PATOLOGIA GERAL - DB-301, FOP/UNICAMP ÁREAS DE SEMIOLOGIA E PATOLOGIA LESÕES AVERMELHADAS

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LESÕES AVERMELHADAS

ERITROPLASIA (Eritroplasia de Queyrat)

Do mesmo modo que a leucoplasia, a eritroplasia é definida como uma placa vermelha que não pode ser diagnosticada clínica ou patologicamente como qualquer outra condição. O termo "eritroplasia" foi originalmente usado por Queyrat, para descrever uma lesão vermelha pré-cancerígena que se desenvolve no pênis. A eritroplasia oral é clínica e histopatologicamente semelhante ao processo genital. Quase todas as eritroplasias verdadeiras mostram displasía significativa, carcinoma in situ ou carcinoma espinocelular invasivo. A causa da eritroplasia é desconhecida, mas se presume que seja a mesma do carcinoma de espinocelular oral. A prevalência da entidade clínica eritroplasia oral é desconhecida, mas a leucoplasia foi observada com freqüência 77 vezes maior que a eritroplasia em um grande estudo populacional. A média de incidência anual para o carcinoma oral in situ microscopicamente comparado, foi de 1,2 por população de 100.000 indivíduos (2 homens e 0,5 mulheres), de acordo com uma investigação. Essa entidade também pode ocorrer associada com a leucoplasia e tem sido encontrada em uma grande proporção de carcinomas orais invasivos em estágio inicial. Apesar da eritroplasia ser menos comum que a leucoplasia, há um potencial muito maior de descoberta, na biópsia, de displasia significativa ou do desenvolvimento de malignidade invasiva.

Características Clínicas

A eritroplasia é predominantemente uma doença de homens mais velhos, com um pico de prevalência aos 65-74 anos de idade. O soalho da boca, a língua e o palato mole sãos os locais mais comuns de envolvimento, e lesões múltiplas podem estar presentes. A mucosa alterada apresenta-se como uma mácula ou placa eritematosa bem-demarcada. com uma textura macia e aveludada. É normalmente assintomática e pode estar associada a uma leucoplasia adjacente. A mucosite, candidose ou lesões vasculares podem imitar clinicamente a eritroplasia, sendo a biópsia freqüentemente necessária para que se possa distingui-las.

Características histológicas

Cerca de 90% das lesões eritroplásicas representam histopatologicamente a displasia epitelial grave, carcinoma in sítu ou carcinoma espinocelular superficialmente invasivo. O epitélio mostra ausência de produção de queratina e é freqüentemente atrófico, mas pode ser hiperplásico. Esta falta de queratinização, especialmente quando combinada com o adelgaçamento epitelial, permite que a micro-vasculatura subjacente se mostre, daí a coloração vermelha. O tecido conjuntivo subjacente freqüentemente apresenta inflamação crônica.

Tratamento e Prognóstico

As lesões vermelhas na mucosa oral, especialmente aquelas no soalho oral, bem como no ventre e parte lateral da língua, devem ser vistas com desconfiança, e a biópsia deve ser feita. Se uma fonte de irritação puder ser identificada e removida, a biópsia de tal lesão poderá ser retardada por duas semanas, para dar tempo que uma lesão inflamatória clinicamente semelhante possa regredir. Tal como a leucoplasia, o tratamento da eritroplasia é guiado pelo diagnóstico definitivo obtido por biópsia. As lesões exibindo displasia significativa devem ser completamente removidas ou destruídas pelos métodos usados para a leucoplasia. Entretanto, é melhor preservar a maior parte da amostra para exame microscópico, por causada possibilidade de que um carcinoma invasivo focal não tenha sido percebido no material de biópsia inicial. A recorrência e envolvimento multifocal da mucosa oral são comuns com a eritroplasia; logo, o acompanhamenlo em longo prazo é sugerido para os pacientes tratados.

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LÍNGUA GEOGRÁFICA (GLOSSITE MIGRATÓRIA BENIGNA)

A língua geográfica é uma condição benigna comum, que afeta principalmente a língua. É freqüentemente detectado no exame de rotina da mucosa oral. A lesão ocorre em 1 a 3% da população. As mulheres são afetadas com mais freqüência que os homens em uma razão de 2: 1. Os pacientes podem ocasionalmente consultar um profissional de saúde, se notar a aparência incomum de sua língua ou se a mucosa lingual se tomar sensível a comidas quentes ou apimentadas, como resultado do processo. Mesmo sendo o eritema migratório documentado há vários anos, sua etiopatogênese ainda é desconhecida. Alguns investigadores sugerem que o eritema migratório ocorre com maior freqüência em indivíduos atópicos, aumentando, assim, a possibilidade de que ele represente uma hipersensibilidade a um fator ambiental. Além disso, foi relatado, recentemente, que as lesões do eritema migratório, nos pacientes do sexo feminino, parecem aumentar e diminuir de forma previsível com terapia contraceptiva oral, sugerindo que fatores hormonais podem ser relevantes.

As lesões características do eritema migratório são vistas nos dois terços anteriores da mucosa do dorso da língua. Elas se apresentam como zonas de eritema múltiplos e bem-demarcados, concentrados na ponta e bordas laterais da língua. Este eritema se deve à atrofia das papilas filiformes, e tais áreas atróficas são tipicamente cercadas, pelo menos parcialmente, por uma borda em forma de serpentina, amarelo-esbranquiçada e levemente elevada. O paciente que está consciente do processo freqüentemente relata que as lesões aparecem rapidamente, resolvem-se dentro de poucos dias ou semanas, e, em seguida, instalam-se em uma área completamente diferente. Freqüentemente, a lesão surge como uma pequena mancha branca, que, em seguida, desenvolve uma zona atrótica eritematosa central e cresce centrifugamente. Muitas vezes, os pacientes com a língua físsurada também são afetados com o eritema migratório. Alguns pacientes podem ter apenas uma lesão solitária, mas isto não é comum. As lesões normalmente são assintomáticas, embora uma sensação de queimação ou sensibilidade a comidas quentes ou apimentadas possa ser notada, quando as lesões estão ativas. Apenas raramente, a sensação de queimação é mais constante e grave.

Muito raramente, o eritema migratório pode ocorrer em locais da mucosa oral além da língua. Nestes casos, a língua é quase sempre afetada; entretanto, outras lesões desenvolvem-se na mucosa jugal, mucosa labial e, com menos freqüência, no palato mole. Tais lesões tipicamente não produzem sintomas, podendo ser identificadas por suas bordas amarelo-esbranquiçadas em forma de serpentina, que circundam uma zona eritematosa. Estas características devem prevenir a confusão com condições, como a candidose e eritroplasia.

Características Histopatológicas

Se uma amostra de biópsia da região periférica do eritema migratório for examinada, um padrão histopatológico característico poderá ser observado. A hiperparaqueratose, espongiose, acantose e alongamento das cristas interpapilares epiteliais são vistos. Além disso, coleções de neutrófilos (abscessos de Munro) são observadas no epitélio; linfócitos e neutrófilos envolvem a submucosa. O infiltrado neutrofílico intenso pode ser responsável pela destruição da porção superficial do epitélio, produzindo, assim, uma mucosa atrófica e avermelhada, à medida que a lesão progride. Como estas características histopatológicas são reminiscentes de psoríase, isso é chamado de mucosite psoriasiforme

Geralmente, nenhum tratamento é indicado para os pacientes com eritema migratório. Assegurar ao paciente que a condição é completamente benigna é freqüentemente a única atitude necessária. Raramente, os pacientes podem reclamar de sensibilidade ou uma sensação de

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queimação tão grave que atrapalha seu estilo de vida. Nestes casos, os corticosteróides tópicos podem dar alívio quando aplicados sobre a área lesional.

VARICOSIDADES (Varizes)

A varicosidade ou variz é uma veia anormalmente dilatada e tortuosa. A causa exata das varicosidades oral é incerta. A idade é um fator importante, porque as varizes são raras em crianças, porém comuns em adultos velhos. As varizes não têm sido associadas com hipertensão ou outras doenças cardiopulmonares, porém um estudo relatou que pacientes com veias varicosas das pernas eram mais propensos a ter varicosidades da língua.

O tipo mais comum de varicosidade oral é a variz sublingual, que ocorre em dois terços da população com mais de 60 anos de idade. As varicosidades sublingual apresentam-se, classicamente, como múltiplas bolhas papulares ou elevadas, purpúreoazuladas na borda ventrolateral da língua. As lesões, usualmente, são assintomáticas, exceto em raras ocasiões, quando ocorre trombose secundária. Com menos freqüência, varizes solitárias ocorrem em outras regiões da boca, principalmente nos lábios e na bochecha. Estas varicosidades isoladas, muitas vezes, são notadas pela primeira vez após elas terem sofrido trombose. Clinicamente, a variz trombosada apresenta-se como um nódulo purpúreo-azulado firme, indolor, que pode parecer um fragmento de chumbo abaixo da superfície da mucosa.

O exame microscópico de uma variz revela uma veia dilatada, cuja parede mostra pouco músculo liso e reduzido desenvolvimento de tecido elástico. Se ocorrer uma trombose secundária, a luz pode conter camadas concêntricas de plaquetas e hemácias (linhas de Zahn). O coágulo pode sofrer organização com tecido de granulação, e subseqüente recanalização. Trombos mais antigos podem apresentar calcificação distrófica, resultando em formação de um flebólito (phléps = veia; líthos = pedra).

As varicosidades sublingual são classicamente assintomáticas, e nenhum tratamento é indicado. Varicosidades solitárias dos lábios e mucosa bucal podem ser removidas cirurgicamente, para confirmar o diagnóstico, ou devido à formação secundária de trombo.

TRAUMA ORAL DEVIDO A PRATICAS SEXUAIS

Embora as práticas sexuais orogenitais sejam ilegais em muitas jurisdições, elas são extremamente comuns. Entre os homossexuais masculinos e femininos, a atividade sexual orogenital é quase universal. Para casais heterossexuais casados, abaixo dos 25 anos de idade, a freqüência tem sido apresentada como tão alta quanto 90%. Considerando a prevalência dessas práticas, a freqüência de lesões traumáticas orais associadas é surpreendentemente baixa.

A lesão mais comumente relatada, ligada a prática do sexo orogenital, é a hemorragia palatina submucosa, secundária à felação. As lesões apresentam-se como eritema, petéquia, púrpura ou equimose do palato mole. As áreas freqüentemente são assintomáticas e regridem sem tratamento dentro de sete a 10 dias. As recorrências são possíveis com a repetição do acontecimento incitante. Acredita-se que o extravasamento de eritrócitos seja resultante da elevação da musculatura do palato mole e tensão contra um meio de pressão negativa; lesões semelhantes foram induzidas pela sucção vigorosa em canudos de beber e copos. Empurrões vigorosos contra o palato mole vascular têm sido sugeridos como outra causa possível. As lesões orais também podem

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ocorrer pela prática da cunilíngua. Ulcerações horizontais do freio lingual têm sido relatadas. A medida que a língua é empurrada adiante, o freio esticado fricciona ou raspa as bordas iniciais dos incisivos centrais inferiores. A ulceração criada coincide com as bordas dentárias afiadas, quando a língua está em sua posição mais para diante. As lesões melhoram em sete a 10 dias, porém podem recorrer com as práticas repetidas. Uma hiperplasia fibrosa linear foi descoberta no mesmo padrão, em indivíduos que praticam o ato cronicamente.

Com um indício apropriado de suspeita, a biópsia geralmente não e necessária; entretanto, a biópsia foi executada em alguns casos de lesões palatinas secundárias à felação. Tais lesões, relacionadas à sucção, revelam acúmulos subepiteliais de células vermelhas do sangue, que podem ser extensas o suficiente para separar o epitélio superficial do tecido conjuntivo subjacente. Pode ocorrer a degeneração incompleta da camada de células basais epiteliais. O epitélio mostra classicamente migração de eritrócitos e leucócitos da lâmina própria subjacente.

Nenhum tratamento é necessário, sendo bom o prognóstico. Nos pacientes que solicitam assistência, as petéquias palatinas podem ser prevenidas pelo uso de menos pressão negativa evitando o empurrão rigoroso. O aparecimento ocasional da maceração no freio lingual pode ser minimizado pela suavização e polimento das bordas incisais ásperas dos dentes inferiores adjacentes.

HEMORRAGIA SUBMUCOSA

Qualquer um já experimentou uma contusão ao menor trauma. Isto ocorre quando um evento traumático resulta em hemorragia e retenção de sangue no interior dos tecidos. Termos diferentes são usados, dependendo do tamanho da hemorragia. Hemorragias pequenas na pele, mucosa ou serosa são denominadas petéquias. Se uma área ligeiramente maior está afetada, a hemorragia é a uma púrpura. Qualquer acumulo acima de 2 cm é uma equimose. Se o acúmulo de sangue no interior dos tecidos produz um volume, denomina-se hematoma.

O trauma brusco na mucosa oral freqüentemente resulta em formação de hematoma. Menos conhecidas são as petéquias e púrpuras que podem aparecer devido à pressão intratorácica aumentada, prolongada ou repetida (manobra de Valsalva), associada com atividades, como tosse repetida, vômito, convulsão ou o ato de dar à luz. Quando considerar um diagnóstico de hemorragia traumática, o clínico deve ter em mente que as hemorragias podem resultar de causas não-traumáticas, como a trombocitopenia, coagulação intravascular disseminada (CID) e um certo número de infecções virais, especialmente a mononucleose infecciosa e o sarampo.

A hemorragia submucosa aparece como uma zona elevada ou plana não-pálida, com uma cor que varia do vermelho ou púrpura ao azul ou negro-azulado. Como seria esperado, as lesões traumáticas estão localizadas mais freqüentemente na mucosa labial ou jugal. O trauma facial brusco, muitas vezes, é o responsável, porém uma injúria, tão pequena quanto uma mordida na bochecha, pode produzir um hematoma ou áreas de púrpura. Uma leve dor pode estar presente. A hemorragia, associada à pressão intratorácica aumentada, geralmente localiza-se na pele da face e pescoço, e se apresenta como petéquias espalhadas, que desaparecem num período de 24 a 72 horas. Tratamento e prognóstico

Nenhum tratamento é exigido, se a hemorragia não estiver relacionada à doença sistêmica, devendo as áreas regredir espontaneamente. Grandes hematomas podem precisar de várias semanas

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para regredir. Se a hemorragia ocorrer secundariamente a uma desordem subjacente, o tratamento deve ser dirigido ao controle da doença associada.