CASE REPORT Pub. 1086
ISSN 1679-9216 (Online)
Received: May 2012 www.ufrgs.br/actavet Accepted: August 2012 1Mestranda, Programa de Pós-graduação em Ciências Veterinárias (PPGCV), Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS, Brazil. 2Residente, Hospital Veterinário, Universidade de Passo Fundo (HV-UPF), Passo Fundo, RS, Brazil. 3Graduação, Medicina Veterinária (UPF). 4Departamento de Clínica de Pequenos Animais, Centro de Ciências Rurais (CCR), Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS, Brazil. 5Departamento de Medicina Animal, Faculdade de Veterinária (FaVet), UFRGS. CORRESPONDENCE: M.V. Brun [mauriciovelosobrun@ hotmail.com] Tel.: + 55 (54) 9962-7707. Rua Moron 2603/302, Bairro Centro. CEP 99010-035 Passo Fundo, RS, Brazil.
Complicações associadas à ovariosalpingohisterectomia eletiva realizada
com abraçadeira de náilon como método de hemostasia
Complications Associated with Ovariohysterectomy using Nylon Tie-rap as an Hemostatic Method
Aline Schafrum Macedo1, Ísis dos Santos Dal-Bó2, Aparício Mendes de Quadros3, Gustavo Brambatti1, Kauê Danilo Helene Lemos dos Reis1, Maurício Veloso Brun4,
Marcelo Meller Alievi5 & Carlos Afonso de Castro Beck5
ABSTRACT
Background: Routine neutering of bitches is typically carried out by ovariohysterectomy (OVH) in Veterinary Medicine,
seen by many as a simple procedure. During the conventional approach the points of attachment of the uterus and ovaries are double ligated with absorbable or non-absorbable sutures or even with titanium clamps. It has been described the use of non-surgical polyamide tie-raps as a hemostatic closure method by some authors but there are few papers describing the consequenses of such use. The aim of this study is to report four cases of surgical complications associated with nylon tie-raps use on OVHs on bitches referred to the Veterinary Teaching Hospitals of the Federal University of Rio Grande do Sul (HCV-UFRGS) and Passo Fundo University (HV-UPF), both at the State of Rio Grande do Sul.
Cases: 1- An eleven-month-old bitch was admitted at the HV-UPF nine days after OVH performed elsewhere, with omentum
evisceration due to suture dehiscence. During emergency surgery both ovaries were found surrounded by nylon tie-raps and fi brous tissue adherence. Peritonitis signs were recognizable. Bilateral ovariectomy with nylon 2-0 was performed and the remaining uterus was removed. 2- A fi ve-years-old bitch was referred to the HV-UPF ten days after OVH per-formed elsewhere, with apathy and suture dehiscence. Free liquid was identifi ed around the bladder and kidneys using the ultrasound exam. Intense hemorrhage from uterine vessels was found during celiotomy. A nylon tie-rap was found loose on the abdominal cavity and another couple were found at both ovaries surrounded by fi brous tissue adherence. Bilateral ovariectomy with nylon 2-0 was performed and a blood transfusion was necessary. 3- A three-years-old bitch was admitted at the HCV-UFRGS six days after OVH performed at another institution, presenting suture dehiscence and evisceration. During emergency surgery, bladder, intestine and musculature necrosis due to the contact with sharp edged nylon tie-raps (prior placed as hemostatic devices), intense fi brous tissue adherence and peritonitis were identifi ed. 4- A two-years-old bitch was referred to the HCV-UFRGS one year after OVH performed elsewhere, with a four-month persistent sinus tract on the right fl ank unsuccessfully treated by another veterinarian. Abdominal communication was suspected and therefore the patient was submitted to exploratory celiotomy. During surgery intense fi brous tissue adherence were found on both mesovarium. Stump granuloma and a sinus tract were also identifi ed in the right side. Sharped nylon tie-raps were found among the fi brous tissue and were then replaced by non-absorbable suture.
Discussion: OVH complications such as suture dehiscence, evisceration, peritonitis and loosen tie-raps, all seen on cases
1, 2 and 3 are usual when there is trans-operatory contamination and can probably be associated with technique failure, as described by other authors. Self-trauma must be avoided throughout the use of Elizabethan collar, but this recommenda-tion was not followed by the patients’ owners on any of the cases even though it had been prescribed by the veterinarian. Fibrous tissue and granulomas were found on all cases due to the tie-raps, what brings the question about its real effects to the animal organism. All the patients had satisfi able recovery after the emergency surgeries. There is urgent need of scientifi c investigations about the grave consequences of the inadequate use of poliamide tie-raps before assigning it as a hemostatic material.
Keywords: ovariohysterectomy, surgery, neutering, bitches.
INTRODUÇÃO
A ovariosalpingohisterectomia (OSH) é o procedimento cirúrgico mais recorrente em medicina veterinária de pequenos animais, utilizado principal-mente para controle populacional e na prevenção e tratamento de doenças do sistema reprodutor feminino [3]. A técnica convencional preconiza como método de hemostasia ligadura dupla com fi os absorvíveis ou não [8] e até hemostasia por meio de grampos ou cli-pes de titânio [12]. Recentemente tem sido descrito na literatura nacional o uso de abraçadeiras plásticas auto-travantes de náilon 6.6 (ou lacres plásticos) para obter tal hemostasia, dispositivos estes usados para prender e organizar a distribuição de cabos e fi os elétricos de equipamentos eletroeletrônicos [4]. Estes aparatos têm sido utilizados em cirurgias experimentais em animais de laboratório [13] e veterinárias tanto de pequenos [6] como de grandes animais [9] de maneira controversa por não terem sido desenvolvidos para esta aplicação.
O presente trabalho relata quatro casos de complicações posteriores a OSH realizadas com abra-çadeiras de náilon, atendidos no Hospital Veterinário da Universidade de Passo Fundo (HV-UPF) e no Hospital de Clínicas Veterinárias da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (HCV-UFRGS).
RELATO DOS CASOS
Caso 1
Foi atendido, no HV-UPF, uma canina, SRD, de 11 meses de idade e 14 kg que havia sido submetida à OSH havia nove dias, em outro estabelecimento ve-terinário, e apresentava evisceração de omento (Figura 1 - A). Ao exame físico notou-se hipertermia e algia abdominal, além da deiscência da porção caudal das suturas de pele, tecido subcutâneo e musculatura. Du-rante procedimento cirúrgico de urgência, o segmento de omento eviscerado foi ligado circularmente em massa com náilon monofi lamentar 3-0 e seccionado. À inspeção da cavidade abdominal notou-se a presença de ambos os ovários e, em seus aspectos caudais, lacres plásticos envoltos por aderências de omento e tecido fi broso. Parte do corpo do útero estava remanescente, a qual igualmente estava envolta por um lacre (Figura 1 - B). Sinais de peritonite estavam presentes (petéquias, espessamento e deposição de fi brina no peritônio e nas
abdominal foi irrigada copiosamente com solução de ringer lactato de sódio aquecida (1 L.kg-1). As bordas da ferida cirúrgica foram desbridadas e as suturas foram realizadas de maneira coerente com a literatura com a aplicação de náilon monofi lamentoso [7]. Foi instaurado tratamento por sete dias com metronidazol, ceftriaxona, cloridrato de tramadol, dipirona e raniti-dina [2]. O animal permaneceu internado por 10 dias e obteve alta clínica sem intercorrências.
Caso 2
Uma canina, SRD, 5 anos e 13 kg foi atendida no HV-UPF com histórico de apatia 10 dias após ter sido submetida à OSH em estabelecimento veterinário particular. Ao exame físico foi identifi cada deiscência da sutura de pele. Durante ultrassonografi a abdominal foi identifi cado líquido livre ao redor dos rins e da vesícula urinária. Em celiotomia exploratória notou-se sangramento intenso proveniente dos vasos uterinos. Após hemostasia foram removidos um coágulo de aproximadamente 7 cm de diâmetro, um lacre plásti-co solto entre as alças intestinais e o omento (Figura 1 - C) e mais dois lacres caudais aos ovários envoltos por tecido fi broso. Foi realizada ovariectomia bila-teral, irrigação abundante da cavidade abdominal e transfusão de sangue total (20 mL.kg-1). As suturas, o manejo e o desfecho pós-operatório foram idênticos ao primeiro caso.
Caso 3
Foi atendido, no HCV-UFGRS, uma canina, SRD, com 3 anos de idade e 15 kg, com evisceração de omento e alças intestinais por deiscência de pon-tos, seis dias após OSH em outro estabelecimento. Ao exame clínico notou-se apatia, mucosas pálidas, taquicardia, taquipnéia, desidratação 6%, temperatura retal de 36,8°C e intensa algia abdominal. Procedeu-se à cirurgia emergencial após irrigação das vísceras com solução fi siológica NaCl 0,9% previamente aquecida para retirar todas as sujidades presentes. Na celioto-mia exploratória foram observadas áreas de necrose no omento, então removidas, e hematomas na região dos mesovários e coto uterino, além de alterações nos tecidos adjacentes como indícios de necrose no intestino delgado, bexiga e parede abdominal lateral esquerda. Havia também sinais de peritonite (petéquias e espessamento no peritônio, além de deposição de
uterino (Figuras 1 - D), que foram removidas. Foi rea-lizada uma ligadura circular em cada pedículo ovariano e no coto uterino utilizando fi o náilon monofi lamentar 2-0. Prosseguiu-se de maneira semelhante aos casos anteriores para irrigação e sutura da cavidade abdo-minal. Foi instituído tratamento com metronidazol e enrofl oxacina por 10 dias, cloridrato de tramadol e meloxicam por quatro dias [2]. O paciente obteve alta três dias após o procedimento e teve boa recuperação.
Caso 4
Foi atendido no HCV-UFGRS, uma canina, SRD, 2 anos de idade e 13 kg com um sinus na região de fl anco direito, persistente por quatro meses, tratada sem sucesso por outro veterinário. O animal havia passado por OSH um ano anterior a consulta. Ao exa-me clínico notaram-se temperatura retal de 39,1°C e lesão cutânea no fl anco direito com secreção purulenta.
Suspeitou-se de comunicação com a cavidade abdo-minal. A paciente foi encaminhada para celiotomia exploratória onde foi possível observar grandes massas de aderência de omento aos mesovários e coto uterino e também trato fi stuloso na região de mesovário direi-to. Ao se realizar as adesiólises foi possível observar dois lacres com extremidades pontiagudas nocivas aos tecidos adjacentes (Figuras 1 - E e F). Estes foram removidos, ligaduras com fi os de náilon foram feitas em seus lugares, o tecido necrótico foi excisado e os tecidos envolvidos com a fístula foram desbridados e suturados após lavagem da cavidade abdominal com solução fi siológica aquecida (1 L.kg-1). A celiorrafi a
foi realizada de maneira similar aos casos anteriores. Foi inserido um dreno de Penrose no fl anco direito, retirado após três dias. Como medicação pós-operatória foi utilizado o mesmo protocolo que no caso 3, obtendo semelhante sucesso terapêutico.
Figura 1. A - Paciente do relato de caso número 1 apresentando evisceração do omento aos nove dias de pós-operatório de OSH eletiva. B - Abraçadeiras
plásticas após sua remoção durante celiotomia exploratória no caso 1. C - Abraçadeira plástica fi xando apenas o omento (caso 2). D - Paciente do relato de caso número 3. Notar lacre plástico entremeio reação granulomatosa em coto uterino (seta). E - Lacre plástico pontiagudo encontrado no caso 4, notar área de peritonite focal onde havia comunicação com fístula (seta). F - Lacres plásticos, com extremidades pontiagudas, encontrados no caso 4.
DISCUSSÃO
Complicações como deiscência de pontos, evisceração, peritonite e a presença de abraçadeiras soltas, conforme relatadas nos casos 1, 2 e 3, são passíveis de ocorrer na presença de contaminação durante procedimento cirúrgico ou no período pós-operatório e possivelmente estiveram associadas a defi ciências técnicas, talvez devido à quimioprofi laxia pré-operatória inadequada ou à inadequação da técnica cirúrgica asséptica, corroborando com a literatura [10]. Ainda, podem ter ocorrido por descuido no manejo pós-operatório. O autotraumatismo é um fator decisivo para a correta cicatrização e um dos passos mais im-portantes do manejo pós-operatório é evitá-lo através da utilização de colar elizabetano [11]. Nos quatro casos, não foi relatado o uso deste equipamento pelos proprietários apesar de ter sido prescrito.
A hemorragia pós-operatória decorrente de in-sufi ciência no método de hemostasia, como encontrada no caso 2, está intimamente ligada à experiência do cirurgião e qualidade do material utilizado [1]. Cabe ressaltar que as abraçadeiras plásticas são dispositivos
usados para outros fi ns e estão sendo adaptados para a utilização em procedimentos cirúrgicos e seu o meca-nismo de autotravagem parece nem sempre promover a adequada obliteração vascular, não estando livres de deslocamentos dos tecidos conforme observado nos casos 2 e 3, mas principalmente no 2, cuja hemorragia 10 dias após OSH se deu ao afrouxamento ou ao não travamento apropriado dos dispositivos [4,5].
No presente relato foram observadas intensas reações granulomatosas ao redor dos lacres em todos os casos, inclusive formação de um trajeto fi stuloso no caso 4, colocando em xeque a possível inércia desses dispositivos defendida por alguns autores [4,5].
Há necessidade de estudos científicos que quantifi quem resistência e durabilidade desses pos-síveis implantes assim como que seu material não promova nenhum dano a longo prazo nas diferentes espécies animais.
Declaration of interest. The authors report no confl icts of
interest. The authors alone are responsible for the content and writing of the paper.
REFERÊNCIAS
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