000) realizaram um estudo, in vitro, que comparou a passividade de adaptação de quatro técnicas de construção de supra-estruturas protéticas implanto-suportadas parafusadas: método da fundição única (a pega é

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encerada, fundida e fixada em uma única pega), método do corte e soldagem (a pega é encerada, fundida, secionada, soldada e fixada ), método da soldagem (a estrutura é encerada em partes, fundida, soldada e fixada ) e o método da adaptação passiva (em que há uma associação da técnica parafusada com a cimentada) (anexo 3). Houve geração de estresse em todos os métodos de fixação parafusada das próteses; a magnitude da tensão foi maior nos método de fundição

única, seguido pelo método do corte e soldagem e pelo método da soldagem; a ordem de aperto dos parafusos afetou a magnitude da tensão nas próteses parciais

fixas fabricadas com métodos de soldagem, tendo menor influência nas fabricadas com o método da adaptação passiva.

De acordo com Taylor; Agar; Vogiatzi (2000), uma das vantagens das próteses implanto-suportadas cimentadas é sua passividade de adaptação, pois se uma restauração for assentada passivamente sobre múltiplos intermediários, o

cimento que fará esta união não induzirá nenhuma tensão adicional ao osso. Em contrapartida, as próteses parafusadas criam uma força de apreensão que aproxima a prótese do intermediário no momento do aperto do parafuso, induzindo grande tensão ao osso que sustenta todo o conjunto.

2.1.3 Adaptação marginal

Keith et al. (1999) realizaram uma pesquisa, in vitro, para medir a

discrepância marginal em coroas implanto-suportadas parafusadas e cimentadas, antes e depois da sua fixação. Para a realização do estudo foram utilizados 20 implantes ITI 4,1 x 10 mm, divididos em dois grupos, sendo que, dez implantes

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receberam intermediários sólidos e coroas cimentadas (cinco com cimento ionômero de vidro e cinco com cimento fosfato de zinco) e os outros dez receberam octa-intermediarios e coroas parafusadas. Os conjuntos foram analisados com um microscópio (50x) antes e depois da fixação das coroas (cimentação ou aperto dos parafusos de ouro). As coroas parafusadas apresentaram urna discrepância marginal média entre o intermediário e a coroa de 8,8 pm contra 54,4 pm das coroas cimentadas antes da cimentação e 57,4 pm (cimento de ionõmero de vidro) e 67,4 pm (cimento fosfato de zinco) após a cimentação.

Guichet et al. (2000) realizaram um estudo, in vitro, para medir a discrepância marginal em próteses parciais fixas de três elementos. Para isto usou-se um modelo de resina fotoelastica contendo três implantes, conectados a intermediários compatíveis com o tipo de prótese usado. Sobre os intermediários foram assentadas 10 próteses parciais fixas de três elementos (cinco cimentadas e cinco parafusadas). Antes da fixação, as próteses ficaram em posição corn uma pressão de 0,5 Kg sobre o centro da mesa oclusal e com urn microscópio móvel medições por vestibular e lingual foram realizadas. Em seguida, as próteses parafusadas receberam um torque de 10Ncm sobre os parafusos de ouro e as protases cimentadas fixadas com cimento Temp-Bond sob urna carga de 4,5 Kg por um minuto e 0,9 Kg por dois minutos até a presa final. Houve nova análise microscópica com posterior registro dos dados. Constatatou-se que os valores médios das fendas, entre coroa e intermediário, foram semelhantes entre próteses parafusadas (46,7 pm) e cimentadas (45 pm) antes da fixação. Porém, após a fixação verificou-se uma discrepância marginal média de 16,5 pm nas próteses parafusadas e de 49,1 pm nas cimentadas.

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Takahashi e Gunne (2003) realizaram uma pesquisa para comparar discrepância marginal entre dois tipos de infra-estruturas de próteses implanto-suportadas cimentadas de arco total. O sistema Procera all-in-one (bloco de titânio fresado através do sistema CAD-CAM), denominado grupo I (com 15 próteses avaliadas) e o método convencional de coroas enceradas e fundidas em ouro, denominado grupo ll (com 4 próteses avaliadas). Depois de concluídas, as estruturas receberam silicona de adição de consistência leve no seu interior e foram assentadas sobre os respectivos intermediários. Após a presa da silicona houve a remoção das estruturas e a espessura da película foi medida através do uso de um estereomicroscópio em quatro pontos distintos da interface coroa-intermediário. Concluiu-se que as próteses do grupo I tiveram uma desadaptação média de 26,9 pm e as próteses do grupo II de 46,8 pm.

2.1.4 Removibilidade

Jemt (1991) realizou um estudo, in vivo, no qual acompanhou por um ano 391 protases fixas (protocolo Branemark) sobre 2199 implantes em ambas as arcadas, com o objetivo de observar a taxa de sucesso das próteses implanto-suportadas convencionais e quais os problemas mais freqüentes. A removibilidade foi uma característica importante para estas próteses, pois neste período, 25% das protases necessitaram de remoção para algum tipo de manutenção.

Dado (1996) afirmou que a remoção das próteses implanto-suportadas parafusadas envolve tempo e esforço por parte do clinico. Remoções repetidas de

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próteses parafusadas podem resultar no desgaste do parafuso de ouro, do intermediário ou de ambos, podendo contribuir ao longo do tempo para a fratura dos componentes. Uma restauração cimentada pode se tornar removível pela seleção de um cimento temporário com capacidade de retenção menor, porém suficiente para manter a prótese e permitir a sua remoção se necessário.

De acordo com Hebel e Gajjar (1997), a principal vantagem das próteses implanto-suportadas parafusadas é a removibilidade (possibilidade de remoção da estrutura para manutenção e reparos). Apesar de muitos profissionais não considerarem a retenção cimentada como um método de fixação que confira removibilidade às próteses, existe a possibilidade de se tornar uma prótese cimentada removível através do uso de cimentos temporários. Estes cimentos, quando usados em interfaces metálicas com um nível excelente de adaptação, área de superfície adequada e conicidade ideal, proporcionam uma boa retenção á estrutura protética, oferecendo também a possibilidade de removê-la para controle.

Felton (1999) citou que a única vantagem das próteses parafusadas é a sua removibilidade, uma vez que pode haver a necessidade de remoção das próteses para reaperto do parafuso do intermediário, troca de componentes com falhas ou fraturas e realização de controle de rotina. Porém, frente às inúmeras desvantagens das próteses parafusadas, o autor sugere o uso da retenção à base de cimentos temporários isoladamente ou associados a um parafuso lateral, que quando apertado promove o rompimento da película de cimento, permitindo a remoção da prótese

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Johnson (1999) relatou que a maior diferença entre as próteses implanto-suportadas parafusadas em relação ás cimentadas é a sua possibilidade de remoção para manutenção do sistema do implante e possibilitar, quando necessário, o reparo dos materiais restauradores e componentes do implante, pois as próteses cimentadas não são consideradas removíveis.

Michalakis, Pissiotis e Hirayama (2000) realizaram urn estudo, in vitro, para verificar a força de retenção de quatro marcas de cimentos temporários. Para a realização do trabalho, blocos com dois e quatro implantes receberam supra-estruturas cimentadas de dois e quatro elementos respectivamente, e em seguida um gancho tracionou as estruturas até que houvesse o desprendimento da prótese. Este teste foi realizado dez vezes com cada cimento. Os resultados demonstraram cargas médias para a remoção das próteses de dois elementos de 24,60 Kg (cimento ImProv), 23,25 Kg (cimento Temp Bond NE), 15,99 Kg (cimento Temp Bond) e 12,46 Kg (cimento Nogenoi) e para a remoção das próteses de quatro elementos de 43,67 Kg (cimento ImProv), 38,21 Kg (cimento Temp Bond NE), 37,52 Kg (cimento Temp Bond) e 29,51 Kg (cimento Nogenol). 0 cimento Nogenol se mostrou o cimento mais indicado para a cimentação de próteses implanto-suportadas quando a removibilidade é uma condição necessária.

2.2 Aspectos estéticos

Segundo Dario (1996), as restaurações cimentadas apresentam maior facilidade para a obtenção da estética, pois as margens podem ser alteradas ou estendidas subgengivalmente no próprio intermediário, eliminando a necessidade de

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novos componentes. Nas próteses parafusadas, as alterações da margem requerem componentes adicionais e um conseqüente aumento no tempo clinico e laboratorial.

De acordo com Hebei e Gajjar (1997), as próteses implanto-suportadas parafusadas apresentam estética inferior ás próteses cimentadas. O motivo desta desvantagem é o orifício de acesso ao parafuso de fixação da prótese ao intermediário, uma vez que este orifício faz com que uma área da superfície oclusal apresente um material diferente do material da coroa, resultando em uma tonalidade diferente.

Felton (1999) afirmou que as próteses parafusadas apresentam maior comprometimento estético do que as próteses cimentadas pela existência do acesso oclusal para o parafuso de fixação da coroa. O fato do canal do parafuso ser metálico faz com que, ao emergir na superfície oclusal, ele forme um anel metálico. Quando as bordas deste anel são desgastadas e cobertas por resina composta, há o risco de fratura da porcelana adjacente.

Johnson (1999) relatou a dificuldade de obtenção da estética quando se utiliza a fixação parafusada em próteses implanto-suportadas. O orifício de acesso ao parafuso ocupa em média 50 a 60 % da mesa oclusal, tornando-se bastante perceptivel pela diferença de coloração entre a porcelana e a resina composta que cobre o parafuso. Em alguns casos o parafuso chega a ficar exposto pela altura insuficiente da coroa.

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Para Sullivan (1999), o uso de resina composta para mascarar o orifício de acesso ao parafuso pode resolver totalmente o problema estético das próteses parafusadas, desde que a escolha da cor seja feita de maneira correta.

Niess (1999) mencionou que em casos de pouco espaço interoclusal, as próteses implanto-suportadas parafusadas não permitem a cobertura do parafuso de fixação da coroa, deixando a sua cabeça visível na superfície oclusal. Nos casos em que é possível cobrir totalmente o parafuso com resina composta, a cor do compósito vai sendo alterada com o passar do tempo, afetando a estética da superfície oclusal da prótese.

De acordo com Howel; Palmer; Barret (1999), as próteses implanto-suportadas cimentadas proporcionam um perfil de emergência melhor do que o das próteses parafusadas, e isto ocorre em função dos intermediários preparáveis que permitem o uso de provisórios durante a fase de cicatrização. Nesta fase, os provisórios tem o seu volume cervical aumentados gradativamente, fazendo com que a gengiva adjacente adquira um aspecto arredondado, proporcionando um perfil de emergência mais natural à coroa.

Carr et al. (2001) relataram que as próteses implanto-suportadas cimentadas são superiores em estética quando comparadas ás parafusadas por não apresentarem orifício oclusal de acesso ao parafuso e proporcionarem um melhor perfil de emergência.

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2.3 Técnicas Alternativas

McGlumphy; Papazoglu; Riley (1992) apresentaram uma técnica de fixação de próteses unitárias que associa a retenção parafusada com a cimentada, chamada "Omniloc Integral". Esta combinação foi idealizada para suprir as deficiências que são encontradas quando utilizamos exclusivamente próteses parafusadas ou cimentadas estética, anti-rotação, biocompatibilidade, simplicidade (menor custo com componentes), acessibilidade (facilidade de higienização), variabilidade (disponibilidade de diversas alturas, diâmetros e angulações do intermediário) e removibilidade. Este sistema possui um cilindro com um octógono interno e um intermediário com um octógono externo que possui um parafuso encapsulado no seu interior, porém, com rotação independente. A seqüência de confecção da coroa inicia com a instalação do intermediário (assentado e parafusado no implante). Em seguida realiza-se a moldagem, remoção do intermediário, união deste com o análogo do implante, assentamento do conjunto de volta ao molde, obtenção da gengiva artificial, vazamento do gesso, preparo do intermediário e construção da coroa. Quando a coroa estiver pronta executa-se um orifício para que se possa ter acesso ao parafuso do intermediário, então cimenta-se a coroa ao intermediário preparado. Para finalizar o processo, conecta-se o conjunto coroa-intermediário ao implante, o orifício de acesso ao parafuso é selado com uma base de polivinil-siloxano e restaurado com compósito.

Preiskel e Tsolka (1998) realizaram um estudo, in vivo, que analisou 73 próteses parciais fixas telescópicas por seis meses; destas, 54 próteses exclusivamente cimentadas e 19 cimentadas recebendo um elemento parafusado.

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Esta associação manteve as vantagens das duas técnicas; a removibilidade (obtida através do uso de cimentos provisórios, uma vez que a retenção é melhorada pelo elemento parafusado), oclusão e estética melhoradas (pela redução do número de orifícios de acesso ao parafuso de fixação) e pela menor transmissão de estresse, pois a maioria dos elementos foi cimentada. Esta técnica é uma boa alternativa quando as próteses implanto-suportadas convencionais não satisfazem as necessidades de um caso clinico.

De acordo com Niess (1999), é possível combinar o uso da fixação cimentada com a fixação parafusada. Esta associação é indicada nos casos de próteses cimentadas com pouca área de retenção friccional em próteses múltiplas com necessidade de remoção periódica, nestes casos utiliza-se alguns elementos parafusados e os demais cimentados com cimento provisório.

Behr et al. (2001) relataram o uso de supra-estruturas protéticas implanto-suportadas construídas em comp6sito fibro-reforçado (Targis/Vectris). As supra-estruturas foram construídas sobre coroas-base de titânio, cimentadas ou parafusadas. As próteses passaram por um processo de ciclagem térmica e cargas mecânicas, que representou um período de 5 anos de função na boca. Na seqüência, as próteses receberam cargas até sua fratura. A resistência à fratura das próteses cimentadas alcangou1553 N contra 1457 N das próteses parafusadas, concluindo que apesar dos resultados terem sido mais favoráveis nas próteses cimentadas, a diferença entre as cargas não foi suficiente para contra-indicar o uso das próteses parafusadas.

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Cobb Jr. et al. (2003) relataram uma técnica alternativa para confecção de uma prótese fixa híbrida implanto-suportada (protocolo Branemark). Esta técnica consiste na fixação cimentada ao invés de parafusada, porém, com a mesma capacidade de remoção para manutenção. A confecção das próteses obedeceu a seguinte seqüência : nos cinco implantes da região anterior da mandíbula foram parafusados intermediários preparáveis que receberam uma conicidade de 2° a 6° com manutenção de um eixo de inserção único. Sobre eles foi construída e adaptada uma infra-estrutura metálica. Na seqüência, uma supra-estrutura em acrílico foi posicionada e um novo teste da adaptação realizado, com posterior cimentação da prótese com um cimento temporário.

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3 DISCUSSÃO

3.1 Aspectos Biomecânicos

3.1.1 Transmissão de cargas oclusais

Dado (1996), Hebei e Gajjar (1997), Chee (1999) e Johnson (1999) afirmaram que as próteses cimentadas apresentam uma superfície oclusal uniforme, sem descontinuidades e confeccionada em um único material, o que não acontece com as próteses parafusadas pela existência do orifício oclusal de acesso ao parafuso de fixação da coroa ao intermediário, que pode ser preenchido com resina composta, acrilica ou até mesmo não ser preenchida, deixando a cabeça do parafuso exposta ao meio bucal.

Para Dado (1996), o orifício de acesso ao parafuso geralmente ocupa um terço da superfície oclusal (parte central), fazendo com que os contatos com o dente antagonista sejam desviados para a periferia, o que, de acordo com Hebei e Gajjar (1997), Johnson (1999), Cehreli, Iplikgioglu (2002) e Cehreli; Iplikgioglu; Bilir (2002) gera cargas obliquas que são prejudiciais ao conjunto implante/osso.

Para Dado (1996), Hebei; Gajjar (1997), Chee (1999) e Johson (1999), as próteses cimentadas proporcionam contatos oclusais estáveis na parte central da superfície oclusal, gerando cargas oclusais em sua maioria axiais, o que, conforme Cehreli; Iplkgioglu (2002) e Qehreli; Iplikgioglu; Bilir (2002) são mais desejáveis no que diz respeito à manutenção da estabilidade da interface implante/osso por gerarem menor quantidade de estresse nesta área..

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Guichet (1994) constatou que, quando um cimento provisório foi utilizado, próteses fi xas de três elementos apresentaram uma transferência de estresse mais uniforme para o osso do que as parafusadas, Papayasiliou et al. (1996) relataram que próteses unitárias cimentadas com o mesmo tipo de cimento, geraram uma quantidade de estresse menor para as areas mais frágeis do intermediário, para o osso adjacente, concordando com Kim; Jacobson; Natanson (1999) .

Em oposição as afirmações anteriores, Sullivan (1999) afirmou que uma reabilitação implanto-suportada de arco total, possui de 4 a 6 orificios de acesso ao parafuso, que não interferem na estabilidade oclusal e na geração de cargas axiais pela prótese.

3.1.2 Passividade de adaptação

As próteses fixas parafusadas, segundo Hebei e Gajjar (1997), Guichet et al. (2000), Watanabe et al. (2000) e Taylor, Agar e Vogiatzi (2000) sempre induzem tensão ao implante e ao osso no momento do aperto do parafuso, o que, para Watanabe et al. (2000) ocorre independentemente da técnica de construção da prótese.

Conforme Hebei e Gajjar (1997), Chee (1999) e Taylor; Agar e Vogiatzi (2000) as próteses cimentadas possuem boa passividade de adaptação, pois a película de cimento proporciona uma compensação das desadaptações da estrutura protética ao intermediário parafusado.

(28)

3.1.3 Adaptação marginal

Os estudos de Keith et al. (1999), Guichet et al. (2000) e Takahashi e Gunne (2003), concluíram que as próteses implanto-suportadas parafusadas apresentam uma fenda marginal menor entre o intermediário e a coroa do que as próteses cimentadas após a sua fixação.

3.1.4 Removibilidade

De acordo com Jemt (1991) a removibilidade é uma característica fundamental para as próteses implanto-suportadas.

Para Dario (1996), Hebei e Gajjar (1997), Felton (1999) e Johnson (1999) a principal vantagem das próteses implanto-suportadas parafusadas é a facilidade de remoção da supra-estrutura. Hebei e Gajjar (1997) e Felton (1999) concordam que a remoção se faz necessária em casos de reaperto dos parafusos do intermediário, troca de componentes por falhas e/ou fraturas ou realização de higienização de rotina.

Dario (1996), Hebei e Gajjar (1997) e Felton (1999), recomendam o uso de cimentos temporários para a fixação de próteses implanto-suportadas cimentadas, facilitando assim a sua remoção e diminuindo a desvantagem deste tipo de prótese em relação as parafusadas.

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De acordo com Michalakis; Pissiotis e Hirayama (2000), as cargas médias aplicadas para a remoção das próteses implanto-suportadas cimentadas com cimento temporário não ultrapassaram 24,6 Kg nas próteses de dois elementos e 43,67 Kg nas próteses de quatro elementos.

3.2 Aspectos Estéticos

Dario (1996), afirmou que as próteses implanto-suportadas cimentadas apresentam maior flexibilidade no alcance da estética ideal se comparadas com as próteses parafusadas. pelo fato das margens da coroa serem alteradas ou estendidas subgengivalmente no próprio intermediário, eliminando a necessidade de componentes adicionais, acarretando aumento no tempo de confecção e no custo, como acontece nas próteses parafusadas.

Para Nebel e Gajjar (1997), Felton (1999), Johnson (1999), Sullivan (1999), Niess (1999) e Harrison(2001), um grande inconveniente estético das próteses parafusadas é o orifício de acesso ao parafuso de fixação da coroa ao intermediário. O orifício de aceso ao parafuso pode comprometer a estética da seguintes formas:

1- 0 material usado para selar a superfície oclusal do orifício (resina composta ou resina acrílica) apresenta coloração e resistência a alteração de cor diferentes da porcelana ( Hebei e Gajjar,1997; Johnson, 1999; Niess, 1999);

2- Nos casos de espaço interoclusal restrito em que não ha possibilidade de cobertura do parafuso, este fica exposto na superfície oclusal (Johnson, 1999; Niess, 1999).

(30)

3- 0 canal de acesso ao parafuso é metálico e faz com que haja um circulo metálico na superfície oclusal, onde este emerge. Quando se faz o desgaste da borda oclusal do canal e cobertura com resina composta, há a possibilidade de fratura da margem de porcelana do orifício (Felton, 1999).

Para Howe!, Palmer e Barret (1999) e Carr et al. (2001), as próteses cimentadas também são consideradas superiores ás parafusadas quanto ao seu perfil de emergência. Além disso, Howel; Palmer; Barret (1999), afirmaram que o perfil de emergência das próteses cimentadas é alcançado de maneira mais satisfatória pela facilidade de manipulação do tecido aengival através do aumento gradativo do volume cervical dos provisórios

3.3 Técnicas Alternativas

De acordo com McGlumphy, Papazoglu e Riley (1992) a técnica de fixação de próteses unitárias a implantes chamada de sistema "Omniloc Integral", satisfaz algumas necessidades que não são encontradas simultaneamente quando utiliza-se próteutiliza-ses exclusivamente parafusadas ou cimentadas coma: estética, anti-rotação, biocompatibilidade, simplicidade (menor custo com componentes), acessibilidade (facilidade de higienização), variabilidade (disponibilizar o controle de altura, diâmetro e angulação do intermediário) e removibilidade.

Preiskel e Tsolka (1998) recomendaram o uso de próteses parciais fixas telescópicas de três elementos cimentadas, possuindo um dos elementos

(31)

removibilidade, melhor oclusão e estética e menor transmissão de estresse. Já para Niess (1999), a combinação do uso da fixação cimentada (com cimento temporário) com a fixação parafusada é indicada nos casos de próteses cimentadas com pouca área de retenção friccional e em casos de próteses múltiplas com necessidade de remoção periódica.

Para Behr (2001), o uso de supra-estruturas protéticas implanto-suportadas construídas em compósito fibro-reforçado (TargisNectris), podem ser uma alternativa viável es próteses implanto-suportadas convencionais.

Segundo Cobb Jr. et al. (2003) a técnica de confecção de próteses fixas híbridas implanto-suportadas cimentadas ao invés de parafusadas (protocolo Branemark) apresentam a mesma facilidade de remoção para manutenção, porém, com menor transmissão de estresse ao osso.

Apesar dos grandes avanços científicos obtidos ate agora, a maioria dos autores concorda que para haver uma indicação mais precisa no uso de fixação parafusada ou cimentada, mais estudos serão necessários.

(32)

4 CONCLUSÃO

Com base nos artigos apresentados por esta revisão de literatura, até o presente momento as conclusões obtidas foram as seguintes :

1- As próteses implanto-suportadas cimentadas apresentaram melhores resultados no que diz respeito à transmissão de cargas oclusais ao osso de suporte, geração de estresse à interface osso/implante, passividade de adaptação ao implante e estética;

2- As próteses parafusadas apresentaram uma adaptação marginal mais precisa, com fendas marginais significativamente menores do que as das próteses cimentadas;

3- Na questão da removibilidade, houve uma pequena superioridade das próteses parafusadas, porém, este item já não pode mais ser citado como uma contra-indicação das próteses cimentadas, em virtude do uso dos cimentos temporários;

4- Segundo os autores, em relação ao tipo de prótese, a fixação cimentada é mais indicada nos casos de próteses unitárias, parciais e reabilitações de arco total na arcada superior, ao passo que as próteses parafusadas são mais utilizadas em reabilitações totais na arcada inferior, especialmente quando esta apresenta cantilever uni ou bilateral.

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0-1

33

Universitei ria

L,.

UFSC

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(36)

ANEXOS

Anexo 1 - Tipos de erros de adaptação simulados no estudo in vitro :

• Erros de translação:

36

Altura Distância

• Erros de rotação;

(37)

Anexo 2 - Níveis de estresse gerado sobre o osso de suporte (resina fotoelástica) quando foram fixadas próteses implanto-suportadas parafusadas

Níveis de estresse gerado sobre o osso de suporte (resina fotoelástica) quando foram fixadas próteses implanto-suportadas cimentadas:

(38)

38

Anexo

3 -

Seqüência

de

fotos

mostrando passo a passo a

construção

de uma

infra-estrutura segundo a técnica da

adaptação

passiva.

Fig. 1 Cooping de titânio, cooping plástico e parafuso para método da adaptação passiva.

Fig. 2 Cooping plástico convencional é colocado e fixado com um parafuso no análogo terminal no modelo de trabalho

Fig. 3 Coopings de titânio e coopings plásticos são fixados por parafusos nos outros 2 ana-logos dos implantes no modelo de trabalho.

Fig. 4 0 enceramento é realizado da mesma maneira que na técnica convencional.

Fig. 5 Após a fundição o stop interno dado pelo cooping plástico é removido com uma uma broca carbide

Fig. 6 Os coopings de titánio são fixados ao implante e as suas superfícies são pintadas com um liquido evidenciador de contato.

(39)

Fig. 7 A estrutura é assentada sobre os coopings e os contatos são removidos com uma broca carbide.

Fig. 8 As fendas dos parafusos são cobertas com cera.

Fig. 9 É feita a aplicação de adesivo sobre os Fig. 10 A estrutura é cimentada sobre os coopings. coopings e o excesso de cimento é remo-

(40)

Autorizo a reprodução integral desta obra.

Referências

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