Doutorado em Filosofia (UNICAMP); Docente Adjunto (UFRB); 2

“PRA TRATAR DE ANORMALIDADE, NÃO”. INVESTIGAÇÃO DA POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DO HOMEM

EM UNIDADES DE SAÚDE DA FAMÍLIA NO MUNICÍPIO DE SANTO ANTÔNIO DE JESUS – BA: DISCUTINDO TRANSGENERIDADES

Suely Aires Pontes1 Diogo Sousa Silva2

Resumo

Este trabalho discute a saúde do homem na Atenção Primária à Saúde a partir da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH) e tem como foco a população de homens transexuais e de travestis. Para tanto, apresenta uma pesquisa qualitativa realizada no município de Santo Antônio de Jesus - BA. Verificou-se: pouco conhecimento da PNAISH e da sua extensão às pessoas transgênero; atribuição e manutenção de características vinculadas ao homem cis-heterossexual, tido como o sujeito para o qual a portaria se valida, entre outros. Destaca-se que a ininteligibilidade de sujeitos transgênero nos serviços de saúde pode ter efeito de patologização e/ou de anormalidade das vivências, ao mesmo tempo que firmam barreiras simbólicas e estruturais ao acesso desses sujeitos.

Palavras-chave: Saúde do Homem; Transgeneridade; Gênero; Atenção

Básica; Atenção Primária a Saúde

1 _{Doutorado em Filosofia (UNICAMP); Docente Adjunto (UFRB); e-mail: suely.aires7@gmail.com}

Introdução

 Saúde do homem: sobre quem falamos?

A saúde do homem tem constituído um campo de saber e de práticasainda recente. Segundo Carraca, Russo e Faro (2009), até o século XX, o homem ocupou um espaço epistemologicamente invisível para estudiosos e profissionais da saúde, situação que o colocava numa condição de perigo em nível individual e coletivo diante de agravos – como abuso de álcool e o controle de doenças sexualmente transmitidas – que não eram tratados como responsabilidade da saúde pública para com esse grupo. Nas décadas de 30 e 40, entretanto, urologistas deram início a um movimento que teve como objetivo visibilizar o homem e a sua relação com tais agravos, que culminou no surgimento da andrologia, a “ciência dos problemas sexuais masculinos” (CARRARA, RUSSO, FARO, 2009, p. 660).

Esse movimento, além de problematizar a invisibilidade masculina nos serviços de saúde, questionou o lugar social do homem, considerando a centralidade que sempre ocupou nos mais diversos espaços, como mercado de trabalho, escola ou nos espaços públicos. Os movimentos Feminista e LGBT foram fundamentais para pautar tais discussões (CARRARA, RUSSO, FARO, 2009). No momento em que questões como ser homem e ser mulher são levantadas por grupos feministas, teve início a avaliação da justiça distributiva de bens e serviços e os impactos gerados em cada grupo (BRAZ, 2005).

Na década de 80, o advento das pesquisas sobre a AIDS, a retirada do “homossexualismo” do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM), a concepção da homossexualidade enquanto orientação sexual e a busca pela desvinculação desta à noção de doença também promoveram importantes avanços para pensar a saúde do homem, ou melhor, a saúde sexual do homem. Nesse ponto, é interessante destacar que a centralidade do aspecto sexual da saúde do homem está tradicionalmente voltada para os cuidados do sistema reprodutor e pautada nos padrões de comportamento masculino e heterossexual determinados pela presença do pênis.

A cultura ocidental operou sobre os elementos pênis-homem-masculino de modo a reconhecê-los como indissociáveis: ao nascer com o pênis, o bebê ganha a sua primeira marca simbólica – é macho – e será um homem. Para ser homem, além do pênis, é preciso se comportar dentro do conjunto de práticas, características e comportamentos reconhecidos como masculinos. Esse amálgama unido ao comportamento heterossexual

caracteriza a heteronorma, modelo normativo único e constitutivo das subjetividades para a maioria dos homens (GOMES et al, 2014), hegemônica em nossa sociedade.

A heteronorma reconhece como homem o sujeito masculino, branco, classe média, adulto e heterossexual (KIMMEL, 1997), ocidental, forte, viril e provedor (TONELI & ADRIÃO, 2005), além de cristão e adulto (FURLANI, 2005). Os recortes de raça, classe social, sexualidade e religião são, dentro dessa perspectiva, determinantes para salvaguardar ou anular o homem em estruturas diversas de dominação social, para além da presença do pênis.

Ao eleger o modelo de sujeito apto a estar no lugar de poder, comando e privilégios, a heteronorma exclui todo homem cuja performance se distancia daquela por ela proposta. Da mesma forma, as mulheres e todas as características relacionadas ao feminino são invisibilizadas a fim de cercear a ascensão das mesmas e de excluir todo homem cuja performance seja feminina ou faça uso de elementos do feminino. Por essas questões, a Antropologia foi acusada de “androcentrismo” pelo Feminismo, pois tornou o “masculino em equivalente do social” (VALE DE ALMEIDA, 1995 apud BENTO, 2012, p. 82). Desse modo, o gênero masculino, constituído hegemonicamente, representa um elemento de violência seja para homens, seja para mulheres, em distintas variações. Cabe, então, destacar o seu impacto na constituição de subjetividades.

A dominação masculina e as relações homens-homens são marcadas por violências, simbólicas e concretas, de sorte que para ser homem é imperativo distanciar-se do oposto – mulheres e crianças, tornando o feminino o aspecto central a ser rejeitado, sob pena de ser (mal) tratado como tal (núcleo da homofobia). (TONELI & ADRIÃO, 2005, p. 101)

O que torna essa situação mais emblemática é o fato de que vivemos numa sociedade de cultura generificada em dois polos não necessariamente complementares – o masculino e o feminino – que só podem ser traduzidos à medida que fazem uso dos sujeitos, dos seus corpos. Ao mesmo tempo, ambos os gêneros, suas construções culturais e seus elementos constitutivos, são passíveis de mudança com a própria marca que o corpo produz no mundo. Esse é o “vínculo intencional do eu com o meio” (GOMES et al, 2014, p. 166): modificar e ser modificado, produzir e ser produzido.

Não é sem propósito que a heteronorma atua de modo tão rígido sobre os corpos desviantes do seu modelo: eles promovem mudança, geram movimento, indicam novas possibilidades políticas e engendram modos de ser outrora negados. Nada tem possibilitado maior avanço nas questões políticas, em especial as de saúde, que a resistência dos grupos dissidentes do corpo hegemônico.

Assim, este trabalho visa à discussão da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem, considerando os aspectos Gênero e Saúde, com foco especial nas pessoas travestis e transexuais.

 Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem

A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH), aprovada pela Portaria nº 1.944 de 27 de Agosto de 2009 do Ministério da Saúde, ratificou, a partir da sua instituição, a necessidade de traçar estratégias de cuidado à saúde do homem visando, principalmente, torná-lo sujeito ativo desse processo e garantir a sua permanência nos serviços de saúde, principalmente na Atenção Básica.

A portaria refere-se ao homem enquanto ser biopsicossocial, entretanto, o sujeito portador de pênis parece sobrepor-se e sintetizar o público para o qual se destina esta política de saúde, além de respaldar-se na masculinidade como norteadora dos programas de saúde. Em seu escopo, estão inseridos pontos (destacados abaixo) que provocam a discussão sobre o homem que o documento ministerial busca atender e garantem problematizações acerca das identidades sexuais e de gêneros.

Art. 4º São objetivos da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem:

XII - promover a atenção integral à saúde do homem nas populações indígenas, negras, quilombolas, gays, bissexuais, travestis, transexuais, trabalhadores rurais, homens com deficiência, em situação de risco, e em situação carcerária, entre outros;

XV - incluir o enfoque de gênero, orientação sexual, identidade de gênero e condição étnico-racial nas ações socioeducativas;

Art. 5º Compete à União:

IV - promover ações educativas relacionadas aos estereótipos de gênero; (BRASIL, 2009)

Embora a performance masculina seja possível ao homem, ela não é exclusiva: a performance feminina também lhe é uma possibilidade e, até mesmo, a fluidez entre os gêneros pode ser a marca do seu modo de se estabelecer no mundo. Assim, ao alinhar um gênero ao modelo de atendimento e espaço destinado aos homens presentes na PNAISH, corre-se o risco de excluir sujeitos da sua cobertura.

 Transexualidade e Travestilidade: recortando homens para uma política. Homens?

A primeira questão emblemática ao pensar as travestis, dentro da lógica binária de produção de saber, é a ausência de um representante que atue em oposição – ou complementariedade – a esses sujeitos. Pessoas dotadas de vagina que realizam performances a partir do gênero masculino não possuem uma identidade específica como as travestis, o que impossibilita uma análise comparativa entre os grupos (SANTOS, 2014), ainda que o grupo de lésbicas masculinas tenham forte expressão nos movimentos

sociais que discutem sexualidades. Silva & Lopes (2014) chamam a atenção para a necessidade de repensar os cuidados dispensados a travestis em comparação com as pessoas transexuais, uma vez que o primeiro grupo não visa à realização da cirurgia de redesignação genital e, portanto, não se organiza a partir do “dispositivo transexualizador” (BENTO, 2006). Embora tal dispositivo não possa ser considerado como legitimador da vivência transexual, é em torno dele que giram as ações de saúde para pessoas trans, situação que limita a inserção das travestis. A ausência de cuidados específicos para reduzir os danos provocados pelo uso de próteses sexuais, como hormônios e silicone industrial, precisa ser substituída pela garantia, nas políticas de saúde que falem direta ou transversalmente de transexuais e travestis, de modos seguros para tais “transformações corporais, físicas, sexuais, sociais e políticas” (PRECIADO, 2010, p. 53), cujos impactos são, também, subjetivos e repercutem diretamente na singularidade de cada sujeito.

A recusa das travestis à masculinidade como matriz do seu corpo portador de pênis, aos arquétipos fixados pela cultura hegemônica e ao não reconhecimento desta cultura frente a sua singularidade se dá a partir da performance de cada travesti. O corpo travesti, lido a partir de normativas sociais como abjeto, afirma a existência de novas possibilidades para se pensar um corpo portador de pênis enquanto real e que o amálgama pênis-homem-masculino não é a única combinação possível.

Ao mesmo passo, o homem transexual, tenha ele realizado uma cirurgia de transgenitalização ou não, encontrar-se-ia deslocado do universo de ser homem, uma vez que o único aspecto que garante a um sujeito ser reconhecido como homem ou mulher, dentro desse padrão de dominação, é a genitália dita “natural” e a consonância desta com o gênero para qual ela está suposta. Assim, podemos incluir, na definição hegemônica de homem (KIMMEL, 1997; TONELLI & ADRIÃO, 2005; FURLANI, 2005), a cisgeneridade.

Quando o pênis é tomado como elemento de identificação do sujeito e vinculado a um gênero que impõe comportamentos, modos de sociabilidade e organização, o que está em jogo é um processo que deslegitima travestis, homens e mulheres transexuais. Esse processo desconsidera a singularidade de cada sujeito, os percursos de constituição de si e tem impacto direto no modo de acessar os recursos sociais, como educação, saúde, lazer, trabalho etc.

2. A heterogeneidade do homem nos serviços da Atenção Básica à Saúde: uma pesquisa sobre saúde do homem no município de Santo Antônio de Jesus – BA

A pesquisa qualitativa descritiva intitulada “A heterogeneidade do homem nos serviços da Atenção Básica à Saúde: uma pesquisa sobre saúde do homem no município de Santo Antônio de Jesus – BA” foi realizada no ano de 2013 e atendeu aos requisitos das Resoluções 196/96 e 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, que trata da pesquisa com seres humanos, além da aprovação da Coordenação de Integração Ensino e Serviço da Secretaria de Saúde de Santo Antônio de Jesus (CIESS-SAJ) e do Comitê de Ética da Universidade Federal do Recôncavo da Bahia.

A pesquisa contou com treze sujeitos pesquisados, gestoras de unidades de saúde. O critério de inclusão da unidade de saúde participante foi “unidades básicas de saúde em funcionamento há mais tempo”, sendo a amostra composta apenas por Unidades de Saúde da Família (USF). O critério foi estabelecido por supormos uma melhor vinculação da unidade pesquisada com a população da sua área diante da oferta de ações e cuidados à saúde demandados pela população.

As entrevistas ocorreram entre março e agosto de 2013. O tempo total de gravação das entrevistas foi de 179 minutos. Todos os sujeitos pesquisados são mulheres, profissionais da Enfermagem e gestoras de unidades de Saúde da Família.

Para a preservação de suas identidades, as gestoras das unidades de saúde serão apresentadas com a sigla “G-USF” seguida de um número, entre 1 e 13, para localizar as respostas presentes nas análises de dados. Assim, a primeira unidade pesquisada terá sua gestora nomeada G-USF1, a segunda, G-USF2, e assim sucessivamente.

Foi utilizada uma entrevista semiestruturada composta de oito perguntas que visaram investigar a adesão de homens na unidade pesquisada, os serviços mais procurados, as possíveis condições dessa procura, o perfil dos homens que buscam atendimento, o entendimento do sujeito pesquisado sobre Saúde do Homem, os programas, campanhas ou ações criados na unidade para trabalhar com Saúde do Homem, os programas, campanhas ou ações que podem ser criados ou melhorados na unidade com vistas à maior adesão de homens e a existência de algum programa e/ou estratégia para trabalhar com a saúde de homens não-heterossexuais e/ou não-cisgênero (gays, bissexuais e, também, travestis e transexuais).

As respostas foram analisadas e organizadas em três eixos para compor este trabalho. Assim, discutiremos, a seguir, a PNAISH a partir do conhecimento e experiência

das gestoras das USF pesquisadas considerando: 1) o homem e os cuidados com a saúde; 2) o homem nas unidades de saúde; 3) o “homem” dissidente.

2.1. O homem e os cuidados com a saúde

O homem descrito pelas gestoras é – ou tem performance de – forte, viril, heterossexual, reprodutor, que não demanda cuidados em saúde. Esse perfil não é exclusivo do município de Santo Antônio de Jesus – BA, uma vez que também pode ser verificado em outros estudos quando tais sujeitos são colocados em oposição às mulheres, essas entendidas como pessoas que nasceram com vagina e atuam dentro de padrões femininos (AQUINO, 2005; GOMES, 2003; GOMES & NASCIMENTO, 2006).

De modo geral, os homens iniciam os cuidados com a saúde quando idosos em função de sintomas decorrentes de hipertensão e/ou diabetes. A G-USF4 afirmou que a dificuldade em convocar e manter os homens na unidade impossibilita traçar um perfil dos presentes: “Eu não tenho como instituir o perfil de uma população que eu não

consegui atingir ainda”. Tal assertiva pode ser lida a partir do recorte de faixa etária

estipulado pela pelos princípios e diretrizes da PNAISH ou pela heterogeneidade de homens que não estão presentes nas unidades de saúde por questões relacionadas a raça/cor/etnia, orientação sexual, gênero, situação de rua etc. A G-USF10 relatou existir apenas dois homens jovens como pacientes, entretanto, vinculados a programas relacionados a doenças crônicas, situação que nos aponta um dos condicionantes para que tais sujeitos se apresentem nas unidades de saúde.

É um portador de ‘TB’ [Tuberculose], é um portador de ‘Hansen’ [Hanseníase], é um portador de hipertensão, diabetes, então, infelizmente... Eu tenho dois pacientes, jovens, 26 anos. Um, os dois têm ‘TB’, os dois são acompanhados por mim, mas, porque têm ‘TB’, que, se não tivessem, eles não viriam, né? (G-USF10).

A maior presença de homens idosos nas unidades da saúde revela uma característica importante de ser considerada a partir da PNAISH: a política foi instituída com foco no público de homens entre 25 e 59 anos, uma vez que estes não estão presentes nos serviços da Atenção Primária e demandam cuidados específicos que as políticas voltadas para crianças, jovens e idosos não contemplam.

O autocuidado e as práticas de manutenção da saúde parecem ser atribuições externas ao homem, para as quais ele é requerido por profissionais de saúde através de suas companheiras (núcleo cisgênero e heterossexual).

É bem complicado o homem, o homem, vir à unidade de saúde, né? Normalmente, quando vem é acompanhado da mulher, né, que a mulher traz por algum motivo ou pra vir mesmo quando tá sentido alguma coisa (G-USF3).

A justificativa apontada para essa ausência estaria tanto na cultura – naturalizada em comportamentos específicos ao gênero masculino – quanto na medicalização e no fácil acesso à farmácia, apresentado pela G-USF12. Schraiber et al (2010) discute a medicalização enquanto um componente reforçado pela cultura de gênero, no que diz respeito aos homens, que constitui barreira real para a manutenção de práticas de cuidado por estes e para a necessária mudança das instituições de saúde para com seus usuários. Nesse sentido, uma vez que a presença de homens nas unidades de saúde decorre da manifestação de sintomas incômodos, a supressão dos mesmos levaria à ausência desse público nos serviços de saúde:

É a questão do acesso fácil da farmácia e... alguns pensam, realmente, que a doença não vai chegar, ou, pelo fato de ser um homem, questão de vergonha também de tá no posto de saúde porque todo mundo vai dizer “ó, fulano tá doente pra tá no posto” (G-USF12).

2.2. O homem nas unidades de saúde

As discussões em saúde do homem têm sido direcionadas para o sujeito masculino dotado de próstata e pênis (AQUINO, 2005; GOMES, 2003; GOMES & NASCIMENTO, 2006; NASCIMENTO & CARRARA, 2012; FIGUEIREDO, 2005; GOMES, NASCIMENTO & ARAÚJO, 2007; GOMES et al, 2011). É esse o homem, na maioria das vezes, reprodutor e pai, representado pela fala das entrevistadas: ele não possui demandas próprias para serem trabalhadas em instituições de saúde, pouco se conhece sobre suas necessidades em saúde e como lidar com elas, restando a comparação com a saúde da mulher e as práticas baseadas em um modo de fazer já existente.

As gestoras pesquisadas G-USF4 e G-USF8 apresentaram a saúde do homem como igual à saúde da mulher. Decorre dessa afirmação a necessidade de apontar que os fatores de morbimortalidade que atingem os homens são distintos pela forma ou frequência daqueles que atingem as mulheres. Além disso, no momento em que a saúde é trabalhada a partir do par binário homem-mulher, deixamos uma gama de sujeitos isentos de cuidados. Primeiro porque o entendimento de homem e mulher sustentado obedece o critério de cisgeneridade, segundo porque as performances sexuais e de gênero dissidentes deste parecem esboçar sujeitos ininteligíveis para profissionais dos serviços de saúde. A problemática desta situação está na manutenção de práticas profissionais pautadas em modelos de reconhecimento de sujeitos padrões e da necessidade de enquadre de toda e qualquer pessoa que fuja à norma para que algum tipo de serviço ou ação em saúde lhe possa ser ofertada.

A presença de homens nas unidades básicas de saúde supõe certos condicionantes: práticas pontuais e curativas, preferência por profissionais homens e obtenção de recursos que lhes são urgentes (como medicação e atestados).

É, quando esses homens me aparecem aqui, eu brinco, falo, quando vejo esses homens aqui, eu brinco, “Tá querendo o que? Atestado, é?”, eles já dão risada. Porque é quando eles vêm procurar a unidade, quando tão querendo faltar um dia de trabalho, vêm pegar o atestado, mas pra se cuidar mesmo, pra fazer exame, os acompanhamentos, uma conversa, eles não vêm, é difícil (G-USF6).

Cabe destacar que a materialidade do corpo do homem parece ser desconhecida pelo mesmo e se apresenta enquanto questão a ser trabalhada por profissionais de saúde – a fim de garantir integração e acesso dos usuários aos serviços, bem como de afirmar que as possibilidades de ser homem se atualizaram e ultrapassaram o modelo branco, cisgênero, heterossexual, classe média, provedor e reprodutor.

Outro dia, eu já fui com um rapaz aqui e ele reclamou um bocado de coisa e eu pedi pra examinar a mama dele, que eu senti um pouco elevada pela camisa. Eu falei assim ‘Posso examinar sua mama?’, ele ficou assim, né, eu falei assim ‘por que o susto?’, ele ‘oxe, examina a mama é de mulher’, eu falei ‘não...’. Aí, eu fui explicar que homem também tinha câncer de mama e foi aquele susto, e ele ‘não, nunca ouvi falar isso’. Então, tem que trabalhar isso, porque eles acham que é difícil essas doenças com eles, entendeu? (G-USF6).

No que diz respeito às ações desenvolvidas para atrair e garantir a permanência dos homens nas unidades de saúde, algumas propostas foram criadas pelas gestoras. Uma gestora instituiu uma tarde de Saúde do Homem e a busca ativa, realizada pelos agentes comunitários de saúde na microárea, porém, afirmou que a adesão ainda era muito baixa. Outra gestora organiza uma feira de saúde do homem onde é possível trabalhar o programa de DST/AIDS e realizar exames. Em uma das unidades pesquisadas, a gestora criou a ação "Saúde Sexual na Adolescência", desenvolvida em uma escola da microárea em parceria com outros profissionais da rede de atenção à saúde. A ação tinha como foco o adolescentes e jovens adultos, entretanto, homens de diferentes faixas etárias, principalmente adultos, participaram das atividades propostas, o que garantiu maior contato destes com a USF. Umas das características importantes dessa ação foi ter sido realizada à noite, turno quando os homens não estão trabalhando.

Duas unidades organizaram um mutirão sobre saúde do homem para discutir câncer de próstata, realizar o teste de PSA (antígeno prostático específico), realizar palestras e incentivar a ida dos homens às unidades que estava em fase de aprovação. A equipe de outra unidade tem organizado uma visita às empresas que se localizam na área adstrita e que têm grande quantidade de homens trabalhando a fim de realizar palestras

socioeducativas que tratem de doenças sexualmente transmissíveis, apresentar os serviços disponíveis na unidade básica de saúde e indicar que cada um busque a unidade que lhe cobre para a realização de exames e prevenção de doenças.

2.3. O “homem” dissidente

A invisibilidade epistemológica do homem (FIGUEIREDO, 2005; CARRARA, 2005) surge como problematização: o que garante a manutenção de um (des)saber acerca do que é ser homem e sobre sua saúde?

A associação entre homem e masculinidade é sempre direta, ainda que se discutam questões acerca das masculinidades e feminilidades (AQUINO, 2005; GOMES, 2003; GOMES & NASCIMENTO, 2006; NASCIMENTO & CARRARA, 2012; FIGUEIREDO, 2005; GOMES, NASCIMENTO & ARAÚJO, 2007; GOMES et al, 2011; SCHWARZ, 2012; SILVA et al, 2012). A presença do pênis para localizar esse homem também é uma constante. Pode um homem não ser masculino? O pênis é a condição fundamental para o reconhecimento de um sujeito enquanto homem?

Embora a G-USF2 e a G-USF8 tenham feito menções à PNAISH e a sua implementação em suas falas, todas as gestoras indicaram não conhecer o conteúdo desse documento, fato que se apresentou condicionado à falta de treinamento e capacitação ofertados pelo Ministério da Saúde (G-USF4). O peso dessa situação gira em torno dos sujeitos que têm direito à assistência integral à saúde respaldada pela portaria, mas estão invisibilizados por profissionais que não compreendem ou pautam estratégias para sustentar essa garantia. É o que acontece com pessoas transexuais, travestis, gays e bissexuais.

Em nenhuma das unidades de saúde pesquisadas existem pessoas transexuais, travestis, gays e bissexuais vinculadas ou estratégias de saúde que visem seu cuidado. As gestoras pesquisadas (G-USF3, G-USF4, G-USF6) afirmaram que as ações de prevenção a doenças sexualmente transmissíveis compõem a única possibilidade de trabalho com tal público.

Uma das justificativas para a ausência de estratégias, segundo a G-USF1, é a inexistência de uma política específica para tais grupos. Entretanto, seja através da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem ou da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher, profissionais de saúde são convocadas(os) a propor ações e estratégias que vinculem esses sujeitos às instituições de saúde. Além disso, a Política Nacional de Saúde Integral LGBT compõe documento normativo que formaliza práticas de cuidado e atenção a lésbicas, gays, bissexuais e transexuais de modo a eliminar

a discriminação e o preconceito institucional e contribuir para a redução das desigualdades no Sistema Único de Saúde. Todas essas políticas se atravessam e requerem novas e atualizadas posturas profissionais.

Aqui, a gente não tem um programa específico, mas a gente atende a toda população. Como eu te falei, aqui, tem essa questão, às vezes, de falar a sexualidade, é mais difícil, né. A gente, às vezes, tem o programa do Prosad aqui, né... Programa do adolescente, aí que nesse programa a gente vai incluir algumas palestras falando sobre a sexualidade, sobre essas questões, mas, específico não. (...) Até porque vai contra os princípios também, de, de tá... é... a questão da... integralidade, né? De atender o paciente de forma integral. Isso aí não tem porque a gente fazer uma coisa diferenciada só pra atender essa demanda. Ou você acha que sim…? (Risos) (G-USF2).

O acesso de homens transexuais e de travestis à USF torna-se ainda mais dificultoso diante do despreparo de profissionais para atender suas necessidades e conceber suas singularidades.

Aqui na unidade não tem essas demandas, sabe, de, de, de, de, de, de, travestis, transexuais, não tem uma demanda grande, então, não tem como traçar uma estratégia porque você não tem como traçar, assim, um perfil socioepidemiológico. (...) Não sei por que eles não procuram a unidade de saúde, deve ser porque homem é homem, né? Então, eu acho que independente de ser transexuais, ser travesti, ainda vem aquela geração de que o homem, aquela educação antiga, de que o homem não precisa se cuidar, não precisa de saúde, de que o homem só precisa ser provedor da casa e chefe de família, independente de sexo... (G-USF5).

Não apenas a fixidez a um modelo de homem e do seu modo de se comportar constitui um risco, quando impede pensar o homem a partir de uma construção múltipla e que se diversifica em possibilidades de ser e estar no mundo, quanto preserva a violência institucional contra sujeitos que devem se comportar e performatizar suas vivências a partir do modelo de reconhecimento biológico. Assim, a genitália define sexo, sexualidade, gênero e comportamentos esperados socialmente. Ser travesti carregaria, então, a marca da masculinidade e manteria condutas de cuidado com a saúde tais quais aquelas esperadas para homens cisgêneros, como indicado na fala da G-USF5, ao passo de que o homem transexual teria suas demandas condicionadas ao modo de organização de uma mulher cisgênero. Essa naturalização do corpo incide com violência sobre os sujeitos e não está longe de ser constatada:

Não, não, ainda não. Porque, até porque mesmo, até porque mesmo, os que vem, os que já chegaram até mim foram pacientes mais idosos do HiperDia, então, o jovem, alguma coisa assim, pra outra anormalidade, não. Pra tratar de anormalidade, não, só vem mesmo pra consulta de HiperDia (G-USF9).

A naturalização dos corpos, dos comportamentos e das subjetividades pautadas diante de uma imagem identitária suposta a partir da genitália ratifica discursos e práticas

patologizantes. Considerar grupos de sujeitos como anormais pela performance que realizam encaminha processos de opressão e violência justificados por discursos científicos cuja proposta se assenta na higienização social (Foucault, 1979).

Travestis e transexuais. Talvez os sujeitos que mais possibilitaram desestabilizações nos conceitos de gêneros, estanques e normativos. O corpo de genitália peniana em performance feminina. O corpo de genitália vaginal em performance masculina. Ou o corpo em performance, fluido entre as possibilidades de ser e estar, entendido, como propõe Louro (2001), para além dos esquemas binários, dos limites das fronteiras estabelecidas pelos gêneros e tendo também essas fronteiras como possibilidade de legitimar-se no mundo.

É impossível considerar a PNAISH, seus princípios e diretrizes, sem ter em vista que as discussões em gênero e sexualidades tiveram grande importância para repensar os sujeitos e suas singularidades frente ao acesso às instituições de saúde. Apresentar as travestis no texto da portaria como público alvo é uma situação delicada, uma vez que a performance das mesmas é feminina. Entretanto, não são todas que buscam o seu reconhecimento enquanto mulher, bastando-lhes serem reconhecidas como travestis. Embora seu corpo apresente elementos relacionados ao masculino – pênis, próstata –, ele não constitui um corpo de homem e é esse o primeiro elemento a ser considerado por profissionais de saúde para garantir a permanência desses sujeitos.

Do mesmo modo, é preciso pensar quais estratégias são possíveis para os homens (e mulheres) transexuais nas unidades básicas de saúde. Pautá-las a partir da cisgeneridade tornam as condições de acesso ineficazes, uma vez que esse modelo produziu marcas de exclusão a transexuais ao longo dos anos. É preciso pensar o acesso das pessoas transexuais a partir das demandas dessa população, a partir de escuta qualificada. Os homens transexuais possuem uma trajetória própria de constituição de si, de performance, e, para que a PNAISH se efetive enquanto política de atenção integral à saúde do homem, deve considerá-los em sua integralidade.

3. Conclusão

O homem não está nas unidades de saúde, ele vai à unidade com vistas a solucionar questões pontuais. Entretanto, as poucas práticas e ações que visam a sua permanência ainda não são suficientes, fato que torna esses momentos como finalizadores de sua presença nesses espaços.

A ausência de ações em saúde para homens e, em especial homens trans e travestis – estas lidas como pessoas cobertas pela portaria ministerial, não enquanto homens –,

marca, não apenas, a fragilidade do nosso sistema de saúde em abarcar de modo integral e equânime o contingente de distintos sujeitos, como também uma estrutura institucional que reproduz diversas violências sobre estes. Se fixarmos a PNAISH aos cuidados que se voltam para as demandas do corpo portador de pênis, incorremos no risco de deslegitimar mulheres e homens transexuais, uma vez que as primeiras não necessitam realizar uma vaginoplastia e os demais investir em uma prótese peniana. O lugar das pessoas transexuais e travestis nas unidades básicas de saúde é um não-lugar. Inseridas na portaria, elas permanecem relacionadas aos homens cisgêneros e pensadas a partir deste ponto de vista, fato que reflete sua exclusão simbólica e concreta.

Reconhecemos as pessoas transexuais como sujeitos que desestabilizam cotidianamente o imaginário social sobre o que é ser homem, ser mulher, masculino e feminino e que garantem as movimentações necessárias para avançar por um sistema de saúde universal, integral e equânime. Reconhecemos, também, nas pessoas gays e bissexuais, a possibilidade de redimensionar os moldes da vivência do homem e gerar novos percursos de cuidado à saúde. Entretanto, destacamos a importância de repensar a inscrição das travestis nessa política para que as ações pautadas ao grupo não amplifiquem a transfobia e as caracterizem enquanto homens.

Nesse sentido, podemos considerar, a partir dos resultados da presente pesquisa, que a Portaria nº 1944/09 institui-se de forma frágil, sendo uma política pouco conhecida pelas unidades de saúde e sem desdobramentos práticos no município de Santo Antônio de Jesus – BA. Falta tanto capacitação profissional para redimensionar as práticas de atenção à saúde, quanto para pautar novas propostas de atuação frente aos sujeitos que esbarram na porta de entrada das unidades de saúde. Falta também que se discuta de forma estreita sobre gêneros e sexualidades junto às (aos) profissionais de saúde de modo que a concepção de sujeito esteja em constante processo de atualização para que suas performances não sejam naturalizadas nem passíveis sofrer de violências institucionais.

REFERÊNCIAS

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