DIAGNÓSTICO DE UM PROCESSO DE
SERVIÇO HOSPITALAR UTILIZANDO A
ÁRVORE DA REALIDADE ATUAL E O
FMEA: UM ESTUDO DE CASO
VANESSA PATZLAFF BRANDOLF (U)vanessa.onco@maededeus.com.br Isaac Pergher (U) eng.isaac@hotmail.com
Um dos principais fatores que motivam a satisfação dos clientes quando ocorre a busca por serviços hospitalares é a rapidez na informação confiável. Frente a essa questão, este estudo apresenta uma análise do processo de autorização de Radiioterapia feita por meio das metodologias FMEA de Processo e a Árvore da Realidade Atual (ARA). A utilização destas metodologias ocorre na seguinte ordem: primeiramente é construída a ARA tendo como meta, a identificação das possíveis “causas-raiz” e também, dos elementos secundários que formam o elo de ligação entre o problema focal e a causa-raiz. No segundo momento, as informações geradas com o desenvolvimento da ARA, são utilizadas no FMEA. Cabe ressaltar que essas informações não seguem uma ordem específica de alocação dos diferentes campos do FMEA. O uso da metodologia FMEA tem por objetivo, identificar os modos de falha que contribuem para que o processo permita o início do tratamento de Radioterapia sem a autorização prévia do convênio de saúde onde o paciente é associado. Os principais resultados refletem na construção de ações que objetiva eliminar ou reduzir os modos de falhas.
Palavras-chaves: Árvore da Realidade Atual, FMEA, Autorização
2 1. Introdução
Em processos de serviços hospitalares, um dos principais elementos que contribuem com a satisfação dos clientes em relação aos serviços prestados é a agilidade/confiabilidade na informação fornecida ao paciente e/ou familiar. Quando a organização hospitalar informa ao paciente que seu plano de saúde não cobre os custos do tratamento, no mesmo instante que o serviço é requisitado, esta situação atribui a decisão de pagamento pelo serviço para o solicitante, que será feita em modo particular. Entretanto, se a informação da não autorização do tratamento ocorre durante ou então, no final do tratamento, questões relativas à insatisfação e atrasos no pagamento são despertadas.
Neste sentido, o contexto deste estudo refere-se ao processo dos pacientes que procuram tratamento Médico de Radioterapia no COR (Centro de Oncologia Radioterápica). Atualmente, ocorrem casos onde o paciente inicia o tratamento sem que o serviço solicitado receba a autorização prévia do convênio ao qual o paciente é associado, para sua efetivação. Por causa dessa falha no processo de “Autorização de Radioterapia” pode ocorrer o atraso no envio da conta ao convênio, gerando atraso nos recebimentos dos valores referente aos serviços recebidos pelo paciente com impacto na sustentabilidade do serviço. Também existem situações em que o convênio firmado entre a operadora do plano de saúde e o paciente, não cobrem os custos de alguns procedimentos específicos.
Além das perdas provocadas pelo atraso no recebimento dos créditos, ocorre a insatisfação por parte dos pacientes em relação ao esclarecimento de informações prévias. Faz-se necessário a adoção de meios que possibilitem ao serviço informar, com antecedência, o paciente e/ou familiar da não cobertura do tratamento proposto, o que possibilitará a escolha pelo pagamento particular do tratamento ou busca de um serviço credenciado para realização de tal procedimento.
Diante dos elementos apresentados nos parágrafos anteriores, a pesquisa relata a utilização das metodologias Failure Mode Effect Analysis (FMEA) e Árvore da Realidade Atual (ARA), de forma conjunta e complementar, objetivando definir as variáveis que mais impactam no problema “início do tratamento de Radioterapia sem a autorização prévia do convênio”. A utilização destas metodologias ocorre na seguinte ordem: primeiramente é construída a ARA (Árvore da Realidade Atual) tendo como meta, a identificação das possíveis “causas-raiz” e também, dos elementos secundários que formam o elo de ligação entre o problema focal e a causa-raiz. No segundo momento, as informações geradas com o desenvolvimento da ARA, são utilizadas no FMEA. Cabe ressaltar que as informações obtidas com o uso da ARA, não seguem uma ordem específica de alocação dos diferentes campos do FMEA. O uso da metodologia FMEA tem por objetivo, identificar o principal “modo de falha” no processo de autorização que mais contribui para a ocorrência do problema, por meio do cálculo do RPN. Neste estudo, são desenvolvidas propostas de melhoria com base nas informações geradas por meio do RPN e pelo grau de Severidade existente, visando reduzir/eliminar as perdas derivadas do problema focal, melhorando o nível de satisfação dos clientes em relação à instituição pesquisada e a agilidade no serviço prestado.
3 A justificativa da realização desta pesquisa refere-se à melhoria da qualidade do processo de autorizações do tratamento de Radioterapia, o qual impacta diretamente na qualidade percebida pelo cliente.
2. Metodologia de Pesquisa
Neste artigo, usa-se como estratégia metodológica o Estudo de Caso. Segundo Yin (2001), ao utilizar essa abordagem, se obtém uma vantagem distinta quando se faz uma questão do tipo “como” ou “por que” acerca de um conjunto contemporâneo de acontecimentos, a respeito dos quais o pesquisador tem pouco ou nenhum controle.
No que diz respeito aos objetivos, o trabalho pode ser classificado como exploratório e foca no uso do FMEA de Processo e da Árvore da Realidade Atual, como ferramentas auxiliares na determinação dos “modos de falha” pertencentes ao processo de Autorização de Radioterapia, ocorrendo em algumas situações, a permissão do início do tratamento, sem a devida liberação do convênio em que o paciente é associado. No que tange às informações geradas pela utilização destas metodologias, destaca-se a possibilidade da construção de ações de contenção/eliminação dos modos de falha mais significantes e assim, as perdas derivadas do problema analisado nesta pesquisa podem ser minimizadas.
3. Análise dos Modos de Falha e Efeitos (FMEA – Failure Mode and Effect Analysis)
Para Helman e Andery (1995), o FMEA é conceituado como uma técnica de análise de projetos (de produtos ou processos, industriais e/ou administrativos) usada para identificar todos os possíveis modos potenciais de falha, bem como, determinar o efeito de cada modo sobre o desempenho do sistema estudado (produto ou processo), frente a um raciocínio dedutivo.
Alguns exemplos de aplicação desta metodologia são apresentados a seguir: i) Zambrano e Martins (2007) aplicaram o método FMEA para avaliação do risco ambiental durante o processo produtivo de empresas de pequeno porte. Os estudos de caso foram realizados em seis empresas de pequeno porte da cidade de São Carlos - SP pertencem aos setores: metal mecânico, alimentício, têxtil, de plásticos, uma empresa de kits para diagnóstico em laboratórios de análises clínicas e uma marmoraria; ii) Rosa e Garrafa (2009) utilizaram o FMEA como ferramenta auxiliar no desenvolvimento de uma metodologia para priorizar modos de falha e seus efeitos associados, visando determinar ações preventivas para aperfeiçoar processos no cultivo agrícola de canola, com foco no subprocesso colheita; iii) Roos, João e Rosa (2008) desenvolveram um modelo para gestão de riscos ocupacionais, através da utilização da ferramenta FMEA e modelo de gestão de processos, o qual foi testado e validado em um estudo de caso, mais especificamente em uma empresa distribuidora de combustíveis; iv) Rotondaro (2002) desenvolveu um modelo denominado SFMEA (Análise do Efeito e Modo da Falha em Serviços), o qual visa prevenir a ocorrência de falhas durante a produção dos serviços, sendo este, desenvolvido a partir da técnica FMEA; e v) Chen (2007) propõe a utilização do FMEA de forma sinérgica com a metodologia de Interpretive structural model, a qual fornece um índice quantitativo denominado UPN, que pode ser utilizado em paralelo ao RPN, para seqüenciar ações de melhoria. Em ambientes hospitalares, o FMEA tem sido utilizado como ferramenta de auxílio no desenvolvimento de ações de melhoria e também na gestão dos riscos envolvidos nos processos. Nesta linha, se destacam os seguintes estudos: i) Spath (2003); ii) Paparella (2007); e iii) Trucco e Cavallin (2006).
4 Nesta pesquisa, será utilizado o FMEA de Processo, que conforme Aguiar e Salomon (2007), é conceituado como um método analítico para detectar e eliminar problemas potenciais de forma sistemática e completa, sendo este, utilizado pela equipe responsável pela manufatura, tendo como finalidade a avaliação dos modos de falha do processo, bem como suas causas e mecanismos de controle.
Com base nos elementos severidade, ocorrência e detecção, o método FMEA leva à priorização de quais modos de falha acarretam os maiores riscos ao cliente e que, portanto, merecem atenção (FERNANDES e REBELATO, 2006).
3.1. Estrutura do FMEA
A estrutura do FMEA pode variar conforme cada organização que aplica essa técnica. No entanto, as modificações feitas promovem sinergias com outros métodos, mantendo o escopo central de aplicabilidade. A estrutura base do FMEA é apresentado na Figura 1.
Figura 1 – Estrutura do FMEA. Fonte: Adaptado de Paladay (1997).
O conceito de cada elemento pertencente à estrutura apresentada na Figura 1 será relatado a seguir (PALADAY, 1997): No “Cabeçalho” são descritas as seguintes informações: i) do que se trata o FMEA; ii) quais os integrantes da equipe; iii) quais as influências que motivaram este desenvolvimento; iv) data de início; v) responsáveis; iv) qual é o produto, processo ou serviço que será analisado; e vii) outras informações que a organização julgar necessária. Na coluna “Funções”, são relatados os papéis que o projeto, processo, ou serviço deve fazer para satisfazer os clientes. No campo referente aos “Modos de Falha”, é descrito a maneira de como o projeto, processo ou serviço deixa de desempenhar cada um dos papéis (tarefas a serem feitas para satisfazer as expectativas dos clientes) descritos anteriormente na coluna “Funções”. É ponderada a maneira pela qual o elemento estudado por vir a fracassar na sua função estabelecida. Posteriormente, são analisados e descritos na coluna “Efeitos”, as conseqüências da ocorrência dos “Modos de Falha” abordados. Neste estudo, a avaliação é feita utilizando a escada descrita no Quadro 1.
Classe Efeito (Severidade do Efeito no processo de
autorização de Radioterapia)
10 Não envio para o convênio
Não é desencadeado o processo de autorização para o convênio
5
Início do tratamento sem a resposta do convênio
Paciente inicia o tratamento sem a autorização Paciente não tem a certeza de que seu
procedimento será autorizado
9
Atraso no envio do plano para o convênio
Demora da resposta do convênio
8 Aumento do tempo que o paciente aguarda para
iniciar o tratamento
7 Atraso na resposta do convênio Atraso do início do tratamento do paciente
6 Gerar ponto de auditoria Mais um processo a ser incorporado gerando
aumento do leadtime
5 Retrabalho das atividades Aumento do leadtime do processo
4 Pessoa para cobrar novamente o
preenchimento
Aumento das atividades do profissional Atraso no envio do plano para o convênio
Quadro 1 – Escala de Severidade. Fonte: Adaptado do Manual FMEA 4º edição.
Na coluna “Causas” são listadas todas as causas ou razões possíveis que poderiam resultar no modo de falha descrito na coluna “Modo de Falha”. São listados na seção “Ocorrências” a freqüência com que ocorre o modo de falha, sendo possível a utilização de históricos de acontecimentos, bases de dados, entre outros, para uma melhor análise. Duas questões podem auxiliar nesta etapa: i) “com que freqüência o modo de falha ocorrerá” e ii) “com que freqüência a causa do modo de falha ocorrerá”. Para esta questão, existem tabelas que contribuem na seleção de valores para a Ocorrência, a partir de um padrão de freqüência e uma escala pré-definida. O Quadro 2 apresenta a escala de Ocorrência utilizada no desenvolvimento do FMEA.
Os tipos de controles/sistemas a serem empregados, visando detectar cada modo de falha, são descritos no campo “Controles”. A “Detecção” é definida, com base nos controles planejados ou utilizados, qual a probabilidade de detectar o modo de falha. O Quadro 3 ilustra a escala de Detecção utilizada neste trabalho, visando auxiliar na determinação dos índices para cada modo de falha a partir dos controles delineados.
Probabilidade de falha
Ocorrência de Causa - PFMEA
Classificação (Incidentes por itens)
Muito Alta > 1 por 1 10
Alta 1 em 5 9 1 em 10 8 1 em 15 7 Moderada 1 em 18 6 1 em 20 5 1 em 25 4 Baixa 1 em 50 3 1 em 70 2
6
Muito Baixa A falha é eliminada através de
controle preventivo 1
Quadro 2 – Escala de Ocorrência. Fonte: Adaptado do manual FMEA 4º edição.
Oportunidade para Detecção
Probabilidade de detecção por controle de
processo Classificação Probabilidade de detecção Nenhuma oportunidade de detecção
Nenhum controle de processo. Não se pode
detectar. 10 Praticamente impossível Detecção do problema pós-processamento
Detecção do modo de falha pós-processamento, pelo operador, através de meios visuais / táteis / audíveis.
8 Remota
Detecção do problema na origem
Detecção do modo de falha, na estação, pelo operador, através de meios visuais / táteis / audíveis, ou pós-processamento.
6 Muito baixa
Detecção do problema pós-processamento
Detecção do modo de falha pós-processamento da atividade pelo digitador que irá impedir processamento subseqüente.
4 Moderadamente
Alta
Quadro 3 – Escala de detecção. Fonte: Adaptado do manual FMEA 4º edição.
É calculado para cada modo de falha o valor do (RPN) “Graus de Prioridade de Risco”. Este indicador é utilizado para nortear as ações de correção e melhoria. O modelo de cálculo é dado pela multiplicação do índice da Severidade, Ocorrência e Detecção. De modo geral, as ações de melhoria devem ser norteadas da seguinte maneira: i) para um modo de falha que apresenta um alto valor de RPN e baixo valor de Severidade; e ii) para um modo de falha que apresente alto índice de Severidade e pode, ou não apresentar, o maior valor de RPN. No campo “Ações Recomendadas” são abordadas quais as ações objetivando: i) prevenir os problemas potenciais; ii) reduzir a severidade/conseqüências dos problemas potenciais; iii) aumentar a probabilidade de detectar os problemas antes de chegarem ao clientes; e iv) fornecer ao cliente mecanismos de detecção ou advertência precoce no caso de problemas que envolvam alta severidade. Por fim na coluna “Status” são avaliados os custos relativos à implantação das ações de recomendação, bem como, é feita uma análise da possibilidade de surgimento dos novos modos de falha derivados dos métodos propostos para prevenir os Modos de Falha inicial, apresentados no FMEA.
4. Árvore da Realidade Atual (ARA)
A Árvore da Realidade Atual (ARA) é uma das cinco ferramentas que fazem parte o Processo de Pensamento da Teoria das Restrições. Para Cox e Spencer (1998), a Árvore da Realidade Atual fornece mecanismos para: i) identificar o impacto de políticas, procedimentos e ações em uma determinada área ou em toda a organização; ii) comunicar, clara e concisamente, a causalidade dessas políticas, procedimentos e ações; iii) identificar claramente o problema central frente a uma situação; iv) formar uma equipe de trabalho direcionada a resolver o problema.
7 Conforme Alvarez (1995), a interpretação da ARA deve ser feita a partir da causa, da seguinte forma: se ocorre a “causa” então o “efeito” se manifesta.
5. Estudo de caso
Nesta seção, são apresentadas as particularidades do processo de Autorização de Radioterapia. O processo inicia pela chegada do paciente com diagnóstico de câncer, sendo realizadas diversas etapas até o término do tratamento de Radioterapia. Para fins de delimitação desta pesquisa, será estudado apenas o processo de autorização deste tratamento.
Após a realização da consulta médica no paciente e sendo identificada a real necessidade de tratamento radioterápico, o Médico faz o preenchimento manual do plano de tratamento que já está fixado ao prontuário do paciente. O Médico faz a entrega do prontuário para secretária que verifica o preenchido do plano de tratamento e entrega para o setor de digitação. O plano de tratamento contém as seguintes informações: i) dados de identificação do paciente que já foram preenchidos previamente pela recepcionista, no instante de ingresso do paciente; ii) informações do diagnóstico; e iii) itens do tratamento que são preenchidos pelo Médico. Este formulário foi desenvolvido, pela unidade de tratamento radioterápica, baseado nas informações mínimas solicitadas pelos convênios para facilitar a digitação.
Através da secretária do Médico, o setor de digitação recebe o plano preenchido manualmente para digitação em formulário eletrônico. Nesta fase, são descritas também, as especificações de códigos, pertencentes a cada convênio. Caso o digitador perceba a falta de preenchimento de alguma informação, o plano é devolvido para secretária do Médico, sendo solicitado o preenchimento das informações faltantes. Posterior ao preenchimento das informações faltantes, o plano é reenviado para o setor de digitação. Este formulário é padrão para todos os convênios e na maioria dos casos, são digitados no mesmo dia. Caso um plano seja preenchido pelo Médico no término do expediente do setor de digitação, este plano é enviado para o setor e permanece em espera do processo até o dia seguinte.
Após a digitação, o plano é enviado para o setor de auditoria, que verifica a conformidade das informações contidas no plano. Nesta etapa, é observada no plano, a correta digitação dos dados referentes ao tipo de tratamento estabelecido pelo Médico, de acordo com uma tabela padrão de códigos definida previamente com o convênio. Quando o setor de auditoria aprova a digitação do plano, este é repassado para o setor de digitação, que encaminha o plano para a assinatura do Médico. Uma vez reprovado o plano, este é enviado para o setor de digitação para correção dos erros e posteriormente, é realizada nova auditoria. Cabe ressaltar a possibilidade de ocorrência de esperas durante a etapa de obtenção de assinatura do médio, devido a não disponibilidade em tempo integral dos Médicos na unidade radioterápica.
Posterior à assinatura do Médico, o plano retorna para o setor de digitação, que o despacha para o setor de autorizações. Neste setor, ocorre o envio do plano para o convênio. Este envio pode ser realizado por telefone, através da solicitação de uma senha de autorização, por fax ou pela internet sendo preenchido um formulário online específico para cada convênio. Todas as informações solicitadas pelos convênios já estão contempladas no formulário em papel. Cabe ressaltar que esta atividade é realizada por um funcionário que desempenha diversas atividades, esta não sendo prioridade, podendo gerar uma espera do processo.
Após o envio ao convênio, é aguardado o retorno e parecer, sendo o tempo máximo de resposta igual a 72horas. Contudo, esta informação apresenta um elevado grau de desvio padrão.
8 A resposta do convênio pode ser de três maneiras: i) autorização reprovada; ii) autorizada; e iii) pendente. Quando o convênio reprova o tratamento solicitado, imediatamente o paciente e/ou familiar deve ser informado. Se o convênio deixa a autorização pendente de liberação, este fato motiva a necessidade de envio de informações extras, antes da definição do parecer. Neste sentido, faz-se necessário identificar e buscar as informações solicitadas, para responder e/ou encaminhar aos convênios. Para esta situação, é necessário esperar novamente, um prazo de 72horas para obter um novo parecer do convênio. Quando o convênio autoriza o tratamento o paciente está liberado para agendar o início da Radioterapia. Após a realização de todas as sessões da Radioterapia, em média com duração de 5-8 semanas, a conta do paciente deve ser encaminhada ao faturamento para cobrança.
6. Desenvolvimento da ARA e FMEA de processo
A escolha pela construção da ARA foi feita devido a sua característica metodológica de auxiliar no processo de pensamento, referente ao entendimento dos possíveis fatores, conceituados como “causas-raiz” que fazem com que o processo admita a liberação do paciente para iniciar o tratamento de Radioterapia, se a prévia autorização do convênio. Na Figura 4 é ilustrada a ARA, sendo utilizado para o desenvolvimento do FMEA de processo, as “causas-raiz” e os fatores que ligam essas causas ao problema focal. O uso das informações geradas na ARA não seguiram uma seqüência determinada de alocação nos campos do FMEA. No entanto, a partir do desenvolvimento da ARA, foi possível promover o aprendizado na equipe envolvida na construção, no que tange os princípios que motivam a ocorrência do problema abordado nesta pesquisa e a partir deste conhecimento foi desenvolvido o FMEA de processo.
Após a construção da ARA, foi desenvolvido o FMEA, utilizando as informações geradas na ARA. A seguir, é apresentada uma descrição das oito funções que o processo de liberação para Radioterapia deve praticar.
1) Preenchimento das informações médicas no plano de tratamento: Os modos de falha identificados neste processo podem gerar o preenchimento incompleto das informações médicas que acarretam a necessidade de uma pessoa cobrar as informações não preenchidas ou o não preenchimento das informações que acarreta o não envio do plano de tratamento ao setor de digitação. A criação de um processo de auditoria neste processo aumentaria o leadtime do processo, agregando demora e burocracia.
2) Recebimento do plano de tratamento manual: O modo de falha identificado neste processo é o extravio do plano preenchido manual por não ter um local de armazenagem deste plano quando o digitador não encontra-se em seu local de trabalho. Atualmente não existe controle neste processo, pois o digitador não sabe quais planos foram preenchidos e devem ser digitados.
3) Digitação do plano de tratamento em formulário eletrônico: O modo de falha identificado neste processo é a digitação errada das informações que acarretam o retrabalho das informações após a revisão da auditoria que faz a conferência desta digitação. Foi identificado que as causas destas falhas estão relacionadas a falta de atenção do digitador, falta de treinamento específico para realizar esta atividade e falta de procedimento que informe ao digitador as alterações de códigos dos convênios quando houver alguma modificação.
4) Auditoria do formulário eletrônico: A falha identificada neste processo é o atraso da liberação do plano revisado acarretando um aumento do leadtime do processo e atraso no envio para o convênio. Esta auditoria é realizada por um profissional estratégico na empresa, com
9 diversas atividades sendo desenvolvidas. O treinamento do digitador para realizar esta auditoria eliminaria uma etapa do processo conseqüentemente reduzindo o leadtime do processo. 5) Solicitar a assinatura do Médico: Por exigência do convênio, faz-se necessário que o Médico solicitante assine o plano. Como os Médicos não disponibilizam tempo integral no serviço gerasse um atraso na assinatura ocasionando um atraso na liberação do plano para envio ao convênio. Não existe controle neste processo.
6) Enviar para o convênio: Até este processo foi feita a preparação correta do plano para envio ao convênio que torna-se uma etapa fundamental e necessária para a autorização do procedimento. A demora do envio do plano ao convênio gera um atraso na resposta e liberação da autorização.
7) Resposta do convênio: Após o envio do plano ao convênio temos a resposta à solicitação que em muitos casos pode demorar mais tempo que o estabelecido para o retorno. Esta situação pode gerar o início do tratamento do paciente sem a prévia autorização. Este atraso pode ser ocasionado pelo atraso do envio, pelo serviço, do plano e pela falta de organização do convênio que extravia os documentos e não solicita o reenvio. É identificado que o plano não está em processo de análise somente se o retorno do convênio demora a chegar e o serviço faz contato por telefone para verificar a demora.
8) Paciente liberado para agendar a Radioterapia: O agendamento do início da Radioterapia é feito sem a checagem da resposta do convênio para a autorização acarretando o início do tratamento sem a autorização. É identificado que o convênio não liberou o tratamento depois que o paciente iniciou o tratamento. Quando este processo é identificado, faz-se necessário comunicar imediatamente o paciente que fica incomodado, pois a informação foi posterior ao início do tratamento.
6.1. Resultados obtidos e Análise
A partir do desenvolvimento do FMEA apresentado no Quadro 4, é possível observar através do maior valor obtido no RPN, bem como o valor da Severidade, os modos de falha mais impactantes. Com este foco, as ações de melhoria são definidas da seguinte maneira: se o modo de falha apresentar um alto valor de RPN e baixo valor de Severidade, ou então, para um modo de falha que apresente alto índice de Severidade, podendo ou não ilustrar o maior valor de RPN.
No Quadro 5, é ilustrado uma lista que propõe uma seqüência de implantação das “Ações recomendadas” pela equipe que desenvolveu a ARA e o FMEA. É válido ressaltar que as práticas de melhoria no processo, iniciam pelo desenvolvimento de um processo para verificar a resposta do convênio de saúde, antes do agendamento de início do tratamento, bem como a criação de um indicador que monitore o tempo de retorno da resposta da solicitação feita para o convênio e por fim, a possibilidade de padronização e conscientização da equipe para importância da digitação correta e informação das alterações de códigos e negociações por e-mail.
Por se tratar de um processo de serviços hospitalares, onde o tipo de informação gerada provoca impactos significativos na satisfação do cliente, bem como o atraso no recebimento da fatura, as “Ações de recomendação” serão implantadas de forma paralela, através da definição de equipes de melhoria, onde cada equipe será responsável pela implantação de um grupo de propostas.
10
T
ipo Modos de Falha
Severid ad e RPN Ações recomendadas Seqüência de prio rida de s 1 Preenchimento incompleto
4 96 Treinamento da secretária para melhor identificação correta
das informações
5
6 288 Conscientização da equipe médica para importância do
preenchimento Atraso no
preenchimento do plano
10 360 Definição de um método de controle dos planos abertos sem
definição do tipo de tratamento
2
2 Extravio do plano 10 300 Definir um local adequado e treinar equipe
3 Digitação errada 5
100 Analisar a possibilidade de padronização
6
120 Trabalho de conscientização da equipe para importância da
digitação correta
80 Informação das alterações de códigos e negociações por
4
Aumento do leadtime do processo
9
450 Criar um indicador que meça o tempo de atravessamento
3
Atraso na liberação do
plano revisado 540
Treinamento da digitadora para realizar esta auditoria no momento da digitação do plano
5 Atraso na liberação do
plano assinado 9 540 Criar assinatura digital para cada Médico
6
Demora no envio
7 420
Criar uma lista de atividades priorizando as mais importantes
4
Alocação desta atividade para outro posto de trabalho Conscientização da equipe para o rápido envio do plano para o convênio
7 Demora no retorno da
resposta do convênio 10 600
Criar indicador para monitorar o tempo de retorno da informação do convênio
1
8
Não existe verificação sobre o parecer antes de agendar a Radioterapia
10 600 Estabelecer processo de verificação antes do agendamento e
treinar equipe
Quadro 4 – FMEA de Processo de liberação de Radioterapia. Fonte: Autores
7. Conclusão
O presente estudo teve por objetivo analisar o processo de autorização de Radioterapia, onde o problema focal estudado é a liberação do paciente para iniciar o tratamento de Radioterapia sem a prévia autorização do plano de saúde, onde o paciente solicitante do serviço é associado. Nesta análise foram utilizadas como ferramentas auxiliares o FMEA e a ARA. Primeiramente foi desenvolvida a ARA que é uma metodologia voltada ao processo de pensamento, onde os resultados obtidos foram utilizados nos campos do FMEA, sem qualquer
11 seqüência ordenada. Para tanto, poderia ser possível a utilização da ARA como ferramenta para contribuir na definição dos efeitos dos modos de falha, ou então, para validar a seqüência de realização das ações de recomendação. Essa flexibilidade é admissível devido às relações possíveis de serem construídas por meio da relação “se” e “então” posteriormente a lista de prováveis causas que propiciam a ocorrência de determinado problema. Como proposta de trabalho futuro, a intenção é expandir a análise feita neste estudo, utilizando a metodologia de Pensamento Sistêmico e FMEA, para analisar o processo de Quimioterapia, onde também ocorrem problemas de liberação para tratamento sem a prévia autorização do convênio.
Figura 2 – Árvore da Realidade Atual. Fonte: Autores.
LEGENDA
CR Causa raiz
Retrabalhos
Ocorre a falta de verificação sobre o parecer do procedimento antes de agendar a Radioterapia
Extravio do plano
Digitação errada
Falta de priorização das atividades do setor
Ausência do auditor responsável
Falta de uma pessoa que conheça o processo para fazer a auditoria na falta do auditor Excesso de outras atividades na
rotina da auditoria
Aumento do leadtime auditoria Atrasos na obtenção da assinatura do
Médico responsável, validando a aprovação da autorização do tratamento
Falta de atenção do Médico
Preenchimento incompleto das informações médicas no plano de tratamento.
Falta de conscientização da importância do processo (Médicos)
Atraso no preenchimento do plano
Atraso na conclusão total do requerimento
O digitador não é informado imediatamente quando ocorre a troca de um código ou novas negociações motivadas pelo convênio
Falta de treinamento e atenção Excesso de trabalho
(Médicos)
Início do tratamento de Radioterapia sema autorização prévia do convênio
O paciente tem necessidade de iniciar o tratamento
imediatamente, por causa do estado atual de saúde dos pacientes
Demora na análise que libera o procedimento por parte do convênio
Maior o tempo para a obtenção da informação referente à liberação do procedimento
Demora no envio do plano auditado e já assinado pelo Médico
CR CR CR CR CR CR CR CR CR CR Falta de sincronização das agendas dos (Médicos)
CR
Tratamento a ser aplicado não esta definido pelos Médicos
CR CR
13
FMEA – Análise de Efeitos e Modos de Falha
Processo: Autorização de Radioterapia Responsável pelo processo: ___________ FMEA N°: 01/2009 Equipe: _______________________ Data: ___/___/____ Pág: 1 a 2
Data FMEA (Início): 03/12/2009 Preparado por: AUTORES
Tipo Funções Modos de Falha Efeitos
Severida de Causas Oc orr ências Controles Detecção RPN Ações recomendadas 1 Preenchimento das informações médicas no plano de tratamento Preenchimento incompleto Cobrar novamente o preenchimento 4 Falta de conscientização da urgência no processo 3 Secretária do Médico visualiza de forma rápida se o plano foi preenchido sem um procedimento e treinamento correspondente a atividade de revisão 8 96 Treinamento da secretária para melhor identificação correta das informações
Gerar ponto de
auditoria 6
Falta de atenção do Médico
Excesso de trabalho do Médico
6 288
Conscientização da equipe médica para importância do preenchimento Atraso no preenchimento do plano Atraso no envio do plano para o convênio 10
Falta de atenção do médico
Falta de definição do tipo do tratamento a ser aplicado no paciente
6 Conferência pela
secretária 6 360
Definição de um método de controle dos planos abertos sem definição do tipo de tratamento
2 Recebimento do plano de
tratamento manual Extravio do plano
Atraso no envio do plano para o convênio
10
Ausência de local padrão e identificado para armazenagem 3 Não existe 10 300 Definir um local adequado e treinar equipe
14 3 Digitação do plano de tratamento Digitação errada Retrabalho 5 Padronização do formulário e códigos 5 Já existe um setor de 4 100 Analisar a possibilidade de padronização
15 em formulário eletrônico Falta de treinamento e atenção 6 auditoria para checagem desta falha 120 Trabalho de conscientização da equipe para importância da digitação correta Falta de um procedimento que informe o digitador imediatamente quando ocorre a troca de um código ou novas negociações motivadas pelo convênio 4 80 Informação das alterações de códigos e negociações por e-mail 4 Auditoria do formulário eletrônico Aumento do leadtime do processo Atraso no envio para o convênio do plano de tratamento 9 Excesso de atividades na rotina da auditoria 5 Não existe 10 450 Criar um indicador que meça o tempo de atravessamento Atraso na liberação do plano revisado Falta de uma pessoa que conheça o processo para fazer a auditoria na ausência do auditor 6 10 540 Treinamento da digitadora para realizar esta auditoria no momento da digitação do plano 5 Solicitar a assinatura do Médico Atraso na liberação do plano assinado Atraso no envio para o convênio 9 Falta de sincronização das agendas dos Médicos 6 Não existe 10 540 Criar assinatura digital para cada Médico 6 Enviar para convênio Demora no envio Atraso na resposta do convênio 7 Falta de priorização das atividades 6 Não existe 10 420
Criar uma lista de atividades priorizando as mais importantes Conscientização da equipe da importância do processo 6 Alocação desta atividade para outro posto de trabalho Conscientização da equipe para o rápido envio do plano para o convênio 7 Resposta do convênio Demora no retorno da resposta do convênio Início do tratamento sem a resposta do convênio 10 Deficiências dos processos internos do convênio. 6 Não existe 10 600 Criar indicador para monitorar o tempo de retorno da informação do
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Quadro 5 – FMEA de Processo de liberação de Radioterapia. Fonte: Autores
convênio 8 Paciente liberado para agendar a Radioterapia Não existe verificação sobre o parecer do procedimento antes de agendar a Radioterapia Início do tratamento sem autorização 10 Falta de um procedimento que gerencie esse modo de falha 6 Não existe 10 600 Estabelecer processo de checagem antes do agendamento e treinar equipe
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