Icterícia Neonatal. Caso Clínico: - Maternidade Climério de Oliveira -

(1)

Caso Clínico:

Icterícia Neonatal

--

Maternidade Climério de Oliveira

-

-Internos

Internos: Carolina Lima, Janine : Carolina Lima, Janine CasqueiroCasqueiro, João Paulo, João Paulo Maciel e Maria Vargens

Maciel e Maria Vargens Orientadores

Orientadores: Dr. Hélio Queiroz Filho e Dra. Renata : Dr. Hélio Queiroz Filho e Dra. Renata Pitangueira

(2)

História Clínica

QP:

Icterícia com 35h de vida

HMA:

RN apresentou icterícia com 35

horas de vida na ausência de outros

sinais ou sintomas.

(3)

História Materna:

Parto

:

PSNV, NV PSNV, NV ♂♂ ..ApgarApgar 9 9 →→ 9 (1° e 5°min9 (1° e 5° ). ). Capurro

Capurro Somático = 40 sem, PC= 33 cm e Peso = 2.855 Somático = 40 sem, PC= 33 cm e Peso = 2.855 grgr. . Placenta sem alterações. 1° exame físico do RN não alterado.

Placenta sem alterações. 1° exame físico do RN não alterado.

z

z 31 31 anosanos, , negranegra, , parceiroparceiro únicoúnico

z

z GG₂₂PP₁₁AA₀₀ (parto há 10 anos, nega história de icterícia no (parto há 10 anos, nega história de icterícia no

primigesto

primigesto).). z

z PréPré--natal a partir do 3º mês de gestação, 05 consultas, s/ natal a partir do 3º mês de gestação, 05 consultas, s/

intercorrências

intercorrências.. z

z Nega tabagismo, Nega tabagismo, etilismoetilismo, , hemotranfusõeshemotranfusões..

z

z História de História de SífilisSífilis tratada há 05 anos, VDRL de seguimento (tratada há 05 anos, VDRL de seguimento (--) )

pós

pós--tratamento tratamento z

z Sorologias (realizadas no Sorologias (realizadas no 2º 2º trimtrim. de gestação. de gestação) negativas para ) negativas para

sífilis,

sífilis, HepHep B., HIV, HTLV. B., HIV, HTLV. IgGIgG (+) e (+) e IgMIgM ((––) para Rubéola, ) para Rubéola, Toxoplasmose e CMV

Toxoplasmose e CMV

z

(4)

Hb, Ht, Ret., BT, BD, BI GS mãe e RN, CD

Evolução

¾RN aceitando dieta, diurese e dejeções presentes. ¾35 h de vida: Icterícia +/IV (Zona 3 de Kramer)

¾60 h de vida: Icterícia ++/IV (Zona 2) e +/IV (Zona 3)

Zona 1: 4 a 7 mg/dl;

Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl; Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl;

Zona 4: 9 a 17 mg/dl; Zona 5: > de 15 mg/dl.

(5)

Exames

Laboratoriais

_{Laboratoriais}

GsRh RN e mãe: A+ VDRL do RN: reag. 1:2 Coombs direto: negativo VDRL mãe: reg. 1:4

35 hdv

BT

13,7

BD

1,4

BI

12,3

Ht

45%

Hb

15 Ret.

3,6

(6)

Suspeitas

Diagnósticas

z

P

₁₁

RNT

/AIG

z

P

₂₂

Sífilis

Congênita

?

z

P

₃₃

Icterícia

Tardia

às

custa

de:

z

Hiperbilirrubinemia

indireta

(BI=12,3mg/dl)(BI=12,3mg/dl)

z

(7)

Epidemiologia

z

A

hiperbilirrubinemia

neonatal é

provavelmente o diagnóstico clínico mais

comum no RN hígido

z

Atinge cerca de 25

–

70% dos RN de

termo

z

Evolução é favorável na maioria das

vezes

z

IMPORTANTE: descartar situação

patológica

(8)

Icterícia Fisiológica

z

Quase todo RN: concentração

sérica

de

BI > 2mg/

dL

durante 1

º

semana

z

Eleva

ç

ão

transit

ó

ria

,

geralmente

benigna

z

Reflete

limita

ç

ões

em

METABOLIZAR,

TRANSPORTAR e/

ou

ELIMINAR a

bilirrubina

(9)

Icterícia Fisiológica

(Possíveis Mecanismos)

z

Oferta aumentada de bilirrubina na célula

hepática

z

Captação deficiente de bilirrubina do

plasma

z

Conjugação deficiente

z

(10)

Fonte: Aula de Icterícia neonatal de Dra. Pricila Lyra Catabolismo das hemácias Eritropoiese inefetiva Hemoproteínas 75% Heme _{25% Heme} Hemeoxigenase Biliverdina Bilirrubina Biliverdina redutase + Ligandinas (Y+Z) Glucoronil transferase Retículo endosplamático liso Albumina Bilirrubina direta β-glucoronidase Bilirrubina indireta Bilirrubina fecal e urobilinogênio

(11)

Icterícia Fisiológica

z

Características: aumento progressivo da

BI

--

RNT

→

pico entre 60

-

72h; declínio

rápido até o 5

º

dia

e lento do 5

º

-

10

10 º

º

--

RNPT

→

pico entre 4

º

-

6

6 º

º

,

durando

at

(12)

“

De todos os fatores envolvidos

_{De todos os fatores envolvidos}

na gênese da IF, a reabsorção

intestinal da bilirrubina ocupa um

lugar de destaque. Quanto maior

a excreção fecal de bilirrubina,

menor o nível de icterícia”

(13)

Importante!!

z

Estimular a eliminação do mecônio:

--

incentivo à sucção precoce e

freq

ü

ente

--

est

í

mulo

retal

com

suposit

ó

rio

de

glicerina

(14)

Critérios de Exclusão

Icterícia Fisiológica

z

Icterícia precoce

z

Velocidade de hemólise >0,5mg/dl/h

z

Concentração de bilirrubina sérica aumentando

mais que 0,5mg/dL/h ou 5mg/dL/dia

z

Concentração de bilirrubina total > 12mg/dL no

RNT ou >15mg/dL no prematuro

z

BD>2mg/dl

z

Icterícia que se prolonga mais que uma semana

em RNT e 2 semanas no prematuro

(15)

Fatores que interferem nos

níveis de bilirrubina

z

Hipotermia

(temp. axilar < ou = 36

°

por

3

3 -

-

4

4 horas

horas

)

z

Acidose

(pH < 7,2

por

duas

horas

)

z

Asfixia

(

Apgar

<

ou

= 3 no 5

’

)

z

Hipoxemia

(PaO

₂₂

<

ou

= 50

por

duas

horas

)

z

(16)

Fatores que interferem nos

níveis de bilirrubina

z

Hipoglicemia

z

Drogas maternas (analgésicos e

antiinflamatórios)

z

Desidratação

z

Jejum prolongado

z

Processos infecciosos:

sepse

e/ou

meningite

(17)

Icterícia Patológica

Etiologias

z

Aumento na produção de bilirrubina:

∗

Doenças Hemolíticas

:

-- Incompatibilidade sanguínea maternoIncompatibilidade sanguínea materno--fetal fetal

-- Anemias hemolíticas hereditáriasAnemias hemolíticas hereditárias

-- Def. de enzimas Def. de enzimas eritrocitáriaseritrocitárias

-- HemoglobinopatiasHemoglobinopatias

-- Hemólise por drogasHemólise por drogas

∗

(18)

Icterícia Patológica

Etiologias

*

Policitemia

: transfusão materno

:

transfusão materno--fetal, fetalfetal, fetal--fetal e fetal e retardo no

retardo no clampeamentoclampeamento do cordãodo cordão

*

Aumento da circulação

entero

-

hepática

:

Estenose pilórica

Estenose ou

Estenose ou atresiaatresia intestinalintestinal Doença de

Doença de HirschsprungHirschsprung Íleo

Íleo meconialmeconial

Jejum prolongado

Íleo paralítico

(19)

Icterícia Patológica

Etiologias

z

Por diminuição da captação, conjugação

ou excreção:

*

Distúrbios

endócrinometabólicos

Crigler

Crigler--NajjarNajjar e e GilbertGilbert Dubin

Dubin--JohnsonJohnson e Rotore Rotor Hipotireoidismo

Hipotireoidismo congênito congênito Galactosemia

Galactosemia

Tirosinose

Tirosinose ou ou hipermetioninemiahipermetioninemia Substâncias que

Substâncias que ↓↓ atividade da atividade da glicuronilglicuronil--transferasetransferase Prematuridade

Prematuridade

Hipoptuitarismo

Hipoptuitarismo e e anencefaliaanencefalia

*

(20)

Icterícia Patológica

Etiologias

z z

Mistas

Sepse Sepse Infecções congênitas Infecções congênitas

Síndrome da Angústia Respiratória

Asfixia

Asfixia perinatalperinatal

Filho de mãe diabética

Eritoblastose

Eritoblastose fetal gravefetal grave

z

(21)

Doenças Hemolíticas

z

Anemia,

hepatoesplenomegalia

ou

reticulocitose

z

História familiar de icterícia, de

esplenectomia

ou de

dç

biliar precoce:

anemia hemolítica hereditária

z

(22)

Incompatibilidade Sanguínea

Materno Fetal

z

Sistema RH

-- Mãe RhMãe Rh-- e RN Rh+e RN Rh+

-- Icterícia precoceIcterícia precoce

-- Anemia mais graveAnemia mais grave

-- KernicterusKernicterus mais mais

freqüente

-- CoombsCoombs direto positivo

z

Sistema ABO

-- Mãe O e RN A ou BMãe O e RN A ou B

-- Mais comumMais comum

-- Icterícia tardiaIcterícia tardia

-- Anemia leve a moderadaAnemia leve a moderada

-- O O CoombsCoombs direto positivo direto positivo

ou não

(23)

Mecanismo de

Aloimunização

Mãe Mãe O neg O neg Hemácias fetais Hemácias fetais Aloimunização rara Aloimunização rara Feto Feto A+ A+ Gestação

Gestação Hemácias Hemácias fetais fetais Placenta Placenta Hemácias Hemácias fetais Parto

Parto _fetais Maior quantidadeMaior quantidade Hemácias removidas

Hemácias removidas

pelos SRH

4 semanas

4 semanas –– 4 meses pós4 meses pós--partoparto

Antígenos podem estimular

formação de anticorpos

6

6--12 meses pós12 meses pós Anticorpos presente em 10% dos casosAnticorpos presente em 10% dos casos

(24)

Fonte: Aula de DHPN do Dr. Antônio Carlos Vieira Lopes

Fisiopatologia Gravidez Subseqüente

Feto Rh+ Feto Rh+ Placenta Placenta Circulação materna Circulação materna ( Rh negativo ) ( Rh negativo )

Hemácias fetais atingidas

por anticorpos

Remoção hemácias

fetal pelo baço

Bilirrubina indireta Bilirrubina indireta aumentada aumentada Antes do parto Antes do parto

eliminada via placenta

pela circulação materna

Depois parto Depois parto icterícia icterícia Anticorpo Anticorpo Coombs direto Coombs direto fetal positivo fetal positivo IgM IgM IgG IgG Anemia Anemia Falência Falência circulatória circulatória e metabólica e metabólica Hidrops

Hidrops FoetalisFoetalis AnemiaAnemia hemolítica

hemolítica

congênita

(25)

Infecção

Perinatal

_Perinatal

z

Septicemia bacteriana ou infecções congênitas

z

Diagnóstico diferencial importante na icterícia

precoce

z

Fisopatologia

mista:

Lesão

Lesão hepatocelularhepatocelular ((colestasecolestase)) ↓

↓ da atividade da da atividade da glicuronilglicuronil--transferasetransferase Hem

(26)

Infecção

Perinatal

_Perinatal

z

Quadro clínico

“O bebê que não está bem”

Fenômenos hemorrágicos Fenômenos hemorrágicos Hepatoesplenomegalia Hepatoesplenomegalia Baixo peso Baixo peso ↑ ↑BI ou BI ou ↑↑BD>2,0mg/dLBD>2,0mg/dL

Manifestações clínicas específicas da doença

z

Avaliação do RN: hemograma, PCR, VHS,

Avaliação do RN:

hemograma, PCR, VHS, líquorlíquor, ,

culturas e sorologias

(27)

Aleitamento Materno

z

Icterícia associada à

amamentação

-- 2º ou 3º dia de vida2º ou 3º dia de vida

-- Baixo aporte calóricoBaixo aporte calórico

-- Baixa freqüência de mamadasBaixa freqüência de mamadas

-- Menor freqüência de dejeçõesMenor freqüência de dejeções

z

Icterícia do leite

materno

-- 1ª semana, com pico em 2 1ª semana, com pico em 2 semanas

semanas

-- Persistência por 2 semanas a 3 Persistência por 2 semanas a 3 meses

meses

-- Suspensa amamentação: Suspensa amamentação:

regressão em no máximo 48h

(28)

Encefalopatia

Bilirrubínica

--

Kernicterus

-

-z

z Impregnação das células do SNC (Impregnação das células do SNC (núcnúc.da .da

base,hipocampo e

base,hipocampo e subtalâmicasubtalâmica) pela ) pela BI livreBI livre z

z FisiopatolagiaFisiopatolagia: : ↓↓ ligação BIligação BI--albumina e lesão da BHE albumina e lesão da BHE

z

z Risco aumentado:Risco aumentado:

BI>20

BI>20--25mg em RNT (hemólise maciça)25mg em RNT (hemólise maciça) Prematuridade

Prematuridade

Hipoalbuminemia

Drogas maternas que

Drogas maternas que ↓↓ ligaligaçção ão AlbAlb--BIBI Hip

(29)

Encefalopatia

Bilirrubínica

--

Kernicterus

-

-z

z

Quadro Clínico

Fase 1:

Fase 1: hipotonia, letargia, má sucção, chorohipotonia, letargia, má sucção, choro Fase 2:

Fase 2: hipertonia, hipertonia, espasticidadeespasticidade, , opistótonoopistótono, febre e , febre e convulsões

convulsões

Fase 3 (final da 1ª semana):

Fase 3 (final da 1ª semana): melhora aparente com melhora aparente com ↓↓ da

(30)

Encefalopatia

Bilirrubínica

_{Bilirrubínica}

--

Kernicterus

-

-z

z

75% dos casos vão à óbito (2ª fase)

z

20% ficam com

sequelas

graves: atetose

graves:

atetose, surdez, _{, surdez,}

retardo mental, paralisia cerebral, etc

z

Avaliação do RN: TC, RNM e PET

z

Diagnóstico Diferencial:

hipoglicemia

,

hemorragia ventricular,

(31)

Colestase

Neonatal

_Neonatal

z

Icterícia persistente,

colúria

,

hipocolia

fecal,

BD>2mg/dL

z

Causas mais comuns:

Hiperalimentação

Hiperalimentação parenteral parenteral Hepatite neonatal

Hepatite neonatal idiopáticaidiopática Atresia

Atresia biliar biliar Def. de alfa

Def. de alfa--11-- antitripsina antitripsina TORCHS

TORCHS

Cisto de

Cisto de colédococolédoco Galactosemia

Galactosemia

Síndrome da bile espessa

(32)

Colestase

Neonatal

_Neonatal

z

Avaliação do RN:

-- Função hepáticaFunção hepática

-- Rastrear infecções e causas metabólicasRastrear infecções e causas metabólicas

-- Interromper nutrição parenteralInterromper nutrição parenteral

-- Exames de imagem para pesquisar obstruçãoExames de imagem para pesquisar obstrução

z

Hepatite neonatal

idiopática

é diagnóstico de

exclusão

z

(33)

Critérios de exclusão de IF presentes Coombs direto Negativo BD<2 HT elevado Policitemia HT normal ou baixo Reticulocitose Anemias hemolíticas Incompatibiliade ABO ou atípicos

Def Enzimas Eritrócitárias Hemoglobinopatias Sepse ou TORCHS Drogas ou CIVD Positivo AC ABO, Rh, Kell,etc BD>2 Hepatite TORCHS Sepse Obstrução Dist. Metabólicos Hiperalimentação Sem reticulócitos Hematomas/Hemorragias Circulação enterohepática Aleitamento Hipotireoidismo Crigler-Najjar ou Gilbert Mãe diabética Sepse ou TORCHS Drogas

(34)

Conduta

z

Sífilis Congênita:

z

z FTAbsFTAbs, Hemograma completo, , Hemograma completo, RxRx ossos longos, US ossos longos, US

transfontanela

transfontanela, , fundoscopiafundoscopia.. z

z ATB: ATB: penpen. Cristalina 150.000 U/Kg/dia. Cristalina 150.000 U/Kg/dia

z

Icterícia Neonatal:

z

(35)

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS CLINICAL PRACTICE GUIDELINE - 2004

Subcommittee on Hyperbilirubinemia

Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation

z

RN deve ser amamentado pelo menos 8 a 12

vezes por dia.

z

Coleta de BTF em todo RN com icterícia

precoce (< 24h)

z

Coleta de BTF em RN que aparentem muito

ictéricos

z

Assegurar avaliação dos RN para icterícia a

cada 8 ou 12 horas

(36)

“Avaliar o risco do RN

desenvolver

hiperbilirrubinemia grave”

(AAC-2004)

9

Correlacionar o nível de BTF em horas de

vida (gráfico de

Bhutani

).

9

(37)

Gráfico

Bhutani

_Bhutani

-

_-

Estratificação

_{Estratificação}

de

_de

risco

(38)

Fatores de risco maiores

¾BTF pré-alta na zona risco

¾Icterícia precoce

¾Incompatibilidade sanguínea

(AC positivo, ou outra doença hemolítica)

¾IG 35-36 semanas

¾Irmão com história de

tratamento com fototerapia

¾Céfalo-hematoma ou

equimose importante ¾Aleitamento materno exclusivo

¾Raça de origem oriental

Fatores de risco menores

¾BTF pré alta na zona de risco

intermediária alta

¾IG entre 37 e 38 semanas

¾Icterícia observada pré- alta

¾Irmão com história de icterícia

¾RN macrossômico ou mãe

diabética

¾Idade materna >25 anos

¾Sexo masculino

Risco diminuído

¾BTF na zona de baixo risco

¾IG>41 semanas

¾Uso exclusivo de mamadeira

¾Raça negra

(39)

Recomendações AAP-2004

z

RN de risco = acompanhamento sistemático após

alta

z

Todo RN deve ser reavaliado com, pelos menos, 48

horas após a alta

z

RN com menos que 38 semanas = risco maior

z

Tratar RN, quando indicado, com fototerapia ou

exanguineotransfusão

(40)

(41)

Exames Laboratoriais

Início fototerapia 35hdv 60hdv 80hdv BT 13,7 16,4 12,6 BD 1,4 1,5 0,8 BI 12,3 14,9 11,8 Hb. 15 16,3 12,60% Hct. 45% 49% 37% Ret. 3,6 3,4 1,3 z

z Hemograma: Hemograma: leucoleuco 14.700 e 14.700 e plaqplaq.200000.200000

z

z LCR: VDRL não LCR: VDRL não reagreag., UST normal, VHS normal e ., UST normal, VHS normal e

PCR (

(42)

Evolução Tratamento

(43)

Suspeitas

Diagnósticas

z

P

₁₁

RNT/AIG

z

P

₂₂

Sífilis

Congênita

?

z

P

₃₃

Icterícia

Tardia

(>24h)

z

hiperbilirrubinemia

indireta

sec. a:

z

z IcteríciaIcterícia FisiológicaFisiológica agravadaagravada porpor fatorfator

infeccioso

(44)

Tratamento

(45)

Fototerapia

Exsanguineotransfusão

(46)

Fototerapia

z

Segura ,

↓

necessidade de EXT

z

Área exposição , luz,

irradiância

z

Distância foto

-

bebê

z

Efeitos colaterais:

z

z perdas insensíveisperdas insensíveis

z

z DiarréiaDiarréia

z

z Lesão de retina Lesão de retina

z

(47)

Fototerapia

z

Mecanismos de ação:

z

z FotoisomerizaçãoFotoisomerização geométrica (80%)geométrica (80%)

z

z FotoisomerizaçãoFotoisomerização estrutural (18%)estrutural (18%)

z

z FotoisomerizaçãoFotoisomerização oxidativaoxidativa (2%)(2%)

z

z MetabólitosMetabólitos são excretados na bile sem são excretados na bile sem

necessidade de conjugação.

necessidade de conjugação. z

(48)

Fototerapia

z

Efic

á

cia:

z

z dose dose

z

z nníível de BT/ causa da ictervel de BT/ causa da icteríícia cia

(

(hemhemóólise/colestlise/colest.).)

z

Fototerapia intensiva

z

z 0,5 0,5 mg/dl/hmg/dl/h nas primeiras 4nas primeiras 4--8hs. 8hs.

z

z 30 a 40% em 24h30 a 40% em 24h z

z

Fototerapia convencional

z

(49)

Fototerapia: questões

z

Fototerapia deve ser contínua

z

Hidratação

–

z

z Apenas corrigir se houver desidratação.Apenas corrigir se houver desidratação.

z

z Oferecer fórmula em casos de Oferecer fórmula em casos de

amamentação

amamentação inadequadainadequada

z

Exposição à luz solar

z

(50)

Fototerapia: complicações

z

Síndrome do bebê bronze

z

z coloração escura da pelecoloração escura da pele

z

z acúmulo de porfirinas e outros acúmulo de porfirinas e outros

metabólitos

metabólitos z

z

Lesão de retina

z

(51)

Exsanguíneotranfusão

z

Prevenir Kernicterus

z

Falha na fototerapia

z

(52)

Exsanguineotransfusão

Indicações

z

Doença hemolítica Rh

z

z Sangue do cordãoSangue do cordão -- BI>4mg/dlBI>4mg/dl

--

HbHb 1111--13mg/dl13mg/dl

z

z Velocidade de hemólise >0,5Velocidade de hemólise >0,5mg/dl/hmg/dl/h

z

z Feto hidrópico/anêmico grave ao nascerFeto hidrópico/anêmico grave ao nascer

z

z ReticulócitosReticulócitos >7%>7% z

z

Indicada se BT aumentam durante

fototerapia (hemólise)

(53)

Exsanguineotransfusão

z

Complicações:

z

z EnterocoliteEnterocolite necrosantenecrosante

z

z TrombocitopeniaTrombocitopenia

z

z Trombose da veia portaTrombose da veia porta

z

z Distúrbios metabólicos: Distúrbios metabólicos:

hipocalcemia

hipocalcemia, , hipomagnesemiahipomagnesemia, , hipoglicemia

hipoglicemia, , hipercalemiahipercalemia

z z AcidoseAcidose z z InfecçãoInfecção z z PCR, PCR, arritimiasarritimias

(54)

Tratamento Farmacológico

z

Fenobarbital

–

administrado à mãe 10 dias antes do administrado à mãe 10 dias antes do parto parto z z

Metaloporfirinas

(

SnMP

)

z z

Imunoglobulina

z z DHRNDHRN z z EXTEXT

(55)

Bibliografia

1.

1. AAP. AAP. ManagementManagement of of HyperbilirubinemiaHyperbilirubinemia in in thethe NewbornNewborn

Infant

Infant 35 35 oror More More WeeksWeeks of of GestationGestation. . PediatricsPediatrics 2004: 2004: 114:297

114:297--316316

2.

2. Johnson LH, Johnson LH, BhutaniBhutani VK, Brown AK. VK, Brown AK. SystemSystem--basedbased

approach to

approach to managementofmanagementof neonatal neonatal jaundicejaundice andand prevention

prevention of of kernicteruskernicterus. . J J PediatrPediatr..2002;140:3962002;140:396––403 403

3.

3. BhutaniBhutani V, V, GourleyGourley GR, GR, AdlerAdler S, S, KreamerKreamer B, B, DalmanDalman C, C,

Johnson LH.

Johnson LH.NoninvasiveNoninvasive measurementmeasurement of total of total serumserum bilirubin

bilirubin in a in a multiracialpredischargemultiracialpredischarge newbornnewborn populationpopulation to

to assessassess thethe riskrisk of of severesevere hyperbilirubinemia

hyperbilirubinemia..Pediatrics. 2000;106(2). Pediatrics. 2000;106(2). AvailableAvailable at: at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/2/e17

www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/2/e17

4.

4. MaiselsMaisels MJ, Newman TB. MJ, Newman TB. PredictingPredicting hyperbilirubinemiahyperbilirubinemia in in

newborns

newborns::thethe importanceimportance of timing. of timing. PediatricsPediatrics. . 1999;103:493

1999;103:493––495495

5.

5. BhutaniBhutani VK, Johnson L, VK, Johnson L, SivieriSivieri EM. EM. PredictivePredictive abilityability of a of a

predischarge

predischarge hourhour--specificspecific serumserum bilirubinbilirubin for for subsequent

subsequent significantsignificant hyperbilirubinemiahyperbilirubinemia in in healthyhealthy term

term andand nearnear--termterm newbornsnewborns. . PediatricsPediatrics. 1999;103: 6. 1999;103: 6–– 14

(56)

Bibliografia

6.

6. KramerKramer LI. LI. AdvancementAdvancement of of dermaldermal icterusicterus in in thethe

jaundiced

jaundiced newbornnewborn..Am J Am J DisDis ChildChild. 1969;118:454. 1969;118:454––458458

7.

7. MaiselsMaisels MJ. MJ. PhototherapyPhototherapy——traditionaltraditional andand nontraditionalnontraditional. .

J

J PerinatolPerinatol.2001;21(.2001;21(supplsuppl 1):S931):S93––S97S97

8.

8. MaiselsMaisels MJ, MJ, GiffordGifford K. Normal K. Normal serumserum bilirubinbilirubin levelslevels in in

the

the newbornandnewbornand thethe effecteffect of of breastbreast--feedingfeeding. . PediatricsPediatrics. .

1986;78:837

1986;78:837––843843

9.

9. MaiselsMaisels MJ. MJ. PhototherapyPhototherapy——traditionaltraditional andand nontraditionalnontraditional. .

J

J PerinatolPerinatol.2001;21(.2001;21(supplsuppl 1):S931):S93––S97S97

10.

10. WattchkoWattchko JF.JF.IndirectIndirect hiperbilirrubinemiahiperbilirrubinemia in in thethe neonateneonate. .

In:

In: MaiselsMaisels MJ, MJ, WattchkoWattchko edseds. Neonatal . Neonatal JaundiceJaundice. . Londres :

Londres : HardwoodHardwood AcademicAcademic, 2000:52., 2000:52. 11.

11. Rotinas de UTI Neonatal Rotinas de UTI Neonatal -- Sueli Almeida, Tânia A. Bernardes. Sueli Almeida, Tânia A. Bernardes.

Editora

Editora MedsiMedsi

12.

12. PerinatologiaPerinatologia, Fundamentos e Prática , Fundamentos e Prática –– Conceição Conceição A. M.A. M.

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